KIMIA KLINIK

“Pengujian untuk Penyakit Kardiovaskuler”

Disusun oleh :

Kana Lina Sinaga ( A 0101 0014)

Herfina Tri ( A 0101 0019)

SEKOLAH TINGGI FARMASI INDONESIA

YAYASAN HAZANAH

BANDUNG

2013

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan

rahmat-Nya sehingga makalah ini dapat diselesaikan. Makalah yang berjudul “Pengujian Untuk

Penyakit Kardiovaskuler” dimaksudkan untuk memenuhi salah satu tugas pada mata kuliah

kimia klinik.

Kardiovaskuler atau lebih kita kenal sebagai jantung merupakan organ yang amat sangat

penting dan vital bagi kelangsungan hidup manusia. Namun karena berbagai hal, mulai muncul

masalah serta penyakit-penyakit pada organ penting ini. Dalam makalah ini, penulis akan

membahas tentang beberapa penyakit jantung dan beberapa metoda pengujian yang dapat

membantu diagnosis penyakit-penyakit tersebut.

Saran dan kritik yang membangun dalam perbaikan makalah ini akan penulis terima

demi perbaikan pada masa yang akan datang. Semoga makalah ini dapat membuka wawasan

para pembaca.

Bandung, Maret 2013

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

Dahulu, pengujian pada laboratorium untuk penyakit jantung menggunakan tindakan

utama untuk penyakit jantung, seperti pada serangan jantung atau infark miokard akut (AMIs)

menghasilkan informasi kimia yang digunakan untuk mendukung terapi. Informasi laboratorium

digunakan sebagai dokumen dari kejadian AMI dan dijadikan pedoman untuk aturan terapi,

misalnya untuk pantauan perawat selama 24 jam kepada pasien. Baru –baru ini penelitian

menunjukkan bahwa faktor resiko penyakit AMI dapat diprediksi , begitu juga untuk penyakit

jantung lainnya seperti penyakit pada arteri koroner. Berdasarkan hasil laboratorium yang

didukung diagnosis penyakit AMI , tindakan untuk penyakit jantung dapat dideteksi melalui

analisis metabolit kimia, seperti jumlah total kolesterol, tinggi densitas kolesterol lipoprotein,

dan sensitifitas kereaktifan protein. Faktor resiko penyakit AMI dapat dihindari dengan

pemberian pengetahuan pada pasien dan institusi kesehatan sehingga resiko penyakit dapat

dikurangi.

Pada bab ini, akan disajikan tujuh kejadian pasien yang berkaitan dengan tindakan pada

laboratorium klinik. Berdasarkan cerita kejadian pasien diharapkan mahasiswa mengetahui

tentang fisiologi dan patologi dari kesehatan jantung.

Tujuan

Bedasarkan dari ulasan bab ini, mahasiswa diharapkan memiliki kemampuan untuk :

Mengindetifikasi faktor-faktor untuk menganalisis pengujian yang dapat dilakukan

dilaboratorium untuk fungsi jantung

Menjelaskan manfaat pengujian fungsi jantung, seperti Troponin T dan I, CK-MB, LD-

isoenzim,hs-CRP dan homosistein

Menjelaskan pengujian yang dapat dilakukan untuk penyakit kardiovaskuler dan

toksisitas yang mungkin dihasilkan dari pengobatan yang dilakukan.

Contoh kasus :

Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Valley View Memorial terlihat sibuk pada kamis

kemarin. Tiga pasien datang dan memeriksakan keadaan mereka :

1. Joe smoker, 57 tahun

Dia datang ke emergency Rumah sakit dan mengeluh rasa sakit pada dadanya

2. Mildred Dodge, 62 tahun

Seorang nenek yang merasakan pusing dan lelah setelah mengunjungi kebun binatang

bersama cucunya

3. Kyle Minute, 27 tahun

Seorang atlet yang pingsan ketika sedang jogging

Pasien – pasien ini akan di periksa kesehatannya oleh petugas kesehatan di Instalasi gawat

darurat, dan spesimen darah mereka akan diberikan ke laboratorium. Melalui pasien-pasien ini,

mahasiswa dapat belajar bagaimana menangani penyakit jantung.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. INFARK MIOKARD AKUT

Otot jantung atau miokardium, menerima banyak aliran darah dari tiga arteri koroner

daripada darah yang dipompa kemudian diteruskan ke bilik dan dibawa ke seluruh sirkulasi

tubuh. Jika suplai darah dari arteri koroner ke otot-otot jantung terbatas, maka oksigen pada

jantung tidak cukup. Keadaan ini disebut iskemia, yang dapat menyebabkan nyeri pada dada

atau angina. Jika aliran darah yang dibawa ke otot-otot jantung terhenti, maka dapat

mengakibatkan kematian sel, nekrosis, dan serangan pada jantung atau infark miokard akut

(AMI). Tabel 8-1 memuat faktor-faktor penyebab penyakit kardiovaskuler. Pada kondisi sel

bahaya, troponin bocor dari jaringan jantung dan akan dilepaskan ke aliran darah.

Membahayakan ketika otot jantung melepaskan CK-MB kedalam aliran darah. Beberapa

batasan digunakan untuk menjelaskan penyakit jantung, termasuk infark miokard dan angina

pektoris. Batasan infark miokard berfokus pada otot jantung, miokardium , dan perubahan-

perubahan yang terjadi pada sirkulasi darah dan oksigen.

Tabel 8-1

Faktor resiko penyakit kardiovaskuler

Merokok

Kolesterol

Diet dan nutrisi / Berat badan

Tingkat aktivitas fisik

Keturunan

Jenis kelamin

Gaya hidup

Aterosklerosis adalah pengerasan dan penyempitan pembuluh darah akibat adanya

penumpukan plak lemak. Puncaknya terjadi penyumbatan pembuluh darah atau trombosis,

atau pembekuan darah yang dikarenakan aktivasi trombosit dan pembekuan darah yang

mengalir melewati lapisan yang kasar dari pembuluh. Infark berasal dari bahasa latin “infarcire”

yang berarti tersumbat atau terjejal.

Angina pertama kali ditemukan pada tahun 1772 oleh seorang dokter berkebangsaan

Inggris William Heberden pada 20 pasien yang merasakan adanya sensasi nyeri dan tidak

menyenangkan pada payudara, seolah-olah ingin mati jika rasa sakit mulai berlanjut. Untuk

beberapa pasien, dia menulis, rasa sakit dirasa ketika pasien sedang berjalan ( ketika sedang

mendaki atau segera setelah makan). Tetapi , ketika mereka sedang tidak beraktivitas, semua

rasa sakit itu hilang. Kata angina berasal dari bahasa latin yaitu “angere” yang berarti mencekik.

Kata angina biasanya dikenal dengan angina pectoris (berasal dari bahasa latin, pectus= dada)

Tes laboratorium memberikan informasi objektif mengenai pengujian fungsi jantung.

EGC (EKG) memberikan informasi objektif lainnya. EGC akan menghasilkan arus listrik saat

melewati otot jantung, menyebabkan kontraksi di atas dan dibawah bilik jantung. Masing-

masing EGC menghasilkan sumber arus listrik saat melewati bagian-bagian jantung. Kerusakan

jantung, yang disebabkan oleh infark miokard, meyebabkan sel-sel mati didalam otot jantung.

Arus listrik tidak akan melewati daerah tersebut, dan akan melewati daerah yang menunjukkan

kelainan pada jantung.

Troponin adalah protein kontraktil yang ditemukan di dalam serat otot yang berperan

dalam mengatur kontraksi. Ada tiga macam troponin yang bekerja sebagai suatu kesatuan.

Diantaranya adalah troponin C ( Kalsium- komponen yang mengikat), troponin I ( Komponen

yang menghambat) dan troponin T ( tropomyosin – komponen yang mengikat ). Selama proses

nekrosis pada otot, troponin I dan T dilepaskan dari serat otot ke dalam aliran darah.

Peningkatan konsentrasi troponin I dan T dalam serum diatas batas normal mengindikasikan

adanya kerusakan pada otot jantung dan nekrosis. Serum troponin umumnya tidak berkaitan

dengan angina atau penurunan tekanan darah sebelum kematian serat otot yang sebenarnya.

Pengujian pada troponin merupakan anugerah yang luar biasa pada diagnosis

klinik. Troponin dilepaskan melalui otot jantung dalam aliran darah dari hari pertama sampai

hari ke 14 setelah terjadinya waktu onset infark miokard, sehingga dapat digunakan untuk

mendeteksi infark miokard akut. Troponin, sebagai penanda pada jantung memberikan banyak

keuntungan. Untuk pengujian analisis caridac dengan troponin I dan T akan dijelaskan pada

metode 8-1 dan 8-2.

Metode Pengujian 8-1 TROPONIN T

Troponin T adalah protein kontraktil dengan troponin protein yang ditemukan dalam serat otot,

termasuk pada miofibril pada jantung. Cardiac troponin T (cTnT) memiliki ciri khas yang unik

dalam otot jantung dan dilepaskan selama terjadi kerusakan pada otot jantung. Pengujian

serum dapat diakukan selama 6 jam setelah pengujian AMI dilakukan dengan derajat

sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Pendeteksian troponin AMI membutuhkan waktu yang

cukup lama untuk menunjukkan kerusakan otot jantung yang irreversibel. Troponin T pada

cardiac biasanya menggunakan pengujian imunologi.

Prinsip Reaksi

cTnT bereaksi dengan antibodi pada troponin untuk membentuk sebuah kompleks. Kompleks

ini akan dihubungkan dengan enzim atau reagen chemiluminescent yang dihubungkan dengan

antibodi kedua yang memungkinkan untuk pengukuran kuantitas cTnT pada sampel pasien.

Chemiluminescent adalah tes yang paling sensitif untuk pengujian cTnT.

Spesimen

Serum , jika tidak langsung dilakukan analisis , maka spesimen harus dijaga dalam bentuk beku

untuk 6 bulan sebelum analisis, dengan pencampuran dan pencairan yang benar untuk analisis.

Batasan referensi

<0,01 /L ( variabel besar karena metode spesifik )

Metode Pengujian 8-2 TROPONIN I

Troponin I adalah protein kontraktil yang ditemukan didalam serabut otot , termasuk didalam

miofibril jantung bersama protein-protein lain. Troponin kardiak I (cTnI) memiliki spesifitas yang

unik pada otot jantung dan akan dilepaskan dengan cepat ketika otot jantung mengalami

kerusakan. Serum dapat diukur 1-14 hri stelah terjadinya AMI. Batasan mengenai cTnI

merupakan keputuan dari para ahli medis tentang bahaya kerusakan jantung. Prinsip analisis

utama yang digunakan adalah pengujian imunologi.

Prinsip reaksi

ctnI juga diukur dengan pengujian imunologi menggunakan antibodi dan protein monoklonal.

