PENDAHULUAN atracurium

5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 1/30

PENDAHULUAN

Obat-obat yang mempengaruhi otot skeletal berfungsi sebagai 2 kelompok obatyang

sangat berbeda.Pertama, kelompok yang digunakan selama prosedur pembedahandan unit

perawatan intensif untuk menghasilkan efek paralisis pada pasien yangmembutuhkan bantuan

ventilator (pelumpuh otot) dan kelompok lain yang digunakanuntuk mengurangi spastisitas pada

sejumlah kelainan neurologis (spasmolitik).Obat-obatpelumpuh otot bekerja pada

transmisi neuromuscular end-plate dan menurunkan aktivitassistem saraf pusat.Golongan ini

sering digunakan sebagai obat tambahan selama anestesiumum untuk memfasilitasi intubasi

trakea dan mengoptimalkan proses pembedahandengan menimbulkan imobilitas dan pemberian

ventilasi yang adekuat.Obat-obatspasmolitik biasa disebut pelumpuh otot kerja pusat dan

digunakan terutama untukmenangani nyeri punggung kronis dan kondisi fibromialgia.

Transmisi Saraf - Otot

Neuromuscular junction (NM) adalah region di sekitar neuron motorik dan sel otot.

Membran sel neuron dan serabut otot dipisahkan oleh celah sempit (20 nm) yaitu

celahsinaptik.Saat potensial aksi saraf mendepolarisasi terminalnya, terjadi influks ion

kalsiummelalui voltage-gated calcium channel ke dalam sitoplasma sehingga

memungkinkanvesikel berfusi dengan membran terminal dan melepaskan asetilkolin yangdisimpan.Molekul asetilkolin berdifusi sepanjang celah sinaptik untuk berikatan dengan

reseptorkolinergik nikotinik pada bagian khusus membran sel otot, yaitumotor end-

plate.SetiapNM memiliki sekitar 5 juta reseptor, tetapi untuk aktivasi saat kontraksi otot normal

hanyadibutuhkan sekitar 500.000 reseptor.

Pada orang dewasa, reseptor NM terdiri dari 5 peptida: 2 peptida alfa, 1 beta, 1gamma,

dan 1 peptida delta.Ikatan dua molekul asetilkolin pada reseptor subunit α-β danδ-α

menyebabkan pembukaanchannel yang menimbulkan potensial motor end-plate.Magnitudo

potensialend - plate berhubungan secara langsung dengan jumlah asetilkolinyang dilepaskan.Jika

potensialnya kecil permeabilitas dan potensialend-plate kembalinormal tanpa penyampaian

impuls dari ujungend-plate ke seluruh membran sel serabutotot.Jika potensialend-plate besar,

membran sel otot yang berdekatan akan terpolarisasi,dan potensial aksi akan diteruskan ke

seluruh serabut otot. Kontraksi otot kemudian akandiinisiasi oleh proses kopling eksitasi-



kontraksi. Asetilkolin dengan cepat dihidrolisismenjadi asetat dan kolin oleh enzim substrat

spesifik asetilkolinesterase. Enzim kolinesterase spesifik atau kolinesterase asli ditemukan

dalamend- plate membran sel motorik yang berdekatan dengan reseptor asetilkolin. Akhirnya,

terjadi penutupan ion channel menimbulkan repolarisasi. Ketika pembentukan potensial aksi

terhenti, channel natrium pada membran sel otot juga menutup. Kalsium kembali masuk ke

reticulum sarkoplasma dan sel otot akan berelaksasi.

Gambar 1. Struktur NMJ

FARMAKOLOGI DASAR OBAT-OBAT PELUMPUH OTOT

Pembagian Obat-obat Pelumpuh Otot

Berdasarkan perbedaan mekanisme kerja dan durasi kerjanya, obat-obat pelumpuhotot

dapat dibagi menjadi obat pelumpuh otot depolarisasi (meniru aksi asetilkolin) danobat

pelumpuh otot nondepolarisasi (mengganggu kerja asetilkolin). Obat pelumpuh

ototnondepolarisasi dibagi menjadi 3 grup lagi yaitu obat kerja lama, sedang, dan singkat.Obat-

obat pelumpuh otot dapat berupa senyawa benzilisokuinolin atau aminosteroid. Obat-obat

pelumpuh otot membentuk blokade saraf-otot fase I depolarisasi, blokade saraf-ototfase II

depolarisasi atau nondepolarisasi.



Struktur Kimia

Semua obat pelumpuh otot memiliki kemiripan struktur dengan asetilkolin.Sebagai

contoh, suksinilkolin adalah dua molekul asetilkolin yang berikatan pada keduaujungnya.

Sebaliknya, obat-obat nondepolarisasi (misal pancuronium) mempunyai

struktur ganda asetilkolin dalam satu dari dua tipe sistem cincin besar dan semi-kaku.

Cirikimiawi lain yang dimiliki oleh semua pelumpuh otot adalah keberadaan satu atau duaatom

amonium kuartener yang memberi muatan positif pada nitrogen untuk berikatan padareseptor

nikotinik membuat obat-obat ini sulit larut dalam lemak dan menghambat entrinyake sistem saraf

pusat.

Mekanisme Kerja

Seperti yang telah disebut sebelumnya, obat pelumpuh otot depolarisasi sangatmirip

dengan asetilkolin dan dapat segera berikatan pada reseptor asetilkolin danmembentuk potensial

aksi otot. Namun, obat-obat ini tidak dimetabolisme olehasetilkolinesterase dan konsentrasinya

dalam celah sinaptik tidak turun dengan cepatsehingga memperpanjang depolarisasiend-

plate otot.

Depolarisasi end-plate secara kontinu menimbulkan relaksasi otot karena

pembukaan lower gate di sekitar persimpanganchannel natrium sangat singkat. Setelaheksitasiawal dan pembukaan,channel natrium akan menutup dan tidak dapat membukakembali sampai

repolarisasiend-plate. End- plate tidak dapat berepolarisasi sepanjangpelumpuh otot depolarisasi

terus mengikatkan diri pada reseptor asetilkolin; disebut blokfase I.

Setelah beberapa waktu, pemanjangan depolarisasiend-plate dapat menyebabkan perubahan

ionik dan konformasional di dalam reseptor asetilkolin, inisiasi depolarisasi end-plate akan

menurun dan membran mengalami repolarisasi. Meskipun membrane mengalami repolarisasi,

membran tidak dapat dengan mudah mengalami depolarisasi lagikarena telah mengalami

desensitisasi. Mekanisme fase desensitisasi tidak diketahui, namunbeberapa bukti

mengindikasikan bahwa blok channel mungkin lebih penting dari pada aksiagonis pada reseptor

dalam fase II aksi blok suksinilkolin.Blok fase II secara klinismenyerupai blok obat pelumpuh

otot nondepolarisasi.



Obat pelumpuh otot nondepolarisasi mengikat diri ke reseptor asetilkolin tapi tidak mampu

menginduksi perubahan konformasional yang dibutuhkan untuk pembukaan channel. Karena

asetilkolin dicegah untuk berikatan dengan reseptornya, tidak tercetus potensialend-plate.

Blokade saraf-otot terjadi bila hanya satu subunit α yang diblok. Oleh sebab itu, obat pelumpuh

otot depolarisasi bekerja sebagai agonis reseptor, sedangkan obat pelumpuh otot nondepolarisasi

berfungsi sebagai antagonis kompetitif.

Mekanisme Nonklasik Blokade Saraf-Otot

Beberapa obat mungkin dapat mengganggu fungsi reseptor asetilkolin tanpabertindak

sebagai agonis ataupun antagonis. Obat-obat ini mengganggu fungsi normaltempat ikatan pada

reseptor asetilkolin atau pada pembukaan dan penutupan reseptor channel. Obat-obat ini

termasuk agen anestetik inhalasi, anestetik lokal, dan ketamin. Membran lipid reseptor

asetilkolin adalah tempat kerja agen yang penting.

