FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAKampus II UkridaJl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta 11510

Nur Anis binti Mohd Anuar102009337 D3nuranis.anuar@yahoo.com

DIARE AKUT OLEH INFEKSI VIRUS PADA ANAK

ABSTRAK

Abstrak: Diare pada anak adalah pengeluran tinja yang cair atau lunak yang tiga kali atau lebih dalam satu hari, yaitu meningkatnya frekuensi tinja atau konsistensinya menjadi lebih lunak sehingga dianggap abnormal oleh ibunya. Diare merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di Negara berkembang seperti Indonesia. Diare akut adalah diare yang terjadi secara akut, kurang dari 14 hari dan biasanya kurang dari 14 hari. Tinja bersifat lunak atau cair, tanpa disertai darah. Diare akut dapat disebabkan oleh infeksi virus seperti Rotavirus dan infeksi bacteria seperti E.coli dan kolera. Komplikasinya adalah dehidrasi dan dapat memberikan keadaan bahaya pada anak sekiranya tidak ditangani. Terapi utama adalah rehidrasi dan pemeliharaan hidrasi sampai diare mereda serta menghindari malnutrisi akibat kurangnya asupan nutrient.

Kata kunci: diare akut, tinja cair, infeksi virus, infeksi bakteri, dehidrasi, rehidrasi, malnutrisi.

PENDAHULUANSKENARIO

Seorang anak perempuan usia 4 tahun dibawa ke Pukesmas karena mengalami diare 7x/hari, feses cair seperti air, tidak berbau busuk, tidak ada darah, tidak ada lender, berwarna kekuningan. Anak tersebut lemas dan tidak nafsu makan. Ia tidak buang air kecil sejak 8 jam yang lalu. Pada pemeriksaan fisik menunjukkan BB: 14kg, tanda vital menunjukkan T: 37.8C, kering, tugor kulit menurun, suara bising usus meningkat.

HIPOTESIS

1. Diare pada anak tersebut adalah diare akut yang disebabkan oleh virus2. Pasien tersebut menderita diare akut.

ANAMNESIS1,2

Gambar 1: abdomen manusiaSistem pencernaan merupakan suatu saluran dalam tubuh yang bersifat multifungsional dan terdiri dari bibir, mulut, orofaring, esophagus, lambung, duodenum, yeyunum, ileum, sekum, apendiks, kolon, rectum dan anus. Pertanyaan rutin yang harus ditanyakan secara rutin diperlihatkan di table 1. Dalam table tersebut pengambilan riwayat dan pemeriksaan kadang-kadang dilakukan secara bersamaan untuk menghindari terjadinya pemisahan ciri-ciri yang saling berhubungan.1

Table 1: pertanyaan penting yang dapat ditanyakan mengenai gangguan di seluruh cerna.1

PertanyaanUraian

Nafsu makan Baik/ buruk. Perubahan yang baru terjadi? Intoleransi makanan spesifik

Berat badan Berkurang/ bertambah/ tetap? Berapa banyak dan berapa lama?

DisfalgiaAdanya kesulitan menelan? Disebabkan oleh nyeri atau adanya tahanan? Jenis makanannya apa? Keadaan yang menyebabkan hambatan? Kapan terjadinya? Apakah adanya terjadi regurgitasi?

DietTermasuk pertanyaan tentang obatan yang dikonsumsi, yang dapat merangsang lambung.

Nyeri abdominal/ gangguan pencernaan/ dispepsiaKeadaan? Penjalaran? Kumpulan? Efek makanan? Efek antacid? Efek gerakan usus?

MuntahBerapa banyak? Berapa sering? Isi? Ada darah atau materi yang menyerupai kopi?

Distensi abdomenNyeri? Muntah? Gerakan usus berkurang atau tidak ada? Flatus?

DiareSeberapa sering? Dalam jumlah besar atau sedikit? Darah? Mukus? Pus? Gejala penyerta? Baru melakukan perjalanan?

TinjaDiare? Konstipasi? Melena?

Diare3,4Diare adalah pengeluaran tinja dengan konsistensi cair secara berlebihan. Usus halus (kedua setelah ginjal) bertanggungjawab dalam keseimbangan cairan tubuh; sifat diare akibat gangguan usus halus adalah konsistensi yang sangat encer dan jarang mengandungi darah, mucus ataus pus. Diare akibat gangguan usus besar sering kali disebabkan proses iritasi dinding usus besar sehingga usus besar tidak dapat melakukan fungsi utamanya sebagai tempat penampungan. Jadi diare akibat gangguan usus besar biasanya dalam jumlah kecil, tetapi sering dan dapat mengandung darah, mucus, pus.

