PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN PADA

PERDARAHAN POSTPARTUM DALAM

LINGKUNGAN DENGAN SUMBER DAYA

RENDAH

International Journal of Gynecology and Obstetrics

FIGO GUIDELINES

www.figo.org

Pembimbing:

dr. Christofel Panggabean, Sp.OG (K) FM

Oleh:

Ria Novitasari

030.05.189

Kepaniteraan Klinik Obstetrik dan Ginekologik

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Periode 21 Januari 2013 – 30 Maret 2013

Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN PADA PERDARAHAN POSTPARTUM

DALAM LINGKUNGAN DENGAN SUMBER DAYA RENDAH

Pendahuluan

Pernyataan ini tidak mengubah kedua pernyataan sebelumnya pada penanganan tahap

ketiga dari persalinan : Pernyataan gabungan ICM/FIGO- Penanganan dari Persalinan Kala

Tiga dalam Mencegah Perdarahan Postpartum dan Pernyataan Gabungan ICM-FIGO-

Pencegahan dan Pengobatan dari Perdarahan Postpartum: Kemajuan Terbaru terhadap

Lingkungan bersumberdaya rendah.

Petunjuk terbaru menyediakan dokumen yang komprehensif terkait praktik terbaik

terhadap pencegahan dan pengobatan dari Perdarahan Postpartum (PPH) pada daerah

bersumberdaya rendah.

FIGO secara aktif berkontribusi terhadap upaya global untuk mengurangi kematian ibu

dan disabilitas disekeliling dunia. Pernyataan dari misinya sendiri merefleksikan sebuah

komitmen terhadap promosi kesehatan, hak azasi manusia, kesejahteran seluruh ibu, terutama

mereka yang mempunyai resiko lebih tinggi terhadap kematian dan disabilitas terkait dengan

proses persalinan. FIGO mengajukan intervensi berbasis fakta yang dimana ketika diterapkan

dengan inform consent, dapat mengurangi insidens mortalitas dan morbiditas maternal.

Pernyataan ini merefleksikan bukti terbaik yang ada, diambil dari literatur ilmiah dan

opini para ahli, terhadap pencegahan dan pengobatan PPH pada lingkunagn bersumberdaya

rendah.

Kira-kira 30% (pada beberapa negara 50%) dari kematian ibu di seluruh dunia

disebabkan oleh perdarahan, terutama pada periode postpartum. Kebanyakan dari kematian

ibu oleh karena PPH terjadi pada negara berpendapatan rendah (baik rumah sakit dan

komunitas) dimana tidak terdapat pendamping persalinan atau dimana pendamping

persalinan kurang memiliki keterampilan yang dibutuhkan atau peralatan untuk mencegah

dan menangani PPH dan syok. Millenium Development Goal mengurangi rasio mortalitas

maternal hingga 75% masih berada diluar jangkauan kita kecuali kita memprioritaskan

pencegahan dan pengobatan dari PPH pada area berpendapatan rendah.

FIGO mendukung rekomendasi Internasional yang menekankan ketentuan dari

pendamping persalinan dan pelayanan obstetri yang lebih baik sebagai pusat dalam usaha

pengurangan mortalitas maternal dan neonatal. Kebijakan yang demikian mencerminkan apa

yang semestinya menjadi dasar untuk setiap wanita. Menentukan PPH akan memerlukan

kombinasi dari pendekatan untuk memperluas akses terhadap petugas yang terlatih dan pada

saat yang sama, memperpanjang intervensi penyelamat hidup bersamaan dengan perawatan

berkesinambungan dari komunitas ke rumah sakit. Lingkungan yang berbeda dimana wanita

melahirkan bersamaan dengan perawatan kontinu ini membutuhkan pendekatan yang berbeda

terhadap pencegahan dan pengobatan PPH.

Panggilan untuk Bertindak

Meski aktivitas Safe Motherhod sejak tahun 1987, wanita masih sering meninggal

dalam proses persalinan. Wanita yang hidup pada lingkungan bersumberdaya rendah sangat

rentan terhadap penyakit, kemiskinan, diskriminasi, dan akses yang terbatas terhadap fasilitas

kesehatan. FIGO memiliki peran sentral dalam meningkatkan kapasitas dari asosiasi obstetri

nasional dan kebidanan untuk menurangi kematian maternal dan disabilitas melalui strategi

yang aman, efektif, layak dan berkelanjutan untuk mencegah dan mengobati PPH. Sebagai

gantinya, asosiasi obstetri Nasional dan kebidanan harus memimpin usaha untuk

mengimplementasikan pendekatan yang dijelaskan pada pernyataan tersebut.

Asosiasi profesional dapat digerakan untuk :

Melobi pemerintah untuk memastikan kesehatan untuk semua wanita

Mengadvokasikan terhadap setiap wanita untuk memiliki bidan, dokter, atau pendamping

persalinan terlatih saat melahirkan.

Menyebarkan pernyataan ini kepada seluruh anggota, termasuk publikasi pada surat kabar

nasional atau jurnal profesional.

Mengedukasi anggotanya, penyedia jasa kesehatan lainnya, pembuat kebijakan, dan

masyarakat terhadap pendekatan yang dijelaskan pada pernyataan ini dan mengenai

kebutuhan terhadap perawatan erlatih menjelang persalinan.