Obat-obat tertentu juga dapat menyebabkan penutupan ataupun

pembukaanblokadechannel. Selama blokadechannel yang tertutup, obat-obat ini secara

fisikmenyumbatchannel, mencegah kation lewat baik saat asetilkolin sudah mengaktivasireseptor

ataupun belum. Pembuka blokadechannel digunakan secara dependen karenaobat-obat ini

memasuki dan mengobstruksichannel reseptor asetilkolin hanya setelahdibuka oleh ikatan

asetilkolin. Relevansi klinis dari blokadechannel adalah bahwapeningkatan konsentrasiasetilkolin dengan inhibitor kolinesterase tidak dapat mengatasiblokade saraf-otot. Obat-obat

yang dapat menimbulkan blokadechannel termasukneostigmin, antibiotik tertentu, kokain, dan

kuinidin.

Reseptor asetilkolin nikotinik prejunksional telah diindentifikasi pada ujung sarafdari

NM. Meskipun peran fisiologisnya masih belum jelas, aksi prejunksional untukbeberapa obat

pelumpuh otot mungkin signifikan.

Farmakodinamik Obat-Obat Pelumpuh Otot

Farmakodinamik obat-obat pelumpuh otot ditentukan dengan mengukur kecepatanonset

dan durasi blokade saraf-otot. Secara klinis, metode yang umum dipakai untukmenentukan tipe,

kecepatan onset, magnitudo, dan durasi blokade saraf-otot adalah denganmengamati atau

merekam respons otot skeletal yang ditimbulkan oleh stimulus elektrikyang dikirim dari



stimulator saraf perifer. Paling sering dipakai untuk menentukan efekobat pelumpuh otot adalah

kontraksi m.adductor pollicis (respons kedutan tunggal sampai1 Hz) setelah stimulasi n.ulnaris.

Potensi setiap obat dapat ditentukan dengan mengonstruksi kurva dosis-responsyang

mendeskripsikan hubungan antara depresi kedutan dan dosis (Gambar 2). Dosisefektif 50 (ED50)

adalah dosis median setara 50% depresi kedutan yang telah dicapai. Nilaiyang lebih relevan

secara klinis dan lebih sering dipakai adalah ED95 setara blok 95%.Sebagai contoh,

ED95 vecuronium adalah 0,05 mg/kgBB yang berarti setengah dari pasienakan mencapai

minimal 95% blok kedutan tunggal (dibandingkan dengan sebelumpemberian vecuronium)

dengan dosis tersebut, dan setengah dari pasien akan mencapaikurang dari 95% blok.

ED95 rocuronium adalah 0,3 mg/KgBB. Oleh karena itu, potensirocuronium adalah seperenam

dari potensi vecuronium karena dibutuhkan enam kali lipatdosis rocuronium untuk menghasilkan

efek yang sama. Jika tidak disebutkan lain, ED95dianggap mewakili potensi obat-obat pelumpuh

otot bersamaan dengan pemberiananestetik N2O-barbiturat-opioid. Bila disertai dengan anestetik

volatil, ED95 menurun jauhdibandingkan dengan keadaan tanpa obat-obat anestetik ini.



Gambar 2 . Contoh hubungan dosis respons. Angka yang tercantum adalah nilai perkiraan untuk

rocuronium.

Obat-obat pelumpuh otot mempengaruhi otot skeletal yang kecil dan cepat (mata,digiti)

sebelum otot abdomen (diafragma). Onset blokade saraf-otot setelah pemberian obatpelumpuh

otot nondepolarisasi adalah lebih cepat namun kurang intens pada otot-ototlaring (pita suara) dari

pada otot perifer (m.adductor pollicis). Efek sparing obat pelumpuhotot nondepolarisasi pada

otot-otot laring mungkin merefleksikan peran tipe serabut otot skeletal. Otot yang berperan

dalam penutupan glotis (m.thyroarytenoid) adalah tipekontraksi cepat, di mana m.adductor

pollicis terutama dibentuk oleh tipe serabut lambat.Konsentrasi reseptor asetilkolin lebih banyak

pada otot serabut cepat sehingga dibutuhkanjumlah reseptor yang lebih banyak untuk memblok

otot tipe cepat dibanding otot tipelambat. Semakin cepat onset kerja pada otot pita suara dari

pada m.adductor pollicissemakin cepat pula ekuilibrium konsentrasi plasmadan konsentrasi pada

otot-otot jalannapas saat dibandingkan dengan m.adductor pollicis. Dengan obat pelumpuh

ototnondepolarisasi kerja sedang dan kerja singkat, periode paralisis otot laring adalah cepatdan

hilang sebelum mencapai efek maksimum pada m.adductor pollicis. Hal penting yangharus

diperhatikan adalah dosis obat yang dibutuhkan untuk menghasilkan tingkat tertentublokade

diafragma adalah dua kali lipat dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkanblokade yang sama

dari m.adductor pollicis. Telah diketahui bahwa monitoring m.adductorpollicis adalah indikator

relaksasi otot laring yang jelek (m.cricothyroid) sedangkanstimulasi saraf fasial dan monitoringrespons m.orbicularis oculi lebih merefleksikan onsetblokade saraf-otot diafragma. Oleh karena

itu, m.orbicularis oculi lebih disukai dari padam.adductor pollicis sebagai indikator blokade otot

laring.

Farmakokinetik Obat Pelumpuh Otot

Obat pelumpuh otot adalah kelompok amonium kuartener yang merupakansenyawa larut

dalam air yang mudah terionisasi pada pH fisiologis, dan memiliki kelarutanyang terbatas dalam

lipid.Volume distribusi obat-obat ini terbatas dan sama denganvolume cairan ekstraseluler (kira-

kira 200 mL/kg).Sebagai tambahan, obat pelumpuh otottidak dapat dengan mudah melewati

sawar membran lipid seperti sawar darah otak, epiteltubulus renal, epitel gastrointestinal, atau

plasenta.Oleh karena itu, obat pelumpuh otottidak dapat mempengaruhi sistem saraf pusat,

reabsorpsinya di tubulus renal minimal,absorpsi oral yang tidak efektif dan pemberian pada ibu



hamil yang tidak mempengaruhifetus.Redistribusi obat pelumpuh otot nondepolarisasi juga

memainkan peran dalamfarmakokinetik obat-obat ini.

Klirens plasma, volume distribusi, dan waktu paruh eliminasi obat pelumpuh otot

dapat dipengaruhi oleh usia, anestesi volatil, dan penyakit hati atau ginjal.Eliminasi renal dan

hepatik dibantu oleh fraksi pemberian obat yang besar karena sifatnya yang mudahmengalami

ionisasi sehingga mempertahankan konsentrasi plasma obat yang tinggi danjuga mencegah

reabsorpsi renal obat yang dieksresi.Penyakit ginjal sangat mempengaruhifarmakokinetik obat

pelumpuh otot nondepolarisasi kerja lama.Obat pelumpuh otot tidakterlalu kuat terikat pada

protein plasma (sampai 50%) dan tampaknya bila ada perubahanikatan protein tidak akan

menimbulkan efek yang signifikan pada eksresi ginjal obatpelumpuh otot.

Farmakokinetik obat pelumpuh otot nondepolarisasi dihitung setelah pemberiancepat

intravena.Rerata obat pelumpuh otot yang hilang dari plasma dicirikan denganpenurunan inisial

cepat (distribusi ke jaringan) diikuti penurunan yang lebih lambat(klirens).Meskipun terdapat

perubahan distribusi dalam aliran darah, anestesi inhalasimemiliki sedikit efek atau tidak sama

sekali pada farmakokinetik obat pelumpuh otot.Peningkatan blok saraf-otot oleh anestesi volatil

mencerminkan aksi farmakodinamik,seperti dimanifestasikan oleh penurunan konsentrasi plasma

obat pelumpuh otot yangdibutuhkan untuk menghasilkan tingkat blokade saraf tertentu dengan

adanya anestesivolatil.

