Penyakit Paru Obstruktif Kronik
-
Upload
prameita-rahmawati -
Category
Documents
-
view
233 -
download
0
Transcript of Penyakit Paru Obstruktif Kronik
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK ( PPOK )
2.1.1. Epidemiologi
Data yang ada mengenai prevalensi dan morbiditas PPOK diperkirakan dibawah dari
angka yang sebenarnya, hal ini disebabkan PPOK tidak selalu dikenal dan didiagnosis
sebelum tanda klinik muncul. Tahun 1991 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat empat
belas juta orang menderita PPOK, meningkat 41.5% dibandingkan tahun 1982. Kejadian
meningkat dengan semakin banyaknya jumlah perokok (90% penderita PPOK adalah
perokok atau bekas perokok).5
Berbagai faktor berperan penting terhadap perjalanan penyakit PPOK, antara lain
faktor resiko seperti kebiasaan merokok, polusi udara, polusi lingkungan, infeksi, genetik,
dan perubahan cuaca. Derajat obstruksi saluran napas yang terjadi, identifikasi komponen
yang memungkinan adanya reversibilitas, tahap perjalanan penyakit serta penyakit lain di luar
paru seperti sinusitis dan faringitis kronik juga merupakan faktor yang mempercepat
terjadinya perburukan.5,13,14,15 Keterbasan aktivitas merupakan keluhan utama penderita
PPOK yang sangat mempengaruhi kualitas hidup. Disfungsi otot rangka merupakan hal
utama yang berperan dalam keterbatasan aktivitas penderita PPOK.16
Pada tahun 1990 PPOK merupakan penyebab ke-12 hilangnya Disability Adjusted
Life Years (DALYs). Dipekirakan pada tahun 2020, PPOK menduduki urutan kelima
hilangnya DALYs. PPOK mengenai lebih dari 16 juta orang Amerika Serikat, lebih dari 2,5
juta orang di Italia, lebih dari 30 juta di seluruh dunia dan menyebabkan 2,74 juta kematian
pada tahun 2000. PPOK adalah penyebab utama kematian dimana mortality rate nya saat ini sangat meningkat. Total biaya akibat keadaan ini lebih dari 30 juta milyar dolar di Amerika
Serikat.5,13,17,18
PPOK merupakan penyakit yang banyak diderita berjuta manusia di dunia, pada
penderita PPOK keterbatasan dalam melakukan aktivitas menjadi penyebab penting dari
kematian. Walaupun dapat dicegah PPOK memiliki fase proses perjalanan penyakit yang
lama. Seiring dengan progresivitas penyakit, proses pertukaran gas mengalami penurunan dan
dapat terjadi gagal napas, sehingga kematian pada PPOK sering disebabkan karena gagal
napas atau penyebab komorbid lain seperti penyakit jantung, atau kanker paru. PPOK diduga
terjadi pada 15% perokok dan keluhan sesak biasanya terjadi pada saat melakukan latihan
ringan.2,3
Faktanya telah terjadi inflamasi sistemik pada penderita PPOK karena gangguan
mekanisme stress oksidatif dan gangguan respon imunologi. Banyak penderita PPOK yang
mengalami penurunan masa lemak, gangguan fungsi otot, anemia, hipertensi pulmonal, dan
korpulmonal. Bagaimanapun juga pada beberapa penderita dengan manifestasi sistemik dapat
memberikan dampak berupa gangguan berbagai fungsi, sesak yang memberat sehingga
menurunkan tingkat kualitas hidup penderita dan meningkatkan mortalitas.11
2.1.2. Definisi PPOK
Definisi PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) menurut GOLD (Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease) adalah penyakit paru kronik ditandai dengan
hambatan aliran udara di saluran napas yang tidak sepenuhnya reversibel. Hambatan aliran
udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel
atau gas yang beracun berbahaya.5,10,19
Sedangkan menurut ATS/ERS (American Thoracic Society/ Europen Respiratry
Society) mendefinisikan PPOK sebagai suatu penyakit yang ditandai dengan adanya obstruksi saluran napas yang umumnya bersifat progresif, berhubungan dnegan bronkitis kronis atau emfisema, dan dapat disertai dengan hiperaktivitas dari saluran napas yang reversibel. PPOK adalah kelainan spesifik dengan perlambatan arus udara ekspirasi maksimal yang terjadi akibat kombinasi penyakit jalan napas dan emfisema, umumnya perjalanan penyakit kronik progresif dan irreversibel serta tidak menunjukkan perubahan yang berarti dalam pengamatan beberapa bulan.
