periodontitt rutiner
-
Upload
lenecarioca -
Category
Documents
-
view
116 -
download
10
Transcript of periodontitt rutiner
VVeeiilleeddnniinngg ii
ssyysstteemmaattiisskk ppeerriiooddoonnttiittttbbeehhaannddlliinngg
ffoorr ssttuuddeenntteerr vveedd
KKlliinniikkkk ffoorr aallllmmeennnn ooddoonnttoollooggii
vvookksseenn
KKLLIINNIISSKKEE RRUUTTIINNEERR
AAVVDDEELLIINNGG FFOORR PPEERRIIOODDOONNTTII
2
FORORD
Denne veiledningen skal være til hjelp for lærere og studenter ved Klinikk for allmenn
odontologi – voksen i systematisk behandling av marginal periodontitt. Den skal tjene som en
felles basis for den kliniske undervisningene i periodonti.
I første del av veiledningen gis en kort beskrivelse av diagnostisering og behandling av
marginal periodontitt. Det legges vekt på systematikken i behandlingen. Behandlingen er
inndelt i faser, og det gis en beskrivelse av hvilke prosedyrer som hører hjemme i de
forskjellige fasene.
I andre del av veiledningen finner man vedlegg som utdyper og beskriver enkelte av
prosedyrene i mer detalj. Her vil det kunne komme forandringer og nye vedlegg etter hvert.
Det forventes derfor at man holder seg oppdatert via avdelingens hjemmeside.
Veiledningen må ikke oppfattes som en lærebok, men kun som en beskrivelse av rutinene på
klinikken.
Foruten staben på avdeling for periodonti, har instruktører tilknyttet den kliniske
undervisningen i periodonti, utført et stort arbeid med å revidere veiledningen. Jeg vil derfor
rette en stor takk til alle for deres innsats og entusiasme under utarbeidelsen av den nye
veiledningen i periodonti.
Veiledningen vil alltid kunne forbedres. Studenter og lærere oppfordres derfor til å komme
med forslag og innspill til utvidelser og forandringer av denne veiledningen.
Oslo, februar 2008
Bjørn Frode Hansen
Professor
Fagleder avd. for periodonti
3
IINNNNHHOOLLDDSSFFOORRTTEEGGNNEELLSSEE
OOVVEERRSSIIKKTT OOVVEERR AANNSSAATTTTEE
STUDENTUNDERVISNINGENS INNHOLD OG MÅL
FORVENTNINGER TIL STUDENTENE
KLINIKKRUTINER
BEHANDLING AV PERIODONTALE SYKDOMMER
SYSTEMATISK PERIODONTITTBEHANDLING
FASE 1 (UTREDNING/ FORBEHANDLINGSFASEN) A. JOURNALOPPTAK
B. DIAGNOSER
CC.. IINNNNLLEEDDEENNDDEE BBEEHHAANNDDLLIINNGG
DD.. BBEEHHAANNDDLLIINNGGSSPPLLAANN
FASE 2 (BEHANDLINGSFASEN) PERIODONTAL KIRURGI
SUBGINGIVAL DEPURASJON
BEHANDLINGSGODKJENNING
FASE 3 VEDLIKEHOLDSFASEN
KONTROLLPASIENT OVERFØRT FRA ANNEN STUDENT ELLER
TANNPLEIER
VEDLIKEHOLDSFASEN RELATERT TIL IMPLANTATER
4
OOVVEERRSSIIKKTT OOVVEERR AANNSSAATTTTEE AVDELING FOR PERIODONTI
FAKS 22 85 23 90
Navn
Tittel Telefon
Hansen, Bjørn Frode Professor 521 58
Preus, Hans R. Professor 521 63
Thrane, Per S.
Professor 520 64
Aass, Anne Merete
Førsteamanuensis 520 63
Blix, Inger Johanne
Schytte
Førsteamanuensis 520 97
Monefeldt, Kari
Førsteamanuensis 520 60
Sæther, Knut Universitetslektor 570 60
Enersen, Morten
Post. doc. stipendiat 521 11
Wohlfahrt, Johan Caspar
Stipendiat
Kjenstad, Elisabeth
Konsulent 520 47
5
STUDENTUNDERVISNINGENS INNHOLD OG MÅL
Marginal periodontitt og karies er de vanligste orale lidelser i Norge. Tap av periodontalt
støttevev fører til økende tanntap med alderen. Den stigende levealder bidrar til et større
behov for behandling av periodontitt.
Målet for undervisningen er å sikre at kandidatene/ studentene behersker diagnostikk,
forebyggelse og behandling av periodontale lidelser. Den teoretiske undervisningen blir gitt
som forelesninger, seminarer og gruppearbeid. Veiledningen tar sikte på å gi en kort innføring
i de kliniske rutinene ved behandling av periodontale sykdommer.
Undervisningsplan med kunnskaps- og ferdighetsmål, samt anbefalt litteratur er beskrevet i de
enkelte semesterbøker. Studentene er selv ansvarlig for at målene blir nådd.
Forventninger til studentene
Systematisk behandling av pasienter med periodontitt tar lang tid, ofte flere måneder. Det er
derfor viktig å påbegynne slik behandling så tidlig i studiet som mulig, slik at dere rekker å
ferdigbehandle pasientene, og derved får mest mulig utbytte av klinikken.
