perbup nomor 25 tahun 2016
Transcript of perbup nomor 25 tahun 2016
BUPATI ROKAN HULU PROVINSI RIAU
PERATURAN BUPATI ROKAN HULU
NOMOR 25 TAHUN 2016
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN DAN
BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
BUPATI ROKAN HULU,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 55 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa, maka perlu
menetapkan Peraturan Bupati tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,
Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3902) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4274);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah dirubah dengan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 112);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2016 Nomor 4);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN DAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Rokan Hulu .
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan SKPD sebagai penyelenggara urusan Pemerintah Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Rokan Hulu .
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disebut DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Rokan Hulu .
5. Kecamatan adalah wilayah kerja Camat sebagai Perangkat Daerah Kabupaten Rokan Hulu .
6. Camat adalah Kepala Kecamatan yang merupakan Perangkat Daerah Kabupaten Rokan Hulu .
7. Desa adalah Desa dan Desa adat atau yang disebut dengan nama lain, selanjutnya disebut Desa, adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus
urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang
diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
8. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan
kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
9. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa yang dibantu perangkat Desa
sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa.
10. Badan Permusyawaratan Desa atau yang disebut dengan nama lain
yang selanjutnya disingkat BPD adalah lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara
demokratis.
11. Musyawarah Desa atau yang disebut dengan nama lain adalah musyawarah antara Badan Permusyawaratan Desa, Pemerintah Desa,
dan unsur masyarakat yang diselenggarakan oleh Badan Permusyawaratan Desa untuk menyepakati hal yang bersifat strategis.
12. Pemilihan Kepala Desa adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di Desa dalam rangka memilih Kepala Desa yang bersipat langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil yang dilaksanakan secara serentak
dan/atau antar waktu.
13. Pemilihan Kepala Desa serentak adalah pemilihan kepala Desa yang
dilaksanakan pada hari yang sama baik satu kali maupun bergelombang dengan mempertimbangkan jumlah Desa dan kemampuan biaya pemilihan.
14. Pemilihan Kepala Desa satu kali adalah pemilihan kepala Desa yang dilaksanaan hanya satu kali pada hari yang sama untuk semua Desa dalam wilayah kabupaten.
15. Pemilihan Kepala Desa bergelombang adalah pemilihan Kepala Desa yang dilaksanakan secara bergelombang paling banyak 3 (tiga) kali
dalam jangka waktu 6 (enam) tahun dengan interval waktu paling lama 2 (dua) tahun.
16. Kepala Desa adalah pejabat pemerintah Desa yang mempunyai
wewenang, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga Desanya dan melaksanakan tugas dari Pemerintah dan
Pemerintah Daerah.
17. Panitia Pemilihan Kepala Desa yang selanjutnya disebut Panitia Pemilihan adalah Panitia yang dibentuk oleh BPD untuk
menyelenggarakan proses pemilihan Kepala Desa.
18. Calon Kepala Desa adalah bakal calon Kepala Desa yang telah ditetepkan oleh Panitia Pemilihan sebagai calon yang berhak dipilih
menjadi Kepala Desa.
19. Calon Kepala Desa Terpilih adalah calon Kepala Desa yang memperoleh
suara terbanyak dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
20. Penjabat Kepala Desa adalah seseorang penjabat yang diangkat oleh pejabat yang berwenang untuk melaksanakan tugas, hak dan
wewenang serta kewajiban Kepala Desa dalam kurun waktu tertentu.
21. Panitia Tingkat Daerah adalah Panitia yang dibentuk Bupati untuk merencanakan, mengkoordinasikan, memonitoring, dan mengevaluasi
pelaksanaan pemilihan Kepala Desa di tingkat kabupaten.
22. Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan yang beranggotakan perangkat
kecamatan, unsur dinas/instansi kecamatan, unsur Komando Rayon Militer dan unsur Polisi Sektor untuk merencanakan, mengkoordinasikan, memonitoring, dan mengevaluasi pelaksanaan
pemilihan Kepala Desa di tingkat kecamatan.
23. Pemilih adalah penduduk Desa yang bersangkutan dan telah memenuhi persyaratan untuk menggunakan hak pilih dalam pemilihan Kepala
Desa.
24. Petugas Pendaftaran Pemilih adalah petugas yang ditetapkan oleh
Pantia Pemilihan Kepala Desa untuk melakukan pemutakhiran daftar pemilih;
25. Daftar Pemilih Sementara yang selanjutnya disebut DPS adalah daftar
pemilih yang disusun berdasarkan data Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Umum terakhir yang telah diperbaharui dan dicek kembali atas kebenarannya serta ditambah dengan pemilih baru.
26. Daftar Pemilih Tambahan yang selanjutnya disingkat DPTb adalah daftar pemilih yang disusun berdasarkan usulan dari pemilih karena
yang bersangkutan belum terdaftar dalam Daftar Pemilih Sementara.
27. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disebut DPT adalah daftar pemilih yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan sebagai dasar
penentuan identitas pemilih dan jumlah pemilih dalam pemilihan Kepala Desa.
28. visi adalah uraian berkenaan dengan substansi kehidupan masyarakat Desa yang hendak diwujudkan;
29. Misi adalah uraian berkenaan dengan kebijakan yang diajukan dalam
rangka mencapai atau mewujudkan visi, dan;
30. Program adalah uraian berkenaan dengan langkah-langkah dan atau strategi/teknik dan operasional untuk melaksanakan kebijakan.
31. Kampanye Pemilihan Kepala Desa yang selanjutnya disebut kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh calon Kepala Desa dan atau
tim kampanye untuk meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan dukungan sebesar-besarnya, dengan menawarkan visi, misi, dan program secara lisan dan tulisan kepada masyarakat Desa
dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.
32. Pemberitaan, penyiaran dan iklan kampanye adalah penyampaian
pesan pesan kampanye oleh calon Kepala Desa melalui media cetak dan elektronik secara berulang-ulang berbentuk tulisan, gambar, animasi, suara, peragaan, sandiwara, dan bentuk lainnya yang berisi ajakan,
himbauan untuk memberikan dukungan kepada calon Kepala Desa.
33. Alat peraga kampenye adalah semua benda atau bentuk lain yang memuat visi, misi dan program calon Kepala Desa, simbol-simbol atau
tanda gambar calon Kepala Desa yang dipasang untuk keperluan kampanye yang bertujuan untuk mengajak orang memilih calon Kepala
Desa tertentu.
34. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat TPS adalah tempat dilaksanakannya pemungutan suara pemilihan Kepala Desa.
35. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, selanjutnya disebut APB Desa, adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa.
BAB II
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK Bagian Kesatu
Pelaksanaan dan Perencanaan Pemilihan
Pasal 2
(1) Pemilihan Kepala Desa serentak dilaksanakan secara bergelombang dalam wilayah Kabupaten Rokan Hulu.
(2) Pemilihan Kepala Desa secara serentak sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilaksanakan bergelombang paling banyak 3 (tiga) kali dalam
jangka waktu 6 (enam) tahun.
Pasal 3
(1) Bupati melakukan perencanaan pelaksanaan pemilihan kepala desa secara serentak dan bergelombang dengan interval waktu paling lama 2 (dua) tahun.
(2) Pemilihan kepala Desa secara serentak dan bergelombang sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan bergelombang paling banyak 3 (tiga) kali dalam jangka waktu 6 (enam) tahun, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa yang masa jabatannya berakhir pada tahun 2014, tahun 2015, tahun 2016 dan Januari 2017 sampai dengan Juni 2017 dilaksanakan pada
tahun 2016. b. Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa yang masa
jabatannya berakhir pada bulan Juli 2017 sampai dengan bulan Desember 2017, tahun 2018 dan bulan Januari 2019 sampai dengan bulan Juni 2019 di laksanakan pada tahun 2018.
c. Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa yang masa jabatannya berakhir pada bulan Juli 2019 sampai dengan bulan
Desember 2019 dan tahun 2020 di laksanakan pada tahun 2020.
(3) Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa selanjutnya
dilaksanakan secara serentak dan bergelombang setelah 6 (enam) tahun Pemilihan Kepala Desa sebelumnya.
Bagian Kedua
Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Daerah
Pasal 4
(1) Bupati membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Daerah.
(2) Panitia Pemilihan Tingkat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas meliputi: merencanakan, mengkoordinasikan dan
menyelenggarakan semua tahapan pelaksanaan pemilihan tingkat Daerah; a. melakukan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan kepala desa
terhadap panitia pemilihan kepala desa; b. memfasilitasi penyelesaian permasalahan pemilihan kepala desa
tingkat Daerah; c. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan; dan d. melaksanakan tugas dan wewenang lain yang ditetapkan dengan
keputusan Bupati.
(3) Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas unsur: a. Sekretariat Daerah;
b. Inspektorat; c. Badan Kesatuan Bangsa dan Politik ; d. Satuan Perangkat Daerah yang menyelanggarakan urusan bidang
Perencanaan, Penelitian dan Pengembangan ; e. Satuan Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan biang
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa;
f. Satuan Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan bidang Pendidikan, Kepemudaan dan Olah Raga;
g. Satuan Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan di bidang Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan;
h. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan di
bidang Administrasi Kependudukan dan Pencatatan Sipil; i. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan di
bidang Ketentraman dan Ketertiban umum serta Perlindungan Masyarakat;
j. Organisasi Profesi Pemerintah Desa;
(4) Panitia tingkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
dengan Keputusan Bupati.
BAB III
TAHAPAN PERSIAPAN
Bagian Kesatu Pemberitahuan Akhir Masa Jabatan Kepala Desa
Pasal 5
(1) BPD memberitahukan kepada Kepala Desa tentang akhir masa jabatan yang disampaikan 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan Kepala Desa.
(2) Pemberitahuan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
secara tertulis yang ditembuskan kepada Bupati melalui Camat.
(3) Form contoh surat pemberitahuan BPD tentang akhir masa jabatan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Bagian Kedua Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak
Pasal 6
(1) Bupati menyusun dan menetapkan Tahapan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa serentak bergelombang.
(2) Tahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberitahukan kepada
Desa yang akan melaksanakan Pemilihan Kepala Desa.
(3) Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) di tetapkan dengan Keputusan Bupati.
Bagian Ketiga Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Pasal 7
(1) Badan Permusyawaratan Desa membentuk panitia pemilihan kepala
desa secara musyawarah untuk melaksanakan pemilihan kepala desa;
(2) Pembentukan panitia pemilihan kepala desa ditetapkan oleh Badan Permusyawaratan Desa dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa jabatan;
(3) Susunan panitia pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan BPD, meliputi : a. Ketua; b. Sekretaris, dan
c. Anggota.
(4) Panitia Pemilihan Kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berjumlah paling sedikit 7 (tujuh) orang dan paling banyak 11 (sebelas) orang, meliputi unsur :
a. perangkat desa; b. lembaga kemasyarakatan desa; c. tokoh masyarakat desa, dan
d. keterwakilan Tokoh Perempuan.
(5) Pembentukan panitia pemilihan kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan secara tertulis oleh Badan Permusyawaratan Desa kepada Bupati melalui camat;
(6) Panitia pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
bersifat mandiri dan tidak memihak;
(7) Panitia pemilihan kepala desa yang mencalonkan diri sebagai Kepala
Desa wajib mengundurkan diri dari kepanitiaan dan digantikan dari unsur yang sama.
(8) Pimpinan dan anggota BPD dilarang menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa;
(9) Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3), sebelum melaksanakan tugasnya terlebih dahulu disumpah oleh BPD;
(10) Form contoh undangan Musyawarah, Daftar hadir, Notulen, Berita
Acara Musyawarah dan Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa serta berita acara pengambilan sumpah Panitia sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian
tidak terpisahlan dari Peraturan Bupati ini;
Pasal 8
Panitia Pemilihan mempunyai tugas dan fungsi : a. Merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi
dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan; b. Merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati
melalui camat; c. Melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih; d. Menetapkan panitia pemungutan suara melalui surat keputusan;
e. Mensosialisasikan kepada panitia pemungutan suara dan masyarakat desa tentang pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;
f. Mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
g. Menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan; h. Menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
i. Menetapkan tata cara dan pengawasan pelaksanaan kampanye; j. Menetapkan jumlah surat suara, kotak suara dan tempat pemungutan
suara.
k. Mencetak surat suara dan pembuatan kotak suara serta perlengkapan pemilihan lainnya;
l. Menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan;
m. Menetapkan calon Kepala Desa terpilih; dan
n. Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.
Bagian Keempat Panitia pengawas Pemilihan Kepala Desa
Pasal 9
(1) BPD membentuk Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa .
(2) Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan musyawarah.
(3) Panitia Pengawas pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bersifat mandiri dan tidak memihak.
(4) Susunan panitia pengawas pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan Anggota, yang ditetapkan dengan Keputusan BPD.
(5) Pantia Pengawas Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berjumlah paling sedikit 5 (Lima) orang dan paling banyak 7
(tujuh) orang meliputi : a. Tokoh Masyarakat. b. unsur Lembaga Kerapatan Adat Desa.
c. unsur tokoh Agama. d. keterwakilan tokoh perempuan.
(6) Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (4), sebelum melaksanakan tugasnya terlebih dahulu disumpah
oleh BPD;
(7) Form contoh Undangan Musyawarah, Daftar Hadir, Notulen, Berita Acara Musyawarah dan Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini
Pasal 10
Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1), mempunyai tugas :
a. mengawas proses penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa. b. mengelola anggaran pengawasan Pemilihan Kepala Desa. c. mengawasi pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa dan atau
pendukungnya. d. mengawasi penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa dan mengambil
langkah-langkah yang diperlukan untuk kelancaran pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
e. melaporkan hasil kegiatan pengawasannya kepada BPD.
f. memperingatkan calon Kepala Desa dan atau pendukungnya, yang melanggar tata tertib Kampanye Pemilihan Kepala Desa.
g. memberhentikan Kampanye Pemilihan Kepala Des. h. menyita, melepas dan mengamankan alat-alat Kampanye Calon Kepala
Desa yang melanggar tata tertib Kampanye Pemilihan Kepala Desa.
i. menerima laporan pelanggaran Pemilihan Kepala Desa. j. memfasilitasi penyelesaian masalah yang terjadi dalam penyelengaraan
Pemilihan Kepala Desa antara Panitia Pemilihan dengan Calon Kepala
Desa. k. meneruskan temuan dan laporan yang tidak dapat diselesaikan kepada
instansi yang berwenang.
Pasal 11
Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 , berkewajiban : a. memperlakukan Calon Kepala Desa secara adil dan setara; b. melakukan pengawasan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa secara
aktif; c. meneruskan temuan dan laporan yang merupakan pelanggaran
perundang-undangan yang berlaku;
d. mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran kepada masyarakat melalui BPD;
e. menyampaikan laporan kepada BPD atas pelaksanaan tugas pada akhir masa tugas.
Pasal 12
(1) dalam melaksanakan administrasi Kepanitian, Panitia dan Pengawas yang telah terbentuk menggunakan Kop Surat dan stempel.
(2) Form contoh Kop Surat dan Stempel Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran I merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati Ini;
Bagian Kelima Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan
Pasal 13
(1) Dalam rangka pelaksanaan pemilihan Kepala Desa serentak bergelombang di tingkat Kecamatan dibentuk Tim Fasilitasi tingkat Kecamatan.
(2) Tim Fasilitasi Kecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diketuai oleh Camat yang beranggotakan dari perangkat kecamatan, unsur
dinas/instansi di Kecamatan, unsur Komando Rayon Militer dan unsur Polisi Sektor.
(3) Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan dengan Keputusan Camat.
Pasal 14
Tim Fasilitasi Kecamatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 ayat (1) mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut : a. Memfasilitasi dan mengkoordinasikan penyelenggaraan pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa di tingkat Kecamatan. b. Melakukan monitoring terhadap seluruh tahapan pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan. c. Memfasilitasi seleksi tambahan bagi calon kepala desa yang lebih dari 5
(lima) orang.
d. Memfasilitasi penyelesaian permasalahan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di tingkat Kecamatan.
e. Melaporkan penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa kepada Panitia
Tingkat Daerah. f. Melaksanakan tugas dan wewenang lain yang ditetapkan dengan
Keputusan Camat
Bagian Keenam Tahapan, Rencana Biaya, dan Petugas Pendataan Pemilih
Paragraf 1 Jadwal Kegiatan
Pasal 15
(1) Panitia Pemilihan Kepala Desa menyusun Tahapan persiapan,
pencalonan, pemungutan suara, dan penetapan hasil pemilihan Kepala Desa dengan berpedoman pada jadwal yang telah ditetapkan oleh
Bupati.
(2) Tahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan secara tertulis kepada Bupati melalui Camat untuk diteliti dan dievaluasi oleh
Panita Tingkat Daerah.
(3) Tahapan pencalonan, pemungutan suara, dan penetapan hasil pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sekurang-
kurangnya meliputi kegiatan : a. Penyusunan Recana Kerja pemilihan, rencana biaya pemilihan dan
inventarisasi petugas pendaftaran pemilih;
b. Penetapan jadwal pemilihan, biaya pemilihan dan petugas pendafataran pemilih setelah dikonsultasikan kepada BPD dan
Camat. c. Usulan kebutuhan anggaran biaya pemilihan kepada kepala desa d. Pendaftaran pemilih (DPS, DPTB dan DPT)
e. Pengumuman pendaftaran pemilihan Kepala Desa f. Penerimaan, Penjaringan dan pendaftaran bakal calon kepala desa
yang dilengkapi dengan dokumen persyaratan administrasi bakal
calon. g. Pelaksanaan penelitian, kelangkapan dan klarifikasi persyaratan
administrasi bakal calon. h. Penetapan dan pengumuman calon yang telah memenuhi
persyaratan.
i. Penetapan dan pengumuman daftar pemilih tetap. j. Pengaturan dan pengawasan pelaksanaan Kampanye k. Pengaturan dan pengawasan masa tenang
l. Penyediaan surat suara, surat undangan, dan administrasi pendukung dalam pemungutan dan penghitungan suara.
m. Penetapan waktu dan tempat pemungutan dan penghitungan suara. n. Persiapan kebutuhan sarana, prasarana dan pendukung lainnya
dalam pemungutan dan penghitungan suara.
o. Pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara. p. Penetapan calon kepala desa yang memperoleh suara terbanyak.
q. Penyampaian laporan hasil pemungutan suara dan penghitungan suara.
r. Penerimaan, pemrosesan dan penyelesaian pengaduan masalah
perselisihan hasil pemilihan kepala desa, dan /atau laporan permasalahan administratif yang terjadi selama proses pemilihan kepala desa;
s. Fasilitasi pelantikan kepala desa terpilih t. Pelaporan seluruh tahapan dan biaya pemilihan kepala desa; dan
u. Pembubaran panitia.
(4) Form contoh tahapan pemilihan Kepala Desa dan penyusunan jadwal
kegiatan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati
ini;
Paragraf 2 Rencana Biaya
Pasal 16
(1) Biaya Pemilihan kepala Desa dapat bersumber dari : a. Anggaran Pendapatan dan belanja Daerah b. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
c. Sumbangan Pihak Ketiga yang dapat dipertanggungjawabkan
(2) Biaya pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dialokasikan antara lain untuk
a. Biaya honorarium Panitia, Pengawas, KPPS, Linmas, Pantarlih dan Keamanan.
b. Belanja barang dan jasa. c. Belanja lainnya.
(3) Biaya pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dituangkan dalam bentuk Rincian Anggaran Biaya (RAB) yang ditanda tangain oleh Panitia.
(4) Dalam penyusunan rincian anggaran biaya pemilihan Kepala Desa harus mengikuti rincian objek dan besaran anggaran yang telah ditetapkan.
(5) Apabila dalam pembelanjaan Pemilihan Kepala Desa tidak terdapat dalam sebagaimana dimaksud pada ayat (4), maka dalam menyusun Rincian Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa, Panitia Pemilihan
Kepala Desa berpedoman pada Standarisasi Satuan Harga Barang dan Jasa Kabupaten Rokan Hulu yang berlaku.
(6) Form contoh Rincian Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan Rincian objek dan besaran anggaran tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 17
(1) Besaran Biaya Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada
pasal 16 ayat (1) huruf a ditetapkan oleh Bupati.
(2) Besaran Biaya Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada pasal 16 ayat (1) huruf b disesuaikan dengan Kemampuan keuangan
desa dan dimasukkan kedalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa dan atau Perubahan Anggaran Pendapatan dan belanja Desa.
(3) Besaran Biaya Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam
pasal 16 ayat (1) huruf c ditentukan berdasarkan musyawarah antara Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa, Kepala Desa, BPD dan Masyarakat (pihak ketiga).
(4) Besaran Biaya Pemilihan Kepala Desa secara keseluruhan setelah mendapat persetujuan dari Bupati ditetapkan dengan Keputusan
Bupati;
Pasal 18
(1) Laporan pertanggungjawaban Biaya Pemilihan Kepala Desa
disampaikan kepada Kepala Desa dan ditembuskan kepada BPD.
(2) Laporan pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di
audit oleh Inspektorat Kabupaten Rokan Hulu.
Paragraf 3 Petugas Pendataan Pemilih
Pasal 19
(1) Panitia Pemilihan Kepala Desa dapat membentuk Petugas Pendataan Pemilih untuk menyusun Daftar Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih
Tambahan.
(2) Petugas Pendataan Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan Kepala Desa dapat memberdayakan pengurus Rukun
Tetangga /Rukun Warga.
(3) Petugas Pendataan Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan denga Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
(4) Form contoh Undangan Rapat, Daftar Hadir, Berita Acara dan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang pembentukan
Petugas pendaftar Pemilih sebagaimana tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB IV
TAHAPAN PENCALONAN Bagian Kesatu
Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
Pasal 20
(1) Panitia Pemilihan mengumumkan dimulainya pelaksanaan pemilihan
Kepala Desa kepada masyarakat.
(2) Pengumuman pelaksanaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya meliputi: a. jadwal pemilihan Kepala Desa; b. waktu dan tempat pendaftaran bakal calon Kepala Desa;
c. persyaratan bakal calon dan/atau calon Kepala Desa
(3) Pengumuman pelaksanaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui: a. pengumuman tertulis yang ditempelkan pada Kantor Desa, pada
setiap rukun tetangga, pada fasilitas umum dan/atau fasilitas sosial, dan tempat-tempat umum yang strategis di Desa untuk diketahui
oleh masyarakat; dan b. penyampaian secara lisan dalam acara pertemuan masyarakat.
Bagian Kedua
Persyaratan Calon Kepala Desa
Pasal 21
(1) Kepala desa dipilih langsung oleh penduduk desa dari calon yang
memenuhi syarat.
(2) Persyaratan kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. Warga Negara Republik Indonesia.
b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. c. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
d. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau sederajat.
e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat
mendaftar. f. sehat jasmani, rohani, dan bebas narkotika, obat-obat terlarang,
dan zat aditif lainnya.
g. bersedia dicalonkan menjadi kepala desa. h. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
i. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah
dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang. j. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. k. tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan. l. mengenal karakteristik adat istiadat, sosial budaya, lingkungan dan
dikenal oleh masyarakat desa yang bersangkutan. m. Dapat membaca ayat suci alquran bagi yang beragama Islam.
n. Pegawai negeri sipil dan Tenaga Honorer dan Tenaga Kontrak atau sebutan lainnya yang mencalonkan diri dalam pemilihan kepala desa harus mendapatkan izin tertulis dari pejabat pembina
kepegawaian. o. bagi anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD dan pegawai
swasta yang mencalonkan diri dalam pemilihan kepala desa harus
mendapatkan izin tertulis dari pimpinan tempat yang bersangkutan bekerja.
p. Pengurus Koperasi, Pengurus BUMDesa/UED-SP dan pendamping Desa yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa wajib mengundurkan diri;
q. Pimpinan dan anggota BPD yang mencalonkan diri dalam pemilihan kepala desa harus mengundurkan diri dari keanggotaan BPD.
r. Perangkat desa yang mencalonkan diri dalam pemilihan kepala desa harus mendapatkan izin tertulis dari Kepala Desa dan atau Bupati.