Bila volume distribusi menurun akibat peningkatan ikatan protein, dehidrasi,atauperdarahan akut, dosis obat yang sama menghasilkan konsentrasi plasma yang lebih

tinggidan potensi nyata akumulasi obat.Waktu paruh eliminasi obat pelumpuh otot tidak

dapatdihubungkan dengan durasi kerja obat-obat ini saat diberikan sebagai injeksi

cepat intravena.

OBAT PELUMPUH OTOT DEPOLARISASI

Satu-satunya obat pelumpuh otot depolarisasi yang dipakai adalah

suksinilkolin.Suksinilkolin memiliki 2 ciri unik dan penting, yaitu menyebabkan paralisis yang

intensdengan cepat dan efeknya akan berkurang sebelum pasien yang dipreoksigenasi

menjadihipoksia. Suksinilkolin 0,5 – 1 mg/kgBB IV, memiliki onset kerja cepat (30 – 60

detik)dan durasi kerja singkat (3 – 5 menit). Ciri ini membuat suksinilkolin obat yang bermanfaat



untuk relaksasi otot untuk memfasilitasi intubasi trakea. Suksinilkolinmemiliki beberapa efek

samping yang dapat membatasi bahkan kontraindikasi padakeadaan tertentu.

Dosis

Dosis suksinilkolin untuk fasilitasi intubasi trakea adalah 1 mg/kgBB IV. Dosistersebut

setara untuk 3,5 – 4 kali ED95. Secara konsep, pemberian dosis 1mg/kgBB pada pasien yang

terpreoksigenasi akan dihubungkan dengan nafas spontan sebelumhipoksemia arteri signifikan.

Pernafasan spontan terjadi dalam 5 menit setelah paralisisakibat pemberian suksinilkolin. Durasi

rata-rata sebelum mencapai 90% tingkat kedutansetelah pemberian 1 mg/kgBB adalah lebih

besar dari 10 menit. Dengan demikian,diperkirakan orang dewasa yang sudah dipreoksigenasi

dapat mengalami 8 menit apneasebelum saturasi oksigen arteri menurun ke 90%.

Dosis dapat bervariasi antara 0,5 – 1,5 mg/kgBB, dosis kurang dari 1 mg/kgBB



tidak mempersingkat waktu terjadi pergerakan diafragma atau pernafasan spontan. Selain itu,

pada keadaan di mana blokade saraf-otot penuh sangat diperlukan, dosis 1,5 mg/kgBB

masih tepat.

Durasi kerja suksinilkolin yang singkat (3 – 5 menit) disebabkan hidrolisis

olehkolinesterase plasma (pseudokolinesterase). Kolinesterase plasma disintesis di hati

danmerupakan glikoprotein tetrametrik mengandung 4 subunit identik dengan masing-

masingsatu tempat katalitik aktif. Metabolit suksinilkolin adalah suksinilmonokolin

denganpotensi 1/20 – 1/80 suksinilkolin. Plasma kolinesterase mempengaruhi durasi

kerjasuksinilkolin karena memiliki kapasitas yang besar untuk menghidrolisis suksinilkolindalam

waktu singkat sehingga hanya sedikit fraksi dosis IV awal yang benar-benarmencapai NMJ.

Efek samping

Efek samping yang dapat timbul dengan pemberian suksinilkolin antara lain: 1)

aritmiajantung, 2) hiperkalemia, 3) mialgia, 4) mioglobinuria, 5) peningkatan

tekananintragastrik, 6) peningkatan tekanan intraokuler, 7) peningkatan tekanan intrakranial,

dan8) kontraksi otot terus menerus. Efek samping ini dapat membatasi bahkan

merupakankontraindikasi pemberian suksinilkolin.

1. Aritmia Jantung

Sinus bradikardi, junctional rhythm, dan bahkan sinus arrest dapat terjadisetelahpemberian suksinilkolin. Efek kardiak ini mencerminkan efek suksinilkolinpada reseptor

kolinergik muskarinik di mana obat ini memiliki efek fisiologis yangsama dengan asetilkolin.

Disritmia kardiak paling sering terjadi setelah pemberiandosis kedua yang kira-kira diberikan 5

menit setelah dosis pertama. Hal ini didugaakibat kerja metabolit suksinilkolin

(suksinilmonokolin dan kolin). Pemberianatropin dengan dosis 6 μg/kg IV, tidak mencegah

penurunan denyut jantungsebagai respons terhadap dosis kedua suksinilkolin.

Sebaliknya, efek suksinilkolin menyerupai efek fisiologis asetilkolin padapada sistem

saraf otonom. Efeknya adalah stimulasi ganglionik, yaitu peningkatandenyut jantung dan tekanan

darah sistemik.

2. Hiperkalemia

Pemberian suksinilkolin dapat menimbulkan hiperkalemia pada pasiendengan (a) distrofi

otot yang tidak tampak secara klinis, (b) luka bakar tingkat tigayang tidak sembuh, (c) atrofi otot



skeletal akibat denervasi, (d) trauma otot skeletalberat, dan (e) lesi neuron motorik atas. Infeksi

abdomen berat telah dikaitkandengan pelepasan kalium yang diinduksi suksinilkolin. Potensi

pelepasan kaliumyang eksesif setelah denervasi dapat berkembang dalam 96 jam dan

bertahansampai batas waktu tak tentu sekitar 6 bulan atau lebih lama. Premedikasi dengandosis

subparalisis obat pelumpuh otot nondepolarisasi tidak mempengaruhimagnitudo pelepasan

kalium. Hiperkalemia yang telah ada seperti pada gagal ginjaldan tanpa disertai paralisis otot

skeletal tidak dapat dihubungkan denganpeningkatan risiko pelepasan kalium akut setelah

pemberian dosis intubasisuksinilkolin.

Pemberian suksinilkolin pada anak laki-laki dengan miopati yang belumterdiagnosis

dapat mencetuskan rhabdomiolisis, hiperkalemia, dan cardiac arrest .Hal ini disebabkan

diagnosis distrofi otot Duchenne baru dapat dilakukan pada usia2 – 6 tahun. Pada distrofi otot

Becker, gejala klinisnya lebih ringan sehinggamenunda waktu diagnosis. Oleh karena itu, klinisi

lebih suka menghindaripemakaian suksinilkolin pada pasien pediatrik bila respons yang hampir

samadapat dicapai dengan obat pelumpuh otot nondepolarisasi.

3. MialgiaMialgia otot skeletal post operasi, yang biasa timbul pada otot leher,

punggung dan abdomen, dapat terjadi setelah pemberian suksinilkolin, khususnyadewasa muda

setelah menjalani prosedur bedah minor. Mialgia yang terlokasi diotot leher dianggap sebagai

faringitis oleh pasien dan dihubungkan dengan intubasitrakea oleh anestesiologis. Mialgia sendiri

diduga terjadi akibat kontraksi ototskeletal yang tidak sinkron serta dikaitkan dengandepolarisasi umum. Pemberianobat pelumpuh otot nondepolarisasi mencegah atau mengurangi

mialgia setelahpemberian suksinilkolin.

4. Mioglobinuria

Kerusakan pada otot skeletal ditandai dengan mioglobinuria, khususnyapasien pediatrik.

Dugaan mioglobinuria menggambarkan kerusakan otot yangdicetuskan oleh fasikulasi.