Mengidentifikasi hambatan legislatif dan regulasi yang pada saat ini menghambat

persalinan dan pendamping persalinan lainnya dalam memasukkan obat uterotonik.

Memastikan bahwa seluruh pendamping persalinan memiliki pelatihan yang dibutuhkan

sesuai dengan lingkungan dimana mereka bekerja untuk memasukan obat uterotonik

secara aman dan menerapkan pendekatan lainnya seperti yang dijelaskan pada pernyataan

ini, dan memastikan bahwa unterotonik tersedia pada jumlah yang dibutuhkan untuk

memenuhi kebutuhan.

Memanggil agen regulasi nasional dan pembuat kebijakan untuk meningkatkan

misoprostol untuk pencegahan PPH dan pengobatan dan untuk memastikan bahwa

regimen bukti terbaik terkini telah diadopsi.

Menggabungkan rekomendasi dari pernyataan ini kepada panduan terkini, kompetensi,

dan kurikulum.

Kami juga mengajak agensi pendanaan untuk membantu menanggung gagasan yang

ditujukan untuk mengurangi PPH melalui penggunaan sumberdaya intervensi memadai

yang tepat biaya.

Definisi Perdarahan Postpartum

Perdarahan Postpartum telah didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 mL

pada kelahiran pervaginal dan kehilangan darah sebesar 1 L pada persalinan sesar. Untuk

tujuan klinis, setipa darah hilang yang memiliki potensi untuk menghasilkan instabilitas

hemodinamik sebaiknya dikategorikan sebagai PPH. Perkiraan klinis dari darah seringkali

tidak akurat

Perdarahan Postpartum Primer

PPH Primer terjadi antara 24 jam pertama setelah persalinan. Kira-kira 70% dari kasus

PPH terjadi karena atonia uteri. Atonia uteri dijelaskan sebagi kegagalan uterus berkontraksi

secara adekuat setelah anak dilahirkan.

Perdarahan Postpartum Sekunder

PPH sekunder terjadi setelah 2 jam setelah persalinan dari bayi dan 6 minggu

postpartum. Kebanyakan PPH lanjut terjadi karena produksi hasil konsepsi yang tertahan,

infeksi atau keduanya.

Etiologi

Mungkin dapat membantu untuk mengetahui mengenai penyebab PPH dalam ketentuan

4 T :

Tonus :atonia uteri, distensi kandung kemih

Trauma : cedera uterus, cervical atau vagina

Tissue : Plasenta yang tertahan atau bekuan darah

Trombin : Koagulopati

Penyebab tersering dan terpenting dari PPH adalah atonia uteri. Pembuluh darah

miometrium berjalan melalui sel otot dari uterus; mekanisme utama dari homeostasis segera

pasca persalinan adalah kontraksi miometrium menyebabkan oklusi dari pembuluh darah

uterina-yang disebut sebagai “ligatur hidup” dari uterus

Pencegahan dari Perdarahan Postpartum

Wanita hamil dapat menghadapi kehilangan darah yang mengancam pada saat

kelahiran. Wanita yang anemia sangat rentan bahkan terhadap jumlah kehilangan darah yang

moderat. Kebanyakan PPH dapat dicegah. Pendekatan yang berbeda dapat diterapkan,

bergantung pada lingkungan dan ketersediaan dari pendamping persalinan yang terlatih dan

persediaan yang ada.

Penanganan Aktif dari Persalinan Kala Tiga

Data mendukung penggunaan rutin dari manajemen aktif dari kala tiga persalinan

(AMTSL) dengan seluruh pendamping persalinan terlatih, terlepas dari dimana tempat

mereka berlatih; AMTSL mengurangi insidens PPH kuantitas kehilangan darah, dan

kebutuhan transfusi darah, dan sebaiknya dimasukkan pada setiap program intervensi yang

ditujukan untuk mengurangi kematian dari PPH.

Komponen yang biasa terdapat pada AMTSL termasuk :

Pemasukan oxytosin atau obat uterotonik lainnya dalam 1 menit setelah persalinan

Traksi tali pusat terkendali (Fig 2)

Pemijatan uterus setelah pengeluaran plasenta

Penelitian oleh Bristol dan Hinchingbroke membandingkan penanganan aktif dan yang

diharapkan dari kala tiga persalinan. Kedua studi tersebut jelas mendemonstrasikan

bahwa, ketika penanganan aktif diterapkan, insidens dari PPH secara signifikan lebih

rendah (5,9% dengan AMTSL vs 17,9% dengan penanganan ekspektan; dan 6,8% dengan

AMTSL vs 16,5% tanpannya)

Langkah 1: bagaimana menggunakan agen uterotonik

Dalam 1 menit persalinan bayi, palpasi abdomen utuk menyingkirkan adanya

kehadiran janin tambahan dan memberikan oksitosin 10 IU secara intramuskuler

(IM). Oxytosin lebih dipilih daripada agen uterotonik lainnya karena bekerja secara

efektif 2-3 menit setelah injeksi, memiliki efek samping minimal dan dapat

digunakan pada setiap wanita hamil.

