Tugas Mandiri Periodontia II

TEKNIK FLAP UNTUK TERAPI POKET

Penyusun :

1. Luluk Rahmawati 021211133053

2. Amelia Sinta M. 021211133044

3. Ditta Dwi Firza P. 021211133055

4. Indira Ika Christianti 021211133056

5. Valita Aulia Andari 021211133057

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNAIR

Semester Genap 2014/2015

KATA PENGANTAR

2

Puji syukur kepada Allah SWT, yang telah memberikan rahmatya kepada penulis

sehingga dapat terselesainya makalah dengan judul Teknik Flap untuk Terapi Poket sebagai

salah satu persyaratan akademis dalam rangka pemenuhan tugas semester VI Periodontia II

Departemen Periodontia.

Pada kesempatan ini tidak lupa penulis sampaikan terima kasih kepada :

1. Agung Krismariono, drg., M.Kes., Sp.Perio (K) selaku PJMK Periodontia II

Departemen Periodontia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga

2. Irma Josefina Savitri, drg., Sp.Perio., Ph.D selaku dosen pembimbing kami yang telah

membantu kami dalam menyelesaikan tugas mandiri.

3. Semua dosen yang telah memberikan ilmu yang bisa membantu kita ketika

menyelesaikan tugas mandiri.

4. Semua anggota yang telah memberikan kontribusi ide dalam diskusi kelompok dan

penyelesaian tugas mandiri.

Penulis menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan. Semoga Allah SWT

senantiasa memberikan pahala atas segala amal yang diberikan dan semoga makalah ini

bermanfaat bagi penulis maupun pihak yang memanfaatkan.

Surabaya, 3 Mei 2015

Penulis

3

1.1. Overview

Flaps digunakan untuk terapi poket untuk mencapai hal-hal berikut:

1. Meningkatkan aksesibilitas menghilangkan deposito untuk scaling dan root planing.

2. Menghilangkan atau mengurangi kedalaman poket dengan reseksi dinding poket.

3. Menambah akses untuk operasi resective tulang jika perlu.

4. Membuka daerah untuk melakukan metode regeneratif.

Untuk memenuhi tujuan tersebut, beberapa teknik flap tersedia dan digunakan saat ini.

1.1.1. Teknik untuk Akses dan Kedalaman Poket

Eliminasi

Tiga kategori yang berbeda dari teknik flap yang digunakan dalam operasi

periodontal flap (1) modifikasi Widman flap, (2) the undisplaced flap, dan (3) apically

displaced flap. Modifikasi Widman flap memfasilitasi instrumentasi untuk terapi akar. Hal

ini tidak mengurangi kedalaman poket, tetapi menghilangkan pocket lining. Tujuan utama

dari operasi ini adalah untuk mengakses permukaan akar untuk scaling dan root planing.

Tujuan untuk dua prosedur flap lainnya, the flap nondisplaced dan the apically displaced

flap, termasuk root surface access dan pengurangan atau penghilangan kedalaman poket.

Keputusan prosedur untuk menggunakannya tergantung pada dua landmark anatomi

penting: kedalaman poket dan lokasi mukogingival junction. Landmark ini

memperlihatkan adanya dan lebar gingiva yang melekat, yang merupakan dasar

keputusan. Modifikasi Widman flap telah dijelaskan untuk mengekspos permukaan akar

untuk instrumentasi teliti dan untuk menghilangkan lapisan poket. Sekali lagi, hal ini tidak

dimaksudkan untuk menghilangkan atau mengurangi kedalaman poket, kecuali untuk

pengurangan yang terjadi pada penyembuhan penyusutan jaringan.

The undisplaced (unrepositioned) flap meningkatkan aksesibilitas untuk

instrumentasi, tetapi juga menghilangkan dinding poket, sehingga mengurangi atau

menghilangkan poket. Ini pada dasarnya adalah prosedur eksisi gingiva.

The apically displaced flap menyediakan akses dan menghilangkan poket, tetapi

pada tahap akhir, dilakukan penempatan jaringan lunak dinding poket secara apikal. Oleh

karena itu mempertahankan atau meningkatkan lebar attached gingiva dengan mengubah

ikatan keratin dinding poket sebelumnya ke dalam attached tissue. Peningkatan lebar

attached gingiva didasarkan pada pergeseran mukogingival junction apikal, yang mungkin

termasuk apical displacement dari muscle attachments. Sebuah penelitian dilakukan

4

sebelum dan 18 tahun setelah apically displaced flaps gagal menunjukkan relokasi

permanen dari mukogingival junction.