Vi forventer at studenten:
i løpet av 6. semester fremstiller minst 2 pasienter med godkjent behandlingsplan og
påbegynt systematisk behandling, samt har tatt opp journal og påbegynt forbehandling
av minst 2 pasienter til.
senest ved utgangen av 8. semester har fått godkjent behandlingsplan for minst 7
pasienter, hvorav minst 3 som omfatter kirurgiske inngrep.
i løpet av den kliniske tjenesten(6.-10. semester) har utført minst 30 kvadranter med
systematisk depurasjon, og minst 5 kirurgiske inngrep.
alltid forsøker å oppnå telefonkontakt med pasientene for timeavtale (altså ikke bare
sender et kort). Dette for å redusere antall uteblitte pasienter.
fører nytildelte pasienter inn i Salud, og at disse innkalles til første konsultasjon senest
innen 3 uker.
effektivt utnytter klinikktiden.
Hvis pasienten uteblir skal studenten melde fra til sin instruktør og ikke forlate klinikken uten
instruktørens tillatelse. Studenten kan assistere andre studenter, som trenger hjelp med
journalføring eller lignende. Alternativt kan studenten i samråd med instruktøren gjøre annet
fagrelatert arbeid.
6
Klinikkrutiner
Studentene møter med ren, hvit, nystrøket, ikke kroppsnær uniform.
Tiltaleform: Etternavn brukes mellom pasient/ student/ instruktør. Vi er vennlige, men ikke
venner under pasientbehandlingen.
Alle pasienter skal behandles med respekt og empati. Dette er ekstra viktig for en pasient med
periodontitt!
For øvrig: se heftet for Klinikkhygiene for IKO.
7
BEHANDLING AV PERIODONTALE SYKDOMMER
Definisjoner:
Gingivitt
Gingivitt er en inflammasjon i gingiva vanligvis som følge av bakterielt plakk, og er en
reversibel inflammasjonstilstand.
Spesielle gingivitter:
Nekrotiserende periodontal sykdom
Hormonelt modifisert gingivitt
Medikamentelt modifisert gingivitt
Virus gingivitt Deskuamative gingivitter (Erosiv lichen planus, Beningn slimhinnepemfigoid)
Marginal periodontitt
Marginal periodontitt er en inflammasjon i periodontiet som medfører tap av tannens
festeapparat. Dette gir irreversible skader i periodontiet.
SYSTEMATISK PERIODONTITTBEHANDLING
Systematisk periodontittbehandling kan naturlig deles inn i 3 faser:
Fase 1 (Utredning/ forbehandlingsfasen, 4 – 8 uker).
A Journalopptak
B Tentativ diagnose
C Innledende behandling
D Endelig diagnose/Behandlingsplan
Fase 2 (Behandlingsfasen)
Subgingival depurasjon
Kirurgi
Tilhelingskontroll (Behandlingsgodkjenning)
Fase 3 (Vedlikeholdsfasen – livslang?)
8
Detaljer om innholdet i de forskjellige faser:
FASE 1 UTREDNING/ FORBEHANDLINGSFASEN
Dette er en utredningsfase hvor man først og fremst avgjør om pasienten har behov for en
systematisk periodontal behandling. Vi gjennomfører nødvendige undersøkelser og kommer
frem til en tentativ diagnose. Vi gir også informasjon og veiledning til pasienten og vurderer
resultatet av dette.
Fasen ender naturlig med en begrunnet behandlingsplan med målbeskrivelse.
A. Journalopptak
Journalføring:
Husk at journalen er et svært viktig dokument. Den inneholder sensitive opplysninger om
pasientens helse, diagnoser og behandlinger. Den er også et juridisk dokument i tilfelle det
skulle oppstå en tvist en gang i fremtiden. Det er viktig at journalen er ført på en nøyaktig og
forståelig måte, og at den er fyllestgjørende med tanke på all relevant informasjon angående
pasienten.
Journalen føres med de ferdig innlagte behandlingstekster i Salud. Utfyllende kommentarer
skrives i progress notes.
For mer detaljert bruk av Salud vises til kurs og seminarer om elektronisk journalføring.
Pasientundersøkelse:
Undersøkelsen av pasienten starter med å skaffe seg en oversikt over pasientens generelle og
spesielle anamnese. Deretter skal de odontologiske forhold kartlegges.
Generell anamnese omfatter tidligere og nåværende generelle sykdomstilstander, behandling
og medisinering, samt helseatferd (røyking, snusing, kosthold).
Spesiell anamnese omfatter tidligere og nåværende ekstra- og intraorale sykdomstilstander,
behandling, medisinering, munnhygienevaner og tidligere erfaringer med tannbehandling.
Status presens localis omfatter ekstraorale/ intraorale funn og symptomer, som forandringer i
hode/ hals, slimhinner, tunge, tenner og periodontium.
Røntgenundersøkelse benyttes som supplement til den kliniske undersøkelsen. Full
røntgenstatus er nødvendig.