Awalnya hak paten mengenai pengujian ini hanya dimiliki satu perusahaan, tetapi pengujian

chemiluminescent yang baru telah memungkinkan otomatisasi test ini dapat dilakukan sebaik

tes cTnT. Reaksi chemiluminescent mengikat cTnI pada antibodi monoklona yang melekat pada

tube. Antibodi monoklonal kedua dengan derivat konjugat acridinium yang bertindak sebagai

troponin I dari pengujian sampel pasien. Sinyal chemiluminescent kemudian dideteksi dan

dihubungkan dengan sinyal cTnI.

Spesimen

Kadar plasma hati tanpa kontaminasi sel yang melapisi kulit.

Batasan referensi

0.0-0.05

Sejarah Penanda Infark Miokard Akut (AMI)

Serum enzim seperti CK, LD, AST dan isoenzim lainnya digunakan sebagai penanda biologi dari

infark miokard (AMI). Pada dekade yang lalu, ketiganya dianggap sebagai indikator yang sensitif

untuk nekrosis miokard dan dan dapat digunakan sebagai korelasi dari tanda-tanda dan gejala-

gejala lain seperti kelainan dalam pola EKG. Ketiga enzim tersebut juga ditemukan didalam

jaringan lain sehingga membuat ketiganya kurang spesifik terhadap kerusakan miokard. AST,

misalnya, ditemukan juga pada otot rangka, sel-sel hati parenkim dan eritrosit, sedangkan CK

ditemukan pada otot skletal, jaringan otak, jaringan embrio dan jaringan ganas. LD setidaknya

lebih spesifik dari ketiganya karena ditemukan dihampir semua jaringan dan berhubungan

dengan kerusakan hati, otot rangka, otot jantung, eritrosit sel ginjal, dan jaringan lainnya , serta

tumor pada ovarium dan testis. Agar penanda biologi ini menjadi indikator yang lebih spesifik

untuk AMI, maka ketiganya dianalisis secara bersama-sama beberapa kali selama satu minggu.

Analisis isoenzim dari CK dan LD juga menunjukkan spesifitas yang meningkat. Tujuannya

adalah untuk mengamati peningkatan dan penurunan dari kondisi normal enzim untuk

mengamati resolusi serangan jantung atau untuk memonitor keadaan jantung. Signifikasi klinik

dari enzim sebagai penanda jantung akan dibahas secara lebih rinci pada bab berikutnya.

Kreatinin kinase terdiri dari 2 rantai polipeptida, B dan M, membentuk 3 betuk yaitu :

CK-MM, CK-MB, dan CK-BB. Distribusi dari tiga bentuk isomer dari CK bervariasi disetiap

jaringan. Contohnya,CK-MM (CK3) kebanyakan ditemukan didalam jaringan otot skletal,

sementara CK-MB (CK2) banyak ditemukan di jaringan otot jantung. CK-BB (CK1) berkaitan

dengan jaringan otak dan saraf, selain itu juga ditemukan pada serum bayi yang baru lahir dan

pada sel-sel tumor ganas. Bab 13 akan menjelaskan lebih lanjut tentang tanda-tanda tumor.

Isoenzim dari CK dapat diukur dengan berbagai metoda, termasuk dengan metode

elektroforesis isoenzim CK pada serum orang sehat dan pada pasien AMI yang akan ditunjukkan

pada gambar 8-1.

Sejarah tentang penemuan infak miokard dideteksi dengan pencarian CK isoenzim CK-

MB. Penanda ini dilepaskan dalam sirkulasi otot jantung nekrotik. Otot jantung menjadi

berbahaya jika CK dilepaskan kedalam aliran darah dan dapat dideteksi selama 6-18 jam

setelah waktu onset AMI. Waktu deteksi cukup singkat, berlangsung tidak lebih dari 12-18 jam

setelah terjadinya serangan jantung, karena adanya mekanisme degradasi protein yang

menghilangkan CK-MB dari darah. Karena jangka waktu yang singkat, seringkali tingkat puncak

CK-MB hilang, menyebabkan keraguan apakah telah terjadi serangan jantung atau yang terjadi

hanyalah merupakan indikasi kerusakan jaringan jantung yang ringan atau angina. Banyak studi

telah meneliti apakah ada hubungan antara keparahan infark miokard dengan tingkat terapi

CKMB yang diukur dalam serum. Hasilnya bervariasi akan tetapi dapat dengan mudah dipahami

seberapa bahaya yang mungkin terjadi akibat pelepasan isoenzim berlebih. Pengujin metode 8-

3 dan 8-4 menjelaskan analisis CK dan CK isoenzim MB.

Metode Pengujian 8-3 KREATIN KINASE

Kreatin kinase (CK) adalah enzim yang mengaktivasi kreatin dalam otot dengan mentransfer

energi fosfat dalam reaksi. Reaksi yang terjadi berlangsung secara bolak-balik ;

Kreatin + ATP ↔ Kreatin phosfat + ADP

Konsentrasi tertinggi pada CK ditemukan didalam otot jantung, otot skletal dan otak.

Reaksi

Pengukuran aktivitas reaksi pada pasangan CK secara alami dilakukan dengan 2 reaksi

tambahan yang memungkinkan pengukuran pada aktivitas CK. Ada 2 metode untuk pengukuran

CK yaitu :

Metode 1

CK

Kreatin + ATP ↔ Kreatin phosfat + ADP

Piruvat Kinase (PK)

ADP + phosphoenolpyruvate ↔ piruvat + ATP

LD

Piruvat + NADH + H+ ↔ Laktat + NAD+

Pada penurunan absorban dari 340nm , yang diukur adalah penurunan NADH dan aktivitas CK

dalam serum.

Metode 2

CK

Kreatin phosfat + ADP ↔ Kreatin + ATP

Hexokinase (HK)

ATP + Glukosa ↔ Glukosa 6 phosfat + ADP

Glukosa-6 phosfat dehidrogenase (G6PD)

Glukosa-6 phosfat + NADP- ↔ 6-phosphoglukonat + NADPH

Interferensi

Kesalahan pada hemolisis dapat diperbaiki dengan pengujian CK. Sel darah merah mengandung

adenilate kinase, yang dapat mengkatalis produksi ADP menjadi ATP, meningkatkan peran ATP

dalam reaksi dan dapat meningkatkan aktivitas CK.

Spesimen

Serum, nonhemolisa, dianalisis selama beberapa jam setelah pengumpulan spesimen dan

dijaga kebekuannya sampai proses analisis.

Batasan referensi

Laki-laki 46-171 U/L

Wanita 34-145 U/L

Seperti yang sebelumnya, biomarker yang sering digunakan adalah LD dan isoenzim 1

dan 2. Pada khususnya, enzim dan isoenzim melaksanakan fungsi metabolisme didalam sel-sel

tertentu dan dilepaskan pada cairan tubuh ketika sel-se mengalami gangguan. Dengan

demikian, peningkatan aktivitas isoenzim LD dapat mengindikasikan kebocoran sel karena

adanya cedera seluler. Isoenzim LD 1 lebih banyak digunakan sebagai pendeteksi AMI daripada

LD 2 karena LD 1 memiliki konsentrasi yang tinggi didalam serat otot jantung. Isoenzim LD

keluar dari sel sel otot jantung yang mati dan terdeteksi dalam serum, dalam waktu 36 jam

setelah terjadi serangan jantung. Isoenzim LD normal menunjukkan bahwa LD2 lebih besar dari

LD 1. Keadaan dimana LD1 lebih kecil dibanding LD2, dianggap sebagai pola baik, dimana terjadi

kerusakan otot jantung tetapi tidak spesifik jika dikaitkan dengan adanya hemolisis sel darah

merah atau anemia megaloblastik. Jika keadaan dibalik, dimana LD1 > LD2 , hasilnya dapat

dilihat 3-4 hari setelah terjadi serangan jantung. Scan densitometri dengan pola elektroforesis

pada isoenzim LD serum manusia yang sehat dan pasien AMI digambarkan pada 8-2. Tingkat LD

yang meningkat dengan kecepatan yang lambat tidak dapat digunakan untuk pendeteksian dini.

Enzim , bagaimanapun akan tetap berada dalam aliran darah selama 4-7 harisetelah terjadi

AMI, sehingga memungkinkan untuk deteksi kondisi pasca AMI pada pasien yang pernah

mengalami serangan jantung ringan dan tidak menemukan gejala terhadap penyakit yang

dicurigai. Gambar 8-3 memberikan gambaran grafis tentang naik-turunnya tanda penyakit

jantung selama durasi AMI. Prosedur untuk pengukuran LD akan dijelaskan pada metode 8-12

yang akan dibahas pada bab selanjutnya.

Metode Pengujian 8-4 KREATIN KINASE ISOENZIM MB

Imunoinhibisi memungkinkan pemblokiran isoto M dari isoenzim dimer CK. Jika bagian M dari

enzim diblokir maka hanya komponen CK-B yang akan bereaksi dalam reaksi enzim CK.

Reaksi

Sampel yang diinkubasi dalam reagen CK-MB, meliputi antibodi anti CK-M. Aktivitas dari CK-B

non inhibisi kemudian ditentukan dengan seri reaksi berikut ;

CK-B

ADP + Kreatin ↔ kreatinin pospat + ATP

Hexokinase (HK)

ATP + Glukosa ↔ ADP + Glukosa 6 phosfat

Glukosa-6 phosfat dehidrogenase (G6PD)

Glukosa-6 phosfat + NADP- ↔ 6-phosphoglukonat + NADH + H+

Laju pembentukan NADH, diukur pada 340nm, yang berbanding lurus dengan aktivitas serum

CK-B. Hal ini akan mewakili aktivitas CK-MB dalam sampel pasien.

Spesimen : Serum

Batasan Referensi

%CK-MB <3,95% atau <5.0

Skenario Kasus 8-1

Infark miokard akut pada perokok berat

Joe Smoker adalah seorang penderita obesitas, berusia 57 tahun, lelaki berkulit putih yang

merasakan sakit atau rasa nyeri yang tajam pada dada dan sakit pada pundak kirinya. Istrinya

mendesaknya untuk periksa ke Rumah sakit, karena khawatir Joe mengalami serangan pada

jantungnya. Di klinik, Dokter memeriksa Joe dan memerintahkan untuk tes ECG

( Elektrocardiogram ) dan kerja darah. Darah diproses di laboratorium dan serum darah diuji

dengan troponin, kreatin kinase ( CK) dan kreatin kinase isoenzim MB ( CK-MB ).