1.1.2. Insisi

Ada variasi penting dalam cara insisi ini dilakukan untuk berbagai jenis flaps. Insisi

bevel internal untuk modifikasi flap Widman mengikuti garis scalloped outline dari gigi

untuk meminimalkan kehilangan dari attached keratinized gingiva. Insisi ini dibuat 1

sampai 2 mm dari gigi. Margin gingiva dihapus dan flap reflected untuk mendapatkan

akses untuk terapi akar.

The apically displaced flap dipilih untuk kasus-kasus yang menyajikan jumlah

minimal keratin, attached gingiva. Untuk alasan ini, insisi bevel internal harus dibuat

sedekat mungkin dengan gigi, 0,5-1,0 mm.

Gambar 1. Lokasi dari insisi internal bevel pada tipe flaps yang berbeda-beda

Tidak perlu menentukan di mana bagian bawah poket dalam kaitannya dengan

insisi untuk apically displaced flap, salah satunya untuk undisplaced flap. Flap

ditempatkan di tooth-bone junction oleh apically displacing the flap. Posisi akhir tidak

ditentukan oleh penempatan insisi pertama.

Untuk undisplaced flap, insisi bevel internal dimulai pada dekat titik koronal ke

tempat bagian bawah poket diproyeksikan pada permukaan luar dari gingiva.

5

Gambar 1. Lokasi dari insisi internal bevel pada tipe flaps yang berbeda-beda

Insisi ini dapat dicapai jika attached gingiva menyisakan bagian apikal pada sayatan. Oleh

karena itu dua anatomi landmark, kedalaman poket dan lokasi mukogingival junction,

harus dipertimbangkan untuk mengevaluasi jumlah attached gingiva yang akan tetap

setelah operasi telah selesai. Karena dinding poket tidak dipindahkan secara apikal, insisi

awal harus menghilangkan dinding poket. Oleh karena itu sayatan harus dibuat terlalu

dekat dengan gigi karena tidak akan menghilangkan dinding poket dan dapat

mengakibatkan pemulihan kembali jaringan lunak poket. Jika jaringan terlalu tebal, flap

margin harus ditipiskan dengan initial incision. Penempatan yang tepat dari flap margin

pada tooth-bone junction selama penutupan sangat penting untuk mencegah kambuhnya

poket atau tereksposnya tulang.

Insisi bevel internal harus scalloped ke daerah interdental untuk mempertahankan

papilla interdental. Hal ini akan memungkinkan cakupan yang lebih baik dari tulang baik

pada radikuler dan daerah interdental.

Gambar 2. Scalloping dibutuhkan untuk setiap jenis flap yang berbeda

Jika dokter bedah merenungkan operasi tulang, insisi pertama harus ditempatkan

sedemikian rupa untuk mengimbangi pengangkatan jaringan tulang sehingga flap dapat

ditempatkan di tooth-bone junction.

6

1.1.3. Teknik Rekonstruksi

Teknik yang digunakan untuk mencapai tujuan rekonstruksi dan regeneratif adalah

papilla preservation flap dan flap konvensional menggunakan crevikular atau insisi poket.

Hal ini akan memungkinkan dokter untuk mempertahankan jumlah maksimum jaringan

gingiva, termasuk papilla, yang penting untuk cangkok membran.

1.2. Modified Widman Flap

Modified Widman Flap (Gambar 3) merupakan teknik bedah flap yang bertujuan untuk

memperbaiki adaptasi pasca operasi intim dari jaringan ikat kolagen yang sehat pada

permukaan gigi dan membuka akses untuk instrumentasi dari permukaan akar dan penutupan

segera daerah.

Langkah-langkah berikut menjelaskan teknik Modified Widman Flap:

Step 1: Sayatan awal adalah sayatan berupa insisi bevel ke arah alveolar crest

dimulai dari 0,5 sampai 1 mm dari margin gingiva (Gambar 3, C). Insisi dilakukan

mulai dari permukaan vestibular sepanjang serviks gigi dengan mengikuti pola

scalloped dari tepi gingiva. Insisi akan memotong papila interdental di

interproksimal. Pada daerah interproksimal insisi dimodifikasi dengan membuatnya

serapat mungkin ke permukaan gigi agar papila interdental hanya terambil

seminimal mungkin sehingga adaptasi flep nantinya cukup rapat. Flep ketebalan

penuh dibuka dengan deseksi tumpul memakai raspatorium sedalam 1,0 - 3,0 mm

apikal dari alveolar crest. Biasanya untuk membuka flep ini tidak diperlukan insisi

vertikal, tetapi bila diperlukan dapat juga dibuat pada salah satu atau kedua tepi

insisi horizontal.