9
Kliniske kriterier som skal registreres:
Plakk registreres, basert på Plaque Index (Silness & Løe 1964), forenklet til:
Score 0: Ikke synlig plakk
Score 1: Synlig plakk
Plakk registreres på fire tannflater (d, b, m, l/p)
Gingivas tilstand registreres, basert på Gingival Index (Løe & Silness 1963), forenklet til:
Score 0: Ikke blødning ved provokasjon
Score 2: Blødning fremkalles etter lett provokasjon ved å føre siden av en
lommedybdemåler mot gingivalranden
Gingivas tilstand registreres på fire tannflater (d, b, m, l/ p).
Furkasjonsinvolvment finner man ved flerrotede tenner med horisontalt festetap og hvor
inngangen mellom røttene er eksponert. Dette registreres etter en skala fra 1 til 3 etter
følgende gradering:
Grad 1: horisontalt tap av feste hvor inngangen til furkasjonen kan sonderes, men
ikke lengre enn 1/3 del inn i furkasjonsområdet.
Grad 2: horisontalt tap av feste hvor inngangen til furkasjonen kan sonderes
mer en 1/3 del inn i furkasjonsområdet.
Grad 3: horisontalt tap av feste hvor sonderingen av furkasjonen er
gjennomgående.
I Salud markeres furkasjoner med tegnene V, Δ og ► og hvor pilen indikerer
furkasjonsinngangen og alvorlighetsgrad.
Mobilitet angis for hver tann på en skala fra 1 til 3 hvor;
Grad 1 er en liten til moderat økning i mobilitet i horisontal retning (0,2 til 1 mm)
Grad 2 er en sterk økning i mobilitet i horisontal retning (mer enn 1 mm)
Grad 3 er bevegelighet av tannen også i vertikal retning
I Salud markeres mobiliteten midt på den aktuelle tannen.
Når dette er gjennomført har vi opplysninger nok til å skrive en tentativ diagnose.
10
B. Diagnoser angis på pasientnivå, og eventuelt behov for systematisk behandling avgjøres.
Eksempler på diagnoser:
Gingivitt:
Akutt/ kronisk gingivitt
Spesielle typer:
Nekrotiserende periodontal sykdom
Herpetisk gingivitt/stomatitt
Gingival hyperplasi (medikamentelt modifisert)
Hormonelt/ medikamentelt modifiserte gingivitter
Deskuamative gingivitter (Erosiv lichen planus, Beningn slimhinnepemfigoid)
Periodontitt:
Kronisk periodontitt
Aggressiv periodontitt
Akutt periodontitt (lateral abscess, interradikulær abscess)
Klassifisering av periodontale sykdommer (Workshop on Classification of Periodontal
Diseases 1999) • Gingivale sykdommer
• Kronisk periodontitt, generell/lokalisert
• Aggressiv periodontitt, generell/lokalisert
• Periodontitt som manifestasjon av systemiske sykdommer
• Nekrotiserende periodontale sykdommer
• Abscesser i periodontiet
• Periodontitt assosiert med endodontiske lesjoner
• Utviklings- eller tilførte deformiteter og tilstander
Tidligere klassifisering basert på utbredelse/alvorlighetsgrad/alder, i Oslo
• Utbredelse
– Lokalisert (1 – 7 tenner)
– Generalisert (> 7 tenner)
• Alvorlighetsgrad
– Lett (ikke moderat eller alvorlig)
– Moderat: minst 2 tenner med bentap >1/3, men <1/2 rotlengden, eller klinisk
festetap > 3mm, men < 5mm
– Alvorlig: minst 2 tenner med bentap > ½ rotlengden, eller klinisk festetap >
5mm
• Alder
– Ung (<30 år)
– Voksen (>31 år)
11
Tidligere klassifisering i Oslo
Diagnosen blir angitt med 3 bokstaver, en for hver av de tre karakteristikkene. Kan også angi
tilleggsopplysninger ut fra kliniske særtrekk som kronisk eller akutt, eller evnt modifiserende
tilstander som diabetes, røyking, stress etc
Eksempel
GAV (røyk)= generell, alvorlig, voksen som røyker
LAU = lokalisert, alvorlig, ung
12
CC.. IInnnnlleeddeennddee bbeehhaannddlliinngg
GGii iinnffoorrmmaassjjoonn ttiill ppaassiieenntteenn oomm eeggeenn ssyykkddoomm,, oomm åårrssaakkeerr oogg bbeehhaannddlliinnggsspprriinnssiippppeerr..
IInnffoorrmmeerr ii ttiilllleegggg oomm ffoorrhhoolldd ssoomm eerr aavv bbeettyyddnniinngg ffoorr bbeehhaannddlliinngg oogg vveeddlliikkeehhoolldd aavv
bbeehhaannddlliinnggssrreessuullttaatteett..
GGii ppaassiieenntteenn vveeiilleeddnniinngg ii hhjjeemmmmeebbeehhaannddlliinngg,, ddvvss.. hhjjeemmmmeebbaasseerrtt ppllaakkkk--kkoonnttrroollll mmeedd
iinnssttrruukkssjjoonn ii bbrruukk aavv iinnddiivviidduueelltt ttiillppaasssseeddee hhjjeellppeemmiiddlleerr,, ffoorrttrriinnnnssvviiss bbaasseerrtt ppåå aalllleerreeddee
eekkssiisstteerreennddee vvaanneerr.. SSee vveeddlleegggg..
