Penyakit Kelenjar Saliva Dan Tumor

8/10/2019 Penyakit Kelenjar Saliva Dan Tumor

1/24

Penyakit Kelenjar Saliva dan Tumor

Robert A. Ord, MD, DDS, MS

Alex E. Pazoki, MD, DDS

Kelenjar saliva terdiri dari tiga pasangan kelenjar mayor (parotis,

submandibula, dan sublingual), sama halnya dengan beberapa kelenjar saliva minor,

berada kebanyakan dalam rongga mulut tetapi juga ditemukan dalam faring, laring,

trakea, dan sinus. Pada rongga mulut sekitar 700 hingga 900 kelenjar saliva minor

ditemukan, mayoritas berlokasi pada pertemuan antara palatum keras dan lunak.

Kelenjar tersebut menghasilkan saliva, yang berfungsi sebagai pelumas untuk

berbicara dan menelan, membantu merasakan rasa, memiliki sifat antibakteri dan

imunologi, dan mengandung enzim pencernaan. Kelenjar saliva dipengaruhi oleh

banyak proses penyakit yang berbeda, beberapa memerlukan pembedahan sementara

yang lain memiliki dasar pengobatan. Penyakit yang memerlukan pembedahan

meliputi tumor, stone (kalkulus didalam kelenjar saliva), dan kista, sementara

penyakit yang memiliki dasar pengobatan meliputi infeksi virus, penyakit autoimun,

dan sarcoidosis. Bab ini akan berkonsentrasi pada penyakit kelenjar saliva yang

paling menarik bagi ahli bedah.


2/24

Tumor

Tumor pada kelenjar saliva memperlihatkan variasi luas dari tipe patologis

yang bervariasi dari jinak hingga tingkat keganasan yang tinggi. Kanker kelenjar

saliva secara perbandingan jarang terjadi dan terdiri dari 3% kanker kepala dan leher,

yang terhitung untuk 3% dari semua keganasan.

Neoplasma tersebut akan didiskusikan berdasarkan diagnosis histopatologis

mereka dan prinsip pembedahan yang ditentukan oleh lokasi dari tumor.

Histopatologi

Variasi besar dari tumor yang muncul dalam kelenjar saliva membuat daftar

yang menyeluruh dari semua tipe tidak memungkinkan dalam panjang dari bab ini.

Tumor kelenjar epithelial saliva yang paling umum akan ditinjau dalam upaya untuk

mengilustrasikan dasar dari penanganan neoplasia saliva.

Tumor jinakPleomorphic AdenomaPleomorphic adenoma merupakan tumor saliva

jinak paling umum terjadi pada semua sisi. Kurang lebih 80% dari semua

pleomorphic adenoma (PSAs) terjadi dalam parotis, dan disamping pertumbuhan

lambat, mereka dapat secara ekstrim membesar jika diabaikan, tumor ini dipikirkan

muncul dari saluran daliva dan sel myoepithelial dan merupakan mixed tumor yang

sebenarnya. Karena asal mula, secara histologis, banyak pola berbeda yang akan

terjadi, dari seluler, kelenjar dan tipe myoxid hingga bentuk cartilaginous dan


3/24

ossifikasi. Gambaran tersebut dapat terlihat dalam area berbeda dari tumor yang

sama, berdasarkan namanya, pleomorphic (bahasa Yunani berarti banyak bentuk).

Gambaran penting dari titik tumpu pembedahan adalah keberadaan dari pseudo

capsule yang mengalami pertumbuhan keluar atau pseudopodia dari tumor.

Mencoba enuklease pada tumor dari dalam kapsul akan tidak dapat dihindarkan

meninggalkan sekumpulan sel tumor hidup dan predisposisi terhadap pasien untuk

kekambuhan multifocal. Beberapa pihak percaya bahwa pasien lebih muda dengan

pleomorphic adenoma memiliki kesempatan yang lebih besar dari tumor untuk

kambuh dan meningkatkan pertumbuhan selama kehamilan. Perubahan keganasan

adalah jarang dan biasanya mengambil tempat pada tumor yang bertahan lama, tipe

paling umum yang akan menjadi karsinoma adalah dari bekaspleomorphic adenoma,

prognosis akan bergantung pada tipe kegansaan dan keterlibatan dari kapsul. Jarang,

perubahan kegansan dalam kedua elemen dari pleomorphic adenoma (ductal dan

myoepithelial) akan terjadi memberikan kemunculan terhadap carcinosarcoma atau

true mixed malignant (biphasic) pleomorphic adenoma. Pada kejadian yang langka,

kemunculan secara histologis tumor jinak akan bermetastase kedalam sehingga

dinamakan beningn metastasizing pleomorphic adenoma.

