I'ERIODONCIA Volumen 10 Número 3 Julio-Septiembre 2000

Periodoncia clínica, paso a paso

A. Santos Alemany1

G. Goumenos 2

H. Greenwell3

1 Master en Periodoncia, Tufts University 3 Profesor Asociado y Director del

Dental School, Boston (EE.UU.).

Diplomado de la Academia Americana

de Periodoncia. Profesor Asociado de

Periodoncia, Universidad de Barcelona

Master en Periodoncia, Tufts University

Dental School, Boston (EE.UU.).

Diplomado de la Academia Americana

de Periodoncia. Profesor Colaborador

del Master de Periodoncia,

Universidad de Atenas (Grecia).

Postgrado de Periodoncia, Universidad de Louisville, Kentucky (EE.UU.).

Correspondencia: Dr. Antonio Santos Alemany

C/ Aribau 326-328, 2°-2a

08006 Barcelona

Cubrimiento radicular mediante la utilización de un injerto dérmico acelular: Descripción de la técnica quirúrgica y presentación de dos casos

201

RESUMEN

El cubrimiento radicular de las recesiones del teji-

do blando puede obtenerse mediante muchas técni-

cas quirúrgicas. La mayoría de estas técnicas requie-

ren un tejido donante del paladar. Recientemente, está

disponible un injerto dérmico acelular como sustituto

del tejido donante del paladar. Este artículo describe

la técnica quirúrgica para cubrimiento radicular median-

te la utilización de un material de injerto dérmico ace-

lular a través de dos casos clínicos, u n o de recesión

simple y otro de recesión múltiple.

PALABRAS CLAVE

Recesión gingival; Cubrimiento radicular; Injerto

dérmico acelular.

INTRODUCCIÓN

El cubrimiento radicular se ha convertido en los últi-

mos años en un p roced imien to de cirugía plástica

periodontal predecible. Tradicionalmente, se han uti-

lizado para el cubrimiento de la recesión gingival los

injertos gingivales libres, los injertos pediculados y los

injertos de tejido conectivo. Aunque los injertos de teji-

dos b landos y, en particular, los injertos de tejido

conectivo proporcionan una excelente estética y pre-

decibilidad, la cantidad de material donante necesario

puede estar limitada en el caso de tratar varias rece-

siones al mismo t iempo. Asimismo, el acceder a una

zona donante, particularmente, el paladar con las con-

siguientes molestias postoperatorias ha conducido al

desarrollo de nuevas técnicas de cubrimiento radicu-

lar mediante materiales sintéticos y aloinjertos.

Los principios de la regenerac ión tisular guiada

(RTG) se han aplicado al tratamiento de la recesión

del tejido blando con el objetivo de obtener tanto el

cubrimiento radicular como una nueva inserción de

tejido conectivo'" . En las dos últimas décadas estos

principios de la RTG se han aplicado al tratamiento de

la recesión gingival de forma exitosa para el cubri-

miento radicular. La revisión de la literatura confirma

los avances quirúrgicos mediante diferentes tipos de

membranas reabsorbibles y no reabsorbióles en el tra-

tamiento de las recesiones, así como en un aumento

del grado de cubrimiento y de la predecibilidad12 '.

Para que ocurra la regeneración deben producirse

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Figura 1 A. Detalle clínico de la recesión gingival vestibular en el canino superior izquierdo.

una serie de eventos críticos en la cicatrización que incluyen la estabilización del coágulo, la creación de espacio por debajo de la membrana, la exclusión de las células epiteliales y el cubrimiento gingival con-tinuado de la membrana. La exposición de la mem-brana parece ser una complicación común con este tipo de técnicas'3"6». Aunque dicha exposición ocurre tanto con membranas no reabsorbibles como reab-sorbibles, suele ser menor con las últimas. Por tanto, uno de los factores claves para obtener cubrimiento radicular completo es evitar la exposición de las mem-branas.

r 11 resumen, cada una de estas técnicas quirúrgicas para cubrimiento radicular tiene sus ventajas y des-ventajas, así como sus indicaciones y contraindicacio-nes. No existe ningún procedimiento de cubrimiento radicular que funcione en todas las situaciones.

Recientemente, está disponible un injerto dérmi-co acelular (Alloderm®, Lifecore Biomedical, Inc. Chasca, Minnesota) como sustituto del tejido palati-no donante, que proporciona una cantidad ilimitada de material de injerto sin tener que recurrir al pala-dar. El procesado de la dermis obtenida de donan-tes humanos elimina todas las células impidiendo la fuente de transmisión de enfermedades y la reacción inmunológica, dejando una matriz de tejido conec-tivo estructuralmente intacta compuesto de coláge-

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Cubrimiento radicular mediante la utilización de un injerto dérmico acelular: Descripción de la técnica quirúrgica y presentación de dos casos

Figura 1 B. Colgajo trapezoidal de espesor total y parcial elevado mostrando la superficie radicular denudada.

no tipo I. La matriz de colágeno funciona como un armazón para permitir el crecimiento y sustitución por tejidos del huésped. Este material se ha utiliza-do con éxito en cirugía plástica y en grandes que-mados.

