PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG

NOMOR : 1 TAHUN 2007

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SAMPANG,

Menimbang : a. bahwa pengaturan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan

Kabupaten Sampang dan Badan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

Sampang dituangkan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat

II Sampang Nomor 12 Tahun 1998 tentang Retribusi Pelayanan

Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan Pemerintah Kabupaten Daerah

Tingkat II Sampang beserta perubahannya;

b. bahwa untuk efisiensi dan efektifitas serta dengan adanya peningkatan

pelayanan kesehatan di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten

Sampang, maka dipandang perlu dilakukan pengaturan tersendiri;

c. bahwa untuk melaksanakan penyesuaian sebagaimana dimaksud pada

huruf b, maka perlu mengatur kembali Retribusi Pelayanan Kesehatan di

Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang dengan Peraturan

Daerah Kabupaten Sampang;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

Daerah dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Negara Tahun

1950 Nomor 41);

- 2 -

2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana

(Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara

Nomor 3209);

3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Pokok-pokok Kesehatan;

4. Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan

Ritribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3685), sebagaimana telah diubah dengan

Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-

undang Nomor 18 Tahun 1987 tentang Pajak Daerah dan Retribusi

Daerah (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 4048);

5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan

Hidup (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 3699);

6. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389);

7. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang

Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti

Undang-undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-

undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi

Undang-undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 4548);

8. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan

Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana

(Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara

Nomor 3258);

10. Peraturan …..

- 3 -

10. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian

Urusan Pemerintah Dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran

Negara Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Nomor

3347);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan

Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis

Kemerdekaan Beserta Keluarganya (Lembaran Negara Tahun 1991

Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3456);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 tentang Pengalihan Bentuk

Perusahaan Umum (PERUM) Husada Bhakti menjadi Perusahaan

Perseroan (PERSERO) (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 16);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan

Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom

(Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara

Nomor 3952);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah

(Lembaran Daerah Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 4134);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 140,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578);

16. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman

Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 4593);

17. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang

Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah;

18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 582/

MENKES/SK/VI/1997 tentang Pola Tarip Rumah Sakit Pemerintah;

19. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1457/

MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang

Kesehatan di Kabupaten/Kota;

20. Peraturan .....

- 4 -

20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

21. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang Nomor 6

Tahun 1988 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang;

22. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 4 Tahun 2002 tentang

Pembentukan Organisasi Dinas Kabupaten Sampang;

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SAMPANG

dan

BUPATI SAMPANG

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN DINAS

KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sampang;

2. Bupati adalah Bupati Sampang;

3. Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang,

meliputi Pelayanan Kesehatan Puskesmas, Puskesmas Pembantu,

Puskesmas Keliling dan Polindes;

4. Orang yang tidak atau kurang mampu adalah seseorang yang benar-benar

tidak atau kurang mampu yang dibuktikan dengan surat keterangan dari

Kepala Desa/Kelurahan dan diketahui oleh Camat;

- 5 -

5. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di sarana pelayanan

kesehatan milik Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang (Puskesmas,

Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Polindes) yang meliputi

upaya produktif, preventif, kuratif dan rehabilitatif;

6. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan atau

tanpa makan di Puskesmas;

7. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan terhadap pasien di ruangan

perawatan untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan,

rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya;

8. Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan terhadap pasien untuk keperluan

observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau

pelayanan kesehatan lainnya tanpa rawat inap;

9. Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan pembedahan, pengobatan,

dengan menggunakan alat atau tindakan diagnostik lainnya;

10. Penunjang Diagnostik adalah pelayanan kesehatan guna menunjang/

menegakkan diagnosa;

11. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental adalah pelayanan yang

diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi

okupasional, terapi wicara, ortotik atau prostatik, bimbingan sosial medik

dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya;

12. Bahan dan Alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi

dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi,

diagnosa, perawatan rehabilitasi medik dan perawatan kesehatan lainnya;

13. Jasa adalah pelayanan dan kemudahan yang diberikan kepada pasien

dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan

atau pelayanan kesehatan lainnya;

14. Pelayanan Jenazah adalah perawatan jenazah untuk kepentingan

pelayanan kesehatan dan pemakaman, bukan untuk proses kepentingan

Pengadilan;

15. Puskesmas …..

- 6 -

15. Puskesmas adalah Institusi pelayanan kesehatan milik Pemerintah Daerah

yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya

pelayanan kesehatan dasar. Untuk Puskesmas dengan tempat tidur

disamping menyelenggarakan pelayanan rawat jalan, juga dapat

menyelenggarakan rawat inap dan rawat darurat;