Step 2: Gingiva dilepas menggunakan periosteal elevator (Gambar 3, D).

Step 3: Insisi krevikular dibuat dari dasar poket ke arah tulang mengelilingi jaringan

yang mengandung epitel krevikular.

Step 4: Setelah flap dilepas, irisan ke 3 dibuat di interproksimal, koronal dari tulang,

dengan kuret atau pisau interproksimal, dan jaringan gingiva (yang diinsisi)

dibuang (Figure 3, E and F).

Step 5: Jaringan granulasi dibuang dengan kuret. Permukaan akar diperiksa dengan

kuret. Permukaan akar diperiksa, lalu dilakukan scalling atau rootplanning jika

diperlukan (Gambar 3, G and H). Sisa serat periodontal yang masih melekat ke

permukaan akar jangan diubah.

Step 6: Arsitektur tulang tidak dikoreksi atau diubah kecuali menghalangi adaptasi

7

jaringan ke permukaan akar gigi. Flap harus beradaptasi dengan baik ke permukaan

gigi, terutama di daerah proksimal, kalau perlu flap ditipiskan.

Step 7: Jahitan terputus dibuat di daerah interdental ditutup dengan salep tetrasiklin

dan pembalut periodontal (Gambar 3, I dan J).

Gambar 3. Modified Widman flap technique. A, Kondisi sebelum operasi. Pemeriksaan probing pada

poket dengan kedalaman interproksimal dari 4 sampai 8 mm dan kedalaman probing bagian labial dan

palatan 2 sampai 5 mm. B, Gambaran radiografi. Terdapat horizontal bone loss. C, Facial internal

bevel incision. D, Insisi palatal. E, Pengangkatan flap, mengangkat semua jaringan yang masih

melekat pada tulang periosteum. F,Pengangkatan jaringan. G, Jaringan dibuang dan siap untuk

dilakukan scaling dan root planning. H, Scaling and root planing of exposed root surfaces. I, Lanjutan,

bebaskan jahitan dari bagian labial. J, Bebaskan jahitan dari bagian palatal. K, Hasil post operasi

(Courtesy Dr. Kitetsu Shin, Saitama, Japan).

1.3. Undisplaced Flap

Saat ini, undisplaced flap dapat dikatakan sebagai jenis yang paling sering dilakukan

dalam periodontal surgery. Jenis flap ini berbeda dari Widman flap dimodifikasi dengan

dinding poket jaringan lunak dihilangkan dengan initial incision; sehingga dapat dianggap

sebagai "internal bevel gingivectomy." Undisplaced flap dan gingivektomi adalah dua teknik

8

yang digunakan untuk menghilangkan pocket wall dengan cara pembedahan. Untuk melakukan

teknik ini dengan tanpa menimbulkan masalah pada mucogingival, dokter harus menentukan

bahwa terdapat cukup attached gingiva yang masih tersisa setelah penghilangan pocket wall.

Langkah-langkah berikut menjelaskan teknik Undisplaced flap.

Langkah-langkah berikut menjelaskan teknik Undisplaced Flap:

Langkah 1: Poket diukur dengan menggunakan periodontal probe dan terdapat

bleeding point pada permukaan luar gingiva sebagai penanda dasar poket.

Langkah 2: The initial atau disebut juga internal bevel, insisi dibuat (Gambar 4) setelah

melakukan scalloping pada bleeding marks pada gingiva (Gambar 5). Insisi ini

biasanya dilakukan pada point apical sampai alveolar crest, tergantung pada ketebalan

jaringan. Semakin tebal jaringan, maka ending point dari insisi akan semakin ke apikal

(Gambar 4). Selain itu, penipisan flap harus dilakukan pada initial incision, karena akan

lebih mudah menyelesaikannya daripada nanti, dengan adanya kelonggaran, reflected

flap yang sulit untuk di-manage.

Langkah 3: Yang kedua, atau crevicular, insisi dibuat dari dasar poket menuju tulang

untuk melepaskan jaringan ikat dari tulang.

Langkah 4: Flap direfleksi menggunakan periosteal elevator (blunt dissection) dari

internal bevel incision. Biasanya tidak diperlukan untuk insisi vertikal karena flap

bukan apically displaced.