Watrhins tumor Tumor jinak ini hampir secara khusus ditemukan dalam

parotis. Terjadi paling banyak pada pria dan lebih umum pada perokok. Tumor

tersebut dipikirkan berasal dari sel kelenjar saliva yang terperangkap dalam lymph

nodes selama perkembangan embrionik. Tumor terdiri dari ruang kista besar dengan


4/24

columnar epitheliumyang mengelilingi dan strima dari limfosit. Secara pembedahan

tumor tersebut dapat jamak dalam satu kelenjar parotis atau bilateral, atau melibatkan

lymph nodesyang berdekatan terhadap kelenjar parotis.

HemangioendotheliomaPada anak-anak penyebab paling umum dari massa

parotis adalah hemangiomaatau hemangioendothelioma. Tumor jinak tersebut dapat

muncul segera setelah kelahiran dan tumbuh dengan cepat. Biasanya, perawatan

konservatif dilakukan selama menunggu degenerasi direkomendasikan.

Tumor ganas Mucoepidermoid carcinoma Mucoepidermoid carcinoma

(MEC) merupakan neoplasma kelenjar saliva ganas yang paling umum terjadi pada

dewasa dan anak-anak, dan merupakan kanker kelenjar saliva paling umum pada

kelenjar parotis dan saliva minor. Tumor ini dapat berada pada tingkat yang rendah

atau tinggi bergantung pada histologinya. Low-grade MECs memiliki makrokista

jamak dan produksi sel mucus yang berlebihan. Variasi high-grade memiliki sel

squamosa jamak dan sangat sedikit sel yang menghasilkan mucus atau kista, dan

mucicarmine atau periodic-Schiff stains dapat dibutuhkan untuk mengidentifikasi

intraseluler mucus hingga ciri-ciri dari tumor. Terdapat tiga tipe sel dari MEC: mucus

producing, intermediate, dan squamous, perbandingan masing-masing dari mucus-

producing cellsterhadapsquamous cellsakan menentukan keagreasifan secara klinis

dari tumor (lihat diatas). Low-grade MECs dapat berkembang sangat lambat dan


5/24

tidak bermetastase dan secara umum menunjukkan reaksi seperti tumor jinak.High

grade MECs dapat memperlihatkan pertumbuhan agresif dan invasi yang dapat

mengakibatkan metastase yang menyebar luas dan kematian. High-grade tumor

biasanya memperlihatkan peningkatan gambaran pleomorphism dan meiotic. Lesi

High-grade dapat bermetastase ke cervical lymph nodes atau menyebar secara

hematogen terhadap paru-paru, hati, dan tulang.

Adenoid cystic carcinomaMeskipun tumor ini memperlihatkan pertumbuhan

yang sangat lambat, rangkaain penyakit dapat berlangsung dalam keganasan, dengan

kekambuhan yang berulang dan metastase melalui aliran darah. Memberikan tingkat

kelangsungan hidup 20 tahun yang rendah. Adenoid cystic carcinoma adalah tipe

keganasan yang paling umum terjadi pada kelenjar mandibula dan kedua paling

umum pada kanker kelenjar saliva secara keseluruhan. Tiga tipe histologi yang

terlihat: tubular, cribriform (pola keju swiss), dan solid. Tipe solid memiliki

prognosis paling buruk, khusunya ketika area nekrosis muncul. Sifat dasar infiltratif

dari lesi ini dan frekuensi dari keterlibatan perineural dengan penyebaran sepanjang

saraf memerlukan reseksi margin yang luas. Penyebaran perineural merupakan tanda

prognostik yang buruk untuk kekambuhan lokal dan metastase yang jauh.

