Penggunaan AINS, Antibiotik,kortikosteroid yang rasional

dr. Sahilah Ermawati

Penggunaan Obat Yang rasional

• Pasien Anda duduk didepan Anda, menunggu tindakan pengobatan apa yg akan Anda ambil. Kebanyakan tidak mengerti sedikitpun mengenai obat. Anda perlu memberi penjelasan tentang kemungkinan yg dapat dilakukan.

KASUS : “The 1 million sariawan-cure “

Laki sekitar 40 tahunKeluhan : Seriawan seminggu, tanpa keluhan lain

Berobat : Pemeriksaan laboratorium : Rp. 700.000 Obat dua macam dan

makan VIT.C + jeruk banyak: 300.000 jumlah Rp. 1.000.000Miskonsepsi :• Sariawan TIDAK disebabkan oleh kekurangan vit. C• Defisiensi vit. C menimbulkan “scurvy”, sejenis seriawan yg hebat,

tidak saja di mulut tapi di kulit dan bersama tanda kekurangan gizi dan perdarahan

• Scurvy sekarang hampir tidak ada lagi

• Apakah pada waktu itu Anda memikirkan ttg segala kemungkinan yg dapat menjadi kendala, seperti pemilihan obat yg berguna bagi penderita, membatasi yg tidak diperlukan, dan berapa mampu pasien Anda untuk membeli obat yg akan diresepkan? Misalnya, apakah Anda menjelaskan bahwa flu merupakan infeksi virus dan tidak memerlukan antibiotik, bila ia memintanya “supaya cepat sembuh”, apakah Anda memberinya atau menjelaskan lebih luas mengenai bahaya resistensi

Profesionalisme dlm pemakaian obat

Lege artis dengan unsur:

• Etika dan• Kejujuran dalam diri sendiri • Kerasionalan

• Penyimpangan berat diluar standard profesi perlu diresahkan.

PENGGUNAAN OBAT RASIONAL dipengaruhi oleh:

• Pengaturan obat• Pendidikan• Pengaruh industri obat• Informasi / prescribing Information• Sistem pelayanan kesehatan• Sosio-kulturalSemua berperan dlm pemakaian obat !

Sepuluh Pedoman Pengobatan Rasional :

1. Timbanglah manfaat-risiko dgn memperhitungkan prinsip “Primum non nocere”

2. Gunakanlah pertama-tama obat yg paling “established”, dan kenalilah obat piihan ini untuk setiap indikasi.

3. Gunakanlah obat pilihan yg anda ketahui paling baik efeknya

4. Batasilah pemberian jenis obat seminimal mungkin

5. Sesuaikanlah dosis obat untuk setiap penderita

(2) Sepuluh Pedoman Pengobatan Rasional :

6. Gunakanlah dosis efektif terkecil.7. Pilihlah cara pemberian obat yg paling aman,

tanpa mengurangi efektivitas.

8. Jangan memilih preparat terbaru, karena barunya.

9. Janganlah ketinggalan menggunakan obat baru yang (lebih) baik.

10. Cocokkanlah kebenaran data promosi pabrik obat.

Beberapa mis-informasi dalam MIMS

• Adalat : Tablet biasa tidak untuk hipertensi• Furosemid : tablet biasa tidak untuk hipertensi• HCT : Dosis dianjurkan 50–200 mg / hari ;

seharusnya 12.5 – 25 mg / hari• Chlortalidone : Untuk hipertensi dianjurkan sampai

100 mg/hari; seharusnya 12.5 – 25 mg/hari

• Tranexamic acid: Tidak untuk setiap perdarahan, hanya jika kekurangan fibrinogen

• Codipront 30 mg : Kontraindikasi untuk semua penderita asma , tidak hanya

untuk serangan akut

Beberapa mis-informasi dalam MIMS (2)

• Zyloric : Kontraindikasi pada “ acute attack gout“• Teofilin : Dosis terlalu besar• Felodipin : Tidak disebut sediaan slow-released • Ciprofloxacin : Indikasi infeksi kulit & soft tissue serta

upper resp. tract tidak dibenarkan• Sefalosporin G1 : Kurang cocok untuk skin & soft tissue dan G2 dan upper resp. tr.• Ampisilin : Kurang cocok untuk skin, soft tissue, mulut , dan gigi• Ampisilin- klavulanat : Tidak disebut “untuk kuman

penghasil penisilinase “

Pengobatan Rasional diserahkan pasar

• PERAN OBAT: • PIL UNTUK SETIAP “ILL” ?