Langkah 5: Yang ketiga, atau interdental, insisi dibuat dengan pisau interdental,

memisahkan jaringan ikat dari tulang.

Langkah 6: Pada jaringan dilakukan triangular wedge (yang dibuat dengan tiga

sayatan) dihilangkan dengan kuret.

Langkah 7: Daerah tersebut dilakukan debridement, dengan menghapus semua tissue

tags dan jaringan granulasi dengan menggunakan sharp curettes.

Langkah 8: Setelah scaling dan root planing, rest untuk tepi flap harus berada pada

root-bone junction. Jika hal ini tidak terjadi, karena lokasi yang tidak tepat dari sayatan

awal atau kebutuhan tak terduga untuk osseous surgery, tepi flap akan terjadi scalloping

lagi dan dipangkas untuk memungkinkan tepi flap berakhir di root-bone junction.

Langkah 9: Sebuah continuous sling suture digunakan untuk mengamankan flap wajah

dan lingual ataupun flap palatal. Jenis jahitan ini, menggunakan gigi sebagai jangkar

(anchor), menguntungkan untuk posisi dan menahan tepi flap pada root-bone junction.

Daerah ini ditutupi dengan periodontal pack.

9

Gambar 4. Gambar diatas menunjukkan lokasi dari dua daerah yang berbeda, dimana internal bevel

incision dibuat di undisplaced flap. Insisi dibuat sesuai dengan batas poket untuk membuang jaringan

koronal poket jika ada cukup attached gingiva yang tersisa.

Gambar 5. Undisplaced flap. A dan B, Pre-operative dalam aspek facial dan palatal. C dan D,

Internal bevel incisions dalam aspek facial dan palatal. Perhatikan scalloping palatal yang lebih dalam

untuk mengganti flap. E dan F, Flap diangkat, menunjukkan defek tulang. G dan H, Osseous surgery

telah dilakukan. I dan J, Flap telah ditempatkan pada posisi semula dan dijahit. K dan L, hasil Post-

operative. (Courtesy Dr. Paulo Camargo, University of California, Los Angeles.)

1.3.1. Palatal Flap

Pendekatan ilmu bedah ke daerah palatal berbeda dari daerah lain karena

karakteristik dari jaringan pada palatal dan anatomi dari area tersebut. Semua jaringan pada

palatal adalah melekat, jaringan berkeratin dan tidak memiliki sifat elastis dibandingkan

dengan jaringan gingiva lainnya. Oleh karena itu, jaringan pada palatal tidak dapat

10

dilakukan apically displaced flap, dan partial-thickness (split-thickness) flap tidak dapat

dicapai.

Sayatan awal untuk flap palatal harus memenuhi flap, ketika dijahit, dengan tepat

disesuaikan dengan root-bone junction. Flap tidak dapat dipindahkan secara apikal atau

koronal untuk beradaptasi dengan root-bone junction, seperti yang dapat dilakukan pada

flap di daerah lain. Oleh karena itu, lokasi sayatan awal adalah sesuatu yang penting untuk

penempatan akhir dari flap. Jaringan pada palatal mungkin tipis atau tebal, mungkin terdapat

osseous defects ataupun tidak, dan palatal vault mungkin juga tinggi atau rendah. Variasi

anatomi ini mungkin memerlukan perubahan pada lokasi, sudut, dan desain sayatan.

Sayatan awal untuk flap bervariasi sesuai dengan situasi pada anatomi. Seperti

ditunjukkan dalam Gambar 6, sayatan awal mungkin sayatan bevel internal yang biasa,

diikuti sayatan crevikular dan interdental. Jika pada jaringan yang tebal, gingivektomi

sayatan secara horisontal dapat dilakukan, diikuti dengan sayatan bevel internal yang

dimulai dari tepi sayatan dan berakhir pada permukaan lateral tulang yang mendasarinya.

Penempatan sayatan bevel internal harus dilakukan sedemikian rupa sehingga flap cocok

dengan sekitar gigi tanpa mengekspos tulang.

Gambar 6. Contoh untuk dua metode untuk menghilangkan palatal pocket. Salah satu

sayatan adalah insisi bevel internal yang dibuat pada area apical extent dari poket. Prosedur

lainnya menggunakan sayatan gingivektomi, yang diikuti oleh sayatan bevel internal.