Jika oxitosin tidak tersedia, agen uterotonik lainnya dapat digunakan, semisal

ergometrin atau metilergometrin 0,2 mg IM, syntometrine ( kombinasi dari oxytosin

5 IU dan ergometrin0,5 mg per ampul IM; atau misoprostol 600mikrogram peroral.

Uterotonik membutuhkan penyimpanan yang sesuai:

o Ergometrine atau methylergometrine :2-8 C dan lindungi dari cahaya dan

pembekuan

o Misoprostol : dalam paket lepuhan aluminium, temperatur ruangan, dalam

konteiner tertutup.

o Oxytosin : 15-30 C, lindungi terhadap suhu dingin

o Konseling terhadap fek samping dan kontraindikasi dari obat harus

diberikan.

Peringatan! Jangan memberikan ergometrine, methylergometrine atau syntometrine

(karena mengandung alkaloid ergot) kepada wanita dengan kelainan jantung, pre-clampsia,

eclampsia atau tekanan darah tinggi.

Misoprostol dan Pencegahan dari Perdarahan Postpartum

Komite Khsus ke 18 dari Seleksi dan Penggunaan Obat-obatan Esensial betemu pada

Maret 2011 dan menngijinkan tambahan dari misoprostol untuk pencegahan PPH pada Daftar

Model WHO terhadap Obat-obatan Esensial. Dilaporkan bahwa misoprostol 600 mg yang

dimasukan secara oral dapa digunakan sebagai pencegahan PPH dimana oxytosin tidak

tersedia atau tidak dapat digunakan secara aman. Mispoprostol sebaiknya dimasukkan oleh

pekerja kesehatan terlatih dalam penggunaanya menjelang kala tiga persalinan, segera setelah

kelahiran bayi, untuk mengurangi angka kejadian PPH. Efek samping yang paling tidak

diinginkan adalah menggigil sementara dan pyrexia. Edukasi wanita dan pendamping

persalinan dalam pemakaian misoprostol amatlah penting. Penelitian terbaru di Afganisthan

dan Nepal mendemonstrasikan bahwa distribusi berbasis komunitas dari misoprostol dan

secara sukses diimplementasikan dibawah pelayanan kesehatan emerintah pada lingkungan

bersumber daya rendah dan didampingi dengan pendidikan yang memadai, dapat menjadi

cara yang aman, mudah diterima, mudah dilaksanakan, dan efektif dalam mencegah PPH.

Komponen yang umum dari manajemen kala tiga persalinan dengan misoprostol

termasuk

Dosis tunggal dari 600 mikrogram peroral (data dari 2 percobaan membandingkan

misoprotol dengan placebo menunjukkan bahwa misoprostol 600mikrogram yang

diberikan secara oral mengurangi PPH dengan atau tanpa traksi tali pusat terkendali atau

pemijatan uterus.

Traksi tali pusat terkendali hanya jika pendamping yang terlatih hadir pada saat

persalinan

Pemijatan uterus setelah pengeluaran plasenta.

Langkah 2: bagaimana melakukan peregangan tali pusat terkendali

Jika bayi yang baru lahir sehat, anda dapat menjepit tali pusat dekat dengan perineum

ketika pulsasi tali pusat berhenti atau setelah kira-kira 2 menit dan tahan tali pusat dengan

satu tangan (penjepitan tali pusat segera dapat diperlukan jika bayi yang baru lahir

membutuhkan resusitasi)

Tempatkan tangan lainnya diatas tulang pubic ibu dan stabilkan uterus dengan melakukan

tekanan-kontra menjelang peregangan tali pusat terkendali.

Pertahankan sedikit tegangan di tali pusat dan tunggu sampai kontraksi uterus yang kuat

muncul (2-3 menit)

Dengan adanya kontraksi uterus yang kuat, dorong ibu untuk menekan dan secara hati-

hati mendorong kebawah tali pusat untuk melahirkan plasenta. Lanjutkan tindakan

tekanan kontra uterus.

Jika plasenta tidak turun selama 30-40 detik dari traksi tali pusat terkendali, hentikan

peregangan tali pusat terkendali.

o Secara lembut tahan tali pusat dan tunggu sampai uterus berkontraksi baik

kembali

o Dengan kontraksi berkutnya, ulangi traksi tali pusat terkendali dengan tekanan

kontra

Jangan pernah melakukan peregangan tali pusat terkendali (tarik secara perlahan) tanpa

melakukan traksi kontra (mendorong) diatas tulang pubis pada uterus yang sedang

berkontraksi secara baik.

Sebagaimana plasenta dilahirkan, tahan plasenta dengan 2 tangan dan secara lembut

putar hingga membran terbalik. Secara perlahan ditarik untuk melengkapi persalinan.

Jika terjadi robekan pada membran, secara lembut periksalah bagian atas vagina dan

cervis dengan mamakai sarung tangan steril/disinfektan dan gunakan forceps spons untuk

memindahkan bagian apapun dari membran yang ada.

Lihat secara hati-hati pada plasenta untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang. Jika

ada bagian dari ibu yang hilang atau ada membran yang sobek dengan pembuluh darah,

curigai adanya sisa tali pusat yang tertahan daan ambil langkah yang diperlukan.