16. Pelayanan Mobil Ambulance adalah pemanfaatan mobil ambulance milik

Puskesmas untuk pengangkutan penderita;

17. Pelayanan Mobil Jenazah adalah pemanfaatan mobil jenazah milik

Puskesmas untuk pengangkutan jenazah;

18. Puskesmas Pembantu adalah Unit Pelayanan Kesehatan yang merupakan

bagian dari Puskesmas di Wilayah Kecamatan yang memberikan

pelayanan kesehatan dalam rangka mendekatkan pelayanan pada

masyarakat;

19. Puskesmas Keliling adalah Unit mobil milik Puskesmas yang

memberikan pelayanan kesehatan dasar dan penyuluhan dengan mobil

keliling dalam rangka mendekatkan pelayanan pada masyarakat;

20. Retribusi adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan

pelayanan kesehatan di Puskesmas, yang dibebankan kepada pasien

sebagai imbalan atas pelayanan yang diterima;

21. Jasa Pelayanan adalah imbalan jasa yang diterima oleh pelaksana

pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka

observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik

dan atau pelayanan lainnya;

22. Surat Ketetapan Retribusi Daerah untuk selanjutnya disingkat SKRD

adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang

terutang;

23. Surat Setoran Retribusi Daerah untuk selanjutnya disingkat SSRD adalah

surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi untuk melakukan pembayaran

atau penyetoran retribusi yang terutang ke Kas Daerah atau tempat lain

yang ditetapkan oleh Bupati;

24. Surat …..

- 7 -

24. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar untuk selanjutnya

disingkat SKRDKB adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya

jumlah retribusi yang terutang, jumlah kredit retribusi, jumlah

kekurangan pembayaran pokok retribusi, besarnya sanksi administrasi

dan jumlah yang masih harus dibayar;

25. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan untuk

selanjutnya disingkat SKRDBT adalah Surat Keputusan yang

menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan;

26. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar untuk selanjutnya

disingkat SKRDLB adalah Surat Keputusan yang menentukan jumlah

kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar

dari retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang;

27. Surat Tagihan Retribusi Daerah untuk selanjutnya disingkat STRD

adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi

administrasi berupa bungan dan atau denda.

BAB II

NAMA, OBYEK, SUBYEK DAN GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai

pembayaran atas pemberian pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas

Pembantu, Puskesmas Keliling dan Polindes.

Pasal 3

Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas

Pembantu, Puskesmas Keliling dan Polindes.

Pasal 4 …..

- 8 -

Pasal 4

Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang memanfaatkan/

mendapatkan pelayanan kesehatan dari Puskesmas, Puskesmas Pembantu,

Puskesmas Keliling dan Polindes.

Pasal 5

Retribusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB III

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA

Pasal 6

Tingkat pengunaan jasa diukur berdasarkan klasifikasi dan jenis pelayanan

kesehatan yang diberikan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas

Keliling dan Polindes.

BAB IV

PRINSIP, STRUKTUR DAN KEBIJAKAN PENETAPAN

BESARAN RETRIBUSI

Pasal 7

Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi didasarkan pada tujuan

untuk menutup sebagian atau sama dengan biaya penyelenggaraan

pemberian pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu,

Puskesmas Keliling dan Polindes.

Pasal 8 …..

- 9 -

Pasal 8

Biaya sebagaimana dimaksud dalam pada Pasal 7 meliputi biaya pelayanan

kesehatan dasar/rawat jalan, rawat inap, tidakan medik dan terapi terencana,

tindakan pengobatan gigi dan mulut, pemeriksaan penunjang diagnostik,

pelayanan kesehatan lain-lain dan pemakaian mobil/Puskesmas Keliling

(Pusling).

Pasal 9

Pengenaan tarif retribusi didasarkan pada kebijaksanaan Daerah dengan

memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan

masyarakat dan aspek keadilan.

BAB V

PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SAMPANG

Pasal 10

(1) Retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas terdiri dari retribusi

pelayanan kesehatan dasar dan pelayanan kesehatan di luar jam

pelayanan.

(2) Retribusi pelayanan di Puskesmas meliputi semua klasifikasi dan jenis

pelayanan.

