1

Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Penyakit Dalam XXIII

“Leading Internal Medicine to Best Care of Patient: Based on Novel Research”

Grand Inna Bali Beach , 6-7 November 2015

Problems Regarding Herpes Zoster in Elderly

RA Tuty Kuswardhani

Geriatric Division of Internal Medicine Udayana University Medical Study /

Sanglah General Hospital / Udayana University Hospital

Pendahuluan

Epidemiologi

Herpes zoster dapat muncul disepanjang tahun karena tidak dipengaruhi oleh musim dan

tersebar merata di seluruh dunia, angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia. Di negara

maju seperti Amerika, penyakit ini dilaporkan sekitar 6% setahun, di Inggris 0,34% setahun

sedangkan di Indonesia lebih kurang 1% setahun. Herpes Zoster terjadi pada orang yang pernah

menderita varisela sebelumnya karena varisela dan Herpes Zoster disebabkan oleh virus yang

sama yaitu virus varisela zoster. Setelah sembuh dari varisela, virus yang ada di ganglion

sensoris tetap hidup dalam keadaan tidak aktif dan aktif kembali jika daya tahan tubuh

menurun1,2

Herpes zoster ditemukan pada lebih kurang 20% dewasa sehat dan lebih kurang 50%

pada orang dengan imunokompromais yang pernah terinfeksi VZV. Kebanyakan kasus berumur

lebih dari 45 tahun dan insidennya meningkat sesuai dengan pertambahan usia. Insiden herpes

zoster pada individu kurang dari 50 tahun ratio insidennya 2,5/1000, pada individu lebih tua (60-

79 tahun) adalah 6,5/1000, sedangkan pada usia di atas 80 tahun meningkat menjadi 101/1000.

Herpes zoster sangat jarang ditemukan pada anak-anak usia di bawah 10 tahun, dengan insiden

0,74 per 1000 anak. Adanya herpes zoster pada anak disebabkan infeksi primer VZV selama

tahun-tahun pertama kehidupan atau infeksi intra uteri dari ibu selama kehamilan2,3

Diperkirakan lebih dari 90% orang dewasa di Amerika membawa virus varisela zoster

dan berisiko untuk mengalami herpes zoster. Kejadian herpes zoster meningkat seiring

penambahan umur. Hal ini diduga diakibatkan oleh penurunan respon sistem imun yang

dimediasi sel seiring penambahan umur. Suatu studi menunjukkan bahwa kejadian reaktivasi

VVZ pada keseluruhan populasi sebesar 0,3%, sedangkan pada populasi berumur lebih dari 80

2

tahun ditemukan 1%. Pada studi berbasis populasi lainnya dilaporkan insiden reaktivasi VVZ

sebesar 0,5% pada populasi berumur lebih dari 75 tahun. Pada studi ketiga, insiden meningkat

menjadi 1% pada orang yang berumur lebih dari 65 tahun. Onset kedua dari penyakit muncul

dalam 6% pada individu lebih tua, sering setelah interval lebih dari 1 dekade. Insiden terjadinya

komplikasi, seperti postherpetic neuralgia, juga meningkat seiring peningkatan umur1,2,3

Reaktivasi VVZ lebih umum terjadi pada seseorang dengan infeksi HIV dibandingkan

dengan populasi umum. Suatu study menunjukkan reaktivasi VZV sebesar 3% pada pasien

dengan serologi HIV positif dibandingkan dengan pasien serologi HIV negatif sebesar 0,2%.

Reaktivasi VVZ secara signifikan lebih umum terjadi pada wanita dibanding laki-laki, khususnya

pada lanjut usia. Insiden reaktivasi VVZ dilaporkan lebih tinggi pada ras Kaukasia dibanding

non Kaukasia. Pada studi Geriatrik, 3,4% subjek ras Kaukasian mengalami herpes Zoster

dibandingkan dengan 1,4% pada ras Afrika-amerika3,4

Etiologi dan Patogenesis

Herpes Zoster disebabkan oleh infeksi virus varisela Zoster dan tergolong virus berinti

DNA, virus ini berukuran 140-200 nm, yang termasuk subfamili Alfa herpes viridae.

