PERANAN EBM

EBM diperlukan karena perkembangan dunia kesehatan begitu pesat dan bukti ilmiah

yang tersedia begitu banyak.Pengobatan yang sekarang dikatakan paling baik belum tentu

beberapa tahun ke depan masih juga paling baik. Sedangkan tidak semua ilmu pengetahuan

baru yang jumlahnya bisa ratusan itu kita butuhkan.Karenanya diperlukan EBM yang

menggunakan pendekatan pencarian sumber ilmiah sesuai kebutuhan akan informasi bagi

individual dokter yang dipicu dari masalah yang dihadapi pasiennya disesuaikan dengan

pengalaman dan kemampuan klinis dokter tersebut. Pada EBM dokter juga diajari tentang

menilai apakah jurnal tersebut dapat dipercaya dan digunakan.

Perkembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan berjalan sangat cepat, hal tersebut sejalan dengan berkembangnya inovasi-inovasi baru di bidang farmasi maupun kedokteran. Paradigma lama bahwa pengobatan berdasarkan suatu pengalaman dan uji coba (trial and error) mulai bergeser kearah paradigma yang disebut dengan Evidence Based Medicine (EBM). Dalam terminologi EBM, pengobatan harus berdasarkan bukti ilmiah atau hal lainnya yang dapat dipertanggung jawabkan, sehingga pemahaman mengenai EBM sangat diperlukan bagi praktisi kesehatan yang terjun didalam dunia klinis.

Di bidang farmasi klinik Evidence Based Medicine berperan dalam mendukung proses-proses penggunaan obat (drug uses proceses), antara lain keputusan menggunakan terapi obat, pemilihan obat, penentuan regimen obat, labeling dan dispensing, edukasi pasien, monitoring obat , tindak lanjut monitoring obat dan evaluasi. Penggunaan EBM dibidang faramsi klinik diharapkan dapat memberikan pengobatan yang rasional dan sesuai denganoutcome klinis yang diharapkan. Selain itu, kebutuhan EBM menjadi sangat diperlukan untuk seorang farmasis klinik untuk meyakinkan kepada dokter bahwa rekomendasi yang diberikan merupakan hal yang perlu dilaksanakan untuk mencapai tujuan terapi.

Evidence Based Medicine didefinisikan sebagai suatu pendekatan pada praktek medis yang menggunakan hasil penelitian mengenai patient care dan bukti objektif lainnya yang diperoleh sebagai komponen dalam membuat keputusan klinis. Terdapat beberapa  istilah yang sering digunakan dalam EBM, antaralain (1) Evidence Based Diagnose, merupakan EBM yang biasa digunakan oleh dokter sebagai komponen dalam menegakkan diagnosa, (2)Evidence Based Nursing, merupakan EBM yang biasa digunakan oleh perawat dalam menjalankan Nursing Care, (3) Evidence Based Pharmacotherapy, merupakan EBM yang digunakan oleh farmasis dalam terapi.

1. Monitoring Pasien

Dalam Monitoring pasien maka perlu melakukan beberapa langkah seperti dibawah :

1. Pasien Mulailah dari pasien, bisa berupa :

Masalah klinis apa yang dimiliki pasien kita

Pertanyaan yang dikemukakan oleh pasien

kita sehubungan dengan perawatan

penyakitnya2. Pertanyaan Masalah dari pasien seperti tersebut no 1 kemudian

dibuat pertanyaan3. Sumber Mulailah melakukan pencarian sumber journal

melalui internet untuk menjawab pertanyan tersebut

4. Evaluasi Evaluasi apakah jurnal yang kita peroleh cukup valid , penting dan bisa diaplikasikan

5. Pasien Aplikasikan temuan berdasarkan bukti ilmiah tersebut ke pasien dengan mempertimbangkan kepentinga atau kebutuhan pasien dan kemampuan klinis dokter

6. Evaluasi Evaluasi hasil perawatan pasien tersebut

Pertanyan digunakan untuk membantu kita memperjelas apa yang hendak dita cari

dan sebagai alat bantu untuk menentukan kata kunci yang dipakai saat searching journal di

internet. Pertanyaan yang baik harus memuat 4 hal PICO (pasien, intervensi , comparison,

outcome)

Pasien Seperti apa karakteristik pasien kita (point-point

penting saja).