Pemeriksaan klinis dan radiologis dari tumor ini sering diremehkan dari penyebaran

sebenarnya, dan follow-updari 15 hingga 20 tahun dibutuhkan sebagai kekambuhan

terlambat yang terjadi.


6/24

Low grade polymorphous adenocarcinoma Low grades polymorphous

adenocarcinomaterjadi hampir secara khusus pada kelenjar saliva minor dan kedua

hanya terhadap mucoepidermoid carcinoma pada sisi tersebut. Muncul dari sel

saluran terminal dan ditandai dengan secara sitologi sel monotonous lunak yang dapat

dianggap dalam banyak pola yang berbeda (glandular, cribriform, dan lobular)

didalam tumor yang sama. Ciri-ciri Indian file sel dan keterlibatan perineural

terlihat. Meskipun tumor ini menunjukkan reaksi dalam pola low- grade,

kekambuhan lokal akan terjadi dengan eksisi yang tidak memadai. Gambaran

patologis penting terlihat dari titik pandang ahli bedah adalah sering salah diagnosis

pada biopsi awal, disebabkan pola berbeda yang dapat diambil sebagai sampel.

Kesalahan diagnosa yang umum adalah dengan adenoid cystic carcinoma,

pleomorphic adenoma, dan malignant pleomorphic adenoma. Penting untuk

mengetahui bahwa kemunculan yang sering dari keterlibatan perineural tidak

mengarah pada prognosis yang bertambah buruk, seperti pada kasus untuk adenoid

cystic carcinoma.

Lokasi Tumor

Kelenjar parotis Prinsip pembedahan dari merawat tumor kelenjar parotis

adalah ditentukan oleh histopatologi tumor dan kebutuhan untuk menjaga saraf fasial.

Gambaran diagnostik dengan computed tomography (CT) atau magnetic resonance


7/24

(MR) adalah diperlukan untuk tumor lobus superficial tetapi penting untuk yang

dicurigai deep-lobe neoplasm, khususnya dengan komponen parapharyngeal. Sejak

80% dari tumor parotis merupakan jinak dan 80% merupakan pleomorphic

adenomas, massa soliter pada parotis dengan tidak ada gambaran dari keganasan

paling mungkin adalah PSA. Biopsi terbuka dari massa tersebut lebih lanjut

dikontraindikasikan seperti akan memecahkan kapsul dan menyebarkan benih

PSA, meningkatkan kompleksitas dari pembedahan selanjutnya dan kesempatan

untuk kekambuhan. Biopsy fine-needle aspiration biopsy (FNAB) untuk sitologi

adalah metode yang lebih dipilih untuk diagnosis. Secara klinis hanya sepertiga dari

tumor ganas akan memiliki gejala atau tanda dari keganasan, seperti rasa sakit,

ulserasi pada kulit, kelumpuhan saraf fasial, atau metastase cervical nodes.Sehingga

nyatanya semua tumor parotis dirawat awalnya sebagai tumor jinak tanpa FNAB

memperlihatkan keganasan yang pasti atau terdapat bukti klinis dari keganasan

(Gambar 35-1). Mayoritas dari tumor terjadi dalam lobus superficial, dansuperficial

lobectomydengan pemeliharaan dari saraf fasial telah menjadi operasi standar selama

beberapa tahun. Modifikasi minor terbaru telah memasukkan penggunaan insisiface-

lift, penggunaan sistem superficial musculoaponeurotic untuk mencegah sindrom

Freys, penggunaan flap atau alloplast untuk menambah daerah kerusakan, dan

menggambarkan diseksi capsular tanpa kebuthan untuk menghilangkan secara

keseluruhan parotis superficial dapat mencukupi. Superficial lobectomy adalah sesuai

untuk tumor jinak dan sama halnya dalam high-grade malignancies hanya cabang


8/24

dari saraf yang secara nayata terinfiltrasi akan dikorbankan. Jika saraf atau bagian

dari itu telah dipotong, grafting dengan segera direkomendasikan. Pada deep-lobe

tumorstotalparotidectomydilakukan, dengan lobus superficial dipotong pertama kali

untuk membuka saraf. Margin yang baik dengan mengelilingi jaringan kelenjar saliva

