Pengumuman Beasiswa Stimulan 2015

‘WALI KOTA BALIKPAPAN

PENGUMUMAN

Nomor : 422.5/ 1120 /KESRA

TENTANG

PENJARINGAN CALON PENERIMA BEASISWA STIMULANDARI PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN UNTUK JENJANG PENDIDIKAN TINGGI

TAHUN 2015

I. Dasar1. Peraturan Wali kota Balikpapan Nomor 11 Tahun 2015 Tanggal 28 April 2015

tentang Pedoman Program Beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi PemerintahKota Balikpapan.

2. Surat Keputusan Wali Kota Balikpapan Nomor 188.45-189/2015Tanggal 20 April 2015 tentang Penetapan Kuota dan besaran BeasiswaStimulan Pendidikan Tinggi Pemerintah Kota Balikpapan Tahun 2015.

II. Isi PengumumanPemerintah Kota Balikpapan memberikan kesempatan kepada mahasiswa/iberprestasi untuk mengikuti penjaringan / seleksi Beasiswa Stimulan dan bantuanpenyelesaian tugas akhir dengan persyaratan sebagai berikut :A. Beasiswa Prestasi Akademik

1. Mahasiswa/i Warga Kota Balikpapan (memiliki KTP Balikpapan) yangmenempuh pendidikan tinggi di daerah maupun di luar daerah (tidaktermasuk mahasiswa/i Tugas Belajar yang dibiayai Pemerintah), meliputijenjang pendidikan :a. Diploma III;b. Diploma IV / Strata I;c. Sarjana strata II;d. Sarjana strata III.

2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan :a. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan Kartu Keluarga yang telah

dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan;b. Fotocopy Kartu Mahasiswa/i yang telah dilegalisir perguruan tinggi yang

bersangkutan;c. Surat keterangan aktif kuliah dari Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi;d. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

e. Melampirkan KHS (Kartu Hasil Studi) asli atau salinan semester ganjilterakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi dilegalisir pejabat yangberwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dilegalisirpejabat yang berwenang;

f. Mempunyai indeks prestasi paling rendah 3,00 (tiga koma nol nol) untukprogram eksakta dan 3,25 (tiga koma dua lima) untuk program noneksakta selain itu untuk program S1 Khusus seperti : dokter umum, doktergigi serta pendidikan profesi dokter mempunyai indeks prestasi palingrendah 2,75 (dua koma tujuh lima);

g. Melampirkan salinan buku rekening aktif dengan nama pemilik rekeningsama dengan nama calon penerima beasiswa sesuai identitas diri;

h. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pemerintah yangdi tandatangani (Materai 6000);

i. Surat pernyataan bukan pengedar/pemakai narkoba dan bukan perokokaktif yang di tandatangani (Materai 6000).

3. Kuota dan Besaran Beasiswa Prestasi Akademik :a. D III Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 420 orang dan PTS

(Perguruan Tinggi Swasta) 280 orang = @ Rp. 2.100.000,- ;b. SI Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 990 orang dan PTS (Perguruan

Tinggi Swasta) 660 orang = @ Rp. 2.300.000,- ;c. S I Khusus Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 150 orang dan PTS

(Perguruan Tinggi Swasta) 100 orang = @ Rp. 3.500.000,- ;d. S II Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 36 orang dan PTS (Perguruan

Tinggi Swasta) 24 orang = @ Rp. 7.500.00,- ;e. S III Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 12 orang dan PTS (Perguruan

Tinggi Swasta) 8 orang= @ Rp 12.250.000,- .B. Bantuan Penyelesaian Tugas akhir

1. Mahasiswa/i Warga Kota Balikpapan (memiliki KTP Balikpapan) yangmenempuh pendidikan tinggi di daerah maupun di luar daerah (tidaktermasuk mahasiswa Tugas Belajar yang dibiayai Pemerintah), meliputijenjang pendidikan :a. Sarjana strata II;b. Sarjana strata III.


dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan:b. Fotocopy Kartu Mahasiswa/i yang telah dilegalisir perguruan tinggi yang

bersangkutan;c. Surat keterangan aktif kuliah dari Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi;d. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;e. Surat keterangan bahwa Perguruan Tinggi Negeri / Swasta tersebut

memperoleh izin resmi program study dari pejabat yang berwenang.Diperuntukan bagi mahasiswa/i yang sedang mengerjakan penyelesaiantugas akhir pada pendidikan Magister (S2) dan Doktor (S3);

f. Surat pengajuan proposal penelitian yang telah disetujui oleh perguruantinggi atau dosen pembimbing;

g. Proposal dengan persetujuan pembimbing atau promotor untuk jenjangdoctor (S3);

h. Asli atau salinan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) yang telah dilegalisirpejabat yang berwenang dan memiliki Indeks Prestasi paling rendah 3,00(tiga koma nol nol);

i.

j.