Langkah 3 : bagaimana melakukan masase uterus

Segera setelah ekspulsi tali pusat, pijat bagian funfdus dari uterus melalui abdomen

hingga uterus berkontraksi

Palpasi untuk adanya kontraksi uterus setiap 15 menit dan ulangi masase uterus

sebagaimana diperlukan menjelang 2 jam pertama.

Pastikan bahwa uterus tidak menjadi rileks (lembut) setelah anda menghentikan masase

uterus.

Dengan seluruh tidnakan diatas, jelaskan prosedur dan tindakan pada wanita dan

keluarganya. Lanjutkan untuk menyediakan dukungan dan menenangkan ibu sesudahnya.

Penanganan Persalinan Kala Tiga dengan Absennya Obat Uterotonik

FIGO mempromosikan penggunaan rutindari AMTSL sebagai pendekatan terbaik untuk

pencegahan PPH dan menekankan bahwa setiap upaya hatus dilakukan untuk memastikan

bahwa AMTSL digunakan pada setiap persalinan pervaginam dimana ada pendamping

persalinan yang terlatih. Namun, FIGO mengenali bahwa ada beberapa kondisi dimana akses

atau suplai dari obat uterotonik menjadi sporadis dikarenakan oleh gangguan rantai suplai,

atau jika tidak ada di suatu negara oleh karena bukan merupakan bagian dari obat esensial

yang digariskan atau termasuk pada petunjuk/protokol nasional. Pada konsep ini pendamping

persalinan harus mengetahui bagaimana menyediakanperawatan secara aman (manajemen

fisiologis) untuk mencegah PPH pada absennya obat uterotonis.

Petunjuk berikut merefleksikan praktik terbaik, diambil dari literatur ilmiah dan opini para

ahli, pada penanganan kala tiga dimana obat uterotonik tidak tersedia.

Fisiologi pada Kala Tiga

Diambil dari Williams Obstetrics :

Mendekati masa persalinan, diperkirakan bahwa setidaknya 600mL/menit dari aliran

darah mengalir melalui ruang intervilus. Aliran ini dibawa oleh arteri spiralis dan berjalan

bersama vena. Dengan pemisahan plasenta, pembuluh darah ini kemudian mengalami avulsi

Hemostasis pada lokasi plasenta didapat pertama dengan kontraksi miometrium yang

menekan pembuluh darah diikuti dengan pembekuan selanjutnya dan menutupnya lumen.

Sehingga, bagian plasenta yang melekat atau bekuan darah besar yang mencegah kontraksi

miometrium efektif dan menghalangi hemostasis pada lokasi implantasi.

Perdarahan pospartum fatal dapat berlanjut hingga atonia uteri meski koagulasi

normal namun sebaliknya, jika miometrium diantara dan berdekatan dengan lokasi implantasi

berkontraksi secara kuat, perdarahan fatal dari lokasi implantasi plasenta kecil terjadi, bahkan

pada kondisi dimana pembekuan darah terganggu secara berat.

Segera ikuti proses persalinan dan sembari menunggu persalinan dari plasenta

Pendamping persalinan :

Pastikan bahwa kelahiran akan dilakukan pada posisi setengah duduk dan/atau posisi

nyaman bagi ibu, dan tempatkan bayi pada dada ibu untuk menyediakan kontak kulit ke

kulit untuk kehangatan dan mempercepat proses menyusui.

Pada kasus dimana pendamping persalinan harus memperhatikan wanita lain pada

pesalinan, ia harus menemukan pertolongan untuk mengobservasi tnada vital dan/ atau

perdarahan. Pada kasus ini, orang yang mengambil alih pemantauan tanda vital harus

melapor kembali kepada pendamping persalianan.

Penanganan Tali pusat

Tali pusat ditinggal sendiri hingga baik ketika tali pusat berhenti berdenyut atau

plasenta telah dilahirkan, pada titik dimana tali pusat dijepit atau diikat dan kemudian

dipotong.

Tanda fisiologis dari pemisahan plasenta

Penolong persalinan secara visual mengobservasi tanda-tanda berikut :

Perubahan pada ukuran, bentuk dan posisi dari uterus, mempalpasi uterus sebaiknya

dihindari.

Sedikit semburan darah

Tali pusat memanjang pada introitus vagina

Wanita dapat merasa tidak nyaman, mengalami kontraksi, atau merasa bahwa ia ingin

mengganti posisi. Ia juga dapat merasa berat di vagina dan timbul keinginan untuk

mengedan

Memfasilitasi Persalinan plasenta

Setelah observasi tanda pemisahan plasenta, penolong persalinan sebaiknya:

Memotivasi ibu pada posisi tegak lurus.

Menunggu plasenta keluar secara spontan atau memotivasi ibu untuk mendorong atau

mengedan dengan kontraksi untuk melahirkan plasenta (yang dimana sebaiknya

dilakukan hanya setelah pemesihana plasenta diketahui)

Menangkap plasenta dengan tangan menelungkup atau dengan mangkuk. Jika membran

lambat dilahirkan, penolong dapat membantu dengan memegang plasenta dengan 2

tangan dan secara lembut memutarnya hingga membran terpuntir, dan kemudain memberi

tekanan lembut untuk melengkapi proses persalinan. Secara alternatif, penolong dapat

menggenggam membran secara lembut dan memudahkan pengeluarannya dari vagina

dengan gerakan keatas dan kebawah dari tangan.

