““Percorsi di cura in riabilitazione:Percorsi di cura in riabilitazione:

formula vuota o buona pratica clinica?formula vuota o buona pratica clinica?

Esperienze a confronto”Esperienze a confronto”

Lunedì 19 aprile 2010 Reggio Emilia

Dott.ssa Stefania Moscardelli – Direttore Dott. Saverio Di CiommoDistretto di Casalecchio di Reno (Bo)

Dott.ssa Stefania Degli Esposti – Direttore Dott. Silvio TaddeiU. O. C. Medicina Riabilitativa Sud (Bo)

COMMISSIONE DGR 2068/2004COMMISSIONE DGR 2068/2004

Modello di rete integrata di servizi e Modello di rete integrata di servizi e garanzia di un percorso di cura garanzia di un percorso di cura

integrato?integrato?

Sistema integrato di interventi sanitari e socio-sanitari per persone con gravissime disabilità acquisite in

età adulta

Delibera della Giunta Regionale Delibera della Giunta Regionale n.2068/2004n.2068/2004

obiettivo strategicoobiettivo strategico

garantire alle Persone con gravissima disabilità acquisita un percorso assistenziale integrato sanitario e socio-assistenziale, attraverso lo sviluppo, la qualificazione e specializzazione delle rete socio-sanitaria esistente, valorizzando e sostenendo il ruolo delle famiglie, privilegiando come sede di elezione il domicilio.

Principi fondamentali del sistema integrato degli interventiPrincipi fondamentali del sistema integrato degli interventi

centralità della Personacentralità della Persona:dare valore alla capacità della persona di autodeterminare le scelte relative alla propria esistenza

approccio globale ed integrato ai bisogni della Personaapproccio globale ed integrato ai bisogni della Persona:promuovere un’attenzione complessiva all’intero progetto di vita

eterogeneità dei bisogni e personalizzazione delle risposteeterogeneità dei bisogni e personalizzazione delle risposte

sostegno alle famigliesostegno alle famiglie

continuità d’assistenza nel tempocontinuità d’assistenza nel tempo:l’assistenza a questi pazienti necessita di interventi sanitari e sociali complessi e prolungati, che possono andare da alcuni anni a diversi decenni, estesi anche a tutto il corso della vita, che comportano un elevato impiego di risorse, sia in ambito sanitario che sociale

Modello di rete socio-sanitaria specializzata nella presa in carico di patologie che determinano in età adulta

disabilità gravissime dalle quali deriva una grave dipendenza nel compiere le normali attività della vita

quotidiana

COMMISSIONE DGR 2068/04COMMISSIONE DGR 2068/04

Commissione DGR 2068/04Commissione DGR 2068/04

Tipologia dell’utenzaTipologia dell’utenza

gravissime cerebrolesioni acquisite

gravissime mielolesioni

gravissimi esiti disabilitanti di patologie neurologichein fase avanzata

Commissione DGR 2068/04Commissione DGR 2068/04

Equipe multiprofessionale distrettuale Equipe multiprofessionale distrettuale

Un medico fisiatra (referente Spoke Territoriale del Progetto Gra.Cer)

Un responsabile della U.O.Adulti con disabilità

Un medico dell’area dipartimentale cure primarie distrettuale

Un componente SATeR distrettuale

Ulteriori figure professionali sociali e sanitarie da coinvolgere in base ai bisogni dell’utente

Commissione DGR 2068/04Commissione DGR 2068/04

Equipe multiprofessionale 2068Equipe multiprofessionale 2068

analisi multidimensionale del profilo di disabilità e dei bisogni assistenziali

definizione dei setting assistenziali

elaborazione progetto individuale (con percorsi facilitati)

Individuazione del Responsabile del caso

attivazione risorse assistenziali del Distretto e/o dell’Azienda USL

attivazione percorsi relativi a prestazioni assistenziali/sociali assicurate dai Comuni

CommissioneCommissione

20682068

Progetto assistenziale integratoProgetto assistenziale integrato

Progetto terapeutico-riabilitativo –assistenziale che permette alla persona il rientro all’interno del proprio contesto di vita

deve prevedere inoltre:

• supporti psicologici

• adattamento dell’ambiente domestico

• verifiche periodiche con il Responsabile del caso

E’ possibile attraverso un coinvolgimento precoce del MMG (vero responsabile del piano terapeutico domiciliare) e una relazione costante tra il MMG e i MEDICI SPECIALISTI, che seguono l’assistito (passaggio bidirezionale delle informazioni)

CommissioneCommissione

20682068

Progetto assistenziale integratoProgetto assistenziale integrato senza discontinuità nella linea di cura e gestionesenza discontinuità nella linea di cura e gestione

Segnalazioni extraASL

Responsabile del Caso

Setting

Presa in carico

Ospedali cittadiniLungodegenze

Ospedali Privati Accreditati

Segnalazione

E Q U I P E2 0 6 8

Programma personalizzato

Uff. Ass. ProtesicaMedico di Org.ne

Medico diMedicina Generale

Continuità

Ospedale

Territorio

Neurologo

Responsabile del Caso

Presa in carico(punteggio Barthel)

Programma personalizzat

o

Setting

Percorsi di cura in riabilitazionePercorsi di cura in riabilitazione

RESPONSABILE DEL CASO

professionista qualificato che garantisce il processo di cura personalizzato, attraverso il collegamento tra il paziente, la sua famiglia, i diversi servizi e professionisti per assicurare la continuità assistenziale in tutte le fasi del progetto.

Tutti i pz.con diagnosi

di SLA

SegnalazioneCommissione

2068

Responsabile del caso

F A C I L I T A T O R E

Percorsi di cura in riabilitazionePercorsi di cura in riabilitazione

FACILITATORE

professionista qualificato che segue l’evoluzione della patologia e del quadro disabilitante, fornendo al paziente e alla famiglia il counselling appropriato; assicura un “prezioso” monitoraggio per la C. 2068.

CONCORDANCE(Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa, 2008 Vol. 22 n° 1)

Rapporto paritario tra medico e paziente che considera le esigenze

delle due parti portando all’elaborazione di una strategia altamente personalizzata, fatta di

sforzi e rinunce reciproche, al fine di ottimizzare l’interazione e i benefici

ricercati da entrambi

SALUTE

Tradizioni locali

Livello culturale

Scelte politiche

Stilidi vita

Condizioni

economiche

Sfera psichica

Fattori ambienta

liFattori genetici

Medicina e Sanità

Condizioni sociali

Percorsi di cura in riabilitazionePercorsi di cura in riabilitazione

FORMAZIONE DI UN TEAM MULTIPROFESSIONALE

INTERAZIONE E INTEGRAZIONE DI VARI SERVIZI ESISTENTI

INDIVIDUAZIONE DEL PROFESSIONISTA “FACILITATORE”

DISOMOGENEITA’ NELL’APPLICAZIONE DELLA DELIBERA 2068/2004 RIGUARDO A:

STRUMENTI E SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DELLA DISABILITA’ E DEI BISOGNI ASSISTENZIALI

RISORSE ECONOMICHE E STRUTTURALI

COINVOLGIMENTO DEL MMG

Grazie

per

l’attenzione