Berdasarkan sifat biologisnya seperti siklus replikasi, pejamu, sifat sitotoksik dan sel tempat

hidup laten diklasifikasikan kedalam 3 subfamili yaitu alfa, beta dan gamma. VVZ dalam

subfamili alfa mempunyai sifat khas menyebabkan infeksi primer pada sel epitel yang

menimbulkan lesi vaskuler. Selanjutnya setelah infeksi primer, infeksi oleh virus herpes alfa

biasanya menetap dalam bentuk laten didalam neuron dari ganglion. Virus yang laten ini pada

saatnya akan menimbulkan kekambuhan secara periodik. Secara in vitro virus herpes alfa

mempunyai jajaran pejamu yang relatif luas dengan siklus pertumbuhan yang pendek serta

mempunyai enzim yang penting untuk replikasi meliputi virus spesifik DNA polimerase dan

virus spesifik deoxypiridine (thymidine) kinase yang disintesis di dalam sel yang terinfeksi3,4

3

Beberapa subtipe dari herpes zoster membutuhkan terapi antivirus intravena. Pengobatan

Herpes Zoster melibatkan saraf kranial kelima, hal tersebut dapat menyebabkan luka pada kornea

dan panophthalmitis sekunder serta kaburnya pengelihatan. Tanda-tanda karakteristik Herpes

Zoster adalah vesikula di ujung hidung dan sensasi-benda asing pada mata. Sindrom Ramsay

Hunt merupakan Herpes Zoster bagian dari ganglion geniculate, yang terletak di genu saraf

ketujuh. Hal ini ditandai dengan ipsilateral facial palsy mirip dengan Bell palsy dan dapat

menyebabkan ketulian. Vesikel berkembang di meatus auditori eksternal, pada pinna dan

kadang-kadang di langit-langit yang lunak. Glossopharingeus dan zoster vagal mempengaruhi

jugularis dan petrosus ganglia yang berdekatan dan sering terlibat secara bersamaan, meskipun

keterlibatan ganglial individu juga dapat terjadi sendiri3,4,5

Penyebarluasan Herpes Zoster melibatkan lebih dari 3 dermatom atau memiliki lebih dari

20 lesi diluar dermatom. Hal tersebut mempengaruhi pasien dengan limfoma non-Hodgkin atau

infeksi HIV. Hal tersebut juga bermanifestasi sebagai vesikel umum, papulovesicles, atau erosi.

Penyebarluasan Herpes Zoster dapat melibatkan organ internal, menyebabkan hepatitis,

pneumonitis, meningoencephalitis, myelitis, atau motorik radiculopathy5

Pathogenesis dari PHN

Pathogenesis dari PHN ditandai dengan kerusakan saraf di sumsum tulang belakang dan

ganglion serta saraf perifer. Fibrosis tercatat di akar ganglion, akar saraf dan saraf perifer pada

resolusi tahap akut. Kerusakan saraf utama dapat aktif secara langsung dan menjadi

hypersensitive pada rangsangan perifer5,6

Gejala Klinis

Gejala klinis Herpes Zoster timbul 3 sampai 5 hari setelah gejala awal ditandai dengan

bercak makulopapupar pada saraf dermatom sensoris dan vesikel mengandung VZV. Timbul

pustul kemudian ulkus dengan krusta pada 7 sampai 10 hari berikutnya dan dapat bertahan

sampai 30 hari pada fase akut.. Pada akhir proses penyembuhan, muncul hiperpigmentasi post

inflamasi sepanjang dermatom yang terkena5,6,7

Tanda khas dari adanya destruksi neuronal akibat VZV adalah kulit yang sangat sensitif

pada dermatom yang terkena (1). Gejala prodormal biasanya bertahan beberapa hari, meskipun

beberapa laporan kasus mendapatkan gejala tersebut dapat bertahan beberapa minggu sampai