Salinan buku rekening aktif dengan nama pemilik rekening sama dengannama calon penerima beasiswa sesuai identitas diri;Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pemerintah yangdi tandatangani (Materai 6000);

k. Surat pernyataan bukan pengedar/pemakai narkoba dan bukan perokokaktif yang di tandatangani (Materai 6000).

3. Kuota dan Besaran Penyelesaian Tugas Akhir (S II dan S III) :a. S II Tugas Akhir Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 30 orang dan PTS

(Perguruan Tinggi Swasta) 20 orang = @ Rp. 8.500.000,- ;b. S III Tugas Akhir Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 10 orang dan PTS

(Perguruan Tinggi Swasta) 6 orang = @ Rp. 13.000.000,- .C. Bantuan Penyelesaian Tugas akhir untuk Strata I keluarga miskin (Gakin)

1. Mahasiswa/i Warga Kota Balikpapan (memiliki KTP Balikpapan) yangmenempuh pendidikan tinggi Strata I di daerah maupun di luar daerah (tidaktermasuk mahasiswa Tugas Belajar yang dibiayai Pemerintah).


dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan:b. Fotocopy Kartu Mahasiswa/i yang telah dilegalisir perguruan tinggi yang

bersangkutan;c. Surat keterangan aktif kuliah dari Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi;d. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;e. Surat pengajuan proposal penelitian yang telah disetujui oleh perguruan

tinggi atau dosen pembimbing;f. Asli atau salinan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) yang telah dilegalisir

pejabat yang berwenang;g. Fotocopy Kartu Kartu Keluarga Miskin (Gakin) yang dilegalisir oleh Lurah

setempat;h. Salinan buku rekening aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan

nama calon penerima beasiswa sesuai identitas diri;i.

j.

Surat pernyataan bukan pengedar / pemakai narkoba dan bukan perokokaktif yang di tandatangani (Materai 6000);Kuota dan Besaran Beasiswa Tugas Akhir (S I) untuk Keluaga Miskin,Kuota 160 orang = @ Rp. 3.000.000,-.

D. Pembatalan Pemberian BeasiswaPemberian beasiswa dapat dibatalkan apabila penerima beasiswa :

a. Meninggal dunia;b. Melakukan pelanggaran pidana;c. Mengundurkan diri;d. Dikeluarkan (Drop Out) oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGIMAHASISWA PROGRAM DIPLOMA III

KODEA1

MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

Hal : Permohonan Bantuan BeasiswaMahasiswa Program Diploma IIIPemerintah Kota Balikpapan

Kepada Yth :

Wali kota BalikpapanCq. Kepala Bagian Kesejahteraan RakyatDi -

BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tang’an dibawah ini :

Nama Lengkap

No. KTP

Tempat/Tanggal Lahir

Alamat Asal/Telp/HP

Alamat Sekarang/Telp/HP

Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut

Jurusan

Program Studi

Semester

NIM/NIRM

KHS Semester

Nama Bank

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)

Alamat Orang Tua

Kabupaten/Kota

: Debby WI

: …………………………………………………………………

: ………………………...… | …………………………………..

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: ………………………......Nilai KHS : ..................................

: ………………………… | No. Rek : ………………………….

: ………………………… | ...…….…………………………….

: ………………………………… | No. HP : …………………..