El objetivo de este artículo es mostrar la técnica qui-rúrgica mediante dos casos clínicos, uno de recesión simple y otro de recesión múltiple.

CASO CLÍNICO 1

Paciente, mujer, de 46 años de edad, que acude para evaluación y tratamiento de una recesión gingi-val y defecto mucogingival en el canino superior izquierdo, con síntomas de hipersensibilidad dentina-ria y molestias durante el cepillado. La evaluación clí-nica muestra recesión gingival en la superficie vesti-bular que se extiende 2-3 mm apical a la línea ame-locementaria (LAC) (Fig. 1 A).

Después de administrar anestesia local, la superfi-cie radicular expuesta es alisada mediante curetas y/o instrumentos rotatorios para eliminar la placa y el cál-culo y reducir la prominencia radicular. Después se acondiciona la superficie radicular con una solución de tetraciclina (125 mg tetraciclina/ml de suero sali-no) durante 2-3 minutos. A continuación se irriga p ro

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Figura 1 C. Material de injerto dérmico acelular colocado sobre la superficie radicular y suturado con suturas reabsorbibles.

Figura 1 E. Apariencia clínica a los 7-10 díasposi'-cirugía.

fusamente con suero salino. Posteriormente se rea-liza una incisión intrasulcular en la superficie vesti-bular (bucal) del diente afecto y se extiende a nivel de la línea amelocementaria horizontalmente hasta el punto medio de la papila, desde las cuales se reali-zan dos incisiones verticales divergentes más allá de la línea mucogingival. Se levanta un colgajo tra-pezoidal de espesor total que se extiende unos 3-4 mm apical a la cresta ósea y se continúa con un col-gajo de espesor parcial que se extiende más allá de la línea mucogingival. La disección se extiende hasta que el colgajo pueda ser colocado pasivamente sobre

Cubrimiento radicular mediante la utilización de un injerto dérmico acelular: Descripción de la técnica quirúrgica y presentación de dos casos

Figura 1 D. El colgajo previamente elevado es desplazado coronalmente y suturado con suturas reabsorbibles.

Figura 1 F. Apariencia clínica a los 2 mesespost-cirugía mostrando un cubrimiento radicular casi completo.

el defecto sin tensión (Fig. 1 B). Posteriormente, en las papilas interproximales adyacentes se realiza una gingivoplastia parcial para eliminar el epitelio y pro-porcionar un lecho de tejido conectivo sangrante. Sobre el lecho receptor se coloca el material de injer-to dérmico acelular. El injerto dérmico acelular se pre-para como sugiere el fabricante. El material es hidra-tado durante un mínimo de 10 minutos y se recorta y remodela, adaptándolo al defecto específico a tra-tar. El objetivo del remodelado del material es que se extienda aproximadamente 3 mm sobre el hueso circundante. El material es colocado de manera que

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Figura 2 A. Apariencia clínica de las recesiones gingivales y defectos mucogingivales a nivel de las piezas dentarias #13, #14 y #15-

Figura 2 C. El colgajo previamente elevado es desplazado comitalmente y suturado con suturas no reabsorbibles.

la parte de la membrana basal (lado blanco o pálido) sea colocada adyacente al hueso y al diente, y la parte de tejido conectivo (lado rojizo) se orienta hacia el colgajo. El material de injerto se sutura sobre el defec-to mediante una sutura en cabestrillo y puntos sim-ples utilizando suturas reabsorbibles de 5-0 (Fig. 1 C). El colgajo levantado previamente se desplaza coro-nalmente para cubrir completamente el injerto dér-mico acelular y se sutura en cabestrillo y con puntos simples, utilizando sutura reabsorbible o seda de 4-0 ó 5-0 (Fig. 1 D).

Posteriormente, se dan las instrucciones postope-

Cubrimiento radicular mediante la utilización de un injerto dérmico acelular: Descripción de la técnica quirúrgica y presentación de dos casos

Figura 2 B. Injerto dérmico acelular colocado y suturado sobre la superficie radicular mediante suturas reabsorbibles.