Bisa dimasukkan di dalamnya

hal-hal yang berhubungan atau relevan dengan

penyakit pasien seperti usia , jenis kelamin atau

suku bangsa.

hal-hal mengenai masalah, pemyakit atau

kondisi pasien

IntervensiPrognosisexposure

Berisikan hal sehubungan dengan intervensi yang diberikan ke pasien

Apakah tentang meresepkan suatu obat ?

Apakah tentang melakukan tindakan ?

Apakah tentang melakukan tes dignosis?

Apakah tentang menanyakan bagaimana

prognosis pasien ?

Apakah tentang menanyakan apa yang

menyebabkan penyakit pasien ?

Comparison Tidak harus selalu ada pembandingnya. Pembanding bisa dengan plasebo atau obat yang lain atau tindakan terapi yang lain

outcome Harapan yang anda inginkan dari intervensi tersebut,seperti

Apakah berupa pengurangan gejala ?

Apakah berupa pengurangan efek samping ?

Apakah berupa perbaikan fungsi atau kualitas

hidup ?

Apakah berupa pengurangan jumlah hari

dirawat RS ?

Contoh pertanyaan

Seorang wanita Ny Susi , 28 th G1P0A0 hamil 36 minggu datang ke dokter ingin konsultasi

mengenai cara-cara melahirkan. Ibu Susi punya pengalaman kakaknya divakum karena

kehabisan tenaga mengejan , anaknya saat ini 6 tahun menderita epilepsy dan kakaknya harus

dijahit banyak pada saat melahirkan.Ia tidak mau melahirkan divakum.Diamendengar tentang

teknik yang menggunakan forsep.Dia bertanya yang mana yang lebih aman untuk ibu dan

bayi.

Maka kata kunci dari pertanyaan yang mungkin diajukan adalah:

 Pasien : melahirkan,kala II lama

Intervensi : vakum

Comparison : forcep

Outcome : aman untuk ibu dan bayi

Sehingga pertanyaannya adalah

Untuk penanganan melahirkan kala II lama manakah yang lebih aman untuk ibu dan bayi antara vakum dan forcep ?

Tingkatan Jurnal yang digunakan untuk dapat diaplikasikan kepada pasien.

Meta-

Analysis

Systematic

Review

Randomized

Controlled Trial

Cohort studies

Case Control studies

Case Series/Case Reports

Animal research/Laboratory studie

Ternyata jurnal atau penelitian ada tingkatannya.Seperti batik yang paling bagus adalah batik

tulis, baru batik cap.Nah gambar diatas menggambarkan urutan tingkat kualitas penelitian

yang ada dalm jurnal dari timhkat paling bagus disebelah atas ke tingkat paling tidak bagus

disebelah bawah.Makinkeatas makin bagus tapi jumlah jurnal atau penelitiannya juga

semakin sedikit.berikut satu persatu istilah tersebut kita bahas :

A Meta-analysis merupakan suatu metode yang melakukan analisis secara mendalam

terhadap suatu topic dari beberapa penelitian valid yang dijadikan satu sehingga menerupai

sebuah penelitian besar.

Systematic Reviews dilakukan dengan melakukan review atas literature-literatur yang

berfokus pada suatu topic untuk menjawab suatu pertanyaan.literatur-literatur tersebut

dilakukan analisis dan hasilnya di rangkum.

Randomized controlled clinical trials atau yang disingkat RCT adalah suatu metode

penelitian yang mengunakan sample pasien sesungguhnya yang kemudian dibagi atas dua

grup yaitu grup control dan grup yang diberi perlakuan .Group control dan yang diberi

perlakuan sifatnya harus sama. Penggolongan pasien masuk ke group kontrol atau perlakuan

dilakukan secara acak (random) dan biasanya juga dengan cara blinding untuk mengurangi

kemungkinan subjectivity.Biasa digunakan untuk jurnal-jurnal jenis terapi.

