PENGOBATAN

Stroke Iskemik adalah suatu keadaan kegawatdaruratan medis. Setiap

pasien dengan stroke iskemik akut harus dirawat di rumah sakit untuk evaluasi

segera (36.2 tabel) dan pengobatan. Manajemen individual harus menurut proses

patofisiologi.

A. Tindakan Umum. Perhatian khusus harus diberikan pada parameter berikut

(Tabel 36.3).

1. Tindakan Medis

a) Perlindungan saluran pernapasan dan infeksi.

Jalan napas dari pasien harus dilindungi. Beberapa pasien sakit

kritis memerlukan bantuan ventilasi. Aspirasi dan atelektasis harus

dicegah. Pneumonia nosokomial sering mempersulit stroke dan merupakan

penyebab utama kematian di minggu kedua - keempat setelah infark

serebral. Faktor risiko pneumonia nosokomial termasuk usia, rawat inap

lama, komorbiditas medis yang serius, imunosupresi, dan intubation

endotrakeal.

Dysphagia umumnya terjadi setelah stroke. Kegagalan proses

menelan meningkatkan risiko aspirasi, malnutrisi, dan dehidrasi. Risiko

pneumonia meningkat dengan aspirasi, yang terjadi sebanyak 25% pada

stroke hemisfer unilateral dan 70% pada hemisfer bilateral atau stroke

pada batang otak. Anamnesis teliti dan pemeriksaan fisik oral, faring, dan

tahapan esofagus dengan barium swallow dimodifikasi menggunakan

videofluorography dianjurkan. Konsumsi oral makanan atau cairan sering

dilarang dalam 24 sampai 48 jam. Makan melalui nasogastric tube sering

diperlukan. Beberapa pasien mungkin memerlukan gastrostomy untuk

menjaga asupan gizi yang memadai.

b) Infeksi saluran kemih.

Disfungsi kandung kemih dapat mempersulit stroke, terutama lesi

di ganglia basalis, frontoparietal, dan stroke hemisper bilateral. Disini 3

mekanisme dari inkontinensia urin setelah stroke iskemik akut: 1)

Distruption dari jalur neuromicturition yang mengakibatkan kandung

kemih hyperreflexia dan inkontinensia urgensi. 2) Stroke terkait kognitif

dan deficit bahasa dengan fungsi kandung kemih yang normal; 3)

Bersamaan neuropati atau penggunaan obat itu hasil dari hyporefleksi

kandung kemih dan inkontinensia overflow

Infeksi saluran kemih merupakan penyebab penting hiperpireksia

setelah stroke. ISK berkontribusi terhadap hampir sepertiga kematian

terkait stroke dan ada di hampir setengah dari pasien dalam seri otopsi.

Pasien mengompol atau koma harus dipasang kateter, sebaiknya dengan

kateter kondom untuk laki-laki atau kateter Foley ditutup untuk

perempuan. Banyak pasien memerlukan kateter, yang berhubungan dengan

risiko infeksi. Selain itu, bahkan pasien dapat memiliki residu postvoiding

yang juga meningkatkan kemungkinan infeksi saluran kemih.

c) Gangguan elektrolit dan metabolik

1. gangguan elektrolit. Pasien stroke beresiko gangguan elektrolit akibat

penurunan asupan oral, berpotensi meningkatkan gastric dan skin

losses, serta terjadinya penurunan sekresi hormon antidiuretik (ADH).

Tingkat ADH meningkat setelah stroke. Dalam beberapa kasus,

sekresi ADH menempatkan pasien pada risiko hiponatremia.

Mekanisme yang mungkin termasuk kerusakan pada hipotalamus

anterior dan posisi telentang berkepanjangan. Dalam kebanyakan

kasus, perubahan ini tidak bertahan melampaui minggu pertama

setelah stroke.