2.1.3. Patogenesis PPOK
PPOK adalah penyakit inflamasi kronik paru yang memiliki progresifitas yang lambat. Respon terhadap stress oksidatif yang terlibat pada patogenesis PPOK khususnya emfisema yang menyebabkan gagalnya organ untuk memperbaiki DNA yang rusak karena stress oksidatif (non program dari penuaan sel) dan pemendekan telomer sebagai bagian dari pembelahan sel. Pemanjangan dari telomer digunakan sebagai marker dari proses secara biologis. Kerentana genetik yang berhubungan dengan peningkatan dari pemendekan telomere secara konsisten ditemukan pada penderita PPOK. Pajanan terhadap asap rokok menyebabkan gangguan perbaikan dari jaringan khususnya pada matriks ekstraseluler. Pada seorang perokok, disregulasi dan differensiasi sel epitel pada morfogenesis paru serta disregulasi dari apoptosis clearance sel dengan cara aktivasi oksidan lewat jalur Rho-Rhokinase.
Sel-sel inflamasi yang terlibat seperti neutrofil, makrofag dan limfosit yang
melepaskan mediator inflamasi berinteraksi dengan struktur sel di saluran napas dan
parenkim paru. Hipotesis tentang teori kebocoran dari mediator inflamasi ke sirkulasi
sistemik menyebabkan manifestasi inflamasi sistemik seperti pengurangan massa otot atau
kakeksia. Inflamasi sistemik juga menyebabkan keparahan penyakit komorbid lainnya seperti
penyakit jantung iskemik, payah jantung, osteoporosis, depresi dan diabetes
Ketidakseimbangan protease dan antiprotease terjadi pada penderita PPOK. Protease
berfungsi sebagai pemecah komponen jaringan ikat dan antiprotease yang berfungsi
menghambat pemecahan tersebut. Beberapa jenis protease yang berasal dari sel inflamasi dan
sel epitel jumlahnya meningkat. Protease yang berguna untuk destruksi dari elastin
merupakan komponen jaringan ikat utama pada parenkim paru seperti neutropil elastase dan
matriks metalloproteinase MMP-8, MMP-9, MMP-12.21
Stress oksidatif semakin meningkat pada keadaan eksaserbasi. Pelepasan sel-sel
inflamasi seperti makrofag dan neutrofil dihasilkan oleh oksidan rokok dan partikel lain. Dan
terjadi penurunan antioksidan endogen pada penderita PPOK.
Stres oksidatif memiliki dampak pada paru termasuk aktivasi gen inflamasi, inaktivasi
antiproteinase, dan stimulasi sekresi mukus.20
PPOK lanjut dicirikan dengan adanya peningkatan produksi musin. Secara
farmakologik, yang menghambat matriks metalloproteinase 14 yaitu suatu proteinase yang
diekspresikan yang sangat bermanfaat pada kondisi Acrolein-induced mucin pada perokok.