Cohort Studies adalah suatu penelitian yang biasanya bersifat observasi yang diamati ke

depan terhadap dua kelompok (control dan perlakuan).

Case Control Studies adalah suatu penelitian yang membandingkan suatu golongan pasien

yang menderita penyakit tertentu dengan pasien tang tidak menderita penyakit tersebut.

Case series and Case reports adalah laporan kasus dari seorang pasien.

2. Dasar Membatasi Resep

Kegiatan farmasi klinik tidak hanya memberikan saran professional pada saat peresepan saja namun kegiatan farmasi klinik mencakup kegiatan sebelum persepan, saat persepan dan setelah peresepan. Kegiatan farmasi klinik sebelum peresepan meliputi setiap kegiatan yang mempengaruhi kebijakan  peresepan, seperti penyusunan formularium rumah sakit, mendukung informasi dalam menetapkan kebijakan peresepan rumah sakit, evaluasi obat. Kegiatan farmasi klinik selama peresapan contohnya adalah memberikan saran profesional kepada dokter atau tenaga kesehatan lainnya terkait dengan terapi pada saat peresepan sedang dilakukan. Sedangkan kegiatan farmasi klinik sesudah peresepan yaitu setiap kegiatan yang berfokus kepada pengoreksian dan penyempurnaan peresepan, seperti monitoring DRPs, monitoring efek obat, outcome research dan Drug Use Evaluation (DUE).

Farmasis klinik berperan dalam mengidentifikasi adanya  Drug Related Problems(DRPs).  Drug Related Problems (DRPs) adalah suatu kejadian atau situasi yang menyangkut terapi obat, yang mempengaruhi secara potensial atau aktual hasil akhir pasien. Menurut Koda-Kimble (2005), DRPs diklasifikasikan, sebagai berikut :

1.        Kebutuhan akan obat (drug needed)

a.       Obat diindikasikan tetapi tidak diresepkan

b.      Problem medis sudah jelas tetapi tidak diterapi

c.       Obat yang diresepkan benar, tetapi tidak digunakan (non compliance)

2.        Ketidaktepatan obat (wrong/inappropriate drug)

a.       Tidak ada problem medis yang jelas untuk penggunaan suatu obat

b.      Obat tidak sesuai dengan problem medis yang ada

c.       Problem medis dapat sembuh sendiri tanpa diberi obat

d.      Duplikasi terapi

e.       Obat mahal, tetapi ada alternatif yang lebih murah

f.       Obat tidak ada diformularium

g.       Pemberian tidak memperhitungkan kondisi pasien

3.        Ketidaktepatan dosis (wrong / inappropriate dose)

a.       Dosis terlalu tinggi

b.      Penggunaan yang berlebihan oleh pasien (over compliance)

c.       Dosis terlalu rendah

d.      Penggunaan yang kurang oleh pasien (under compliance)

e.       Ketidaktepatan interval dosis

4.        Efek buruk obat (adverse drug reaction)

a.       Efek samping

b.      Alergi

c.       Obat memicu kerusakan tubuh

d.      Obat memicu perubahan nilai pemeriksaan laboratorium

5.        Interaksi obat (drug interaction)

a.       Interaksi antara obat dengan obat/herbal

b.      Interaksi obat dengan makanan

c.       Interaksi obat dengan pengujian laboratorium

3. Kaidah Peresepan

Preskripsi   dokter   sangat   penting   bagi   seorang   dokter   dalam   proses   peresepan  obat   bagi pasiennya. Dokter dalam mewujudkan terapi yang rasional, memerlukan langkah yang sistematis dengan moto  5T (Tepat obat, Tepat dosis, Tepat cara, dan jadwal pemberian serta tepat BSO dan untuk penderita yang tepat). Preskripsi yang baik haruslah ditulis dalam blanko resep secara lege artis.