4

bulan. Pada akhirnya virus akan menginfeksi sel pada dermis dan epidermis, menghasilkan

bercak yang khas. Dalam 3 sampai 5 hari setelah gejala awal, bercak makulopapupar akan

timbul pada saraf dermatom sensoris di sebelah ganglia yang terlibat, biasanya mengenai T1

sampai L2 dan dermatom V1. Vesikel-vesikel tersebut mengandung VZV. Dalam 7 sampai 10

hari berikutnya, bercak tersebut berubah menjadi pustul dan ulkus dengan krusta, scabbing, atau

keduanya, yang dapat bertahan sampai 30 hari pada fase akut. Pada akhir proses penyembuhan,

muncul hiperpigmentasi post inflamasi sepanjang dermatom yang terkena5,6

Neuralgia post herpetika (NPH) didefinisikan sebagai nyeri herpes zoster yang

berlangsung selama lebih dari 30 hari setelah dimulainya penyembuhan kulit. NPH merupakan

sekuele herpes zoster yang paling sering dan paling berat pada pasien dengan sistem imun yang

baik NPH mengenai 8% sampai 70% pasien dan insiden serta durasinya meningkat sesuai usia

pasien (3) Pada satu penelitian, kurang dari 1% pasien dengan zoster yang berusia kurang dari 40

tahun mengalami NPH, dibandingkan dengan 18% pasien berusia lebih dari 75 tahun. Sebagai

tambahan, setiap 10 tahun penambahan usia berkaitan dengan peningkatan insiden kelainan ini

secara proporsional6,7

Persentase pasien berusia lebih dari 50 tahun dengan nyeri pada grup plasebo mencapai

54% pada 3 bulan dan 35% pada 6 bulan setelah bercak. Alodinia, atau nyeri yang timbul setelah

rangsangan yang tidak nyeri, merupakan komponen paling berat dari penyakit ini. Pasien dengan

alodinia akan nyeri dengan sentuhan ringan seperti memakai baju. Tipe nyeri ini menimbulkan

rasa lelah kronis, gangguan tidur, depresi, anoreksia, penurunan berat badan dan isolasi social6,7

Diagnosis

Nyeri merupakan gejala yang paling umum dari Herpes Zoster dan didahului ruam pada

kulit dalam hitungan hari sampai minggu. Kebanyakan pasien merasakan sensasi seperti terbakar

atau dysesthesias. Ruam ini terbatas pada satu dermatom, tetapi dapat mempengaruhi dua atau

tiga dermatom didekatnya. Beberapa pasien memiliki vesikel yang tersebar beberapa tempat,

jauh dari dermatom yang terjangkit dan ini tidak memiliki arti prognostik. Penyebaran herpes

zoster untuk organ visceral sangat jarang terjadi di individu imunologis utuh, meskipun beberapa

pasien dengan vaskulitis dan myelitis telah dilaporkan. Komplikasi herpes zoster termasuk

okular dan merupakan manifestasi neurologis, superinfeksi bakteri dari kulit dan neuralgia

5

postherpetic. Herpes zoster juga dapat mengakibatkan peradangan meningeal dan ensefalitis

klinis9

Terkadang, VZV reaktivasinya mempengaruhi motor neuron di jaringan dan batang otak

tulang belakang yang mengakibatkan motor neutrofil ropathies. Kemungkinan VZV multilokal

lopathy pada pasien dengan perubahan status mental atau focal neurologic selama atau setelah

herpes zoster. Mengevaluasi pasien dengan hemiparesis yang diikuti dengan herpes zoster

oftalmikus dalam beberapa minggu atau bulan untuk kemungkinan VZV terkait sistem saraf

pusat vasculitis. Herpes zoster oftalmikus adalah komplikasi serius terkait dengan reaktivasi

VZV di ganglion trigeminal. Sindrom dimulai dengan sakit kepala dan demam diikuti dengan

erupsi vesikular sepanjang dermatitis trigeminal matome dan dapat menyebabkan conjunctivitis,

episkleritis dan lid droop. Sebagian besar pasien akan terus berkembang menjadi keratitis.

Diagnosis yang cepat dan pengobatan sangat penting untuk mencegah hilangnya penglihatan.