Hipotesis lain berhubungan dengan karakteristik imunitas alami sebagai respon terhadap
rokok sehingga menyebabkan kerusakan jaringan melalui Toll Like Reseptor yang dilakukan
oleh makrofag, sel epitel dan netrofil. Langkah kedua melibatkan aktivasi dan proliferasi sel
T, peningkatan maturasi dari sel dendritik. Langkah ketiga adalah reaksi imun adaptif yang
diatur oleh sel Sitotoksik CD8, Th I, sel T dan oligoklonal sel B, yang mengekspresikan
kemokin reseptor CXCR dan ligannya, sehingga membentuk formasi folikel limfoid.20
2.1.4. Patofisiologi PPOK
Hambatan jalan napas dan Air Trapping pada penderita PPOK terjadi karena luasnya
inflamasi, fibrosis dan eksudat di lumen saluran napas kecil berhubungan dengan penurunan
VEP1 dan VEP1/KVP. Hambatan aliran udara ekspirasi disertai kolapsnya jalan napas kecil
menyebabkan penderita melakukan ekspirasi cepat dan paksa. Penurunan VEP1 ditandai sebagai karakteristik PPOK serta obstruksi saluran napas perifer yang progresif menyebabkan
udara terperangkap saat ekspirasi. Volume udara dalam paru saat akhir ekspirasi paksa
meningkat dan merupakan kelanjutan variabel dinamis PPOK. Selama latihan, kecepatan
bernapas meningkat dan waktu ekspirasi berkurang sehingga terjadi hiperinflasi dinamik paru
lebih lanjut akibat air trapping yang memperburuk keluhan sesak. Hiperinflasi dapat
mengurangi Kapasitas Inspirasi dan juga menyebabkan peningkatan Kapasitas Residu
Fungsional. Kondisi keadaan abnormal ini dikenal sebagai Hiperinflasi dinamik.21,22
2.1.5. Diagnosis dan Klasifikasi PPOK
Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala, gejala ringan
hingga berat. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan sampai kelainan jelas dan
tanda inflamasi paru.5,13,14 Gejala utamanya adalah sesak napas, batuk, wheezing dan
peningkatan produksi sputum.20 Gejala bisa tidak tampak sampai kira-kira 10 tahun sejak
awal merokok. Dimulai dengan sesak napas ringan dan batuk sesekali. Sejalan dengan
progresifitas penyakit gejala semakin lama semakin berat.19 Gambaran PPOK dapat dilihat
dengan adanya obstruksi saluran napas yang disebabkan oleh penyempitan saluran napas
kecil dan destruksi alveoli. Biasanya terdapat riwayat merokok atau tanpa gejala pernapasan.
Pada penderita dini, pemeriksaan fisik umumnya tidak dijumpai kelainan, sedangkan pada
inspeksi biasanya terdapat kelainan, berupa:5,14,15,19,23,24
1. Pursed-lips breathing (mulut setengah terkatup/mencucut).
2. Barrel chest (diameter anteroposterior dan transversal sebanding).
3. Penggunaan otot bantu napas.
4. Hipertrofi otot bantu napas.
5. Pelebaran sela iga.
6. Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan
edema tungkai.
Pada palpasi biasanya ditemukan fremitus melemah, sedangkan pada perkusi
hipersonor dan letak diafragma rendah, auskultasi suara pernapasan vesikuler melemah,
normal atau ekspirasi memanjang yang dapat disertai dengan ronkhi atau mengi pada waktu
bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa.14,19
Foto toraks tidak direkomendasikan untuk mendiagnosis PPOK tetapi dapat
digunakan untuk menyingkirkan penyakit lain yang juga dapat menimbulkan gejala obstuksi
saluran napas (bronkiektasis, kanker paru dan lain-lain).25
Spirometri dapat dengan akurat digunakan untuk mendiagnosa PPOK dan menilai
derajat keparahan penyakit. Spirometri sekarang menjadi baku emas untuk mendiagnosa
PPOK. Pada pengukuran spirometri penderita PPOK, didapat penurunan volume ekspirasi
paksa 1 detik (VEP1) dan penurunan kapasitas vital paksa (KVP). Nilai VEP/KVP selalu
kurang dari 80% nilai normal. VEP merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk
menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit.14,26,27
Panduan mengenai derajat/klasifikasi PPOK telah dikeluarkan oleh beberapa institusi
seperti American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS), British
Thoracic Society (BTS) dan terakhir adalah Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD). Keempat panduan tersebut hanya mempunyai perbedaan sedikit,
kesemuanya berdasarkan rasio VEP1/KVP dan nilai VEP1.