Penurunan berat badanBerat badan merupakan indicator kesehatan yang tidak spesifik. Penurunan berat badan dapat disebabkan oleh: Diet yang tidak adekuat Malabsorpsi Pengeluaran sumber energy yang berlebihan (misalnya glikosuria diabetic) Metabolism yang berlebihan (misalnya demam yang berpanjangan atau tirotoksikosis) Keganasan atau infeksi yang tersembunyi.Penurunan berat badan yang cepat (dalam beberapa jam) biasanya disebabkan oleh kehilangan cairan dan sebaliknya penambahan berat badan yang cepat menunjukkan terjadi retensi cairan.

Untuk melihat adakah berat badan anak sesuai mengikut umurnya, dapat dilihat melalui kurva pertumbuhan anak mengikut umur berbanding berat badan, seperti menurut World Health Organization.

Berdasarkan kasus, anak perempuan 4 tahun tersebut mempunyai berat badan 14kg, yaitu tergolong dalam kelompok yang berwarna kuning, menandakan berat badannya tidak mencukupi, namun keadaan ini masih dalam keadaan yang tidak memudaratkan nyawanya.

Gambar 2: Kurva pertumbuhan anak menurut WHO

PEMERIKSAANPEMERIKSAAN FISIK1,2

Pemeriksaan umum, status gizi, berat dan pertumbuhan linier anak harus dicatat dengan cermat. Begitu juga dengan ukuran tanda vital seperti frekuensi nafas, suhu tubuh, tekanan darah dan denyut nadi. Hal ini karena apabila frekuensi nafas meninggi menunjukkan berlakunya asidosis metabolic, jika suhu badan meninggi menandakan ada infeksi. Dalam kasus diare, biasanya berlaku dehidrasi. Tugor kulit akan berkurang dan ini dapat dilihat dengan menarik kulit. Untuk dehidrasi ringan-sedang, kulit akan kembali dalam 1-2 saat manakala untuk kasus berat lebih dari 2 saat. Tanda dehidrasi yang lain juga dapat diperhatikan pada mata, ubun-ubun yang kelihatan cekung.

Prinsip-prinsip pemeriksaan

Pemeriksaan abdomen paling baik dilakukan pada pasien dalam keadaan baring dan relaks, kedua lengan berada di samping dan pasien bernafas melalui mulut. Pasien diminta untuk menekukkan kedua lutut dan pinggulnya hingga otot abdomen menjadi relaks. Dokter yang memeriksa harus merasa nyaman, relaks dan oleh sebab itu ranjang harus dinaikkan atau pemeriksa berlutut di samping tempat tidur. Tangan pemeriksa harus hangat untuk menghindari terjadinya reflex tahanan otot oleh pasien.

Inspeksi

Setelah melakukan inspeksi menyeluruh dan keadaan sekitarnya secara tepat, perhatikan abdomen untuk memeriksa hal berikut ini: Apakah ada abdomen dapat bergerak tanpa hambatan ketika pasien bernafas? Apakah pasien menderita nyeri abdominal yang nyata? Apakah pasien menderita iritasi peritoneum, yaitu pergerakan abdomen menjadi terbatas? Apakah terdapat distensi abdominal yang nyata? Apakah ada vena-vena yang dilatasi? Apakah terdapat kelainan-kelainan yang lain yang dapat dilihat?Palpasi

Abdomen harus diperiksa secara sistematis, terutama jika pasien menderita nyeri abdomen. Selalu ditanyakan kepada pasien letak nyeri yang dirasa maksimal dan periksa bagian tersebut paling akhir. Relaksasi pada tangan yang sedang lakukan palpasi adalah penting, dengan meletakkan salah satu tangan di abdomen dan tangan yang lain melakukan palpasi dengan menekan tangan yang ada di bawahnya.

Gambar 3: palpasi menggunakan kedua tanganLakukan palpasi di setiap kuadran secara berurutan, yang awalnya dilakukan tanpa penekanan yang berlebihan dan dilanjutkan dengan palpasi secara dalam (jika tidak terdapat area nyeri yang diderita atau diketahui). Kemudian, lakukan palpasi khusus kepada beberapa organ.