Sebelum flap direfleksi pada posisi akhir untuk scaling dan penatalaksanaan untuk

lesi tulang, ketebalannya harus diperiksa. Flap harus tipis untuk beradaptasi dengan jaringan

tulang yang mendasari dan menghasilkan margin yang tipis, knifelike gingival margin. Flap,

khususnya flap palatal, sering terlalu tebal; hal ini memungkinan memiliki kecenderungan

untuk terpisah dari gigi dan dapat menunda dan mempersulit penyembuhan. Merupakan cara

11

terbaik untuk menghasilkan flap yang tipis, sebelum direfleksi secara lengkap, karena flap

yang bebas (free), flap yang bergerak (mobile) sulit untuk dilakukan penipisan (Gambar 7).

Papila yang tajam, tipis, dan diposisikan secara tepat di sekitar daerah interdental pada

tooth-bone junction sangat penting untuk mencegah terulangnya poket jaringan lunak.

Gambar 7. Diagram yang menggambarkan sudut dari insisi bevel internal pada palatum

dan beberapa cara yang berbeda untuk menipiskan flap. A, sudut biasa dan arah dari sayatan. B,

Penipisan flap setelah sedikit direfleksi dengan sayatan internal yang kedua. C, Beveling dan

penipisan flap dengan sayatan awal jika posisi dan kontur gigi memungkinkan. D, Masalah

ditemui pada penipisan flap setelah telah direfleksi. Flap terlalu longgar dan bebas untuk

penentuan posisi yang tepat dan sayatan.

Tujuan dari flap palatal harus dipertimbangkan sebelum insisi dibuat. Jika maksud

dari pembedahan adalah debridement, sayatan bevel internal direncanakan sehingga flap

dapat beradaptasi dengan root-bone junction ketika dijahit. Jika osseous resection

diperlukan, sayatan harus direncanakan untuk mengimbangi tingkat penurunan tulang

ketika flap ditutup. Probing dan sounding dari osseous level dan kedalaman poket intrabony

harus digunakan untuk menentukan posisi sayatan.

Bagian apikal dari scalloping harus sempit dari line-angle area karena akar palatal

mengecil pada apikal. Sebuah hasil rounded scallop pada flap palatal yang tidak pas di

sekitar akar. Prosedur ini harus dilakukan sebelum refleksi lengkap dari flap palatal karena

flap yang longgar sulit untuk grasp dan menstabilkan untuk diseksi.

Hal ini kadang-kadang diperlukan untuk penipisan flap palatal setelah terefleksi. Hal

ini dapat dicapai dengan memegang bagian dalam flap dengan mosquito hemostat atau

Adson forceps sambil inner connective tissue dengan hati-hati dihilangkan dengan diseksi

12

menggunakan scalpel blade #15. Perawatan harus diambil agar tidak melubangi atau terjadi

overthin pada flap. Tepi flap harus lebih tipis dari dasar; oleh karena itu blade harus miring

ke arah permukaan lateral dari tulang palatal. Inner connective tissue yang terlah terdiseksi

dihilangkan dengan menggunakan hemostat. Seperti pada flap lainnya, porsi triangular

papilla harus cukup tipis untuk tepat menempel pada tulang dan ke daerah interdental

(Gambar 8).

Gambar 8. A, Distal view dari sayatan yang dibuat untuk menghilangkan distal pocket pada molar

kedua rahang atas. B, Dua sayatan sejajar dan penghilangan dari intervening tissue. C, Penipisan flap

dan contouring of the bone. D, Pendekatan dari flap bukal dan palatal.

Prinsip-prinsip untuk penggunaan vertical releasing incisions serupa dengan

penggunaan sayatan lainnya. Perawatan harus dilakukan agar menghasilkan panjang sayatan

minimal untuk menghindari numerous vessels yang terletak di palatum.

1.4. Apically Displaced Flap

Dengan beberapa varian, teknik apically displaced flap dapat digunakan untuk (1)

menghilangkan poket dan / atau (2) memperluas zona attach gingiva. Tergantung daripada

tujuan, dapat menjadi full-thickness (mucoperiosteal) atau split-thickness (mukosa) flap. Split-

thickness flap membutuhkan presisi dan waktu lebih, serta jaringan gingiva yang cukup tebal

untuk dilakukan split, tetapi dapat lebih akurat jika diposisikan dan dijahit dalam posisi apikal

menggunakan teknik penjahitan periosteal, sebagai berikut:

Langkah 1: buat sebuah insisi internal bevel (Gambar 9). Untuk mempertahankan

attach gingiva yang berkeratin sebanyak mungkin, seharusnya tidak lebih dari sekitar

1 mm dari puncak gingiva dan diarahkan ke puncak tulang (lihat Gambar 1). Sayatan

13

dibuat setelah scalloping yang ada, dan tidak perlu menandai bagian bawah poket di

permukaan luar gingiva karena sayatan tidak berhubungan dengan kedalaman poket.