2. Hiperglikemia pada stroke akut merupakan fenomena umum dan

berkorelasi dengan hasil yang buruk. Hiperglikemia meningkatkan

kerusakan otak iskemik. Kadar glukosa tinggi serum meningkatkan

metabolisme anaerobik, meningkatkan produksi asam laktat pada

jaringan otak iskemik, dan menyebabkan asidosis seluler. cairan

hipotonik atau cairan yang mengandung glukosa harus dihindari.

d) Tromboemboli vena (VTE) merupakan komplikasi umum di antara pasien

dengan stroke iskemik akut. Risiko tertinggi pada minggu-minggu awal

setelah tekanan ritmik, tetapi tetap signifikan dalam fase kronis. Frekuensi

trombosis vena dalam (DVT) berkisar antara 60% sampai 75% pada

pasien dengan hemiplegic, dan emboli paru yang mematikan terjadi

diantara kurang dari 3%. Pencegahan termasuk penggunaan tekanan

stoking gradien, stoking kompresi pneumatik, heparin unfractioned

subkutan dosis rendah (UFH) (5.000 unit setiap 8 sampai 12 jam), atau

heparin low molecular wight (Enoxaparin 40 mg sekali sehari, Dalteparin

5.000 unit sekali sehari-hari, atau Tinzaparin 4.500 unit sekali sehari).

e) Peristiwa jantung merupakan penyebab penting kematian setelah stroke

akut karena 40% sampai 70% dari pasien ini memiliki dasar penyakit

arteri koroner. Manifestasi jantung yang dapat terjadi setelah stroke

iskemik akut termasuk kelainan EKG, aritmia jantung, peningkatan CK-

MB atau kadar troponin selektif jantung, disfungsi ventrikel kiri, dan MI.

Sekitar 15% dari kematian setelah stroke iskemik adalah dari aritmia fatal

atau MI. Sebanyak 30% dari pasien mengalami depresi segmen ST pada

EKG di 48 jam pertama setelah kejadian, dan 35% memiliki ventrikel

couplet atau takikardia. Perubahan lain termasuk perpanjangan interval

QT, inversi gelombang T, atau peningkatan durasi dan amplitudo

gelombang T. pasien dengan lesi dari hemisfer serebral kiri, khususnya

insular area, telah dikaitkan dengan gangguan jantung. hipertensi arteri,

aritmia jantung, meningkatkan risiko cedera miokard, tingkat katekolamin

mengangkat, dan peningkatan kerentanan terhadap kematian mendadak.

f) Autoregulasi cerebral hilang selama stroke iskemik akut. Tekanan darah

harus sering diukur selama beberapa hari pertama setelah stroke iskemik.

Sementara peningkatan tekanan darah setelah infark serebral akut dan

normalisasi selama beberapa hari tanpa pengobatan yang umum.

Hipertensi ringan sampai sedang mungkin dikompensasi, dan menurunkan

tekanan darah yang cepat pada umumnya tidak dianjurkan. Pengecualian

untuk ini termasuk pasien dengan hipertensi ensefalopati dan iskemia

serebral sekunder untuk diseksi aorta.

g) Tekanan luka. Pasien stroke, seperti pasien lain dengan keterbatasan gerak,

memiliki peningkatan risiko untuk dekubitus. Tingkat kesadaran yang

berubah, penyakit pembuluh darah perifer, dan kekurangan gizi

merupakan faktor yang berperan. Tekanan luka sebagian berkembang

lebih sering pada bagian yang menonjol tulang sacrum, iskium,

trochanters, dan daerah sekitar pergelangan kaki dan tumit. Posisi pasien

harus sering diganti untuk mengurangi tekanan dan gaya geser. Perawatan

tempat tidur membantu mengurangi risiko. Perawatan termasuk

debridement dan berpakaian lembab. Pengobatan bedah kadang-kadang

diperlukan. Selulitis pada kulit sekitarnya dan infeksi sistemik

memerlukan terapi antibiotik.

h) Depresi. Depresi terjadi dalam beberapa minggu pertama setelah stroke,

tetapi maksimal antara 6 dan 24 bulan sesudahnya. Pasien dengan stroke

frontal kiri tampaknya lebih rentan daripada orang-orang dengan belahan

otak kanan atau stroke pada brainstem, tapi ini masih diperdebatkan.