VZV juga sebagai penyebab patogen dari nekrosis retina akut di pasien imunokompeten. Pasien

biasanya mengeluh penglihatan kabur dan sakit disekitar mata dan dapat menunjukkan

iridosiklitis akut, vitritis, necrotizing retinitis dan oklusif vaskulitis retina.8,9

Pada kasus dengan presentasi tidak khas diperlukan tes diagnosis secara laboratoris untuk

memastikan diagnosis. Virus sulit diisolasi dari swab lesi, pemeriksaan imunofluoresensi lebih

sensitif dan terpercaya. Spesimen dari lesi vesikel awal memberikan nilai diagnosis yang lebih

baik dibandingkan lesi yang sudah berpustul atau berkrusta. Deteksi antigen VZV secara

imunofluoresensi pada vesikel atau spesimen lain (seperti biopsi jaringan atau cairan

serebrospinal) merupakan tes terbaik karena cepat (dalam hitungan jam), sensitif dan spesifik

(sampai 90%) . Kultur VZV lebih lambat dan kurang sensitif (40%), namun tetap merupakan

standar pada diagnosis virologis.8,9

Pewarnaan Tzanck dapat mengarahkan diagnosis infeksi VZV jika ditemukan sel raksasa

multinukleus dan inklusi intranuklear, namun teknik ini tidak dapat membedakan VZV dan

infeksi virus herpes simpleks. Deteksi DNA oleh PCR sangat sensitif (hampir 100%) dan

spesifik dan sangat berguna pada spesimen yang tidak biasa atau kasus yang tidak khas.8

Penatalaksanaan

6

Pengobatan untuk herpes zoster terdiri dari dua cara yaitu, non farmakologi dan terapi

obat. Banyak pasien hanya memerlukan dasar intervensi untuk mengurangi risiko infeksi dan

meminimalkan rasa sakit. Orang lain mungkin memerlukan terapi antiviral oral atau intravena

untuk mempercepat penyembuhan dan mengurangi rasa sakit. Untuk pasien dengan infeksi

herpes zoster berat, dapat dipertimbangkan untuk rawat inap dan terapi dengan parenteral untuk

terapi antivirus. Hal ini penting untuk pasien dengan okular atau visceral involment8,9

Terapi Non Farmakologi

Beberapa intervensi dasar dapat mengurangi risiko infeksi dan meringankan gejala1,2,10.

Pasien harus dianjurkan untuk:

Menjaga agar lesi bersih (sabun dan air) dan kering untuk mengurangi risiko superinfeksi

bakteri.

Terapkan kompres (air, garam, larutan Burrow) dan ganti pelindung untuk mengurangi

gejala-gejala.

Melindungi lesi dengan steril, oklusif, ganti nonadherent.

Kenakan pakaian longgar untuk meningkatkan kenyamanan.

Terapi Farmakologi

Terapi antivirus mempercepat penyembuhan kulit lesi dan mengurangi durasi nyeri,

mungkin dengan batas tingkat kerusakan dilakukan pada saraf sensorik oleh replikasi VZV dan

dengan memperpendek durasi pembentukan lesi baru. Penggunaan krim topikal atau salep,

temasuk kortikossteroid topikal, acyclovir atau famciclovir. Tiga obat antivirus oral yang

disetujui FDA untuk pengobatan herpes zoster pada pasien imunokompeten: acyclovir,

valacyclovir dan famciclovir. Valacyclovir dan Famciclovir disukai dalam praktek sehari hari

karena memiliki cara pemberian dosis yang mudah dan meningkatkan farmakokinetik

dibandingkan dengan Asiklovir. Valasiklovir dan Famsiklovir terapi ini setara untuk pengobatan

herpes zoster ,Valacyclovir dengan biaya efektif10,11,12

Acyclovir

7

Acyclovir serum tiga sampai lima kali lipat lebih tinggi efektifitasnya daripada yang

dicapai dengan Acyclovir oral. Dalam kontrol plasebo, Valacyclovir dan Acyclovir setara dalam

hal mempercepat proses penyembuhan kulit pada pasien herpes zoster. Acyclovir ( 800 mg po 5

x/ hari ) selama 7-10 hari. Acyclovir efektif mengurangi durasi pelepasan virus, memperpendek