HASIL UJI LABORATORIUM JOE SMOKER :

Pengujian Joe Batas Referensi

Troponin I 1,7 0.0-0.05

CK-MB 7 <3.9

CK 275 46-171

Semua tanda-tanda mengalami peningkatan. Berdasarkan hasil laboratorium, ada

kemungkinan Joe mengalami infark miokard akut. Hasil ini dilengkapi dengan hasil ECG, riwayat

penyakit dan pemeriksaan fisik yang digunakan untuk mendiagnosis adanya AMI. Joe

dipindahkan ke unit perawatan koroner pada sebuah rumah sakit, dimana dia harus dirawat

selama 3 hari. Dokter memerintahkan untuk pengobatan pravastatin (pravachol), clofibrate dan

niacin. Pravachol adalah senyawa 3-OH-3-methylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) sebagai

inhibitor reduktase. Pravachol dan obat-obatan tersebut dapat mengurangi sintesis kolesterol

dalam sel, termasuk hati dengan menghambat enzim yang bertanggung jawab sebagai inti

dalam proses sintesis kolesterol. Clofibrate adalah sejenis obat yang bertindak sebagai

penghambat pelepasan asam lemak dari dalam hati dan mengahambat lipolisis jaringan. Niacin

dan obat-obatan yang bertindak untuk menyerap asam empedu dapat mengurangi

pembentukan lipoprotein yang memiliki densitas rendah dan menyebabkan peningkatan kadar

densitas tinggi lipoprotein. Mengenai lipoprotein dan kaitan lainnya akan dibahas secara lebih

rinci.

Joe diijinkan pulang dengan syarat untuk terus mengontrol keadaannya pada ahli

jantung dan dokter umumnya.

CK-MB XXXX*****///////////

LD XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX**********///////// (7hari)

Troponin XXXXXX****************///////////////////////////////////////////// (14 hari)

Skenario Kasus 8-2 Diabetes tipe 2 dengan resiko penyakit jantung : Mildred Dodge

Mildred Dodge, 62 tahun, menderita diabetes melitus tipe 2 selama 12 tahun. Dia sedang

berada dikebun binatang bersama cucunya ketika dia pusing dan akhirnya pingsan, sehingga

membuat keluarganya bertanya-tanya apakah penyakit diabetesnya sedang kambuh. Mildred

dibawa ke ED untuk diperiksa. Dia telah diberi obat untuk diabetes dan tekanan darah, tetapi

hari ini dia tidak meminum obatnya. Tabel 8-2 menunjukkan gejala –gejala diabetes tipe 2.

Dokter ED mengambil darah untuk memeriksa glukosa, lemak dan elektrolit pada Mrs. Dodge .

Dokter mengatakan , ditemukan beberapa bunyi jantung yang aneh dengan pemeriksaan fisik

dan perintah EKG. Hasil laboratorium Mrs. Dodge adalah sebagai berikut :

Tes (mg/dl) Hasil Mildred Batas referensi untuk usia

(atau batasan resiko)

Glukosa 235 <200

Total kolesterol 289 <200

Trigliserida 434 <150

Kolesterol-HDL 34 >59

hs-CRP 9,56 0,2-9,1

LEMAK DAN LIPOPROTEIN

Lemak adalah salah satu komponen yang menghasilkan senyawa asam lemak ketika dihidrolisis

atau kompleks alkohol yang dapat dicampur dengan asam lemak melalui esterifikasi.

Contohnya, ester kolesterol yang dihasilkan dari kolesterol dan asam lemak. Lemak yang

dibawa dalam aliran darah dikenal dengan lipoprotein. Ini karena lipid tidak larut dalam cairan

plasma sehingga lemak melewati misel, merupakan sebuah kompleks yang terdiri dari fosfolipid

dan protein pada bagian luar dari kolesterol, ester kolesterol dan trigliserida. Empat jenis utama

dari lipoprotein adalah chylomikron, VLDL, LDL dan HLDL yang akan ditampilkan pada gambar 8-

4. Masing- masing memiliki memiliki presentase kolesterol atau trigliserida yang berhubungan

dengan apoprotein dan fosfolipid untuk membentuk lipoprotein yang khas. Trigliserida adalah

konstituen utama dari cylomkiron dan VLDL, sedangkan kolesterol adalah lemak utama yang

terikat dengan LDL dan HDL. Bentuk kolesterol yang berkaitan dengan penyakit kardiovaskuler

adalah ketika kadar kolesterol LDL berlebihan. Dengan demikian, laboratorium akan memantau

kolesterol total, LDLC dan HDLC pada pasien yang mengalami gangguan kardiovaskuler,

termasuk pasien AMI. Metode 8-5 hingga 8-7 akan menjelaskan metode analisis untuk

kolesterol total, trigliserida dan LDL-C. Keempat uji tersebut biasanya dilakukan bersama-sama

pada sebuah panel ipid.

Tabel 8-2

American Diabetic Association Description of Symptoms

of Type 2 Diabetes21

Sering buang air kecil

Haus yang luar biasa

Lapar yang luar biasa

Kehilangan berat badan

Rasa lelah yang berlebihan

Mudah tersinggung

Penglihatan kabur

ATURAN PADA HDL

Ada hubungan yang berkaitan antara kedua bentuk lipoprotein. Mengingat jumlah LDL-C

berbahaya jika melampaui batas, maka tingginya HDL dapat dijadikan tanda pasien yang

mengalami gangguan kardiovaskuler. HDL-C memiliki efek menguntungkan untuk sistem

vaskuler, dalam kaitannya dengan peran HDL dalam tubuh. HDL memindahkan kelebihan

kolesterol dari jaringan dan memproses ulang didalam hati.

METODE PENGUJIAN 8-5 KOLESTEROL TOTAL

Metode pengujian untuk kolesterol total menggunakan reaksi oksidasi kolesterol dengan

kolesterol esterase yang biasanya menggunakan reaksi peroksidase untuk warna atau hasil

akhir dari reaksi determinasi .

REAKSI

Kolesterol esterase

T. kolesterol ester Kolesterol + asam lemak bebas

Kolesterol oksidase

Kolesterol + O2 cholest-3-ene-4-one + H2O2

Peroksidase

2H202 + 4-aminoantipirin 4 H2O + chromogen

Interferensi

Pemindahan sampel dari sel darah merah dilakukan setelah darah atau plasma menggumpal.

Pengujian peroksidase dapat meningkatkan kepekaan didalam asam urat, asam askorbat,

bilirubin, hemoglobin, atau pengurangan unsur. Sampel harus memiiki jumlah atau unsur yang

normal.

Spesimen

Serum nonhemolisa atau plasma, bebas dari gumpalan. Pasien tidak peru berpuasa jika hanya

melakukan tes lemak. Jika yang akan diuji adalah total kolesterol maka pasien harus berpuasa

selama 10 sampai 12 jam lamanya.

Batasan referensi

Laki-laki ( 25-29 tahun) 130-234 mg/dL

Perempuan (25-29 tahun ) 130-231 mg/Dl

Resiko penyakit Jantung koroner :

Anak-anak <170mg/dL

Dewasa <200mg/dL

METODE PENGUJIAN 8-6 LDL KOLESTEROL

LDL Kolesterol (LDL-C) dapat dihitung atau diukur secara langsung.

Kalkulasi Perhitungan Derivat Beta

Pengujian untuk LDL-C melibatkan kalkulasi yang meliputi total kolesterol, HDL kolesterol 9HDL-

C) dan trigliserida (TG) dengan menggunakan rumus :

LDL-C = total koleterol – [HDL-C + ( TG/5 ) ]

Dimana TG/5 mewakili VLDL konsentrasi kolesterol didalam sampel.

Intereferensi

Tidak bisa digunakan pada TG diatas 400 mg/dL.

Kalkulasi sampel

Total kolesterol = 350mg/dL ; Trigliserida = 150mg/dL ; HDL-C = 30mg/Dl.

LDL-C = 350 – [30 + (150/5)] = 350 – ( 30 + 30 ) = 350 – 60 = 290 mg/Dl.

Spesimen

Tidak ada persiapan khusus, namun pasien diharapkan berpuasa 10-12 jam sebelum pengujian

lipid.

Batasan referensi

Laki-laki ( 25-29 tahun) 70-165 mg/dL

Perempuan (25-29 tahun ) 71-164 mg/ Dl

Program edukasi kolesterol nasional ( untuk laki-laki dewasa )

Optimal <100 mg/dL

Near optimal 100-129 mg/dL

Borderline optima 130-159 mg/dL

High >160 mg/dL

Very high >190 mg/dL

PENGUKURAN LANGSUNG dari LDL-C

Dengan adanya reagen yang homogen , LDL-C sekarang diukur dengan menggunakan pengujian

kolesterol dengan reagen yang bekerja menghalangi kontribusi dari HDL dan VLDL. Pada

pengujian kadar homogenitas LDL, detergen menghalangi 2 lipoprotein hasil pewarnaan

chromogen. Hanya chromogen yang berwarna yang dapat diukur dengan spektrofotometri

dengan analisis sistem otomatis.

Spesimen : Serum , plasma.

Pasien harus berpuasa terlebih dahulu untuk pengujian lipid. Bagaimanapun, jika total

kolesterol yang merupakan bagian dari lemak baru akan diukur jika pasien telah berpuasa

selam 10-12 jam.

Batasan referensi

Laki-laki ( 25-29 tahun) 70-165 mg/dL

Perempuan (25-29 tahun ) 71-164 mg/ Dl

Program edukasi kolesterol nasional ( untuk laki-laki dewasa )

Optimal <100 mg/dL

Near optimal 100-129 mg/dL

Borderline optima 130-159 mg/dL

High >160 mg/dL

Very high >190 mg/dL

METODE PENGUJIAN 8-7 TRIGLISERIDA

Trigliserida terdiri atas 3 asam lemak dan separuh gliserol. Anaisis sampel serum atau plasma

untuk trigliserida secara khusus memerlukan 4 reaksi :

Reaksi

Lipase ( Bacterial ) :

Trigliserida 3 Asam lemak + gliserol

Glisero kinase :

Gliserol + ATP gliserol-3-phosphat + ADP

Piruvat kinase :

ADP + phosphoenol piruvat ATP + Piruvat

Laktat dehidrogenase :

NADH + H + piruvat NAD + Laktat

Spesimen : Serum, berpuasa 10-12 jam

Batasan referensi

Laki-laki ( 25-29 tahun) 45-204 mg/dL

Perempuan (25-29 tahun ) 42-159 mg/ Dl

Program edukasi kolesterol nasional ( untuk laki-laki dewasa )

Optimal <150 mg/dL

High 150-199 mg/dL

Hipertrigliseridemic 200-499 mg/dL

Very high >499 mg/dL

PERUBAHAN FISIOLOGI PADA LEVEL LEMAK DAN LIPOPROTEIN

Tingkat HDL-C yang tinggi dapat dilihat pada wanita pramenopause, pada orang yang teratur

berolahraga dan pada orang yang memiliki berat badan yang ringan. Insulin , estrogen dan

tiroksin memiliki hubungan dengan total kolesterol. Ketika kadar estrogen meningkat,

contohnya pada wanita yang sedang menstruasi, kadar total kolesterol justru rendah yaitu 200

mg/Dl. Tingkat HD-C pada wanita yang sedang menstruasi berhubungan dengan rendahnya

LDL-C. Metode pengujian 8-8 akan menjelaskan metode untuk analisis HDL-C.