Depresi juga berkorelasi dengan keparahan defisit neurologis dan kualitas

dukungan sosial yang tersedia. Terapi untuk depresi pasca stroke adalah

sama dengan depresi endogen.

2. Langkah-langkah neurologis.

Sekitar 30% pasien dengan stroke iskemik akut memburuk setelah

kejadian awal, tapi kerusakan setelah stroke atau "stroke pada evolusi" tidak

selalu sama dengan menyebarkan thrombus atau emboli berulang (Tabel

36.4). Infark hemisfer besar memiliki tingkat kematian yang tinggi. Besar

MCA wilayah stroke (5% dari semua stroke) berhubungan dengan prognosis

buruk. Infark serebral akut dapat menyebabkan kompresi batang otak dengan

hidrosefalus.

a. Edema otak adalah penyebab paling umum dari kerusakan dan kematian

dini selama minggu pertama setelah infark serebral akut. Pasien muda dan

pasien dengan infark besar paling terpengaruh. Besar edema serebral

mempersulit sekitar 10% dari stroke hemisfer yang besar. Edema

berkembang dalam beberapa jam setelah penghinaan otak iskemik akut

dan puncak sekitar 4 hari. Edema otak iskemik awalnya sitotoksik dan

kemudian vasogenik. Edema sitotoksik melibatkan sebagian besar grey

matter, sedangkan edema vasogenik melibatkan sebagian besar white

matter. Tidak ada agen farmakologis tertentu yang telah terbukti efektif

terhadap iskemik edema serebral. Kortikosteroid belum terbukti

bermanfaat dalam pengelolaan iskemik edema serebral dan bahkan dapat

merugikan. Manitol tidak menyeberangi blood brain barier (BBB) dan

dapat menonjolkan tekanan gradien kompartemen antara daerah otak yang

abnormal dan normal. Hipernatremia, hipokalemia, hipokalsemia dan

dapat hasil dari osmoterapi berlebihan. Osmoterapi berlebihan juga dapat

menyebabkan penurunan volume intravaskular dan hipotensi arteri.

Larutan garam yang normal diberikan untuk mencegah penipisan

intravaskular. Dalam apresiasi peran pergeseran jaringan otak, administrasi

salin hipertonik atau evakuasi bedah untuk menyelamatkan kehiduan

infark supratentorial dengan cara hemicraniectomy dan duroplasty

mungkin harus dipertimbangkan. Dalam kasus infark sereberal dengan

efek masa, ketika ventricular empat terkompresi dan hidrocefalus adalah

perhatian utama, beberapa bedah saraf menyiapkan persiapan

ventrikulostomi. Prosedur ini berhubungan dengan meningkatnya resiko

herniasi serebral melalui tepi batas dari insisura tentorial (gambar 36.5).

Untuk alasan ini, dokter bedah saraf lainnya mendukung pembedahan

dekompresi melalui fossa posterior untuk pasien tersebut.

b. Transformasi hemoragik terjadi pada sekitar 40% dari semua infark

iskemik, dan ini, 10% menunjukkan perburukan klinis sekunder.

Transformasi hemoragik sering terjadi dalam beberapa minggu pertama

setelah stroke, paling sering di 2 minggu pertama. Faktor risiko untuk

transformasi hemoragik termasuk stroke luas dengan efek massa,

peningkatan pada kontras CT scan, dan defisit neurologis awal parah.