FFoorr åå lleeggggee ttiill rreettttee ffoorr ooppttiimmaalltt rreennhhoolldd kkaann ddeett vvæærree nnøøddvveennddiigg ppåå ddeettttee ttiiddssppuunnkktt åå
ffjjeerrnnee eevveennttuueellllee ssttoorree mmeennggddeerr ssuupprraaggiinnggiivvaall ttaannnnsstteenn oogg aannddrree rreetteennssjjoonnsseelleemmeenntteerr..
HHvviiss ddeett eerr ssttoorree mmeennggddeerr ssuubbggiinnggiivvaall ttaannnnsstteenn oogg ssvvæærrtt øøddeemmaattøøss ggiinnggiivvaa,, sskkaall ddeett
vvuurrddeerreess åå uuttfføørree eenn ””ggrroovvddeeppuurraassjjoonn”” aavv oommrrååddeennee fføørr bbeehhaannddlliinnggssppllaann lleeggggeess..
VVuurrddeerriinnggeenn ggjjøørreess ii ssaammrråådd mmeedd iinnssttrruukkttøørr.. DDeennnnee bbeehhaannddlliinnggeenn bbøørr nnoorrmmaalltt iikkkkee ttaa
mmeerr eennnn eenn øøkktt..
DDeett hhøørreerr mmeedd aatt ddeett vviill vvæærree nnøøddvveennddiigg åå kkoonnttrroolllleerree eetttteerr eenn ttiidd ((11--22 uukkeerr)) oomm
ppaassiieenntteenn llyykkkkeess mmeedd ssiinn ddeell aavv ooppppggaavveenn ((ppllaakkkk--kkoonnttrroolllleenn)).. HHvviiss iikkkkee mmåå nnyy
iinnssttrruukkssjjoonn ggiiss,, oogg eevveennttuueellll nnyy kkoonnttrroollll ggjjeennnnoommfføørreess..
DDeerrssoomm iikkkkee ooppttiimmaall ppllaakkkk--kkoonnttrroollll ooppppnnååss aavv ppaassiieenntteenn sseellvv eetttteerr ggjjeennttaaggnnee
iinnssttrruukkssjjoonneerr,, sskkaall ffaasseenn nnoorrmmaalltt aavvsslluutttteess eetttteerr mmaakkssiimmaalltt 88 uukkeerr..
13
DD.. BBeehhaannddlliinnggssppllaann BBøørr kkuunnnnee lleeggggeess eetttteerr 44 –– 88 uukkeerr..
BBeehhaannddlliinnggssppllaanneenn sskkrriivveess ii SSaalluudd ((ssee vveeiilleeddnniinngg)) –– oogg ppåå eeggeett ppaappiirrsskkjjeemmaa..
DDeettttee sskkaall uuttfføørreess fføørr eennddeelliigg ddiiaaggnnoossee oogg bbeehhaannddlliinnggssppllaann sskkrriivveess::
NNyy ppllaakkkkiinnddeekkss,, ssoomm bbeesskkrreevveett ttiiddlliiggeerree..
NNyy ggiinnggiivvaalliinnddeekkss,, ssoomm bbeesskkrreevveett ttiiddlliiggeerree..
LLoommmmeeddyybbddeerr,, mmåålleess ffrraa ddeenn ffrrii ggiinnggiivvaallrraanndd ttiill lloommmmeennss bbuunnnn vveedd 44 ffllaatteerr aavv hhvveerr
ttaannnn.. MMåålliinnggeennee uuttfføørreess mmeedd eett ttrryykkkk ttiillssvvaarreennddee 2200--2255 gg,, oogg aallllee mmååll >>33mmmm sskkaall
jjoouurrnnaallfføørreess..
BBeehhaannddlliinnggssppllaanneenn oommffaatttteerr::
EEnnddeelliigg ddiiaaggnnoossee ((ssee ttiiddlliiggeerree bbeesskkrriivveellssee,, ssiiddee 1100))..
MMååll ffoorr bbeehhaannddlliinnggeenn::
DDeettttee sskkaall vvæærree bbaasseerrtt ppåå ppaassiieenntteennss øønnsskkeerr// ffoorrvveennttnniinnggeerr oogg ffaagglliigg rreeaalliissmmee,, oogg uuttffoorrmmeess ii
ssaammaarrbbeeiidd mmeedd ppaassiieenntteenn.. HHeennssiikktteenn mmeedd mmåållbbeesskkrriivveellsseenn eerr aatt ddeenn sskkaall bbrruukkeess ssoomm
bbeeggrruunnnneellssee ffoorr bbeehhaannddlliinnggssppllaanneenn,, pprrooggnnoosseevvuurrddeerriinngg oogg eevvaalluueerriinngg aavv rreessuullttaatteett eetttteerr
bbeehhaannddlliinngg.. II ttiilllleegggg sskkaall ddeenn kkuunnnnee ttjjeennee ssoomm eenn ””kkoonnttrraakktt”” mmeelllloomm ttaannnnlleeggee oogg ppaassiieenntt.. EEnn
llaannggssiikkttiigg mmåållsseettnniinngg kkaann ggåå hheelltt iinnnn ii aallddeerrddoommmmeenn,, mmeennss eenn kkoorrttssiikkttiigg mmåållsseettnniinngg vvaannlliiggvviiss
vviill kkuunnnnee oommffaattttee oopppp ttiill 55 åårr ffrreemm ii ttiidd ((mmåå sseess ii ffoorrhhoolldd ttiill ppaassiieenntteennss aallddeerr// ffoorrvveenntteett
lliivvsslleennggddee)).. DDeett eerr vviikkttiigg aatt mmåållsseettnniinnggeennee eerr rreeaalliissttiisskkee oogg iikkkkee bbaasseerrtt ppåå øønnsskkeetteennkknniinngg.. DDeett
mmåå ffiinnnneess ddookkuummeenntteerrttee bbeehhaannddlliinnggssmmeettooddeerr ssoomm kkaann ggjjøørree ddeett mmuulliigg åå nnåå mmåålleennee!!