Perawatan postpartum Terlepas dari Penanganan kala tiga

Segera ikuti kelahiran plasenta

Penolong persalinan :

Memonitor tanda vital ibu setiap 5-10 menit menjelang 30 menit pertama, kemudian 15

menit setiap 30 menit, dan kemudian stiap 30 menit setiap 2 jam berikutnya

o Observasi tekanan darah, nadi, tinggi fundus uteri

o Pijat uterus, cari pedarahan, dan pastikan uterus berkontraksi ( uterus dapat

ditemukan pada area sekitar pusat dan seharusnya terasa tegas ketika disentuh)

Observasi warna bayi, respirasi, dan denyut jantung setiap 15 menit untuk 2 jam pertama

Periksa plasenta untuk bagian yang hilang

Pengobatan Perdarahan Postpartum

Bahkan dengan kemajuan utama dalam pencegahan PPH, beberapa wanita akan tetap

memerlukan pengobatan untuk perdarahan yang banyak. Intervensi secara teratur dan akses

yang sesuai atau pemindahan ke fasilitas perawatan obstetri darurat komprehensif atau dasar

untuk menyelamatkan hodup seorang wanita.

Seluruh petugas kesehatan sebaiknya dilatih untuk menghindari PPH, untuk

mengenali tanda awal PPH, dan untuk dapat mengobati PPH. Ahli kesehatan semestinya

memperbaharui ilmu mereka dan keterampilan terhadap kegawatdaruratan obstetri pada

praktik sehari-hari melalui kegiatan lokakarya yang meliputi pelatihan praktis dan evaluasi.

Terdapat beberapa pelayanan pelatihan obstetri darurat yang dikembangkan untuk memenuhi

pelatihan di area ini , yang ditawarkan secara global, seperti ALSO, MOE, ALARM, MORE

dan JHPIEGO. Juga direkomendasikan bahwa unti obsteteri di rumah sakit memperkenalkan

pelatihan darurat secara reguler untuk keperawatan PPH. Setelah diperkenalkan, pelatihan

darurat demikian menjadi sangat tidak berharga untuk menjaga seluruh staff untuk selalu

waspada terhadap perawatan darurat PPH, eclampsia, dan kegawatdaruratan osbtetri lainnya.

Perawatan darurat berbasis komunitas: Keterampilan Pertolongan Keselamatan di Rumah

Siapapun yang mendampingi persalinan dapat diajari mengenai Keterampilan

Pertolongan keselamatan Rumah (HBLSS). Tujuan utama pertolongan pertama obstetri

berbasis komunitas dengan HBLSS adalah program berfokus keluarga dan komunitas yang

bertujuan untuk meningkatkan akses ke pengukuran pertolongan keselamatan dasar dan

menurunkan penundaan dalam mencapai fasilitas ruukan. Anggota keluarga dan komunitas

diajari teknik seperti pemijatan funfus uteri dan kesiapan darurat. Uji di lapangan

menunjukkan bahwa HBLSS dapat berguna dalam pencegahan PPH komprehensif dan

program pengobatan. Kunci untuk efektifitas dari pengobatan adalah identifikasi awal dari

perdarahan dan tindakan awal pengobatan.

Penanganan klinis dari perdarahan postpartum

Saat ini, standard perawatan dasar pada fasilitas EmOC dasar meliputi administrasi

IV/IM dan pemindahan manual dari plasenta/ sisa hasil konsepsi, fasilitas EmOC

komprehensif juga meliputi transfusi darah dan/atau pembedahan. FIGO merekomendasikan

regimen pengobatan berikut untuk pencegahan dan pengobatan PPH.

Oxytosin

Oxytosin adalah obat uterotonik terpilih. Bekerja dengan menstimulasi jaringan otot

polos pada segmen atas uterus menyebabkan kontraksi secara ritmis, mengkonstriksi

pembuluh darah, dan menurunkan aliran darah melalui uterus. Hal tersebut merupakan

pilihan pertama yang aman dan efektif untuk mengobati PPH. Untuk efek yang tertunda,

infus IV disiapkan oleh karena menyediakan aliran yang stabil dari obat. Respons Uterus

berlangsung selama satu jam setelah administrasi secara IV.

Alkaloid Ergot

Alkaloid ergot semisal ergotamin, methylergotamin, dan synthometrine menyebabkan

kontraksi otot polos pada bagian atas dan bawah uterus secara tetanis. Meski ampula dapat

ditemukan pada konsentrasi berbeda (baik 0,2 mg/ml atau 0,5 mg/ml), dosis yang

direkomendasikan dari ergometrine atau methylergometrine adalah 0,2 mg IM, yang dapat

diulang setiap 2 – 4 jam untuk jumlah maksimum 5 dosis (1 mg) pada periode 24 jam.

Alkaloid ergot merupakan kontraindikasi pada wanita dengan hipertensi, penyakit jantung

atau preclampsia karena dapat menyebabkan hipertensi.