(3) Pengajuan permohonan pengunduran diri Pimpinan dan anggota BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf q disampaikan kepada Bupati melalui Camat.
(4) Pengajuan permohonan izin Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf r disampaikan kepada Kepala Desa dan atau
Bupati.
(5) Bagi Kepala Desa yang kembali mencalonkan diri menjadi Kepala Desa melampirkan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa akhir masa
jabatan Kepala Desa.
(6) Bagi tenaga honor dan tenaga kontrak atau sebutan lainnya, apabila ditetapkan sebagai calon Kepala Desa maka wajib melampirkan surat
pengunduran diri;
(7) Dalam hal calon kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (6) tidak melampirkan surat pengunduran diri maka Panitia Pemilihan
Kepala Desa dapat membatalkan penetapannya sebagai calon kepala desa;
(8) Form contoh Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 22
Apabila syarat Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 21 ayat (2) huruf d tidak dapat dipenuhi oleh bakal Calon Kepala Desa karena alasan hilang, maka bakal Calon Kepala Desa wajib menyertakan surat keterangan hilang yang dikeluarkan oleh
instansi/lembaga yang berwenang;
Bagian Ketiga Penjaringan dan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
Pasal 23
(1) Panitia pemilihan Kepala Desa mengumumkan pendaftaran Pemilihan Kepala Desa
(2) Pendaftaran dilaksanakan dalam jangka waktu 9 (sembilan) Hari setelah pengumuman, sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Bakal Calon Kepala Desa mengisi formulir pendaftaran yang disediakan
oleh Panitia Pemilihan.
(4) Panitia Pemilihan mencatat dan meregister setiap peserta yang mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa.
Pasal 24
(1) Bakal Calon Kepala Desa mengajukan surat permohonan mencalonkan
diri sebagai calon kepala desa secara tertulis, ditandatangani, dan bermeterai yang dibuat dalam rangkap 4 (empat).
(2) Surat permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan
kepada ketua panitia pemilihan kepala desa dengan melampirkan
peryaratan, meliputi : a. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
bermaterai ;
b. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 bermaterai ; c. Surat Pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa yang
bersangkutan;
d. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi calon yang berhak dipilih;
e. Surat Pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
f. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa
bermaterai; g. Foto Copy Ijazah minimal SLTP atau Sederajat yang dimiliki dan
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; h. Foto Copy kartu tanda penduduk dan kartu keluarga yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
i. Foto Copy akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
j. Surat Keterangan dapat membaca Ayat Suci Alqur’an dari Kantor
Urusan Agama bagi yang beragama Islam; k. Surat Keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan
keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap; l. Surat Keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak
pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun
dari Pengadilan Negeri; m. Surat Keterangan sehat jasmani, rokhani dan bebas narkotika,
obat-obat terlarang dan zat aditif lainnya dari dokter pemerintah;
n. Surat Keterangan yang menyatakaan tuntas temuan dari Inspektorat bagi kepala desa, Pimpinan dan anggota BPD dan
calon yang pernan menjabat kepala/atau Penjabat Kepala Desa dan yang pernah menjabat Pimpinan dan anggota BPD yang mencalonkan diri menjadi Kepala Desa;
o. Surat Rekomendasi dari Lembaga Kerapatan Adat Desa bagi desa yang mempunyai Lembaga Adat Desa.
p. surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil, Tenaga Honorer dan Tenaga Kontrak atau sebutan lainnya;
q. Surat Izin dari pimpinan tempat yang bersangkutan bekerja bagi
anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta; r. Surat Pengunduran Diri dari Pengurus Koperasi, Pengurus
BUMDesa/UED-SP dan pendamping Desa;
s. surat Pengunduran diri bagi Pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa;
t. surat izin dari Kepala Desa atau Bupati bagi perangkat desa; u. pas foto terbaru yang jumlah dan ukurannya ditentukan oleh
panitia pemilihan kepala desa;
v. daftar riwayat hidup; w. Naskah Tertulis Visi, Misi dan Program Kerja Bakal Calon Kepala
Desa;
(3) Berkas permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa.
(4) Form contoh Surat Permohonan, Surat Pernyataan, Surat Izin, Surat
Pengunduran Diri dan cheklist persyaratan pendaftaran bakal calon kepala desa tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 25
(1) Apabila dalam jangka waktu penjaringan dan pendaftaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (2) pendaftar bakal calon Kepala Desa
kurang dari 2 (dua), Panitia Pemilihan memperpanjang waktu pendaftaran paling lama 3 (tiga) Hari.
(2) Dalam hal bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan tetap kurang dari 2 (dua) orang setelah perpanjangan waktu pendaftaran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bupati menunda pelaksanaan pemilihan Kepala Desa sampai dengan waktu yang ditetapkan kemudian.
(3) Pada hari penutupan pendaftaran bakal calon kepala desa, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa membuat Berita Acara Penerimaan
Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa;
(4) Form Contoh Berita Acara Penerimaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Bagian Keempat Penelitian Kelengkapan dan Klarifikasi Persyaratan Administrasi
Pasal 26
(1) Panitia Pemilihan melakukan penelitian terhadap kelengkapan administrasi persyaratan bakal calon Kepala Desa;
(2) Dalam melakukan penelitian terhadap kelengkapan administrasi persyaratan bakal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Panitia
Pemilihan dapat melakukan koordinasi dengan intansi terkait.
(3) Dalam hal keabsahan administrasi persyaratan bakal calon Kepala
Desa dipersoalkan oleh salah satu calon Kepala Desa, jawaban hasil dari klarifikasi instansi yang berwenang dijadikan dasar penentuan keabsahan.
(4) Hasil penelitian dan klarifikasi administrasi persyaratan calon Kepala
Desa, dibuat dalam berita acara yang ditandatangani oleh Panitia Pemilihan dan semua bakal calon Kepala Desa dibuat dalam rangkap 2 (dua) atau sesuai kebutuhan.
(5) Panitia mengumumkan hasil penelitian dan klarifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4);
(6) Berita acara hasil penelitian dan klarifikasi administrasi persyaratan
bakal calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (4) bersifat final dan mengikat.
(7) Form Contoh Berita acara penelitian dan klarifikasi berkas persyaratan bakal calon kepala desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati
ini.
Paragraf 1 Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa
Pasal 27
(1) Dalam hal calon Kepala Desa yang mendaftar dan memenuhi syarat
lebih dari 5 (lima) orang, Panitia Pemilihan mengajukan permohonan seleksi tambahan calon Kepala Desa kepada Panitia Tingkat Daerah
melalui Tim Fasilitasi Kecamatan
(2) Dalam hal pelaksanaan seleksi tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan penilaian dengan
menggunakan kriteria berupa: a. penggunaan kriteria sebagai berikut:
1. pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan;
2. tingkat pendidikan; 3. usia; dan
4. pengalaman berorganisasi pada lembaga kemasyarakatan. b. tes tertulis, dengan materi sebagai berikut:
1. Pancasila dan UUD 1945;
2. Sosial, Budaya dan Agama; dan 3. Pemerintahan.
(3) Bobot penilaian seleksi tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan sebagai berikut:
a. penggunaan 4 (empat) kriteria sebesar 50% (lima puluh persen); dan b. tes tertulis sebesar 50% (lima puluh persen).
(4) Hasil akhir seleksi tambahan untuk masing-masing calon kepala desa diperoleh dari hasil penjumlahan 4 (empat) kriteria dengan tes tertulis, atau dengan rumus sebagai berikut: HASIL AKHIR = JUMLAH 4
(EMPAT) KRITERIA + HASIL TES TERTULIS
Pasal 28
(1) Bobot penilaian untuk kriteria penilaian sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 27 ayat (2) huruf a adalah sebagai berikut: a. bobot penilaian pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan, yaitu:
1. pengalaman bekerja dari 1 s/d 5 tahun : 1 2. pengalaman bekerja di atas 5 s/d 10 tahun : 2 3. pengalaman bekerja di atas 10 s/d 15 tahun : 3
4. pengalaman bekerja di atas 15 s/d 20 tahun : 4 5. pengalaman bekerja di atas 20 tahun : 5
b. bobot penilaian tingkat pendidikan, yaitu:
1. jenjang Pendidikan berijazah SMP/sederajat : 1 2. jenjang Pendidikan berijazah SMA/sederajat : 2
3. jenjang Pendidikan berijazah Diploma : 3 4. jenjang Pendidikan berijazah S1 : 4 5. jenjang Pendidikan berijazah Pasca Sarjana : 5
c. bobot penilaian usia, yaitu 1. usia dari 25 s/d 30 tahun : 4
2. usia di atas 30 s/d 60 tahun : 5 3. usia di atas 60 tahun : 3
d. bobot penilaian pengalaman berorganisasi pada lembaga
kemasyarakatan, yaitu: 1. pengalaman berorganisasi dari 1 s/d 5 tahun : 1 2. pengalaman berorganisasi di atas 5 s/d 10 tahun : 2
3. pengalaman berorganisasi di atas 10 s/d 15 tahun : 3 4. pengalaman berorganisasi di atas 15 s/d 20 tahun : 4
5. pengalaman berorganisasi di atas 20 tahun : 5
(2) Bobot penilaian pengalaman bekerja dan pengalaman berorganisasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf d, dibuktikan dengan keputusan pengangkatan dari pimpinan instansi atau lembaga
yang bersangkutan.
(3) Bobot penilaian tingkat pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, dibuktikan dengan ijazah dari tingkat dasar sampai dengan
ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.
(4) Bobot penilaian usia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, dibuktikan dengan kartu tanda penduduk atau akta kelahiran.
(5) Seleksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) hari.
(6) Hasil seleksi tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dijadikan penentuan bakal calon yang diambil dari ranking 1 sampai dengan 5 berdasarkan nilai yang diperoleh dari masing-masing bakal calon
Kepala Desa disampaikan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
(7) Form contoh Proses seleksi tambahan calon kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
Paragraf 2
Penetapan Calon Kepala Desa
Pasal 29
(1) Bakal calon Kepala Desa yang telah memenuhi dan lolos penelitian kelengkapan dan klarifikasi persyaratan administrasi dan/atau setelah
adanya hasil seleksi tambahan bagi calon yang lebih dari 5 (lima) orang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28, ditetapkan sebagai calon Kepala Desa oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa.
(2) Terhadap Calon Kepala Desa yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pengundian nomor urut secara
terbuka melalui rapat yang dihadiri oleh calon Kepala Desa, BPD dan Tim Fasilitasi kecamatan.
(3) Hasil pengundian nomor urut masing-masing calon ditetapkan dan
dibuat dalam berita acara penetapan calon kepala Desa oleh panitia pemilihan kepala Desa;
(4) Form contoh Proses penetapan dan pengundian nomor urut calon kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Paragraf 3
Penyelesaian Permasalahan Administratif
Pasal 30
(1) Apabila terdapat permasalahan administratif dalam penyelenggaraan
pemilihan Kepala Desa, masyarakat dan/atau pihak yang dirugikan di Desa setempat dapat mengadukan atau melaporkan permasalahan kepada Panitia Pemilihan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah
terjadinya permasalahan.
(2) Permasalahan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain :
a. daftar pemilih; dan/atau b. persyaratan calon Kepala Desa.
(3) Setiap pengaduan masyarakat dan/atau pihak yang dirugikan wajib dilengkapi dengan :
a. identitas yang mengadukan dengan menyertakan foto copy Kartu Tanda Penduduk yang sah; dan
b. alasan-alasan, bukti-bukti atau dasar pengaduan secara tertulis.
(4) Pengaduan dan laporan permasalahan administratif disampaikan
sebelum penetapan calon Kepala Desa dan penetapan DPT.
(5) Panitia Pemilihan membuat laporan dan mengkonsultasikan kepada Tim Pembina selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah laporan diterima.
(6) Tim Fasilitasi tingkat Kecamatan memfasilitasi Panitia Pemilihan melalui rapat penyelesaian permasalahan administratif pemilihan Kepala Desa di tingkat kecamatan yang dihadiri oleh berbagai pihak
terkait, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah laporan diterima.
(7) Hasil rapat penyelesaian permasalahan administratif pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dijadikan bahan oleh Panitia
Pemilihan dalam memberikan jawaban dan/atau keputusan.
(8) Jawaban dan/atau keputusan Panitia Pemilihan atas penyelesaian
masalah administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dilaksanakan paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya pengaduan atau pelaporan.
(9) Jawaban dan/atau keputusan Panitia Pemilihan atas penyelesaian masalah administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (8) bersifat
final dan mengikat.
(10) Apabila pengaduan dan/atau permasalahan pemilihan Kepala Desa yang terjadi merupakan permasalahan yang berkaitan dengan tindak
pidana maka diselesaikan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(11) Form contoh penyelesaian permasalahan administratif sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
Paragraf 4
Pengumuman Calon Kepala Desa
Pasal 31
(1) Penetapan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29,
diumumkan oleh Panitia Pemilihan kepada masyarakat Desa melalui : a. pengumuman tertulis yang ditempelkan pada Kantor Desa, pada
setiap rukun tetangga, pada fasilitas umum dan/atau fasilitas sosial,
dan tempat-tempat umum yang strategis di Desa untuk diketahui oleh masyarakat; dan
b. penyampaian secara lisan dalam acara pertemuan masyarakat.
(2) Pengumuman calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat:
a. nomor urut calon Kepala Desa; b. nama calon Kepala Desa; c. gambar foto calon Kepala Desa yang berpakaian sopan dan rapi serta
tidak menggunakan pakaian dan/atau lambang identitas organisasi/instansi/partai politik apapun.
Bagian Kelima
Persyaratan Calon Pemilih
Pasal 32
(1) Yang dapat memilih Kepala Desa adalah penduduk Desa yang terdaftar
dalam daftar pemilih tetap pemilihan Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan: a. berdomisili di Desa sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum
disyahkannya daftar pemilih sementara yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan domisili dari Kepala Desa;
b. pada saat hari pemungutan suara pemilihan Kepala Desa sudah mencapai usia 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah menikah;
c. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum yang tetap; dan
d. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya.
(2) Pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih ternyata tidak lagi
memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat menggunakan hak memilih.
Bagian Keenam Daftar Pemilih
Paragraf 1 Pendaftaran dan Pengumuman Daftar Pemilih
Pasal 33
(1) Yang dapat memilih Kepala Desa adalah penduduk Desa yang terdaftar dalam DPT pemilihan Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1).
(2) Untuk mendapatkan DPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan melalui petugas pendaftaran pemilih melaksanakan
pendaftaran pemilih paling lama 1 (satu) bulan sebelum pelaksanaan pemungutan suara.
(3) Dalam pelaksanaan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
petugas pendataan dibantu oleh ketua rukun tetangga/rukun warga.
(4) Pendaftaran pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilakukan
melalui tahapan: a. penyediaan daftar pemilih yang digunakan pada saat pelaksanaan
Pemilihan Umum terakhir di Desa, digunakan sebagai dasar pemilih
untuk pemilihan Kepala Desa;
b. pemutakhiran Daftar Pemilih; c. penyusunan DPS;
d. penyusunan DPTb; dan e. penyusunan DPT.
Paragraf 2 Pemutakhiran Daftar Pemilih
Pasal 34
(1) Panitia pemilihan melakukan pemutakhiran data daftar pemilih yang digunakan pada saat pelaksanaan Pemilihan Umum terakhir di Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (4) huruf a.
(2) Pemutakhiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan untuk
mengidentifikasi : a. pemilih yang memenuhi syarat usia yaitu berusia 17 (tujuh belas)
tahun atau lebih pada saat hari dan tanggal pemungutan suara
pemilihan Kepala Desa; b. pemilih belum berumur 17 (tujuh belas) tahun, tetapi sudah/pernah
menikah;
c. pemilih yang perubahan status anggota Tentara Nasional Indonesia dan Kepolisian Negara Republik Indonesia menjadi status sipil atau
purnatugas atau sebaliknya, d. pemilih yang telah meninggal dunia, e. perbaikan penulisan identitas pemilih,
f. pemilih yang berpindah domisili ke Desa lain, g. pemilih yang belum terdaftar, atau
h. pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudah tidak memenuhi syarat sebagai pemilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (1).
Pasal 35
Dalam rangka pelaksanaan pemutakhiran daftar pemilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34, Panitia Pemilihan dapat meminta keterangan
dan/atau berkonsultasi dengan instansi yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil.
Paragraf 3 Daftar Pemilih Sementara (DPS)
Pasal 36
Berdasarkan hasil pemutakhiran daftar pemilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34, Panitia Pemilihan menyusun dan menetapkan DPS yang sekurang-kurangnya meliputi:
a. nomor urut; b. nomor Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili;
c. nama lengkap; d. tempat/tanggal lahir; e. status perkawinan;
f. jenis kelamin; g. alamat tempat tinggal;
h. jenis cacat yang disandang; dan i. keterangan lainnya.
Pasal 37
(1) DPS yang telah disusun dan ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36, diumumkan oleh panitia pemilihan Kepala Desa melalui : a. pengumuman tertulis yang ditempelkan pada Kantor Desa, pada
setiap rukun tetangga, pada fasilitas umum dan/atau fasilitas sosial, dan tempat-tempat umum yang strategis di Desa untuk diketahui
oleh masyarakat; dan b. penyampaian secara lisan dalam acara pertemuan masyarakat.
(2) Jangkauan waktu pengumuman DPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan selama 3 (tiga) hari terhitung sejak ditetapkannya Daftar Pemilih Sementara.
Pasal 38
(1) Dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (2),
pemilih atau anggota keluarga dapat mengajukan usulan perbaikan mengenai nama dan/atau identitas lainnya kepada Panitia Pemilihan atau ketua rukun tetangga dan/atau rukun warga.
(2) Selain usulan perbaikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat
juga perbaikan terhadap: a. pemilih yang terdaftar sudah meninggal dunia; b. pemilih sudah tidak berdomisili di Desa tersebut;
c. pemilih yang sudah menikah di bawah umur 17 (tujuh belas) tahun; atau
d. pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudah tidak memenuhi syarat sebagai pemilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (1).
(3) Apabila usul perbaikan dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diterima, Panitia Pemilihan segera mengadakan perbaikan DPS.
(4) Form contoh Daftar Pemilih Sementara sebagaimana tercantum dalam
Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati
ini.
Paragraf 4 Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
Pasal 39
(1) Perbaikan DPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (3) dicatat dalam DPTb yang dilaksanakan paling lambat 3 (tiga) Hari sejak pengumuman DPS.
(2) Apabila terdapat pemilih yang tidak tercantum dalam DPS, nama pemilih tersebut dimasukan dalam DPTb.
(3) Panitia Pemilihan menetapkan DPTb.
(4) Form contoh Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
Pasal 40
(1) DPTb sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 ayat (1), diumumkan oleh Panitia Pemilihan melalui : a. pengumuman tertulis yang ditempelkan pada Kantor Desa, pada
setiap rukun tetangga, pada fasilitas umum dan/atau fasilitas sosial, dan tempat-tempat umum yang strategis di Desa untuk diketahui
oleh masyarakat; dan b. penyampaian secara lisan dalam acara pertemuan masyarakat.
(2) Jangka waktu pengumuman DPTb sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan selama 3 (tiga) Hari terhitung sejak ditetapkannya DPTb.
Paragraf 5 Daftar Pemilih Tetap (DPT)
Pasal 41
(1) DPS yang sudah diperbaiki dan DPTb, disusun menjadi DPT.
(2) Penetapan DPT dilaksanakan setelah penetapan calon Kepala Desa.
(3) DPT yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
disusun berdasarkan jumlah sebaran TPS;
(4) Form contoh Proses Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
Pasal 42
DPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41, diumumkan oleh Panitia Pemilihan melalui : a. pengumuman tertulis yang ditempelkan pada Kantor Desa, pada setiap
rukun tetangga, pada fasilitas umum dan/atau fasilitas sosial, dan tempat-tempat umum yang strategis di Desa untuk diketahui oleh
masyarakat; dan b. penyampaian secara lisan dalam acara pertemuan masyarakat.
Pasal 43
(1) Untuk keperluan pemungutan suara di TPS, Panitia Pemilihan
membuat salinan DPT untuk TPS.
(2) Rekapitulasi jumlah DPT, digunakan sebagai bahan penyusunan kebutuhan surat suara dan alat perlengkapan pemilihan.
(3) Rekapitulasi jumlah DPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan kepada Calon Kepala Desa;
Pasal 44
DPT yang sudah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan tidak dapat diubah, kecuali ada pemilih yang meninggal dunia, Panitia Pemilihan membubuhkan catatan dalam DPT pada kolom keterangan “meninggal dunia”.
Paragraf 6
Pengadaan Sarana dan Prasarana
Surat Suara, Surat Undangan dan Format Pendukung lainnya
Pasal 45
(1) Pengadaan surat suara, surat undangan pemungutan suara, dan
administrasi/format pendukung lainnya dilakukan oleh Panitia Pemilihan dengan mengutamakan kapasitas cetak yang sesuai dengan kebutuhan surat suara dan hasil cetak yang berkualitas.
(2) Selama proses pencetakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib
menjaga kerahasian, keamanan, dan keselamatan surat suara.
(3) Spesifikasi surat suara dibuat dengan ketentuan :
a. Jenis kertas : HVS non security 80 gram b. Bentuk : Memanjang, horizon, kecuali surat suara :
1. yang memuat minimal 2 (dua)calon;
2. bentuk memanjang, vertikal. c. Foto Calon Kepala Desa : Berwarna dengan latar belakang warna
bendera masing-masing calon d. Warna Kertas : Putih e. Cetak : Satu muka dengan hasil cetak berkualitas baik.
(4) Surat suara berbentuk segi empat yang memuat nomor, foto dan nama
calon yang telah ditentukan.
(5) Foto calon sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilarang menggunakan tanda gambar/pakaian identitas organisasi/instansi dan partai politik
apapun.
(6) Form contoh Surat Undangan, Surat Suara dan dokumen lainnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Bagian Ketujuh
Pelaksanaan Kampanye Paragraf 1
Penyampaian Visi, Misi dan Program Kerja Calon Kepala Desa
Pasal 46
(1) Sebelum pelaksanaan Kampanye panitia pemilihan kepala desa
melaksanakan rapat persiapan dan penyusunan tata tertib kampanye
bersama calon kepala desa dan atau kuasa calon kepala desa serta panitia pengawas;
(2) Pelaksanaan kampanye calon Kepala Desa, dimulai dengan penyampaian Visi dan Misi calon Kepala Desa.
(3) Tata cara Penyampaian Visi dan Misi calon Kepala Desa adalah sebagai
berikut :
a. pembukaan; b. Sambutan Ketua BPD;
c. Penyampaian Visi dan Misi calon Kepala Desa yang dipandu oleh Moderator dan Penelis;
d. penutupan.
(4) Form Contoh Surat Kuasa Calon, Undangan, daftar hadir, notulen, tata
tertib kampanye, dan Berita Acara hasil rapat persiapan kampanye
serta Visi, Misi dan Program Kerja Calon Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
Paragraf 2 Visi, Misi dan Program Kerja Calon Kepala Desa
Pasal 47
(1) Dalam kampanye disampaikan Visi, Misi, Program dan kegiatan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud mencakup : a. visi adalah uraian berkenaan dengan substansi kehidupan
masyarakat Desa yang hendak diwujudkan; b. misi adalah uraian berkenaan dengan kebijakan yang diajukan
dalam rangka mencapai atau mewujudkan visi, dan; c. program adalah uraian berkenaan dengan langkah-langkah dan atau
strategi/teknik dan operasional untuk melaksanakan kebijakan.
(2) Pelaksanaan kampanye dapat dilakukan melalui media pemberitaan,
penyiaran, iklan kampanye dan/atau alat peraga kampanye.
(3) Alat peraga kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilarang :
a. menggunakan tanda gambar organisasi/instansi dan partai politik apapun; dan/atau
b. menggunakan foto calon Kepala Desa dengan
pakaian/lambang/almamater/atribut atau sejenisnya yang mencerminkan/melambangkan identitas instansi
pemerintah/lembaga penyelenggara Negara dan pemerintahan/penyelenggara pemerintahan Desa/BPD dan lembaga kemasyarakatan Desa/partai politik/organisasi
masyarakat/sosial/profesi/lembaga pendidikan dan institusi lainnya.