MMåållbbeesskkrriivveellsseerr:: EEkksseemmpplleerr ppåå ddeettttee kkaann vvæærree::
LLaannggssiikkttiiggee mmååll:: BBeehhoollddee nnååvvæærreennddee ttaannnnsseetttt.. VVii sskkrriivveerr hheerr eenn vvuurrddeerriinngg aavv
eennkkeelltttteennnneerr mmeedd uussiikkkkeerr// ddåårrlliigg pprrooggnnoossee..
UUnnnnggåå ttaannnneerrssttaattnniinnggeerr..
BBeevvaarree ttiillssttrreekkkkeelliigg mmeedd tteennnneerr ffoorr ffaasstt pprrootteettiikkkk..
KKoorrttssiikkttiiggee mmååll:: UUttsseettttee ttaapp aavv tteennnneerr ssoomm mmaann ppåå llaanngg ssiikktt hhaarr ggiitttt ddåårrlliigg
pprrooggnnoossee..
UUttsseettttee bbeehhoovv ffoorr eerrssttaattnniinnggeerr..
BBeehhaannddlliinnggssppllaanneenn sskkaall iinnnneehhoollddee eenn ddeettaalljjeerrtt ppllaann ffoorr hhvveerr sseeaannssee.. II ssttøørrsstt mmuulliigg
uuttssttrreekknniinngg bbøørr aavvttaallee ffoorr aallllee nnøøddvveennddiiggee sseeaannsseerr ggjjøørreess mmeedd ppaassiieenntteenn mmeedd eenn ggaanngg..
ØØkkoonnoommiisskk oovveerrssllaagg sskkaall ggiiss ii ffoorrbbiinnddeellssee mmeedd bbeehhaannddlliinnggssppllaanneenn eetttteerr ggjjeellddeennddee ttaakksstteerr oogg
rreegglleerr..
Underskrift av pasient og ansvarshavende/ spesialist i periodonti må foreligge før
behandlingen kan påbegynnes. (Husk pasientens navnelapp og dato).
14
Det odontologiske fakultet
Klinikk for allmenn odontologi-voksen
PERIODONTIPASIENTER
DIAGNOSE:________________________________________________________________
Tenner avskrives:_______________________________________________________________
MÅL FOR BEHANDLINGEN
På kort sikt: ___________________________________________________________________
Usikker prognose: ………………………………………….
Dårlig prognose: .…………………………………………..
På lang sikt: __________________________________________________________________
Usikker prognose: ………………………………………...
Dårlig prognose: ………………………………………….
BEHANDLINGSPLAN
1. seanse: _____________________________________________________________________
2. seanse: _____________________________________________________________________
3. seanse: _____________________________________________________________________
4. seanse: _____________________________________________________________________
5. seanse: _____________________________________________________________________
6. seanse: _____________________________________________________________________
7. seanse: _____________________________________________________________________
Dato:
___________________________ ____________________________
Pasient Instruktør
15
FASE 2 BEHANDLINGSFASEN
Fase 2 er den aktive behandling og skal utføres i henhold til behandlingsplanen. Denne fasen
vil ofte være tidkrevende.
Hensikten med behandlingen er å fjerne sykdomsårsak (plakk, tannsten og
retensjonsfaktorer) og å oppnå en ren og glatt rotoverflate ved depurasjon. I enklere tilfeller
kan vi oppnå dette med "lukket" depurasjon. I vanskeligere tilfeller må vi ofte benytte oss av
kirurgiske inngrep for å skape tilgjengelighet og innsyn for den profesjonelle depurasjonen.
Depurasjon omfatter fjerning av tannsten og plakk, supra- og subgingivalt, rotplanering samt
fjerning av overheng på fyllinger og kroner.
Metoder, instrumentering og oppsetting av instrumenter er beskrevet i Vedlegg.
Valg av metode avhenger av studentens ferdighetsnivå og erfaring. Det er viktig med skarpe
instrumenter under behandlingen.
Periodontal kirurgi
Kirurgiske rutiner
Periodontal kirurgi utføres etter to hovedprinsipper; gingivektomi (sekundær
sårtilheling) og lappoperasjon (primær sårtilheling). Det bestemmes i
behandlingsplanen hvilken type inngrep som skal velges.