Bila terdapat pembengkakan yang abnormal, dan pada waktu palpasi tidak menimbulkan nyeri, tentukan keadaan dan karakteristiknya. Jika pembengkakan berdenyut (kemungkinan aneurisma), jangan melakukan pemeriksaan indentabilitas.

Tahanan abdomen merupakan suatu reflex penegangan otot abdominal yang terlokalisasi yang tidak dapat dihindari oleh pasien dengan sengaja. Adanya tahanan tersebut merupakan tanda iritasi peritoneum perifer atau tanda nyeri tekan yang tajam dari organ di bawahnya. Pastikan adanya tahanan abdomen dengan melakukan perkusi ringan di atas area yang terkena.

Perkusi

Perkusi berguna (khususnya pada pasien yang gemuk) untuk memastikan adanya pembesaran beberapa organ, khususnya hati, limpa atau kandung kemih. Lakukan selalu perkusi daerah resonan ke daerah pekak, dengan jari pemeriksa yang sejajar dengan bagian tepi organ.

Shifting dullness adalah suatu daerah pekak yang terdapat pada permukaan horizontal cairan intraperitoneal (asites). Mulakan dengan perkusi dari garis tengah dengan posisi jari yang diperkusi sejajar dengan batas cairan yang diperkirakan dan lakukan perkusi kearah lateral sampai muncul nada pekak yang jelas, kemudian jari yang diperkusi diletakkan kembali ke daerah yang kurang pekak. Dengan mempertahankan jari pada posisinya, minta pasien berpusing menjauhi pemeriksa. Tunggu sekitar 20-30 detik untuk memberikan kesempatan kepada cairan asites untuk bergerak ke bawah dan kemudian perkusi kembali. Jika terdapat asites, nada perkusi lebih pekak ketimbang perkusi sebelumnya.

Gambar 4: asites

Auskultasi

Auskultasi dilakukan pada kuadran abdomen secara sistematis. Bunyi bising usus juga didengar pada masing-masing kuadran selama 1 minit. Bising usus dapat menaik, menurun, normal dan tiada kedengaran bunyi.

Bising usus yang meningkat dapat ditemukan pada: Setiap keadaan yang menyebabkan peningkatan peristaltic Gambar 5: auskultasi bagian abdomenObstruksi usus Diare Jika terdapat darah dalam pencernaan yang berasal dari saluran cerna atas yang menyebabkan peningkatan gerakan peristaltic.Bising usus menurun atau menghilang ditemukan pada: Paralisis usus (ileus) Perforasi Peritonitis generalisata

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM5-8

Di sebagian besar laboratorium klinik tersedia sejumlah uji diagnostic untuk enteropatogen virus, bakteri dan parasit. Contohnya seperti:

Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dapat mengidentifikasi Rotavirus Pembiakan tinja dapat mengidentifikasi enteropatogen bakteri yang sering dijumpai, misalnya Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas dan Escherichia coli enterohemoragik. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila diduga terdapat intoleransi gula Pemeriksaan mikroskopik tinja dapat menjumpai Giardia, Cryptosporidium dan juga parasit enteric lainnya, yang diawetkan dalam formalin atau alcohol polivinil. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah Dengan menggunakan Ph atau cadangan alkali Dengan menggunakan pemeriksaan analisa gas darah Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama pada penderita diare yang disertai kejang) Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif, terutama dilakukan pada penderita diare kronik.DIAGNOSISWORKING DIAGNOSIS (WD)

Berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang, dapat diduga bahawa pasien menderita diare akut akibat infeksi virus. Hal ini karena pasien menghasilkan feses cair seperti air, tidak disertai lender dan darah, berwarna kekuningan dan tidak berbau busuk. Pasien juga mengalami dehidrasi sedang yang ditandai dengan demam subfebril, turgor kulit menurun dan dalam keadaan lemas. Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World Gastroenterology Organisation global guidelines 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembik dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari.8

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (DD)5-8

Tabel 2 : Penyebab infeksi dan non-infeksi pada diare akut.