Pasal 11

(1) Retribusi pelayanan kesehatan dasar rawat jalan di Puskesmas,

Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Polindes dikenakan karcis

sekali pelayanan diluar tindakan medik, pemeriksaan penunjang dan/atau

obat dan alat kesehatan.

(2) Setiap …..

- 10 -

(2) Setiap pemberian pelayanan rawat inap dikenakan retribusi pelayanan

kesehatan yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

(3) Retribusi pelayanan rawat inap meliputi : akomodasi, tindakan medik dan

terapi, rehabilitasi medik dan mental, penunjang diagnostik dan/atau

pelayanan lainnya.

(4) Tarif tindakan medik dan terapi, pemeriksaan penunjang, pelayanan

rehabilitasi medik dan mental dan pelayanan lainnya untuk rawat jalan

maupun rawat inap dengan rincian sebagaimana tercantum dalam

Lampiran Peraturan Daerah ini.

(5) Retribusi pelayanan rawat darurat dikenakan karcis sekali pelayanan,

pelayanan diluar tindakan medik, pemeriksaan penunjang dan/atau obat

dan alat kesehatan.

(6) Besaran tarif tindakan medik dan terapi, pemeriksaan penunjang

pelayanan gawat darurat ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

Pasal 12

(1) Retribusi pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi pemeriksaan

laboratorium klinik, pemeriksaan elektromedik dan pemeriksaan

radiologis.

(2) Retribusi pemeriksaan penunjang diagnostik terdiri dari jasa sarana dan

jasa pelayanan yang digolongkan perjenis pemeriksaan.

(3) Besaran tarif pemeriksaan penunjang diagnostik dengan rincian

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

(4) Pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik diluar jam pelayanan

ditetapkan besarannya dengan Peraturan Bupati.

Pasal 13

(1) Retribusi pemeriksaan kesehatan untuk keperluan surat keterangan sehat

dan surat keterangan visum dibedakan untuk peruntukannya.

(2) Retribusi pemeriksaan kesehatan terdiri dari jasa sarana dan jasa

pelayanan.

- 11 -

(3) Jika dalam pemeriksaan kesehatan tersebut memerlukan pemeriksaan

penunjang diagnostik dikenakan sesuai tarif yang berlaku dan jenis

pemeriksaannya.

(4) Besaran tarif pemeriksaan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) ditetapkan dengan rincian sebagaimana tercantum dalam Lampiran

Peraturan Daerah ini.

(5) Pelayanan pemeriksaan kesehatan diluar jam pelayanan ditetapkan

besarannya dengan Peraturan Bupati.

Pasal 14

(1) Retribusi pelayanan mobil ambulance dan mobil jenazah terdiri dari jasa

sarana berupa sewa dan jasa pelayanan.

(2) Besaran tarif pelayanan mobil ambulance dan mobil jenazah

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan rincian

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

Pasal 15

(1) Pelayanan pemulasaran jenazah meliputi perawatan jenazah dan bedah

mayat untuk keperluan visum et repertum.

(2) Retribusi pelayanan perawatan jenazah terdiri dari jasa sarana dan jasa

pelayanan.

(3) Besaran tarif pemulasaran jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditetapkan dengan rincian sebagaimana tercantum dalam Lampiran

Peraturan Daerah ini.

(4) Pelayanan pemulasaran jenazah diluar jam pelayanan ditetapkan

besarannya dengan Peraturan Bupati.

Pasal 16

(1) Pelayanan kesehatan bagi pasien tidak mampu ditanggung oleh

Pemerintah melalui PT. ASKES.

- 12 -

(2) Setiap pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus menunjukkan

Kartu Tanda Peserta ASKESKIN atau SKTM dari pejabat yang

berwenang.

(3) Bagi pasien yang tidak bisa menunjukkan kartu atau SKTM sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dikenakan retribusi yang berlaku umum.

Pasal 17

Bagi penderita penyakit menular yang pengobatannya termasuk dalam

program pengembangan pemberantasan penyakit menular yang termasuk

dalam penyakit wabah dan karantina diberikan pelayanan kesehatan secara

cuma-cuma.

BAB VI

WILAYAH DAN TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 18

Retribusi yang terutang dipungut di Wilayah Daerah.

Pasal 19

Retribusi dipungut dengan mengunakan SKRD atau dokumen yang

dipersamakan.

BAB VII

TATA CARA PEMBAYARAN DAN SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 20

Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.

Pasal 21 …..

- 13 -

Pasal 21

(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan Surat Ketetapan Retribusi

Daerah atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya

atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga

sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang

tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan Surat

Tagihan Retribusi Daerah.