Hal ini juga tidak perlu untuk accentuate scallop secara intradental karena flap

dipindahkan ke apikal dan tidak ditempatkan secara intradental.

Langkah 2: sayatan crevikular dibuat, diikuti dengan elevasi awal flap; maka sayatan

interdental dilakukan, dan irisan jaringan yang berisi dinding poket dihilangkan.

Langkah 3: sayatan vertikal dibuat memanjang melewati mucogingival junction. Jika

tujuannya adalah flap yang tebal, sayatan vertikal tersebut diangkat mengggunakan

diseksi tumpul dengan periosteal elevator. Jika flap split-thickness diperlukan, sayatan

vertikal tersebut ditinggikan menggunakan diseksi tajam dengan pisau Bard-Parker

untuk membagi, meninggalkan lapisan jaringan ikat, termasuk periosteum, pada tulang.

Langkah 4: Setelah menghilangkan semua jaringan granulasi, scaling dan root planing,

dan operasi tulang jika diperlukan, flap dipindahkan ke apikal. Penting bahwa sayatan

vertikal dan sehingga flap elevation, mencapai melewati persimpangan mukogingival

untuk memberikan mobilitas yang memadai untuk flap for its apical displacement.

Langkah 5: Jika flap full-thickness dilakukan, jahitan sling sekitar gigi mencegah flap

dari pergeseran ke posisi yang lebih apikal dari yang diinginkan, dan periodontal

dressing dapat menghindari pergerakan ke dalam arah koronal. Sebuah flap partial-

thickness dijahit ke periosteum menggunakan jahitan langsung loop atau kombinasi dari

jahitan loop dan anchor. Sebuah foil kering ditempatkan di atas flap sebelum

menutupinya dengan dressing untuk mencegah masuknya pack di bawah flap.

Setelah 1 minggu, dressing dan jahitan dilepaskan. Daerah tersebut biasanya dilakukan

repacked untuk seminggu lagi, setelah itu pasien diinstruksikan untuk menggunakan

obat kumur chlorhexidine atau klorheksidin topikal dengan aplikator cotton-tipped

selama 2 atau 3 minggu.

14

1.5. Flaps For Reconstructive Surgery

Terdapat dua jenis flap untuk bedah rekonstruksi yaitu papilla preservation flap dan

conventional flap hanya dengan insisi crevicular. Pemilihan desain flap yang sering digunakan

adalah papilla preservation flap, yang mempertahankan seluruh papilla sampai ke lesi. Namun,

dalam penggunaan flap ini harus ada interdental space yang memadai untuk memudahkan

papilla terangkat dengan labial atau palatal flap. Ketika interdental space terlalu sempit, maka

tidak mungkin untuk dilakukan papilla preservation flap, namun dapat dilakukan conventional

flap yang hanya dengan insisi crevicular.

1.5.1. Papilla Preservation Flap

Teknik untuk menggunakan papilla preservation flap (Gambar 10 dan 11) adalah

sebagai berikut:

Langkah 1: Insisi sulkus dibuat mengelilingi setiap gigi tanpa sayatan di papilla

interdental.

Langkah 2: Papilla yang dipertahankan dapat dimasukkan ke dalam labial atau lingual /

palatal flap, meskipun paling sering diintegrasikan ke dalam labial flap. Dalam kasus

ini, insisi lingual atau palatal terdiri dari insisi semilunar sepanjang papilla interdental

di palatal atau lingual; bentuk sayatan ini dari sudut garis gigi 5 mm dari puncak papilla.

Langkah 3: Kemudian pisau Orban dimasukkan ke sayatan ini untuk memotong setengah

15

sampai dua pertiga dasar papilla interdental. Papilla tersebut kemudian dibedah dari

lingual atau palatal dan labial flap diangkat menggunakan elevator.

Langkah 4: Flap diangkat tanpa menipiskan jaringan.