Pasal 48
Panitia Pemilihan bersama para Calon Kepala Desa membuat kesepakatan
bersama tentang pelaksanaan kampanye.
Paragraf 3 Kriteria, Prinsip, Bentuk, Materi, Tim Pemenangan, biaya,
Larangan dan Sanksi Kampanye
Pasal 49
Kriteria kegiatan kampanye harus memenuhi unsur-unsur sebagai berikut :
a. dilakukan oleh calon Kepala Desa/tim kampanye; b. terdapat unsur meyakinkan pemilih dalam rangka memperoleh
dukungan sebesar-besarnya dalam bentuk penawaran visi, misi dan
program secara tertulis atau lisan; c. terdapat alat peraga atau atribut calon Kepala Desa; dan d. dilakukan pada jadwal dan waktu kampanye.
Pasal 50
Kampanye dilakukan dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta
bertanggungjawab dan merupakan bagian dari pendidikan politik masyarakat.
Pasal 51
Kampanye dapat dilakukan dalam bentuk: a. pertemuan terbatas;
b. tatap muka dan dialog; c. penyebarluasan melalui media cetak dan media elektronik;
d. penyiaran melalui radio atau televise; e. penyebaran bahan kampanye kepada masyarakat; f. pemasangan alat peraga kampanye;
g. rapat umum; dan h. kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-undangan.
Pasal 52
Materi kampanye wajib : a. Menjunjung tinggi pelaksanaan Pancasila dan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945; b. menjaga persatuan dan kesatuan bangsa;
c. memberikan informasi yang benar, seimbang dan bertanggungjawab sebagai bagian dari pendidikan politik;
d. menjalin komunikasi yang sehat antara calon Kepala Desa;
e. disampaikan dengan sopan, tertib, mendidik, bijak, beradab, dan tidak provokatif;
f. menyampaikan visi, misi dan program kerja calon Kepala Desa; dan
g. bersifat positif dalam rangka menunjang kelancaran penyelenggaraan pemerintahan Desa.
Pasal 53
(1) Calon Kepala Desa dalam pelaksanaan Kampanye harus menyerahkan
daftar susunan Tim Pemenangan kepada Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa;
(2) Susunan Tim Pemenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Surat Mandat dari calon Kepala Desa;
(3) Form contoh Surat Mandat Tim Pemenangan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
Pasal 54
(1) Calon Kepala Desa dalam melaksanakan kampanye harus
menyampaikan besaran Biaya Kampanye Pemilihan Kepala Desa kepada Panitia dan Pengawas Pemilihan kepala Desa.
(2) Biaya kampanye Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) disusun dan ditandatangani oleh Calon Kepala Desa bersangkutan.
(3) Form contoh Rincian Biaya Kampanye sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati
ini.
Pasal 55
Dalam pelaksanaan kampanye dilarang : a. menghina sesorang, agama, suku, ras, golongan, calon Kepala Desa
lain; b. menggangu ketertiban umum; c. menghasut dan mengadu-domba perorangan atau masyarakat;
d. mengancam untuk melakukan kekerasan atau menganjurkan penggunaan kekerasan kepada seseorang, kelompok masyarakat atau
calon Kepala Desa; e. merusak/menghilangkan alat peraga calon Kepala Desa yang lain; f. menggunakan fasilitas pemerintah Desa/pemerintah, tempat ibadah,
dan tempat pendidikan; g. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya kepada
pemilih;
h. menyampaikan materi yang bertentangan dengan prinsip-prinsip penyelenggaraan pemerintahan Desa seperti pembebasan pajak,
pembebasan pungutan Desa dan lain-lain; i. kampanye yang bersifat mendiskreditkan/
menjelekan/menghina/memfitnah calon Kepala Desa lain;
j. melibatkan pegawai negeri sipil, Kepala Desa, BPD dan perangkat Desa, serta masyarakat Desa di luar Desanya;
k. dilaksanakan diluar jadwal kampanye yang telah ditetapkan oleh panitia pemilihan kepala Desa;
Pasal 56
Pelaksana kampanye yang melanggar larangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 dikenakan sanksi:
a. peringatan tertulis; b. penghentian kegiatan kampanye ditempat terjadinya pelanggaran yang
dapat mengakibatkan gangguan terhadap keamanan yang berpotensi
menyebar ke wilayah lain; dan/atau c. sanksi lainnya sesuai dengan peraturan peundang-undangan.
Pasal 57
(1) Sanksi peringatan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 56 huruf a diberikan oleh Panitia Pengawas Pemilihan.
(2) Sanksi penghentian kegiatan kampanye sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 56 huruf b diberikan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa.
(3) Dalam hal sanksi administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) tidak diindahkan oleh pelaksana kampanye, berakibat batalnya keikutsertaan calon kepala desa dalam pemilihan kepala desa.
(4) Form contoh Laporan Masyarakat terjadinya pelanggaran kampanye,
Laporan pelanggaran kampanye oleh Panitia Pengawas serta Peringatan tertulis dari Panitia pengawas Pemilihan Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
Paragraf 4
Waktu Kampanye dan Masa Tenang
Pasal 58
(1) Panitia Pemilihan menetapkan jadwal dan ketentuan kampanye untuk
mengatur agar pelaksanaan kampanye berjalan tanpa mengganggu ketentraman dan ketertiban masyarakat.
(2) Kampanye dilaksanakan selama 3 (tiga) Hari dan berakhir sampai
dengan dimulainya masa tenang.
(3) Masa tenang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berlangsung selama
3 (tiga) Hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara,
(4) Dalam masa tenang sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Panitia Pemilihan dan tim kampanye calon Kepala Desa wajib membersihkan
alat peraga kampanye.
BAB V
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA Bagian Kesatu Penyelenggara
Pasal 59
(1) Penyelenggara pemungutan suara dan penghitungan suara adalah
Panitia Pemilihan, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dan
dibantu oleh satuan perlindungan masyarakat Desa dan aparat keamanan.
(2) Penyelenggara pemungutan suara dan perhitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara dilaksanakan oleh KPPS.
Bagian Kedua Persiapan Pelaksanaan Pemungutan Suara
Paragraf 1 Hari dan Tanggal Pemungutan Suara
Pasal 60
Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumuman hari, tanggal, waktu dan tempat pemungutan suara di TPS selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum hari/tanggal pemungutan suara.
Paragraf 2
Lokasi Tempat Pemungutan Suara (TPS)
Pasal 61
(1) Penentuan lokasi TPS di tempat yang mudah dijangkau oleh seluruh
pemilih termasuk oleh penyandang disabilitas, serta menjamin setiap pemilih dapat memberikan suaranya secara langsung, bebas, dan rahasia.
(2) dalam hal penentuan lokasi TPS tidak disepakati oleh semua calon
Kepala Desa, penentuan lokasi TPS ditetapkan oleh Panitia Pemilihan dengan persetujuan Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan.
Paragraf 3 Undangan atau Pemberitahuan Pemungutan Suara
Pasal 62
(1) Panitia Pemilihan dan KPPS dibantu oleh ketua rukun tetangga dan
rukun warga menyampaikan surat undangan/pemberitahuan untuk memberikan suara di TPS kepada pemilih paling lama 3 (tiga) hari
sebelum hari/tanggal pemungutan suara.
(2) setelah pemilih menerima surat undangan/pemberitahuan untuk memberikan suara di TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemilih
menandatangani tanda terima surat undangan/pemberitahuan.
(3) apabila pemilih tidak ada di tempat, panitia dapat menyampaikan surat
undangan/pemberitahuan untuk memberikan suara di TPS, kepada kepala keluarga atau anggota keluarga lainnya, dan tanda terima surat undangan/pemberitahuan ditandatangani oleh kepala keluarga atau
anggota keluarga lainnya.
(4) apabila pemilih belum menerima surat undangan/pemberitahuan, pemilih diberikan kesempatan untuk meminta surat
undangan/pemberitahuan kepada Panitia Pemilihan selambat-lambatnya 24 jam sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.
Paragraf 4 Inventarisasi Kebutuhan Sarana dan Prasarana
Pasal 63
Inventarisasi kebutuhan sarana dan prasarana meliputi : a. tempat duduk pemilih di dekat pintu masuk TPS;
b. tempat duduk pemilih di dalam TPS untuk menunggu waktu pencoblosan ke bilik suara;
c. meja dan tempat duduk Panitia Pemilihan Kepala Desa;
d. meja dan tempat duduk Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa; e. meja dan tempat duduk untuk saksi dari calon Kepala Desa; f. meja untuk tempat kotak suara ditempatkan di dekat pintu keluar TPS;
g. bilik pemberian suara ditempatkan berhadapan dengan tempat duduk ketua pemilihan Kepala Desa dan saksi;
h. papan untuk memasang foto calon Kepala Desa dan DPT dipasang dekat pintu masuk TPS;
i. papan untuk menempelkan formulir catatan perhitungan suara;
j. papan nama TPS ditempatkan di dekat pintu masuk; k. bilik suara disesuaikan dengan kebutuhan dan alas pencoblosan serta
alat pencoblosan surat suara;
l. tambang, kayu dan bambu untuk membuat batas TPS; m. bangunan untuk berteduh panitia;
n. meja dan tempat duduk untuk para calon Kepala Desa; o. pengeras suara; p. formulir-formulir berita acara, daftar hadir, dan laporan; dan
q. sarana kelengkapan lainnya sesuai dengan kebutuhan.
Paragraf 5
Saksi dari Calon Kepala Desa
Pasal 64
(1) Jumlah saksi dari masing-masing calon Kepala Desa ditetapkan 1 (satu) orang setiap TPS, yang mendapatkan mandat/surat penugasan/kuasa
sebagai saksi dari calon Kepala Desa.
(2) Mandat/Surat Penugasan/Kuasa sebagai saksi dari calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disampaikan paling lambat 1
(satu) hari sebelum hari/tanggal pemungutan suara kepada panitia dan Pengawas pemilihan Kepala Desa.
(3) Kepada masing-masing saksi dari calon Kepala Desa diberikan Formulir penghitungan suara yang disiapkan oleh panitia pemilihan Kepala Desa.
(4) Saksi dari calon Kepala Desa wajib menandatangani berita acara hasil pemungutan suara dan penghitungan suara hasil pemilihan Kepala Desa.
(5) Dalam hal saksi tidak bersedia menandatangani berita acara hasil pemungutan suara, maka penghitungan suara hasil pemilihan Kepala
Desa ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.
(6) Form contoh surat tugas saksi calon kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran III merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Bupati ini.
Paragraf 6 Susunan Acara Pemungutan Suara
Pasal 65
(1) Susunan acara pemungutan suara dan penghitungan suara di Tempat Pemungutan Suara sebagai berikut : a. acara Pembukaan meliputi :
1. pembukaan; 2. sambuatan Ketua KPPS;
b. acara pelaksanaan meliputi : 1. penjelasan teknis pemilihan Kepala Desa oleh Ketua Panitia
Pemilihan;
2. persiapan pelaksanaan pemilihan; 3. pemungutan suara; 4. persiapan penghitungan suara;
5. penghitungan suara; dan c. sebelum melaksanakan pemungutan suara, KPPS melakukan :
1. pembukaan kotak suara; 2. pengeluaran seluruh isi kotak suara; 3. pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan; dan
4. penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan.
(2) Rangkaian kegiatan KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibuatkan berita acara yang ditandatangani oleh KPPS serta ditandatangani oleh saksi dari calon Kepala Desa.
Pasal 66
(1) Susunan acara penghitungan suara di tingkat Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut : a. acara Pembukaan meliputi :
1. pembukaan; 2. sambuatan Ketua Panitia;
b. acara Perhitungan Suara meliputi : 1. persiapan penghitungan suara; 2. Pembacaan perolehan Suara masing-masing Calon Kepala Desa
yang disampaikan oleh ketua KPPS. 3. Rekapitulasi perolehan suara masing-masing calon 4. Penetapan Calon kepala desa yang memproleh suara terbanyak;
(2) Rangkaian kegiatan Rapat Pleno Panitia Pemilihan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dibuatkan berita acara yang ditandatangani oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa serta ditandatangani oleh Calon Kepala Desa dan atau saksi dari
calon Kepala Desa.
Bagian Ketiga Pelaksanaan Pemungutan Suara
Paragraf 1 Persiapan
Pasal 67
(1) Pelaksanaan pemungutan suara dimulai pukul 07.30 WIB dan ditutup pukul 14.00 WIB.
(2) Penentuan batas waktu dimulai dan ditutupnya pemungutan suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani oleh KPPS dan saksi dari calon Kepala Desa.
(3) Form contoh Berita Acara pelaksanaan pemungutan suara sebgaimana tercantum dalam Lampiran III merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Bupati ini..
Pasal 68
(1) KPPS dalam penyelenggaraan pemungutan dan penghitungan suara,
sebelum pelaksanaan dimulai melakukan kegiatan:
a. memastikan bahwa setiap anggota penyelenggaraan pemungutan dan penghitungan suara sudah siap dengan tugasnya masing-
masing; b. memastikan bahwa kebutuhan sarana dan prasarana sudah
lengkap;
c. memastikan bahwa petugas satuan perlindungan masyarakat, saksi dari calon Kepala Desa, Panitia Pengawas, serta undangan sudah
siap; d. pembukaan kotak suara; e. pengeluaran seluruh isi kotak suara;
f. pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan; dan g. penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan.
(2) Kegiatan KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibuatkan berita acara yang ditandatangani oleh KPPS serta ditandatangani oleh saksi
dari calon Kepala Desa.
Pasal 69
(1) Setelah melakukan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 68 ayat (1), Ketua KPPS memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara.
(2) Dalam pemberian suara, pemilih diberi kesempatan berdasarkan prinsip urutan kehadiran.
(3) Apabila surat suara yang diterima oleh pemilih dalam kondisi rusak,
pemilih dapat meminta surat suara pengganti kepada KPPS.
(4) Pemilih yang telah memberikan suara di TPS diberi tanda khusus oleh
KPPS.
Paragraf 2 Surat Suara Cadangan
Pasal 70
(1) Tambahan surat suara digunakan sebagai cadangan di TPS untuk mengganti surat suara yang rusak.
(2) Penggunaan tambahan surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dicatat dan dibuatkan berita acara.
(3) Form contoh Berita Acara penggunaan surat suara Cadangan
sebagaimana terlampir dalam Lampiran III Peraturan Bupati ini.
Paragraf 3 Pendampingan Pemilih Disabilitas dan TPS Khusus
Pasal 71
(1) Pemilih disabilitas saat memberikan suaranya di TPS dapat dibantu oleh KPPS atas permintaan pemilih.
(2) Atas permintaan pemilih disabilitas, Ketua KPPS menugaskan anggota Panitia Pemilihan untuk memberikan bantuan.
Pasal 72
(1) Pemilih yang karena alasan sakit dan atau lansia sehingga tidak dapat datang ke TPS dapat memberikan suara di TPS khusus.
(2) TPS khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah dengan
mendatangkan kelengkapan pemungutan suara oleh Panitia Pemilihan
ke tempat dimana pemilih tersebut berada dengan disaksikan oleh para saksi calon Kepala Desa dan didampingi anggota satuan perlindungan masyarakat.
Paragraf 4 Perpanjangan Waktu Pemungutan Suara
Pasal 73
(1) Apabila sampai dengan batas akhir waktu pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada pasal 67 ayat (1), masih terdapat pemilih yang sedang melaksanakan hak pilihnya dengan tingkat partisifasi
pemilih melebihi 50% dari jumlah DPT pada TPS tersebut, maka KPPS menghentikan pendaftaran penggunaan hak pilih;
(2) Apabila partisifasi pemilih pada TPS tersebut kurang dari 50 % dari
jumlah DPT pada batas akhir waktu pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (1), maka KPPS menetapkan
perpanjanann waktu pemilihan;
(3) Perpanjangan waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan paling lama 1 (satu) jam.
(4) Apabila setelah dilakukan perpanjangan waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) jumlah pemilih yang menggunakan hak suara masih
kurang dari 50%, maka KPPS menghentikan pendaftaran penggunaan hak pilih;
(5) Setiap perpanjangan waktu pemungutan suara sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani oleh KPPS dan saksi dari masing-masing calon Kepala Desa;
Paragraf 5
Waktu Penghitungan Suara
Pasal 74
(1) Penghitungan suara di TPS dilakukan oleh KPPS setelah penutupan
pemungutan suara.
(2) Sebelum penghitungan suara dimulai sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), Panitia Pemilihan : a. merekapitulasi jumlah pemilih yang memberikan suara; b. merekapitulasi jumlah surat suara yang tidak terpakai; dan
c. merekapitulasi jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak.
(3) Penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan di
TPS oleh KPPS dan saksi calon Kepala Desa.
(4) KPPS membuat berita acara hasil penghitungan suara yang ditandatangani oleh Ketua KPPS, anggota KPPS serta ditandatangani
oleh saksi calon Kepala Desa.
(5) KPPS dapat memberikan salinan berita acara hasil pengitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (4) kepada masing masing saksi dari
calon Kepala Desa yang hadir.
(6) Berita acara beserta kelengkapannya sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dimasukkan ke dalam kotak suara dan dikunci.
(7) KPPS menyerahkan surat suara, kotak suara dan alat kelengkapan administrasi pemungutan dan penghitungan suara kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa setelah penghitungan suara selesai dilaksanakan.
Paragraf 6
Suara Sah dan Tidak Sah
Pasal 75
(1) Suara untuk pemilihan Kepala Desa dinyatakan sah apabila :
a. surat suara ditandatangani oleh KPPS;
b. tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak suara segi empat yang memuat nomor, foto dan nama calon yang telah ditentukan; atau
c. tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam salah satu kotak segi empat yang memuat nomor, foto, dan nama calon; atau
d. tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak segi empat yang memuat nomor, foto, dan nama calon.
(2) Surat suara pemilihan Kepala Desa dianggap tidak sah apabila :
a. tidak menggunakan surat suara yang telah ditentukan;
b. surat suara yang digunakan tidak ditandatangani oleh KPPS; c. dalam surat suara terdapat coretan, tulisan atau tanda tangan
pemilih; d. terdapat tanda coblosan pada lebih dari 1 (satu) gambar atau
memberikan suara untuk lebih dari satu calon Kepala Desa yang
berhak dipilih ; e. mencoblos diluar garis batas tanda gambar; f. mencoblos dengan menggunakan alat pencoblosan diluar yang telah
disediakan seperti mencoblos dengan cara disulut rokok, disobek, ditusuk dengan gunting/pisau dan alat lainnya;
g. surat suara yang digunakan dalam keadaan rusak atau sobek.
(3) Surat suara yang dinyatakan tidak sah, dijelaskan/diumumkan
alasannya kepada pemilih yang hadir pada saat itu juga.
Paragraf 7 Penghitungan Ulang Suara
Pasal 76
(1) Penghitungan ulang surat suara di TPS dilakukan apabila dari hasil penelitian dan pemeriksaan terbukti terdapat satu atau lebih
penyimpangan, yaitu : a. penghitungan suara dilakukan secara tertutup; atau b. penghitungan suara dilakukan di tempat yang kurang penerangan
cahaya; atau c. penghitungan suara dilakukan di tempat lain di luar tempat dan
waktu yang telah ditentukan; atau
d. terjadi ketidakkonsistenan dalam menentukan surat suara yang sah dan surat suara yang tidak sah.
(2) Penghitungan ulang suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh KPPS berdasarkan kesepakatan dengan para saksi dari
Calon Kepala Desa
Bagian Keempat
Penentuan Calon Kepala Desa
Pasal 77
(1) Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dari jumlah suara sah ditetapkan sebagai calon Kepala Desa terpilih.
(2) Dalam hal jumlah calon Kepala Desa terpilih yang memperoleh suara terbanyak yang sama lebih dari 1 (satu) calon pada desa dengan TPS lebih dari 1 (satu), calon terpilih ditetapkan berdasarkan suara
terbanyak pada TPS dengan jumlah pemilih terbanyak.
(3) Dalam hal jumlah calon terpilih yang memperoleh suara terbanyak yang sama lebih dari 1 (satu) calon pada desa dengan TPS hanya 1 (satu),
calon terpilih ditetapkan berdasarkan wilayah tempat tinggal dengan jumlah pemilih terbesar.
(4) Bagi Pegawai Negeri Sipil yang ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa
terpilih, selain menerima penghasilan tetap dan tunjangan sebagi Kepala Desa juga berhak menadapat gaji pokok sebagai PNS;
BAB VI TAHAPAN PENETAPAN
Bagian Kesatu
Laporan Pemilihan Kepala Desa Paragraf 1
Laporan Panitia Pemilihan kepada BPD
Pasal 78
(1) Setelah pelaksanaan Pemungutan Suara, Panitia Pemilihan kepala Desa
melaporkan hasil pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD;
(2) Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilampiri dengan : a. Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa b. Keputusan Panitia Pemilihan kepala Dea tentang penetapan calon
Kepala Desa terpilih c. berkas persyaratan calon Kepala Desa 1 (satu) eksemplar;
d. berita acara hasil pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa, dan resume pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa.
(3) Form Contoh Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana
tercantum dalam Lampiran IV merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Bupati ini.
Paragraf 2
Laporan BPD Kepada Bupati Melalui Camat
Pasal 79
(1) BPD melaporkan calon Kepala Desa terpilih kepada Bupati melalui
Camat paling lambat 7 (tujuh) Hari setelah menerima laporan dari
Panitia Pemilihan Kepala Desa.
(2) Laporan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilampiri dengan:
a. Surat Usulan dari BPD; b. Keputusan BPD tentang Calon Kepala Dea terpilih;
c. Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa d. berkas persyaratan calon Kepala Desa 1 (satu) eksemplar; e. berita acara hasil pemungutan suara dan penghitungan suara
pemilihan Kepala Desa, dan resume pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa.
(4) Form Contoh Laporan BPD sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Paragraf 2
Laporan Camat Kepada Bupati
Pasal 80
(1) Berdasarkan Laporan BPD, camat melaporkan calon Kepala Desa
terpilih kepada Bupati paling lambat 7 (tujuh) Hari setelah menerima
laporan dari BPD.
(2) Usulan pengesahan calon Kepala Desa terpilih kepada Bupati, wajib
dilampiri dengan: a. Rekomendasi dari Camat;
b. surat usulan pengesahan dari BPD; c. Laporan Panitia Pemilihan Kepala Dessa; d. berkas persyaratan calon Kepala Desa 1 (satu) eksemplar;
e. berita acara hasil pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa, dan resume pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa.
Bagian Kedua
Pengesahan dan Pengangkatan, dan Pelantikan Kepala Desa Terpilih
Pasal 81
(1) Bupati menerbitkan keputusan mengenai pengesahan dan
pengangkatan Kepala Desa paling lambat 30 (tiga puluh) Hari sejak diterima laporan dari Camat;
(2) Bupati atau pejabat lain yang ditunjuk melantik calon Kepala Desa terpilih paling lambat 30 (tiga puluh) Hari sejak diterbitkan keputusan pengesahan dan pengangkatan Kepala Desa dengan tata cara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan;
(3) Calon terpilih yang disahkan sebagai Kepala Desa pada saat pelantikan diberikan petikan atau salinan Keputusan Bupati tentang pengesahannya sebagai Kepala Desa;
(4) Dalam hal akibat dari pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa serentak ada pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa yang dimajukan pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa, maka pelantikan Kepala Desa terpilih mengikuti akhir masa jabatan Kepala Desa;
BAB VII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA Bagian Kesatu
Perselisihan Hasil
Pasal 82
(1) Dalam hal terjadi perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa, Bupati
wajib menyelesaikan perselisihan dalam jangka waktu paling lama 30
(tiga puluh) hari sejak tanggal diterimanya penyampaian hasil pemilihan dari Panitia Pemilihan Kepala Desa.