5.Peningkatan Tekanan Intragastrik

Peningkatan tekanan intragastrik dapat berhubungan dengan intensitasfasikulasi otot

skeletal yang dicetuskan oleh suksinilkolin. Pencegahan juga dapatdilakukan dengan pemberian

obat pelumpuh otot nondepolarisasi dosis nonparalisis.

6.Peningkatan Tekanan Intraokuler

Suksinilkolin maksimum menaikkan tekanan intraokuler dalam 2 – 4 menitsetelah

pemberian. Peningkatan tekanan intraokuler ini bersifat transien hanyaberlangsung selama 5 – 10



menit. Mekanisme terjadi peningkatan tekananintraokuler masih belum diketahui meski

kontraksi otot ekstraokuler dengandistorsi dan kompresi bola mata telah lama dianggap sebagai

penyebab perubahanini. Peningkatan tekanan intraokuler terjadi akibat aksi sikloplegik

suksinilkolindengan pendalaman ruang anterior dan peningkatan resistensi aliran keluar

aqueoushumor, sedikit peningkatan volume darah koroid dan peningkatan tekanan venasentral.

7.Peningkatan Tekanan Intrakranial

Peningkatan tekanan intrakranial setelah pemberian suksinilkolin padapasien dengan

tumor intrakranial atau trauma kepala belum diamati secarakonsisten.

8.Kontraksi Otot Terus Menerus

Relaksasi otot rahang yang tidak sempurna dan rigiditas masseter setelahpemberian

halotan-suksinilkolin cukup sering terjadi pada anak-anak denganinsidens 4,4% dari jumlah

pasien dan dianggap sebagai respons normal. Kesulitan yang timbul adalah rigiditas otot rahang

sebagai respons normal tidak mudah dibedakan dengan rigiditas otot rahang akibat hipertermia

malignan.

Spasme otot skeletal juga dapat terjadi pada pemberian suksinilkolin padapasien dengan

kongenital miotonia atau distrofi miotonia. Kontraksi yang terus-menerus dapat mempengaruhi

ventilasi paru dan membahayakan hidup.

OBAT PELUMPUH OTOT NONDEPOLARISASIObat pelumpuh otot secara klinis dibagi menjadi kelompok kerja lama, kerjasedang, dan

kerja singkat. Perbedaan onset, durasi kerja, waktu pulih, metabolisme, danklirens dipengaruhi

oleh keputusan klinis untuk memilih satu obat dibanding obat yanglain. Berbagai variasi respons

yang dicetus oleh obat pelumpuh otot nondepolarisasi terjadikarena perbedaan farmakokinetik.

Ciri Blokade Saraf-Otot Nondepolarisasi

Respons otot skeletal saat terjadi blokade saraf-otot nondepolarisasi seperti

yangdicetuskan oleh stimulasi elektrik dari stimulator saraf perifer, antara lain: a)

penurunanrespons kedutan terhadap stimulus tunggal, b) respons tidak bertahan (lemah)

selamastimulasi berkelanjutan, c) rasio TOF < 0,7, d) potensiasi post-tetanik, e) potensiasi

obatpelumpuh otot nondepolarisasi yang lain, f) antagonisme untuk obat antikolinesterase,

g)tidak terjadi fasikulasi saat onset blokade saraf-otot nondepolarisasi.



Kontraksi otot skeletal adalah fenomena all or none. Setiap serabut otot

skeletalberkontraksi dengan maksimal atau tidak berkontraksi sama sekali. Oleh karena itu,

ketikarespons kedutan menurun beberapa serabut berkontraksi normal, sedangkan yang

lainterblok secara total. Kontraksi otot skeletal yang lemah terhadap stimulasi elektrik

terusmenerus menerangkan bahwa beberapa serabut otot lebih suseptibel untuk diblok oleh

obatpelumpuh otot membutuhkan pelepasan asetilkolin lebih besar yang berkelanjutan

untukmencetus responsnya.

Intubasi

Tidak satu pun dari obat pelumpuh otot yang tersedia saat ini menyamai onsetcepat atau

durasi kerja singkat suksinilkolin. Namun, onset obat pelumpuh otot dapatdipercepat dengan

menggunakan dosis yang lebih besar atau dosis awal. ED95 adalah dosisefektif obat pada 95%

individu. Satu sampai dua kali dosis ED95 biasa dipakai untukintubasi. Meskipun dengan dosis

intubasi yang lebih besar mempercepat onset, namundapat mengeksaserbasi efek samping dan

memperpanjang durasi blokade. Sebagai contohdosis 0,15 mg/kgBB pancuronium dapat

memberi kondisi intubasi dalam 90 detik, tapiakan timbul hipertensi dan takikardia yang lebih

nyata- dan blok yang ireversibel selamalebih dari 60 menit. Konsekuensi dari durasi kerja yang

panjang adalah kesulitan yangterjadi dalam membalikkan blokade secara keseluruhan, khususnya

pada pasien usia tuadan mereka yang menjalani pembedahan abdomen. Menurut aturan umum,semakin potenobat pelumpuh ototnondepolarisasinya, semakin panjang kecepatanonsetnya,

namunpotensi yang lebih besar membutuhkan dosis yang lebih kecil, yang kemudian

akanmenurunkan pengantaran obat ke NMJ.

Kemunculan obat kerja singkat dan kerja sedang meningkatkan penggunaan dosisawal.

Secara teoritis pemberian 10 – 15% dari dosis intubasi sebelum induksi akanmembantu

penempatan cukup banyak reseptor sehingga paralisis akan cepat terjadi saatrelaksans yang

seimbang diberikan. Penggunaan dosis awal dapat memberikan kondisiyang sesuai untuk

intubasi dalam waktu 60 detik pemberian rocuronium atau 90 detiksetelah pemberian obat

nondepolarisasi kerja sedang lain. Dosis awal biasanya tidakmencapai paralisis yang signifikan

secara klinis, yang membutuhkan sekitar 75 – 80%reseptor yang terblok (batas aman saraf –

otot). Pada beberapa pasien, dosis awalmenempati cukup banyak reseptor untuk membuat

distres, dispneu, diplopia, atau disfagia;pada keadaan demikian, pasien harus ditenangkan dan



induksi anestesi harus dilanjutkantanpa menunda. Dosis awal dapat menyebabkan deteriosasi

signifikan dalam fungsirespirasi (misal penurunan kapasitas vital paksa) dan dapat menuju

desaturasi oksigen padapasien dengan cadangan paru terbatas. Efek negatif ini sering terjadi pada

pasien usia tua.

Perlu diingat bahwa kelompok otot memiliki variasi dalam sensitivitas obat pelumpuh otot.

Sebagai contoh, otot-otot laring yang sangat penting dalam intubasi pulih dari blokade lebih

cepat dari pada m. adductor pollicis yangdimonitor oleh stimulator saraf perifer.

Mencegah Fasikulasi

Untuk mencegah fasikulasi dapat diberikan 10-15% dosis intubasi obat pelumpuhotot

nondepolarisasi 5 menit sebelum pemberian suksinilkolin. Meskipun sebagian besarobat

nondepolarisasi dapat digunakan untuk tujuan ini, tubocurarine dan rocuroniumadalah yang

paling baik efikasinya. Karena terdapat antagonisme antara sebagian besarobat nondepolarisasi

dengan fase I blok, dosis suksinilkolin yang berikutnya harusdinaikkan menjadi 1,5 mg/kgBB.

Rumatan Relaksasi Otot

Setelah intubasi, paralisis otot diperlukan untuk membantu proses pembedahan,misalnya

pada operasi abdomen, atau dalam manajemen anestesi misal dalammengendalikan ventilasi.

Variabilitas antara pasien dalam respons terhadap dosis obatpelumpuh otot tidak dapatditekankan secara berlebihan. Monitoring fungsi saraf-ototdengan stimulator saraf membantu

mencegah dosis yang berlebihan atau dosis yangkurang dan juga mencegah paralisis otot yang

serius dalam ruang pemulihan. Dosisrumatan dengan bolus intermiten atau infus kontinu harus

dipandu dengan stimulator sarafdan tanda-tanda klinis (usaha pernapasan spontan atau

pergerakan).