DIARE AKUT AKIBAT INFEKSI BAKTERI

Apabila berlaku infeksi bakteri, bakteri akan menempel pada mukosa usus, lalu menyebabkan kapasitas penyerapan berkurang dan sekresi cairan akan meningkat. Bakteri akan mengeluarkan toksin menyebabkan absorpsi natrium berkurang dan sekresi klorida akan meningkat. Invasi bacteria akan menyebabkan mukosa usus rosak lalu menyebabkan ada darah di tinja.Tabel 3: contoh infeksi bakteriOrganisma patogenikMekanisme virulensi

Campylobacter jejuniInvasi,enterotoksin

Clostridium difficileSitotoksin,enterotoksin

Escherichia coli Enteropatogenik (EPEC) Enterotoksigenik (ETEC) Enteroinvasif (EIEC) Enterohaemoragik (EHEC) Enteroaggregatif (EAEC)Perlekatan,merusak sama sekaliEnterotoksinInvasi pada mukosaPerlekatan,merusak sama sekali,sitotoksinPerlekatan, kerusakan mukosa

Salmonell spp.Invasi,enteroroksin

Shigella spp.Invasi,enterotoksin,sitotoksin

Vibrio choleraEnterotoksin

Vibrio parahaemolyticusInvasi,sitotoksin

Yersinia enterocoliticaInvasi,enterotoksin

DIARE AKUT AKIBAT INFEKSI PARASIT

Parasit seperti protozoa akan menempel di mukosa lalu menyebabkan pemendekan vili dan juga berlaku invasi mukosa sehingga terjadi abses atau ulkus.

Tabel 3: contoh parasit yang menyebabkan diare

Organisma patogenikMekanisme virulensi

Entamoeba histolyticaInvasi,produksi enzim dan sitotoksin, kista resistan terhadap kerusakan fisis

Giardia lambliaMelekat pada mukosa,kista resistan terhadap kerusakan fisis

Protozoa intestinum yang menghasilkan spora Cryptosporidium parvum Isospora belli Cyclospora cayetanensis Microsporidia (Enterocytozoon bieneusi,Encephalitozoon intestinalis)Perlekatan, inflamasi

DIARE KRONIK

Diare kronik yaitu diare yang berlangsung lebih dari 15 hari. Patogenesisnya lebih kompleks dan mempunyai pelbagai factor. Diare jenis ini mempunyai beberapa penyebab seperti diare osmotic, diare sekretorik, malabsorbsi, defek system pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit, motilitas dan waktu transit usus abnormal, gangguan permeabilitas usus serta eksudasi cairan, elektrolit dan mucus yang berlebihan. Terdapat juga kelainan pada organ seperti pancreas, hati dan usus.

DIARE ENTEROVASIF

Ada gejala demam dan tinja berdarah. Penyakit ini berlaku secara invasive, sering terjadi di kolom, frekuensi BAB sering tapi sedikit-sedikit dan sering diawali dengan diare air. Sulit dibedakan dengan Irritable Bowel Disease (IBD). Pemeriksaan lab menunjukkan banyak leukosit di tinja dan kultur tinja akan menemukan bakteri seperti Salmonella, Shigella dan Campylobacter.

DIARE ENTEROTOKSIGENIK

Diare tipe ini adalah non invasive, terdapat mual dan sering berlaku pada diare turis sebanyak 85%. Mempunyai gejala tanpa demam dan tanpa darah. Tinjanya adalah kolera tinja yaitu seperti cucian beras dan disertai muntah. Penyebab yang lain seperti bahan toksik pada makanan (logam berat misalnya preservative kaleng, nitrit, pestisida, histamine pada ikan). Pemeriksaan lab menunjukkan tidak ada leukosit di tinja. Patogennya adalah ETEC, G.lamblia, rotavirus, virus cholera dan jamur.

DIARE PERSISTEN

Diare tipe ini pada mulanya akut, berlangsung lebih dari 14 hari, dimulai dengan diare akut atau disentri. Diare kronik tidak sama dengan diare persisten. Faktor resikonya adalah anak berusia < 1 tahun, malnutrisi, minum susu formula dan baru mengalami diare akut.