Gambar 10. Desain Flap untuk papilla preservation flap. A, Sayatan untuk jenis flap ini digambarkan

oleh garis terputus. Papilla dipertahankan dapat dimasukkan ke dalam labial atau lingual-palatal flap

B, Flap yang terangkat akan memperlihatkan bagian tulang yang rusak C, Flap kembali ke posisi

semula, menutupi seluruh interdental space

1.5.2. Conventional Flap

Teknik untuk menggunakan conventional flap sebagai bedah rekonstruksi adalah

sebagai berikut:

Langkah 1: Menggunakan blade no 12, insisi jaringan di bagian bawah poket dan

alveolar crest, memisahkan papilla di bawah titik kontak. Setiap upaya harus

dilakukan untuk mempertahankan jaringan.

Langkah 2: Angkat flap, pertahankan flap setebal mungkin, jangan dilakukan

penipisan seperti yang dilakukan untuk resective surgery. Maintanance dari flap

yang tebal diperlukan untuk mencegah paparan dari bahan graft atau membran yang

dihasilkan dari jaringan nekrosis pada flap margin.

1.6. Distal Molar Surgery

Perawatan poket periodontal pada permukaan distal pada gigi molar terakhir sering

terjadi komplikasi dikarenakan adanya jaringan ikat yang membulat yang melingkupi tuber

maksila atau adanya penjolan pada retromolar pada pada rahang bawah. Kerusakan vertikal

yang dalam juga sering terjadi kaitannya dengan jaringan ikat yang berlebihan. Beberapa lesi

tulang mungkin didapatkan daari repair yang tidak sempurna setelah ekstraksi gigi molar 3

yang impaksi.

16

Gambar 11. A. Impaction of a third molar distal to a second molar with little or no interdental bone

between the two teeth. B, Removal of the third molar creates a pocket with little or no bone distal to

the second molar. This often leads to a vertical osseous defect distal to the second molar (C).

Insisi gingivektomi adalah tindakan paling tepat pada perawatan poket distal yang

memiliki attached gingiva yang adekuat dan tidak ada lesi tulang. Namun, perawatan dengan

tindakan flap lebih sedikit mengakibatkan trauma pasca operasi dikarenakan pendekatan flap

menghasilkan luka primer tertutup dibandingkan insisi ginigivektomi yang meninggalkan luka

sekunder yang terbuka. Selain itu, dengan menggunakan flap juga menghasilkan attached

gingiva dan menyediakan akses untuk pemeriksaan dan koreksi kerusakan tulang, jika

diperlukan.

1.6.1. Maxillary Molars

Perawatan poket distal pada lengkung maksila biasanya lebih simple dibandingkan

dengan perawatan pada lesi yang sama pada lengkung mandibula karena pada tuber

maksila jaringan ikat attached gingiva lebih banyak dibandingkan pada retromolar pad.

Selain itu, anatomi dari tuber maksila yang meluas ke arah distal lebih mudah adaptasi

terhadap eliminasi poket dibandingkan dengan kondisi anatomi pada lengkung madibula,

dimana jaringan meluas ke arah koronal. Namun, kurangnya area attached gingiva yang

luas dan anatomi tuber maksila yang tiba-tiba meninggi terkadang menyulitkan perawatan.

17

Gambar 12. A. Penghilangan poket distal pada molar kedua maksila mungkin akan sulit

jika hanya terdapat sedikit attached gingiva. Jika tulang naik sangat dekat dengan bagian apikal,

penghilangakn tulang dapat membuat prosedur lebih mudah. B. Tuber maksila yang tinggi

dengan attached gingiva attached gingiva yang berlebih merupakan kondisi antomi yang ideal

untuk dilakukan eradikasi poket distal.

Pertimbangan dalam menentukan lokasi dari insisi distal molar surgery, antara lain

aksesibilitas, jumlah dari attached gingiva, kedalaman poket, dan tersedianya jarak dari

aspek distal gigi dengan ujung dari tuber maksila atau retromolar pad.

Teknik yang dilakukan adalah dibuat 2 insisi paralel, dimulai dari sisi distal pada

gigi dan meluas ke distal mucogingival junction lalu ke tuber maksila atau retromolar pad.

Gambar 13. A. Prosedur eradikasi poket distal dengan insisi pada distal molar. B.

Scalloped insisi di sekitar gigi yang terlibat. C. Flap dibuka dan ditipiskan di sekitar insisi distal.

D. Posisi flap sebelum suturing. Ujung flap harus sedekat mungkin antara satu dengan lainnya. E.

Flap dijahit pada bagian distal dan diatas are yang terlibat operasi.