Potensiasi oleh Anestesi Inhalasi

Agen-agen volatil menurunkan kebutuhan dosis obat nondepolarisasi sampaisekitar

15%.Tingkat augmentasi postsinaptik bergantung pada anestesi inhalasi (desfluran> sevofluran >

isofluran dan enfluran > halotan > N2O/O2/narkotik) dan obat pelumpuhotot yang dipakai

(pancuronium > vecuronium dan atracurium).



Potensiasi oleh Obat Nondepolarisasi yang Lain

Kombinasi beberapa obat nondepolarisasi (misal mivacurium dan pancuronium)

menghasilkan blokade saraf-otot yang lebih besar dari pada efek aditif. Augmentasi yang kurang

pada senyawa yang memiliki hubungan dekat (vecuronium dan pancuronium) memunculkan

teori bahwa potensiasi adalah hasil dari sedikit perbedaan mekanisme kerja.

Efek Samping Otonom

Pada dosis klinis, obat nondepolarisasi mungkin mempunyai perbedaan efek

yangsignifikan pada reseptor kolinergik muskarinik dan nikotinik. Beberapa agen yang lebihtua

(tubocurarine dan pada cakupan yang lebih sempit, metocurine) memblok gangliaotonom,

menghambat kemampuan sistem saraf simpatis untuk meningkatkan kontraktilitasdan denyut

jantung sebagai respons terhadap hipotensi dan stres intraoperatif yang lain.Sebaliknya,

pancuronium (dan gallamine) memblok reseptor vagal muskarinik di nodussinoatrial, berakibat

pada takikardi. Semua obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang barutermasuk atracurium,

cisatracurium, mivacurium, doxacurium, vecuronium, danpipecuronium adalah obat-obat tanpa

efek otonom dalam penggunaan dosis yangdirekomendasikan.

Pelepasan Histamin

Pelepasan histamin dari sel mast dapat berakibat bronkospasme, flushing kulit,danhipotensi akibat vasodilatasi perifer. Baik atracurium maupun mivacurium adalah dua

agenyang dapat mencetus pelepasan histamin, khususnya pada dosis yang lebih

tinggi.Penyuntikan lambat dan premedikasi antihistamin H1 dan H2 mengurangi efek

samping ini.

Metabolisme di Hati

Hanya pancuronium dan vecuronium yang dimetabolisme secara signifikan olehhati.

Metabolit yang aktif berkontribusi dalam efek klinis kedua agen tersebut.Vecuronium dan

rocuronium sangat bergantung pada eksresi empedu. Secara klinis, gagalhati memperpanjang

blokade pancuronium dan rocuronium, dengan efek yang lebih sedikitpada vecuronium dan

tanpa efek pada pipecuronium. Atracurium, cisatracurium, dan mivacurium adalah agen yang



dimetabolisme secara ekstensif, namun bergantung pada mekanisme ekstrahepatik. Penyakit hati

berat tidak mempengaruhi klirens atracurium

4. Usia

Neonatus mempunyaisensitivitas yang meningkat pada obat pelumpuhotot

nondepolarisasi karena NMJ yang imatur. Sensitivitas ini tidak harus diikutidengan penurunan

kebutuhan dosis karena neonatus memiliki ruang ekstraseluleryang lebih besar menyediakan

volume distribusi yang lebih besar.

5. Interaksi Obat

Seperti yang disebut sebelumnya, banyak obat mengaugmentasi blokadeobat

nondepolarisasi. Obat-obat ini memiliki beberapa tempat interaksi: strukturprejunksional,

reseptor kolinergik postjunksional, dan membran otot.

6.Penyakit yang Diderita

Penyakit saraf atau otot memiliki efek yang besar pada respons individualterhadap

pelumpuh otot. Sirosis hepatis dan gagal ginjal kronik berakibat padapeningkatan volume

distribusi dan penurunan konsentrasi plasma pada obat-obatyang larut dalam air seperti

pelumpuh otot. Di sisi yang lain, obat yang bergantungpada ekskresi melalui hati atau ginjal

mungkin memperpanjang klirens. Olehkarena itu, bergantung pada obat yang terpilih,

dibutuhkan dosis inisial yang lebihtinggi, namun dengan dosis rumatan yang lebih besar.7. Kelompok Otot

Onset dan intensitas blokade bervariasi di antara kelompok otot. Hal inimungkin karena

perbedaan dalam aliran darah, jarak dari sirkulasi sentral, atau tipeserabut otot yang berbeda.

Lebih jauh, sensitivitas relatif terhadap sekelompok ototmungkin bergantung pada pemilihan

pelumpuh otot. Secara umum, diafragma,rahang, laring, dan otot-otot wajah (m.orbicularis oculi)

berespons dan pulih lebihcepat dari relaksasi otot dibanding ibu jari. Muskulatur glotis juga

cukup resistenterhadap blokade yang seringkali terbukti selama laringoskopi. ED95 otot-otot

laringhampir dua kali m.adductor pollicis. Kondisi intubasi yang baik biasanyadihubungkan

dengan respons kedutan m.orbicularis oculi yang hilang.

Dengan pertimbangan banyak faktor yang mempengaruhi durasi dan magnitudo relaksasi otot,

maka respons individu terhadap obat pelumpuh otot harus dimonitor. Dosis rekomendasi harus



dipertimbangkan sebagai acuan yangmembutuhkan modifikasi sesuai dengan kebutuhan pasien.

Sensitivitas yangbervariasi sering ditemukan dalam praktek sehari-hari.

MACAM – MACAM OBAT PELUMPUH OTOT NONDEPOLARISASI

1. Atracurium

Struktur Fisik

Atracurium adalah kelompok kuartener, struktur benzylisoquinoline membuat caradegradasi

senyawa ini menjadi unik. Obat ini merupakan gabungan dari 10 stereoisomer.

Metabolisme dan Ekskresi

Atracurium dimetabolisme secara ekstensif sehingga faramkokinetiknya tidakbergantung

pada fungsi ginjal dan hati. Sekitar 10% dari obat ini diekskresi tanpadimetabolisme melalui

ginjal dan empedu. Dua proses terpisah berperan dalammetabolisme. Pertama, hidrolisis ester

yang dikatalisis oleh esterase nonspesifik,bukan oleh asetilkolinesterase atau

pseudokolinesterase. Kedua, melalui eliminasiHoffmann di mana penghancuran kimia

nonenzimatik spontan terjadi pada pH dansuhu fisiologis.

Dosis

Dosis 0,5 mg/kgBB diberikan melalui intravena dalam 30 – 60 detik untuk



intubasi. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan dosis awal 0,25 mg/kgBB, kemudian dosis

inkremental 0,1 mg/kgBB setiap 10 – 20 menit. Infus 5 – 10 μg/kg/menit dapat

menggantikan bolus intermiten secara efektif.

Kebutuhan dosis tidak bervariasi sesuai usia, namun atracurium dapat bekerja lebih

singkat pada anak-anak dan bayi dari pada orang dewasa.

Atracurium tersedia dalam solutio 10 mg/mL, yag sebaiknya disimpan pada suhu2 – 8°C

karena potensinya akan berkurang 5 – 10% tiap bulan bila terekspos suhuruangan. Pada suhu

ruangan obat ini harus digunakan dalam waktu 14 hari untukmenjaga potensi.

Efek Samping dan Pertimbangan Klinis

Atracurium dapat mencetuskan pelepasan histamin yang bergantung pada dosis

terutama pada dosis di atas 0,5 mg/kgBB.