EPIDEMIOLOGI

Penyakit diare hingga kini masih merupakan salah satu penyakit utama pada bayi dan anak di Indonesia. Diperkirakan angka kesakitan berkisar di antara 150-430 perseribu penduduk setahunnya. Dengan upaya yang telah dilaksanakan, angka kematian di rumah sakit dapat ditekan menjadi kurang 3%.6 Frekuensi kejadian diare pada negara-negara berkembang termasuk Indonesia lebih banyak 2-3 kali berbanding Negara maju.8Penggunaan istilah diare sebenarnya lebih tepat daripada gastroenteritis, karena istilah yang disebut terakhir ini member kesan seolah-olah penyakit ini hanya disebabkan oleh infeksi dan walaupun disebabkan oleh infeksi, lambung jarang mengalami peradangan.6

ETIOLOGI6,7,8Diare akut disebabkan banyak penyebab antara lain infeksi (virus, parasit, bakteri), keracunan makanan, efek obatan dan sebagainya.

Infeksi terbagi kepada dua yaitu infeksi enteral dan parental.a) infeksi enteral: bakteri (Shigella, E.coli, Salmonella, Vibrio, Yersinia dll): virus (Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, cytomegalovirus, echovirus, HIV): parasit (Protozoa seperti Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, dll):cacing (A.lumbricoides, cacing tambang, Trichuris trichiura, S.stercoralis, cestodiasis dll)b) infeksi parenteral : makanan-intoksikasi makanan: beracun, mengandung logam berat, mengandug bacteria (Clostridium perfringens, B.cereus, S.aureus dll)-alergi : susu sapi, makanan tertentu-malabsorpsi/maldigesti : monosakarida, lemak, asam amino tertentu

Imunodefisiensi:hipogamaglobulinemia:penyakit granulomatose kronik:defisiensi IgA:imunodefisiensi IgA

Terapi obat: antibiotic, kemoterapi, antacid dll.

Tindakan tertentu :gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi.

Lain-lain: sindrom Zollinger-Ellison3,4- hipersekresi asam lambung, ulserasi peptik parah, dan sel tumor islet non-beta pankreas (gastrinoma). - kadar hormon gastrin diproduksi meningkat, menyebabkan perut menghasilkan asam klorida berlebih. Seringkali penyebabnya adalah tumor (gastrinoma) dari duodenum atau pankreas menghasilkan hormon gastrin.:neuropati autonomic yaitu neuropati diabetic.

PATOGENESIS DAN MANIFESTASI KLINIKPATOGENESIS 8,9

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah:

Gangguan osmotic (diare osmotic) Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat terserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare Gangguan sekresi (diare sekretorik) Akibat rangsangan tertentu (misalnya oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekeresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus (volume tinja yang banyak sekali) Penyebab: efek enterotoksin pada infeksi bacteria

Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurang kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltic usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare juga. Penyebab yang lain: diabetes mellitus, pasca vagotomi dan hipertiroid.

Malabsorbsi asam empedu, malabsorpsi lemak Disebabkan oleh gangguan pembentukan/ produksi micelle empedu dan penyakit saluran bilier dan hati

Diare infeksi Disebabkan oleh infeksi dinding usus. Infeksi dapat disebabkan oleh factor kausal dan penjamuFaktor kausal (agent)Faktor pejamu (host)

Kemampuan tubuh untuk mempertahan diri terhadap organism yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri dari factor pertahanan saluran cerna seperti keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan lingkungan flora normal usus.Daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan menghasilkan toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat kuman.

Tabel 4: faktor-faktor penyebab diare infeksi

Berdasarkan kasus, diduga pasien menghidap diare akut disebabkan infeksi virus. Infeksi virus dapat disebabkan oleh beberapa virus seperti dalam table dibawah.

Organisma patogenikMekanisme virulensi

Rotavirus Kerusakan pada mikrovilli

CalicivirusLesi pada mukosa

AstrovirusLesi pada mukosa

Enterik adenovirus (serotype 40,41)Lesi pada mukosa

Tabel 5 : virus-virus penyebab diare akut

Adenovirus9 Sifat penting: Double stranded linear Nucleocapsid icosahedral Tidak berenvelop Gambar 6: AdenovirusSatu-satunya virus dengan serabut yang menonjol dari setiap vertex capsid untuk perlekatan dan juga merupakan hemaglutinin. Penularan Aerosol droplets Fecal-oral (sering pada anak-anak) Kontak langsung pada conjunctiva (melalui alat tonometer atau jari) Gejala klinik Common cold: pilek (tidak dapat dibedakan dengan penyebab lain seperti rhinovirus) Infeksi saluran napas (pharyngitis) dan bawah (bronchitis, pneumonia) Conjunctivitis , pada anak-anak akan muncul pharyngoconjuctivitis Hemorrhagic cystitis: hematuria dan dysuria Diarrhea terutama pada anak bawah 2 tahun Pengobatan, pencegahan Cuci tangan dan tindakan sepsis Vaksin virus hidup serotype 4,7, dan 21 dalam kapsul (enteric coated) oral.

