PENGUMUMAN - kpu-surabayakota.go.id · tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU...
Transcript of PENGUMUMAN - kpu-surabayakota.go.id · tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU...
PENGUMUMANNomor:53/PL.03‐PU/02/Kota/1X/2017
PENDAFTARAN ANGGOTAPANITIA PEMILⅢAN KECAMATAN cP吟DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA(PPS)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNURJAWA TIMUR TAHUN 2018
A. Pendaftaran Anggota PPK dan PPS dilaksanakan pada :
Tanggal : l2oktober- 21 Oktober 2017Tempat Pendaftaran : Kantor KPU Kota Surabaya, JL. Adityawarman 87, SurabayaPukul : 08.00 - 16.00 WIB (Jam Kerja)
B. Persyaratan sebagai Anggota PPK dan PPS adalah sebagai berikut:
warga negara Indonesia;berusia paling rendah l7 (tujuh belas) tahun,setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar NegaraRepublik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, BhinnekaTunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan suratpemyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidaklagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan daripengurus Partai Politik yang bersangkutan;berdomisili dalam wilayah ke{a PPK, PPS, dan KPPS;mirmpu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgulaannarkotika;berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat;tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telahmemperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yangdiancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU /IilP Kabupaten /Kota atau DKPPidan
k. belllm pernah menJabat 2(dua)kdi Sebagai anggota PPK PPS dan KPPS.
Periode PeHode Tahlln PILKADA DAN PEMILU
I 2005s//d2009 Pelnilihan Bllpati/Walikota
Pemilihan GubernurPeinilu Legisiatif
Pemilu Presiden2010s/d2014 Pelnilihan Bupati/Walikota
Pelnilillan Gubemur
Penlilu Legislatif
Pclnilu Presiden
2015s/d 2019 Pelnilihan Bupati/Walikota
Pemilihan GubernurPemilu LegislatifPemilu Presiden
Sumber:Sesuai SE KPU RI No 183 tahlln 2015,tentang:PenJelaSan anggota PPK,PPS
da証G)PS belllm pernall mettabat 2(dua)kali
d.
e.
a
‘D
c
l
g
h
i
C. Kelengkapan Persyaratan Pendaftaran Anggota PPK dan PPS adalah sebagai berikut :
a) fOtOkOpi
berlaku:
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih
b) fotokopi ijazalh sekolah lanjutan tingkat ataVsederaj at atav ijazahterakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangandari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yangbersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengahataYsederajat;
c) surat pemyataan yang bersangkutan:1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara" Undang-Undang
Dasar Negara Republik lndonesia Tahun 1945, Negara KesatuanRepublik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-citaProklamasi 17 Agustus 1945;
2 tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangkawaktu 5 (lima) tahun;
3. tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilanyang telah memeroleh kekuatan hukun tetap karena melakukantindak pidana yang diancam dengan pidana penjam 5 (lima) tahunatau lebih:
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;5. tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pemah menjadianggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK,PPS dan KPPS;
bennaterai cukup dan ditandatangani
d) surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat.
Catatan :
1. Berkas pendaftaran pada (Poin B dan C) disampaikan ke KPU Kota Sumbaya sebanyak 2
(dua) rangkap , yang terdiri dari :
a) 1 (satu) dokumen asli yang diserahkan kepada KPU Kota Surabaya
b) I (satu) dokumen fotocopy sebagai arsip PPK / PPS
2. Membawa Foto Berwama 4 x6 sebanyak 2 (dua ) Lembar
3. Persyaratan pendaftaran PPMPS serta formulir pendaftaran dan surat pemyataan dapat
di unduh di website KPU Kota Surabaya di www.loru-surabavakota.qo.id
2017
椰IItl
SURAT PENDAFTARANSEBAGAICALON ANGGOTA PPKIPPy KPPS KABUPATEN/KOTA共
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tg1. Lahir/ Usia :
Pekefaan/Jabatan :
/… tallllll
dengatl llll mCndごtarkan dln sebagal caloll allggota PPK/PPジ 10PS berdasarkall Penglmumall
SclcksI Calon Anggota PPЮ PPSハCPS KabupatcrL Kota ……… Nomor …… tallggal
Bersalna llll dilampirkan dok■ llnen pcrsyaratall administrasi untuk mcmclluhl ketellttlall pasa1 72
LIndanttUlldang Nomor 7 Tallun 2017 tcntallg Penyelenggara Pemilhall Umllln
Surabaya, OktOber 2017Pendanar,
(… ……………………………… )
Keterangan : *)Coret yang tidak diperlukan.
STIRAT PERI\YATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jenis Kelamin
menyatakan dengan sebenamya bahwa saya :
l. sebagai calon Anggota PPK./PPSAiPPS Kabupaten Kotat Setia kepada Pancasila
sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17
Agustus 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita
Proklarnasi 17 Agustus 1945
2. tidak pemah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbul-ti sebaliknya, saya
bersedia rnenerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melalnrkan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima)tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima
segala konsekuensi hukum;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika
5. tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pemah menjadi anggota PPK,
PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan.
6. belum pemah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK PPS dan KPPS'
7. rnempunyai kemampuan dan kecakapan dalam Inembaca, menulis dan berhitung'
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS
Kabupater/Kota
Surabaya, Oktober 2017
Yang membuat Pemyataan,
Materai
Keterangan : +)coret yang tidak diperlukan.