Hipotensi dan Takikardia

Efek samping kardiovaskuler jarang terjadi kecuali dosis melebihi 0,5 mg/kgdiberikan.

Atracurium juga dapat menimbulkan penurunan transien resistensi vaskulersistemik dan

peningkatan indeks kardiak yang tidak terpengaruh oleh pelepasanhistamin. Injeksi lambat

meminimalkan efek ini.

Bronkospasme

Atracurium harus dihindari pada pasien dengan asma karena bronkospasme berat

dapat terjadi bahkan pada pasien dengan riwayat asma.

Toksisitas Laudanosine

Laudanosine, amin tersier, adalah produk penghancuran atracurium melaluieliminasi

Hoffmann dan telah dihubungkan dengan eksitasi sistem saraf pusat,menyebabkan elevasi

konsentrasi alveolar minimum dan bahkan mencetuskan kejang.Semua hal di atas adalah irelevan

kecuali pasien mendapat dosis total yang sangattinggi atau mengalami kegagalan hati.

Laudanosine dimetabolisme oleh hati dandiekskresi dalam urin dan empedu.

Temperatur dan Sensitivitas pH



Atracurium memiliki metabolisme yang unik sehingga durasi kerja dapat

memanjang akibat hipotermia dan pada cakupan yang lebih sempit oleh asidosis.

Inkompatibilitas Kimia

Atracurium akan berubah menjadi asam bebas bila dimasukkan melalui saluran

intravena yang mengandung cairan alkali seperti tiopental.

Reaksi Alergi

Reaksi anafilaktoid terhadap atracurium telah dilaporkan meskipun jarang terjadi.Mekanisme

yang diduga berperan adalah imunogenisitas langsung dan aktivasi imunyang dimediasi acrylate.

Reaksi antibodi yang dimediasi IgE yang melawan senyawaamonium substitusi termasuk

pelumpuh otot juga telah dilaporkan. Reaksi terhadapacrylate, metabolit atracurium dan

komponen struktural dari beberapa membrandialisis juga dilaporkan terjadi pada pasien yang

menjalani hemodialisis.

2. Cisatracurium

Struktur Fisik

Cisatracurium adalah stereoisomer atracurium yang empat kali lebih poten.

Atracurium mengandung sekitar 15% cisatracurium.


Seperti atracurium, cisatracurium mengalami degradasi dalam plasma pada pH dansuhu

fisiologis melalui eliminasi Hoffman yang tidak tergantung organ. Metabolitnya(acrylate

monokuartener dan laudanosine) tidak memiliki efek blokade saraf-ototintrinsik. Karena

potensinya yang besar, jumlah laudanosine yang dihasilkan lebihsedikit dibandingkan

atracurium. Esterase nonspesifik tidak berperan dalammetabolisme cisatracurium. Metabolisme

dan eliminasi tidak terpengaruh olehkeadaan ginjal maupun hati. Variasi minor dalam pola

farmakokinetik yang berkaitandengan umur tidak menyebabkan perubahan signifikan pada

durasi kerja.

Dosis



Dosis intubasi adalah 0,1 – 0,15 mg/kgBB dalam 2 menit dan menghasilkanblokade otot

dengan durasi kerja sedang. Rata kecepatan infus adalah antara 1,0 – 2,0μg/kg/menit. Potensi

cisatracurium sama dengan vecuronium dan lebih potendibanding atracurium.

Cisatracurium harus disimpan dalam pendingin (2 – 8°C) dan harus digunakan

dalam waktu 21 hari bila disimpan pada suhu ruangan.


Tidak seperti atracurium, cisatracurium tidak menyebabkan peningkatan kadarhistamin

plasma. Cisatracurium tidak mempengaruhi denyut jantung atau tekanandarah, juga tidak

menimbulkan efek otonom, bahkan pada dosis setinggi 8 kali ED95.

Efek samping cisatracurium yang berkaitan dengan toksisitas laudanosine (dengantingkat

yang lebih rendah karena potensinya yang lebih besar), sensitivitas pH dansuhu, dan

inkompatibilitas kimia.

3. Mivacurium

Struktur Fisik

Mivacurium adalah derivat benzylisoquinoline.


Mivacurium, seperti suksinilkolin, dimetabolisme oleh pseudokolinesterase danhanya

dimetabolisme secara minimal oleh kolinesterase asli. Hal ini memungkinkandurasi kerja yang

diperpanjang pada pasien dengan kadar pseudokolinesterase rendahatau varian dari gen

pseudokolinesterase. Kenyataannya, pasien yang heterozigotuntuk gen atipikal akan mengalami



blok 2 kali lebih lama dari durasi normal, di manahomozigot atipikal akan tetap terparalisis

selama berjam-jam. Homozigot atipikaltidak dapat memetabolisme mivacurium sehingga

blokade saraf-otot dapatberlangsung selama 3 – 4 jam. Antagonisme farmakologis dengan

inhibitorkolinesterase akan mempercepat pembalikan blokade mivacurium tepat saat

responsterhadap stimulasi saraf menjadi nyata. Edrophonium membalikkan blokademivacurium

lebih efektif dibanding neostigmine karena neostigmine menghambataktivitas kolinesterase

plasma. Meskipun metabolisme dan ekskresi mivacurium tidakbergantung pada ginjal atau hati,

durasi kerja akan memanjang pada pasien dengangagal ginjal atau hati atau pada pasien yang

hamil atau postpartum sebagai akibat darikadar kolinesterase plasma yang menurun.

Dosis

Dosis intubasi mivacurium adalah 0,15 – 0,2 mg/kg. Infus menetap untuk

relaksasiintraoperatif bervariasi sesuai kadar pseudokolinesterase tapi dapat diinisiasi 4 –

10μg/kg/min. Anak -anak membutuhkan dosis yang lebih tinggi dari pada orang dewasajika dosis

dihitung berdasarkan berat badan, namun tidak demikian bila berdasarkanluas permukaan tubuh.

Mivacurium dapat bertahan selama 18 bulan bila disimpanpada suhu ruangan.


Mivacurium melepas histamin dalam jumlah yang sama banyak dengan atracurium.Efek samping kardiovaskuler dapat diminimalkan dengan injeksi lambat selama 1menit. Namun,

pasien dengan penyakit jantung dapat mengalami penurunan tekanandarah signifikan yang

meskipun jarang dapat terjadi setelah pemberian dosis lebihbesar dari 0,15 mg/kg dengan

suntikan lambat. Waktu onset mivacurium sama denganatracurium (2-3 menit). Keuntungan

utamanya adalah durasi kerjanya yang singkat(20 – 30 menit), yang masih 2 hingga 3 kali lebih

lama dibanding blok fase I

suksinilkolin, namun setengah dari durasi atracurium, vecuronium, atau rocuronium.Pada anak-

anak onset lebih cepat dan durasi kerja lebih singkat. Meskipunpemulihannya cepat, dalam

pemberian mivacurium semua pasien harus dimonitoruntuk menentukan apakah pembalikan

farmakologis diperlukan. Durasi kerjamivacurium yang pendek cukup nyata memanjang dengan

pemberian pancuronium.



4. Doxacurium

Struktur Fisik

Doxacurium adalah senyawa benzylisoquinoline yang erat berhubungan dengan

mivacurium dan atracurium.


Relaksans kerja lama dan poten ini mengalami tingkat hidrolisis yang rendah

olehkolinesterase plasma. Seperti obat pelumpuh otot kerja lama yang lain, rute

utamaeliminasinya adalah melalui ekskresi ginjal. Ekskresi hepatobiliaris hanya sedikitberperan

dalam klirens doxacurium.

Dosis

Kondisi intubasi trakea yang adekuat dalam 5 menit membutuhkan dosisdoxacurium 0,05

mg/kg. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan dosis inisial 0,02mg/kg diikuti dosis 0,005 mg/kg.

