Pengantar Infeksi Respiratorius

K A S U S

Seorang anak laki-laki umur 10 tahun dengan keluhan demam tinggi selama 2 hari.

Riwayat Penyakit Sekarang : ◦ Sejak 2 hari demam tinggi mendadak disertai nyeri telan. Batuk

(-),pilek(-), pusing dan mual serta muntah 3 x/hari sebanyak 1 gelas seperti apa yang dimakan minum. Sakit persendian disangkal. Bintik merah seperti digigit nyamuk(-), mimisan(-).

◦ Berobat ke Puskesmas (dapat obat penurun panas) belum ada perbaikan.

Identitas dan Anamnesa

Anak laki-laki 10 tahun BB : 55 kg. Keadaan Umum : sadar, kurang aktif, sakit ringan Tanda Vital :

◦ Suhu : 38.7 C Nadi : 108 x/m RR : 28 x/m Kepala :

◦ Hidung : discharge (-), Tenggorokan :T 3-3, faring hiperemi (+), pelebaran pembuluh darah (+), detritus (+).

Leher: pembesaran kelenjar (-) Dada : Cor : bising(-). Pulmo : ronkhi (-) Abdomen : Hati dan Limpa tak membesar, tak nyeri tekan. Ekstremitas : tak ada kelainan

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis banding dan Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding :

◦ 1. Tonsilofaringitis Bakterialis

◦ 2. Tonsilofaringitis Viral

Diagnosis Kerja :

◦ Tonsilofaringitis Bakterialis

Diagnosis

Program atau Tatalaksana ?

Infeksi Respiratori Akut (IRA)

• Virus ( 40 % )• Group A Strep /GAS ( 20 % )• Lainnya (30 %)

• Virus ( 40 % )• Group A Strep /GAS ( 20 % )• Lainnya (30 %)

• Tanda dan gejala• Darah perifer • Kriteria : •Mc Issac• Centor

• Tanda dan gejala• Darah perifer • Kriteria : •Mc Issac• Centor

IRA : •Morbiditas •Mortalitas •Masalah diagnostik sulit

IRA : •Morbiditas •Mortalitas •Masalah diagnostik sulit

TonsilofaringitisTonsilofaringitis Etiologi Etiologi

Gambaran Klinik Tonsilofaringitis

Gambaran Group A Streptococcus Virus

Insiden 20 % 80 %

Umur 5-11 tahun Semua umur

Gejala • onset mendadak• nyeri telan• Demam• sakit kepala• mual,muntah, sakit perut

• onset bervariasi• nyeri telan (ringan)• demam • arthralgia, mialgia• sakit perut (Epstein Bar)

Tanda • faring : eritema, eksudat• pembesaran kelenjar leher

anterior• petekie di palatum• tonsil hipertropi• jarang batuk, rhinitis,serak &

diare

• eksudat (-)• pembesaran kelenjar (-)• khas eksantem, enantem• sering dengan batuk, rhinitis, serak &

konjungtivitis serta diare

Tanz, Sulman S. Principle and practice of pediatric infctious disease .Long S Pickering L Prober. 2002.

Sistem scoring:◦ Mc Isaac◦ Centor◦ Strep score Ebell

Low resource setting (RADT (-), kultur (±)) modifikasi◦ ASTO tidak dapat menggantikan RADT◦ ASTO recent infection

Diagnosis GAS

Sistim penilaian McIsaac

Centor criteria

Kriteria centor :1. Demam > 38 °C2. Eksudat ( tonsil)3. Kelenjar leher

membesar4. Batuk ( - )

Sensitivitas spesifisitas 75 %

Kriteria centor :1. Demam > 38° C2. Eksudat ( tonsil)3. Kelenjar leher membesar4. Batuk ( - )

Hanya 1

KemungkinanInfeksi virus

Tidak lakukan test ( RADT)

Strep A test

≥ 2 dari 4 ( + )

Kemungkinan infeksi bakteri

Rapid Ag Detection Test (Strep A test)

Positif Negatif

Antibiotik (+ )Penisilin

Antibiotik (-)

Spesifisitas >84%

AB 41-55%

• Viral signs:• Conjunctivitis• Coryza• Cough• Diarrhea• Viral-like exanthema

• Bacterial signs:• Tender cervical node• Headache• Petechia on the palate• Fever >38.5oC• Abdominal pain• Sudden onset (<12 hours)

Kriteria modifikasi

TOTAL SCORE: Values (age + viral signs + bacterial signs)

THERAPEUTIC OPTION TABLE 2

Spesifisitas 88% AB 35-55%

Pediatrics 2010;126:e608–e614

Kriteria modifikasi

INDONESIA ??

Langkah –Langkah GAS ?

1. Evaluasi apakah ada kriteria GAS yang memenuhi anamnesis + PF + kriteria (Mc Isaac/Centor/modifikasi (untuk low resource setting)?