pembentukan lesi baru, dan mempercepat peristiwa penyembuhan kulit. Banyak studi telah

membuktikan bahwa terapi Asiklovir mengurangi frekuensi akhir inflamasi komplikasi okular

dari 50% -60% menjadi 20% -30%. Sistemik terapi antivirus telah digantikan antivirus topikal

persiapan untuk mengobati komplikasi okular dari herpes zoster ophthalmicus12,13

Valacyclovir

Valacyclovir paling cepat memperpendek durasi nyeri zoster dan durasi postherpetic

neuralgia pada orang dewasa. Perawatan dalam tujuh hari Valacyclovir (1 gr po tid)

disarankan12,13

Famciclovir

Famciclovir secara signifikan unggul dengan plasebo dalam mengurangi durasi pelepasan

virus, membatasi durasi pembentukan lesi baru, mempercepat penyembuhan kulit dan,

khususnya pada pasien yang lebih tua dari 50 tahun, mengurangi durasi neuralgia postherpetik.

Perawatan dalam tujuh hari Famsiklovir (500 mg po tid) disarankan, meskipun rejimen lainnya

telah terbukti efektif sehubungan dengan penyembuhan kulit dan resolusi nyeri akut. Saraf

kranial yang paling sering terkena herpes zoster adalah oftalmik dari trigem. Pasien dengan

herpes zoster oftalmikus harus ditangani dengan terapi antivirus bahkan jika lesi selama lebih

dari 72 jam. Dalam ketiadaan terapi antivirus apapun, sekitar 50% pasien dengan kondisi ini

akan mengalami komplikasi ocular12,13

Analgesik narkotik

Ketika nyeri neuralgia Herpes Zoster semakin parah dan pasien yang kulitnya terkena

ruam relatif memiliki rasa sakit yang parah. Nyeri ini tidak boleh diabaikan dan harus segera

diatasi. Upaya sedini mungkin untuk melemahkan nyeri akut dapat mencegah sakit dan

mengurangi risiko post herpetic neuralgia12,13

8

Edukasi dan Prevensi untuk Pasien

Imunisasi

Saat ini vaksin untuk Herpes Zoster telah tersedia, pasien dengan imunokompeten yang

berusia 60 tahun dan lebih tua harus diberi imunisasi.

Mempersiapkan pasien secara psikologis untuk mengelola sakit kronis dan menyarankan

mereka untuk menatalaksanai pengendalian nyeri yang adekuat12

Simpulan

Insiden herpes zoster meningkat sesuai dengan pertambahan usia. Insiden terjadinya

komplikasi, seperti postherpetic neuralgia, juga meningkat seiring peningkatan umur. Herpes

Zoster disebabkan oleh infeksi virus varisela zoster dan terjadi akibat reaktivasi virus yang

dorman pada infeksi primer. Diagnosis ditegakkan berdasarkan klinis adanya lesi sesuai

dermatome yang disertai nyeri dan didukung oleh pemeriksaan penunjang dengan pewarnaan

tzanck, kultur VVZ, ataupun deteksi DNA dengan PCR. Penatalaksanaan herpes zoster dapat

dilakukan dengan pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis. Saat ini telah tersedia vaksin

untuk herpes zoster untuk pasien imunokompeten yang berusia 60 tahun atau lebih.

Daftar Pustaka:

1. Hasan T, Donald L.; Best Practice Guide Vaccination programmes in Older People.

British Geriatrics Society. 2011.

2. American Geriatric Society. A Pocket Guide To Common Immunizations For The Older

Adult ( ≥ 65 years). Available at : http://www.americangeriatrics.

org/files/documents/AGS_PocketGuide.pdf. 2015.

3. Gnann JW, Whitley RJ. Herpes Zoster. N Engl J Med 2012; 347(5): 340-346

4. Schmader K. Herpes Zoster in the Elderly: Issues Related to Geriatrics. Clin Infect Dis

1999; 28: 736-739

5. Roxas M. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Diagnostic and Therapiutic

Consideration. Altern Med Rev 2006; 11: 102-113.