Valget av operasjonstype skal begrunnes. Diskusjonen hører hjemme under
behandlinsplanlegging, ikke på operasjonsstuen.
Hvis vi bestemmer oss for å gå direkte på kirurgi, utføres vanligvis denne delen av
behandlingen først. Det gir anledning til å følge tilhelingen mens man gjennomfører
den øvrige behandlingen.
Det er viktig ikke å velge ut for store områder for hver operasjon. 1 – 4 tenner vil
vanligvis være nok.
Vurder om mobile tenner skal fikseres før inngrepet.
Det bør være 7 – 14 dager mellom de forskjellige inngrep.
16
Indikasjoner for kirurgi:
Vanskelig tilgang for konvensjonell depurasjon, som:
Dype lommer (> 5 mm)
Tenner med rotfissurer, konkaviteter og furkasjoner
Gingivale hyperplasier
Kontraindikasjoner:
Akutte tilstander av gingivitt og periodontitt.
Dårlig plakkontroll.
Behandlet operativt tidligere – evaluere hvorfor tidligere behandling ikke lyktes.
Medisinske kontraindikasjoner - se hjemmesiden til Avdeling for oral kirurgi og oral
medisin: P. Barkvoll: "Risikopasienter og kontraindikasjoner ved oralkirurgiske
inngrep".
Krav til studentene før første inngrep
Alle studentene må ha gjennomført deltest i periodonti for å få tillatelse til å utføre
periodontal kirurgi. Dette gjøres i 7 – 8 semester. Testen må bestås feilfritt, men kan gjentas
ubegrenset antall ganger. Personalet i skranken i 5. etasje er behjelpelige med å organisere
testen for den enkelte student.
Før studentens første inngrep skal det være assistert ved to inngrep.
Ved det første inngrepet hvor studenten er operatør, skal instruktøren assistere.
Ved de øvrige inngrepene må studenten selv sørge for assistent.
Reservasjon av tid for kirurgi
Alle som skal gjøre kirurgiske inngrep må reservere tid i SALUD. Her skal det fremgå navn
på pasient, student, assistent og ansvarlig instruktør.
Før du går inn på operasjonsstuen:
Før du henter pasienten diskuteres alltid kasus og inngrep med ansvarshavende utenfor
operasjonsstuen.
Sørg for at du har behandlingsplanen klar. Kontroller på forhånd at den er korrekt
utfylt og at den har underskrift av instruktør og pasient, dato og kostnadsoverslag.
Ha røntgenbilder og all relevant informasjon om pasienten klar.
NB! Forandring i medikamentbruk hos pasienten.
Husk eventuell premedisinering.
Pasienten får plastsokker og hette.
18
Inne på operasjonsstuen
En klinikksekretær har ansvaret for den kirurgiske oppdekning og er behjelpelig med
dette. Pasienten skyller ett minutt med klorheksidin, som blir gitt av
klinikksekretæren.
Røntgenbilder, behandlingsplan og utskrift av lommedybder, furkasjonsindeks og
mobilitet skal settes frem ved behandlingsplassen.
Kirurgisk håndvask.
Operatøren og assistenten bruker sterile hansker. Husk vanlige aseptiske regler. Begge
skal ha grønt sterilt forkle.
Sjekk alltid anamnese før type anestesi velges og settes! Spør om pasienten har tatt
medisin i dag.
En instruktør skal alltid godkjenne operasjonsområdet før avslutning med sutur/
pakning.
Når operasjonen er avsluttet
Gi pasienten skriftlig informasjon om postoperative forholdsregler og informasjon om
kjøp av smertestillende tabletter hvis behov.
Pasienten settes på klorheksidin, 0,2 %
Gi time for etterkontroll
Etterkontroll etter kirurgiske inngrep
Fjerne pakning (1 uke) og suturer (10 - 14 dager)
Rengjøre operasjonssåret mekanisk/ kjemisk
Instruksjon i videre renhold. Vurdere forlenget bruk av plakkhemmende middel.
Avtale ny kontroll
Kirurgiske teknikker
Gingivektomi går ut på å eliminere periodontale lommer ved å fjerne gingivalt vev.
Prosedyren er enkel å utføre og gir en meget god oversikt over området som skal depureres.
Se vedlegg.
19
Indikasjoner:
En indikasjon for gingivektomi er at vi har stort horisontalt bentap.
Gingivektomi benyttes også til å forme gingivale konturer for eksempel ved gingivale
retraksjoner og gingival hyperplasi.
Hvis det er stor trangstilling i underkjevens front, slik at vi ikke greier å oppnå primær
sårtilheling, kan det være mer rasjonelt å gjøre en gingivektomi.
Kontraindikasjoner:
NB! Gingivektomi utføres ikke hvis lommens bunn er sinusnær, eller om vi kommer ned i
”løs” mucosa.
Lappoperasjoner
Lappoperasjon kan brukes til strengt tatt alle kasus hvor periodontal kirurgi er indisert, og
man tilstreber her en primær sårtilheling. Prosedyren er spesielt egnet ved sinusnære områder,
vertikale bendefekter, furkasjonsinnganger som ikke skal blottlegges, bendefekt apikalt for
mucogingivalgrensen og ved regenerasjonsbehandling.
Fordeler med lappoperasjon er at man:
Bevarer den eksisterende gingiva.