• BATAS KEMAMPUAN OBAT:• “What drugs may really do, and what it can not do”

RESEP DIPENGARUHI 1. Dokter2. Industri3. Pasien 4. Sistem

DIAGNOSIS

CORRECT INSECURE

FALSEASSUMPTION

+IMAGINATION

DEFENSIVETHERAPY

IRRATIONALITY+

ADVERSE REACTIONS INCREASED

• CLINICAL ONLYOR

WITH DIAGNOSTIC AIDS

• THROUGH SCIENTIFIC OR “SCIENTIFIC” ARGUMENT

• MORE DRUGS USED THAN NEEDED

DOCTOR :• PRIDE• PROFIT• IGNORANCE

*

*

FALSE

•DRUG INDUSTRY FACILITATING “SCIENTIFIC” IMAGINATION• PATIENT’S PRESSURE

• Rasional didefinisikan sebagai :“ Menggunakan nalar sebagai pertimbangan tertinggi untuk

menentukan hal seperti pendapat, perbuatan, penilaian, dsb ; bukan dgn perasaan subyektif “

• Rasionalitas pengobatan melalui:– obyektif-ilmiah (terpilih)– subyektif (banyak bias)– pengobatan alternatif (evidence sedikit)– cara-cara lain .............Penyimpangan yg sangat diluar standard profesi perlu diresahkan dlm

ilmu pengobatan.

On rational prescribing & the globalization process

• Bila seorang dokter diminta untuk menjelaskan mengapa memakai pengobatan tertentu ia harus bisa menjelaskannya dengan terbuka.

• Pengobatan, seperti keuangan, harus accountable dan auditable.

• Ilmu kedokteran merupakan ilmu yang transparan.

Treating a Patient

• History: “Listen to the patient, he tells you the diagnosis”

• Examination: “How much is enough?”• Diagnosis: “Lots of guess work and

good judgement”• Treatment: “Know your drugs”• Follow up: “Check predictions whether

true”• Post mortem: “Learning from mistakes”

Prinsip umum penggunaan Anti Biotik

DIDASARKAN RASIO = Manfaat/Resiko 1. TEMPAT INFEKSI2. SPEKTRUM AB (¹ INDIKASI)3. SIFAT FARMAKOKINETIK AB, dll4. EFEKTIVITAS KLINIS / HASIL UJI KLINIS5. PENGALAMAN KLINIS6. KEAMANAN AB7. POTENSI TIMBULNYA RESISTENSI8. BIAYA OBAT9. “MASKING EFFECT”

STRATEGI PEMILIHAN AB

• AB dgn spektrum sesempit mungkin bila kuman penyebab peka; kecuali bila kuman penyebab?

• Penisilin G sebaiknya tidak diganti dgn ampisilin.• Gunakan sebaiknya AB tunggal sebagai rutin dgn dosis

cukup.• Pilihlah AB yang dianjurkan dalam guidelines.• AB yg baik untuk infeksi berat tidak selalu baik untuk

yang ringan, misalnya: FLUOROQUINOLONE

AMINOGLIKOSIDA SEFALOSPORIN G 3 LINKOMISIN

ANTIBIOTIK SPEKTRUM SEMPIT

• PENISILIN G• PENISILIN V• ERITROMISIN• SPIRAMISIN• ROKSITROMISIN• LINKOMISIN/ KLINDAMISIN• KLARITROMISIN +• AZITROMISIN +

Evidence-Based Medicine

• Merupakan tuntutan baru dalam profesionalisme pengobatan seorang penderita

Evidence Based Medicine (EBM)

• “Menggunakan segala pertimbangan bukti ilmiah (evidence) yang sahih yang diketahui hingga kini untuk menentukan pengobatan pada penderita yang sedang kita hadapi”.

• Merupakan penjabaran yang lebih hilir dari istilah professionalism dan pengobatan rasional

Lalu, bagaimana dg evidence pengobatan empirik yg tidak ada uji klinik formal tetapi

sangat berguna?• Varisella: cukup mandi teratur.• Parotitis epidemika: cukup permen karet.• Dikloksasilin atau flukloksasilin untk staph.

resisten, juga penisilin prokain tidak dipakai lagi.• Probenesid (dosis kecil) telah dilupakan untk gout,

walaupun 65% merupakan masalah ekskresi asam urat (alopurinol lebih di-indikasikan untk masalah pembentukan urat).

• Wassalamu’alaikum wr. wb

• Seorang perempuan 24 tahun, keluhanya demam.pilek,diare cair,sehari 6 kali, lendir (-), lemes pusing. Suhu 39 derajat. Terapi yang paling rasional yang akan kalian berikan.

• Seorang laki – laki 25 tahun, keluhan nyeri telan. Nyeri telan sudah 4 hari. Demam (+). Pemeriksaan suhu 40 derajat celcius.