METODE PENGUJIAN 8-8 HDL KOLESTEROL

Pengujian untuk HDL kolesterol ( HDL-C ) menggunakan metode pengendapan atau pengujian

secara homogenitas.

REAKSI PENGENDAPAN

Reaksi pengendapan menggunakan dextran sulfat, PEG, MgCl2 untuk mengendapkan HDL

dalam supernatant. HDL supernatant kemudian digunakan untuk menguji kolesterol. Hasilnya

berupa kadar (dalam mg/Dl) HDL dalam serum sampel. Supernatant sebagai pengujian untuk

konsentrasi kolesterol.

Interferensi

Chylomicron dari spesimen pasien yang berpuasa akan tercampur pada metode pengendapan.

Spesimen

Serum, plasma, pada pasien yang berpuasa 10-12 jam

Batasan referensi

Laki-laki ( 25-29 tahun ) 31-63 mg/dL

Perempuan ( 25-29 tahun ) 37-83 mg/dL

Program edukasi kolesterol nasional ( untuk laki-laki dewasa )

Resiko rendah >59 mg/dL

Resiko tinggi <40mg / dL

REAKSI SEJENIS

Pengujian HDL-C sejenis tidak boleh menggunakan reaksi pengendapan ataupun dengan

tahapan pemisahan menggunakan sentrifugasi. Hal ini dapat meningkatkan nilai HDL pada

spesimen.

Metode pertama yang digunakan adalah antibodi pada apolipoprotein B-100 untuk

mengikat LDL dan VLDL pada sampel. HDL-C yang tertinggal akan bereaksi dengan reagen kedua

, yang berisi enzim dan substrat untuk analisis kolesterol.

Pada metode kedua, reagen polyanion sintetis mengikat sisi partikel pada VLDL dan LDL,

menghambat produk dari pembentukan produk kolesterol berwarna. Reagen kedua ditambah

bersama detergen, enzim dan substrat yang akan bereaksi dengan HDLC pada sampel. Hanya

partikel HDL kolesterol yang dapat membentuk warna dan dapat diukur.

DIABETES dan PENYAKIT JANTUNG

Negara asosiasi diabetes di Amerika menyimpulkan bahwa 2 tipe diabetes dapat berkembang

pada komplikasi jantung, terutama pada pasien yang mengidap penyakit diabetes untuk

periode yang lama dengan kelainan pada lipid. Penderita diabetes seringkali memiliki kadar

HDL-C rendah dengan tingkat LDL-C dan trigliserida yang tinggi. Program pendidikan kolesterol

nasional(NCEP) menyatakan bahwa pada penderita diabetes dengan kolesterol tinggi terjadi

pembentukan plak di pembuluh darah mereka sehingga menyebabkan penyempitan lumen

pembuluh darah. Pada diabetes tipe 2 yang menunjukkan peningkatan kadar trigliserida,

tingkat kolesterol harus kurang dari 200 mg/dL , dan tingkat LDL-C perlu dipertahankan pada

100mg/dL atau kurang, untuk memberikan risiko rendah untuk pembentukan plak di pembuluh

darah. Karena penderita diabetes tipe 2 tidak bisa menghantar glukosa dari aliran darah ke

dalam jaringan untuk metabolisme, seperti pada orang non diabetes, maka penderita diabetes

mengubah kelebihan glukosa menjadi rantai asam lemak (dalam hati) dan membuat trigliserida

berlebih. Trigliserida masuk ke aliran darah, dan penderita diabetes harus menggunakannya

sebagai sumber energi di tempat glukosa. Efisiensi mobilisasi seluler tergantung pada

trigliserida, pasien diabetes seringkali akan menunjukkan trigliserida berlebih, sehingga

sebagian besar kerusakan yang terjadi pada pembuluh darah kita kaitkan dengan trigliserida

berlebih.

Ringkasan dari deskripsi Asosiasi jantung di Amerika mengenai faktor-faktor yang dapat

menyebabkan penyakit kardiovaskular seperti AMI pada diabetes tipe 2 adalah sebagai berikut :

Menjadi resisten terhadap insulin (sekitar 9 dari 10 pasien mengalami resistensi insulin)

Mengalami obesitas (sekitar 50% pria dan 70% wanita yang menderita diabetes

mengalami obesitas)

Memiliki gaya hidup yang tidak melibatkan aktivitas fisik yang signifikan.

Memiliki HDL (baik) yang redah, kadar kolesterol dan trigliserida yang tinggi

Memiliki peningkatan prevalensi tekanan darah tinggi

PROGRAM PENDIDIKAN KOLESTEROL NASIONAL (NCEP)

PROGRAM PENDIDIKAN KOLESTEROL NASIONAL (NCEP ) memberikan pedoman untuk

hasil evaluasi panel lipid dalam hal faktor risiko penyakit kardiovaskular. HDL, kolesterol baik

akan melindungi tubuh terhadap resiko penyakit jantung, sehingga untuk HDL , angka yang

lebih tinggi lebih baik. Tingkat HDLC dimana kurang dari 40mg/dl dianggap abnormal yaitu

rendah dan merupakan resiko tinggi karena meningkatkan risiko penyakit jantung. Jumlah

trigliserida yang tinggi juga dapat meningkatkan risiko penyakit jantung. Individu dengan

tingkat trigliserida yang cukup tinggi yakni pada batas 150-199 mg/dL atau tinggi pada batas

200mg/dL atau lebih kemungkinan memerlukan pengobatan. Penderita diabetes tipe 2 sering

menunjukkan peningkatan kolesterol, trigliserida, dan LDL-C dengan HDL-C rendah. Penurunan

tingkat LDL-C diperlukan untuk mengurangi risiko penyakit Kardiovascular dalam diabetes tipe

2. Tabel 8-3 menunjukkan pedoman NCEP kisaran lipid untuk faktor risiko kardiovaskular pada

penderita diabetes tipe 2.

Tabel 8-3

National Cholesterol Education Program Guidelines for lipid ranges of cardiovascular

risk factors in type 2 Diabetics

Total Cholesterol level Kategori

<200mg/dL Normal

200-239 mg/dL Batas tinggi

240 mg/dL dan seterusnya Tinggi

LDL cholesterol level Kategori LDL kolesterol

<100 mg/dL Optimal

100-129 mg/dL Mendekati optimal/ diatas optimal

130-159 mg/dL Batas tinggi

160-189 mg/dL Tinggi

190 mg/dL dan seterusnya Sangat tinggi

PROTEIN - C REAKTIF

Protein-C reaktif adalah protein fase akut yang sensitif, yang merupakan aspek

penting namun tidak spesifik terhadap respon kekebalan. Pada CRP muncul dalam infeksi darah

berikut atau kerusakan jaringan. Namanya berasal dari penemuan bahwa CRP dapat mengikat

dinding sel polisakarida C- dari organisme streptococcus, yang membantu sel-sel fagositik

untuk menghancurkan patogen . CRP juga mengikat jaringan yang rusak seperti hasil yang

dilepaskan oleh infark miokard, stres, pembedahan, trauma dan infeksi serta respon dari

inflamasi. Metode yang dulu digunakan untuk analisis CRP berdasarkan pada pengujian imuno

yang sensitif dengan ukuran konsentrasi 0,5 – 2,0 mg/L. Metode yang baru lebih sensitive dan

dapat mendeteksi hasil yang lebih rendah yaitu 0,1 – 0,3 mg/L. CRP yang lebih besar dari

8,6mg/L (0,86 mg/dL) secara umum dilepaskan 6-12 jam mengikuti AMI.

Metodologi Tes 8-9 HIGH SENSITIVITY C- REACTIVE PROTEIN

Prinsip reaksi

Pengukuran untuk komplek High Sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP) berdasarkan

penyebaran sinar yang difasilitasi dengan antibodi yang dihubungkan dengan partikel getah.

Penyebaran sinar lebih dikontrol dan secara otomatis, sistem akan memancarkannya kembali.

Hs-CRP (sampel) + antibodi anti-CRP → komplek

Permasalahan standar diperiksa secara terus menerus oleh Pusat Kontrol Penyakit dan

Pencegahan. Sekarang, disarankan untuk melakukan dua pengukuran dengan jarak waktu 2

minggu, dirata-ratakan, kemudian hasilnya digunakan untuk memonitor resiko inflamasi

arterosklerosis. Apabila hasil hs-CRP lebh besar dari 10 mg /L, sampelnya tidak valid. Hasil yang

tinggi seharusnya menunjukkan adanya infeksi atau stimulus inflamasi yang meningkatkan CRP.

Spesimen : serum , plasma

Batasan referensi :

Pria : 0,3 – 8,6 mg/L

Wanita : 0,2 – 9,1 mg/L

Hasil laboratorium Mildred menunjukkan bahwa kadar glukosanya meningkat, seperti

kadar kolesterolnya, trigliserida, dan hs-CRP. Hasil ini menunjukkan indikasi harus adanya

penggantian obat untuk mengontrol kadar glukosanya. Mildred selalu menunjukkan hiper-

trigliseridemia, yang biasa menunjukkan adanya diabetes tipe 2. Pasien ini menunjukkan

kekurangan atau kurang berfungsinya insulin untuk pengubahan trigliserida di hati, hiper-

trigliseridemia, dan macam-macam penggunaan trigliserida di hati untuk menghasilkan energi.

Kenaikan kebutuhan menunjukkan banyak gliserida yang mulai berpindah dari hati ke jaringan.

Dengan adanya pergerakan trigliserida, menyebabkan kenaikan kolesterol VLDL (VLDL-

C), yang juga menaikkan jumlah total kolesterol. Ini menyebabkan penurunan kadar HDL-C,

yang berarti hilangnya sedikit LDL-C. Simpanan LDL-C sebagai plak di pembuluh darah akan

mempersempit dan mengurangi aliran darah ke semua jaringan tubuh khususnya arteri

koroner.

Kenaikan LDL-C Nyonya Dodge mungkin menunjukkan adanya arterosklerosis atau

pengerasan dan gangguan pembuluh darah koroner-nya dan memungkinkan untuk mengalami

serangan jantung.

Hs-CRP Nyonya Dodge meningkat, yang mengindikasikan adanya inflamasi akut yang

memungkinkan berasal dari penderita penyakit jantung. Dengan meningkatnya nilai lipid dan

hs-CRP, Nyonya Dodge harus diawasi dengan EGC dan tes-tes jantung lainnya untuk kerusakan

otot jantung. Kejadian ini sebagai peringatan awal untuk melakukan perubahan dengan

mengatur diabetes dan kondisi hiper-lipidemia. Hasil EGC Nyonya Dodge menunjukkan bahwa

sakit dada yang ia derita adalah angina, tapi tidak menyebabkan kematian otot jantung, ritme

jatung abrnormal, atau serangan jantung. Dengan meningkatnya lipoprotein dan nilai

inflamator, dia membutuhkan pengobatan yang lebih serius untuk penyakit jantungnya.