Pengertian Resep

Resep   didefinisikan   sebagai   permintaan   tertulis   dari   dokter,   dokter   gigi   atau   dok er hewan kepada apoteker   pengelola   apotek   (APA)   untuk   menyediakan   dan   menyerahkan   obat   bagi penderita   sesuai dengan peratuan perundangan yang berlaku. Resep yang benar adalah ditulis secara jelas, dapat dibaca, lengkap dan memenuhi peraturan perundangan serta kaidah  yang berlaku.

Contoh resep yang benar:

Unsur-unsur resep:

1. Identitas Dokter

Nama,   nomor   surat   ijin   praktek,   alamat   praktek  dan   rumah   dokter   penulis   resep   serta   dapat dilengkapi dengan nomor telepon dan hari serta jam praktek. Biasanya sudah tercetak dalam blanko resep.

2. Nama kota (sudah dicetak dalam blanko resep) dan tanggal ditulis resep3. Superscriptio 

Ditulis   dengan   symbol   R/   (recipe=harap   diambil).   Biasanya   sudah   dicetak  dalam  blanko.   Bila diperlukan lebih dari satu bentuk sediaan obat/formula resep, diperlukan penulisan R/ lagi.

4. Inscriptio

Ini merupakan bagian inti resep, berisi nama obat, kekuatan dan jumlah obat yang diperlukan dan ditulis dengan jelas

5. Subscriptio

Bagian ini mencantumkan bentuk sediaan obat (BSO) dan jumlahnya.  Cara penulisan (dengan singkatan bahasa latin) tergantung dari macam formula resep yang digunakan.

Contoh:

–       m.f.l.a. pulv. d.t.d.no. X

–       m.f.l.a. sol

–       m.f.l.a. pulv. No XX da in caps

6. Signatura

Berisi informasi tentang aturan penggunaan obat bagi pasien yaitu meliputi frekuensi, jumlah obat dan saat diminum obat, dl .

Contoh: s.t.d.d.tab.I.u.h.p.c ( tandailah tiga kali sehari satu tablet satu jam setelah makan)

7. Identitas pasien

Umumnya   sudah   tercantum   dalam   blanko   resep   (tulisan   pro   dan   umur).   Nama   pasien dicantumkan dalan pro. Sebaiknya juga mencantumkan berat badan pasien  supaya kontrol dosis oleh apotek dapat akurat.

TATA CARA PENULISAN RESEP

Tidak  ada   standar   baku   di  dunia   tentang   penulisan   resep.   Untuk   Indonesia,   resep   yang   lengkap menurut SK Menkes RI No. 26/2981 (BAB III, pasal 10) memuat:

1. Nama, alamat, Nomor Surat Ijin Praktek Dokter (NSIP)

2. Tanggal penulisan resep

3. Nama setiap obat/komponen obat

4. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan resep

5. Tanda tangan/paraf dokter penulis resep

6. Tanda seru dan paraf dokter untuk resep yang mengandung obat dengan jumlah melebihi dosis maksimum

LANGKAH PRESKRIPSI

1. Pemilihan obat yang tepat

Dalam melakukan prakteknya, dokter pertama kali harus melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik   yang     baik   pada   pasiennya   untuk   menegakkan   diagnosis.  Setelah   itu,   dengan mempertimbangkan keadaan (patologi penyakit , perjalanan penyakit dan manifestasinya), maka tujuan   terapi   dengan   obat   akan   ditentukan.   Kemudian   akan   dilakukan   pemilihan   obat   secara tepat, agar menghasilkan terapi yang rasional.

Hal yang sangat penting untuk menjadi pertimbangan dalam memilih obat:

a. Bagaimana rasio manfaat dengan risiko obat yang dipilih

b. Bagaimana keamanan (efek samping, kontra indikasi) obat yang dipilih

c. Jenis bahan obat apa (bahan baku, formula standar, bahan generik, atau bahan paten) yang dipilih

d. Pertimbangan biaya/harga obat

Dengan mempertimbangkan hal di atas, diharapkan preskripsi obat dokter akan tepat berdasar manfaat, keamanan, ekonomi, serta cocok bagi penderita Untuk

mewujudkan terapi obat yang rasional dan untuk meningkatkan daya guna dan hasil gunaserta biaya, maka seorang dokter perlu memahami kriteria bahan obat dalam preskripsi. Bahan obat  di  dalam  resep  termasuk bagian  dari  unsur  inscriptio  dan  merupakan  bahan   baku,  obat standar (obat dalam formula baku/resmi, sediaan generik) atau bahan jadi/paten