c. Kejang terjadi pada 4% sampai 6% dari kasus infark iskemik, terutama di

wilayah karotis infark kortikal. Infark dalam sirkulasi posterior yang

jarang berhubungan dengan kejang. Stroke kardioembolik telah ditemukan

lebih epileptogenik dari stroke atherothrombotik, namun beberapa

penelitian tidak menemukan perbedaan yang signifikan. Kejang yang

berhubungan dengan infark lakunar sangat langka. Kejang parsial lebih

umum daripada yang umum tonik-klonik. Banyak kejang terjadi dalam

waktu 48 jam dari timbulnya gejala. Secara umum, kejang sembuh sendiri

dan merespon dengan baik untuk obat antiepilepsi. Pasien dengan kejang

yang terjadi dalam beberapa hari pertama setelah kejadian iskemik tidak

memiliki peningkatan mortalitas. Status epileptikus tidak biasa.

3. Rehabilitasi.

Pencegahan komplikasi adalah tahap pertama rehabilitasi. Pasien

yang membutuhkan rehabilitasi rawat inap yang dipindahkan ke fasilitas

rehabilitasi yang sesuai. Prognosis jangka panjang untuk stroke tergantung

pada tingkat keparahan dan jenis defisit neurologis, penyebab stroke,

komorbiditas medis, kepribadian premorbid, konstelasi keluarga,

lingkungan rumah, jenis masyarakat dan layanan yang tersedia, dan tim

rehabilitasi. Kira-kira, 50% sampai 85% dari korban jangka panjang stroke

dapat berjalan secara independen, sebagian besar pemulihan mengambil

tempat di 3 bulan pertama. Kira-kira, dua-pertiga dari korban jangka

panjang akhirnya menjadi independen untuk aktivitas sehari-hari, dan

sekitar 85% dari pasien-pasien yang akhirnya kembali ke rumah.

B. Pengobatan khusus

1. Terapi medis. Pengobatan umum dan penggunaan agen antitrombotik

(antiplatelet/ antikoagulan) dan agen trombolitik masih merupakan terapi

utama untuk stoke iskemik akut.

a. Agen antiplatelet, seperti aspirin, clopidogrel, dan kombinasi dari

extended release dipyridamole ditambah aspirin memainkan peran

penting pada pencegahan sekunder dari kejadian aterotrombotik.

Terapi antiplatelet sangat efektif dalam mengurangi resiko kejadian

vaskuler rekuren dan direkomendasi lebih daripada warfarin untuk

stroke nonkardioembolik.

i. Aspirin, mekanisme aspirin merupakan inhibisi ireversibel

dari fungsi platelet melalui inaktivasi dari sikooksigenase.

Penelitian metaanalisis telah menunjukkan bahwa aspirin

mengurangi resiko stroke, myokardial infark dan kematian

vaskular sebanyak 25%. Penelitian membuktikan

efektivitas dari aspirin pada pencegahan sekunder stroke

menggunakan dosis dari 30-1500mg/ hari. FDA

merekomendasikan dosis 50-325mg/ hari untuk pasien

stroke. Efek samping utama merupakan ketidaknyamanan

ulu hati. Perdarahan gastrointestinal terjadi 1-5% kasus.

ii. Clopidogrel, merupakan antagonis dari reseptor platelet

adenosin difosfat. Pada penelitian yang melibatkan 19000

pasien dengan penyakit vaskular aterosklerotik yang

bermanifestasi sebagai stroke iskemik, myokardial infark

dan penyakit arterial perifer yang simtomatik, 75mg

clopidogrel sangat efektif (8.7% pengurangan resiko)

daripada 325mg aspirin dalam mengurangi resiko stroke

iskemik, myokardial infark, dan kematian vaskular. Efek

samping berupa Trombotik trombositopenik purpura

dilaporkan pada 11 pasien. Tapi beberapa pasien tadi

menggunakan obat lain secara bersamaan.

iii. Ticlopidine, bekerja sebagai inhibitor ireversibel dari jalur

adenosine difosfat membran platelet. Ticlopidine

mengurangi resiko untuk mortalitas dan stroke nonfatal

sebanyak 12% dibandingkan aspirin. Dosis rekomendasi

untuk ticlopidine adalah 250mg 2 kali/ hari. Ticlopidine

memiliki efek samping yang lebih banyak dibandingkan

dengan aspirin, termasuk diare, mual, dispepsia, dan ruam.