normal lebih sulit untuk mendapatkan deep-lobe tumor, yang cenderung untuk

menjadi besar ketika mereka sering dideteksi terlambat. Pada high-grade tumor,

jaringan disekeliling seperti kulit, masseter, dan mandibula butuh untuk dikorbankan,

seperti ditentukan pada leher untuk mendapatkan margin yang jelas. Pada contoh

tersebut pertimbangan harus diberikan untuk pembedahan leher. Ketika secara klinis

terdapat nodes, modified radical neck dissectionbiasanya merupakan pilihan operasi,

dimana pasien dengan N0 secara klinis, tetapi pada resiko tinggi untuk terjadinya

penyakit nodal, selective neck dissectiondari level 1 hingga IV atau level II hingga

IV diindikasikan, pada high-grade tumor terapi radiasi setelah tindakan biasanya

diindikasikan. Kemoterapi tidak memperlihatkan memberikan keuntungan

kelangsungan hidup untuk lesi tersebut.


9/24

Gambar 35-1 A,Pleomorphic adenomabesar yang diabaikan dari kelenjar parotis

kiri. B,Axial computed tomography scanmemperlihatkan tumor dalam lobus

superficial. C, fotografi setelah tindakan memperlihatkansuperficial paratidectomy

dengan pembedahan awal dari cabang atas dan bawah dari batang saraf fasial.

Kelenjar submandibula. Pada neoplasma submandibula yang dicurigai,

gambaran CT, gambaran MR, dan FNAB semua berguna dalam penyusunan

diagnostik. Lima puluh persen dari tumor akan menjadi ganas, adenoid cystic

carcinomayang paling umum terjadi. Pada neoplasma jinak (PSAs) pengulangan dari

kelenjar submandibula dengan pembedahan ekstrakapsular dari tumor dan 2 hingga 3

mm dari jaringan lunak yang mengelilingi adalah cukup. Untuk tumor ganas reseksi

minimum akan memblok pembuangan pada level I. Jika diindikasikan platysma

superficial dan otot mylohyoid yang dalam dapat dipotong. Pada tumor ganas paling

banyak dengan N0 leher, insisi cervical dibutuhkan untuk menghilangkan pada level I

akan ditentukan meluas terhadap supraomohyoid leher untuk menghilangkan level I

hingga III. Adenoid cystic carcinoma tidak biasanya bermetastase melalui limfatik


10/24

malah menyebar secara hematogenous dan pembedahan leher dapat tidak

diindikasikan. Cabang mandibula dari saraf fasial, lingual dan hypoglossal semua

berhubungan dekat terhadap kelenjar submandibular. Jika saraf tersebut muncul

untuk menjadi terlibat dengan kanker, mereka harus ditemukan hingga saraf muncul

secara normal. Setelah reseksi, frozen section harus dikirim dari batang saraf yang

dipotong untuk menegaskan pembersihan, meskipun skip lesi muncul. Radiasi

dapat berguna setelah operasi.

Kelenjar saliva minor Palatum Mayoritas tumor kelenjar saliva minor

terjadi pada pertemuan dari palatum keras dan lunak, pada lokasi ini 50% adalah

keganasan, paling umum merupakan low-grade mucoepidermoid carcinoma diikuti

dengan low-grade polymorphous adenocarcinoma. CT scan coronal dan axial dapat

membantu untuk memperlihatkan kerusakan tulang dan keterlibatan sinus atau

kavitas nasal. Biopsi melalui pertengahan lesi diindikasikan sebagaimana mukosa

akan dipotong. Pada PSA, eksisi dengan 5 mm dari margin adalah memadai.

Periosteum adalah margin dalam yang baik jika tulang terlibat, seperti biasanya pada

kasus dengan PSA (Gambar 35-2). Pada lesi low-grade1 cm margin dan pendekatan

yang sama digunakan. Rekonstruksi flap lokal atau penggunaan dari palatal plate

dengan penyembuhan sekunder selanjutnya oleh granulasi digunakan untuk

rekonstruksi. Ketika invasi tulang terjadi, pada adenoid cystic carcinomaatauhigh-

grade tumor, partial maxilectomy akan dibutuhkan. Pada kasus adenoid cystic


11/24

adenoma, perhatian harus diberikan untuk saraf palatinus mayor, dengan frozen

sectionpembersihan didapatkan. Perluasan cranial, keterlibatan orbita, dan infiltrasi

posterior kedalam pterygoid akan meningkatkan perluasan pembedahan dan

kesakitannya, dengan penurunan dalam kelangsungan hidup (gambar 35-3).