Obat statin mampu mencegah HMG-CoA reduktase, enzim yang digunakan untuk

tahapan sintesis kolesterol. Enzim ini mengkatalis perubahan 3-OH-3-metilglutarat-CoA menjadi

mevalonat yang merupakan awal pembuatan kolesterol. Ketika HMG-CoA reduktase diinhibisi

oleh obat statin, kolesterol yang terbentuk lebih sedikit. Obat statin sangat efektif untuk

menurunkan kolesterol, namun pada beberapa pasien obat ini memiliki efek samping yang

berbahaya seperti melemahnya dan nyeri otot. Pasien yang menggunakan obat statin sebaiknya

dipantau secara berkala tingkat serum CK dan CK-MM, saat tidak menggunakan obat ketika

ototnya sakit atau meningkatnya CK-MM yang tidak berhubungan dengan keadaan patologi lain

saat itu.

Hiperlipoproteinemia Primer dan Sekunder

Meningkatnya LDL dan HDL jarang yang merupakan hasil dari kerusakan metabolisme

seperti enzim atau kekurangan apoprotein sejak lahir, lebih sering karena penyebab sekunder

atau penyakit utama. Umumnya, penyakit sekunder dikesampingkan terlebih dahulu sebelum

dilakukan pemeriksaan terhadap penyakit awal. Beberapa dari penyakit sekunder dan

pengobatan penyakit hiperlipoproteinemia sudah dibicarakan, termasuk diabetes mellitus,

pengobatan tekanan darah dan beberapa terapi penggantian hormon estrogen. Penyakit lain

dapat meningkatkan kadar kolestreol, LDL dan tingkat trigliserida, termasuk sindrom nefrotik,

gagal ginjal kronis, penyakit hati termasuk gangguan empedu, peyakit akut dan pengidap stress

dan pengobatan seperti kortikosteroid.

Hipertrigliseridemia dapat disebabkan oleh kekurangan enzim atau dari VLDL yang

abnormal. Satu kondisi yang hampir sering terjadi dari kelebihan trigliserida adalah familial

hipertrigliseridemia (FHTG) atau turunan. Dalam FHTG, ukuran partikel tidak termasuk jumlah

VLDL dalah besar. Ini selalu meningkatkan kandungan kolesterol dari VLDL, tetapi level

normalnya dari LDL-C dan gabungan apoprotein dengan LDL. Pasien ini mungkin terserang

penyakit pankreas akut. Salah satu penyebab primer dari hipertrigliseridemia adalah defisiensi

pada aktivitas lipoprotein lipase. Enzim ini ditemukan di sekeliling sel , di hati, dan mengubah

lemak diet dalam bentuk chylomikron menjadi sisa-sisa dari penyerapan trigliserida di hati.

Ketika lipoprotein lipase tidak ada, lemak diet tidak dimetabolisme dengan benar, dan jumlah

sirkulasi dari chylomikron menyebabkan serum lipemic dalam keadaan sangat cepat dan jumlah

serum trigliserida yang baik lebih dari 500 mg/dL. Pasien ini mudah terkena radang pankreas

akut dan penyakit kulit dan mata.

Skenario Kasus 8.3

Kekurangan apolipoprotein : Pelari

Kyle dibawa ke UGD karena mengalami sakit dada ketika jogging di sekitar rumahnya.

Kyle berumur 33 tahun dan berkulit putih, yang normalnya jogging 3-5 mil setiap minggu.

Sejarah pengobatannya biasa-biasa saja dan dia selalu check-up setiap tahunnya, termasuk

pemeriksaan fisik secara rutin, pemeriksaan darah lengkap ( complete blood count / CBC) dan

serum glukosa, nitrogen urea dalam darah (blood urea nitrogen / BUN), kreatinin, elektrolit,

dan kadar protein. Kyle tidak pernah memiliki serum kolesterol atau analisis lipid, tapi

dikarenakan dia baru mengalami nyeri dada, dokter meminta dia untuk memeriksa jantung,

CBC, EGC.

Hasil EGC menunjukkan adanya abnormalitas seperti angina, meskipun CBCnya dalam

rentang normal. Namun, hasil pemeriksaan lipid menunjukkan :

Tes Kyle Kadar Referensi

Total kolesterol (mg/dL) 172 <200

Trigliserida (mg/dL) 122 <150

HDL-C (mg/dL) 0 >59

LDL-C (mg/dL) 148 <100

hs-CRP 4.1 <0.3

Dilihat dari hasilnya, dokter memintanya untuk mengulangi pemeriksaan lipid,

khususnya dikarenakan tidak adanya hasil HDL-C. Pemeriksaan lab yang kedua sama dengan

yang pertama, hanya mengkonfirmasi HDL-C. Tes tambahan dilakukan untuk jantung dan

pembuluh darah Kyle termasuk katerisasi jantung, dimana tabung kecil dan fleksible

dimasukkan ke dalam vena atau arteri yang diadakan ke dalam jantung untuk mendeteksi

tekanan dan pola aliran darah dan untuk menginjeksi cairan berwarna untuk mengamati

gambar dari jantung dan arteri jantung. Hasil dari katerisasi jantung Kyle menunjukkan 70%

hambatan di arteri jantung pertama dan 50% hambatan di arteri jantung yang kedua. Kurang

terdeteksinya HDL-C dideteksi lebih lanjut dalam pengujian darahnya untuk apoprotein A-I, A-II,

B-100, C-I, C-II, C-III, dan E. Hasilnya adalah :

ApoA-I : tidak ada

ApoA-II : sedikit

ApoE : normal

ApoC-III : normal

ApoB-100 : normal

ApoC-I : normal

ApoC-III : normal

Tabel 8.4

Lipoprotein Apoprotein yang berhubungan

Chylomikron B-48, A-II, C-I, C-II, C-III, E

LDL B-100

HDL A-I, A-II, A-IV, C-I, C-II, C-III, E

VLDL B-100, C-I, C-II, C-III, E, A-I

Apoprotein

Apoprotein adalah sekelompok protein yang terdiri dari 4 lipoprotein utama yang

berfungsi untuk transport protein menuju lipid. Apoprotein, merupakan protein yang dibuat

oleh hati yang bersatu dengan VLDL dan HDL dimana mereka juga dihasilkan dari hati. Pada

sirkulasinya, sel yang berisi lipoprotein lipase memetabolisme VLDL menunjukkan

pembentukan LDL, yang dari hasilnya menghasilkan apoprotein C dan E, sambil menyimpan

apoprotein B-100. Apoprotein yang longgar dapat masuk ke sirkulasi partiel HDL atau akan

didegradasi menjadi asam aminonya. Tipe-tipe dari apoprotein ( yang tercantum pada table

8.4) Diana lipoprotein berhubungan dengan apoproteinnya.

Apoprotein, seperti kebanyakan protein, memiliki basis genetic. Dibandingkan dengan

kromosom tunggal yang mengandung kode genetic untuk semua apoprotein, dasar biologis dari

masing-masing apoprotein menyebar di kromosom yang berbeda-beda. Apoprotein A-I dan A-

IV maupun apoprotein C-III secara genetik ditempatkan pada kromosom 11. Apoporotein A-I

adalah lipoprotein utama pada partikel HDL, membuat 90% apoprotein ditemukan di HDL.

Apoprotein A-I adalah kofaktor untuk reaksi enzimatik dari lecitin:cholesterol acyltransferase

(LCAT), enzim yang digunakan dalam sirkulasi untuk mengesterifikasi asam lemak menjadi

molekul kolesterol. Pengangkutan kolesterol berlebih dengan HDL dapt difasilitasi oleh LCAT

dengan mengesterifikasi kolesterol dan membuatnya menjadi kurang larut. Ester kolesterol

cepat masuk ke dalam partikel HDL untuk menemukan bagian hidrofobik. Apoprotein A-IV juga

mengaktifkan LCAT dan lain sebagainya sebagai bagian dari keatuan apoprotein HDL,

membantu dalam menghilangkan kelebihan kolesterol. Aporotein C-III adalah inhibitor dari

lipase lipoprotein, enzim yang bertugas untuk hidrolisis trigliserida menjadi chylomikron untuk

membentuk sisa-sisa, atau VLDL untuk membentuk LDL.

Kromosom 2 memiliki kode untuk kedua apoprotein (apo) B-100 dan apoB-48. ApoB-100

berikatan dengan VLDL ketika keluar dari hati. Ketika degradasi VLDL menjadi LDL, apoB-100

tetap terikat. Apoprotein yang utama pada partikel LDL, apoB-100 adalah adalah titik untuk sel

mengenal partikel LDL. Setelah LDL ini dilapisi oleh sel dan pecah menjadi bagian-bagian dari

unsur, apoB-100 ini didegradasi mejadi asam amino. ApoB-48 menempel pada chylomikron

yang berasal dari absorpsi lemak di usus. Chylomikron yang terdegradasi dalam sirkulasi, apoB-

48 tetap melekat. Ketika hati menerima sisa-sisa chylomikron, hati menyerap sisa-sia dan

apoprotein. Degradasi dari produk ini menghasilkan penyerapan lemak diet di hati. Metodologi

8-10 menjelaskan mengenai metode pengujian immuno untuk analisis apoprotein.

Metodologi Test 8-10 APOPROTEIN

Apoprotein dapat dikukur dengan pengujian antigen-antibodi dimana antibody untuk spesifik

apoprotein digunakan untuk membentuk komplek dengan “antigen” apoprotein dan bukan

yang lain. Enzyme-linked immunosorbent assays (ELISAs) menggunakan dua antibody untuk

menyisipkan apoprotein yang penting.

Reaksi

Pada pengujian antigen-antibodi (Ab) , dimana X = apoprotein apa saja, seperti apoprotein A-I

ApoX + Ab ↔ Abo-apoX

Ab-apoX + Ab2 komplek ↔ Ab-apoX-Ab2

Spesimen: serum plasma

Batasan referensi

ApoA-I 94-199 mg/dL

ApoB-100 55-125 mg/dL

Pengujian lain menggunakan metode yang berbeda.