Doxacurium dapat diberikan dalam dosis yangdisesuaikan dengan usia pada pasien muda dan

orang tua, meskipun pada orang tuadapat dijumpai durasi kerja yang memanjang.


Doxacurium tidak memiliki efek samping kardiovaskuler dan pelepasan histamin.Karenapotensinya yang lebih besar, doxacurium memiliki onset kerja yang sedikitlebih lambat dari pada

pelumpuh otot nondepolarisasi kerja lama yang lain (4 – 6menit). Durasi kerjanya sama dengan

pancuronium yaitu 60 – 90 menit.

5. Pancuronium

Struktur Fisik

Pancuronium memiliki cincin steroid yang ditempati dua molekul asetilkolin yang

termodifikasi (pelumpuh otot biskuartener).




Pancuronium dimetabolisme (deasetilisasi) oleh hati dalam batas tertentu.

Produkmetaboliknya memiliki aktivitas blokade saraf-otot. Ekskresi terutama melalui

ginjal(40%), meskipun sebagian dari obat dibersihkan oleh empedu (10%).

Eliminasipancuronium lambat dan efek blokade saraf-otot diperpanjang oleh gagal ginjal.Pasien

dengan sirosis butuh dosis inisial yang lebih besar karena ada peningkatanvolume distribusi tapi

membutuhkan dosis rumatan yang lebih rendah karenapenurunan klirens plasma.

Dosis

Dosis 0,08 – 0,12 mg/kg pancuronium memberikan relaksasi yang adekuat untukintubasi

dalam 2 – 3 menit. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan memberikan 0,04mg/kg dosis inisial

diikuti dengan dosis 0,01 mg/kg setiap 20 – 40 menit.

Anak – anak perlu dosis pancuronium yang lebih tinggi. Pancuronium tersediadalam larutan 1

atau 2 mg/mL dan disimpan pada suhu 2 – 8°C tapi stabil sampai 6bulan pada suhu ruangan.


Hipertensi dan takikardia



Efek kardiovaskuler disebabkan oleh kombinasi blokade vagal dan stimulasisimpatis.

Stimulasi simpatis adalah kombinasi stimulasi ganglionik, pelepasankatekolamin dari ujung saraf

adrenergik, dan penurunan pengambilan kembalikatekolamin. Pancuronium harus diberikan

dengan hati-hati pada pasien yang denganpeningkatan denyut jantung akan menimbulkan

gangguan (misal penyakit arterikoronari, stenosis hipertrofik subaortik idiopatik).

Aritmia

Peningkatan konduksi atrioventrikuler dan pelepasan katekolamin meningkatkandisritmia

ventrikuler pada individu yang rentan. Kombinasi pancuronium,antidepresan trisiklik, dan

halotan bersifat aritmogenik.

Reaksi Alergi

Pasien yang hipersensitif pada bromida mungkin mengalami reaksi alergi

pancuronium (pancuronium bromida).

6. Pipecuronium

Struktur Fisik

Pipecuronium memiliki struktur steroid yang sangat mirip dengan pancuronium.




Metabolisme hanya sedikit berperan pada pipecuronium. Eliminasi bergantungpada ekskresi

yang paling utama ginjal (70%) dan biliaris (20%). Durasi kerjameningkat pada pasien gagal

ginjal, tapi tidak pada insufisiensi hepatik.

Dosis

Pipecuronium sedikit lebih poten dibanding pancuronium dan dosis intubasi adalahantara

0,06 – 0,1 mg/kg. Dosis relaksasi rumatan dapat dikurangi sekitar 20% biladibandingkan dengan

pancuronium. Bayi butuh lebih sedikit pipecuronium pada dasardosis per kilogram dari pada

anak-anak atau dewasa. Profile farmakologipipecuronium tidak berubah secara relatif pada

pasien usia lanjut.


Keuntungan utama pipecuronium dibanding pancuronium adalah efek

sampingkardiovaskulernya yang kurang karena penurunan ikatan pada reseptor

muskarinikjantung. Seperti relaksans steroid yang lain, pipecuronium tidak

menyebabkanpelepasan histamin. Onset dan durasi kerja mirip dengan pancuronium.

7. Vecuronium

Struktur Fisik

Vecuronium adalah pancuronium yang kurang satu grup metil kuartener (pelumpuhotot

monokuartener). Sedikit perubahan struktur memberi efek sampingmenguntungkan tanpa

mempengaruhi potensi.




Vecuronium dimetabolisme dalam jumlah sedikit oleh hati. Hal ini sangatbergantung pada ekskresi empedu dan sekitar 25% oleh ekskresi ginjal. Vecuronium

adalah obat yang cukup aman pada pasien dengan gagal ginjal, durasi kerjanya akanmemanjang

dengan sebab yang tidak jelas. Durasi kerja vecuronium yang singkatdisebabkan oleh waktu

paruh eliminasinya yang lebih pendek dan klirens yang lebihcepat dibandingkan pancuronium.

Pemberian vecuronium jangka panjang pada pasienyang dirawat dalam perawatan intensif

menyebabkan perpanjangan blokade (sampaibeberapa hari), yang mungkin disebabkan oleh

akumulasi metabolit aktif 3-hidroksi,perubahan klirens obat, atau perkembangan dari

polineuropati. Faktor risikonya antaralain jenis kelamin wanita, gagal ginjal, terapi kortikosteroid

jangka panjang atau dosistinggi, dan sepsis. Oleh karena itu, pasien-pasien ini harus dimonitor

dengan ketat dandosis vecuronium harus dititrasi dengan hati-hati. Pemberian pelumpuh otot

jangkapanjang dan diikuti dengan pengurangan ikatan asetilkolin pada reseptor

nikotinikpostsinaptik yang lama, dapat menimbulkan keadaan yang mirip denervasi kronik

dandisfungsi reseptor dan paralisis. Efek saraf-otot vecuronium memanjang pada pasiendengan

AIDS. Toleransi terhadap obat pelumpuh otot nondepolarisasi juga dapatterjadi setelah

pemakaian lama.

Dosis

Vecuronium ekuipoten dengan pancuronium dan dosis intubasinya adalah 0,08 – 0,12 mg/kg.

Dosis inisial 0,04 mg/kg diikuti dengan dosis tambahan 0,01 mg/kg setiap15 – 20 menit



membantu relaksasi intraoperatif. Sebagai alternatif, infus 1 – 2μg/g/menit menghasilkan

rumatan relaksasi yang baik.

Umur tidak mempengaruhi kebutuhan dosis inisial, meskipun dosis tambahanjarang

dibutuhkan pada neonatus dan bayi. Sensitivitas terhadap vecuronium padawanita 30% lebih

dibanding pria yang dibuktikan dengan tingkat blokade yang lebihbesar dan durasi kerja yang

lebih panjang (ditemukan juga pada pancuronium danrocuronium). Penyebab dari sensitivitas ini

mungkin berhubungan dengan perbedaanjumlah massa lemak dan otot, ikatan protein, volume

distribusi atau aktivitasmetabolic. Durasi kerja vecuronium juga dapat memanjang pada pasien

postpartumkarena perubahan dalam aliran darah atau uptake hati.

Vecuronium dikemas dalam bentuk bubuk 10 mg yang direkonstitusi dengan 5 atau

10 mL air bebas tanpa pengawet sesaat sebelum digunakan. Vecuronium dan thiopental

dapat membentuk presipitat yang dapat mengobstruksi aliran dalam kanul vena dan

dapat menyebabkan emboli paru.


Kardiovaskuler

Hingga dosis 0,28 mg//kg, vecuronium tidak memiliki efek kardiovaskuler.

Potensiasi bradikardia yang diinduksi opioid dapat diamati pada beberapa pasien.