Rotavirus9 Termasuk dalam family Reovirus (Respiratory Enteric Orphan Virus) Diisolasi dari traktus respiratorik dan enteric dan tidak diketahui berhubungan dengan suatu penyakit Sifat penting: Gambar 7: RotavirusAda genom double stranded RNA, segmented (10-12 segmen) Capsid icosahedral, ada 2 lapisan Tidak ada envelop dan bereplikasi dalam sitoplasma Berbentuk roda (wheel-like structure) Penularan Penyebab utama gastroenteritis pada anak Penularan fecal-oral, penderita paling sering usia 6 bulan hingga 2 tahun Pada anak usia 3 tahun, antibody terhadap Rotavirus positif. Gejala klinik Gastroenteritis: mual, muntah, tinja tidak berdarah Dehidrasi Pengobatan dan pencegahan Meningkatkan hygiene Oral live attenuated rhesus-based rotavirus vaccine (dihentikan karena berlaku intususepsi) Oral bovine-based rotavirus vaccine (khususnya untuk bayi)Calicivirus (Norwalk virus, Sapporo virus)9 Sifat penting: Virus RNA kecil, genoom RNA single stranded, Polaritas positif Nonsegmented, tidak mempunyai virion polymerase Capsid, icosahedral dengan 10 tonjolan, 32 lekukan. Cupped surface morphology Gambar 8: CalicivirusMirip Picornavirus, hanya genom lebih besar dan mempunyai tonjolan Ada 4 genera namun pada manusia hanya melibatkan 2 genera: Norovirus: Norwalk Virus Sapovirus: Sapporo-like virus Penularan Fecal-oral Makanan seafood yang terkontaminasi Penularan berkelompok karena: Infectious dose (dosis infeksi) kecil Ekskresi virus pada tinja beberapa minggu setelah sembuh Tahan terhadap klor (disenfektan) dan keadaan kering Gejala klinik Muntah, mual, diare akut dan demam ringan Nyeri perut yang berlangsung beberapa hari, sembuh tanpa sequelae. Pada penderita immunocompromised lebih lama Pengobatan dan pencegahan Tidak ada vaksin Supportive terhadap dehydrasi Personal hygiene dan perbaikan saluran air buangan.

Cytomegalovirus (CMV)9

Termasuk dalam family herpesvirus Sifat penting: Genomnya lebih besar dari HSV Glikoprotein permukaan sel bekerja sebagai reseptor Fc, membantu penghancuran imun melalui pengadaan lapisan pelindung dari immunoglobulin inang yang tidak relevan Gambar 9: sel yang terinfeksi CMVBerkembang biak hanya dalam fibroblast manusia, meskipun virus sering diisolasi dari sel epitel. Ada badan inklusi khas intranuklir herpesvirus dan terlihat sel berinti ganda, lalu sel menjadi sangat membesar Gejala: Diare (intractable diarrhea) pada penderita immunocompromise. Penyakit inklusi sitomegalik pada bayi yaitu infeksi dalam rahim. Berasal dari kecenderungan sel-sel yang terinfeksi sitomegalovirus membesar secara massif.

MANIFESTASI KLINIS8

Ringan( penurunan BB 5% )Sedang( penurunan BB 6-9% )Berat( penurunan BB 10% )

Mukosa membran keringKeadaan umum buruk berbanding gejala ringanAnak kecil : mengantuk, lemas, keringat dingin, sianosis tungkai, koma

Penurunan perfusi periferLesu,mudah tersinggungAnak lebih tua : keringat dingin, sianosis tungkai

Haus ,lesuNadi cepat,tekanan darah normalDenyut nadi cepat dan lemah,tekanan darah menurun

Peka dengan sekelilingMata dan ubun-ubun cekungMata dan ubun-ubun cekung

OliguriaTurgor kulit buruk (>2s)

Turgor kulit menurun (1-2s)

Tabel 6: Derajat dehidrasi dan gejala klinisnya

PENATALAKSAAN5-8Prinsip pengobatan diare adalah untuk menggantikan cairan yang hilang melalui tinja dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain.Gambar 10 : Algoritme pentalaksaan diare akut.