Rekonstruksi biasanya dengan obturator, meskipun rekonstruksi maksila primer telah

diperbaiki dengan perkembangan dari intraosseus implant dan composite

microvascular free flaps.

Gambar 35-2Pleomorphic adenomabesar pada kanan palatum


12/24

Gambar 35-3Recurrent low-grade polymophous adenocarcinomadari palatum

setelah maxilectomy dengan invasi pada dasar orbita dan orbital fat.

Retromolar fossaMeskipun ini secara relatif merupakan sisi yang tidak biasa

untuk tumor kelenjar saliva minor, nyatanya 100% merupakan keganasan dan

merupakan low-grade mucoepidermoid carcinomas. Ahli bedah harus

memperhatikan bahwa massa jaringan lunak cystic distal hingga molar ketiga, dengan

atau tanpa keterlibatan mandibula secara radiografi, adalah tidak mungkin untuk

menjadi mucocele, dan biopsi insisional harus dilakukan untuk menegaskan

diagnosis.

I ntrabony tumor Meskipun intrabony (central) salivary gland tumor jarang

terjadi, mayoritas luas merupakan keganasan low-grade mucoepidermoid

carcinomas. Terlihat kebanyakan pada regio molar ketiga dari mandibula dan sering

berupa multilocular. Tumor sering didiagnosa secara radiologi sebagai

ameloblastoma, atau odontogenic keratocysts. Reseksi dengan 1 cm margin dan

mengorbankan saraf alveolaris inferior dan jaringan lunak pada area dari perforasi

dibutuhkan. Pembedahan leher biasanya tidak dibutuhkan, tetapi jika leher telah

terbuka secara luas dengan reseksi mandibula, pembedahan supraomohyoid leher

dapat dilakukan. Rekonstruksi plate dilakukan dan salah satu rekonstruksi primer


13/24

dengan fibular atau deep circumflex iliac artery microvascular flap atau secondary

posterior iliac crest corticocancellous reconstructiondapat digunakan.

Lokasi intraoral lain Menariknya, perbandingan dari tumor jinak hingga

ganas bervariasi berdasarkan lokasi, yang secara nyata semua tumor bibir atas

menjadi jinak dan proporsi yang lebih tinggi dari tumor bibir bawah menjadi ganas.

Neoplasma kelenjar saliva dari lidah dan mukosa bukal cenderung untuk menjadi

ganas dan membutuhkan pembedahan jarinan lunak yang luas untuk mendapatkan

margin.

Kelenjar sublingual Kurang dari 1% semua tumor kelenjar saliva terjadi

dalam kelenjar sublingual tetapi hampir 100% merupakan keganasan. Pendekatan

pembedahan akan ditentukan dengan histologi dan membutuhkan akses untuk

margin. Pada kebanyakan kasus kami telah memilih lip split dan mandibulectomy

untuk memberikan visualisasi yang baik dari tumor, pemeriksaan langsung dari

mandibular lingual cortical plate, dan kemampuan untuk menemukan kembali saraf

lingual ketika dibutuhkan.

Penyakit Obstruktif

Obstruksi terhadap kelenjar saliva biasanya terlihat dalam kelenjar

submandibular dan parotis. Dapat disebabkan oleh kalsifikasi stone (paling umum


14/24

dalam kelenjar submandibular) atau mucus plugs (sumbatan mucus) (paling umum

dalam parotis) atau penyempitan dari duktus. Pembentukanstonedisebabkan adanya

statis dari aliran, infeksi, dan perubahan dari kandungan duktus. Kalsifikasi stone

dibentuk dari endapan garam kalsium disekitar nidus pada mucous plugs, sel

epithelial, atau mikroorganisme. Kurang lebih 80% dari sialolitis terjadi dalam

kelenjar submandibula. Microlithis dalam kelenjar saliva minor telah dijelaskan.

