Percorsi valutativi e di stratificazione prognostica Disease management della prevenzione secondaria...

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Disease management della prevenzione secondaria della sindrome coronarica acuta: percorsi valutativi e di stratificazione percorsi valutativi e di stratificazione prognostica prognostica Il disease management delle grandi sindromi cliniche tra ospedale e territorio: sindrome coronarica acuta e scompenso cardiaco. Firenze 13 giugno 2009 Maurizio Filice Cardiologia - Ospedale di San Giovanni di Dio

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Disease management della prevenzione secondaria della sindrome coronarica acuta:

percorsi valutativi e di stratificazione percorsi valutativi e di stratificazione

prognosticaprognostica

Disease management della prevenzione secondaria della sindrome coronarica acuta:

percorsi valutativi e di stratificazione percorsi valutativi e di stratificazione

prognosticaprognostica

Il disease management delle grandi sindromi cliniche tra ospedale e territorio:

sindrome coronarica acuta e scompenso cardiaco. Firenze 13 giugno 2009

Il disease management delle grandi sindromi cliniche tra ospedale e territorio:

sindrome coronarica acuta e scompenso cardiaco. Firenze 13 giugno 2009

Maurizio FiliceCardiologia - Ospedale di San Giovanni di Dio

Maurizio FiliceCardiologia - Ospedale di San Giovanni di Dio

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Il post infarto ai giorni nostri (Il destino dei paziente dopo PCI)

Il post infarto ai giorni nostri (Il destino dei paziente dopo PCI)

• Problemi clinici nel breve periodo:– complicanze relative all’accesso vascolare;– nefropatia da contrasto;– piastrinopenia;– dolore toracico precoce post PCI

• “ nel medio periodo:– la restenosi;– importanza della doppia antiaggregazione piastrinica;

• “ nel lungo periodo:– la prevenzione secondaria e la progressione di malattia.

• Problemi clinici nel breve periodo:– complicanze relative all’accesso vascolare;– nefropatia da contrasto;– piastrinopenia;– dolore toracico precoce post PCI

• “ nel medio periodo:– la restenosi;– importanza della doppia antiaggregazione piastrinica;

• “ nel lungo periodo:– la prevenzione secondaria e la progressione di malattia.

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Incidenza della restenosi nelle varie “ere”Incidenza della restenosi nelle varie “ere”

8%

19%

35%

0 10 20 30 40

POBA

BMS

DES 8%

19%

35%

0 10 20 30 40

POBA

BMS

DES

Mercado e coll. JACC 2001; 38: 645 – 652 Sirius Trial Circulation 2004; 109: 634-640

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Six-Month Follow-Up*(Grace Registry)

Six-Month Follow-Up*(Grace Registry)

STEMI NSTEMI UA

Death 5% (480/9414) 6% (496/7977) 4% (349/9357)

Stroke 1% (110/9173) 1% (103/7749) 1% (79/9176)

Rehospitalized 18% (1619/9147) 19% (1501/7721) 19% (1761/9150)

*Excluding events that occurred in hospital

Gooldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004;93:288-93.et al. Am J Cardiol 2004;93:288-93.Gooldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004;93:288-93.et al. Am J Cardiol 2004;93:288-93.

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The ASIST study Circulation Vol 90, No 2 August 1994

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ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise TestingA Report of the American College of Cardiology/American

Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing)

ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise TestingA Report of the American College of Cardiology/American

Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing)

1. Class IIaa) After discharge for activity counseling and/or exercise training as part

of cardiac rehabilitation in patients who have undergone coronary revascularization.

2. Class IIba) Detection of restenosis in selected, high-risk asymptomatic patients

within the first 12 months after percutaneous coronary intervention (PCI).

b) Periodic monitoring of selected, high-risk asymptomatic patients for restenosis, graft occlusion, incomplete coronary revascularization, or disease progression.

3. Class IIIa) Localization of ischemia for determining the site of intervention.b) Routine, periodic monitoring of asymptomatic patients after

percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary artery bypass grafting without specific indications.