Det marginale alveolare benet blir eksponert og man ser tydelig morfologien og
defektene.
Furkasjonsområdene blir eksponert og letter innsyn til tann-ben relasjonen.
Lappen kan reposisjoneres, enten til opprinnelig posisjon eller apikalt for å få en
gingivalrand, som passer inn etter de lokale forholdene.
Prosedyrer se vedlegg.
Subgingival depurasjon
Før all depurasjonsbehandling bør instrumentene kontrolleres og eventuelt settes opp.
Gode og skarpe instrumenter er halve arbeidet!
Normalt kan subgingival depurasjon utføres i en kvadrant pr. seanse.
Anestesi benyttes etter behov.
Overflateanestesi kan gi tilstrekkelig effekt.
La det gå minst en uke før depurasjon foretas i neste område. Begynn da med å
kontrollere området som ble depurert forrige gang:
20
Tørrlegg, se på gingivas farge og konsistens, let etter mørkere eller blankere områder.
Sonder deretter i disse områdene med sonde for å registrere subgingivale ujevnheter. Gjør
en redepurasjon i de områdene det er nødvendig, før du begynner den systematiske
depurasjonen av neste kvadrant. Reinstruer der hvor pasienten ikke har kommet til med
koster og børster.
Når den periodontale behandlingen er gjennomført (systematisk depurasjon/ kirurgi) skal
pasienten fremstilles for behandlingsgodkjenning.
(Må ikke forveksles med sluttgodkjenning, som skal gjøres når studenten avslutter studiet.
Pasienten skal da overføres til ny student/ tannpleier eller tilbake til henvisende tannlege).
21
Behandlingsgodkjenning
Behandlingsgodkjenning bør gjøres av spesialistinstruktør eller vitenskapelig ansatt.
Fremstilling av pasienten for behandlingsgodkjenning kan gjøres ca. 2 mnd. etter
siste aktive behandling. Instruktøren bør få anledning til å inspisere pasienten før
studenten gjør pasienten klar til godkjenning.
Behandlingsresultatet skal vurderes mot målbeskrivelsen, og eventuell fortsatt
behandling foreslås dersom det anses nødvendig for å oppnå målene.
Følgende skjemaer/diagrammer skal foreligge i utfylt stand ved
behandlingsgodkjenning:
Trygdekasseskjema skal være utfylt og sendt etter avsluttet Fase 2.
NB! Før trygdeskjemaet fortløpende. Det vil si at du fører inn den depurert/ opererte
kvadranten den dagen den blir godkjent (satt i "COMPLETE"). Da er skjemaet klart til
innsending den dagen du har fått godkjent den siste kvadranten. Ved dette sikrer vi at
vi overholder fristen for innsending av skjemaet.
Fyll ut nytt skjema ved hver ny kontroll i Fase 3, og send det inn.
For å følge utviklingen over tid, er det mest korrekt å måle festenivå (avstand fra
emalje-sementgrense til lommens bunn, målt med lommedybdemåler med 20-25g
trykk). Dette kan være fornuftig å gjøre på utvalgte flater/ tenner som anses som
spesielle risikoområder i forhold til målbeskrivelsen. Skrives i PROGRESS NOTES
Vi måler alltid lommedybder på utvalgte flater/ tenner som anses som risikoområder.
Det skal også registreres om målingen førte til blødning fra lommene (BOP, bleeding
on probing).
Prognosevurdering både på pasientnivå og på tannivå:
Hver parameter har sin egen skala for stor, middels og høyrisikoprofiler. Vi kan derfor ikke
nødvendigvis summere dem ukritisk for å komme frem til en absolutt fasit. Ved å vurdere
dem samlet, er imidlertid hver av faktorene nyttige for å komme frem til en risikovurdering.
Dette vil hjelpe oss til å komme frem til adekvate kontrollintervaller.
Etter Niklaus P. Lang og Maurizio S. Tonetti (2003) er det praktisk å vurdere risikofaktorene
på følgende måte:
Pasientens evne eller vilje til å følge opp tannhygiene-opplegget.
Blødning ved sondering (BOP): BOP < 10 % lav risiko
BOP > 25 %, høy risiko
Prevalens av restlommer > 4 mm: restlommer < 4, lav risiko
restlommer > 8, høy risiko
22
Tapte tenner (utenom 8’ere): tapte tenner < 4, lav risiko
tapte tenner > 8, høy risiko
Tap av periodontalt vev i relasjon til pasientens alder:
Her finnes det en formel for utregning av risikograden, men vi kommer langt ved en
fornuftig vurdering av tilstanden.
Systemiske og genetiske aspekter:
Diabetespasienter.
Røyking: sigaretter pr dag ≤ 10, lav risiko
sigaretter pr dag > 10, moderat risiko
sigaretter pr dag ≥ 20 høy risiko
Det fastsettes intervaller for etterkontroller.
Epikriseskjema (bare for henviste pasienter).
23
FASE 3 VEDLIKEHOLDSFASEN.
Studenten er ansvarlig for oppfølging gjennom hele den kliniske delen av studiet.
Deretter skal ansvaret for oppfølging klargjøres skriftlig (egne skjemaer) ved overføring til
annen student/ tannpleierutdanningen/ henvisende tannlege eller eventuelt til pasienten selv.