(2) Penyelesaian perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan tahapan :
a. calon Kepala Desa dapat mengadukan atau melaporkan permasalahan perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa kepada Panitia Pemilihan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah
penetapan Kepala Desa terpilih, dengan melengkapi : 1. identitas pelapor;
2. hasil perhitungan suara yang dapat mempengaruhi terpilihnya calon; dan
3. alasan-alasan, bukti-bukti atau dasar pengaduan secara tertulis.
b. Panitia Pemilihan dan Panitia Pengawas membuat laporan dan mengkonsultasikan kepada Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan atas laporan permasalahan perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa dari
pelapor selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah laporan diterima; c. Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan memfasilitasi Panitia Pemilihan
melalui rapat penyelesaian permasalahan perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa di tingkat kecamatan yang dihadiri oleh berbagai pihak terkait selambat-lambatnya 5 (lima) hari setelah
laporan diterima; d. Hasil rapat penyelesaian permasalahan perselisihan hasil pemilihan
Kepala Desa dilaporkan oleh Camat kepada Panitia Tingkat Daerah
selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah rapat dilaksanakan; e. Panitia Tingkat Daerah melakukan klarifikasi atas laporan Camat,
dan hasil klarifikasi tersebut dilaporkan kepada Bupati selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah laporan diterima;
f. Bupati memutuskan perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa
dengan memperhatikan masukan dari Panitia Tingkat Daerah.
(3) Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf f bersifat final dan mengikat, dan disampaikan kepada pihak pelapor, Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa dan Camat.
(4) Form penyelesaian Perselisihan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana
tercantum dalam Lampiran IV merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini..
BAB VIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 83
(1) Penitia Pemilihan dibubarkan oleh BPD setelah Bupati menerbitkan
keputusan mengenai pengesahan dan pangangkatan Kepala Desa.
(2) Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan dibubarkan oleh Camat, setelah Bupati menerbitkan keputusan mengenai pengesahan dan
pengangkatan Kepala Desa terpilih.
(3) Panitia Tingkat Daerah dibubarkan oleh Bupati, setelah Bupati menerbitkan keputusan mengenai pengesahan dan pengangkatan
Kepala Desa terpilih.
BAB IX KETENTUAN PENUTUP
Pasal 84
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu.
Ditetapkan di Pasir Pengaraian pada tanggal 30 Dzulkaidah 1437 H
2 September 2016
Plt. BUPATI ROKAN HULU,
ttd
S U K I M A N
Diundangkan di Pasir Pengaraian
pada tanggal 30 Dzulkaidah 1437 H 2 September 2016
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU,
ttd
D A M R I
BERITA DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2016 NOMOR 25
LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU NOMOR : 25 TAHUN 2016
TANGGAL : 30 ZULKAIDAH 1437 H 2 SEPTEMBER 2016 M
TAHAP PERSIAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Form Contoh Surat Pemberitahuan berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU KECAMATAN...................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................... Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
................., ......... 20.....
Nomor
Lampiran Perihal
:
: :
Pemberitahuan Berakhirnya Masa Jabatan
Kepala Desa
Yth.
Kepada
Kepala Desa ..................... di –
Tempat
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa…………….… Kecamatan……………...., dan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor
4 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa Desa, bahwa BPD harus memberitahukan akhir masa jabatan Kepala Desa 6
(enam) bulan sebelum akhir masa jabatannya, dan Kepala Desa wajib menyampaikan laporan penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir masa jabatan kepada Bupati melalui
Camat dalam jangka waktu 5 (lima) bulan sebelum berakhirnya masa jabatannya.
Berdasarkan hal tersebut di atas, dengan ini kami
beritahukan bahwa saudara sebagai Kepala Desa ……….. Kecamatan…………...akan berakhir masa jabatannya pada
tanggal…. bulan…………….. tahun …… sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Bupati Nomor …..….. tentang …………dan saudara wajib menyampaikan Laporan
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir masa jabatan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 5
(lima) bulan sebelum berakhirnya masa jabatannya. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ....
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada Yth. 1. Bapak Bupati Rokan Hulu ;
2. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu; 3. Bapak Camat .................................
Form Contoh Undangan musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................
Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
.............., ................. 20.....
Nomor
Lampiran Perihal
:
: :
Undangan
Yth.
Kepada
........................................ di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, tahap persiapan Pemilihan
Kepala Desa ........................... Kecamatan ............................ akan segera dimulai, maka untuk tertib administrasi dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut, perlu dilakukan
pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari/Tanggal :
Pukul : Tempat : Acara : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan
unsur penting dalam tahap persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
.........................................
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada Yth. 1. Bapak Bupati Rokan Hulu ; 2. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu;
3. Bapak Camat .................................
Form Contoh Daftar Hadir Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................
Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............
KECAMATAN ............................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10. ……………
19. 19. ……………
20. 20. ……………
dst. ……………
Form Contoh Notulen Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................
Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA DAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
B. SUSUNAN ACARA RAPAT
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ………………, ………….. 20...
Sekretaris BPD ……………………… Sebagai
Notulis Rapat
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Berita Acara Musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................
Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN
PANITIA DAN PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor 141.1/........- BA/BPD/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan …………………
Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa ............................................ telah melaksanakan
Rapat Pembentukan Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa ................................, yang dihadiri pula oleh Kepala Desa dan Perangkat Desa .........................................., para Ketua RW dan RT serta tokoh
masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:
..................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa Tahun 20....
Kepala Desa ...................................,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Ketua BPD ...................................,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN...................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................... Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ........... Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD/Ds......./20....
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 8 ayat (1)
Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4
Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu penetapan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,
Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4274);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 112);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4
Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2016 Nomor 4);
10. Peraturan Buapti Rokan Hulu Nomor 25 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa ( Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu
Tahun 2016 Nomor 25);
11. Keputusan Bupati Rokan Hulu Nomor : Kpts.
141/BPMPD-PEMDES/ / 20.. tentang Pengesahan Pengangkatan Pimpinan dan Anggota BPD.............Periode 20.. s/d 20..;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa ………….
Kecamatan……….Tahun………, sebagaimana tercantum dalam Keputusan ini;
KEDUA : Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada dictum KESATU mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:
a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan;
b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati melalui camat;
c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
d. menetapkan panitia pemungutan suara melalui surat keputusan;
e. mensosialisasikan kepada panitia pemungutan suara dan masyarakat desa tentang pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;
f. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
g. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan;
h. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
i. menetapkan tata cara dan pengawasan
pelaksanaan kampanye;
j. menetapkan jumlah surat suara, kotak suara dan tempat pemungutan suara.
k. mencetak surat suara dan pembuatan kotak suara serta perlengkapan pemilihan lainnya;
l. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan;
m. menetapkan calon Kepala Desa terpilih; dan
n. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA Panitia Pemilihan Kepala Desa bertanggungjawab dan wajib melaporkan pelaksanaan
tugasnya kepada BPD
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa….. Tahun Anggaran ……..;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau
perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.
Ditetapkan di ............................... pada tanggal .................... 20.....
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA...
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada Yth. 1. Bapak Bupati Rokan Hulu ;
2. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu; 3. Bapak Camat ................................. 4. Sdr. Kepala Desa ..............................
5. Arsip
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BPD ......................................... NOMOR : 141.1/Kep. ..../BPD/Ds. ......./20.... TENTANG : PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .....................................
No. Nama Jabatan dalam Kepanitiaan
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota
BPD .............................................
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Undangan musyawarah Pembentukan Pengawas Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................
Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
.............., ................. 20.....
Nomor
Lampiran Perihal
:
: :
Undangan
Yth.
Kepada
........................................ di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, tahap persiapan Pemilihan
Kepala Desa ........................... Kecamatan ............................ akan segera dimulai, maka untuk mengawasi jalannya pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut, perlu dilakukan
pembentukan Pengawas Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan pembentukan Pengawas Pemilihan
Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari/Tanggal :
Pukul : Tempat : Acara : Pembentukan Pengawas
Pemilihan Kepala Desa
Mengingat pembentukan Pengawas tersebut merupakan unsur penting dalam tahap persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak
mewakilkan. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima
kasih atas perhatian dan kerjasamanya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
.........................................
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada Yth. 1. Bapak Bupati Rokan Hulu ;
2. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu; 3. Bapak Camat .................................
Form Contoh Daftar Hadir Pembentukan Pengawas Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU KECAMATAN...................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................
Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA ..........
KECAMATAN ............................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10. ……………
19. 19. ……………
20. 20. ……………
dst. ……………
Form Contoh Notulen Rapat Pembentukan Pengawas Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................
Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA ..........
KECAMATAN ............................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
E. PESERTA RAPAT
F. SUSUNAN ACARA RAPAT
G. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
H. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembentukan Pengawas Pemilihan Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ………………, ………….. 20...
Sekretaris BPD ……………………… Sebagai
Notulis Rapat
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Berita Acara Musyawarah Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................
Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN
PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor 141.1/........- BA/BPD/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan …………………
Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa ............................................ telah melaksanakan
Rapat Pengawas Pemilihan Kepala Desa ..................., yang dihadiri pula oleh Kepala Desa dan Perangkat Desa ...................., para Ketua RW dan RT serta tokoh masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:
..................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
Kepala Desa ...................................,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Ketua BPD ...................................,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Kepputuan BPD tentang Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU KECAMATAN...................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................
Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ........... Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD/Ds......./20....
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 10 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu
dibentuk Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu penetapan Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa …..Kecamatan……… Tahun…….;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir,
Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4274);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 112);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4
Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2016 Nonor 1);
10. Peraturan Buapti Rokan Hulu Nomor 25 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa ( Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu
Tahun 2016 Nomor 25);
11. Keputusan Bupati Rokan Hulu Nomor : Kpts. 141/BPMPD-PEMDES/ / 20.. tentang Pengesahan
Pengangkatan Pimpinan dan Anggota BPD.............Periode 20.. s/d 20..;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membetuk Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa
…………. Kecamatan……….Tahun………, sebagaimana terlampir dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Panitia Pengawas Pemilihan sebagaimana dimaksud pada
diktum KESATU mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:
a. mengawas proses penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa.
b. mengelola anggaran pengawasan Pemilihan Kepala
Desa.
c. mengawasi pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa dan atau pendukungnya.
d. mengawasi penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa dan mengambil langkah-langkah yang diperlukan untuk kelancaran pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
e. melaporkan hasil kegiatan pengawasannya kepada BPD.
f. memperingatkan calon Kepala Desa dan atau
pendukungnya, yang melanggar tata tertib Kampanye Pemilihan Kepala Desa.
g. memberhentikan Kampanye Pemilihan Kepala Des.
h. menyita, melepas dan mengamankan alat-alat Kampanye Calon Kepala Desa yang melanggar tata tertib Kampanye Pemilihan Kepala Desa.
i. menerima laporan pelanggaran Pemilihan Kepala Desa.
j. memfasilitasi penyelesaian masalah yang terjadi dalam
penyelengaraan Pemilihan Kepala Desa antara Panitia Pemilihan dengan Calon Kepala Desa.
k. meneruskan temuan dan laporan yang tidak dapat
diselesaikan kepada instansi yang berwenang.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA Panitia Pengawas bertanggungjawab
dan wajib melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada BPD
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan
ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa….. Tahun Anggaran ……..;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.
Ditetapkan di .............................. pada tanggal .................... 20.....
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada Yth. 1. Bapak Bupati Rokan Hulu ;
2. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu; 3. Bapak Camat .................................
4. Sdr. Kepala Desa .............................. 5. Arsip
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BPD ......................................... NOMOR : 141.1/Kep. .../BPD/Ds. ......./20.... TANGGAL :
SUSUNAN PANITIA PENGAWAS
PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .....................................
No. Nama Jabatan dalam Kepanitiaan
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
BPD .............................................
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form contoh Sumpah/Janji Panitia/Pengawas Pemilihan Kepala Desa)
SUMPAH/JANJI
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
“Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi
kewajiban saya selaku (Panitia/Pengawas)* Pemilihan Kepala Desa dengan
sebaik-baiknya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan
mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan
menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar 1945 serta
melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-
lurusnya yang berlaku bagi desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia”.
Catatan:
*) coret yang tidak perlu.
Naskah Sumpah Dibacakan oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan diikuti oleh seluruh Panitia/Pengawas Pemilihan Kepala Desa.
Form Contoh Berita Acara Pengambilan Sumpah Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa)
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN...................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................... Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH
PANITIA DAN PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor 141.1/..................-BA/BPD/Ds. ......../20.....
Pada hari ini ...................... tanggal ........................................ bulan
............................ tahun Dua Ribu ....................., Ketua Badan Permusyawaratan
Desa ....................................... Kecamatan .......................................... pada pukul
............ WIB telah mengambil sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh seluruh pimpinan dan anggota
Badan Permusyawaratan Desa .................................... Kecamatan
.........................................., Kepala Desa ........................................, kepanitiaan
Pemilihan Kepala Desa serta beberapa orang tokoh masyarakat, sebagaimana daftar
terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara
pengambilan sumpah, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG DIAMBIL SUMPAH
......................................................
PEJABAT YANG MENYUMPAH
..........................................
ROHANIAWAN
..............................
Form Contoh Kop Surat dan Stempel Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa
a. Kop Panitia Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
Keterangan:
1. Ukuran Kotak Kop : 3,8 x 18,75 cm 2. Jenis Huruf (font) : Arial ukuran 16, kecuali tulisan Alamat : Arial
ukuran 11 3. Ukuran Lambang : Tinggi 3,51 cm x Lebar 3,18 cm
4. Ukuran Kertas : F4 (21,59 cm x 33,02 cm atau 8,5 inci x 13 inci) 5. Jarak Ke Tepi Kertas : + 1 cm dari tepi atas kertas 6. Jenis Kertas : HVS
7. Warna Kertas : Putih 8. Ketebalan Kertas : 70 gram/meter persegi
b. Contoh Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa
Contoh Stempel untuk Surat Menyurat
Keterangan:
1. Ukuran Kotak Terluar : 1,4 cm x 6 cm 2. Ukuran Kotak Dalam : 1,1 cm x 5,7 cm
3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 8 pt 4. Paragraf : 1 atau Single
5. Ukuran Lambang : Tinggi 0,76 cm x Lebar 0,74 cm 6. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......
KECAMATAN .........
KABUPATEN ROKAN HULU
TAHUN 2016
PANITIA PENGAWAS
PEMILIHAN KEPALA DESA .......
KECAMATAN .........
KABUPATEN ROKAN HULU
TAHUN 2016
Form contoh Undangan Panitia Pemilihan Kepala Desa penyusunan jadwal Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
................, ............ 20.....
Nomor Lampiran Sifat
Perihal
: : :
:
005/../Pan.Pilkades/ /20. 1 (satu) bendel Segera
UNDANGAN
Kepada Yth. 1. Bapak Kepala Desa .........; 2. Bapak Ketua BPD ...........;
3. Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa
di – Tempat
Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan
diktum Kedua Keputusan BPD .................................... tanggal
..............................20..... tentang Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa, tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa
diantaranya adalah menyusun jadwal kegiatan Pemilihan
Kepala Desa.
Dalam rangka pelaksanaan tugas tersebut, dengan ini
kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Penyusunan Jadwal
Kegiatan Pemilihan Kepala Desa
Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon
kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri dan menyampaikan
saran serta pandangannya pada acara rapat tersebut.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima
kasih atas perhatian dan kesediaannya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
.........................................
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada:
Yth. 1. Bupati Rokan Hulu ; 2. Kepala BPMPD Kab. Rokan Hulu;
3. Camat ..................................
Form Contoh Daftar Hadir penyusunan jadwal kegiatan Panitia Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
DAFTAR HADIR PESERTA
RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10. ……………
11. 11. ……………
12. 12. ……………
13. 13. ……………
14. 14. ……………
15. 15. ……………
dst. . ……………
Form Contoh Notulen Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa)
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
NOTULEN
RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
B. SUSUNAN ACARA RAPAT
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat
Pembahasan Tahapan Pemilihan Kepala Desa ……………………Kecamatan
………………………., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ………………, …………….. 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa ........
Sekretaris, Sebagai
Notulis Rapat
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Berita Acara hasil rapat penyusunan Jadwal kegiatan pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA HASIL RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor: 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini,......tanggal..........bulan.......Tahun....., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ..............Kecamatan ................ telah
melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa ....... Kecamatan .................., yang dihadiri pula oleh Kepala Desa .......... dan Ketua BPD ......... Kecamatan ........... sebagaimana daftar hadir
terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut:
.................................................................................................................. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ......................................................... Ketua .................................
2. ......................................................... Sekretaris .................................
3. ......................................................... Bendahara .................................
4. ......................................................... Anggota .................................
Dst ......................................................... Anggota .................................
Mengetahui,
Kepala Desa ..............................., tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Ketua BPD ..................................., tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa)
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA
No. Uraian Jangka Waktu
Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan
....................., .............................. 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA,
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Surat Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
................, ............ 20.....
Nomor Lampiran Perihal
: : :
...................................... 1 (satu) bendel Usulan Biaya Pemilihan
Kepala Desa
Kepada Yth. Bapak Bupati Rokan Hulu melalui Camat ..............
di – Tempat
Berdasarkan hasil rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ................Kecamatan ..................yang dilaksanakan pada tanggal .................., maka dengan ini kami mengajukan
Biaya Pemilihan Kepala Desa .............sebesar Rp. .................(......................), sebagaimana daftar rincian
penggunaan dana terlampir. Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian
bapak kami ucapkan terima kasih.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...............
Ketua
.................................
Sekretaris
....................................... Tembusan : 1. Bapak Kepala Desa ............. 2. Bapak Ketua BPD...............
Form Contoh Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
RENCANA ANGGARAN BIAYA PRMILIHAN KEPALA DESA
No URAIAN VOLUME SATUAN HARGA
SATUAN
JUMLAH
1 2 3 4 5 6=(3X5)
I BELANJA PEGAWAI
a. Belanja Honor
b. Dan lain-lain
II BELANJA BARANG DAN JASA
a. Belanja ATK
b. Belanja Cetak
c. Belanja Penggandaan
d. Belanja lain-lain
III BELANJA MODAL
a. Belanja Modal .............
b. Belanja Modal .............
c. Belanja Modal lainnya
...................,.....................20..
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...................
Ketua
.................................
Sekretaris
.......................................
RINCIAN OBYEK DAN BESARARAN ANGGARAN
RINCIAN OBJEK DAN BERSARAN ANGGARAN PEMILIHAN
KEPALA DESA SERENTAK KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2016
No Uraian Volume Harga Maksimal
Keterangan
1 BELANJA PEGAWAI
Honorarium/Insentif/Tunjangan
Honor Panitia
- Ketua 1 Ok 1,200,000
- Sekretaris 1 Ok 1,125,000
- Bendahara 1 Ok 1,050,000
- Anggota 1 Ok 750,000
Honor Pengawas
- Ketua 1 Ok 750,000
- Sekretaris 1 Ok 600,000
- Bendahara 1 Ok 450,000
- Anggota 1 Ok 300,000
Honor KPPS
- Ketua 1 Kali 300,000
- Anggota 1 Kali 250,000
- Linmas 1 Ok 200,000
Honor Pantarlih 1 Ob 150,000
Honor Keamanan 1 Ok 250,000
2 BELANJA BARANG/JASA
Cetak Surat Suara 1 Lbr 2,000
Form Contoh Undangan Panitia pembentukan Panitia Pendaftaran Pemilih
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
.............., ................. 20.....
Nomor
Lampiran Sifat
Perihal
:
: :
:
Biasa
UNDANGAN
Yth.
Kepada
........................................ di –
Tempat
Sehubungan dengan persiapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari/Tanggal :
Pukul : Tempat :
Acara : Pembentukan Panitia Pendaftaran Pemilih Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan
unsur penting dalam tahap persiapan, maka kami mohon
kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima
kasih atas perhatian dan kerjasamanya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Daftar Hadir Rapat Pembentukan Pantarlih Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
DAFTAR HADIR PESERTA
RAPAT PEMBENTUKAN PANTARLIN PEMILIHAN KEPALA DESA
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10. ……………
11. 11. ……………
12. 12. ……………
13. 13. ……………
14. 14. ……………
15. 15. ……………
dst. . ……………
Form Contoh Berita Acara hasil rapat Pembnetukan Petugas Pendaftaran Pemilih Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN PETUGAS PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor: 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini,......tanggal..........bulan.......Tahun....., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ..............Kecamatan ................ telah
melaksanakan Rapat pembentukan petugas pendaftaran Pemilih Pemilihan Kepala Desa ....... Kecamatan .................., yang dihadiri pula oleh seluruh Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa serta dihadiri oleh Kepala
Desa/Penjabat Kepal Desa dan BPD, sebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut:
.................................................................................................................. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Rapat pembentukan Petugas Pendafataran Pemilih Pemilihan
Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun
20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ......................................................... Ketua .................................
2. ......................................................... Sekretaris .................................
3. ......................................................... Bendahara .................................
4. ......................................................... Anggota .................................
Dst ......................................................... Anggota .................................
Form Contoh Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Pembentukan Petugas Pendaftaran Pemilih
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...........
Nomor: 141.1/Pan-Pilkades/ / D..../20....
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENDAFTARAN PEMILIH
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...........................,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 15 Peraturan
Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4 Tahun 2016
tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu dilakukan pendaftaran Pemilih ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu penetapan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia Pendaftaran Pemilih Pemilihan Kepala Desa
…..Kecamatan……… Tahun…….;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun
1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten
Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4274);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
82 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 112);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4
Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2016 Nomor 4);
10. Peraturan Buapti Rokan Hulu Nomor 25 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa ( Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu
Tahun 2016 Nomor 25);
11. Keputusan Badan Pemusyawaratan Desa .........Nomor :
Kpts. 141.1/BPD/Ds../.../ 2016 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .................
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Petugas Pendaftaran Pemilih Pemilihan Kepala Desa …………. Kecamatan……….Tahun………, sebagaimana
terlampir dalam lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA mempunyai tugas dan fungsi melakukan pendataan
penduduk Desa yang berhak memilih Kepala Desa dan telah memenuhi persyaratan.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud
pada diktum KEDUA Petugas Pendaftaran Pemilih Kepala Desa bertanggungjawab dan wajib melaporkan pelaksanaan
tugasnya kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Biaya Pemilihan Kepala
Desa ........Tahun ……..;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau
perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.
Ditetapkan di ............................... pada tanggal .................... 20.....
PANITIA PEMILIHAN KEPAA DESA ...
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada Yth. 1. Bapak Bupati Rokan Hulu ; 2. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu;
3. Bapak Camat ................................. 4. Sdr. Kepala Desa ..............................
5. Arsip
LAMPIRAN : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...
NOMOR : 141.1/Kep./ Pilkades/Ds. ..../20.... TENTANG : PEMBENTUKAN PANITIA
PENDAFTARAN PEMILIH
PANITIA PENDAFTARAN PEMILIH
PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .....................................
No. Nama Wilayah
1. RW...........RT...........
2. RW...........RT...........
3. RW...........RT...........
4. RW...........RT...........
dst. RW...........RT...........