Gagal Hati

Meskipun bergantung pada ekskresi bilier, durasi kerja vecuronium biasanya

tidakmemanjang dengan signifikan pada pasien dengan sirosis, kecuali diberikan dengandosis

yang lebih tinggi 0,15 mg/kg.

8. Rocuronium

Struktur Fisik

Rocuronium adalah steroid monokuartener analog vecuronium, namun dirancang

untuk memberikan onset kerja yang cepat.




Rocuronium tidak mengalami metabolisme dan dieliminasi terutama oleh hati dansedikit oleh

ginjal. Durasi kerjanya tidak terlalu dipengaruhi oleh penyakit ginjal, tapicukup memanjang oleh

gagal hati berat dan kehamilan. Rocuronium tidak memilikimetabolit aktif, dan mungkin

merupakan pilihan yang lebih baik dari pada vecuroniumuntuk infus yang lama (misal pada unit

perawatan intensif). Pasien usia lanjut dapatmengalami durasi kerja yang memanjang karena

massa hati yang menurun.

Dosis

Rocuronium kurang potent dibanding pelumpuh otot steroid lain. Dosis untukintubasi 0,45 –

0,9 mg/kg i.v dan 0,15 mg/kg bolus untuk rumatan. Dosis yang lebihrendah dari 0,4 mg/kg dapat

memungkinkan pembalikan 25 menit setelah intubasi.Rocuronium intramuskuler (1 mg/kg untuk

bayi, 2 mg/kg untukanak-anak)menyebabkan paralisis pita suara dan diafragma untuk intubasi,

namun belum akanterjadi 3 – 6 menit kemudian (injeksi deltoideus onsetnya lebih cepat dari

padaquadricep) dan dapat dibalikkan setelah 1 jam.

Infus rocuronium membutuhkan dosis 5 – 12 μg/kg/menit. Rocuronium durasikerjanya akan

memanjang pada pasien usia lanjut. Dosis inisial akan meningkat padapenyakit hati lanjut,

kemungkinan akibat volume distribusi yang lebih besar.




Rocuronium pada dosis 0,9 – 1,2 mg/kg memiliki onset kerja yang mendekatisuksinilkolin

(60 – 90 detik) sehingga cocok sebagai alternatif untuk induksi urutancepat, tapi dengan durasi

kerja yang jauh lebih panjang. Durasi kerja sedangnyasebanding dengan vecuronium atau

atracurium.

Rocuronium (0,1 mg/kg) adalah obat yang cepat (90 detik)dan efektif (menurunfasikulasi dan

myalgia postoperative) untuk precurarisasi terutama pada pemberiansuksinilkolin. Rocuronium

juga memiliki kecenderungan vagolitik.

Pelumpuh Otot Lain

Pelumpuh otot yang sudah lama seperti tubocurarine, metocurine, gallamine,alcuronium,

rapacuronium, dan decamethonium tidak lagi diproduksi atau digunakan.Tubocurarine adalah

agen pelumpuh otot pertama, yang sering menyebabkan hipotensi dan takikardia karena

melepaskan histamin, memblok ganglia otonom, dan dapatmenimbulkan bronkospasme karena

pelepasan histamin. Metocurine adalah agen yangberhubungan dekat dengan tubocurarine

sehingga memiliki banyak efek samping yangsama. Orang yang alergi iodine dapat mengalami

reaksi hipersensitivitas terhadapmetocurine karena sediaan ini juga mengandung iodide.

Gallamine memiliki sifatvagolitik. Alcuronium adalah obat nondepolarisasi kerja lama dengan

sedikit sifatvagolitik. Rapacuronium memiliki onset kerja cepat, efek kardiovaskuler minimal,

dandurasi kerja yang pendek. Namun, produk ini ditarik dari peredaran karena terjadisejumlahkasus bronkospasme serius yang tidak dapat dijelaskan yang diduga akibatpelepasan histamin.

Decamethonium adalah agen depolarisasi lama.

Pembalikan Blokade Saraf – Otot

Pelumpuh otot depolarisasi tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, obat-obatini

akan terdifusi dari NMJ dan dihidrolisis dalam plasma dan hati oleh enzim yang lainyaitu

pseudokolinesterase. Untungnya, proses sangat cepat, karena tidak ada agen khususuntuk

membalikkan blokade agen depolarisasi yang tersedia.

Agen nondepolarisasi yang hanya sedikit dimetabolisme adalah mivacurium.Pembalikan

blokade pelumpuh otot ini tergantung pada redistribusi, metabolisme gradual,dan ekskresi

pelumpuh otot dari tubuh, atau pemberian agen khusus untuk membalikkanpasien, misal



inhibitor kolinesterase yang menghambat aktivitas enzim asetilkolinesterase.Inhibisi ini

meningkatkan jumlah asetilkolin pada NMJ dan dapat bersaing dengan agennondepolarisasi.

Pemilihan Obat

Pemilihan jenis pelumpuh otot yang digunakan dipengaruhi oleh onset kerja, durasikerja,

dan kemungkinan efek samping yang diinduksi oleh obat karena kerja obat padatempat lain

selain NMJ. Efek samping yang tidak diharapkan adalah respons kardiovaskulerkarena pelepasan

histamin yang dicetuskan oleh obat pelumpuh otot nondepolarisasibenzylisoquinolinium. Onset

yang cepat dan durasi yang singkat seperti yang ditimbulkanoleh suksinilkolin dan pada cakupan

yang lebih sedikit (mivacurium) bermanfaat saatintubasi trakea merupakan alasan pemberian

obat pelumpuh otot.Rocuronium adalahsatu-satunya obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang

onset kerjanya singkat menyerupai

suksinilkolin, tapi dengan durasi kerja yang lebih panjang. Jika diperlukan blokade saraf-otot

yang dipertahankan dalam periode tertentu maka obat pelumpuh otot nondepolarisasiadalah obat

pilihan untuk dosis intermiten atau sebagai infus kontinu. Saat tidakdiperlukan onset cepat

blokade saraf-otot, relaksasi otot untuk fasilitasi intubasi trakeadapat dipilih obat pelumpuh otot

nondepolarisasi. Beberapa obat pelumpuh ototnondepolarisasi dapat menimbulkan penurunan

tekanan darah sistemik yang signifikanakibat pelepasan histamin (atracurium atau mivacurium)

atau dapat meningkatkan denyutjantung (pancuronium). Efek sirkulasi yang dicetus oleh obat inibiasa dihindari bilaterdapat keadaan seperti hipovolemia, penyakit arteri koroner, atau penyakit

katup jantung.Sebaliknya, bradikardi yang dicetuskan oleh anestetik opioid yang ditutupi sampai

batastertentu oleh efek peningkatan denyut jantung oleh pancuronium dan tidak dapat

ditutupioleh obat pelumpuh otot nodepolarisasi yang tidak memiliki efek sirkulasi

(vecuronium,rocuronium, cisatracurium, doxacurium, pipecuronium).



DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, eds. Neuromuscular blocking agents. In:

Clinical Anesthesiology. 4th ed. McGraw Hills Company. 2006.

2. White PF, Katzung BG. Skeletal muscle relaxants. In: Basic and clinical

pharmacology. 10th ed. McGraw Hills Company. 2007.

3. Francois D, Bevan DR. Pharmacology of muscle relaxants and their

antagonists. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical anesthesia. 6th

ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.

4. Stoelting RK. Neuromuscular blocking drugs. In: Pharmacology and

physiology in anaesthetic practice. 4th ed. Philadephia: Lippincott Williams &

Wilkins. 2006.

5. Taylor P. Agents acting at the neuromuscular junction and autonomic

ganglia. In:Brunton LL, ed. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of

therapeutics. 11th ed. New York: McGraw Hills Company. 2006.

PENDAHULUAN atracurium

Documents

Transcript of PENDAHULUAN atracurium