Figura 2 D. Apariencia clínica a las 3-4 semanas mostrando un cubrimiento radicular completa.

ratorias que consisten en no masticar por la zona qui-rúrgica durante 7-10 días, cepillado con un cepillo pos-toperatorio evitando tocar el margen gingival y la encía de la zona del injerto, utilizar un colutorio de clorhe-xidina o triclosán (dos veces al día durante 8-12 sema-nas postoperatorias). Se prescriben antibióticos y anal-gésicos durante 5-7 días. Las suturas, si son no reab-sorbibles, deben retirarse a las dos semanas. Se pla-nifican visitas postoperatorias a los 7 días y a las 2, 4, 8, 12 y 24 semanas postoperatorias en las cuales se realizan de forma cuidadosa profilaxis profesionales. El cepillado normal y el hilo de seda se recomienda

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Figura 2 E. Detalle a los 3 meses mostrando un cubrimiento radicular completo y ganancia de encía queratinizada.

reiniciarlos a partir de las 8 semanas. La figura 1 E muestra la cicatrización al cabo de 7-10 días, sin sig-nos evidentes de inflamación. La figura 1 F muestra la apariencia clínica del cubrimiento casi completo a las 8 semanas.

CASO CLÍNICO 2

Paciente de 35 años de edad, que acude por pre-sentar defectos de recesión de 2-4 mm y problemas mucogingivales a nivel de los dientes 13, 14 y 15, con síntomas de hipersensibilidad térmica y molestias al cepillado (Fig. 2 A). La técnica quirúrgica sigue los pasos previamente comentados, pero extendiendo el colgajo a los dientes. Después de administrar anes-tesia local, las superficies radiculares son alisadas mediante instrumentación manual (curetas). Después se acondicionan las superficies radiculares con una solución de tetraciclina (125 mg tetraciclina/ml de suero salino) durante 2-3 minutos. A continuación se irriga de forma profusa con suero salino. Posterior-mente se prepara un colgajo trapezoidal mediante-una incisión intrasulcular en la superficie vestibular de los dientes afectos unidas por una incisión hori-zontal a nivel de las líneas amelocementarias, exten-diéndose hasta el punto medio de las papilas adya-

Cubrimiento radicular mediante la utilización de un injerto dérmico acelular: Descripción de la técnica quirúrgica y presentación de dos casos

ceníes, desde donde se realizan dos incisiones ver- 205 ticales divergentes que van más allá de la línea muco-gingival. Se levanta un colgajo de espesor total que se extiende 3-4 mm apical de la cresta ósea, a partir del cual se convierte en un colgajo de espesor par-cial que se extiende más allá de la línea mucogingi-val, para permitir la movilidad del colgajo y la sutu-ra sin tensión. Posteriormente, en las papilas adya-centes se realizan gingivoplastias parciales para eli-minar el epitelio y proporcionar un lecho de tejido conectivo sangrante. Sobre el lecho receptor se colo-ca el injerto dérmico acelular, el cual se prepara siguiendo las instrucciones del fabricante. El material es hidratado durante un mínimo de 10 minutos, se recorta y se remodela adaptándolo a los defectos a tratar, extendiéndose unos 3 mm sobre el hueso cir-cundante. El material de injerto se sutura sobre los defectos mediante una sutura continua en cabestrillo y puntos simples utilizando suturas reabsorbibles de 5-0 (Fig. 2 B). El colgajo previamente elevado se des-plaza coronalmente hasta cubrir completamente el injerto, y se sutura mediante una sutura continua en cabestrillo y con puntos simples utilizando sutura de seda de 4-0 (Fig. 2 C).

Posteriormente se dan las instrucciones postope-ratorias previamente comentadas. La cicatrización de la zona ocurre sin incidencias remarcables. La figu-ra 2 D muestra la apariencia clínica a las 3-4 sema-nas mostrando ausencia de signos evidentes de infla-mación y una cicatrización no finalizada totalmente. La apariencia normal de la zona se observa a los 2 meses de la cirugía, mostrando un cubrimiento radi-cular completo y una cierta ganancia de encía que-ratinizada (Fig. 2 E). El paciente ya no refiere ningún síntoma de hipersensibilidad y/o molestias al cepi-llado.

DISCUSIÓN

Basados en la poca literatura existente en dicha téc-nica se recomienda que los defectos a tratar sean rece-siones clases I y II de Miller*7*. Cualquier terapia ini-

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206 cial de preparación se realiza previa al procedimien-to quirúrgico de cubrimiento radicular. Durante esta

fase inicial se modificarán los hábi tos que posible-

mente hayan contribuido a los defectos de recesión.

El propósito de este artículo es mostrar una nueva

alternativa de tratamiento de las recesiones gingivales

mediante la utilización de un injerto dérmico acelular.

Las principales ventajas de esta técnica son evitar uti-

lizar el paladar como zona donante, como ocurre en

los injertos de tejido blando, y disminuir considera-

blemente las molestias postoperatorias; y la segunda

ventaja es que esta técnica puede utilizarse para tra-

tar múltiples recesiones al mismo t iempo, lo cual a

veces está limitado en algunos pacientes con palada-

res delgados.