Tujuan penatalaksanaan PPOK terutama suportif, paliatif, meredakan gejala,
meningkatkan kapasitas fungsional dan memperbaiki kualitas hidup penderita. Salah satu
strategi penatalaksanaan PPOK adalah dengan rehabilitasi paru. Program rehabilitasi paru
tersebut meliputi edukasi, instruksi teknik pernapasan dan konservasi energi, fisioterapi dada,
dukungan psikososial dan latihan rekondisi.
2.1.6. Inflamasi Pada PPOK
PPOK memiliki karakteristik berupa pola inflamasi lokal dan sistemik dimana sel
inflamasi yang berperan di dalamnya terdiri dari netrofil, makrofag, dan sel limfosit T CD8.
Sel ini melepaskan mediator inflamasi dan berikatan dengan struktur sel pada saluran napas
serta parenkim paru.4,31 Netrofil merangsang hipersekresi mucus dan berperan sebagai sel
kunci dalam terjadinya empisema dan hal ini diketahui sejak defisiensi α1-antitripsin
memiliki hubungan dengan penyakit ini. Analisa terhadap otot polos saluran napas dan
pemeriksaan CT scan memperlihatkan hubungan antara infiltrasi netrofil dengan air trapping
dan beratnya obstruksi saluran napas. Para peneliti memperkirakan bahwa mediator inflamasi
akan berakibat terhadap perubahan struktur dan kontraktilitas otot saluran napas, dan
menyebabkan obstruksi saluran napas perifer.32
Makrofag sebagai sel inflamasi utama akan melepaskan reactive oxygen species
(ROS), faktor kemotaktik, sitokin inflamasi, aktivasi kelenjar mukus, dan protein matriks
ekstraseluler serta kumpulan dari matrix metalloprotease enzymes (MMPs). Pada PPOK
fungsi limfosit T CD8 berfungsi untuk merangsang apoptosis sel. Penelitian lainnya
mendapatkan aktivitas dari limfosit T CD8 dalam terbentuknya emfisema.30 Sejumlah besar
mediator inflamasi seperti leukotrien B4, IL-8, IL-6, TNF-α akan meningkat pada penderita
PPOK. Penarikan sel inflamasi dari sirkulasi (faktor kemotaktik), akan menyebabkan
kerusakan pada struktur paru atau bertahannya inflamasi netrofilik.5,15,33
Inflamasi PPOK ditandai dengan meningkatnya jumlah netrofil dan sel limfosit T
CD8, sedangkan pada asma terjadi peningkatan jumlah eosinofil dan sel limfosit T CD4.
Terjadinya inflamasi sistemik pada penderita PPOK berjalan seiring dengan waktu. Mediator
inflamasi dan sel inflamasi yang aktif termasuk Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α) dan
Interleukin-6 (IL-6) akan dilepaskan ke sirkulasi sistemik penderita PPOK.
Beberapa penelitian memperlihatkan penurunan fungsi paru berhubungan dengan
meningkatnya faktor inflamasi sistemik yang naik saat terjadi eksaserbasi, dan faktor ini
memberikan kontribusi terhadap komorbiditas penderita PPOK. Perjalanan penyakit yang
kronik dan low-grade inflammation akan menyebabkan resiko munculnya penyakit sistemik
lain, misal semakin meningkatnya resiko arterosklerosis, gagal jantung kronik, obesitas
maupun diabetes. Meningkatnya inflamasi sistemik akan merangsang peningkatan mediator
seperti C-reactive protein (CRP) yang memberikan kontribusi terhadap terjadinya disfungsi
otot skeletals, berat badan menurun, depresi, osteoporosis dan berkurangnya status kesehatan.
Meningkatnya TNF-α dan IL-6 berhubungan dengan arterosklerosis. Dari referensi yang
terbaru didapatkan bahwa meningkatnya IL-6 berhubungan dengan meningkatnya prevalensi resistensi insulin pada penderita PPOK.34,35 Intensitas inflamasi sistemik akan meningkat saat
PPOK eksaserbasi terjadi. Asal inflamasi sistemik pada penderita PPOK yaitu dari asap
rokok, hiperinflasi paru, hipoksia jaringan, disfungsi otot, dan bone marrow.