BAB VIII

TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 22

(1) Pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak

jatuh tempo pembayaran dengan mengeluarkan surat bayar/penyetoran

atau surat lainnya yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan

penagihan.

(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran/

peringatan/surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi harus melunasi

retribusinya yang terutang.

(3) Surat Teguran/penyetoran atau surat lainnya sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk.

BAB IX

TATA CARA PERHITUNGAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN

PEMBAYARAN RETRIBUSI

Pasal 23

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan

permohonan pengembalian kepada Kepala Daerah.

- 14 -

(2) Kepala Daerah dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak

diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah

dilampaui dan Kepala Daerah tidak memberikan suatu keputusan,

permohonan pengembalian pembayaran retribusi dianggap dikabulkan

dan Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar harus diterbitkan

dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan

pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung

diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan

sejak diterbitkannya Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar.

(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah

lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Kepala Daerah memberikan imbalan

bunga 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan

pembayaran retribusi.

BAB X

KADALUWARSA

Pasal 24

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kadaluwarsa setelah

melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya

retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana

dibidang retribusi.

(2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

tertangguh apabila :

a. diterbitkan Surat Teguran, atau;

b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung

maupun tidak langsung.

- 15 -

BAB XI

TATA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI

YANG KADALUWARSA

Pasal 25

(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk

melakukan penagihan sudah kadaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Daerah

Kabupaten yang sudah kadaluwarsa sebagaimana dimaksud pada

ayat (1).

BAB XII

PENGELOLAAN KEUANGAN

Pasal 26

(1) Penerimaan Satuan Kerja Perangkat Daerah yang merupakan penerimaan

Daerah tidak dapat dipergunakan langsung untuk pengeluaran.

(2) Penerimaan Satuan Kerja Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dilarang digunakan langsung untuk membiayai pengeluaran,

kecuali ditentukan lain oleh Peraturan Perundang-undangan.

(3) Penerimaan Satuan Kerja Perangkat Daerah berupa uang atau cek harus

disetor ke rekening kas umum Daerah paling lama 1 (satu) hari kerja.

BAB XIII

KETENTUAN PIDANA

Pasal 27

(1) Pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam Peraturan Daerah ini,

sehingga merugikan keuangan Daerah diancam kurungan paling lama 6

(enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali retribusi yang

terutang.

- 16 -

(2) Pengawasan atas pelaksanaan ketentuan-ketentuan dalam Peraturan

Daerah ini dilaksanakan oleh Pejabat yang ditunjuk oleh Bupati.

BAB XIV

KETENTUAN PENYIDIKAN

Pasal 28

(1) Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Daerah diberi

wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak

pidana dibidang Perpajakan Daerah atau Retribusi Daerah.

(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) sesuai

dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun

1981 tentang Hukum Acara Pidana adalah :

a. menerima, mencari dan mengumpulkan serta meneliti keterangan atau

laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah

agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang

pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan

sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan

sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;

d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain

berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti

pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan

penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas

penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah;

g. menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruangan atau

tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa

identitas orang atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud

dalam huruf e;

- 17 -

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi

Daerah;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa

sebagai tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan;

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan

tindak pidana dibidang Retribusi Daerah menurut hukum yang dapat

dipertanggungjawabkan.

(3) Pejabat Penyidik Pegawai Negeri Sipil membuat Berita Acara setiap

tindakan tentang :

a. pemeriksaan tersangka;

b. pemasukan rumah;

c. pemeriksaan benda;

d. pemeriksaan surat;

e. pemeriksaan sanksi;

f. pemeriksaan di tempat kejadian.

(4) Menyerahkan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui

Penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia.

BAB XV

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 29

(1) Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah

Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang Nomor 12 Tahun 1998 tentang

Retribusi Pelayanan Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan

Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat II Sampang beserta perubahannya

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

(2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang

mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Bupati.

Pasal 30 …..

- 18 -

Pasal 30

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten

Sampang.

Ditetapkan di : Sampang

pada tanggal : 4 Januari 2007

PJ. BUPATI SAMPANG,

ttd

SALINAN Peraturan Daerah ini disampaikan H. IMAM UTOMO. Skepada :

Yth. 1. Menteri Dalam Negeri di Jakarta;2. Gubernur Jawa Timur di Surabaya;3. Kepala Badan Koordinasi Wilayah

IV Pamekasan;4. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah Kabupaten Sampang;5. Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian

di Lingkungan Pemerintah Kabupa-ten Sampang.