Sebagaimana kalsifikasi sialolithis, mereka dapat meningkat dalam ukuran

dan memberikan kemunculan terhadap gejala, khususnya ketika muncul dalam

duktus. Secara klasik, pasien melaporkan rasa sakit dan pembengkakan ketika makan

atau minum atau seringkali dari membaui makaanan (Gambar 35-4). Pemeriksaan

dari kelenjar dapat menunjukkan pembengkakan yang lunak dengan ketidakmampuan

untuk mengeluarkan saliva dari orifisium duktus.


15/24

Gambar 35-4 Pembengkakan kelenjar submandibula kanan dan sialadenitis sebagai

tambahan terhadap obstruksi sialolithis.

Radiografi sederhana digunakan untuk memperlihatkan kalsifikasi stone,

lower occlusal filmuntuk kelenjar submandibula, dan occlusal atau periapical dental

film yang ditempatkan pada pipi untuk parotis.Lateral oblique mandibular filmatau

radiografi panoramik akan menunjukkan stoneduktus dan stoneterkalsifikasi dalam

hilum atau substansi kelenjar dari kelenjar submandibular. CT scans dan

ultrasonography juga telah digunakan. Ketika obstruksi non kalsifikasi (mucous plug)

dicurigai, sialography dapat memperlihatkan kerusakan (filling defect) (Gambar 35-

5). Infeksi akut harus ditangani dengan antibiotik sebelum sialography. Perawatan

stoneakan bergantung pada lokasinya.

Gambar 35-5 A, Sialogram memperlihatkan kalsifikasistoneyang besar dalam hilum,

dengan dilatasi duktus intraglandular. Tercatatfilling defectproksimal duktus daru


16/24

mucous plug (panah). B,filling defectditegaskan dengan sialogram pada duktus

terminal (panah).

Kelenjar submandibular

Duktus anterior Jikastonedapat dipalpasi dalam dasar anterior mulut yang

dekat terhadap orifisium duktus Whartons, pendekatan intraoral dapat digunakan.

Meskipun duktus anterior berkaitan dengan garis antara molar pertama, dasar dari

mulut yang miring menurun mengikuti otot mylohyoid seperti premolar dapat

dicapai, dan secara teknis sulit ditingkatkan dengan letak yang stone lebih kedistal

(gambar 35-6). Awalnya jahitan dilewatkan dibelakang sialolithis disekitar duktus

Whartons dengan menggunakan daya tarik jahitan, menegangkan duktus keatas dan

mencegah kelainan letak posterior dari stoneselama manipulasi pembedahan. Insisi

segaris dengan duktus dibuat melalui mukosa dan pembedahan dilakukan dibawah

duktus. Pembukaan ini dalam long aksis gigi membiarkan pembuangan dan kelenjar

dicari dengan lacrimal probe untuk menemukan stone lain, duktus dijahit terbuka

terhadap tepi dari mukosa (ekor ikan/fish tailed) untuk mencegah penyempitan.


17/24

Gambar 35-6 radiografi lateral oblique dari mandibula memperlihatkan keselurahan

duktus Whartons yang disertai dengan kalsifikasi sialolithis. Tercatat bagaimana

stone masuk secara inferior dan lebih dalam, ditempatkan lebih jauh diposterior

(panah).

Duktus posteriorStonedalam duktus posterior secara teknis lebih sulit untuk

dihilangkan secara intraoral, membutuhkan anastesi umum, pencahayaaan yang

sangat baik, dan retraksi, sama halnya dengan bantuan asisten untuk mendorong

kelenjar keatas kedalam mulut dari ektraoral. Sehingga, iritasi pendarahan dapat

terjadi dan saraf lingual harus dapat terlihat dan dilindungi (lihat gambar 35-6).

Stone dalam hilum atau kelenjar

Ketikastoneterletak dibawah tepi posterior dari otot mylohyoid, pembuangan

dari kelenjar dibutuhkan. Meskipun eksisi kelenjar submandibular intraoral telah

dijelaskan, potensi untuk perdarahan dari cabang vena dan arteri facial dan

kemungkinan melukai anterior pole dari kelenjar hingga otot mylohyoid dapat


18/24

membuat teknik ini menantang dan prosedur penuh resiko. Kami percaya bahwa

pendekatan cervical konvensional memberikan akses terbaik dan prosedur yang

paling umum.