: …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untukMahasiswa Program Diploma III melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2015,sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil

Kota Balikpapan;3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi

yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dandilegalisir pejabat berwenang;

6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerimabeasiswa sesuai identitas diri;

7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;

8. Surat pernyataan bahwa calon ‘’’’’’’’’’’penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkobabermaterai Rp. 6000,-;

9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna hijau.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Balikpapan, ……………………. 2015Pemohon,

‘’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’hgffgfgfg____________

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGIMAHASISWA PROGRAM DIPLOMA III

KODE

B1


Hal : Permohonan Bantuan BeasiswaMahasiswa Program Diploma IIIPemerintah Kota Balikpapan

Kepada Yth :


BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap

No. KTP


Alamat Asal/Telp/HP



Jurusan

Program Studi

Semester

NIM/NIRM

KHS Semester

Nama Bank


Alamat Orang Tua

Kabupaten/Kota

: Debby Widia Astuti

: 6471026104950001

: Balikpapan | 21 April 1995

: JL.Riko No.02 Rt.19 Kel.Baru Tengah Kecamatan Balikpapan Barat

089657088169


089657088169

: POLTEKKES KEMENKES KAL-TIM

: Keperawatan

: D-III Keperawatan

: IV(Empat)

: PO7220113050

: Semester 3 Nilai KHS : 3,24

: BANK BNI | No. Rek : 0325418099

: M.Alwi Komang,S.H | Hj Ermina


No. HP : 089657088169

: Balikpapan

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untukMahasiswa Program Diploma III melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan TahunAnggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil





8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkobabermaterai Rp. 6000,-;

9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna hijau


Balikpapan, 20 Mei 2015Pemohon,

Debby Widia Astuti PO7220113050

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGIMAHASISWA PROGRAM SARJANA STRATA 1 (S1)

KHUSUS PENDIDIKAN PROFESI DOKTERMELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

KODEB2

Hal : Permohonan Bantuan BeasiswaMahasiswa Program S1 KhususPendidikan Profesi DokterPemerintah Kota Balikpapan

Kepada Yth :


BALIKPAPAN


Nama Lengkap

No. KTP


Alamat Asal/Telp/HP



Jurusan

Program Studi

Semester

NIM/NIRM

KHS Semester

Nama Bank


Alamat Orang Tua

Kabupaten/Kota

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: ………………………...… | …………………………………..

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………..Nilai KHS : ...................................

: ………………………… | No. Rek : ………………………….

: ………………………… | ...…….…………………………….

: ………………………………… | No. HP : …………………..

: …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untukMahasiswa Program Strata 1 (S1) dan Diploma 4 (D4) khusus melalui APBD Pemerintah KotaBalikpapan Tahun Anggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil






9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna kuning.



____________

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI

KODEC1

MAHASISWA PROGRAM MAGISTER/STRATA 2 (S2)MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

Hal : Permohonan Bantuan BeasiswaMahasiswa Program Magister/Strata 2Pemerintah Kota Balikpapan

Kepada Yth :


BALIKPAPAN


Nama Lengkap

No. KTP


Alamat Asal/Telp/HP



Jurusan

Program Studi

Semester

NIM/NIRM

KHS Semester

Nama Bank


Alamat Orang Tua

Kabupaten/Kota

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: ………………………...… | …………………………………..

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………….........Nilai KHS :....................................

: ………………………… | No. Rek : ………………………….

: ………………………… | ...…….…………………………….

: ………………………………… | No. HP : …………………..

: …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untukMahasiswa Program Magister/Sarjana Strata 2 (S2) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan TahunAnggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil






9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru.



____________

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI

KODED1

MAHASISWA PROGRAM DOKTORAL/ STRATA 3 (S3)MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

Hal : Permohonan Bantuan PenyelesaianTugas Akhir Program Doktoral/ Strata 3Pemerintah Kota Balikpapan

Kepada Yth :


BALIKPAPAN


Nama Lengkap

No. KTP


Alamat Asal/Telp/HP



Jurusan

Program Studi

Semester

NIM/NIRM

KHS Semester


Bank

Alamat Orang Tua

Kabupaten/Kota

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: ………………………...… | …………………………………..

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………..Nilai KHS :...................................

: ………………………… | ...…….…………………………….

: ………………………… | No. Rek : ………………………….

: ………………………………… | No. HP : …………………..

: …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untukMahasiswa Program Doktoral/Sarjana Strata 3 (S3) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan TahunAnggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil






9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru.