Misoprostol

Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis tunggal dari misoprostol 800 mg (4 x 200

mikrogram tablet) yang dimasukkan sublingual adalah aman dan efektif untuk pengobatan

PPH oleh karena atoni uteri pada wanita yang telah menerima prophylaksis oxytosin,

sebagaimana mereka yang tidak menerima profilaksis oxytosin, menjelang kala tiga

persalinan. Pada kelahiran di rumah tanpa pendamping persalinan, misoprostol dapat menjadi

satu-satunya teknologi yang tersedia untuk mengontrol PPH. Studi pengobatan PPH

menemukan bahwa misoprostol secara signifikan mengurangi kebutuhan akan intervensi

tambahan. Terkadang, hiperpirexia non-fatal dilaporkan terjadi setelah pemakaian 800

mikrogram misoprostol. Tidak ada bukti mengenai keamanan dan efisiasi dari dosis 800 mg

untuk profilaksis misoprostol secara oral. Namun ada bukti bahwa misoprostol tidak

menyediakan keuntungan tambahan ketika diberikan secara simultan dengan obat uterotonik

injeksi lainnya untuk pengobatan PPH, dan kemudian misprostol sebagai pengobatan

tambahan dengan oxytosin untuk PPH tidak dianjurkan.

Penanganan Perdarahan Postpartum

Definisi Perdarahan Postpartum

Hilangnya darah lebih dari 500 mL atau 2 gelas setelah persaliann pervaginam atau

lebih dari 1 L pasca persalinan sesar.

Tanda maternal dan gejala hipovolemia :

Nadi yang meningkat merupakan indikator awal, diikuti belakangan dengan

penurunan tekanan darah, kepucatan, berkeringat, pengisian kapiler yang buruk, dan

akral dingin.

Gejala dapat meliputi pusing, nausea dan haus.

Jika kehilangan darah banyak terjadi :

Cari bantuan dan sediakan infus IV menggunakan canul besar, dan pertimbangkan

pembukaan infus kedua IV

Tempatkan wanita pada permukaan yang datar, semisal meja persalinan atau kamar

melahirkan, dengan posisi kaki lebih tinggi dari kepala

Penolong persalinan menempatkan tangan pada fundus uteri dan secara lembut

memijit hingga terasa bagian yang keras dan berkontraksi. Hal ini menolong

mengeluarkan bekuan darah dan memudahkan uterus berkontraksi.

Kosongkan kandung kemih. Ibu harus dapat mengedan atas keinginan sendiri jika

tidak maka harus dipasang kateter.

Mulai oksigenasi, jika tersedia.

Beri uterotonik sesegera mungkin :

Oxytosin

o 10 IU IM atau

o 20-40 IU pada 1 L normal saline pada 60 tetes per menit.

o Lanjutkan infus oxytosin (20 IU pada 1 L cairan IV pada 40 tetes per menit)

hingga perdarahan berhenti.

Atau

Ergometin/ methylergometrine 9 digunakan jiak oksitosin tidak tersedia atau

jika perdarahan berlanjut meski telah menggunakan oxytosin)

o 0,2 mg IM atau dapat diberikan IV secara perlahan

o Jika perdarahan berlanjut, pemberian IM 0,2 mg dapat diulangisetiap 2 – 4

jam untuk maksimum 5 dosis (1 mg) pada periode 24 jam.

o Jangan melebihi 1 mg (atau 5 0,2 mg dosis) pada periode 24 jam.

o Hipertensi adalah kontraindikasi relatif karena resiko stroke dan atau krisis

hipertensi

o Kontraindikasi dengan penggunaan konkomiten terhadap obat-obatan

tertentu untuk mengobati HIV. Jika tidak ada pengobatan alternatif tersedia

untuk mengendalikan perdarahan, gunakan dosis terendah. Durasi terpendek.

Gunakan hanya jika keuntungan ergometrin melebihi resiko yang

dikandung.

Atau

Syntometrine ( kombinasi dari oxytosin 5 unit dan ergometrin 0,5 mg)

o 1 ampul IM ( peringatan, IV dapat menyebabkan hipotensi)

Atau

Misoprostol ( jika oxytosin tidak tersedia atau pemasukan tidak memungkinkan)

o Dosis tunggal 800 mikrogram secara subligual (4 x 200 mikrogram tablet)

Untuk penanganan PPH, oxytosin sebaiknya dipilih daripada ergometrine atau

methylergometrine sendri, kombinasi dosis teta dari ergometrin dan oxytosin, carbetocin dan

atau prostaglandin semisal misoprostol. Jika oxytosin tidak tersedia, atau jika perdarahan

tidak berespons terhadap oxytosin atau ergometrin, dosis kombinasi tetap oxytosin

ergometrin, carbetocin, atau misoprostol sebaiknya ditawarkan sebagai pengobatan lini

kedua. Jika pengobatan lini kedua tidak tersedia atau jika perdarahan tidak bereaksi terhadap

pengobatan lini kedua, prostaglandin seperti karboprost tromethamine (Hemabate: Pfiser,

New York, NY< USA) sebaiknya ditawarkan sebagai pengobatan lini ketiga, jika.

Jika perdarahan bertahan pemasukan uterotonik, dengan mempertimbangkan prosedur

penyelamatan hidup seperti berikut.