2. Nilai skor total kriteria

3. Pengobatan/ pemberian AB disesuaikan dengan hasil skor.

4. Terapi analgetik, antipiretik & suportif pada tonsilofaringitis

Bisno. Practice guideline & management GAS. Clin Inf Dis.2002

Pilihan Antibiotik GAS

Penicillins

Macrolide

Sefalosporin generasi 1Rasional

Klindamisin

Streptococcal Tonsillopharyngitis

Viral Tonsillopharyngitis

Step 1 Skoring : ◦ Temperatur > 38 = 1◦ Limfadenopati

= 0◦ Tonsil hipertropi

= 1◦ Tidak batuk

= 1◦ Umur 3-14 tahun

= 1 + 4

Program : Skoring Mc Isaac

Step 1 Skoring : ◦ Temperatur > 38 = 1◦ Limfadenopati = 0◦ Tonsil hipertropi = 1◦ Tidak batuk = 1◦ Umur <15 tahun = 1 4

Program : Skoring Centor

Kriteria centor :1. Demam > 38° C2. Eksudat (tonsil)3. Kelenjar leher membesar4. Batuk ( - )

> 2 maka dilakukan RADT GAS

Hasil ASTO : 400 IU/mL ( Normal < 200)

Terapi ??

• Viral signs:• Conjunctivitis (-)• Coryza (-)• Cough (-)• Diarrhea (-)• Viral-like exanthema (-)

• Bacterial signs:• Tender cervical node (-)• Headache (-)• Petechia on the palate (-)• Fever >38.5oC (+)• Abdominal pain (-) • Sudden onset (<12 hours) (+)

Kriteria modifikasi

TOTAL SCORE: 2 + 0 + (-4) = -2

THERAPEUTIC OPTION TABLE 2

Pediatrics 2010;126:e608–e614

Kriteria modifikasi

Step 1 Skoring : ◦ Umur ≥ 60bulan = 3 ◦ Bacterial signs = 1◦ Viral signs = 0

Total skor = 4

TERAPI ?Antibiotik?

Tatalaksana Diberikan Antibiotika dengan pilihan (tabel): Ditambah pemeriksaan Uji bendung, jika (+), periksa darah rutin. Hasil baik rawat Jalan Terapi suportif seperti antipiretika, minum banyak Edukasi untuk :

◦ Selalu mengukur suhu setiap 4-6 jam, dan jika didapatkan demam yang tinggi terus menerus maka diharapkan mewaspadai juga kearah penyakit lain dengan demam tinggi ( daerah endemis tertentu ), misalnya : infeksi dengue, leptospirosis , malaria.

◦ Memantau keadaan anak apakah terjadi tanda kegawatan, jika ya segera bawa ke RS.

◦ Jika hasil laboratorium mengarah ke DBD dirawat, jika tidak / belum diminta kontrol tiap hari jika masih demam.

Pilihan Antibiotik GASObat Dosis Frekuensi

Pemberian

Lama Pemberia

n

Rute Sediaan Rating

Penicillin V ≤27 kg: 250 mg>27 kg: 500 mg

2 – 3 x/hari 10 hari Oral Tablet IB

Amoxicillin 50 mg/kg [maximum 1 g/hari]

1 x/hari 10 hari Oral Tablet 250 mg, 500 mgSirup 125 mg/5mlSirup 250 mg/5 ml

IB

Benzathine penicillin G

≤27 kg: 600,000 U >27 kg: 1,200,000 U

1 x 1 hari IM Vial IB

Eritromisin 20-40 mg/kbBB/hari 2-4 x/hari 10 hari Oral Tablet 250 mg, 500 mgSirup 200 mg/5 ml

IIaB

Azithromycin 12 mg/kg/day 20 mg/kgBB/hari (maximum dose, 500 mg/hari)

1 x/hari 5 hari3 hari

OralOral

Tablet 250 mg, 500 mgSirup 100 mg/5mlSirup 200 mg/5 ml

IIaB

Clarithromycin

15 mg/kg/hari (maximum 250 mg 2x/hari)

2 x/hari 10 hari Oral Tablet 250 mg, 500 mgSirup 125 mg/5mlSirup 250 mg/5 ml

IIaB

Cefalexin 50 mg/kg/hari 4 x/hari 10 hari Oral Tablet 250 mg, 500 mgSirup 125 mg/5mlSirup 250 mg/5 ml

IB

Cefadroxil 30 mg/kgBB/hari 2 x/hari 10 hari Oral Tablet 250 mg, 500 mgSirup 125 mg/5mlSirup 250 mg/5 ml

IB

Clindamycin 20 mg/kg/day [maximum 1.8 g/hari]

3 x/hari 10 hari Oral Tablet 250 mg, 500 mgSirup 125 mg/5mlSirup 250 mg/5 ml

IIaB