35 Penurunan
VEP1 berasal dari inflamasi dan penyempitan saluran napas perifer, sementara penurunan
pertukaran gas yang berasal dari kerusakan parenkim pada emfisema. Pada inflamasi yang
berlanjut, fibrosis dan eksudat luminal pada saluran napas kecil akan berhubungan pada
penurunan VEP1 dan perbandingan VEP1/KVP. Obstruksi saluran napas perifer yang
progresif akan memerangkap udara selama ekspirasi menghasilkan hiperinflasi yang akan
mengurangi kapasitas inspirasi dan akan menyebabkan sesak napas dan keterbatasan
kapasitas latihan. Abnormalnya pertukaran gas menyebabkan hipoksemia dan hiperkapnia
pada penderita PPOK yang beratnya sejalan dengan perjalanan penyakit.5
2.2. SISTEM PENDERAJATAN MULTIDIMENSI/BODE INDEX
BODE Index merupakan penderajatan multidimensi yang dibuat untuk menilai risiko
klinis pada penderita PPOK, BODE Index ini menggabungkan empat variable yang penting
ke dalam sebuah skor tunggal, dengan skor yang lebih tinggi mengidikasi risiko yang lebih
besar, BODE Index biasa digunakan untuk memprognosis kualitas pertahanan hidup pada
penderita dengan melihat faktor pulmonal dan ekstra pulmonal.36
Resiko kematian dari penyakit respiratorik menyebabkan peningkatan lebih dari 60%
bagi setiap nilai yang meningkat di dalam BODE Index. Individu-individu dengan skor pada
kuartil keempat (skor 7-10) adalah empat kali lebih cenderung untuk dirawat inap di rumah
sakit dari pada skor pada kuartil pertama (0-2). BODE Index juga berhubungan erat dengan
pasien berobat jalan.37
Rehabilitasi paru dapat memperbaiki skor BODE Index sebanyak 0,9 Point pada
penderita PPOK derajat berat hingga sedang dan menggambarkan efek yang baik terhadap test jalan 6 menit dan sesak napas.kita ketahui bahwa uji jalan dapat dilakukan dilakukan
dalam 6,8 atau 12 menit,tetapi menurut paul dkk setelah dilakukan penelitian utk ke tiga uji
jalan tersebut didapati nilai yang sama,sehingga uji jalan 6 menit yang selalu digunakan 36,37
VEP1 sangat mudah diukur dan merupakan prediktor yang kuat dalam hubungan
dengan mortalitas penderita PPOK. Faktor-faktor yang mempengaruhi penurunan VEP1
sangat penting dalam menentukan prognosis penderita PPOK. Penelitian jangka panjang
tentang penurunan VEP1 telah menunjukkan hubungan yang signifikan dengan kebiasaan
merokok dan terjadinya eksaserbasi. PPOK berhubungan dengan inflamasi saluran napas dan
inflamasi sistemik, walaupun masih sedikit informasi tentang hubungan inflamasi dengan
penurunan VEP1. Petanda inflamasi sangat tinggi levelnya pada penderita dengan PPOK
derajat berat dan meningkat saat terjadinya eksaserbasi. Penelitian cohort Gavin dkk
memperlihatkan hubungan antara inflamasi sistemik dan penurunan VEP1 dengan memonitor
penderita PPOK derajat sedang dan berat.38
Status sosial ekonomi terbukti sebagai resiko terjadinya PPOK dengan perbandingan
terbalik antara kejadian PPOK dengan status sosial ekonomi. Koster dkk. mengungkapkan
bahwa penurunan sosial ekonomi dapat menurunkan fungsi organ tubuh termasuk paru dan
meningkatkan komorbiditi dan berat penyakit termasuk di dalamnya adalah PPOK, walaupun
hal itu tidak berdiri sendiri.39
Kehilangan massa otot skeletal pada PPOK dan terdapatnya beberapa abnormalitas
bioenergetika dapat dilihat dengan penurunan berat badan. Efek sistemik dapat terlihat secara
signifikan pada gejala klinis seperti terbatasnya aktivitas dan berdampak buruk pada kualitas
hidup. Status nutrisi dapat dievaluasi melalui Indeks Massa Tubuh (IMT) dan kehilangan
massa otot skeletal merupakan penyebab utama dari penurunan IMT.40,41,42
Tes jalan 6 menit adalah latihan sederhana yang dapat mengakses status fungsional
penderita PPOK. Uji ini mengevaluasi secara global dan terintegrasi respon paru, kardiovaskuler, dan sistem mukuler yang mencerminkan tingkatan dari kemampuan aktivitas fisik sehari-hari. Tes jalan 6 menit tidak dapat berdiri sendiri, toleransi latihan fungsional pada penderita PPOK dinilai dengan beberapa faktor yang menggambarkan tampilan tes jalan 6 menit antara lain: frekuensi denyut jantung, jarak jalan, saturasi oksigen dan derajat sesak napas. Indikasi utama tes jalan 6 menit adalah untuk mengukur respon intervensi medis penderita dengan kelainan jantung atau paru derajat ringan sampai berat. Indikasi lain adalah mengukur status fungsional penderita dan memprediksi mortalitas dan morbiditas penyakit.