Apoprotein C-I, C-II, dan E bersama-sama berada di kromosom 19 sebagai kode lokasi

mereka dan meberikan efek yang serupa. ApoC-I mengaktifkan LCAT dan lokasinya berada pada

chylomikron dan VLDL dan HDL lipoprotein. ApoC-II adalah kofaktor penting untuk lipoprotein

lipase. Apoprotein E berada pada lokasi yang sama seperti 3 apoprotein yang lain seperti C-I

dan C-II, dan fungsinya adalah untuk membantu dalam penyerapan sisa-sisa chylomikron oleh

hati. Apo E, secara genetik, memiliki 3 alel ( e2, e3, e4) yang dapat dikombinsikan dua-dua

untuk membuat 3 kemungkinan 3 apoE. Kombinasinya dapat menjadi e2/2, e2/3, e2/4, e3/3,

e3/4, dan e4/4. Isomer dari apoE terlihat bertanda apoE2, apoE3, dan apoE4. ApoE2 dengan

chylomikron dan sisa-sisa VLDL menunjukkan ikatan afinitas yang rendah dengan reseptor di

hati dibandingkan dengan bentuk apoE3, yang berkaitan dengan menurunnya chylomikron dan

sisa-sisa VLDL dari aliran darah. ApoE4 memiliki kenaikan afinitas pada reseptor di satu titik

untuk mem-block reseptor hati dengan ikatan. Isomer apoE3 sangat tinggi frekuensinya dan

memiliki nilai normal membersihkan chylomikron dan sisa-sias VLDL. Gambar 8-5 menunjukkan

hubungan antara apoprotein dan metabolisme.

Hipoalfalipoproteinemia

Tidak adanya atau tidak terdeteksinya kadar apoprotein A-I yang ditunjukkan dengan

sangat menurunnya atau tidak adanya HDL-C. Ini benar ditunjukkan dalam kasus Kyle Minute.

Kondisi dimana apoprotein A-I tidak ada disebut penyakit Tangier atau hipoalfalipoproteinemia.

Kondisi ini menunjukkan untuk meningkatkan LDL di dalam sirkulasi dengan tidak diaktifkannya

HDL untuk menghilangkan kolesterol dari jaringan. Apoprotein A-I adalah apoprotein yang

utama untuk berikatan dengan HDL dan diperlukan untuk enzim LCAT agar berfungsi. LCAT

bergabung dengan asam lemak ke kolesterol, alkohol, untuk membentuk ester kolesterol. Ester

kolesterol ini dapat dimasukkan ke dalam partikel HDL untuk ditransport menuju hati,

meyebabkan partikel HDL berubah dari bentuk cakram menjadi bentuk bulat di dalam sirkulasi.

Ketika tidak adanya apoprotein A-I, LCAT tidak akan berfungsi dan pembentukan ester

kolesterol berkurang. Pembentukan plak dan penyumbatan pembuluh darah karena kelebihan

LDL-C dapat terjadi dan menyebabkan CHD (Coronary Heart Disease / Penyakit Jantung

Koroner). Aliment jantung berhubungan dengan hipoalfalipoproteinemia, termasuk

artherosklerosis, infark-miokardial, dan stroke serta beberapa permasalahan sirkulasi seperti

neropathis perifer.

GAMBAR 8.5

Hiperbetalipoproteinemia

Genetik lainnya yang berbeda dari apoprotein pada umumnya untuk orang-orang

keturunan Eropa termasuk hiperbetaipoprotein atau keturunan cacat apoB-100, dimana tidak

adanya normal apoprotein apoB-100 karena adanya penggantian asam amino pada struktur B-

100. Dengan struktur apoprotein B yang tidak normal, kekurangan LDL akan diserap oleh

jaringan penghasil steroid karena kekurangan reseptor. Ini menyebabkan pengendapan dari

ester kolesterol di jaringan, hepatomegali, dan bahkan kebutaan karena tertutupnya kornea.

Heterozigot lainnya memiliki jumlah apoB-100 yang normal dan oleh karena itu masalahnya

menjadi tidak terlalu parah. Contoh pasien dengan hiperbetalipoproteinemia akan menjadi

seperti berikut :

Tes (mg/dL) Hasil Kategori resiko rendah

Total kolesterol 300 <200

Trigliserida 150 <150

HDL-C 52 >59

LDL-C 218 <100

Apoprotein-E yang Abnormal

Perbedaan apo-E mungkin berarti menderita artherosklerosis, penyakit Alzheimer dan

penyakit , penyakit cerebrovascular seperti stroke. Fenotip E4/E4 mungkin berhubungan

dengan penyakit Alzheimer, penyakit saraf yang ditandai dengan hilangnya ingatan dan

kebingungan. Perbedaan apoE mungkin menunjukkan betapa pentingnya penggolongan jenis

hipolipoproteinemia dimana ada peningkatan jumlah IDL (intermediate-density lipoprotein),

menunjukkan pre-beta yang besar dengan prosedur elektoforetik. Fenotip untuk peningkatan

IDL sering ditunjukkan dengan isomer homozigot apoE2.

Skenario 8-3 Defisiensi Apoprotein : Pelari

Langkah tindak lanjut

Tidak adanya apoprotein A-I menyebabkan peningkatan terjadinya proses arterisklerosis

yang menyebabkan penyumbatan arteri koroner. Kyle menemui dengan ahli gizi untuk bertanya

tentang perubahan diet dan untuk dibuatkan resep untuk menurunkan LDL-nya oleh dokter.

Kyle dinasehati bahwa ia beresiko untuk dioperasi “bypass” jika arteri koroner terus dipenuhi

plak . Keuntungan program latihannya betul-betul dipertimbangkan, jadi dia pergi untuk

konsultasi latihan untuk membantu menurunkan kolesterol LDL-nya. Pengobatan dengan statin

sangat penting dan diresepkan untuk membantunya menurunkan LDL meskipun total

kolesterolnya kurang dari 200 mg/dL. Hubungan antara meningkatnya kolesterol LDL dan

meningkatnya arterosklerosis telah terbukti melalui berbagai penilitian, dengan penelitian

Framingham adalah yang paling pertama menguji permasalahan ini.

Abetalipoproteinemia

Tidak adanya lipoprotein yang mengandung apo-B termasuk LDL dan VLDL adalah

gangguan genetik yang langka. Orang-orang dengan abetalipoproteinemia memiliki jumlah

kolesterol yang sangat rendah dari total kolesterol dan sebagian besar adalah HDL-C. Mereka

juga memiliki jumlah trigliserida yang rendah. Penyakit ini jelas terlihat pada bayi dengan

gangguan absorpsi lemak dan kesulitan dalam meningkatnya berat badan dan pertumbuhan.

Karakteristik dari orang-orang yang menderita ini adalah sel darah merah yang cacat, termasuk

akantosit atau eritrosit yang berbentuk runcing. Tanpa pengobatan, anak ini dapat mengalami

gangguan penglihatan, gangguan saraf, dan masalah lainnya.

Skenario Kasus 8-4 Kongestif Gagal Jantung

Beberapa bulan berlalu semenjak Joe Smoker memiliki AMI, tetapi dia tidak mengikuti

perintah yang diberikan oleh dokter. Joe menggunakan obat untuk tekanan darah dan anti-

koagulan, tetapi dietnya gagal dan kembali ke kebiasaan lama dengan mengkonsumsi makanan

dengan lemak jenuh, makanan goreng-gorengan, dan daging-dagingan. Program latihan Joe

berhenti setelah kunjungan terapi ke dokter tidak lagi ditanggung oleh ansuransinya. Pada

kunjungan terakhirnya ke unit kardiologi, dokter memintanya untuk mengubah pola hidup dan

untuk melakukan latihan rutin atau “ bayar konsekuensinya, Joe”. Joe meyakinkan dr. Jordan

bahwa dia akan melakukannya, kemudian meninggalkan ruangannya, lalu menyalakan rokok.

Sekitar 6 bulan kemudian, Joe mengalami kesulitan pernafasan. Istrinya langsung

membawanya ke UGD, takut kalau mengalami serangan jantung. UGD sangat penuh saat itu,

tetapi mereka membawa Joe ke ruang periksa untuk dilakukan pemeriksaan. Kerja darah dicek

di laboratorium dengan perintah untuk penanda jantung dan TDM (therapeutic drug

monitoring / pemantauan terapi obat)dalam pengobatannya. Pemeriksaan BNP (b-type

natriuretic peptide)juga meliputi pemeriksaan jantung dibandingkan dengan kongesti paru.

Pasien yang memiliki MI (miokardial infark) yang parah atau sering beresiko untuk

mengalami gagal jantung. Gagal jantung adalah kondisi dimana jantung tidak dapat memompa

keluar volume darah yang seharusnya dan akhirnya menumpuk di dada. Di sisi lain gagal

jantung, ventrikel kiri menjadi lemah karena otot sering mengalami MI sekunder yang akhirnya

menyebabkan kerusakan. Lemahnya ventrikel kiri menunjukkan adanya pembengkakan

jaringan karena banyaknya darah yang masuk ke jantung dari vena dan keluar melalui arteri.

Bengkak paling awal jelas terlihat pada kaki dan tangan, seperti pada pergelangan kaki dan

tungkai kaki. Sebagai tambahan, sirkulasi pembuluh kapiler melambat, dengan akumulasi air

dan produk yang dibuang. Darah dikumpulkan dan menunjukkan perluasan dan pembesaran

ventrikel. Gejala dari gagal jantung yaitu pembengkakan, naiknya tekanan darah, nafas yang

pendek dan mudah lelah, pusing, kesulitan berjalan dalam jarak pendek, gangguan fungsi ginjal

karena meningkatnya tekanan darah dan sirkulasi darah yang berkurang. Gagal jantung dapat

terjadi dari tidak diikutinya rencana pengobatan pada gejala pertama penyakit jantung.

Natriuretik Peptida

Tubuh secara alami bereaksi dengan perluasan cairan sehingga CHF dilepaskan oleh otak

atau BNP melalui otot jantung pada ventrical kiri. Dilepaskannya hormon petida pada ginjal

untuk meingkatkan eksresi dari cairan. Ini membantu untuk mengurangi pembesaran sel dan

beban di vertical kiri pada jantung. Jumlah serum BNP lebih besar dari 100 pg/ml pada pasien

CHF. Penyebab lain dari pembesaran sel termasuk pembesaran paru-paru bukan dikarenakan

peningkatan BNP. BNP adalah penanda yang spesifik dari pembesaran yang disebabkan oleh

gagal jantung. BNP adalah 1 dari 3 peptida yang dilepaskan dari otot jantung. ANP (Atrial

Natriuretik Peptide) dilepaskan dari otot atrium jantung untuk mempengaruhi kadar Na pada

cairan. Sementara aldosteron mendorong penyimpanan Na, ANP menstimulasi keluarnya Na.

CNP (C-type natriuretik peptibe) mempengaruhi sistem saraf pusat dan yang diyakini akan

menjadi neuropeptida. BNP meningkatkan ekesresi urin dari ginjal, biasanya berkaitan dengan

penggantian cairan yang diakumulasikan dan berhubungan dengan CHF.