9

6. Straus SE, Oxman MN. Varicella and herpes zoster. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff

K, et al., eds. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine, 6th ed. New York:

McGraw-Hill, 2006; 2427–50.

7. Cohen K, Salbu R, Frank J, Israel I. Presentation and Management of Herpes Zoster

(Shingles) in the Geriatric Population. Pharmacy and Health Outcomes. 2008;

201:38;217-27.

8. Cohen JI. Herpes Zoster. Clinical Practice. 2013

9. Shaikh S, Ta CN. Evaluation and management of herpes zoster ophthalmicus. Am Fam

Physician 2002;66:1723–1730

10. Greenberg S.A. Immunizations for Older Adults. Hartford Institute for Geriatric Nursing,

New York University College of Nursing. Hardfordgin. Available at :

http://consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_21.pdf. 2012

11. Opstelten W, van Essen G, Schellevis F, et al. Gender as an independent risk factor for

herpes zoster: A population-based prospective study. Ann Epidemiol 2006;16:692–695

12. Straus SE, Oxman MN. Varicella and herpes zoster. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff

K, et al., eds. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine, 6th ed. New York:

McGraw-Hill, 2006; 2427–50.

13. Scheinfeld NS. Skin Disorders in Elderly Persons: Identifying Viral Infections. 2007.

Lampiran

Kategori Histori dan Pemeriksaan Fisik untuk Penyakit Herpes Zoster13

Kategori Histori Kategori Pemeriksaan Fisik Catatan

Histori varicella sebelumnya Herpes zoster tidak dapat berkembang tanpa

infeksi VZV primer sebelumnya. Proporsi

orang dewasa Amerika yang seropositif untuk

VZV mencapai

100%. Namun, beberapa orang dewasa

seropositif tidak akan dapat memberikan

riwayat varicella sebelumnya

Histori Gejala constitutional Pasien mengeluh sakit kepala, fotofobia, dan

malaise, tapi demam yang signifikan jarang

terjadi

Histori Nyeri Pasien mengeluh gatal atau kesemutan ringan

hingga parah yang mendahului perkembangan

10

lesi kulit dengan 1-5 hari (atau kadang-

kadang minggu)

Pemeriksaan Fisik Tanda vital: suhu Pasien dengan herpes zoster menderita

demam ringan, peningkatan suhu yang

signifikan biasa terjadi.

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan kulit: bintil merah pada kulit Perubahan kulit dimulai dengan eritematosa

ruam makulopapular diikuti

dengan munculnya vesikel secara jelas.

Pembentukan vesikel baru biasanya terjadi

selama 3-5 hari, diikuti oleh lesi pustulation

dan scabbing. kulit lesi sembuh dalam 2-4

minggu, sering meninggalkan jaringan parut

kulit secara permanen serta perubahan

pigmentasi. Bintil pada kulit, muncul disertai

segmen dan dipersarafi oleh ganglion sensorik

tunggal. Tumpang tindih lesi ke dermatom

yang berdekatan terjadi di 20% dari pasien.

Dermatom yang paling sering terlibat adalah

dada,

diikuti oleh tengkorak (terutama trigeminal),

lumbar, dan serviks.

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan kulit: selulitis Superinfeksi bakteri dari lesi kulit terkadang

dapat terjadi

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan HEENT Sindrom berhubungan dengan herpes zoster

dari saraf kranial termasuk herpes zoster

oftalmikus (divisi pertama dari saraf

trigeminal) dan Sindrom Ramsay Hunt

(ganglion geniculate dari CN VII, dengan

vesikel telinga menyebabkan menurunnya

rasa pada anterior dua pertiga dari lidah, dan

ipsilateral kelumpuhan wajah). Vesikel di luar

hidung (tanda Hutchinson) biasanya terlihat

pada pasien dengan keratitis VZV

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan syaraf Allodynia (nyeri yang dipicu oleh sentuhan

ringan) dapat terjadi pada dermatom.

Berbagai komplikasi neurologis dapat terjadi

selama herpes zoster akut, termasuk

vaskulopati, mielitis, tengkorak dan perifer

palsi saraf, serta polyradiculitis

11

12