Dibawah anastesi umum kurang lebih 5 cm insisi dibuat diatas kelenjar

submandibula pada 11/2hingga 2 lebar jari dibawah mandibula. Insisi ini harus sejajar

terhadap tepi bawah dari mandibula (gambar 35-7). Platysma dipotong dan anterior

pole dari kelenjar submandibular dapat terlihat, kelenjar dibuka dengan pembedahan

subcapsular pada inferior anterior pole. Blunt finger dissection akan melepaskan

permukaan dalam dari kelenjar. Penulis tidak secara rutin menghubungkan arteri

fasial dan pandangan pada tahap ini sebagaimana mereka dapat biasanya membedah

kelenjar, meskipun pemotongan cabang arteri yang banyak terhadap kelenjar dapat

menjadi membosankan. Anterior pole dari kelenjar submandiula adalah digerakkan

diam terhadap otot mylohyoid, dan pada kasus dari sialadenitis kronis, pembedahan

tajam dapat dibutuhkan disebabkan ketebalan fibrosis. Superior pole dari kelenjar

dibedah dalam subcapsular plane dan kelenjar digerakkan secara posterior. Tepi

posterior dari otot mylohyoid ditarik untuk memaparkan saraf lingual dan cabang

terhadap kelenjar dihubungkan dan dipotong (lihat gambar 35-7B). Duktus

submandibular dipotong secara superior kedalam dasar mulut sejauh yang

memungkinkan, dihubungkan, dipotong, dan kelenjar dihilangkan.


19/24

Gambar 35-7 A, Insisi untuk kelenjar submandibular, eksis sejajar terhadap lipatan

leher. B, kelenjar submandibula digerakkan dan diretraksi melalui luka. Ujung panah

terhadap saraf lingual dalam bagian superior dari luka.

Kelenjar parotis

Gejala paling obtruktif dalam kelenjar parotis adalah berhubungan dengan

stone non kalsifikasi atau mucous plugs. Meskipun hal tersebut dapat seringkali

dihilangkan dengan penjepitan diikuti dilatasi saluran atau: pemerasan dari saluran,

mereka sering menyebabkan rasa sakit dan pembengkakan. Sialography membantu

dalam mengevaluasi perluasan dari kerusakan terhadap terhadap arsitektur ductal.

Sialograms dapat menunjukkan perubahan bervariasi dari sialectasis ringan hingga

dilatasi yang menyolok dari duktus Stensens dengan kehilangan saluran sekunder


20/24

dan tersier (gambar 35-8). Sialograms sering membantu secara simptomatik, dengan

peningkatan perawatan pada banyak pasien. Pada kasus yang lebih lanjut dengan

tidak ada peningkatan,paratidectomydapat dibutuhkan.

Gambar 35-8 Sialograms memperlihatkan kerusakan nyata dari arsitektur duktus

parotis dengan dilatasi dari kelenjar duktus kedalam kantung besar yang terisi dengan

mucus.

Stonedalam kelenjar terminalSecara radiogafi merupakan stoneopak pada

Stensens papilla dapat ditangani secara introral dalam cara yang sama terhadap

bagian anterior dari duktus Whartons. Setelah penempatan dari traksi penjahitan

posterior, saluran dibuka dengan insisi sepanjang long aksis dari duktus.

Stone dalam duktus posterior Ketika stone melibatkan bagian

ekstraglandular dari duktus lateral hingga otot buccinator pendekatan intraoral dan

ekstraoral dijelaskan. Pendekatan intraoral melibatkan insisi mukosa Y-shaped, dan

penggunaan daya tarik jahitan untuk mendorong duktus kedalam mulut, pendekatan


21/24

ekstraoral membutuhkan duktus untuk ditempatkan secara lateral dengan jari tangan

ditempatkan dalam mulut, dengan pembedahan tumpul kebawah terhadap stone,

menghindari saraf fasial.