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Plt. BUPATI ROKAN HULU
ttd
S U K I M A N
LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU NOMOR : 25 TAHUN 2016
TANGGAL : 30 ZULKAIDAH 1437 H 2 SEPTEMBER 2016 M
TAHAPAN PENCALONAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Form Contoh Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor: 141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Berdasarkan Tahapan Pemilihan Kepala
Desa...............Kec......................, Panitia Pemilihan Kepala Desa .............Tahun 2016 dengan ini mengumumkan Pelaksanaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .................................... Kecamatan .......................
akan dilaksanakan pada:
Hari : Tanggal : .................................. s.d ............................. 20..... Tempat :
Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Kepala Desa,
adalah sebagai berikut:
a. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai ;
b. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 bermaterai ;
c. surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa yang bersangkutan;
d. surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi calon yang berhak dipilih;
e. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa bermaterai;
f. foto kopi ijazah minimal SLTP atau Sederajat yang dimiliki dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
g. foto kopi kartu tanda penduduk dan kartu keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
h. foto kopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
i. Surat Keterangan dapat membaca Ayat Suci Alqur’an dari Kantor Urusan Agama bagi yang beragama Islam;
j. Surat Keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
k. surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dari
Pengadilan Negeri;
l. Surat Keterangan sehat jasmani, rokhani dan bebas narkotika, obat-obat terlarang dan zat aditif lainnya dari dokter pemerintah;
m. Surat Keterangan yang menyatakaan tuntas temuan dari Inspektorat bagi kepala desa, Pimpinan dan anggota BPD dan calon yang pernan
menjabat kepala/atau Penjabat Kepala Desa dan yang pernah menjabat Pimpinan dan anggota BPD yang mencalonkan diri menjadi Kepala Desa;
n. Surat Rekomendasi dari Lembaga Kerapatan Adat Desa bagi desa yang mempunyai Lembaga Adat Desa.
o. surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil,
Tenaga Honorer dan Tenaga Kontrak atau sebutan lainnya;
p. Surat Izin dari pimpinan tempat yang bersangkutan bekerja bagi
anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
q. Surat Pengunduran Diri dari Pengurus Koperasi, Pengurus BUMDesa/UED-SP dan pendamping Desa;
r. surat Pengunduran diri bagi Pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa;
s. surat izin dari Kepala Desa atau Bupati bagi perangkat desa;
t. pas foto terbaru yang jumlah dan ukurannya ditentukan oleh panitia pemilihan kepala desa;
u. daftar riwayat hidup;
v. naskah tertulis Visi, Misi dan Rencana Kerja bakal calon kepala desa;
Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran bakal
calon Kepala Desa dapat diminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ...... Kecamatan .... Tahun 20.... dan untuk keperluan dimaksud, para bakal
calon Kepala Desa dapat menghubungi: 1. Sdr. ……………………………… handphone .........................; 2. Sdr. ……………………………… handphone .........................;
3. Sdr. ……………………………… handphone ..........................
Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat
Desa ..... Kecamatan ..... oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa ......... Kecamatan ....... Tahun 20.....
..........................., ....................................20.... Panitia Pemilihan Kepala Desa ...............................
Ketua,
tanda tangan dan stempel
N A M A L E N G K A P
Form Contoh Surat Permohonan Pencalonan Kepala Desa
................, ............ 20.....
Perihal :
Permohonan Pencalonan Kepala Desa
Kepada Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa...................
di – Tempat
Saya yang bertanda tangan dibahwa ini :
Nama : ............................................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................
Pendidikan : ............................................
Alamat : ............................................
Dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal
calon Kepala Desa .............. Kecamatan ...........
Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:
1. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai ;
2. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 bermaterai ;
3. surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa yang bersangkutan;
4. surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah
ditetapkan menjadi calon yang berhak dipilih;
5. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa
bermaterai;
6. foto kopi ijazah yang dimiliki dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
7. foto kopi kartu tanda penduduk dan kartu keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
8. foto kopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
9. surat keterangan dapat membaca Ayat Suci Alqur’an dari
Kantor Urusan Agama bagi yang beragama Islam;
10. Surat Rekomendasi dari Lembaga Kerapatan Adat Desa bagi desa yang mempunyai Lembaga Adat Desa.
11. surat keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap;
12. surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman
paling singkat 5 (lima) tahun dari Pengadilan Negeri;
13. surat keterangan sehat jasmani, rokhani dan bebas narkotika, obat-obat terlarang dan zat aditif lainnya dari
dokter pemerintah;
14. daftar riwayat hidup;
15. surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai
Negeri Sipil;
16. surat izin dari pimpinan tempat yang bersangkutan
bekerja bagi anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
17. surat pengunduran diri Pengurus Koperasi, Pengurus
BUMDesa/UED-SP dan pendamping Desa;
18. Surat Keterangan yang menyatakaan tuntas temuan dari Inspektorat bagi kepala desa, Pimpinan dan anggota BPD
dan calon yang pernan menjabat kepala/atau Penjabat Kepala Desa dan yang pernah menjabat Pimpinan dan
anggota BPD yang mencalonkan diri menjadi Kepala Desa;
19. surat Pengunduran diri bagi Pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa;
20. surat izin dari Kepala Desa atau Bupati bagi perangkat desa;
21. pas foto terbaru yang jumlah dan ukurannya ditentukan
oleh panitia pemilihan kepala desa;
22. naskah tertulis rencana kerja bakal calon kepala desa;
Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bakal Calon Kepala Desa
...................................
tanda tangan & materai
N A M A L E N G K A P
Form Contoh Cheklist Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa
CHECK LIST
PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
a. Nama Bakal Calon : ......................................................................
b. Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................
c. Alamat Tempat Tinggal : ......................................................................
......................................................................
No. Nama Persyaratan Jumlah
Keterangan
Lengkap Tidak
Lengkap
1. 4 rangkap
2. 4 rangkap
3. 4 rangkap
4. 4 rangkap
5. 4 rangkap
dst 4 rangkap
.............................., ............. 20...
Panitia Pemilihan Kepala Desa .............
Petugas Pendaftaran,
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ...................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala
Desa.
..................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ..........................
tanda tangan & materai
N A M A L E N G K A P
Form Contoh Surat Pernyataan memegang teguh dan Mengamalkan Pancasila, melakasanakan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia
SURATA PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKASANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ...................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon
Kepala Desa .............................. Kecamatan .................................
memegang teguh dan Mengamalkan Pancasila, melakasanakan Undang-
Undang Dasar Republik Indonesia
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala
Desa.
.............., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ............................
tanda tangan & materai
N A M A L E N G K A P
Form Contoh Surat Pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ...................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup bertempat tinggal di desa
.....................kecamatan .......................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan
Kepala Desa.
.................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ............................
tanda tangan & materai
N A M A L E N G K A P
Form Contoh Surat Pernyataan tidak akann Mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Desa
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ...................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa ........................................ Kecamatan ............................. terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan
Kepala Desa.
.................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ............................
tanda tangan & materai
N A M A L E N G K A P
Form Contoh Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ...................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi
calon Kepala Desa ................................... Kecamatan ...............................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan
Kepala Desa.
........................, .........................20....
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa .................
tanda tangan & materai
N A M A L E N G K A P
Form Contoh Surat Pernyataan Belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selaam tiga kali masa Jabatan
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon
Kepala Desa .............. Kecamatan ................................. belum pernah
menjabat sebagai Kepala Desa selama tiga kali masa jabatan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala
Desa.
..................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa .........................
tanda tangan & materai
N A M A L E N G K A P
Form Contoh Surat Permohonan Izin Bakal Calon Kepala Desa
.............., .................... 20..
Perihal :
Permohonan Izin Cuti
Yth.
Kepada
Bupati Rokan Hulu melaui Camat ………….
di – Tempat
Berdasarkan dalam Peraturan Daerah Kabupaten
Rokan Hulu Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa, berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS, TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin
tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian. Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai
PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD (pilih salah satu), dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu)
.................................... untuk memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa ......................
Kecamatan .................
Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ..................... 20.... s.d
..................... 20...., Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir.
Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan, terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu.
........................., ....................... 20....
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Form Contoh Surat Pengunduran diri
.............., .................... 20..
Perihal :
Pengunduran Diri
Yth.
Kepada
.......................................
melaui .................………. di –
Tempat
Berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Daerah
Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4 Tahun 2016 tentang
Pemilihan Kepala Desa, berbunyi: “ bagi calon kepala desa yang berasal dari Pengurus Koperasi, Pengurus BUMDesa/UED-SP, Pendamping Desa, Pimpinan dan Anggota
BPD harus mengajukan Permohonan Pengunduran diri. Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status
saya sebagai Pengurus Koperasi, Pengurus BUMDesa/UED-SP, Pendamping Desa, Pimpinan dan Anggota BPD (pilih salah satu), dengan ini saya mengjukan permohonan pengunduran
diri dari Pengurus Koperasi, Pengurus BUMDesa/UED-SP, Pendamping Desa, Pimpinan dan Anggota BPD (pilih salah satu)
Demikian surat permohonan pengunduran diri ini saya ajukan, atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih
........................., ....................... 20....
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Form Contoh Visi, Misi dan Progra Kerja Bakal Calon Kepala Desa
VISI, MISI DAN PROGRAM KERJA
BAKAL CALON KEPALA DESA ................................
KECAMATAN ............................KABUPATEN ROKAN HULU
FOTO CALON KEPALA DESA
............................
BAKAL CALON KEPALA DESA ...................
PRIODE 2016 – 2022
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. GAMBARAN UMUM DESA
B. PROFIL DESA
BAB II VISI DAN MISI
A. VISI
B. MISI
BAB III PROGRAM KERJA
A. BIDANG PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
B. BIDANG PEMBANGUNAN
C. BIDANG PEMBINAAN MASYARAKAT
D. BIDANG PEMBERDAYAAN
BAB V PENUTUP
Form Contoh Daftar Riwayat Hidup Bakal Calon Kepala Desa
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KEPALA DESA .....................
KECAMATAN .......................
1. Nama : ...................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................
4. Jenis Kelamin : ...................................................................
5. Agama : ...................................................................
6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin
b. nama istri/suami*) :1) ....................*)
2) ....................*)
3).....................*)
c. jumlah anak ............................ orang
7. Pekerjaan : ...................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
d. ..............................................................
e. ..............................................................
f. ..............................................................
9. Pengalaman Organisasi : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
11. Lain-Lain : ...................................................................
...................................................................
...................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
................., ..............................20....
Bakal Calon Kepala Desa .............
tanda tangan & materai
N A M A L E N G K A P
Form Contoh Berita Acara Penerimaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN
BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan
........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda
tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai menerima
pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa.
Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal …............... s.d …..........
20... Kecamatan ……………….............… Kabupaten Rokan Hulu.
Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Kepala Desa
yang mendaftar adalah sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
4. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa
yang mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi
persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang dan yang belum
melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang. Panitia
Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, memberikan
kesempatan kepada Bakal Calon Kepala Desa yang belum lengkap
persyaratannya agar melengkapinya selama ........................ hari kalender
terhitung mulai hari ini sampai dengan tanggal …………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................................... Ketua ............................
2. ................................................... Sekretaris ............................
3. ................................................... Bendahara ............................
4. ................................................... Anggota ............................
5. ................................................... Anggota ............................
Dst ................................................... Anggota ............................
Form Contoh Berita Acara Penelitian dan Klarifikasi Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA PENELITIAN DAN KLARIFIKASI BERKAS PERSYARATAN
BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan
........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah menyelesaikan
Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa yang dilaksanakan mulai tanggal...................... s.d........................., dengan hasil sebagai berikut:
1. Bakal Calon Kepala Desa mendaftar sebanyak..........;(......................) orang;
2. Bakal Calon yang memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................)
orang; 3. Bakal Calon yang tidak memenuhi Persyaratan
sebanyak...........(....................) orang; Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan
kelengkapan pendaftaran, Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi
persyaratan adalah sebagai berikut: 1. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ...................................................................... 2. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................
3. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................
4. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................
5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan,
selanjutnya akan mengumumkan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................................... Ketua ............................
2. ................................................... Sekretaris ............................
3. ................................................... Bendahara ............................
4. ................................................... Anggota ............................
5. ................................................... Anggota ............................
Dst ................................................... Anggota ............................
Form Contoh Dafatar Hadir Panitia rapat Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
DAFTAR HADIR
RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari : ........................................... Tanggal : ...........................................
Pukul : ........................................... Tempat : ...........................................
No. Nama Jabatan
Kepanitiaan Tanda Tangan
(1) (2) (3) (4)
1.
1. ……………
2.
2. ……………
3.
3. ……………
4.
4. ……………
5.
5. ……………
6.
6. ……………
7.
7. ……………
8.
8. ……………
9.
9. ……………
10.
10. ……………
Dst
11. ……………
Form Contoh Dafatar Hadir Bakal Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
DAFTAR HADIR BAKAL CALON KEPALA DESA/ KUASA BAKAL CALON KEPALA DESA RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ........................................... Pukul : ........................................... Tempat : ...........................................
No. Nama Tanda Tangan
(1) (2) (3)
1.
1. ……………
2.
2. ……………
3.
3. ……………
4.
4. ……………
5.
5. ……………
Dst
6. …………
Form Contoh Pengumuman hasil Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
PENGUMUMAN HASIL PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan
........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda
tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan ini
mengumumkan hasil pemeriksaan/penelitian berkas persyaratan bakal
Calon Kepala Desa sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
4. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
Selanjutnya Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan kesempatan
kepada Masyarakat untuk memberi tanggapan atas pengajuan Keberatan
masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar dalam
jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung mulai tanggal Pengumuman
ini disampaikan kepada masyarakat..
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................................... Ketua ............................
2. ................................................... Sekretaris ............................
3. ................................................... Bendahara ............................
4. ................................................... Anggota ............................
5. ................................................... Anggota ............................
6. ................................................... Anggota ............................
7. ................................................... Anggota ............................
8. ................................................... Anggota ............................
9. ................................................... Anggota ............................
10. ................................................... Anggota ............................
11. ................................................... Anggota ............................
Form Contoh Surat Undangan Panitia untuk pelaksanaan Seleksi Tambahan bakal calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
....................,...................20..
Nomor
Lampiran Sifat Perihal
:
: : :
005/./Pan.Pilkades/Ds/2..
1 (satu) bendel Segera UNDANGAN
Kepada Yth.
1. Ketua BPD .....................; 2. Ketua Panwas Pilkades ...; 3. Para Bakal Calon Kepala
Desa
di – Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan Seleksi Tambahan Bakal Calon
Kepala Desa, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Seleksai Tambahan Bakal Calon Kepala Desa.
Mengingat acara tersebut merupakan salah satu tahapan dalam
Pemilihan Kepala Desa, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
menghadiri acara tersebut tepat waktu.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas
perhatian dan kesediaannya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
.........................................
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada:
Yth. 1. Bupati Rokan Hulu (sebagai bahan laporan);
2. Kepala BPMPD Kab. Rokan Hulu; 3. Camat ..................................
Form Contoh Daftar Hadir Seleksi Tambahan bakal calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
DAFTAR HADIR
SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
(1) (2) (3) (4)
1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10. ……………
dst. ……………
Form Contoh Notulen Pelaksanaan Seleksi Tambahan bakal calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
NOTULEN
SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA
B. SUSUNAN ACARA RAPAT
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Seleksi Tambahan
Bakal Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ………………, …………….. 20...
Panitia Pemilihan Kepala Desa
Sekretaris, Sebagai
Notulis Rapat
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Format Penilaian Seleksi Tambahan bakal calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
HASIL SELEKSI TAMBAHAN
BAKAL CALON KEPALA DESA ....................
No KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
PENILAIAN KET
A PENGGUNAAN KRITERIA
1. Pengalaman Kerja di Lembaga Pemerintahan
2. Tingkat Pendidikan
3. Usia
4. Pengalaman Organisasi pada Lembaga Kemasyarakatan
JUMLAH BOBOT PENGGUNAAN KRITERIA
B TES TERTULIS
Pilihan ganda 50 Soal
JUMLAH BOBOT TES TERTULIS
HASIL AKHIR (JUMLAH A + B)
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................................... Ketua ............................
2. ................................................... Sekretaris ............................
3. ................................................... Bendahara ............................
4. ................................................... Anggota ............................
5. ................................................... Anggota ............................
Dst ................................................... Anggota ............................
Form Contoh Berita Acara pelaksanaan Seleksi Tambahan bakal calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun……., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di
bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .............. Kecamatan ................. telah melaksanakan Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa dengan dihadiri oleh ... (........) orang Bakal Calon Kepala Desa,
sebagaimana daftar hadir terlampir.
Bakal Calon yang mengikuti uji kemampuan dan program adalah
sebagai berikut:
1. Nama :
Alamat :
2. Nama :
Alamat :
3. Nama :
Alamat :
dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................................... Ketua ............................
2. ................................................... Sekretaris ............................
3. ................................................... Bendahara ............................
4. ................................................... Anggota ............................
5. ................................................... Anggota ............................
Dst ................................................... Anggota ............................
Bakal Calon Kepala Desa ...................................
Kecamatan ..........................................
No. Nama Tanda Tangan
1. ................................................................ ......................................
2. ................................................................ ......................................
3. ................................................................ ......................................
4. ................................................................ ......................................
5. ................................................................ ......................................
6. ................................................................ ......................................
dst. ................................................................ ......................................
Form Contoh Surat Undangan Penetapan Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
..........., .................... 20.....
Nomor
Lampiran Sifat
Perihal
:
: :
:
005/.-Pan.Pilkades/Ds. /20..
1 (satu) bendel Segera
UNDANGAN
Yth.
Kepada
.........................................
.........................................
......................................... di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti
Pelaksanaan Seleksi Tambahan Bakal Calon Desa
....................................... pada hari ......................., tanggal
............................ dan untuk memenuhi ketentuan Pasal.....
Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 25 Tahun 2006 tentang
Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa,
”............................”. Sehubungan dengan Penetapan Bakal
Calon Menjadi Calon Kepala Desa, dengan ini kami mohon
Bapak/Ibu berkenan hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Penetapan Bakal
Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan
terima kasih atas perhatiannya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
.........................................
Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Daftar Hadir Penetapan Bakal Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPAN CALON KEPALA DESA
MENJADI CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
1. ……………
2.
2. ……………
3.
3. ……………
4.
4. ……………
5.
5. ……………
6.
6. ……………
7.
7. ……………
8.
8. ……………
9.
9. ……………
10.
10. ……………
11. dst.
Form Contoh Notulen Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
NOTULEN
RAPAT PENETAPAN CALON KEPALA DESA
MENJADI CALON KEPALA DESA
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
B. SUSUNAN ACARA RAPAT
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan
bakal calon kepala desa menjadi calon kepala desa, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..............……………, …………….. ..20 ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....................................................
Sekretaris, sebagai
Notulis Rapat,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Berita Acara Penetapan bakal calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA HASIL RAPAT PENETAPAN
BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
NOMOR 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan …………………
Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan Bakal
Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:
1. Bakal Calon Kepala Desa yang akan ditetapkan menjadi Calon Kepala
Desa adalah sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
b. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
c. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
d. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
e. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
2. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa,
BPD mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;
3. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang
oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk pengundian Nomor Urut pada
tanggal .......................................................;
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani
pada akhir pelaksanaan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi
Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun
20....
Ditetapkan di Desa .................................
Kecamatan ...................................................
Bakal Calon
yang ditetapkan
Menjadi Calon
Kepala Desa
Tanda Tangan Panitia
Pemilihan Kepala Desa
Jabatan Tanda Tangan
1. ....................
2. ....................
3. ....................
4. ....................
5. ..................
dst.
.......................
.......................
.......................
.......................
.......................
1. ........................
2. ........................
3. ........................
4..... ....................
5.........................
6. ........................
7. ........................
8. ........................
9. ........................
10........................
dst......................
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
..........................
Mengetahui,
Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa ...................................,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Ketua BPD ...................................,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..................
Nomor: 141.1/Kep. ........./-......./20....
TENTANG
PENGESAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA
MENJADI CALON KEPALA DESA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 29 ayat (1) panitia
Pemilihan Kepala Desa menetapkan Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan untuk menjadi Calon Kepala Desa;
b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, dipandang perlu disahkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,
Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4274);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 112);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4
Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2016 Nomor 4);
10. Peraturan Buapti Rokan Hulu Nomor 25 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa ( Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu
Tahun 2016 Nomor 25);
11. Keputusan Badan Pemusyawaratan Desa .........Nomor :
Kpts. 141.1/BPD/Ds../.../ 2016 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .................
Membaca : 1. Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan
Bakal Calon Kepala Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ....................;
2. Berita Acara Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa
Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................;
3. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ......................
M E M U T U S K A N
Menetapkan :
KESATU : Pengesahan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa.
KEDUA : Bakal Calon Kepala Desa yang disahkan menjadi Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
1. Nama :
Alamat :
Pendidikan :
2. Nama :
Alamat :
Pendidikan :
3. Nama :
Alamat :
Pendidikan :
4. dst.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di .............................
pada tanggal .................... 20.....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada Yth.
a. Bapak Bupati Rokan Hulu ; b. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu;
c. Bapak Camat ................................. d. Bapak Ketua BPD ..................... e. Bapak Kepala Desa ..............................
f. Arsip
Form Contoh Undangan Rapat pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
..................., ................ 20.....
Nomor
Lampiran Sifat Perihal
:
: : :
005/......../Pan.Pilkades
/20... 1 (satu) bendel Segera
UNDANGAN
Yth.
Kepada
1. Para Calon Kepala Desa; 2. Para Kuasa Calon Kepala
Desa.
di – Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan rapat Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon
agar Bapak/Ibu dapat hadir tepat pada waktunya.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....
Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Daftar Hadir Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
DAFTAR HADIR
RAPAT PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
Hari : ........................................... Tanggal : ...........................................
Pukul : ........................................... Tempat : ...........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
1. ……………
2.
2. ……………
3.
3. ……………
4.
4. ……………
5.
5. ……………
6.
6. ……………
7.
7. ……………
8.
8. ……………
9.
9. ……………
10.
10. ……………
11.
11. ……………
12.
12. ……………
13.
13. ……………
14.
14. ……………
15.
15. ……………
Form Contoh Notulen Rapat Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
NOTULEN RAPAT PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
B. SUSUNAN ACARA RAPAT
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat pengundian
tanda gambar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............……………, …………….. ..20 ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....................................................
Sekretaris, sebagai
Notulis Rapat,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Tata Tertib Rapat Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
TATA TERTIB PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
1. Rapat pengundian Nomor Urut calon Kepala Desa dihadiri oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa, Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa, calon
Kepala Desa/Kuasa Calon Kepala Desa.
2. Panitia menyiapkan kelengkapan pengundian Nomor Undian berupa
kertas yang bertuliskan nomor 1, 2, 3, 4, 5 ;
3. Panitia Mempersilakan Calon Kepala Desa/Kuasa Calon Kepala Desa
untuk melihat kelengkapan pengundian tanda gambar.
4. Panitia menggulung kertas yang bertuliskan bertuliskan nomor 1, 2, 3, 4,
5 ;
5. Ketua Panitia Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon Kepala
Desa atau Kuasa Calon Kepala Desa untuk mengambil salah satu
gulungan kertas.
6. Kesempatan pertama diberikan pada Calon Kepala Desa/Kuasanya
dengan urutan usia Calon Kepala Desa tertua sampai dengan termuda.
7. Setelah pembukaan gulungan kertas pertama selesai, Panitia mencatat
nama para Calon Kepala Desa dengan Nomor urutnya, begitu seterusnya
sampai gulungan kertas ke lima.
8. Setelaah semua calon mengambil dan membuka gulungan kertas, Ketua
Panitia membacakan hasil Nomor urut Calon 1 sampai dengan 5.
9. Setelah pembacaan Nama Calon Kepala berikut Nomor urutnya , Panitia
mengumumkan secara tertulis kepada masyarakat Desa
................................ Kecamatan ......................... mengenai Nama Calon
Kepala Desa berikut Nomor urutnya.
Demikian Tata Tertib Pengundian Nomor urut ini disusun dan
ditetapkan secara bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon
Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa.
Ditetapkan di ........................................ Pada tanggal .........................................
Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon
Kepala Desa
Tanda Tangan Panitia Pemilihan
Kepala Desa Jabatan Tanda Tangan
1.............................
2.............................
3.............................
4.............................
5.............................
.......................
.......................
.......................
.......................
.......................
1.............................
2.............................
3............................
4............................
5............................
6............................
7............................
8............................
9............................
10..........................
11...........................
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
Form Contoh Berita Acara Rapat Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA HASIL RAPAT PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ……… Tahun ………., pukul………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua
dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................... Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa , yang dihadiri pula oleh para
Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut: 1. Sekretaris Panitia membacakan draft Tata Tertib Pengundian Tanda
Gambar;
2. Para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa memberikan masukan terhadap isi draft Tata Tertib Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa ;
3. Hasil masukan ditampung, disepakati bersama dan tersusunlah naskah Tata Tertib Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa serta
ditandatangani bersama Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa;
4. Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa dilakukan sesuai Tata Tertib
yang telah ditandatangani tersebut. 5. Berdasarkan hasil pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa, adalah
sebagai berikut:
a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 1 (satu) b. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
Nomor Urut : 2 (dua) c. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 3 (tiga) d. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
Nomor Urut : 4 (empat) e. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 5 (lima)
6. Panitia akan mengumumkan kepada masyarakat Desa ................................... Kecamatan ............................., mengenai Nama-
Nama Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada
pelaksanaan Rapat Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa .........,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. .......................................................
