Pengkajian Kesehatan Komunitas

Petunjuk Pengisian

1. Isilah jawaban yang sesuai pada format isian yang telah disediakan2. Lingkari salah satu pilihan yang menurut keluarga sesuai

3. Bila mempunyai jawaban lebih dari satu, lingkari jawaban yang menjadi pilihan keluarga

1. DATA INTI KOMUNITASA. DemografiNama KK : Komposisi keluarga

NoNamaL/PUmurSukuStatus (M/TM)PendidikanPekerjaanAgamaHub. Dgn KKKet.

B. Data Sosial Ekonomi

1. Penghasilan rata-rata per bulan :

( ) < Rp.300.000

( ) Rp 300.000 500.000

( ) Rp 500.000 1.000.000 ( ) Rp > 1.000.000

2. Kepemilikan Dana Jaminan Kesehatan :

( ) Askes

( ) Jamkesmas

( ) Askeskin

( ) Swasta

( ) JPSBK/JPKM

( ) SKTM

( ) KMS

( ) WSG

( ) tidak ada

C. Riwayat penyakit yang pernah di derita

( ) Penyakit kulit( ) Hipertensi

( ) Diabetes Melitus

( ) TBC

( ) Stroke

( ) Varicela (cangkrangen)

( ) Lain- lain, sebutkan ........................................................................................

D. Riwayat penyakit yang sedang diderita

( ) Penyakit kulit( ) Hipertensi

( ) Diabetes Melitus

( ) Stroke

( ) Vertigo

( ) Varicela (cangkrangen)( ) Lain- lain, sebutkan ........................................................................................E. Pemeriksaan fisikNo Pemeriksaan Fisik

F. Lingkungan FisikLingkungan rumah1. Jenis rumaha. Permanenb. semi permanenc. tidak permanen (panggung/bilik)

2. Perbandingan luas lantai dan penghuni rumaha. 9 /jiwa

b. < 9 /jiwaa. Jenis lantaia. Keramikb. Tegelc. semen/plesterand. kayu e. tanahPencahayaan1. Penerangan sianga. Matahari

b. Lampu Listrikc. Matahari & lampu listrik2. Perbandingan Luas jalan masuk sinar matahari dengan luas lantaia. 15%

b. < 15%

c. Tidak ada3. Lamanya paparan sinar mataharia. < 1 jam

b. > 1 jamVentilasi1. Perbandingan Luas ventilasi dan luas lantaia. 10%

b. < 10%

c. Tidak ada2. Apakah jendela setiap hari dibukaa. Iya

b. Tidak Kebersihan Rumah1. Rumah berdebua. ya

b. Tidak2. Binatang/ vektor yang ada dalam rumaha. Nyamuk b. Lalat

c. Kecoad. Tikus

3. Kebiasan menggantung pakaian bekas pakaia. Ya

b. Tidak4. Penataan perabotan/ meubelera. Tertata rapi

b. Tidak teraturHalaman Rumah1. Kepemilikan halaman rumaha. Ya

b. tidak2. Pemanfaat halaman rumaha. Ya

b. tidak3. Tanaman yang di tanam di pekarangana. Tanaman hiasb. Tanaman obat keluargaG. Sumber Air Bersih1. Sumber air untuk masak dan minuma. PAM

b. Air sumur

c. Air mineral2. Sistem pengolahan air minuma. Dimasakb. Tidak dimasak3. Sumber air untuk mandi dan mencucia. PAMb. Sumurc. Air sungai4. Jarak sumber air ke septiktanga. 10 m5. Tempat penampungan air sementaraa. Bakb. Emberc. Gentong6. Kondisi tempat penampungan aira. Tertutupb. Terbuka

7. Kondisi aira. Berwarnab. berbau c. berasad. tidak berasa

H. Sistem Pembuangan Sampah1. Pembuangan sampaha. Tempat pembuangan umum

b. Sungai

c. Dibakard. Ditimbune. Sembarang tempat2. Tempat penampungan sampah sementara

a. Ada

b. Tidak ada

3. Kondisi tempat penampungan sampah sementaraa. Tertutupb. Tidak tertutup4. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumaha. 5m

I. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga1. Kebiasaan keluarga buang air besara. Wc

b. sungaid. sembarang tempat2. Jenis jamban yang digunakana. Cemplungb. leher angksa3. Sistem pembuangan air limbaha. Resapanb. selokanc. sembarang tempatJ. Hewan Peliharaan1. Kepemilikan hewan ternak dirumaha. Ada

b. tidak ada2. Letak kandanga. Dalam rumahb. luar rumah3. Kondisi kandanga. Terawattb. tidak terawattK. Pelayanan Kesehatan1. sarana kesehatan yg terdekat dengan rumaha. puskesmas

b. RS

c. Dokter praktekd. mantra/bidane. dukun2. Sarana kesehatan yang sering digunakan jika anggota keluarga ada yang sakita. puskesmas

b. RS

c. Dokter praktekd. mantri/bidan e. dukun3. Jarak ke pelayanan kesehatana.