18

Gambar 14. Tipe design insisi untuk prosedur operasi distal pada molar kedua maksila

Jarak fasiolingual antara kedua insisi tergantung dari kedalaman poket dan jumlah dari

jaringan ikat yang terlibat. Semakin dalam poket, semakin besar jarak antar dua insisi

pararel. Ketika jaringan antara dua insisi dihilangkan dan flap ditipiskan, tepi dari kedua

flap harus mendekat satu sama lain pada posisi apikal yang baru tanpa adanya overlapping.

Ketika kedalaman poket tidak dapat diperkirakan, lebih baik untuk err pada sisi

konservatif, meninggalkan flap yang overlapping, lebih baik dibandingkan meninggalkan

flap yang terlalu pendek dan mengakibatkan tulang terekspose. Ketika kedua flap

overlapping setelah tindakan operasi selesai sempurna, kedua flap harus diletakkan satu

flap ditindih atau ditutupi oleh flap satunya, dan sisi overlapping satunya ditahan dengan

hemostat. Selanjutnya, digunakan pisau tajam atau gunting untuk memotong

kelebihannya.

Insisi transversal dibuat pada ujung distal di sepanjang kedua insisi pararel, bagian

jaringa yang rectangular dapat dihilangkan. Insisi ini biasanya saling berhubungan

dengan insisi untuk sisa operasi pda kuadran yang terkait. Insisi distal pararel harus tepat

pada attached gingiva karena perdarahan dan management flap menjadi masalah ketika

insisi diperluas hingga ke mukosa alveolar. Jika akses sulit didapatkan, terutama jika jarak

dari aspek distal gigi ke mucogingival junction pendek, insisi vertikal dapat dibuat pada

ujung dari insisi paralel.

Pada perawatan area tuber maksila, kedua insisi distal biasanya dibuat pada midline

dari tuber maksila. Pada kebanyakan kasus, untuk saat ini, tidak ada usaha untuk

melemahkan jaringan dibawahnya. Insisi tersebut dibuat lurus kebawah hingga ke

underlying bone dimana akses sulit didapatkan. Pada umumnya digunakan blade no #12B.

Lebih mudah membedah keluar dari jaringan underlying yang berlebihan ketika sebagian

flap diangkat. Ketika distal flap diletakkan kembali pada tulang, ujung dari kedua flap

harus berdekatan erat satu sama lain.

19

1.6.2. Mandibula Molars

Insisi lengkung mandibula berbeda dari yang digunakan pada tuber maksia karena

perbedaan anatomi dan histologi pada area tersebut. Pada area retromolar pad biasanya

tidak ditemukan banyak jaringan ikat attached gingiva. Apabila ada, Keratinized gingiva,

tidak ditemukan tepat pada distal molar. Jumlah paling banyak mungkin terdapat pada

distolingual atau distofasial dan mungkin tidak di atas crest tulang. Ramus ascending pada

mandibula juga menyebabkan area antara distal dan ujung molar menjadi pendek dan

horizontal. Semakin pendek area ini, semakin sulit untuk dilakukan perawatan lesi distal

yang dalam pada area sekitar molar terakhir.

Gambar 15. A. Eradikasi poket distal akan sulit dilakukan pada molar kedua mandibula

dengan attached gingiva yang sedikit dan close ascending ramus. B. Untuk prosedur operasi

distal pada molar kedua mandibula yang ideal dibutuhkan anatomi attached gingiva yang

berlebih dan distal space.

2 insisi distal pada molar harus melibatkan area dengan jumlah attached gingiva

yang banyak. Oleh karena itu, insisi dapat dilakukan ke arah distolingual atau distofasial,

tergantung pada area mana yang lebih banyak terdapat attached gingiva. Sebelum flap

terbuka secara sempurna, flap ditipiska menggunakan blade no #15. Lebih mudah

20

menipiskan flap sebelum flap terbuka bebas dan mobile secara sempurna. Setelah

pembukaan flap dan penghilangan jaringan ikat yang berlebih, dilakukan osseus surgery

apabila dibutuhkan. Pengembalian flap setelah operasi sama dengan yang dilakukan pada

area tuber maksila.

Gambar 16. Desingn insisi untuk prosedur operasi distal pada molar kedua mandibula,

insisi harus mengikutsertakan area denga jumlah attached giginva yang besar dan underlying

bone.

21

DAFTAR PUSTAKA

Carranza, F.A., Newman, M.G., Takei, H.H., Klokkevold, P.R., 2011, Clinical Periodontology,

11th ed., E. Saunders, Missouri.