En comparac ión con las técnicas d e RTG para el

tratamiento de las recesiones gingivales, parece que

la técnica del injerto dérmico acelular es más prede-

cible a la hora de cubrir varias recesiones al mismo

tiempo. Harris^ comenta que se pueden llegar a cubrir

hasta 6 dientes al mismo tiempo.

La poca literatura existente®1» sobre la utilización

del injerto dérmico acelular para cubrimiento radicu-

lar parece demostrar que dicha técnica consigue un

grado de cubrimiento radicular semejante a la técnica

del injerto de tejido conectivo. Harris(9), en un estudio

comparat ivo del cubr imiento radicular mediante el

injerto dérmico acelular versus el injerto de tejido

conectivo, obtenía unos grados de cubrimiento radi-

cular similares (95,8% vs 96,2%). En dicho estudio eva-

luó his tológicamente una zona tratada median te el

injerto dérmico acelular mos t rando la presencia de

fibras de elastina, lo que implica que dicha matriz fue

incorporada en el tejido en vez de ser expulsada o

reabsorbida. Asimismo, muestra que n o existen dife-

rencias en los componentes celulares en las áreas tra-

tadas con el injerto dérmico acelular y en las áreas tra-

tadas con el injerto de tejido conectivo.

Por lo tanto, el cubrimiento radicular puede obte-

nerse mediante diferentes procedimientos quirúrgicos.

Todas estas técnicas quirúrgicas tienen varias ventajas

y desventajas, así como sus indicaciones y contrain-

dicaciones. La técnica quirúrgica presentada se pro-

pone como una nueva alternativa para el cubrimien-

to radicular que el profesional debe tener en cuenta.

Lo que sí está claro es que se requieren estudios adi-

cionales para determinar la predecibilidad y longevi-

dad de los resultados.

ROOT COVERAGE USING AND ACELLULAR DERMAL GRAFT: DESCRIPTION OF THE SURGICAL TECHNIQUE AND PRE-SENTATION OF TWO CASES

ABSTRACT Root coverage of soft tissue recessions can be achieved by many surgical techniques. Most of these procedures require the pala-

tal área as a donor site. Recently, an acellular dermal graft has become available that can substitute for palatal donor tissue. This repon describes a surgical technique for root coverage using an acellular dermal graft showing a case of single recession and another case of múltiple recessions.

KEY WORDS Gingival recession; Root coverage; Acellular dermal graft.

RECOUVREMENT RADICULAIRE AU MOYEN D'UNE GREFFE DERMIQUE ACELLULAIRE: DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE CHIRURGICALE ET PRÉSENTATION DE DEUX CAS

RESUME Le recouvrement radiculaire des recessions des tissus mous peut étre obtenu au moyen de nombreuses techniques chirurgica-

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les. La majorité de ees techniques nécessite un tissu donneur du palais. Récemment, un greffon dermique accelullaire est disponi-

ble comme substituí du tissu donneur palatin. Cet article décrit la technique chirurgicale de recouvrement radiculaire au moyen

de ce matériau á travers deux cas cliniques, l'un présentant une récession simple, l'autre des récessions múltiples.

MOTS CLÉS

Récession gingivale; Recouvrement radiculaire; Greffe dermique acellulaire.

COPERTURA RADICOLARE MEDIANTE L'USO DI UN INNESTO DÉRMICO ACELLULARE: DESCRIZIONE DELLA TÉCNICA

CHIRURGICA E PRESENTAZIONE DI DUE CASI

RIASSUNTO

La ricopertura radicolare dele recessioni dei tessuti molli si puó ottenere attraverso molte tecniche chirurgiche. La maggior

parte di queste tecniche richiede una zona di tessuto donante del palato. Questo articolo descrive la técnica chirurgica per ricopri-

re le radici mediante l'uso di un materiale di innesto dérmico acellulare, attraverso due casi clinici, uno di recessione semplice e l'al-

tro di recessione múltipla.

PAROLE CHIAVI

Recessione gengtvale; Ricopertura radicolare; Innesto dérmico acellulare.

RECOBRIMENTO RADICULAR ATARAVÉS DA UTELIZACÁO DE UM ENXERTO DÉRMICO ACELULAR: DESCRICÁO DA TÉC-

NICA CIRÚRGICA E APRESENTACAO DE DOIS CASOS

RESUMO

O recobrimento radicular das recessóes de tecidos moles pode obter-se através de militas técnicas cirúrgicas. A maioria destas

técnicas necessita um tecido dador do palato. Recentemente disponibilizou-se um enxerto dérmico acelular como substituto do teci-

do dador do palato. Este artigo descreve a técnica cirúrgica para recobrimento radicular mediante a utilizacáo de um material de

enxerto dérmico acelular através de dois casos clínicos, um de recessao simples e outro de recessóes múltiplas.

PALA VRAS-CHA VE

Recessao gengival; Recobrimento radicular; Enxerto dérmico acelular.

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