Nama obat dapat dipilih dengan nama generik (nama resmi dalam buku Farmakope Indonesia) atau nama paten (nama yang diberikan pabrik). Pengguna jenis obat paten perlu memperhatikan kekuatan bahan aktif dan atau komposisi obat yang dikandung di dalamnya agar pemilihan obat yang rasional dapat tercapai dan pelayanan obat di apotek tidak menjumpai adanya masalah.

Contoh: Apabila dalam terapi perlu diberikan bahan obat Paracetamol, maka dapat dipilih bahan baku (ada di apotik), sediaan generik berlogo (bentuk tablet atau sirup paracetamol atau sediaan paten) Jumlah obat yang ditulis di dalam resep tergatung dari lama pemberian dan frekuensi pemberian. Parameter yang diperlukan untuk menentukannya adalah lama perjalanan penyakit, tujuan terapi, dan   kondisi   penderita.  Jumlah   obat   dituliskan   dengan   angka   Romawi   untuk   jenis   sediaan jadi/paten

Contoh: Tab. Sanmol 500 mg no. X atau Tab. Sanmol 500 mg da X

Bahan/sediaan obat dalam preskripsi berdasarkan peraturan perundangan dapat dikategorikan:

a. Golongan obat narkotika atau O (ct: codein, morphin, pethidin)

b. Golongan obat Keras atau G atau K

Dibedakan menajadi 3:

–     Golongan obat Keras tertentu atau Psikotropika (diazepam dan derivatnya)

–     Golongan obat Keras atau K (ct: amoxicil in, ibuprofen)

–     Golongan obat wajib apotek atau OWA (ct: famotidin, al opurinol, gentamycin topical)

a. Golongan obat bebas terbatas atau W (ct: paracetamol, pirantel palmoat)

b. Golongan obat bebas (ct: Vitamin B1, Vitamin C)

Pada penulisan obat narkotika dan psikotropika/khusus) jumlah obat tidak cukup hanya dengan angka saja, namun disertai dengan huruf angka tersebut, misal X (decem) dan agar sah harus dibubuhi   tanda   tangan   dokter  (bukan   paraf). Hal   ini   dilakukan   untuk   menghindari penyalahgunaan obat di masyarakat.

2. Penetapan cara pemberian dan aturan dosis yang tepat

a. Cara pemberian obat

Obat diberikan dengan berbagai macam cara (per oral, per rectal, parenteral, topical, dl ). Hal yang diperlukan dalam menentukan cara pemberian obat:

–       Tujuan terapi

–       Kondisi pasien

–       Sifat fisika-kimia obat

–       Bioaviabilitas obat

–       Manfaat (untung-rugi pemberian obat)

Cara   pemberian   yang   dipilih   adalah   yang   memberikan   manfaat   klinik   yang   optimal   dan memberikan keamanan bagi pasien. Misalkan pemberian obat Gentamicyn yang diperlukan untuk tujuan sistemik, maka sebaiknya dipilih lewat parenteral. NSAIDs yang diberikan pada penderita gastritis sebaiknya dilakukan pemberian per rectal.

b. Aturan dosis (dosis dan jadwal pemberian) obat

DOSIS

Dosis yang ideal adalah dosis yang diberikan per individual. Hal ini mengingat bahwa respon penderita terhadap obat sangat individualistis. Penentuan dosis perlu mempertimbangkan:

1. kondisi   pasien   (seperti:   umur,   berat   badan,   fisiologi   dan   fungsi   organ   tubuh)

2. kondisi penyakit ( akut, kronis, berat/ringan)

3. Indeks terapi obat (lebar/sempit)

4. variasi kinetik obat

5. cara/rumus perhitungan dosis anak ( pilih yang paling teliti)

Perhitungan dosis pada anak secara ideal menggunakan dasar ukuran fisik (berat badan atau luas permukaan  tubuh).  Apabila   dosis  anak  dihitung   dengan  perbandingan   dengan   dosis dewasa, yaitu dengan memakai rumus perhitungan dosis anak (antara lain Young, Clark), maka perlu diperhatikan tentang ketelitian dari rumus yang dipakai.