____________

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR PENDIDIKAN TINGGIMAHASISWA PROGRAM DOKTORAL/ STRATA 3 (S3)


KODEE1

Hal : Permohonan Bantuan PenyelesaianTugas Akhir Program Strata II / Strata IIIPemerintah Kota Balikpapan

Kepada Yth :


BALIKPAPAN


Nama Lengkap

No. KTP


Alamat Asal/Telp/HP



Jurusan

Program Studi

Semester

NIM/NIRM

KHS Semester


Bank

Alamat Orang Tua

Kabupaten/Kota

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: ………………………...… | …………………………………..

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: ………………………….Nilai KHS :....................................

: ………………………… | ...…….…………………………….

: ………………………… | No. Rek : ………………………….

: ………………………………… | No. HP : …………………..

: …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untukMahasiswa Program Strata II (S2) / Strata III (S3) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan TahunAnggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil

Kota Balikpapan;3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;5. Melampirkan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) asli atau salinan untuk semua jenjang pendidikan tinggi

yang dilegalisir pejabat berwenang;6. Surat Keterangan bahwa Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi tersebut memperoleh izin resmi

Program Studi dari pejabat yang berwenang;7. Surat pengajuan Proposal Penelitian yang telah disetujui oleh Perguruan Tinggi / Dosen Pembimbing;8. Proposal dengan persetujuan pembimbing atau promotor untuk jenjang doctor (S3);9. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima

beasiswa sesuai identitas diri;10. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,

Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;11. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba

bermaterai Rp. 6000,-;12. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru.



____________

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR PENDIDIKAN TINGGIMAHASISWA PROGRAM STRATA I KELUARGA MISKIN


KODEF1

Hal : Permohonan Bantuan PenyelesaianTugas Akhir Program Strata IPemerintah Kota Balikpapan

Kepada Yth :


BALIKPAPAN


Nama Lengkap

No. KTP


Alamat Asal/Telp/HP



Jurusan

Program Studi

Semester

NIM/NIRM

KHS Semester


Bank

Alamat Orang Tua

Kabupaten/Kota

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: ………………………...… | …………………………………..

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: ……………………….....Nilai KHS :....................................

: ………………………… | ...…….…………………………….

: ………………………… | No. Rek : ………………………….

: ………………………………… | No. HP : …………………..

: …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untukMahasiswa Program Strata I (S1) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2015,sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil

Kota Balikpapan;3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;5. Melampirkan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) asli atau salinan untuk semua jenjang pendidikan tinggi

yang dilegalisir pejabat berwenang;6. Surat pengajuan Proposal Penelitian yang telah disetujui oleh Perguruan Tinggi / Dosen Pembimbing;7. Fotocopy Kartu Keluarga Miskin (Gakin) yang dilegalisir oleh Lurah setempat;8. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima

beasiswa sesuai identitas diri;9. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba

bermaterai Rp. 6000,-;10. Berkas dimasukkan dalam map berwarna merah.



____________

SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat/Tgl Lahir

NIM

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut

Jurusan /Prog. Studi

Semester

Status

Alamat Asal

Alamat Sekarang

No. Handphone

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahun

Akademik 2014/2015 baik dari Pemerintah Pusat atau Daerah dan Pemerintah Negara lain dalam

maupun luar negeri.

Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses secara

hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Balikpapan, …………………...2015

Mengetahui,Purek III/Ketua/Direkturatau yang berkompeten di Perguruan Tinggi

……………………………………….

MateraiRp.6000

Pemohon

………………………….

SURAT PERNYATAANTIDAK SEBAGAI PENGEDAR/PEMAKAI NARKOBA

DAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat/Tgl Lahir

NIM

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut

Jurusan /Prog. Studi

Semester

Status

Alamat Asal

Alamat Sekarang

No. Handphone

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Debby Widia Astuti

Balikpapan/21 April 1995

PO7220113050

POLTEKKES KEMENKES KAL-TIM

Keperawatan

Semester 3

Belum Menikah

JL.Riko No.02 Rt.19 Kel.Baru Tengah Kecamatan Balikpapan Barat

JL.Riko No.02 Rt.19 Kel.Baru Tengah Kecamatan Balikpapan Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sebagai pengedar/pemakai narkoba dan tidak

perokok aktif.

Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses secara

hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 20 Mei 2015‘

MengetahuiOrang Tua/Wali

MateraiRp.6000

Pemohon

M.Alwi Komang,S.H Debby Widia Astuti

Pengumuman Beasiswa Stimulan 2015

Documents

Transcript of Pengumuman Beasiswa Stimulan 2015