Diundangkan di : Sampangpada tanggal : 4 Januari 2007

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SAMPANG

ttd

Drs. H. ASYHAR, MMPembina Utama Muda

NIP. 510 090 098

Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2007 Nomor : 1 SERI : C

LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATENSAMPANGNOMOR : 1 TAHUN 2007TANGGAL : 4 JANUARI 2007

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGANDINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG

A. Tarif Pelayanan Kesehatan Dasar/Rawat

Jasa PelayananBiaya Perawatan/hariRetribusi

Akomodasi Konsumsi

Jasa Sarana Perawatan/Hari

DokterUmum

JenisPerawatan

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

JumlahBiaya

(Rp)

Pelayanankesehatandasar un-tuk rawatjalanPerawatanumumdan pera-watan khusus untukrawat inap

2.000

5.000,- 2.500,- 7.500,- 2.500,- 5.000,- 5.000,-

2.000

27.500,

B. Tarif Tindakan Medik dan TerapiJasa PelayananNO Klasifikasi Retribusi (Rp)

Jasa Sarana(Rp)

Jasa Medis(Rp)

Jumlah(Rp)

1 2 3 4 5 61 Tindakan Medik Ringan

a. Ringan I meliputi :- jahit luka 1-5cm- debridemen luka- insisi/eksisi tumorjinak supervisial kecil(ateroma, lipoma dll),insisi herdcolum,verruca simple kistadermoid kecil, absesdsb.

- tindakan daun telinga,cerumen prop dancorpus alleneum

- lain-lain termasukpasang infus, oksigeni-sasi dan resusitasi

3.750,- 2.250,- 1.500,- 7.500,-

b. Ringan II …..

- 2 -

1 2 3 4 5 6

2

3

b. Ringan II meliputi :- jahit lika 5-10cmCircumsisieinsisi/eksisi tumor ji -nak supervisial sedang,dll, verruca multiple,kista, dermoid sedang

- circulasi gips tangandan tungkai

- luka baker dibawah10% tanpa komplikasidan gigitan binatang

- penariulum danekstraksi kuku sertaepulis

Tindakan medik Sedangmeliputi :

jahit luka diatas 10cmcurretase dan vasektomipemasangan/pelepasanIUD dan implantinsisi/eksisi tumor jinaksupervisial besar, kistadermoid besar dllkaterisasiluka bakar diatas 10%tanpa komplikasi

Tindakan Medik Khususmeliputi :- persalinan normal- persalinan dengan

peralatan

6.250,-

20.000,-

20.000,-50.000,-

3.750,-

12.000,-

22.500,-30.000,-

2.500,-

8.000,-

15.000,-20.000,-

12.500,-

40.000,-

57.500,-100.000,-

C. Tarif Tindakan Pengobatan Gigi dan Mulut

Retribusi Jasa PelayananJasa Sarana Jasa Medis

JumlahNO Klasifikas

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)1 2 3 4 5 61

2

Scaling atas atau bawahper kunjunganEkstrasisi/pencabutan :a. gigi anak tanpa

komplikasib. gigi anak dengan

komplikasic. gigi permanen tanpa

komplikasid. gigi permanen dengan

komplikasie. operasi gigi miring/

impacted

3.000,-

1.500,-

3.000,-

4.000,-

5.500,-

12.500,-

1.800,-

900,-

1.200,-

2.400,-

2.700,-

4.500,-

1.200,-

600,-

800,-

1.600,-

1.800,-

3.000,-

6.000,-

3.000,-

5.000,-

8.000,-

10.000,-

20.000,-

3. Konservasi/penambalan …..

- 3 -

1 2 3 4 5 63 Konservasi/penambalan:

a. tumpatan gigi sementa-ra

b. tumpatan gigi tetap(amalgam/silikat)

c. tumpatan gigi composit/ART

d. perawatan saraf/ devita-lisasi pulpa perkunjungan

e. insisi abses per-regiof. perawatan gigi gangren

per kunjungang. opercutectomy dan

koreksi oklusi

1.500,-

4.500,-

7.000,-

2.500,-

2.500,-2.000,-

2.000,-

900,-

1.800,-

3.000,-

1.500,-

1.500,-900,-

900,-

600,-

1.200,-

2.000,-

1.000,-

1.000,-600,-

600,-

3.000,-

7.500,-

12.000,-

5.000,-

5.000,-3.500,-

3.500,-

D. Tarif Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

1. Pemeriksaan Laboratorium KlinikNO Klasifikasi Jumlah Biaya1

2

Pemeriksaan laboratorium sederhana meliputi :- hematology : laju endap darah, hematokrit,

eritosit, retikulosit, lekosit,trombosit, diff count malaria,filaria dan golongan darah.