Penggunaannya terbatas oleh karena adanya efek samping

hematologik, termasuk neutropenia reversibel dan

agranulositosis, anemia aplastik, pansitopenia, dan

trombositopenia. Kasus TTP fatal juga terjadi pada pasien

menggunakan Ticlopidine. Penggunaan ticlopidine sudah

ditinggalkan di amerika.

iv. Dipyridamole dengan aspirin. Dipyridamole adalh inhibitor

fosfodiesterasi nukleotida siklik. Pada penelitian The

Second European Stroke Prevention Study yang melibatkan

6602 pasien dengan riwayat TIA atau stroke dengan

monoterapi aspirin (25mg 2kali/hari), modified release

dipyridamole (200mg 2 kali/ hari), kombinasi 2 agen atau

plasebo. Peneliti melaporkan adanya efek tambahan dari

dipyridamole (37%) jika digabung dengan aspirin. Terjadi

pengurangan stroke jika menggunakan terapi kombinasi

dibandingkan dengan monoterapi (aspirin, 18%;

dipyridamole, 16%). Dosis rendah aspirin dan dosis tinggi

dipyridamole lebih baik daripada plasebo. Kombinasi

aspirin dan dipyridamole efektif dalam mengurangi stroke

nonfatal, tetapi memiliki efek yang kecil pada myokardial

infark, atau stroke fatal. Efek samping utama dari

dipyridamole adalah distres gastrointestinal dan sakit

kepala.

v. Terapi antiplatelet dual (clopidogrel dan aspirin). Hingga

saat ini, tidak ada bukti mengenai efektivitas dari

kombinasi clopidogrel dan aspirin pada pasien dengan

stroke iskemik.

vi. Agen lainnya. Tidak ada bukti yang cukup pada

penggunaan sulfinpyrazone atau suloctidil.

vii. Kesimpulan. Aspirin pada dosis 50-325mg/ hari (atau lebih

tinggi), dipyridamole dengan extended-release 200mg

ditambah dengan aspirin 25mg 2 kali/ hari, atau clopidogrel

75mg/ hari, adalah terapi inisial yang dapat diterima.

b. Antikoagulan

i. Pencegahan. Warfarin menginhibisi Vitamin K-dependent

gammacarboxylation dari faktor II, VII, IX dan X. warfarin

diindikasikan untuk pencegahan primer dan sekunder stroke

pada pasien dengan atrial fibrilasi nonvalvular. Resiko

stroke adalah sama pada pasien dengan kronik atau fibrilasi

atrial paroksismal. Warfarin juga diindikasikan pada

pencegahan stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi

reumatik, katup jantung prostetik mekanikal, dan pada

pasien dengan resiko tinggi penyakit kardioembolik.

ii. Pengobatan

1. Penelitian antikoagulan untuk unfractionated

heparin (UFH), low-molecular weight heparin

(LMWH) atau heparinoid pada pengobatan stroke

iskemik arterial akut terus menunjukkan tidak

adanya manfaat dalam pengurangan mortalitas

akibat stroke, morbiditas akibat stroke, rekurensi

stroke awal dan prognosis stroke, kecuali pada

kasus trombosis vena serebral.

LMWH dan heparinoid telah dievaluasi untuk

profilaksis dan manajemen Deep Vein Thrombosis.

Manfaat potensial pada agen ini daripada UFH

termasuk bioavaibilitas yang meningkat dan paruh

waktu yang lebih panjang. Mereka memiliki

aktivitas antitrombotik yang lebih baik melalui

inhibisi faktor X dan efek samping perdarahan yang

lebih sedikit oleh karena fungsi platelet yang

terpelihara/ terjaga.

