PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

DEFINISI

Merupakan salah satu kasus emergensi

Perdarahan yang terjadi proximal dari ligamentum Treitz sehinga berwarna hitam Cairan hematin (asam chlorida dengan hemoglobin)

KRITERIA PERDARAHAN Hematemesis

muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal ligamentum Treitz

Melena

Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan saluran cerna bahagian atas, atau perdarahan daripada usus-usus ataupun colon bahagian kanan dapat juga menjadi sumber lainnya

Hematokezia

(darah segar keluar per anum) biasanya berasal dari perdarahan saluran cerna bagian bawah (kolon)

Epidemiologi

- Penyebab terbanyak perdarahan saluran cerna karena ulkus peptikum. Namun, belakangan ini kematian karena perdarahan saluran cerna akibat ulkus peptikum menurun selama 10 tahun terakhir (5 – 12%). Hal ini disebabkan krn teknologi endoskopi dan farmakologi yg semakin membaik dapat mengurangi perdarahan ulang.

- Banyak kematian disebabkan karena komplikasi perdarahan tsb seperti kegagalan multi-organ atau kondisi cardiopulmonary. Maka untuk menurunkan angka kematian secara keseluruhan, penilaian & pencegahan thdp komplikasi harus difokuskan.

ETIOLOGI

Ulkus peptikum (35-62%) Varises esofagus (4-31%) Sindrom Mallory-Weiss tear (4-13%) Gastritis erosif (3-11%) Varises lambung Kanker lambung (1-4%) Lesi Dieulafoy Lesi vaskuler Esofagitis Angiodisplasia Gastropati kongestif

PATOFISIOLOGI

ULKUS PEPTIKUM

Gangguan keseimbangan antara faktor asam dan pepsin (mukus, bikarbonat, aliran darah) → mukosa dinding lambung melemah →pecah → perdarahan

Infeksi kuman Helicobacter Pylori → peradangan langsung pada mukosa lambung dan duodenum → produksi asam berlebih →membebani lapisan mukosa lambung →sakit maag

Obat-obatan anti inflamasi non steroid (NSAID), misalnya aspirin, ibuprofen, naproxen, dan diklofenak → Konsumsi dalam jangka waktu yang panjang → merusak lapisan mukosa →ulkus peptikum

PATOFISIOLOGI

VARISES ESOFAGUS

Obstruksi sistem vena portal → tekanan portal meningkat → pelebaran pembuluh darah di anastomosis → varises esofagus → dinding varises yang rapuh bisa pecah 9 → perdarahan

Varises Esofagus

PATOFISIOLOGI

MALLORY-WEISS TEAR

Kenaikan tekanan intragastrik yang tiba-tiba atau prolaps lambung ke esofagus → timbul laserasi longitudinal di mukosa lambung maupun esofagus → sumber perdarahan

Mallory-Weiss tear

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

Anamnesis tentang riwayat penggunaan NSAID atau obat antikoagulan, adanya sakit perut atau tidak, adanya diare dan demam yang dialami sebelumnya yang dapat mengarah pada colitis baik infeksi atau iskemi

Anamnesis riwayat penyakit dahulu untuk mengetahui adanya faktor resiko terjadinya perdarahan

Pemeriksaannya fisik meliputi tekanan darah dan nadi posisi baring, perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi, ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin), pernapasan, tingkat kesadaran, dan produksi urin

DIAGNOSA

Upper endoskopi Push Enteroskopi Angiografi/Arteriografi Blood Flow Scientigraphy

(Nuclear Scientigraphy) Operasi Laparatomi

Eksplorasi

KOMPLIKASI

Syok hipovolemik Gagal ginjal akut Anemia Infeksi Reaksi tranfusi Perforasi abdomen

PENATALAKSANAAN

NON ENDOSKOPIS Stabilisasi keadaan umum

Vitamin K 1 mg/kgBB/i.m. (maks. 10 mg) bila ada koagulopati

Tranfusi suspensi trombosit dapat diberikan bila diperlukan

Pembilasan lambung : Dilakukan melalui NGT dengan 50-100 ml NaCl 0,9% berulang kali tiap 1-3 jam tergantung perdarahannya sampai cairan lambung sebersih mungkin.

Bolus vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5%, diberikan 0,5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit, dan dapat diulang tiap 3-6 jam. Atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per infus 0,1-0,5 U/menit.

Untuk menurunkan aliran darah splanknik dapat diberikan bolus Somatostatin 250 mcg/iv, dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.

PENATALAKSANAAN Bila ada ulkus peptikum dan erosif pada mukosa :

Omeprazole 80 mg/iv, kemudian dilanjutkan per infus 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam.

Antasida diberikan tiap 1-2 jam dengan dosis 0,5 ml/kgBB/dosis (maks. 30 ml/dosis) untuk mempertahankan pH > 5 H2 reseptor antagonis

Simetidin : 7,5 ml/kgBB tiap 6 jam atau Ranitidin : 1,25-2 mg/kgBB tiap 12 jam

Bila ada varises esofagus → Pemasangan Sengstaken-Blackmore tube (SB-tube) untuk menghentikan perdarahan

PENATALAKSANAAN ENDOSKOPIS

Contact thermal (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi, heater probe)

Noncontact thermal (laser)

Nonthermal (misalnya suntikan adrenalin, polidokanol, alkohol, cyanoacrylate, atau pemakaian klip)

PENATALAKSANAAN

TERAPI RADIOLOGI

Penyuntikan vasopressin

Embolisasi arterial

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

PEMBEDAHAN

PROGNOSIS

Prognosis penyakit dipengaruhi oleh usia penderita, penyakit penyerta, dan kondisi hemodinamik.