Kompresi bimanual dari uterus ( eksternal atau internal)

Kompresi aorta

Tamponade ballon intrauterine hidrostatik

Menggunakan garmen anti-shock untuk pengobatan dari shock atau pemindahan ke

tingkat perawatan lain, atau ketika menunggu untuk operasi saesar.

Laparotomi untuk menerapkan sutura kompresi menggunakan B-Lynch atau teknik Cho

Meski atonia uteri adalah penyebab PPH pada mayoritas kasus, penolong persalinan

sebaiknya juga menyingkirkan tahanan produk dari konsepsi ( periksa plasenta sekali lagi),

robekan serviks atau vaginal, inversi uteri, dan kelainan koagulasi.

Kompresi bimanual internal untuk menghentikan perdarahan masif :

Jelaskan kepada ibu dan keluarganya kebutuhan untuk melakukan kompresi bimanual dan

hal itu dapat menyakitkan

Memastikan tangan bersih dan menggunakan sarung tangan steril jika memungkinkan

Tempatkan satu tangan di vagina dan mengepalkan tangan dalam bentuk tinju

Tempatkan tangan yang lain pada fundus uteri

Bawa kedua tangan bersama untuk menekan uterus di antaranya, menerapkan tekanan

untuk menghentikan atau memperlambat perdarahan.

Tetap menekan uterus hingga dapat meraih dukungan medis

Tekanan Aortik

Tekanan aorta adalah intervensi penyelamat hidup ketika terjadi perdarahan

postpartum masif, apapun penyebabnya. Tekanan aorta dapat dilakukan pada beberapa posisi

berbeda menjelang penanganan PPH. Tekanan aorta tidak mencegah atau menunda setiap

langkah lainnya untuk mengklarifikasi penyebab PPH dan menyembuhkannya Volume darah

yang beredar terbatas pada bagian atas tubuh dan juga ke organ vital. Tekanan darah tetap

dipertahankan tinggi, darah dicegah mengalir ke area perdarahan di pelvis, dan volume darah

dijaga. Awalnya, orang yang paling memenuhi persyaratan harus meneruskan kompresi untuk

menghentikan perdarahan masif. Sesegera mungkin, teknik ini dialihkan kepada penolong

sehingga orang yang paling memenuhi syarat tidak terikat dan intervensi tertunda. Ketika

mempersiapkan intevensi yang yang diperlukan, darah disimpan dengan memotong suplai

darah ke pelvis melalui kompresi.

Langkah Teknik:

1. Menjelaskan prosedur kepada ibu, jika ia sadar, dan meyakinkan ulang.

2. Berdiri pada sisi yang tepat pada ibu

3. Tempatkan kepalan tangan kiri diatas dan di kiri dari umbilikus ibu

4. Condongkan badan ke ibu sehingga berat badan anda menambah tekanan pada

aorta. Anda sebaiknya merasakan aorta melawan ruas jari. Jangan gunakan otot

tangan, karena akan melelahkan

5. Sebelum melakukan tekanan aorta, rasakan arteri femoral untuk merasakan nadi

menggunakan index dan jari ketiga pada tangan kanan

6. Ketika aortadan nadi femoral telah diidentifikasi, secara perlahan condongkan

badan ke ibu dan tingkatkan tekanan melalui aorta untuk menguncinya. Untuk

memastikan penutupan aorta secara baik, perikas lagi pulsasi femoral.

7. Semestinya tidak terdapat pulsasi yang teraba pada arteri femoralis jika kompresi

efektif. Jikalaupun pulsasi teraba, sesuaikan kepalan tangan kiri dan tekan hingga

pulsasi hilang lagi.

8. Jari sebaiknya tetap berada pada arteri femoral selama aorta ditekan untuk

memastikan bahwa kompresi berjalan secara efisien sepanjang waktu.

Catatan 1: tekanan aorta dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan pada tahap

apapun. Merupakan keterampilan pertolongan hidup yang mudah untuk dipelajari.

Catatan 2: idealnya, penolong persalinan sebaiknya menemani ibu mejelang

pemindahan

Tamponade Ballon Intrauterine Hidrostatik

Ini merupakan “balon” yang biasanya dibuat dari kateter ballon karet sintetis seperti

kateter Fooley, kateter Rush, kateter SOS Bakri, Sengstaken-Blaekmore dan bahkan

menggunakan sarung tangan karet steril, kondom, atau alat lainnya yang terikat pada kateter

urin karet dam dimasukkan ke jarum suntik dan diisi dengan solusi saline seperlunya,

biasanya 300-500mL, untuk mengerahakn tekanan kontra yang cukup untuk menghentikan

perdarahan. Ketika perdarahan berhenti, penolong persalinan melipat dan mengikat bagian

luar dari kateter untuk mempertahankan tekanan. Infus oxytosin dilanjutkan selama 24 jam.