Skenario kasus 8-4 kongestif gagal jantung

Tindak lanjut

Hasil tes darah dari Joe:

Tes Joe Kadar referensi

CK-MB (%) <5 <3,9

CK total 183 46-171

Troponin I (ng/ml) 0,45 <0,5

BNP (pg/ml) 185 <100*

* instrumen – kadar spesifik

Semenjak jumlah proponin I dan CK-MB dibawah batas normal, dokter UGD meyakinkan

bahwa Joe tidak memiliki serangan jantung. Namun, peningkatan BNP mengindikasikan bahwa

Joe mengalami CHF atau gagal jantung. Dokter memberikan nasihat agar Joe berhenti merokok,

meningkatkan jumlah latihannya, makan makanan yang rendah lemak dan menjalani

pengobatan. Dia memberikan informasi untuk program penghentian merokok dan mengacu

kembali pada kondisi jantung Joe agar melanjutkan terapi.

Skenario kasus 8-5

Silence myocardiac infarction : wanita yang beresiko

Pada saat yang sama ketika Joe diperiksa di UGD, Lindsay 62 tahun masuk ke UGD

dengan menggunakan ambulance. Suaminya berkata kalau dia jatuh dari tangga dirumahnya

dan kaki kanannya terluka. Dia juga mengungkapkan bahwa Lindsay mengalami nyeri dada dan

sakit di lengan kanannya dari beberapa hari yang lalu, tapi tidak mau dibawa ke dokter. Dia pikir

dia mungkin mempunyai gangguan pencernaan. Tim UGD merawat Lindsay yang ditemukan

setengah sadar tetapi masih merespon terhadap pertanyaan mereka. Mereka mengurutkan

susunan metabolit kima, CDC, dan sinar X kaki kanan untuk mengetahui apa yang salah dengan

Lindsay. Dokter yang mengobati meminta marker jantung dari Lindsay.

The Food and Drug Administration (FDA) dan American Heart Association

memperkirakan bahwa wanita lebih terlindungi dari serangan jantung yang disebabkan oleh

plak lemak sebelum mereka mengalami menopause. Kadar estrogen pada wanita muda

biasanya merupakan faktor penyebab dari tingginya kadar HDL dalam berbagai kondisi.

Sewaktu menopause terjadi, wanita mengalami pengurangan HDL disertai berkurangnya kadar

estrogen. Pasca menopause, wanita memiliki resiko yang sama untuk penyakit arteri koroner

dan serangan jantung seperti pada pria, khususnya jika mereka memiliki resiko karena

merokok, meningkatnya kolesterol, meningkatnya trigliserida, turunan dari keluarga, dan atau

meningkatnya tekanan darah.

Melalui penelitian baru-baru ini bahwa efek menurunnya kadar estrogen pada wanita

pasca-menopause dengan penyakit arteri koroner menjadi jelas. Sebelumnya resiko dari

serangan jantung tidak dipelajari pada wanita karena tidak dianggap seperti peristiwa yang

biasa. Juga, saat ini menjadi semakin jelas bahwa wanita tidak menunjukkan gejala fisik yang

sama seperti pada pria jika mengalami serangan jantung. Wanita mungkin mengalami “silent

heart attack” dimana mereka merasa nyeri di bagian dadanya dan lebih ringan dan kurang

spesifik dibandingkan pada pria. Wanita mengalami keluhan serangan jantung berupa gangguan

pencernaan, nyeri perut, bahkan nyeri punggung. Bukan seperti nyeri dada di bagian tengah

dan nyeri yang akan menjalar sampai ke lengan bagian kiri dan leher yang biasa pada pria.

Karena perbedaan gejala inilah, wanita sering mengabaikan kemungkinan bahwa mereka

mengalami serangan jantung.

Diagnosis AMI yang Tertunda

Keterlambatan dalam mendiagnosis membuat CK dan CK-MB sebagai marker untuk AMI

menjadi tidak berguna karena mereka beresolusi dengan cepat sehingga dapat mencapai nilai

normal dalam 48 jam sesudah waktu onset dari MI. Dulu, isoenzim LD digunakan untuk

mengindikasikan bahwa telah terjadi serangan jantung ketika pasien tidak melakukan

pengobatan. Metodologi Tes 8-11 dan 8-12 menjelaskan metode analisis LD dan isoenzim LD.

Masalah dengan kespesifikan LD dan isoenzim LD telah dibahas sebelumnya. Sekarang, tes

spesifik seperti pengujian troponin lebih direkomendasikan.

Pengujian troponin menawarkan peningkatan peluang untuk mendeteksi “silent heart

attack” pada pasien, khususnya wanita. Meningkatnya kadar serum troponin dapat

dipertahankan untuk 14 hari sesudah onset dari MI, membuat marker tidak ternilai dalam

mendeteksi serangan jantung yang tidak memiliki gejala spesifik. Troponin I atau T

menggantikan penelitian mengenai isoenzim LD, total CK, dan deteksi CK-MB sebagai pilihan

marker untuk disfungsi jantung yang terlihat di AMI.

Metodologi Tes 8-11 Dehidrogenase Laktat

Tes serum enzim ini dulu digunakan untuk mendeteksi kerusakan miokarbial yang diikuti

dengan keterlambatan diagnosis dan pengobatan dari serangan jantung. Ini selalu digunakan

untuk medeteksi kenaikan kadar serum terkait dengan kerusakan sel hati, anemia mekaloblastik

dan tumor tertentu.

Pada reaksi LD, laktat adalah substrat dimana LD berubah menjadi pirufat dengan

adanya MAD, yang akan berubah menjadi NADH. Reaksi ini dapat terlihat pada 340 nm di

spektrofotometri.

Reaksi

Laktat + NAD ↔ piruvat + NADH

Spesimen

Serum, non-hemolisis dan dianalisis , dengan penyimpanan setengah jam di lemari pendingin,

bukan di tempat beku

Batasan referensi

180-360 IU/L

Metodologi Tes 8-12 Isoenzim Dehidrogenase Laktat

Ada 5 sisa enzim dari LD yaitu tetramer yang menggunakan kombinasi dari sub unit H dan atau

N. Isoenzim LD1 memiliki 4 unit H sementara LD5 memiliki 4 unit M. Pola terbalik dimana LD1

lebih banyak dibandingkan LD2 dikaitkan dengan kerusakan otot jantung disertai infark miokard

seperti anemia hemolitik atau megaloblastik. Isoenzim LD dapat terpisah dengan elektroforesis,

atau isoenzim LD1 dan LD2 dapat diisolasi dengan menggunakan reaksi antigen-antibodi.

Pemisahan isoenzim secara otomatis dapat dicapai dengan reaksi antigen-antibodi.

Reaksi

Serum + anti LD-M → serum (H) + komplek LD-M-anti-LD-M

serum uji (H) untuk kadar LD = konsentrasi dari LD1

Spesimen : Serum

Batasan referensi

LD1 14-26 (% dari total LD)

LD2 29-30%

LD3 20-26%

LD4 8-16%

LD5 6-16%

Skenario kasus 8-5 “silent myocardial infarction” : wanita yang beresiko.

Tindak lanjut

Gambar radiografi (sinar x) menunjukkan bahwa patahnya pergelangan kaki Lindsay,

mengharuskan Lindsay menggunakan gips untuk kaki dan betisnya selama 6 minggu. Hasil

labnya menunjukkan :

Tes Lindsay Kadar referensi

Total CK (IU/L) 157 34-145

CK-MB (%) 3,0 <3,9% dari total CK

Total LD (IU/L) 503 180 – 360

LD1/LD2 1,0 0,5 – 0,8

Troponin (ng/ml) 1,2 0,0 – 0,5

Kadar troponin meningkat, mengindikasikan bahwa dia pernah mengalami AMI namun

mengalami keterlambatan dalam mendiagnosis. Karena kurun waktu, troponin menjadi satu-

satunya marker untuk jantung yang tetap menghasilkan indikasi yang jelas dibandingkan

dengan MI. CK-MB masih dalam batas normal karena kembali ke tingkat normal setelah

memuncak 18 hingga 24 jam pasca-MI. Flip LD itu tidak dipotong jelas, meskipun LD1 memiliki

kadar yang sama dengan LD2, mengindikasikan bahwa LD1 meningkat. Penentuan MI

menggunakan isoenzim LD saja tidak akan menjadi bukti yang cukup dari MI mengingat kurang

spesifiknya untuk kerusakan otot jantung. Kadar troponin jelas diatas batas dari kadar referensi

dan benar-benar menunjukkan adanya MI. Rekomendasi dari Negara-negara besar termasuk

American Association of Clinical Chemist, menyarankan untuk menggunakan serum troponin

pada isoenzim LD untuk mendiagnosis keterlambatan MI.

Lindsay dibawa ke rumah sakit dan diberikan pengobatan yang mendukung. “silent MI”-

nya dirawat dengan pengobatan yang mendukung dan pengawasan. Dokter Jordan, dokternya

menjelaskan mengenai obat, diet dan pelatihan.

Skenario kasus 8-6

Pengobatan toksik : umur berhubungan dengan distribusi obat

Ambrose Peterson berusia 81 tahun, pensiunan guru. Dia sudah menemui dokter Jordan untuk

membicarakan masalah jantung dan tekanan darah selama 10 tahun. Tuan Peterson tinggal di

Middle Brook dimana fasilitas hidupnya dibantu. Hasil lab sebelumnya menunjukkan BUN 45

mg/dl (kadar referensi 8-23) dan keratin 1.8 mg/dl (0.8-1.3). Tuan Peterson memerlukan

pengobatan digoxin, diuretic dan obat tekanan darah.

Sudah 6 bulan sesudah tuan Peterson mengunjungi bagian jantung. Saat ini dia dibawa ke UGD

dengan ambulance karena dia menunjukkan gejala disoreantasi yang ekstrem. Dia meronta-

ronta dan gerakan tubuhnya sangat agresif. Dia mengalami muntah, bingung, dan dia juga

mengeluh mengenai cahaya yang menyakiti matanya. Di UGD, dokter melihat sejarah

penyakitnya. Tuan Peterson menerima digoksin untuk jantungnya, obat diuretic untuk ginjalnya

dan obat tekanan darah. Dokter meminta beberapa tes kimia klinik, CBC dan serum kadar

digoxin. Digoxin adalah obat kardio-aktif yang membantu untuk mempertahankan pompa

jantung yang kuat dan detak normal dari kontraksi otot jantung. Hasil labnya :

Tes Ambrose Kadar referensi (umur

spesifik)

Digoxin (ng/ml) 2,2 0,5 – 1,5

BUN (mg/dl) 62 8 – 23

Kreatinin 2,8 0,8 – 1,3

Kalium (mmol/L) 4,9 3,5 – 4,5

CBC Normal

Perbedaan pada pasien usia lanjut

Pasien usia lanjut mungkin memiliki distribusi elektrolit yang berbeda dengan pasien

yang usianya lebih muda/dewasa. Perbedaan distribusi air dan elektrolit dapat mempengaruhi

orang tua saat menggunakan obat tertentu, seperti diuretik dan obat tekanan darah. Banyak

diuretik mempengaruhi kadar elektrolit khususnya distribusi dan eksresi natrium (Na+ ) dan

kalium (K+). Obat diuretik mempengaruhi ginjal dan menyebabkan eksresi kalium. Penggantian

kalium diperlukan pada banyak pasien usia lanjut dengan tujuan menjada keseimbangan

elektrolit dan alat pacu jantung. Obat tekanan darah selalu menunjukkan penggantian natrium

jika ada ketidakseimbangan air karena diuretik dan berkurangnya kalium. Khususnya, kadar

natrium dalam plasma akan naik karena air yang berlebih dan kehilangan kalium yang terkait

dengan obat diuretik.