- bakteriologi : BTA silide dan nelsseria slide.- urine : PH, berat jenis, protein, reduksi

glucose, unobilirubin, urobilin,bilirubin, darah samar dansedimen.

- tinja : rutin, darah samar dan telur cacingPemeriksaan laboratorium sedang meliputi :- serologi : windal, gravindertest, pap smear,

PP test.

Rp.3.000/per specimen

Rp.25.000/per specimen

2. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik dan RadiologiNo Klasifikasi Jumlah Biaya1

2

3

Pemeriksaan diagnostik elektromediksederhana meliputi :- elektro kardiografi (EKG) dan pemerik-

saan visus mata.Pemeriksaan diagnostik elektromediksedang meliputi :- pemeriksaan fundus mata, tonomotori

mata dan USG.Radiologi sederhana

Rp.25.000,-

Rp.20.000,-

Rp.30.000,-

3. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik segera (cito) dikenakan biaya tambahan 25% daritarif yang telah ditentukan.

- 4 -

E. Tarif Pemeriksaan Kesehatan

1. Pemeriksaan Kesehatan Untuk Keperluan Surat Keterangan SehatNo Jenis Pelayanan /Keperluan Jumlah Biaya1

2

Melamar pekerjaan, mendaftar sekolah dan keperluanlainPemeriksaan calon pengantin termasuk TTCPW.

Rp.2.500,-

Rp.5.000,-/per orang

2. Pemeriksaan Untuk Surat Keterangan VisumNo Klasifikasi Jumlah Biaya12

Pemeriksaan luarSurat kematian

Rp.25.000,-Rp. 7.500,-

F. Tarif Pemakaian Mobil/Puskesmas Keliling (Pusling) Untuk Rujukan Pasien danPemulasaran Jenazah

No Jenis Pelayanan Jumlah Biaya1

2

Untuk setiap kali pemakaian mobil/Puskesmas Keliling(Pusling) dikenakan retribusi yang harus dibayardimuka sebesar :a. Dalam jarak 5 Km dari Puskesmasb. Dalam jarak lebih dari 5 Km dari PuskesmasRetribusi sebagaimana dimaksud dalam angka 1,dikenakan biaya tambahan sebagai berikut :a. Dalam jarak 5 Km dari Puskesmas

b. Dalam jarak lebih dari 5 Km dari Puskesmas

c. Setiap pemakaian Mobil/Puskesmas Keliling(Pusling)

Rp.3.500,-Rp.5.000,-

dihitung 1x (satu kali) angkutsesuai harga 10 liter premium.berlaku ketentuan sebagaima-na dalam angka 1 huruf bditambah ½ liter premiumsetiap kilometer yangditempuh, dihitung pergi danpulang.ditambah 25% dari biaya yangharus dibayar untuk jasapengemudi.

PJ. BUPATI SAMPANG,

ttd

H. IMAM UTOMO. S

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG

NOMOR : 1 TAHUN 2007

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGANDINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG

I. PENJELASAN UMUM

Bahwa dengan ditetapkannya Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentangPajak Daerah dan Ritribusi Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Undang-undangNomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-undang Nomor 18 Tahun 1987tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dan dengan adanya peningkatan pelayanankesehatan di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang, maka perlu diaturtersendiri pengaturan retribusinya dan ditinjau kembali karena tidak sesuai lagi dengansituasi dan kondisi saat ini, disamping itu perlu adanya penyederhanaan-penyederhanaandidalam kegiatan penyediaan jasa pelayanan oleh Pemerintah Daerah melalui pungutanretribusi dengan maksud untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi di dalam rangkameningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, serta dalam rangka untuk meningkatkanPendapatan Asli Daerah guna menunjang pelaksanaan Otonomi Daerah sertameningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu menetapkan kembali PeraturanDaerah baru tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Dinas KesehatanKabupaten Sampang serta mencabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi Peraturan DaerahKabupaten Daerah Tingkat II Sampang Nomor 12 Tahun 1998 serta perubahannya.

II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL

Pasal 1 sampai dengan Pasal 30Cukup jelas.