Tingginya tingkat kematian sangat dipengaruhi oleh penyakit serius yang mendasarinya.

Perdarahan saluran cerna bagian bawah

Definisi

Perdarahan yang berasal dari distal ligamentum Teitz.

80% perdarahan akan berhenti spontan.

Angka mortalitasnya adalah 2-4%.

Gambaran Klinik Melena

Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan saluran cerna bahagian atas, atau perdarahan daripada usus-usus ataupun colon bahagian kanan dapat juga menjadi sumber lainnya.

Hematokezia.

Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran cerna bagian bawah, Biasanya perdarahan terjadi pada kolon descendens, sigmoid, dan anorektal.

Maroon Stool

Keluarnya darah dari rectum yang bercampur feses diakibatkan perdarahan saluran cerna bagian bawah, darah sekilas berwarna merah gelap, tetapi bila disiram air akan berubah menjadi merah hati. Biasanya terjadi pada perdarahan caecum dan colon ascendens.

Etiologi

Hemoroid

Divertikulosis

Kolon iskemik

Kolitis

Angiodisplasia

Fisura perianal

Keganasan rectum dan kolon

Post polipektomi

Fistula vascular enteric

Divertikulum meckel

Prosedur Diagnosis

Anamnesis gejala dan tanda.

Pemeriksaan fisik.

Sigmoidoskopi dan Kolonoskopi.

Scan sel darah merah.

Angiografi.

Anamnesis Gejala dan Tanda

Untuk mengetahui perjalanan penyakit dan sumber perdarahan, perlu ditanyakan adanya hal dibawah ini:

1.Feses diselimuti darah atau darah menetes (hemoroid).

2.Diare bercampur darah dan nyeri perut (inflamasi kolon).

3.Nyeri waktu feses keluar (fissure ani).

4.Perubahan pola buang air besar, bentuk feses, dan berat badan menurun (Keganasan).

5.Perdarahan tanpa disertai nyeri perut (Diverticulosis coli, angiodislpasia, atau proktitis radiasi).

6.Pemakaian aspirin dan NSAID (ulkus).

Pemeriksaan Fisik

Ada tidaknya dampak hemodinamik akibat perdarahan.

Adanya hipotensi ortostatik mengarah kemungkinan perdarahan <15% total volume darah.

Colok dubur sangat penting untuk mengetahui ada tidaknya massa.

Sigmoidoskopi dan Kolonoskopi.

Sigmoidoskopi dapat menilai kolon bagian kiri (rectum, sigmoid, dan kolon desenden).

Sebagian besar perdarahan lebih memerlukan kolonoskopi total.

Adanya darah segar dalam ileum terminal dapat diasumsikan perdarahan bukan dari colon.

Pemeriksaan diprioritaskan pada pasien berumur >45 tahun, karena prediksi keganasan tinggi.

Indikasi Kolonoskopi

Pendarahan dari rektum (darah bercampur dengan feses).

Riwayat keluarga yang mengidap kanser usus besar.

Sebagai 'screening' untuk Pasien berumur > 50 tahun.

Seseorang yang pernah menghidap penyakit polip usus besar.

Kontra Indikasi Kolonoskopi

Pasien tidak kooperatif.

Belum dipuasakan.

Penyakit jantung berat.

Penderita dalam keadaan syok atau koma.

Perforasi usus.

Gagal napas berat.

Hamil trisemester 3.

Scan Sel Darah Merah dan Angiografi

Pemeriksaan ini dilakukan apabila perdarahan menjadi kendala kolonoskopi.

Pemeriksaan ini juga dilakukan apabila perdarahan terus berlanjut, tetapi penyebab tidak terdeteksi oleh kolonoskopi.

Adanya perdarahan minimal 0,1-0,5 mL/menit adalah indikasi pemeriksaan ini.

Sel darah merah yang sudah diberikan Technitium 99m secara invitro akan dikembalikan ke tubuh pasien dan akan dinilai ada tidaknya serta lokasi ekstravasasi.

Akurasinya adalah 24-91%.

Tata Laksana

Tata Laksana Khusus Divertikulasi Kolon

Penyuntikan epineferin, koagulasi bipolar atau terapi mekanik menggunakan endoklip. Bila secara endoskopi terkendala, lakukan angiografi yang disertai unsur terapetik, yaitu pemberian vassopresin atau embolisasi superselektif.

Malformasi Arteriovenosa

Kolonoskopi dapat mengidentifikasi sebagian besar kasus ini. Teknik koagulasi dengan kauter elektrik atau koagulasi argon plasma dapat menghentikan perdarahan.

Keganasan.

Ditegakan dengan pemeriksaan endoskopi dan biopsy. Lakukan tindakan operatif.

Hemoroid.

Terapi topical, skleroterapi, ligase, koagulasi inframerah atau operatif.

Reference

http://www.emedicinehealth.com/gastrointestinal_bleeding/article_em.htm

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003133.htm

 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25274156Upper Gastrointestinal Bleeding Caused by Severe Esophagitis: A Unique Clinical Syndrome.Guntipalli P1, Chason R, Elliott A, Rockey DC.

http://www.ina-jghe.com/journal/index.php/jghe/article/viewFile/363/171

http://www.nature.com/ajg/journal/v105/n1/full/ajg2009517a.html

http://emedicine.medscape.com/article/187857-overview

http://ghrnet.org/index.php/joghr/article/viewFile/1119/1189

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4231512/pdf/WJGP-5-467.pdf