......... Ketua ..............................
........
2. .......................................................
......... Sekretaris ..............................
........
3. ................................................................ Bendahara
..............................
........
4. ................................................................ Anggota
..............................
........
5. ................................................................ Anggota
..............................
........
6. .......................................................
......... Anggota ..............................
........
7. .......................................................
......... Anggota ..............................
........
8. .......................................................
......... Anggota ..............................
........
9. ................................................................ Anggota
..............................
........
10. ................................................................ Anggota
..............................
........
dst. ................................................................ Anggota
..............................
........
CALON KEPALA DESA ....................................
KECAMATAN ...................................
No. Nama Nomor
Urut Tanda Tangan
1. ................................................................ 1 (satu) ......................................
2. ................................................................ 2 (dua) ......................................
3. ................................................................ 3 (tiga) ......................................
4. ................................................................ 4 (empat ......................................
5. ................................................................ 5 (lima) ......................................
Form Contoh Berita Acara Penyelesaian Administrasi dan Kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN KELENGKAPAN
BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan
........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda
tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan ini menerangkan
bahwa:
1. Proses pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai
tanggal ................. s.d ...................................;
2. Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon
Kepala Desa yang belum memenuhi kelengkapan administrasi, maka
terhitung mulai tanggal ...................... s.d .................................... (lima
hari kalender) Bakal Calon Kepala Desa diberikan kesempatan untuk
melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa.
Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan
pada saat pendaftaran dan penyelesaiannya mulai tanggal ...................... s.d
.................................... (lima hari kalender), maka Bakal Calon Kepala Desa
yang telah mendaftar dan memenuhi kelengkapan administrasi adalah
sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
4. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa
yang mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi
persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang dan yang tidak
melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang.
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan,
selanjutnya akan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon
Kepala Desa selama ..................hari kalender.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................................... Ketua ............................
2. ................................................... Sekretaris ............................
3. ................................................... Bendahara ............................
4. ................................................... Anggota ............................
5. ................................................... Anggota ............................
6. ................................................... Anggota ............................
7. ................................................... Anggota ............................
8. ................................................... Anggota ............................
9. ................................................... Anggota ............................
10. ................................................... Anggota ............................
11. ................................................... Anggota ............................
Form Contoh Berita Acara Pendataan dan Pendaftaran Pemilih
Sementara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA PENDATAAN DAN PENDAFTARAN
PEMILIH SEMENTARA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun
............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai melaksanakan pendataan dan pendaftaran pemilih sementara. Proses pendataan dan pendaftaran
dilakukan mulai tanggal …............................. s.d ….......................... pada ….. (…………………....) RT dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa
…............………… Kecamatan ……....…..… Kabupaten Rokan Hulu.
Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran tersebut, tercatat jumlah Pemilih sebagai berikut:
1. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (..............................) orang; 2. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (..............................) orang;
3. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (..............................) orang; 4. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (..............................) orang;
5. dst.
Total pemilih sementara di Desa ................................. Kecamatan .............................. yang terdata dan tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ..... (.....................................) orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ..................................................
.............. Ketua
.................................
.....
2. ..................................................
.............. Wakil Ketua
.................................
.....
3. ..................................................
.............. Sekretaris
.................................
.....
4. ................................................................
Bendahara ......................................
5. ................................................................
Anggota ......................................
6. ................................................................
Anggota ......................................
dst. ..................................................
.............. Anggota
.................................
.....
Form Contoh Formulir Daftar Pemilih Sementara
FORMULIR DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
DESA : ............................................... KABUPATEN : ROKAN HULU
KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : RIAU
Halaman : .............
NO.
URUT
NO. INDUK
KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH
TEMPAT, TANGGAL
LAHIR UMUR
STATUS
PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Halaman : ...............
NO.
URUT
NO. INDUK
KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH
TEMPAT, TANGGAL
LAHIR UMUR
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Desa …………………………………….., …...................... 20…
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….
Catatan: Nama Tanda Tangan Status Perkawinan B = Belum kawin 1. Ketua .................................... ............................. ... S = Sudah kawin P = Pernah kawin 2. Sekretaris .................................... ................................ Jenis Kelamin Lk = Laki-laki 3. Bedahara ................................... ................................. Pr = Perempuan 4. Anggota ................................... ............................. ...
Form Contoh Berita Acara Pentapan Daftar Pemilih Sementara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
Pemilihan Kepala Desa menetapkan Daftar Pemilih Sementara pada ….. (…………………....) RT dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa ….........
Kecamatan ……....…..… Kabupaten Rokan Hulu.
Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran, tercatat jumlah Pemilih sebagai berikut:
1. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (.................) orang; 2. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (.................) orang; 3. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (.................) orang;
4. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (.................) orang; 5. dst.
Total pemilih sementara di Desa .................. Kecamatan ..................... yang berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ..... (.............................) orang.
Apabila terdapat penduduk Desa .......................... Kecamatan ........................... yang memenuhi persyaratan untuk didata sebagai pemilih, namun belum terdaftar sebagai pemilih, maka terhitung mulai
tanggal ........................ s.d ........................... 20... dapat mendaftarkan diri dan Panitia Pemilihan Kepala Desa akan mencatatkannya pada Daftar
Pemilih Tambahan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................................................
Ketua ......................................
2. ................................................................
Sekretaris ......................................
3. ................................................................
Bendahara ......................................
4. ................................................................
Anggota ......................................
5. ..................................................
.............. Anggota
.................................
.....
6. ..................................................
.............. Anggota
.................................
.....
dst. ................................................................
Anggota ......................................
Form Contoh Pengumuman Daftar Pemilih Sementara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
PENGUMUMANDAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...
Berdasarkan hasil pendataan dan pendaftaran Pemilih Sementara pada tanggal ..................... s.d ................................ 20.... untuk
pelaksanaan pemungutan suara pada Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan .................................., dengan ini
diumumkan nama-nama penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang telah didaftar sebagai Pemilih, sebagaimana terlampir.
Bagi penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang belum didaftar sebagai pemilih, dapat menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa mulai tanggal
.................................. s.d ..................................... 20.... untuk didaftar sebagai pemilih.
Demikian Pengumuman ini disampaikan agar dapat diketahui oleh seluruh penduduk Desa .................................... Kecamatan .................................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
.........................................
Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Blangko Daftar Pemilih Sementara DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
DESA : ............................................... KABUPATEN : ROKAN HULU
KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : RIAU
Halaman : .............
NO.
URUT
NO. INDUK
KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH
TEMPAT, TANGGAL
LAHIR UMUR
STATUS
PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Halaman : ...............
NO.
URUT
NO. INDUK
KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH
TEMPAT, TANGGAL
LAHIR UMUR
STATUS
PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Desa …………………………………….., …...................... 20…
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….
Catatan: Nama Tanda Tangan Status Perkawinan B = Belum kawin 1. Ketua .................................... ............................. ... S = Sudah kawin P = Pernah kawin 2. Sekretaris .................................... ................................ Jenis Kelamin Lk = Laki-laki 3. Bedahara ................................... ................................. Pr = Perempuan 4. Anggota ................................... ............................. ...
Form Contoh Berita Acara Perbaikan Nama dan /atau Idenstitas Lainnya pada Daftar Pemilih Sementara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA
PADA DAFTAR PEMILIH SEMENTARA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun
............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa terhitung mulai tanggal ..................................... s.d ......................................... telah melaksanakan perbaikan nama dan/atau
identitas lainnya pada Daftar Pemilih Sementara. Sehingga Daftar Pemilih Sementara awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Sementara sebagaimana terlampir.
Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data nama dan/atau identitas lainnya diperbaiki.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................................................
Ketua ......................................
2. ................................................................
Sekretaris ......................................
3. ................................................................
Bendahara ......................................
4. ..................................................
.............. Anggota
.................................
.....
5. ..................................................
.............. Anggota
.................................
.....
6. ..................................................
.............. Anggota
.................................
.....
dst. ................................................................
Anggota ......................................
Form Contoh Berita Acara Pencatatan Daftar Pemilih Tambahan
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA PENCATATAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
Pemilihan Kepala Desa telah selesai melaksanakan pencatatan daftar pemilih tambahan. Proses pencatatan dilakukan mulai tanggal …............................. s.d ….......................... pada ….. (…………………....)
RT dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa …............………… Kecamatan ……....…..… Kabupaten Rokan Hulu.
Berdasarkan proses pencatatan tersebut, tercatat jumlah pemilih
tambahan sebagai berikut:
1. RT ..... RW ..... Dusun .......... sebanyak ....... (...........................) orang; 2. RT ..... RW ..... Dusun .......... sebanyak ....... (...........................) orang; 3. RT ..... RW ..... Dusun .......... sebanyak ....... (...........................) orang;
4. dst.
Total pemilih tambahan di Desa .................. Kecamatan ................... yang telah tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara
adalah ..... (.....................................) orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ..................................................
.............. Ketua
.................................
.....
2. ................................................................
Sekretaris ......................................
3. ................................................................
Bendahara ......................................
4. ................................................................
Anggota ......................................
5. ................................................................
Anggota ......................................
6. ..................................................
.............. Anggota
.................................
.....
dst. ..................................................
.............. Anggota
.................................
.....
Form Contoh Formulir Daftar Pemilih Tambahan
FORMULIR DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
DESA : ............................................... KABUPATEN : ROKAN HULU
KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : RIAU
Halaman : .............
NO. URUT
NO. INDUK KEPENDUDUKAN
NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL
LAHIR UMUR
STATUS
PERKAWINAN (B/S/P)
JENIS KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Halaman : ...............
NO. URUT
NO. INDUK KEPENDUDUKAN
NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL
LAHIR UMUR
STATUS
PERKAWINAN (B/S/P)
JENIS KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Desa …………………………………….., …...................... 20…
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….
Catatan: Nama Tanda Tangan Status Perkawinan B = Belum kawin 1. Ketua .................................... ............................. ... S = Sudah kawin P = Pernah kawin 2. Sekretaris .................................... ................................ Jenis Kelamin Lk = Laki-laki 3. Bedahara ................................... ................................. Pr = Perempuan 4. Anggota ................................... ............................. ...
Form Contoh Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...
Menindaklanjuti hasil pencatatan Daftar Pemilih Tambahan yang
dilaksanakan pada tanggal ......................... s.d ......................., Panitia
Pemilihan Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan .................................., dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang telah
terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan, sebagaimana terlampir.
Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan selanjutnya berhak menerima Tanda Bukti Pendaftaran, kemudian akan ditukarkan dengan Surat Panggilan Pemungutan Suara.
Pada saat hari Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan .................................. agar
membawa Surat Panggilan tersebut untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
......................................... Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Berita Acara Perbaikan Nama dan / atau Indentitas
Lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU
IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun
............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
Pemilihan Kepala Desa terhitung mulai tanggal ..................................... s.d
......................................... telah melaksanakan perbaikan nama dan/atau
identitas lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTb). Sehingga Daftar
Pemilih Tambahan (DPTb) awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb) sebagaimana terlampir.
Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang
data nama dan/atau identitas lainnya diperbaiki.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................
No.
Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................................................
Ketua ......................................
2. .......................................................
......... Sekretaris
.............................
.........
3. .......................................................
......... Bendahara
.............................
.........
4. ................................................................
Anggota ......................................
5. ................................................................
Anggota ......................................
6. ................................................................
Anggota ......................................
dst.
.......................................................
......... Anggota
.............................
.........
Form Contoh Blangko Daftar Pemilih Tambahan
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
DESA : ............................................... KABUPATEN : ROKAN HULU
KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : RIAU
Halaman : .............
NO.
URUT
NO. INDUK
KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH
TEMPAT, TANGGAL
LAHIR UMUR
STATUS
PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Halaman : ...............
NO.
URUT
NO. INDUK
KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH
TEMPAT, TANGGAL
LAHIR UMUR
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Desa …………………………………….., …...................... 20…
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….
Catatan: Nama Tanda Tangan Status Perkawinan B = Belum kawin 1. Ketua .................................... ............................. ... S = Sudah kawin P = Pernah kawin 2. Sekretaris .................................... ................................ Jenis Kelamin Lk = Laki-laki 3. Bedahara ................................... ................................. Pr = Perempuan 4. Anggota ................................... ............................. ...
Form Contoh Undangan Penetapan Daftar Pemilih Tetap
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
...................., .................... 20.....
Nomor Lampiran Sifat
Perihal
: : :
:
005/......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. 1 (satu) bendel
Segera UNDANGAN
Yth.
Kepada 1. Pimpinan dan Anggota
BPD ......................; 2. Kepala Desa/Pj./Plt.
Kepala Desa .........;
3. Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan
Kepala Desa ............ 4. Para Calon Kepala
Desa;
5. Para Kuasa Calon Kepala Desa.
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pelaksanaan Perbaikan
Nama dan/atau Identitas Lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
pada tanggal ............ s.d ............, dengan ini kami mohon Bapak/Ibu
berkenan hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar
Pemilih Tetap (DPT)
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas
perhatiannya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
.........................................
Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Daftar Hadir Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
1. ……………
2.
2. ……………
3.
3. ……………
4.
4. ……………
5.
5. ……………
6.
6. ……………
7.
7. ……………
8.
8. ……………
9.
9. ……………
10.
10. ……………
11. dst.
Form Contoh Notulen Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
NOTULEN
RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
B. SUSUNAN ACARA RAPAT
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan
dan pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..............……………, …………….. ..20 ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....................................................
Sekretaris, sebagai
Notulis Rapat,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Berita Acara Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA HASIL RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
NOMOR 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, … tanggal …. bulan ……… Tahun …………., pukul
……. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan
Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT), dengan hasil
sebagaimana Daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani
pada akhir pelaksanaan Rapat Daftar Pemilih Tetap (DPT), untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
Ditetapkan di Desa ........................
Kecamatan ......................................
Calon/Kuasa Calon Kepala Desa
Tanda Tangan Panitia Pemilihan
Kepala Desa Jabatan Tanda Tangan
1............................
2............................
3.............................
4.............................
5.............................
dst.
.......................
.......................
.......................
.......................
.......................
1.............................
2.............................
3.............................
4.............................
5.............................
6.............................
7.............................
8.............................
9.............................
10..........................
dst.........................
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
Mengetahui,
Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa ...................................,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Ketua BPD ...................................,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Keputusan Panitia tentang Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............................
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...
TENTANG
PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...........................,
Menimbang : a. Bahwa berdasarkan ketentuan pasal 16 ayat (1) huruf c Panitia Pemilihan Kepala Desa mengesahkan daftar
pemilih sementara yang telah diteliti dan diperbaiki menjadi daftar pemilih tetap;
b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana dimaksud
pada huruf a di atas, dipandang perlu ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun
1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir,
Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4274);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 112);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4
Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2016 Nomor 4);
10. Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 25 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu
Tahun 2016 Nomor 25);
11. Surat Keputusan Badan Pemusyawaratan Desa
.........Nomor : Kpts. 141.1/BPD/Ds../.../ 2016 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .................
Membaca : 1. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan dan Pengesahan
Daftar Pemilih Tetap (DPT) Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ................;
2. Daftar Pemilih Sementara (DPS);
3. Daftar Pemilih Tambahan (DPTam).
M E M U T U S K A N
Menetapkan :
KESATU : Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT).
KEDUA : Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud pada
diktum KESATU adalah sebagaimana lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di ............................
pada tanggal ................... 20.....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..
Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada Yth.
1. Bapak Bupati Rokan Hulu ; 2. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu; 3. Bapak Camat .................................
4. Sdr. Kepala Desa .............................. 5. Arsip
Form Contoh Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT)
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...
Menindaklanjuti hasil penetapan dan pengesahan Daftar Pemilih Tetap yang dilaksanakan pada tanggal ......................... 20...., Panitia Pemilihan
Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan .................................., dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT), sebagaimana terlampir.
Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih
Tetap (DPT) selanjutnya berhak menerima Surat Panggilan Pemungutan Suara, kemudian pada saat hari Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa
......................................... Kecamatan .................................. agar membawa Surat Panggilan tersebut untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
......................................... Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Blangko Daftar Pemilih Tetap (DPT) DAFTAR PEMILIH TETAP
DESA : ............................................... KABUPATEN : ROKAN HULU
KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : RIAU
Halaman : .............
NO.
URUT
NO. INDUK
KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH
TEMPAT, TANGGAL
LAHIR UMUR
STATUS
PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Halaman : ...............
NO.
URUT
NO. INDUK
KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH
TEMPAT, TANGGAL
LAHIR UMUR
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Desa …………………………………….., …...................... 20…
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….
Catatan: Nama Tanda Tangan Status Perkawinan B = Belum kawin 1. Ketua .................................... ............................. ... S = Sudah kawin P = Pernah kawin 2. Sekretaris .................................... ................................ Jenis Kelamin Lk = Laki-laki 3. Bedahara ................................... ................................. Pr = Perempuan 4. Anggota ................................... .............................
Form Contoh Surat Undangan Pemilih
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH
Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa mengundang
Saudara ................................. No. Urut DPT………., NIK ………… untuk memberikan suara
pada Pemilihan Kepala Desa .....Kecamatan .... Kabupaten Rokan Hulu ..... yang akan
dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : .............................................
Pukul : .............................................
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ............................................
............., ........................... 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA,
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Catatan:
Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara. ------------------------------------------------------------ gunting disini----------------------------------
Yang menyerahkan, Yang Menerima, Nama Pemilih
No. DPT
Diterima tgl (..............................) (...............................) (.................................)
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH
Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa mengundang
Saudara ................................. No. Urut DPT………., NIK ………… untuk memberikan suara
pada Pemilihan Kepala Desa .....Kecamatan .... Kabupaten Rokan Hulu ..... yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : .............................................
Pukul : .............................................
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ............................................
............., ........................... 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA,
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Catatan: Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara. ------------------------------------------------------------ gunting disini----------------------------------
Yang menyerahkan, Yang Menerima, Nama Pemilih
No. DPT
Diterima tgl
(..............................) (...............................) (.................................) Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
Form Contoh Surat Suara Pemilihan Kepala Desa
I. Surat Suara untuk calon Kepala Desa 2 (dua) orang. Bahan : HVS 80 Gram Bentuk : Memanjang, Horizontal atau vertikal
Jenis huruf : Arial Ukuran : A4 (210 x 297 mm), vertikal.
SURAT SUARA PEMIIHAN KEPALA DESA
KECAMATAN ...... KABUPATEN ROKAN HULU
TAHUN 20..
1
2
SUARAT SUARA TAMPAK BELAKANG
SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA
DESA
DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : TPS :
Ketua KPPS
......................................
II. Surat Suara untuk calon Kepala Desa 3 (tiga) orang Bahan : HVS 80 Gram
Bentuk : Horizontal Jenis huruf : Arial
Ukuran : F4 (215 x 330 mm).
SURAT SUARA PEMIIHAN KEPALA DESA
KECAMATAN ...... KABUPATEN ROKAN HULU
TAHUN 20..
1
2
3
SUARAT SUARA TAMPAK BELAKANG
SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : TPS :
Ketua KPPS
......................................
III. Surat Suara untuk calon Kepala Desa 4 (empat) orang
Bahan : HVS 80 Gram Bentuk : Horizontal Jenis huruf : Arial
Ukuran : F4 (215 x 330 mm).
SURAT SUARA PEMIIHAN KEPALA DESA
KECAMATAN ...... KABUPATEN ROKAN HULU
TAHUN 20..
1
2 3 4
SUARAT SUARA TAMPAK BELAKANG
SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : TPS :
Ketua KPPS
......................................
IV. Surat Suara untuk calon Kepala Desa 5 (lima) orang. Bahan : HVS 80 Gram
Bentuk : Horizontal Jenis huruf : Arial
Ukuran : F4 (215 x 330 mm).
SURAT SUARA PEMIIHAN KEPALA DESA
KECAMATAN ...... KABUPATEN ROKAN HULU
TAHUN 20..
1
2 3 4 5
SUARAT SUARA TAMPAK BELAKANG
SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : TPS :
Ketua KPPS
......................................
Form Contoh Surat Undangan Persiapan Pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
...................., ............. 20.....
Nomor
Lampiran Sifat Perihal
:
: : :
005/..Pan.Pilkades/20..
1 (satu) bendel Segera UNDANGAN
Yth.
Kepada
1. Para Calon Kepala Desa; 2. Para Kuasa Calon Kepala
Desa.
di – Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan Kampanye pada tanggal ..................................... 20...., kami mengundang Saudara untuk hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Persiapan Kampanye
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat pada waktunya.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas
perhatiannya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..
Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Daftar Hadir Rapat Persiapan Kampanye Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
DAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA ...............
KECAMATAN ....................................
Hari : ........................................... Tanggal : ...........................................
Pukul : ........................................... Tempat : ...........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
1. ……………
2.
2. ……………
3.
3. ……………
4.
4. ……………
5.
5. ……………
6.
6. ……………
7.
7. ……………
8.
8. ……………
9.
9. ……………
10.
10. ……………
11.
11. ……………
Form Contoh Notulen Rapat Persiapan Kampanye Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
NOTULEN
RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA .................
KECAMATAN ................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
B. SUSUNAN ACARA RAPAT
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
1. Jadwal Kampanye calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
Nomor Urut : ........................
Waktu Kampanye : ...........................................................
b. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
Nomor Urut : ........................
Waktu Kampanye : ...........................................................
2. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa
mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan kepemimpinannya, pelaksanaan dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di
.......................................... mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.
D. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga ketertiban, tidak
melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial, harta benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota
masyarakat.
E. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat persiapan kampanye untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............……………, …………….. ..20 ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...
Sekretaris, sebagai
Notulis Rapat,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Tata Tertib Kampanye Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
TATA TERTIB
KAMPANYE CALON KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ................................
TAHUN 20......
1. Kampanye merupakan kesempatan bagi para Calon Kepala Desa yang
berhak dipilih untuk menyampaikan program kerja yang akan dilaksanakan apabila yang bersangkutan berhasil terpilih menjadi Kepala
Desa yang difasilitasi oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, paling sedikit dilaksanakan di setiap dusun yang diikuti oleh setiap Calon Kepala Desa.
2. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih hendaknya diarahkan pada hal-hal yang bersifat positif dan menunjang kelancaran penyelenggaraan pemerintahan desa dan pelaksanaan pembangunan.
3. Pelaksanaan kampanye untuk para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih diatur satu hari untuk setiap Calon Kepala Desa yang berhak
dipilih, dengan ketentuan urutan berdasarkan abjad nama calon yang berhak dipilih dan masa kampanye untuk semua Calon Kepala Desa selesai pada tanggal ...........................................
4. Pemasangan tanda gambar, photo, selogan/motto, visi, misi, baligho, spanduk Calon Kepala Desa yang berhak dipilih hanya dibenarkan dipasang di lingkungan rumah Calon Kepala Desa, rumah para Kuasa
dari masing-masing Calon Kepala Desa, rumah para pendukung/simpatisan masing-masing Calon Kepala Desa, pada tempat-
tempat yang strategis di wilayah desa serta dilakukan pada siang hari, dengan memperhatikan aspek ketertiban umum, kebersihan, kenyamanan, keindahan/estetika, keamanan lingkungan dan difasilitasi
serta dikoordinasikan dengan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
5. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak
diperkenankan diadakan secara berlebihan serta tidak dibenarkan mengadakan pawai sehingga mengganggu ketentraman dan ketertiban masyarakat.
6. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan menggunakan kata-kata, gambar, simbol, perbuatan, isyarat /gerakan tubuh yang menyinggung unsur pelecehan terhadap
agama/kepercayaan, suku, ras, kondisi fisik Calon Kepala Desa, kondisi fisik Kuasa Calon Kepala Desa atau anggota masyarakat pendukung
Calon Kepala Desa.
7. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan mengerahkan kekuatan masyarakat untuk perbuatan
yang melanggar hukum, melanggar segala ketentuan yang telah disepakati dan ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa.
8. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan sengaja/terencana merusak fasilitas negara,
fasilitas daerah, fasilitas umum, fasilitas sosial, harta benda anggota masyarakat, harta benda Calon Kepala Desa, harta benda Kuasa Calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa.
9. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan sengaja/terencana mencederai/melukai anggota
masyarakat, Calon Kepala Desa, Kuasa Calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan pihak manapun.
10. Panitia Pemilihan Kepala Desa, sepanjang tidak bertentangan dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan, ketentuan pemerintah, aspek kesusilaan, ketertiban dan kepentingan umum dapat menentukan hal-hal lain yang belum diatur dalam naskah Tata Tertib Kampanye ini dan
dipandang sebagai ketentuan Kampanye serta mengikat para Calon Kepala Desa, Kuasa Calon Kepala Desa, para pendukung/simpatisan
Calon Kepala Desa serta anggota masyarakat Desa .................................. Kecamatan .............................
11. Panitia Pengwas Pemilihan Kepala Desa memberi tindakan terhadap
Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan/atau Kuasa Calon Kepala Desa yang melakukan pelanggaran ketentuan serta tata tertib kampanye, berupa peringatan tertulis.
12. Apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Kepala Desa melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5
(lima) tahun penjara, maka Panitia Pengwas Pemilihan Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa .................. Kecamatan .................................... untuk menggugurkan Calon Kepala
Desa yang bersangkutan.
Demikian Tata Tertib Kampanye Calon Kepala Desa ...........................
Kecamatan .................... ini disusun dan ditetapkan secara bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa.
Ditetapkan di ........................................ Pada tanggal .........................................
Calon Kepala
Desa dan Kuasa Calon Kepala
Desa
Tanda Tangan Panitia
Pemilihan Kepala
Desa
Jabatan Tanda Tangan
1.......................... 2..........................
3.......................... 4..........................
5..........................
.......................
.......................
.......................
.......................
.......................
1. ......................... 2...........................
3........................... 4...........................
5........................... 6........................... 7...........................
8........................... 9...........................
10.........................
Ketua Sekretaris
Bendahara Anggota
Anggota Anggota Anggota
Anggota Anggota
Anggota
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
Form Contoh Berita Acara Rapat Persiapan Kampanye Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA HASIL RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE
CALON KEPALA DESA ..............................
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, …………… tanggal ...............…. bulan ……….....…………
tahun ………………….......................………………., pukul …………………. WIB,
Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................... Kecamatan ................... telah melaksanakan Rapat Persiapan Kampanye Calon Kepala Desa, yang dihadiri pula oleh para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon
Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:
1. Draft Tata Tertib Kampanye dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa sampai dengan tuntas;
2. Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah dibacakan oleh Sekretaris;
3. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft
ditetapkan menjadi naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon
Kepala Desa; 4. Jadwal Kampanye Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 1 (satu)
Waktu Kampanye : ........................................................... b. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 2 (dua)
Waktu Kampanye : ........................................................... c. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 3 (tiga)
Waktu Kampanye : ........................................................... d. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 4 (empat)
Waktu Kampanye : ........................................................... e. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 5 (lima)
Waktu Kampanye : ...........................................................
5. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan kepemimpinannya, pelaksanaan
dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di .......................................... mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.
6. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga ketertiban, tidak
melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial, harta benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota masyarakat.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Rapat Persiapan Kampanye, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN .......................................
No.
Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................................... Ketua .................................
2. ................................................... Sekretaris ................................
3. .................................................. Bendahara .................................
4. ................................................. Anggota .................................
CALON KEPALA DESA .................................... KECAMATAN ...................................
No. Nama No.
Urut Tanda Tangan
1. .................................................... 1 ......................................
2. .................................................... 2 ......................................
3. ................................................... 3 ......................................
4. .................................................. 4 ......................................
5. ............................................... 5 ......................................
Form Contoh Pengumuman Nama-Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
P E N G U M U M A N Nomor 141.1/...............-Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
NAMA-NAMA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA .............
Berdasarkan hasil rapat pengundian tanda gambar pada tanggal
............................ 20..., bertempat di ..............................................., dengan
ini Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan
.............................. mengumumkan nama-nama dan tanda gambar para
calon kepala desa, sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
Nomor Urut : 1 (satu)
b. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
Nomor Urut : 2 (dua)
c. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
Nomor Urut : 3 (tiga)
d. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
Nomor Urut : 4 (empat)
e. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
Nomor Urut : 5 (lima)
Terhitung mulai tanggal pengumuman ini, nama-nama tersebut dan
para saksi/kuasanya dapat mengenalkan diri atau menggunakan atribut
dengan tulisan/tanda gambar tersebut.
Demikian pengumuman ini gunakan dibuat dan disampaikan kepada
seluruh masyarakat Desa .................................. Kecamatan
............................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................................., .............................20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KETUA,
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Form contoh Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kapanye Calon Kepala Desa
NAMA CALON KEPALA DESA
LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE
PEMILIHAN KEPALA DESA .................TAHUN 2016
No URAIAN JUMLAH (Rp) Ket
A. PENERIMAAN DANA KAMPANYE
1 SALDO
a. Kas di rekening........
b. Barang
c. Tagihan kepada
d. Utang
e. Lain-lain
2 SUMBANGAN
a. Sumbangan Perseorangan
b. Sumbangan Kelompok
c. Sumbangan Badan Usaha
d. Lain-lain
3 LAIN-LAIN KOMITMEN
a. Pencairan utang
b. Penerimaan piutang
c. Lain-lain
B PENGELUARAN
1. PENGELUARAN OPERASIONAL
a. Pertemuan terbatas
b. Pertemuan tatap muka
c. Media massa cetak dan media massa elektronik
d. Penyebaran bahan kampanye kepada umum
e. Pemasangan alat peraga di tempat umum
f. Rapat umum
g. Honor Tim dan Saksi
h. Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye dan peraturan perundang undangan²
2. PENGELUARAN MODAL
a. Pembelian Kendaraan
b. Pembelian Peralatan (Komputer, Inventaris)
c. Lain-lain
3. PENGELUARAN LAIN-LAIN
a. Pemberian Piutang
b. Pembayaran Utang
c. Lain-lain
........................, November 2016
TIM PEMENANGAN CALON KEPALA DESA...................
Ketua Bendahara
...................... .....................
Form Contoh Surat Kuasa Calon Kepala Desa
S U R A T K U A S A
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
Calon Kepala Desa ..........................Nomor Urut ............... Kecamatan
..................................., dengan ini memberikan kuasa :
KHUSUS
kepada:
1. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
2. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
dan seterusnya.
bertindak sebagai Tim Pemenangan untuk dan atas nama saya dalam
proses Pemilihan Kepala Desa ......................... Kecamatan .............. segala
biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya
menjadi beban saya.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................, .................... 20...... Bakal Calon Kepala Desa ......................
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Keterangan: Tim Pemenangan Calon Kepala Desa didaftarkan kepada Panitia dan
Pengawas Pemilihan Kepala Desa paling lambat 3 (tiga) hari sebelum dilaksakannya Kampanye.
Form Surat Mandat Saksi Calon Kepala Desa
SURAT MANDAT SAKSI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ............................................. Tempat, tgl Lahir : ..............................................
Alamat : .............................................. Sebagai Calon Kepala Desa : ..............................................
Nomor Urut : ..............................................
Dengan ini menugaskan kepada :
Nama : ............................................... Tempat, tgl Lahir : ..............................................
Alamat : ...............................................
Untuk menjadi saksi saya dalam Pemungutan dan perhitungan
suara di TPS............... / dalam perhitungan suara di tingkat Panitia
Pemilihan.
Demikian surat mandat dibuat untuuk dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya
Di tetapkan di .............
Pada tanggal................
Calon Kepala Desa...............
ttd
(Nama Jelas)
Keterangan: 1. Saksi Calon Kepala Desa didaftarkan kepada Panitia Pemilihan
Kepala Desa paling lambat 3 (tiga) hari sebelum dilaksakannya pemungutan suara dengan membawa surat mandat dari calon Kepala Desa dan menyerahkannya kepada Ketua Panitia
Pemilihan Kepala Desa dan/atau KPPS. 2. Saksi tidak dapat digantikan orang lain kecuali dalam hal saksi
tersebut sakit atau meninggal dunia. 3. Penggantian saksi disampaikan oleh Calon Kepala Desa kepada
Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan surat pernyataan
penggantian saksi. 4. Saksi ditempatkan di setiap TPS yang sudah ditentukan.
Form Contoh Surat Laporan Masyarakat terjadinya Pelanggaran Kampanye
....................., .................... 20.....
Yth.
Kepada
Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ..................
di –
Tempat
Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Alamat :
2. Nama : Alamat :
3. Nama : Alamat :
sebagai anggota masyarakat Desa/Calon Kepala Desa dengan tanda Gambar ............................/Kuasa Calon Kepala Desa dengan tanda gambar
........................................ dengan ini mengajukan pengaduan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................................., bahwa:
1. Nama : Alamat :
Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :
2. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa .....................................
Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :
3. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa .....................................
Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :
menurut pengamatan kami Calon Kepala Desa tersebut dan/atau Tim Pemenangan Calon Kepala Desa tersebut atau para pendukung/simpatisannya telah melakukan pelanggaran terhadap tata
tertib kampanye. Adapun pelanggarannya adalah sebagai berikut: 1. ...............................................................................................................; 2. ...............................................................................................................;
3. ...............................................................................................................; 4. ...............................................................................................................;
5. ...............................................................................................................; Sebagai bahan pertimbangan dan bukti-bukti pendukung bahwa yang
bersangkutan telah melakukan pelanggaran tata tertib kampanye, dengan
ini kami lampirkan: 1. .................................................................................................................;
2. .................................................................................................................; 3. .................................................................................................................;
4. .................................................................................................................; 5. .................................................................................................................;
Berdasarkan bukti-bukti tersebut, kami mohon agar Calon Kepala Desa tersebut diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pengaduan Pelanggaran Tata Tertib Kampanye ini
kami sampaikan, terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
Nama Tanda Tangan
1. ..............................................................
...........................................
2. ..............................................................
...........................................
3. ..............................................................
...........................................
Form Contoh Surat Laporan Pelanggaran Kampanye
........., .................... 20.....
Nomor Lampiran Sifat
Perihal
: : :
:
141.1/..-Pan.Pilkades/Ds. ../20. 1 (satu) bendel Biasa
Laporan Pelanggaran Tata Tertib Kampanye
Yth.
Kepada Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa ...............; di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti pengaduan anggota
masyarakat tentang Pelanggaran Tata Tertib Kampanye yang diduga
dilakukan oleh:
1. Nama :
Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................
Nomor Urut : 2. Nama :
Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................
Nomor Urut : 3. Nama :
Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................
Nomor Urut :
atau yang yang dilakukan oleh para Tim Pemenangan Calon Kepala
Desa/para pendukung/simpatisannya, dengan ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut:
1. bahwa berdasarkan upaya-upaya pencarian fakta-fakta, informasi,
keterangan yang telah dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa
pada tanggal ................................., telah diperoleh bukti-bukti kuat
bahwa Calon Kepala Desa/Kuasa/para pendukung/simpatisannya tidak
terbukti/terbukti melakukan pelanggaran terhadap tata tertib
kampanye;
2. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa, selanjutnya akan menyampaikan
surat ini kepada para pihak yang mengadukan tentang terjadinya
pelanggaran tata tertib kampanye;
3. bahwa berdasarkan tata tertib kampanye yang telah ditandatangani oleh
Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon
Kepala Desa, apabila terjadi pelanggaran terhadap tata tertib kampanye,
maka Calon Kepala Desa yang bersangkutan akan diberikan peringatan
tertulis;
4. apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Kepala Desa melakukan
tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun
penjara, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa dapat mengusulkan kepada
Badan Permusyawaratan Desa .......................... Kecamatan
.................................... untuk menggugurkan Calon Kepala Desa yang
bersangkutan.
Berdasarkan hal-hal yang kami sampaikan tersebut di atas, maka
Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa dengan ini memutuskan untuk:
MEMBERIKAN/TIDAK MEMBERIKAN PERINGATAN TERTULIS KEPADA:
1. Nama :
Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................
Nomor Urut :
2. Nama :
Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................
Nomor Urut : 3. Nama :
Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................
Nomor Urut :
Demikian laporan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas
perhatiannya.
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KEPALA DESA .....
Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Berita Acara Serah Terima Surat Pemberitahuan/Panggilan untuk memberikan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT PEMBERITAHUAN/PANGGILAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................, Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan .................................. telah
menyelesaikan serah terima Surat Pemberitahuan/Panggilan untuk Memberikan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa kepada penduduk Desa
........................ Kecamatan .................................. yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap, sejumlah ................... (............................................) lembar.
Selanjutnya kepada para Pemilih diberitahukan bahwa Surat Pemberitahuan/Panggilan untuk Memberikan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa agar dibawa pada saat pelaksanaan Pemungutan Suara
Pemilihan Kepala Desa ..................................... untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................................ Ketua .................................
2. ................................................ Sekretaris .................................
3. ................................................ Bendahara .................................
4. ................................................ Anggota .................................
5. ................................................ Anggota .................................
dst Anggota .................................
Form Contoh Berita Acara Penyiapan Surat Suara Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA PENYIAPAN SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini ........... tanggal ............. tahun ..................., Panitia
Pemilihan Kepala Desa ............... Kecamatan ................. dengan disaksikan oleh para Kuasa Calon Kepala Desa ................... Kecamatan .............. telah menyelesaikan penyiapan surat suara, yaitu meliputi pensortiran,
penandatanganan dan pelipatan serta pengikatan. Berdasarkan penyiapan surat suara, diperoleh data sebagai berikut:
1. Jumlah Surat Suara yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu sebanyak ........... (.............................................................) lembar;
2. Jumlah Surat Suara yang rusak/kurang baik kualitas cetakannya
sebanyak ................ (..............................................................) lembar; 3. Jumlah Surat Suara yang baik dan telah ditandatangani sebanyak
.................. (.............................................................) lembar. Selanjutnya surat suara yang baik dan ditandatangani diikat dengan
tali ....................., tiap ikatan berjumlah .................
(......................................) lembar, kecuali ikatan terakhir hanya berjumlah ...... (.......................) lembar
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .........................................
KECAMATAN .........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. .........................................................
....... Ketua ..............................
........
2. ................................................................
Sekretaris ......................................
3. ................................................................
Bendahara ......................................
4. ................................................................
Anggota ......................................
5. .........................................................
....... Anggota ..............................
........
6. .........................................................
....... Anggota ..............................
........
7. .........................................................
....... Anggota ..............................
........
8. ................................................................
Anggota ......................................
9. ................................................................
Anggota ......................................
10. ................................................................
Anggota ......................................
11. .........................................................
....... Anggota ..............................
........
KUASA CALON KEPALA DESA ...................... KECAMATAN ..................
No.
Nama Nomor
Urut Calon Tanda Tangan
1. ................................................................
1 (satu) ......................................
2. ................................................................
2 (dua) ......................................
3. ................................................................
3 (tiga) ......................................
4. ................................................................
4 (empat) ......................................
5. ................................................................
5 (lima) ......................................
Form Contoh Berita Acara Penyiapan Tempat Pemungutan Suara dan Kelengkapan Pemungutan Suara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA PENYIAPAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
DAN KELENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini .......... tanggal ...... tahun ........ Panitia Pemilihan Kepala
Desa .......... Kecamatan ......... telah menyelesaikan penyiapan tempat
pemungutan surat suara dan kelengkapan pemungutan suara. Bahwa
penyiapan dilaksanakan mulai tanggal ...... s.d .......20..., terdiri dari:
1. Penyiapan Lokasi Pelaksanaan Pemungutan Suara;
2. Pembuatan pagar pembatas tempat pemungutan suara;
3. Pembuatan pintu masuk;
4. Penyiapan bilik suara;
5. Penyiapan tinta suara, kotak suara, alat pencoblos dan bantalan
pencobosan;
6. Penyiapan panggung calon Kepala Desa dan kursi-kursi;
7. Penyiapan tenda untuk ruang tunggu dan para tamu undangan dan para
saksi calon;
8. Penyiapan sound system;
9. Penyiapan papan penghitungan suara;
10. Penyiapan Berita Acara dan Catatan Hasil/Perolehan Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... KECAMATAN .........................................
No
. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................................................
Ketua ...................................... 2. .........................................................
....... Sekretaris ..............................
........ 3. ................................................................
Bendahara ...................................... 4. .........................................................
....... Anggota ..............................
........ 5. .........................................................
....... Anggota ..............................
........
Plt. BUPATI ROKAN HULU,
ttd
S U K I M A N
LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU NOMOR : 25 TAHUN 2016
TANGGAL : 30 ZULKAIDAH 1437 H 2 SEPTEMBER 2016 M
TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
Form Contoh Pengumuman Tata Cara Pencoblosan Surat Suara Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
P E N G U M U M A N TATA CARA PENCOBLOSAN SURAT SUARA
Bentuk Surat Suara yang digunakan pada Pemungutan Suara dalam rangka
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut:
SURAT SUARA PEMIIHAN KEPALA DESA
KECAMATAN ...... KABUPATEN ROKAN HULU
TAHUN 20..
1
2 3 4 5
Keterangan :
Pada saat hari pemungutan suara, Pemilih harus melakukan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Mendatangi lokasi tempat pemungutan suara (TPS);
b. Menunjukkan Surat Panggilan Pemungutan Suara kepada Paniti Pemilihan Kepala Desa di Pintu Masuk tempat pemungutan suara
(TPS);
c. Menyerahkan Surat Panggilan Pemungutan Suara kepada KPPS dan menerima Surat Suara;
d. Menunggu giliran dipanggil untuk mencoblos Surat Suara;
e. Setelah terdapat bilik suara yang kosong, Pemilih menujuk bilik suara;
f. Bukalah Surat Suara yang terlipat, perhatikan bahwa Surat Suara tersebut harus sudah ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris kKPPS
g. Pastikan bahwa Surat Suara dalam keadaan baik, tidak sobek dan belum ada tanda coblosan;
h. Cobloslah salah satu tanda gambar dengan alat pencoblos dan bantalan busa yang disediakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa;
i. Lipat kembali Surat Suara, kemudian masukkan Surat Suara ke Kotak Suara;
j. Celupkan jari tangan ke tinta yang telah disediakan di Pintu Keluar. Suara dari Pemilih dianggap tidak sah, apabila:
a. tidak menggunakan surat suara yang telah ditentukan;
b. tidak ditandatangani Ketua dan Sekretaris KPPS;
c. terdapat tanda-tanda lain selain tanda coblosan yang telah ditetapkan;
d. mencoblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar;
e. mencoblos tidak pada bagian dalam batas kotak yang disediakan;
f. tidak menggunakan alat pencoblos yang disediakan Panitia Pemilihan Kepala Desa, misalnya dengan rokok, alat pembolong kertas dan sebagainya.
Demikian Pengumuman ini disampaikan agar diketahui oleh seluruh
Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan ................
.........................., ............................... 20......
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa pada Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
DAFTAR HADIR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PADA PEMUNGUTAN DAN
PENGHITUNGAN SUARA
Hari : ........................................... Tanggal : ...........................................
Pukul : ........................................... Tempat : ...........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
1. ……………
2.
2. ……………
3.
3. ……………
4.
4. ……………
5.
5. ……………
6.
6. ……………
7.
7. ……………
8.
8. ……………
9.
9. ……………
10.
10. ……………
Form Contoh Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa pada Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
DAFTAR HADIR SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA
PADA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ........................................... Pukul : ........................................... Tempat : ...........................................
No. Nama Saksi/Kuasa Calon Kepala
Desa
Tanda Tangan
1.
1. ……………
2.
2. ……………
3.
3. ……………
4.
4. ……………
5.
5. ……………
6.
6. ……………
7.
7. ……………
8.
8. ……………
9.
9. ……………
10.
10. ……………
Form Surat Mandat Saksi Calon Kepala Desa
SURAT MANDAT SAKSI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ............................................. Tempat, tgl Lahir : ..............................................
Alamat : .............................................. Sebagai Calon Kepala Desa : ..............................................
Nomor Urut : ..............................................
Dengan ini memberikan mandat kepada :
Nama : ............................................... Tempat, tgl Lahir : ..............................................
Alamat : ...............................................
Untuk menjadi saksi saya dalam Pemungutan dan perhitungan
suara di TPS............... / dalam perhitungan suara di tingkat Panitia
Pemilihan.
Demikian surat mandat dibuat untuuk dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya
Di tetapkan di .............
Pada tanggal................
Calon Kepala Desa...............
ttd
(Nama Jelas)
Keterangan: 5. Saksi Calon Kepala Desa didaftarkan kepada Panitia Pemilihan
Kepala Desa paling lambat 3 (tiga) hari sebelum dilaksakannya pemungutan suara dengan membawa surat mandat dari calon Kepala Desa dan menyerahkannya kepada Ketua Panitia
Pemilihan Kepala Desa dan/atau KPPS. 6. Saksi tidak dapat digantikan orang lain kecuali dalam hal saksi
tersebut sakit atau meninggal dunia. 7. Penggantian saksi disampaikan oleh Calon Kepala Desa kepada
Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan surat pernyataan
penggantian saksi. 8. Saksi ditempatkan di setiap TPS yang sudah ditentukan.
Form Contoh Catatan Pembukaan Kotak Suara, Indentifikasi Jenis Dokumen untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan
Suara (TPS)
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN
UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara yang telah disiapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa:
NO. URAIAN KETERANGAN
1. Surat Suara ....................... lembar
2. Sampul Surat Suara ....................... lembar
3. Alat Pencoblosan dan Alas Pencoblosan ....................... buah
4. Kotak Suara ....................... Set
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA .........
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ........................................................... Ketua ......................................
2. ........................................................... Anggota ......................................
3. ........................................................... Anggota ......................................
4. ........................................................... Anggota ......................................
5. ........................................................... Anggota ......................................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN .....................................
No. Nama Saksi/Kuasa
dari No. Urut Calon
Tanda Tangan
1. ........................................................ 1 (satu) ......................................
2. ........................................................ 2 (dua) ......................................
3. ........................................................ 3 (tiga) ......................................
4. ........................................................ 4 (empat) ......................................
5. ........................................................ 5 (lima) ......................................
Form Contoh Penggunaan Surat Suara Cadangan dalam Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN
DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan
.................................. telah menggunakan surat suara cadangan sebanyak
....... ( ........................................................) lembar untuk mengganti surat
suara yang keliru memilih pilihannya serta surat suara yang rusak.
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA .........
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ................................................. Ketua ......................................
2. ................................................. Anggota ......................................
3. ................................................. Anggota ......................................
4. ................................................. Anggota ......................................
5. ................................................. Anggota ......................................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................
No. Nama
Saksi/Kuasa dari Calon
No. Urut Calon
Tanda Tangan
1. ................................................ 1 ...................................
2. ................................................ 2 ...................................
3. ................................................ 3 ...................................
4. ................................................. 4 ....................................
5. ................................................ 5 ....................................
Form Contoh Pernyataan Keberatan Saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan hasil pemungutan suara dan perhitungan suara
Pemilihan kepala Desa
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG
BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
Desa : ......................................................... Kecamatan : .........................................................
Kabupaten : Rokan Hulu
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut:
Nama Saksi/Kuasa
Nomor Urut Calon Kepala
Desa
Isi Keberatan
1 (satu)
2 (dua)
3 (tiga)
4 (empat)
5 (lima)
Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya pemungutan suara dan penghitungan suara
:..........................................................................................................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN .....................................
No. Nama
Saksi/Kuasa dari Calon No. Urut
Calon
Tanda Tangan
1. ................................................ 1 ....................................
2. ................................................ 2 ....................................
3. ................................................ 3 ....................................
4. ................................................ 4 ....................................
5. ................................................ 5 ....................................
Form Contoh Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
HASIL PERHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
A. SUARA SAH
NOMOR URUT
CALON PEROLEHAN SUARA UNTUK CALON
JUMLAH TIAP
BARIS
1 2 3 4
1. ....................
Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut
1 (satu)
2. .....................
Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut
2 (dua)
3. ....................
Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut
3 (tiga)
4. .....................
Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut
4 (empat)
5. ....................