JADWAL PEMBERIAN

Jadwal   pemberian   ini   meliputi  frekuensi,   satuan   dosis  per  kali  dan   saat/waktu   pemberian obat. Dalam resep tertuang dalam unsur signatura.

FREKUENSI

Frekuansi   artinya   berapa   kali   obat   yang   dimaksud   diberikan   kepada   pasien.   Jumlah pemberian   tergantung   dari   waktu   paruh   obat,   BSO,   dan   tujuan   terapi.   Obat   anti   asma diberikan kalau sesak (p.r.n) namum bila untuk menjaga agar tidak terjadi serangan asma dapat diberikan secara teratur misal 3 x sehari (t.d.d).

SAAT/WAKTU PEMBERIAN

Hal ini dibutuhkan bagi obat   tertentu supaya dalam pemberiannya memiliki efek optimal, aman   dan   mudah   di kuti   pasien.   Misal:   Obat   yang   absorbsinya   terganggu   oleh   makanan sebaiknya diberikan saat perut kosong  1/2 – 1 jam sebelum makan (1/2 – 1 h. a.c),

obat yang mengiritasi lambung diberikan sesudah makan (p.c)  dan  obat untuk memepermudah tidur diberikan sebelum tidur (h.s), dl .

LAMA PEMBERIAN

Lama   pemberian   obat   didasarkan   perjalanan   penyakit   atau   menggunakan   pedoman pengobatan yang sudah ditentukan dalam pustaka/RS. Misalkan pemberian antibiotika dalam waktu   tertentu   (2   hari   setelah   gejala   hilang   untuk   menghindari   resistensi   kuman,   obat simtomatis hanya perlu diberikan saat simtom muncul (p.r.n), dan pada penyaklit kronis (misalasma, hipertensi, DM) diperlukan pemberian obat yang terus menerus atau sepanjang hidup (ITER!)

3. Pemilihan BSO yang tepat

Pemilihan BSO dalam preskripsi perlu dipertimbangkan agar pemberian obat optimal dan hargaterjangkau. Faktor ketaatan penderita, factor sifat obat, bioaviabilitas dan factor sosial ekonomi dapat digunakan sebagai pertimbangan pemilihan BSO

4. Pemilihan formula resep yang tepat

Ada   3   formula   resep   yang   dapat   digunakan   untuk   menyusunan   preskripsi   dokter  (Formula marginalis, officialis aau spesialistis). Pemilihan formula tersebut perlu mempertimbangkan:

–       Yang dapat menjamin ketepatan dosis (dosis  individual)

–       Yang dapat menajaga stabilitas obat

–       Agar dapat menjaga kepatuhan pasien dalam meminum obat

–       Biaya/harga terjangkau

5. Penulisan preskripsi dalam blanko resep yang benar (lege artis)

Preskripsi  lege artis maksudnya adalah ditulis secara jelas, lengkap (memuat 6 unsur yang harus ada di dalam resep) dan sesuai dengan aturan/pedoman baku serta menggunakan singkatan bahasa latin baku, pada blanko standar (ukuran lebar 10-12 cm, panjang 15-18 cm)

6. Pemberian informasi bagi penderita yang tepat

Cara   atau   aturan   harus   tertulis   lengkap   dalam   resep,   namun   dokter   juga   masih   harus menjelaskan   kepada   pasien.   Demikian   pula   hal-hal   atau   peringatan   yang   perlu   disampaikan tentang   obat   dan   pengobatan,   misal   apakah   obat   harus   diminum   sampai   habis/tidak,   efek samping, dl . Hal ini dilakukan untuk ketaatan pasien dan mencapai rasionalitas peresepan