Stone kelenjar parotis Stone pada hilum dari kelenjar atau stone

intraglandular biasanya membutuhkan parotidectomy jika mereka simptomatik.

Pembedahan saraf fasial dapat menjadi menantang disebabkan oleh fibrosis yang

meluas (gambar 35-9).

Gambar 35-9 A. Computed tomography scan memperlihatkanstoneparotis besar

pada hilum dari kelenjar. B, pembukaan duktus parotis untuk memperlihatkan

sialolithis secara in situ, diikuti denganparatidectomy.


22/24

Pendekatan non pembedahan

Miniature endoscopes telah digunakan untuk melihat sialolitis dan untuk

menghilangkan sialolithis tersebut. Lithotripsy juga telah diusahakan melalui

endoscopes (intracorporeal) atau extracorporeal. Intracorporeal lithotripsy

menggunakan gelombang kejutan yang dihasilkan oleh laser, sumber electrohyraulic,

atau sumber pneumoballistic. Pada tinjauan 6 rangkaian kasus dari extracorporeal

lithotripsy berkisar pada 33 hingga 104 stone, Escudier melaporkan stone-free

berkisar dari 18,2 hingga 52,9% dengan fragmen tersisa terjadi dalam 47,1 hingga

81,8 kasus.

Mucocele dan Ranula

Mucocele kebanyakan disebabkan oleh ekstravasasi mukus dari kelenjar

saliva, meskipun beberapa merupakan fenomena retensi nyata. Sisi paling umum

adalah bibir bawah, disebabkan trauma (biasanya setelah gigitan tidak sengaja pada

anak-anak). Mucocele mudah untuk dirawat dan mereka dapat tidak berulang jika

kerusakan kelenjar salva minor telah dihilangkan. Setelah insisi vertikal melalui

mukosa diatas mucocele, sejumlah kelenjar saliva minor biasanya teridentifikasi.

Seperti tidak mungkin untuk dapat mengidentifikasi kerusakan kelenjar, semua

kelenjar saliva minor tersebut harus dihilangkan sebelum secara hati-hati menjahit

insisi mukosa.


23/24

Ranula merupakan retensi besar dari fenomena yang terjadi dalam dasar dari

mulut dalam hubungannya terhadap kelenjar sublingual. Mereka dapat cukup besar

untuk mengangkat lidah dan mengganggu berbicara dan menelan (Gambar 35-10).

Dimana kecacatan dalam otot mylohyoid terjadi, mucus dapat dialirkan kedalam

ruang submandibular sebagai plunging ranula. Perawatan ranula telah ditinjau pada

tulisan oleh Catone. Dia menyimpulkan bahwa terapi pasti adalah menghilangkan

kelenjar sublingual. Beberapa rangkaian lebih besar telah dilaporkan membandingkan

eksisi kelenjar sublingual dengan yang dinamakan marsupialisasi, memperlihatkan

100% penyembuhan untuk eksisi kelenjar dan 43 hingga 63% penyembuhan untuk

marsupialisasi.

Gambar 35-10 Ranula besar yang tumpang tindih dengan dataran oklusal pada anak

laki-laki berusia 10 tahun.

Disamping bukti ini beberapa pihak tetap membela untuk kasus marsupialisasi

atau marsupialization with packing, yang mereka mengklaim memiliki tingkat


24/24

rekurensi yang lebih rendah dari 10 hingga 12%. Kami mendukung kepada

pandangan bahwa ranula harus dirawat dengan eksisi kelenjar sublingual.

Pendekatan intraoral dibuat dengan insisi sepanjang aksis kelenjar dari lateral

ke orofisium ductal, saluran submandibular diidentifikasi, dengan pembedahan atau

setelah cannulation dengan lacrimal probe. Kelenjar dibedah dalam subcapsular plane

dengan hemostasis yang sangat teliti. Seperti pada posterior pole saraf lingual

diidentifikasi pada yang melewati duktus dan dijaga. Kelenjar sublingual dipotong

dari anterior, dan eksisi akhir adalahposterior polesetelah visualisasi saraf lingual.

Penyakit Kelenjar Saliva Dan Tumor

Documents

Transcript of Penyakit Kelenjar Saliva Dan Tumor