Terdapat banyak skala untuk menilai sesak seperti Transcient Dyspneu Index, Baseline Dyspneu Index, dan skala besar Borg. Parameter yang digunakan pada BODE adalah skala sesak yang berasal dari Modified Medical Research Council for Dyspneu (MMRC) dengan alasan skor MMRC dapat memperkirakan kemungkinan ketahanan hidup antara penderita- penderita PPOK.
BODE indeks yang terdiri dari komponen (Body mass index, Obstructif ventilator
defect severity, Dyspneu severity, and Exercise capacity) dapat digunakan untuk
memperlihatkan perjalanan penyakit dan memprediksi terjadinya eksaserbasi pada penderita
PPOK.10,45 Kombinasi dari beberapa variabel yaitu indeks massa tubuh berdasarkan berat
badan dibagi tinggi badan dalam meter persegi, obstruksi aliran udara berdasar VEP1, sesak berdasar MMRC dan kapasitas latihan berdasarkan uji jalan 6 menit, telah terbukti dalam
memprediksi resiko kematian dengan cara mudah.2,10 Makin tinggi skor BODE indeks maka
makin buruk prognosisnya karena mengindikasikan lebih banyak perburukan
multidimensional karena PPOK-nya. Tabel dibawah menunjukkan perhitungan skor
prognostik BODE Index.
Keterangan:
1. VEP1
1. Points 0: VEP1 ≥64%
2. Points 1: VEP1 50-64%
3. Points 2: VEP1 36-49%
4. Points 3: VEP1 ≤35%
2. Uji Jalan 6 menit
1. Points 0: Berjalan ≥349 meter
2. Points 1: Berjalan 250-349 meter
3. Points 2: Berjalan 150-249 meter
4. Points 3: Berjalan ≤149 meter
3. Derajat Dyspneu
1. Points 0: Dyspneu Index 0-1
2. Points 1: Dyspneu Index 2
3. Points 2: Dyspneu Index 3
4. Points 3: Dyspneu Index 4-5
4. Indeks Massa Tubuh
1. Points 0: BMI ≥21
2. Points 1: BMI ≤21
Oleh Ong dkk kuartil BODE index digunakan untuk memprediksi penderita PPOK
yang perlu perawatan di rumah sakit dan juga digunakan sebagai instrumen untuk mengetahui
hasil dari terapi pada penderita PPOK.
Contoh kasus: Penderita yang telah di uji didapati hasil
• Dengan nilai VEP1 50-64% (point BODE Index 1).
• Uji jalan 6 menit dengan nilai 250-349 meter (point BODE Index 1).
• Derajat dyspneu dengan nilai 3 (point BODE Index 2).
• Dan nilai indeks massa tubuh dengan nilai ≥ 21 (point BODE Index 0)
Maka hasil penjumlahan point yaitu 4,dan nilai point dimasukkan ke tabel quartile BODE
Index yang seperti,diatas maka di dapati persentase kualitas pertahanan hidup.