2. Trombolitik. Trombolisis terapetik merangsang

jalur fibrinolitik intrinsik untuk mengontrol

trombosis patologik. Terapi trombolitik telah

menjadi batu loncatan utama dalam manajemen

stroke iskemik akut. Pada juni 1996, FDA

menyetujui penggunaan tPA intravena untuk stroke

iskemik dalam onset 3 jam. Hingga kini, hanya

National Institute of Neurological Disorders and

Stroke (NINDS) rt-PA (recombinant tissue

plasminogen activator) Stroke Study Group

menunjukkan pengobatan dengan tPA intravena

dalam onset stroke iskemik 3 jam meningkatkan

hasil terapik dalam 3 bulan. Sekitar 30% pasien

dengan tPA intravena memiliki disabilitas minimal

atau tidak sama sekali, jika dibandingkan dengan

pasien plasebo. Penelitian lanjutan dari NINDS

telah menunjukkan manfaat tPA intravena pada

bulan ke 6 dan 12 setelah intervensi pada pasien

yang diobati dalam waktu 3 jam setelah onset gejala

stroke iskemik. Penggunaan tPA intravena dibatasi

karena resiko perdarahan, neurotoksisitas dengan

aktivasi berlebihan dari reseptor N-methyl-D

aspartate. Agen trombolitik kelas baru (reteplase,

tenecteplase, lanoteplase, anistreplase,

staphylokinase, saruplase dan desmoteplase) sedang

diteliti.

Recombinant prourokinase (r-pro-UK) telah

diperiksa pada penelitian Prourokinase in Acute

Cerebral Thromboembolism (PROACTII) pada

penelitian ini, 180 pasien dengan oklusi MCA

(middle cerebral artery) secara angiografi terbukti

diberikan pro-UK dalam 6 jam setelah onset gejala

muncul. Empat puluh persen pasien yang diobati

dapat melakukan aktivitas secara mandiri,

dibandingkan pada grup plasebo hanya 25% pasien

setelah pengobatan 3 bulan. Pasien yang diobati,

memiliki faktor resiko yang lebih tinggi terjadinya

perdarahan intracranial dengan memburuknya

aktivitas neurologis dalam 24 jam setelah

pengobatan (10%, 2% pada plasebo).

2. Terapi medikal eksperimental terdiri dari agen neuroprotektif yang

ditujukan pada neuron yang masih bisa diselamatkan pada area infark yang

disebut penumbra. Namun ratusan penelitian pada manusia yang

melibatkan ribuan subjek dan investigasi beberapa intervensi

neuroprotektif hingga kini memiliki hasil yang negatif.

3. Pembedahan. Sekitar 15% dari stroke iskemik disebabkan oleh stenosis

arteri karotis internal ekstrakranial. Selain stenosis, struktur plak juga

sudah dikemukakan sebagai faktor kritis dalam mendefinisikan resiko

stroke. Beragam sifat dari morfologi plak telah digunakan untuk

mengidentifikasi resiko simtomatik. Seperti pada sindrom arteri koroner

akut, proses yang sama dalam ruptur plak juga dapat terjadi pada plak

arteri karotis. Secara patologi anatomi pada spesimen plak karotis

menunjukkan bahwa ulserasi lebih sering pada pasien simtomatis, dan

formasi trombus sering pada kasus plak yang terulserasi. Endarterektomi

karotis (carotid endareterectomy/ CEA) menunjukkan hasil yang baik pada

stroke-free survival pada pasien simtomatis jika dilakukan oleh operator

yang berpengalaman. Dengan pengurangan stenosis arteri karotis interna,

dapat mengurangi resiko iskemik serebral rekuren ataupun kematian

secara signifikan. Kontroversi dalam memilih pasien asimtomatik untu

endarterektomi karotis (CEA) ini. Stenting dan angioplasti karotis

(Carotid angioplasty and stenting/ CAS), diperkirakan memiliki efek yang

sama dengan CEA, namun apakah CAS lebih aman/ sama dengan CEA

masih merupakan sebuah kontroversial.