Jumlah Perolehan Suara Nomor Urut 5 (lima)
Jumlah Perolehan Suara Untuk Seluruh Calon Kepala Desa
B. SUARA TIDAK SAH
NO. URAIAN PEROLEHAN UNTUK SUARA TIDAK SAH JUMLAH
TIAP
BARIS
1 2 3 4
SUARA TIDAK SAH
Jumlah Seluruh Suara Tidak Sah
Catatan: 1. Pada kolom 3 ditulis tally atau turus ( IIII) tiap perolehan 5 (lima) suara;
2. Pada kolom 4 ditulis angka, misal 25, 50 atau kelipatannya; Apabila terdapat kesalahan penulisan angka pada kolom 4, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua KPPS
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA .........
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. .................................................. Ketua ......................................
2. .................................................. Anggota ......................................
3. .................................................. Anggota ......................................
4. .................................................. Anggota ......................................
5. .................................................. Anggota ......................................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN .....................................
No. Nama
Saksi/Kuasa dari Calon
No. Urut Calon
Tanda Tangan
1. ................................................ 1 ....................................
2. ................................................. 2 ....................................
3. ................................................. 3 ....................................
4. ................................................. 4 ....................................
5. ................................................ 5 ....................................
Form Contoh Rekapitulasi Hasil Perhitungan Suara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARA
A. Surat Suara Sah
NO. NAMA CALON KEPALA DESA
JUMLAH
1 2 3
1. ..............
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
2. ...............
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
3. ...............
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
4. ................
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
5. ....................
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Jumlah Perolehan
Suara Sah untuk
Semua Calon
Kepala Desa
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
B. Surat Suara Tidak Sah
NO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH
1 2 3
SUARA TIDAK
SAH
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Catatan:
Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh KPPS Pemilihan Kepala Desa.
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ..............
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ....................................... Ketua ...............................
2 ....................................... Anggota ...............................
3 ....................................... Anggota ...............................
4 ....................................... Anggota ...............................
5 ....................................... Anggota ...............................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN .....................................
No. Nama
Saksi/Kuasa
dari Calon No. Urut
Calon
Tanda Tangan
1 .................................... 1 (satu) ........................
2 .................................... 2 (dua) ........................
3 .................................... 3 (tiga) ........................
4 .................................... 4 (empat) ........................
5 .................................... 5 (lima) ........................
Form Contoh Sertifikat Hasil Perhitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
SERTIFIKAT HASIL PERHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
A. Surat Suara Sah
NO. NAMA CALON KEPALA DESA
JUMLAH
1 2 3
1. .....................
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
2. .....................
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
3. .....................
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
4. .....................
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
5. .....................
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Jumlah Perolehan
Suara Sah untuk
Semua Tanda
Gambar
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
B. Surat Suara Tidak Sah
NO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH
1 2 3
SUARA TIDAK
SAH
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Catatan: Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh KPPS.
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .........
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ....................................... Ketua ...............................
2 ....................................... Anggota ...............................
3 ....................................... Anggota ...............................
4 ....................................... Anggota ...............................
5 ....................................... Anggota ...............................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................
No. Nama
Saksi/Kuasa dari Calon
No. Urut Calon
Tanda Tangan
1 .................................... 1 (satu) ........................
2 .................................... 2 (dua) ........................
3 .................................... 3 (tiga) ........................
4 .................................... 4 (empat) ........................
5 .................................... 5 (lima) ........................
Form Contoh Catatan Pelaksnaan Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
A. Data Hak Pilih
NO. URAIAN KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH ( 3+4
) 1 2 3 4 5
1. Jumlah Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa dalam DPT
2. Jumlah Hak Pilih yang menggunakan hak pilihnya
3. Jumlah Hak Pilih yang tidak menggunakan hak pilihnya
B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara
NO. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Surat Suara yang diterima dari Panitia Pemilihan Kepala Desa (termasuk cadangan)
2. Surat Suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos
3. Surat Suara yang tidak terpakai
4. Surat Suara terpakai
C. Klasifikasi Surat Surat Suara terpakai, berisi Surat Suara Sah dan Tidak Sah
NO. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Surat Suara Sah
2. Surat Suara Tidak Sah
Jumlah (angka 1 dan 2)
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA .........
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ....................................... Ketua ...............................
2 ....................................... Anggota ...............................
3 ....................................... Anggota ...............................
4 ....................................... Anggota ...............................
5 ....................................... Anggota ...............................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN .....................................
No. Nama
Saksi/Kuasa dari Calon
No. Urut Calon
Tanda Tangan
1 .................................... 1 (satu) ........................
2 .................................... 2 (dua) ........................
3 .................................... 3 (tiga) ........................
4 .................................... 4 (empat) ........................
5 .................................... 5 (lima) ........................
Form Contoh Berita Acara Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara di tempat Pemungutan Suara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini ............................ tanggal ......................................... tahun .........................., Panitia Pemilihan Kepala Desa telah melaksanakan rapat
pemungutan dan penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa yang turut dihadiri oleh Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa dan warga masyarakat Desa ............................ Kecamatan ............................ bertempat di Tempat Pemungutan Suara.
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut:
I. Pemungutan Suara
A. Persiapan (Pukul 06.00 s.d 07.30 WIB)
1. Pemeriksaan tempat pemungutan suara (TPS), pemasangan tata cara pencoblosan surat suara, penempatan kotak suara, penyiapan alat pencoblosan, penempatan papan pengitungan suara,;
2. Penandatanganan Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa;
3. Penandatanganan Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa;
4. Acara Pembukaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara.
B. Pelaksana Pemungutan Suara (Pukul 07.30 WIB s.d 14.00 WIB)
1. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka rapat pemungutan suara di TPS-nya pada pukul 07.30 WIB;
2. Penandatanganan Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis Dokumen untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan jumlah Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa yang tercantum dalam DPT;
4. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan penjelasan mengenai tata cara pemberian surat suara (dengan penyerahan Surat Panggilan Pemungutan Suara) dan tata cara pencoblosan surat suara.
C. Pemberian suara oleh Hak Pilih berdasarkan urutan kehadiran.
D. Pada pukul 13.00 WIB Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.
II. Penghitungan Suara (mulai pukul 14.00 WIB s.d ....... WIB)
A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut:
1. Penandatanganan Surat Pernyataan Calon Kepala Desa mengenai kewajiban Calon Kepala Desa;
2. Mengumumkan dan mencatat jumlah Hak Pilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara;
3. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara cadangan; dan
4. Memasang Papan Hasil Perhitungan Suara.
B. Pelaksanaan penghitungan suara
Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut:
1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh Hak Pilih;
2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh untuk masing-masing tanda gambar.
3. Mengumumkan surat suara yang tidak sah.
III. A. Lampiran Berita Acara:
1. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
2. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
3. Surat Pernyataan Calon Kepala Desa mengenai kewajiban Calon Kepala Desa;
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
5. Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;
6. Rekapitulasi Hasil Perhitungan Suara ;
7. Sertifikat Hasil Perhitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
8. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;
B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A di atas merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirimkan kepada Badan Permusyawaratan Desa adalah Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara dan Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ..............
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ....................................... Ketua ...............................
2 ....................................... Anggota ...............................
3 ....................................... Anggota ...............................
4 ....................................... Anggota ...............................
5 ....................................... Anggota ...............................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................
No. Nama
Saksi/Kuasa
dari Calon No. Urut
Calon
Tanda Tangan
1 .................................... 1 (satu) ........................
2 .................................... 2 (dua) ........................
3 .................................... 3 (tiga) ........................
4 .................................... 4 (empat) ........................
5 .................................... 5 (lima) ........................
Form Contoh Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tingkat Panitia Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
HASIL PERHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DI TINGKAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
A. SUARA SAH
NOMOR URUT
CALON
PEROLEHAN SUARA UNTUK CALON KEPALA
DESA JUMLAH
1 2 3 4
TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 Dst..
1. ....................
Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut
1 (satu)
TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 Dst..
2. .....................
Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut
2 (dua)
TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 Dst..
3. ....................
Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut
3 (tiga)
TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 Dst..
4. .....................
Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut
4 (empat)
TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 Dst..
5. ....................
Jumlah Perolehan Suara Nomor Urut 5 (lima)
Jumlah Perolehan Suara Untuk Seluruh
Calon Kepala Desa
B. SUARA TIDAK SAH
NO. URAIAN PEROLEHAN UNTUK SUARA TIDAK SAH JUMLAH
1 2 3 4
SUARA TIDAK SAH
Jumlah Seluruh Suara Tidak Sah
Catatan: Pada kolom 3 ditulis angka tiap perolehan 5 (lima) suara; Apabila terdapat kesalahan penulisan angka pada kolom 3, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. .................................................. Ketua ......................................
2. .................................................. Sekrtaris ......................................
3. .................................................. Bendahara ......................................
4. .................................................. Anggota ......................................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN .....................................
No. Nama
Saksi/Kuasa dari Calon No. Urut
Calon
Tanda Tangan
1. ................................................ 1 ....................................
2. ................................................. 2 ....................................
3. ................................................. 3 ....................................
4. ................................................. 4 ....................................
5. ................................................ 5 ....................................
Form Contoh Rekapitulasi Hasil Perhitungan Suara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARA
A. Surat Suara Sah
NO. NAMA CALON KEPALA DESA
JUMLAH
1 2 3
1. ..............
Tulis dengan angka = ...................................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
2. ...............
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
3. ...............
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
4. ................
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
5. ....................
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Jumlah Perolehan
Suara Sah untuk
Semua Calon
Kepala Desa
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
B. Surat Suara Tidak Sah
NO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH
1 2 3
SUARA TIDAK
SAH
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Catatan:
Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ....................................... Ketua ...............................
2 ....................................... Sekretaris ...............................
3 ....................................... Bendahara ...............................
4 ....................................... Anggota ...............................
5 ....................................... Anggota ...............................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................
No. Nama
Saksi/Kuasa dari Calon
No. Urut Calon
Tanda Tangan
1 .................................... 1 (satu) ........................
2 .................................... 2 (dua) ........................
3 .................................... 3 (tiga) ........................
4 .................................... 4 (empat) ........................
5 .................................... 5 (lima) ........................
Form Contoh Sertifikat Hasil Perhitungan Suara di Tingkat Panitia Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
SERTIFIKAT HASIL PERHITUNGAN SUARA DI TINGKAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
A. Surat Suara Sah
NO. NAMA CALON KEPALA DESA
JUMLAH
1 2 3
1. ..........................
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
2. ..........................
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
3. ..........................
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
4. ..........................
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
5. ..........................
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Jumlah Perolehan
Suara Sah untuk
Semua Tanda
Gambar
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
B. Surat Suara Tidak Sah
NO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH
1 2 3
SUARA TIDAK
SAH
Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Catatan: Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ....................................... Ketua ...............................
2 ....................................... Sekretaris ...............................
3 ....................................... Bendahara ...............................
4 ....................................... Anggota ...............................
5 ....................................... Anggota ...............................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN .....................................
No. Nama
Saksi/Kuasa dari Calon No. Urut
Calon
Tanda Tangan
1 .................................... 1 (satu) ........................
2 .................................... 2 (dua) ........................
3 .................................... 3 (tiga) ........................
4 .................................... 4 (empat) ........................
5 .................................... 5 (lima) ........................
Form Contoh Catatan Pelaksnaan Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Tingkat Panitia Pemilihan
Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DI TINGKAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
A. Data Hak Pilih
NO. URAIAN KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH ( 3+4 )
1 2 3 4 5
1. Jumlah Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa dalam DPT
2. Jumlah Hak Pilih yang menggunakan hak pilihnya
3. Jumlah Hak Pilih yang tidak menggunakan hak pilihnya
B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara
NO. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Surat Suara yang diterima dari Panitia Pemilihan Kepala Desa (termasuk cadangan)
2. Surat Suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos
3. Surat Suara yang tidak terpakai
4. Surat Suara terpakai
C. Klasifikasi Surat Surat Suara terpakai, berisi Surat Suara Sah dan Tidak Sah
NO. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Surat Suara Sah
2. Surat Suara Tidak Sah
Jumlah (angka 1 dan 2)
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ....................................... Ketua ...............................
2 ....................................... Sekretaris ...............................
3 ....................................... Bendahara ...............................
4 ....................................... Anggota ...............................
5 ....................................... Anggota ...............................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................
No. Nama
Saksi/Kuasa dari Calon
No. Urut Calon
Tanda Tangan
1 .................................... 1 (satu) ........................
2 .................................... 2 (dua) ........................
3 .................................... 3 (tiga) ........................
4 .................................... 4 (empat) ........................
5 .................................... 5 (lima) ........................
Form Contoh Berita Acara Perhitungan Suara di Tingkat Panitia Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA DI TINGKAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini ............................ tanggal ......................................... tahun .........................., Panitia Pemilihan Kepala Desa telah melaksanakan rapat penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa dihadiri oleh Saksi/Kuasa Calon
Kepala Desa dan warga masyarakat Desa ............................ Kecamatan ............................ bertempat di sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut:
I. Penghitungan Suara
Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut:
1. Mengumumkan dan mencatat jumlah Hak Pilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara;
2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara cadangan; dan
3. Memasang Papan Hasil Perhitungan Suara.
Pelaksanaan penghitungan suara
Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut:
1. Ketua KPPS membacakan hasil Perhitungan suara di TPS termasuk suara sah dan tidak.
2. Mencatat surat suara sah yang diperoleh untuk masing-masing Calon Kepala Desa.
3. Menetapkan perolehan suara masing-masing Calon Kepala Desa.
II. Lampiran Berita Acara :
1. Hasil perhitungan suara calon kepala desa.
2. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
3. Rekapitulasi Hasil Perhitungan Suara ;
4. Sertifikat Hasil Perhitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
5. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;
III. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirimkan kepada Badan Permusyawaratan Desa adalah Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara dan Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ....................................... Ketua ...............................
2 ....................................... Sekretaris ...............................
3 ....................................... Bendahara ...............................
4 ....................................... Anggota ...............................
5 ....................................... Anggota ...............................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN .....................................
No. Nama
Saksi/Kuasa
dari Calon No. Urut
Calon
Tanda Tangan
1 .................................... 1 (satu) ........................
2 .................................... 2 (dua) ........................
3 .................................... 3 (tiga) ........................
4 .................................... 4 (empat) ........................
5 .................................... 5 (lima) ........................
Plt. BUPATI ROKAN HULU
ttd
S U K I M A N
LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU
NOMOR : 25 TAHUN 2016 TANGGAL : 30 ZULKAIDAH 1437 H
2 SEPTEMBER 2016 M
TAHAPAN PENETAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Form Contoh Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada Badan Permusyawaratan Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............
KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........
............., ..................... 20.....
Nomor Lampiran
Sifat Perihal
: :
: :
901/../Pan.Pilkades/Ds.../2.. 3 (tiga) jilid
Biasa Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan
Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala
Desa
Yth.
Kepada
Ketua BPD ..................... di – Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti telah
selesainya tahapan Pemilihan Kepala Desa .................................. Kecamatan ..................................., dengan ini kami sampaikan Laporan Akhir Pemilihan Kepala
Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa, sebagaimana terlampir.
Perlu kami sampaikan bahwa laporan tersebut terdiri dari 3 (tiga) jilid, 1 (satu) jilid asli untuk Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu, 1 (satu) jilid hasil photo copy untuk
Kecamatan dan 1 (satu) jilid hasil photo copy untuk BPD, sementara Panitia Pemilihan Kepala Desa menyimpan 1 (satu)
jilid hasil photo copy.
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
.........................................
Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Berita Acara Serah Terima Dokumen Pemilihan Kepala Desa
BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor:
141.1/...............-
BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
141.1/..................BA/BPD/Ds.../20...
Pada hari ini ...................... tanggal ......................................... bulan ............................ tahun .........................., pukul .......................... WIB bertempat di ......................................, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan
Badan Permusyawaratan Desa ...................................... Kecamatan ........................................ telah melaksanakan serah terima dokumen pemilihan kepala desa, termasuk laporan Pertangungjawaban Anggaran
Pemilihan Kepala Desa.
Selanjutnya Badan Permusyawaratan Desa ......................................
Kecamatan ........................................ akan menyampaikan dokumen asli tersebut beserta Berita Acara Hasil Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih, Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala
Desa................................ Kecamatan ........................... dan Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih.
Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada tanggal
tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............................
KECAMATAN ...............................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ....................................................... Ketua .............................
2. ....................................................... Sekretaris .............................
3. ....................................................... Bendahara .............................
4. ....................................................... Anggota .............................
5. ....................................................... Anggota .............................
6. ....................................................... Anggota .............................
7. ....................................................... Anggota .............................
8. ....................................................... Anggota .............................
9. ....................................................... Anggota .............................
10. ....................................................... Anggota .............................
11. ....................................................... Anggota .............................
BPD ........................................ KECAMATAN ................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. .......................................... Ketua ..............................
2. .......................................... Wakil Ketua ..............................
3. .......................................... Sekretaris ..............................
4. .......................................... Anggota ..............................
5. .......................................... Anggota ..............................
...............
Form Contoh Surat Undangan BPD perihal Laporan Akhir Pemilihan Kepaala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU KECAMATAN...................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................... Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
...................., ............... 20.....
Nomor Lampiran
Sifat Perihal
: :
: :
005/ /BPD-..... /20.....
- Biasa
UNDANGAN
Yth.
Kepada
1. Pimpinan dan Anggota BPD; 2. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala
Desa ; 3. Panitia Pemilihan Kepala
Desa;
4. Kepala Desa Terpilih
di – Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir
Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa, dengan ini kami mengundang Saudara untuk hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : ....................................... Pukul : .......................................
Tempat : ....................................... Acara : Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat pada waktunya.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.
BPD .........................................
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Daftar Hadir Rapat Pembahasan Kepala Desa terpilih
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................
Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH
Hari : ........................................... Tanggal : ...........................................
Pukul : ........................................... Tempat : ...........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
1. ……………
2.
2. ……………
3.
3. ……………
4.
4. ……………
5.
5. ……………
6.
6. ……………
7.
7. ……………
8.
8. ……………
9.
9. ……………
10.
10. ……………
dst
Form Contoh Notulen Rapat Pembahasan Kepala Desa terpilih
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................
Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
NOTULEN RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
F. PESERTA RAPAT
G. SUSUNAN ACARA RAPAT
H. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
I. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat pengundian
persiapan kampanye untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ………………, …………….. ..20 ...
Badan Permusyawaratan Desa
........................... Sekretaris
sebagai
Notulis Rapat
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form Contoh Berita Acara Rapat Pembahasan Kepala Desa terpilih
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................
Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH
Nomor 141.1/ .............-BA/BPD/Ds..../20....
Pada hari ini ........ tanggal ........... bulan .............. tahun ................., pukul ............................. WIB, bertempat di ................... Badan
Permusyawaratan Desa ............... Kecamatan ................................................. telah melaksanakan Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih, dengan turut dihadiri oleh Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala
Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Kepala Desa Terpilih.
Hasil rapat adalah sebagai berikut:
1. Pemilihan Kepala Desa secara umum berjalan dengan baik, namun terdapat beberapa hal yang harus diperbaiki guna penyempurnaan pelaksanan Pemilihan Kepala Desa periode berikutnya, beberapa yang
harus diperbaiki adalah:
a. ....................................................................................................;
b. ....................................................................................................;
2. Setelah mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan BPD
memandang bahwa keberatan tersebut belum didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan lengkap, sehingga Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa dapat ditetapkan;
3. Selanjutnya disepakati dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Kepala Desa terpilih diajukan dengan Surat BPD perihal Mohon
Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih, sementara itu pelantikan Kepala Desa terpilih diusulkan selambat-lambatnya 30 (tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD tersebut disampaikan kepada Bupati
Rokan Hulu c.q Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa.
Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada pelaksanaan rapat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ............................................ Ketua ..........................
2 ............................................ Wakil Ketua ..........................
3 ............................................ Sekretaris ..........................
4 ............................................ Anggota ..........................
5 ............................................ Anggota ..........................
Form Contoh Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang
Penetapan Kepala Desa terpilih
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................
Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................
Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20....
TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH HASIL PEMILIHAN
KEPALA DESA ..........................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,
Menimbang : a. bahwa untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa yang
dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor ......................tanggal ............... telah melaksanakan seluruh Tahapan Pemilihan Kepala Desa;
c. bahwa berdasarkan Pasal Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu tentang Pemilihan Kepala Desa, Calon yang memperoleh suara terbanyakdinyatakan
sebagai calon terpilih;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b
di atas, maka calon Kepala Desa dengan perolehan suara terbanyak perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,
Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4274);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
112);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4
Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2016 Nomor 4);
10. Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 25 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu
Tahun 2016 Nomor 25);
11. Keputusan Badan Pemusyawaratan Desa .........Nomor :
Kpts. 141.1/BPD/Ds../.../ 2016 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .................
Membaca : 1. Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor
901/....../Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............ perihal Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa;
2. Dokumen Pemilihan Kepala Desa .............................................. Kecamatan
.........................................................
M E M U T U S K A N
Menetapkan :
KESATU : Saudara ................ nomor urut ...... (.......................) dengan perolehan suara sebanyak ....... (.....................) sebagai Kepala Desa Terpilih hasil Pemilihan Kepala Desa
.................. Kecamatan ............. masa jabatan 20.... s.d 20
....
KEDUA : Perolehan suara pada pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa ..................Kecamatan ..................... adalah sebagai berikut:
Nama :
Nomor Urut :
Jumlah Suara :
KETIGA : Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu, selanjutnya diajukan untuk ditetapkan sebagai
Kepala Desa Terpilih oleh Bupati Rokan Hulu.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di
kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ................. 20.....
BPD ............................. Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada:
1. Yth. Bapak Bupati Rokan Hulu
2. Yth. Kepala BPMPD Rokan Hulu. 3. Yth. Bapak Camat................
4. Arsip.
Form Contoh Surat Badan Permusyawaratan Desa Perihal Mohon Pengesahan Kepala Desa terpilih
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU KECAMATAN...................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................... Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................
..............., .............. 20.....
Nomor Lampiran
Sifat Perihal
: :
: :
141.1//BPD-.. /20.....
Biasa Mohon Pengesahan
Pengangkatan Kepala Desa Terpilih
Yth.
Kepada
Bupati Rokan Hulu c.q Camat .................
di – Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan
Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban
Anggaran Pemilihan Kepala Desa yang disampaikan oleh
Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................
Kecamatan ..............................., dengan ini kami sampaikan
hal-hal sebagai berikut:
1. BPD .......... Kecamatan ............... telah melaksanakan
Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih, pada tanggal
......................, turut dihadiri oleh Kepala Desa/Pj./Plt.
Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Kepala
Desa Terpilih, sebagaimana daftar hadir terlampir;
2. Ketua BPD .................. Kecamatan ................... telah
menetapkan Keputusan BPD Nomor 141.1/Kep
......./BPD-....../20..... tanggal ................... tentang
Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa
................Kecamatan .........................;
3. Kepala Desa Terpilih, ialah Saudara ...........................,
Calon Kepala Desa dengan Nomor Urut .............., dengan
perolehan suara sebanyak ....... (...............................);
4. Bahwa tidak/ada keberatan dari para calon/saksi calon
Kepala Desa, Panitia Pemilihan dan BPD telah melakukan
langkah-langkah sebagai berikut:
a. .......................................................................;
b. ........................................................................;
c. ........................................................................;
Berkenaan dengan -hal tesebut di atas dan berdasarkan
Pasal 81 ayat (1) Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 25
Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya
Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Rokan Hulu, disebutkan
bahwa ” Bupati menerbitkan keputusan mengenai pengesahan
dan pengangkatan Kepala Desa paling lambat 30 (tiga puluh)
Hari sejak diterima laporan dari Camat “
Berkaitan dengan ini kami mohon agar kiranya Bapak
Bupati berkenan menetapkan Keputusan Bupati tentang pengesahan pengangkatan Kepala Desa terpilih;
Demikian surat ini disampaikan, mohon arahan lebih
lanjut dan kami mengucapkan terima kasih atas perhatian
Bapak.
BPD ...............................................
Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada:
1. Yth. Bapak Bupati Rokan Hulu
2. Yth. Kepala BPMPD Rokan Hulu. 3. Yth. Bapak Camat................
4. Arsip.
Plt. BUPATI ROKAN HULU
ttd
S U K I M A N