REHIDRASI

Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dulu derajat dehidrasi. Dehidrasi terdiri dari dehidrasi ringan, berat dan sedang.

Tabel 7 : derajat dehidrasiJENISKEHILANGAN CAIRANTANDA DEHIDRASI

Dehidrasi ringan 2-5% berat badanTurgor kurang, suara serak, belum presyok

Dehidrasi sedang5-8% berat badanTugor buruk, suara serak, presyok/syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam

Dehidrasi berat8-10% berat badanTanda dehidrasi sedang bertambah, kesedaran menurun, otot kaku, sianosis

Antara metode yang dapat kita gunakan untuk mengukur kebutuhan cairan untuk rehidrasi adalah menggunakan Metode Daldiyono dengan berdasarkan skor klinis dan formula.

Kebutuhan cairan: (skor dehidrasi/ 15) x 10% x kgBB x 1 liter.

Skor dehidrasi untuk metoda ini adalah:

KlinisSkor dehidrasi

Rasa haus/muntah1

TD sistolik 60-90 mmHg1

TD sistolik 120/menit1

Kesadaran apati1

Somnolen, sopor, koma2

Frekuensi napas >30 /menit1

Facies cholerica2

Vox cholerica2

Turgor kulit menurun1

Washer womans hand1

Ekstremitas dingin 1

Sianosis1

Usia 50-60 tahun-1

Usia >60 tahun-2

Tabel 7:Skor dehidrasi

Pemberian cairan terbagi kepada beberapa tahap: Tahap 1: rehidrasi inisial (2 jam) sebanyak total kebutuhan cairan Tahap 2: rehidrasi inisial (1 jam) tergantung kepada kehilangan cairan dalam tahap 1 Tahap 3: berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja berikutnya dan insensible water loss (IWL)

Apabila pasien dalam keadaan umum baik tidak dehidrasi, asupan cairan adekuat dengan minuman, sari buah. Namun, bila pasien kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi, penatalaksaan agresif diberikan seperti: Cairan rehidrasi oral Formula lengkap mengandunggi NaCl, NaHCO3, KCl dan glukosa Cairan parental Larutan Darrow ditambah glukosa Ringer laktat dan ditambah glukosa Glukosa ditambah NaHCO3 atau NaClJalan pemberian cairan untuk rehidrasi terbagi kepada 3 cara yaitu: Peroral: untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum dan kesadarannya baik Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa rehidrasi, tetapi anak tidak mahu minum atau kesadaran menurun Intravena untuk dehidrasi beratDIET

Tidak berpuasa Tidak meminum minuman yang bergas Hindari kafein dan alcohol (meningkatkan motilitas peristaltic) Mengambil makanan yang mudah dicerna Hindari susu sapi karena defisiensi lactase transien pada pasienPENGOBATAN ANTI DIARE

JENIS OBATCONTOH OBAT

AntimotilitasLoperamid

Pengeras tinjaAtapulgite (4 x 2tab/ hari)Tidak bermanfaat: kaolin, pectin, charcoal, tabomal

Anti spasmolitik (tidak diperlukan untuk diare akut)PapaverineOpiumLoperamid

Tabel 8: jenis obat antidiare

PENGOBATAN ANTIMIKROBA

Penggunaan obat ini tidak dianjurkan kepada kasus ringan, virus atau bakteri non invasive. Antibiotika dapat digunakan apabila penyebab infeksinya jelas.

PENYEBABTERAPI

ShigelosisSiprofloksasin

Salmonella paratyphiSiprofloksasinAmoksisilin

CampylobacterEritromisin

Disentri amebaTinidazol

V. choleraeSiprofloksasinTetrasiklin

Giardia lambliaTinidazol

StrongiloidesAlbendazol

Tabel 9: jenis bakteri dan pengobatannya

KOMPLIKASI5-8,11,12Pelbagai komplikasi yang berlaku akibat diare akut dimana berlaku kehilangan air dan elektrolit, contohnya seperti: Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonic atau hipertonik) Dehidrasi hipotonik/ dehidrasi hiponatremia Kurang kadar Na+ dalam plasma (