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Braunwald’Heart Disease eighth edition

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Swedish coronary angiography and angioplasty Registry (SCAAR)

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ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing

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Exercise Thallium (Tl-201) vs Echo-Dipyridamole test (DET)(Pirelli S. Am J Cardiol ‘93)

Am J Cardiol 1993, Vol. 71, pag 1052

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Eur Heart J 1992, Vol. 13, pag 403

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Fattori limitanti l’applica-bilità della metodica sono: 1. il diametro dello stent

(valore soglia 3,5 mm);2. tipo di stent (spessore

dello strut <0.14 mm).L’elevata frequenza di casi con immagini non interpretabili consente l’ applicazione della MDCT solo in casi selezionati.

Applicabilità della 64-slice multi-detector computed

tomography nella diagnosi della restenosi

European Heart Journal (2006) 27, 2567–2572

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Fattori correlati alla prematurasospensione della terapia tienopiridinica

registro PREMIER

Fattori correlati alla prematurasospensione della terapia tienopiridinica

registro PREMIER

• età avanzata; • basso livello di educazione scolastica; • stato civile celibe/nubile; • mancanza di informazioni esaustive da parte del medico di

base;• inadeguato programma di riabilitazione cardiaca; • alta probabilità di avere una preesistente patologia

cardiovascolare o anemia; • rinuncia alle cure mediche a causa del costo elevato. Il

costo del clopidogrel è stato citato come importante ragione dell’interruzione della terapia.

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Il problema della progressione di malattia e la prevenzione secondaria

• Terapia farmacologica.

• Riabilitazione

• Aspetti psicologici e socio-economici

• Modifica degli stili di vita

• Attività fisica• Educazione sanitaria

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La prevenzione cardiovascolare

Preventive Cardiology by Lifestyle

Intervention: opportunity and/or

Challenge?

Presidential Address at the 2005 American Heart Association

Scientific Sessions Robert H. Eckel, MD, FAHA

Preventive Cardiology by Lifestyle

Intervention: opportunity and/or

Challenge?

Presidential Address at the 2005 American Heart Association

Scientific Sessions Robert H. Eckel, MD, FAHA

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EuroASPIRE III - disappointmentsEuroASPIRE III - disappointments

Overweight (BMI ≥25 Kg/m2)

%

Obesity(BMI ≥30 Kg/m2)

%

Diabetes%

Raised blood pressure

%

Smoking%

EuroASPIRE I76.8 25.0 17.4 54,6 20.3

EuroASPIRE II79.9 32.6 20.1 54.0 21.2

EuroASPIRE III82.7 38.0 28.0 55.2 18.2

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Stili di vita e fattori di rischio a FirenzeStili di vita e fattori di rischio a Firenze

Fumo* Sedentarietà*

Diabete* Sovrappeso§ Obesità§

Donne 18% 34% 5% 58% 10%

Uomini 39% 28% 5% 42% 10%

§ ISTAT – Indagine multiscopo – 2005* Progetto Cuore Istituto superiore di Sanità

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We Can Do Better — Improving the Healthof the American People

Shattuck Lecture

N Engl J Med 2007;357:1221-8.

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We Can Do Better — Improving the Healthof the American People

Shattuck Lecture

N Engl J Med 2007;357:1221-8.

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We Can Do Better — Improving the Healthof the American People

Shattuck Lecture

The largest potential for further improvement in population health lies in behavioral risk factors, especially smoking and

obesity. We already have tools

at hand to make progress in tobacco control, and some of

these tools are applicable to obesity.

Americans take great pride in asserting that we are number one in

terms of wealth, number of Nobel

Prizes, and military strength.

Why don’t we try to become number one in

health?

Steven A. Schroeder,Steven A. Schroeder,

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Scaletta

• Introduzione• Periodizzazione• Problemi clinici a breve termine• A medio termine• Restenosi

– Dimensioni del fenomeno– Modalità d’intervento– Quali strumenti?

• A lungo termine• Progressione di malattia

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