Penurunan fungsi ginjal pada orang tua secara alami dikarenakan adanya tingkat

penurunan filtrasi di glomerolus. Namun, BUN dan kadar kreatinin pada orang tua selalu tetap

atau normal sesuai dengan kadar referensi karena akan kehilangan berat badan yang terjadi

karena faktor penuaan. Insufisiensi ginjal biasa terjadi pada orang tua dan akan menyulitkan

eksresi obat. Ini harus dipertimbangkan ketika ahli kesehatan memutuskan dosis obat untuk

pasien usia lanjut dan menggunakan TDM (Therapeutic Drug Monitoring). Pembersihan ginjal

dari digoxin normalnya 50-80% dengan waktu paruh, atau jumlahnya menurun setengah

sesudah absorbsi dan distribusi ke jaringan selama 36 jam. Saat fungsi ginjal menurun, pada

orang tua terlihat bahwa kadar digoksin dalam sirkulasi akan meningkat. Waktu paruh diketahui

akan meningkat sampai 5 hari pada pasien dengan insufisiensi ginjal, lebih 36 jam tipikal fungsi

ginjal normal. Kadar digoksin berhubungan dengan tingkat jaringan, namun lebih tingi di

jaringan daripada di darah. Digoxin disekresikan dari filtrasi glomerolus dan juga oleh sel

tubular ginjal melalui pompa khusus yang memfasilitasi eksresi digoxin.

Distribusi digoxin selalu dipengaruhi oleh perubahan lemak tubuh yang khas pada orang

tua. Karena penurunan lemak tubuh pada pasien usia lanjut, bagian distribusi obat (termasuk

digoxin) dari sumber lemak ke ruang interstisial dan konsentrasi serum obat yang lebih tinggi

akan terlihat. Dosis normal digoxin sekarang sangat berpotensi untuk toksik pada pasien usia

lanjut karena berkurangnya lemak tubuh dimana obat selalu diasingkan. Pada pasien usia

lanjut selalu mengalami insufisiensi ginjal, efek toksik obat lebih mungkin terjadi karena

berkurangnya eliminasi di ginjal.

Skenario Kasus 8.6

Pengobatan Toksik : Umur mempengaruhi Distribusi Obat

Tindak Lanjut

Ambrose Peterson menunjukkan efek toksik dari digoxin, seperti muntah dan

kebingungan karena berkurangnya berat badan yang mempengaruhi distribusi obat di jaringan.

Dia mengalami penurunan fungsi ginjal yang diindikasikan dengan meningkatnya nitrogen urea,

kreatinin, dan kalium. Kemungkinan besar kadar digoxin yang meningkat sampai ke level toksik

dikarenakan adanya kombinasi dari keadaan darahnya. Dosis obat diganti dan pasien terus

dipantau untuk memperhitungkan efisiensi ginjalnya.

Di UGD, Tuan Peterson mengalami dehidrasi. Meningkatnya kalium dan nitrogen urea

mungkin berhubungan dengan dehidrasinya. Digoxin toksik diobati dengan Fab-fragment untuk

mengikat interstisial digoxin dan menetralisir efeknya. Pengobatan ini diketahui untuk penyakit

hipokalemia, sehingga UGD meneliti dengan teliti elektrolit Tuan Peterson. Kadar kaliumnya

pertama meningkat menjadi 5,8 mmol/L dan menurun sampai ke 2,7 mol/L (kadar referensi 3,5

sampai 4,5). Staff di UGD memantau Tuan Peterson dengan teliti dan memberinya asupan 4

cairan. Laboratorium memantau elektrolitnya dan kadar zat kimia lainnya untuk beberapa hari,

seperti kadar toksik digoxin yang tepat dan kadar elektrolit yang normal.

Skenario Kasus 8-7

Gumpalan Darah : Joe Mengulang Kembali

Satu bulan kemudian, Joe diperiksa kembali oleh dr.Jordan dan kadar BNP nya dicek.

Kadar BNP-nya tetap timggi, yaitu pada 125 pg/ml (kadar reeferensi < 100 pg/ml). Dr.Jordan

meminta serum Lp(a) dan tes homosistein. Lp(a) dan homosistein adalah faktor resiko yang

tidak terikat untuk penyakit jantung.

Lipoprotein (a)

Lipoprotein (a) adalah lipoprotein yang unik. Ini dianggap sebagai tipe yang tidak biasa

dari partikel LDL dengan apoprotein yang terikat ke apoprotein B. Karena struktur apoprotein a

yang berubah-ubah, menyebabkan lipoprotein (a) sangat sulit dilakukan pengujian dan

pendeteksian semua kemungkinan.Keunikan Lp(a) selalu berhubungan dengan kemiripannya

dengan plasminogen. Ketika plasminogen berubah menjadi plasmin di dalam darah, itu akan

membantu dalam menurunkan penggumpalan darah yang sesekali terjadi yang biasa terjadi

dalam pembuluh darah. Ketika plasmin tidak ada, gumpalan-gumpalan kecil akan menjadi satu

gumpalan yang besar dan dapat menyebabkan terhambatnya pembuluh darah. Kadar LP(a)

yang tinggi menghambat pembentukan plasmin dengan menarik aktivator plasminogen dan

mem-blokir aksinya. Kadar tinggi dari Lp(a) merupakan faktor resiko bebas untuk pasien. Jika

kadar Lp(a) pada pasien meningkat, darah mereka cenderung akan menggumpal.

Metodologi Tes 8-13 Lipoprotein (a)

Enzim ini berkaitan dengan pengujian immunosorbent (pengujian ELISA) dengan menggunakan

antibody spesifik poliklonal untuk lipoprotein (a) dan antibody spesifik monoclonal untuk

apoprotein B. Sesudah tahap inkubasi, konjugat enzim akan berikatan dengan antibodi yang lain

untuk apo-B. Ketika substrat ditambahkan katalis enzim, bentuk dari produk akan terbaca di

spektrofotometri.

Reaksi

Ab-apo-a + Ab-apoB + sampel ↔ kompleks apo-a-apoB

+ enzim-AB2 → kompleks yang baru + substrat →produk

Spesimen : serum

Batasan referensi : <30 mg/dl

Homositein

Homosistein selalu menjadi faktor resiko bebas dari penyakit jantung. Seringkali

penanda ini jelas merupakan resiko turunan untuk penyakit jantung, namun beberapa bukti

berhubungan dengan pria beresiko yang telah menunjukkan beberapa permasalahan jantung.

Homosistein dan Lp(a), bersama-sama, menunjukkan kemungkinan yang kuat dari penyakit

arteri koroner pada wanita. Homosistein merupakan aliran kecil di tengah antara methionin dan

sistein. Homosistein terus bersama asam folat akan membentuk sistein, yang penting sulfur

yang mengandung asam amino. Sesudah itu, pada saat methionin berada dalam konsentrasi

yang rendah, homosistein akan berubah menjadi methionin. Homosistein adalah penanda klinik

yang signifikan dari homositinuria dan untuk kekurangan asam folat, namun pengenalan

sebagai penanda faktor resiko penyakit jantung baru-baru saja.

Metodologi tes 8-14 Homosistein

Berbagai macam bentuk dari homosistein (Hcy) akan tereduksi menjadi homosistein bebas.

Pereduksian ikatan homositein dengan penanda antobodi fluorescent (F-Ab) untuk membentuk

kompleks. Fluorescence akan terdeteksi dengan hubungan langsung jumlah dari homosistein

sekarang pada serum pasien.

Reaksi

Serum + agen pereduksi → serum Hcy

Serum-Hcy + F-Ab-Hcy → F-Ab-Hcy-serum

Spesimen : serum

Batasan referensi : <15μmol/L

Skenario kasus 8-7 : Joe kembali lagi

Hasil darah Joe menunjukkan bahwa kadar homosisteinnya sebesar 27μmol/L (kadar referensi

<15μmol/L) dan Lp(a)-nya sebesar 25 mg/dl (kadar referensi <30 mg/dl). Ini mengindikasikan

bahwa adanya peningkatan kadar homosistein sedangkan kadar Lp(a)-nya normal pada

serumnya. Dr. Jordan berkata pada Joe bahwa pria yang merokok dan memiliki kadar

homosistein yang tinggi memiliki resiko untuk terkena penyakit arteri koroner dan

penggumpalan darah. Joe memberikan runtutan penyakit jantungnya, dan dia membutuhkan

perubahan gaya hidup dan dietnya. Dr. Jordan memastikan Joe untuk melanjutkan terapi anti-

koagulan untuk menurunkan resiko penggumpalan dan kemungkinan emboli.

BAB III

KESIMPULAN

Pasien-pasien ini mengilustrasikan peran dari laboratorium dalam menilai resiko dari

kardiovaskular, kegagalan jantung kongestiv, obat toksik jantung, dan infark akut miokardial.

Seperti kasus Joe, anda dapat melihat bagaimana pasien dengan masalah jantung dapat

mengalami komplikasi karena perkembangan dari penyakitnya. Joe menunjukkan diagnosa AMI

dengan perkembangan menjadi CHF dan resiko penggumpalan dan embolis. Mildred

menunjukkan komplikasi jantung yang terjadi dengan dua tipe diabetes. Tugas apoprotein pada

metabolisme lemak dan resiko jantung sudah ditunjukkan oleh kasus Kyle Minute. Perbedaan

jenis kelamin dalam persentasi jantung akan terlihat seperti pada Lindsay Walters, yang

mengidap angina, ketika ada perbedaan usia dan efek toksisk obat yang terlihat pada kasus

Ambrose Peterson. Pasien-pasien ini membantu kita untuk melihat betapa pentingnya

penaksiran hasil laboratorium dalam membantu perawatan kesehatan dengan informasi yang

dibutuhkan mereka untuk merawat dan memberi saran bagi pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Arnesen,wendy. Brickell, Jean. 2007. Clinical Chemistry : A Laboratory Perspective.

Philadelphia. EA Davis Company.