Kontrollpasienten.
Intervaller for etterkontroller:
3 til 6 måneder etter at en systematisk periodontittbehandling er gjennomført, avhengig av
tilstandens alvorlighetsgrad og relatert til pasientens alder og også evne og vilje til
kooperasjon.
Vi gjør også en ny vurdering av risikofaktorene.
Undersøkelse av kontrollpasienten:
Eventuell inflammasjon og progresjon av festetap skal vurderes, og støttebehandlingen gis
avhengig av de funn man gjør:
Plakk og gingivale forandringer registreres.
Lommedybder.
BOP (bleeding on probing).
Eksaminasjon av furkasjoner.
Mobilitet
Gingivale retraksjoner bør beskrives.
Suppurasjon (trykk med finger mot gingivalranden).
Hevelse og ødem (trykk med lommedybdmålerens "bakside").
Røntgenbilder tas ikke ved hver vedlikeholdsbehandling, men ved behov, dvs. ved kliniske
forandringer eller smerte.
Vurder om målene med behandlingen er oppnådd. (En endelig vurdering om ikke
tilfredsstillende respons på behandling, kan sjelden gjøres før etter minst 6 mnd).
Plakk og nydannet tannsten fjernes og tennene poleres.
24
Hvis situasjonen synes å være stabil, dimitteres pasienten etter å ha fått opplysninger om
dette, og avtale blir gjort for videre oppfølging.
Hvis tilstanden over tid ser ut til å være stabil, kan intervallene forlenges, men vi må huske å
ta med i vurderingen:
Lokale faktorer som plakkontroll, tannstillinger, omfattende dentale restaureringer og
furkasjonsinvolvment.
Generelle faktorer som røyking, medikamentbruk og generell allmenntilstand. Husk å
oppdatere generell anamnese.
Strategier for behandling av periodontitt når konvensjonell mekanisk behandling
ikke gir forventet resultat.
Det er viktig å finne frem til årsaken til dette.
Skyldes den negative utviklingen manglende plakk-kontroll, må først optimalt renhold
tilstrebes, deretter gjentas behandlingen der det er behov. (Noter hvilke tenner dette gjelder,
og skriv i journalen hva som skal gjøres).
Er behandlingen utført optimalt? Hvis ikke, gjenta behandlingen der det er behov. (Noter også
her hvilke tenner det gjelder og hva som skal gjøres).
Hvis det er generell progresjon av festetap, men plakk-kontrollen er god, kan det være aktuelt
å ta bakterieprøve i tillegg til røntgenbilder, for eventuelt å kombinere ny mekanisk
behandling med bruk av relevant antibiotika. (Se vedlegg).
Etter behandling med antibiotika vurderer vi om det bør tas ny bakterieprøve etter 12
måneder.
Dersom pasienten fortsatt ikke responderer som forventet, kan sykdommen ha bakgrunn i ikke
diagnostiserte medisinske tilstander. Vurder eventuelle laboratorieprøver eller utredning hos
lege.
Husk: Enhver som har gjennomgått en systematisk periodontittbehandling vil i
utgangspunktet være en risikopasient, en mottagelig vert.
25
Kontrollpasient overført fra annen student eller tannpleier:
Gå igjennom de gamle journalene og lag et lite skriftlig sammendrag over viktige momenter
(skrives i PROGRESS NOTES)
Sjekk hva som er av røntgenbilder og vurder om det skal taes nye. (Se kriterier for å ta nye).
Oppdater anamnesen.
Gjennomfør en etterkontroll, se Undersøke kontrollpasienten.
Vurder om målene med den behandlingen som er gjort er oppnådd.
Skal det gjøres ny behandling?
VEDLIKEHOLDSFASEN RELATERT TIL IMPLANTATER.
En liten prosent av integrerte implantater mislykkes. Dette skjer enten grunnet traume (for
eksempel ved okklusjon) eller en infeksjon, som ligner den man finner ved periodontitt (peri-
implantitt). Første året er mest kritisk, men inflammasjon og peri-implantitt kan også oppstå
flere år etter at implantatet ble satt inn.
Undersøkelse av implantatet:
undersøkelse av protetiske overkonstruksjoner
plakk-kontroll, eventuelt reinstruksjon av orale hjelpemidler
undersøkelse av implantater og omgivende vev
inflammasjonstegn og puss
lommer
Dersom ingen inflammasjonstegn er tilstedet dimitteres pasienten og ny avtale for oppfølging
gjøres.
Hvis patologiske funn:
Hvis det er plakk og inflammasjonstegn, som blødning og hevelse i vevet rundt implantatet,
bør det foretas en profesjonell rengjøring med gummikopp og poleringspasta og mekanisk
fjerning av harde avleiringer. Det bør foretas en ny gjennomgang av egnede orale
hjelpemidler. Hvis det kommer puss fra lommer rundt implantatet, bør disse irrigeres med
0.2% klorheksidin og pasienten bør skylle med klorheksidin (3 – 4 uker).
Hvis det er lommer på 5 mm eller mer, bør røntgenbilde tas, og instruktøren avgjør hvilke
tiltak som skal settes i verk.