Jika perdarahan berlanjut, tambahkan lebih banyak lagi cairan saline. Jika perdarahan telah

terhenti dan ibu tetap merasa kesakitan, keluarkan 50 – 100 mL dari solusi saline. “balon”

ditinggalkan ditempatnya untuk lebih dari 24 jam, secara gradual mengemis selama 2 jam,

dan kemudian dikeluarkan. Jika perdarahan mulai terjadi lagi menjelang periode deflasi,

kembangkan lagi tamponade balon dan tunggu hingga 2 jam selanjutnya sebelum mencoba

untuk melakukan deflasi untuk kedua kalinya. Sebuah tamponade balon dapat tertahan atau

berhenti berdarah pada 77,5% hingga 88,8% atau lebih kasus tanpa adanya kebutuhan lebih

lanjut untuk melakukan pengobatan bedah. Ulasan lainnya mengatakan bahwa tamponade

ballon efektif pada 91,5% kasus dan menyarankan bahwa teknologi yang relatif sederhana

ini menjadi bagian dari protokol yang adapada penanganan PPH. Lebih jauh lagi tamponade

ballon dapat menguji jika perdarahan berasal dari uterine atau dari sumber lainnya. Jika

perdarahan tidak berhenti denngan inflasi, maka kemungkinan berasal dari laserasi atau

penyebab lain dari atonia uteri.

Garmen anti-shock nonpneumatis

Garment Anti-shock Non-pneumatis (NSAG) adalah peralatan garmen kompresi

pertolongan perama yang terbuat dari nopene dan terdiri dari segmen ekstremitas bawah,

segmen pelvis, dan segmen abdominal, yang meliputi bola kompresi yang berjalan melalui

uterus. NASG membalikkan shock dengan menekan pembuluh darah ekstremitas bawah,

menurunkan ukuran kontainer dari tubuh, sehingga darah yang beredar diarahkan terutama ke

organ vital, jantung dan otak. Juga menekan diameter pembuluh darah pelvis, sehingga

menurunkan aliran darah. Pada uji intervensi pre-intervensi awal pada fasilitas terir di Mesir

dan Nigeria, NASG ditunjukkan untuk secara signifikan meningkatkan shock, menurunkan

kehilangan darah, mengurangi histerektomi darurat untuk atonia, dan mengurangi mortalitas

ibu, dan morbiditas maternal berat terkait perdarahan obstetrik. Uji definitif dari NASG

untuk penggunaanya terutama untuk memindahkan pasien dari fasilitas tingkat rendah ke

fasilitas tersier kini sedang dilakukan di Zambia dan Zimbabwe. NASG diterapkan untuk ibu

yang mengalami syok hipovolemik sekunder keperdarahan obstetric, dimulai dengan segmen

pergelangan kaki dan secara cepat menutup segmen lain hingga segmen abdominal tertutup.

Ibu kemudian dapat dipindahkan ke fasilitas tingkat tinggi atau jika sudah berada di fasilits

demikian, cegah penundaan dalam memperoleh sampel darah dan pembedahan. NASG dapat

tetap berada di tempat menjelang prosedur vaginal apapun, segmen abdomen dapat dibuka

untuk pembedahan. Pengeluaran dari NASG terjadi hanya jika sumber perdarahan telah

diobati, wanita telah berada dalam kondisi hemodinamik yang stabil untuk setidaknya 2 jam,

dan kehilangan darah kurang dari 50 ml/jam. Pengeluaran dimulai dari pergelangan kaki dan

dilanjutkan secara perlahan, ditunggu selama 15 menit antara pembukaan setiap segmen, dan

periksa tanda vital sebelum membuka segmen berikutnya.

Laparotomi untuk menerapkan kompresi sutura menggunakan B-Lynch atau teknik Cho

Jika perdarahan tidak berhenti meski pengobatan dengan uterotonik, intervensi

konservatif lainnya (semisal masasae uterus) dan tekanan eksternal dan internal pada uterus,

intervensi bedah sebaiknya dilakukan. Prioritas pertama adalah untuk menghentikan

perdarahan sebelum pasien mengalami masalah koagulasi dan cedera organ dari perfusi yang

rendah. Pendekatan konservatif sebaiknya dilakukan dahulu, secara cepat memindahkan jika

tidak bekerja pada prosedur invasif. Kompresi sutura dan uterina, utero ovari, dan ligasi

pembuluh darah hipogastrik dapat diterapkan, tapi pada kasus perdarahan subtotal yang

mengancam nyawa (juga disebut supracervical) atau histerektomi total sebaiknya dilakukan

tanpa penundaan.

Teknik Inovatif Lainnya

Teknik menjanjikan lainnya yang sesuai untuk lingkungan berdaya rendah untuk

pemeriksaan dan pengobatan PPH termasuk pengukuran kehilangan darah yang mudah dan

akurat, oxytosin pada Uniject, dan garmen antishock. Inovasi itersebut masih dibawah

penelitian untuk pengguanan pada lingkungan bersumberdaya rendah namun dapat

meningkat secara programatis, terutama pada wanita yang tinggal jauh dari perawatan terlatih

Perawatan lanjut untuk wanita

Ketika perdarahan telah dapat dikontrol dan wanita stabil, monitor secara stabil

selama 24 – 48 jam dibutuhkan. Tanda bahwa ibu telah stabil termasuk tekanan darah yang

meningkat (dengan tekanan darah sistolik yang dituju setidaknya 100 mHg) dan menstabilkan

tekanan darah (dengan target nadi dibawah 90)

Pengawasan adekuat meliputi

Memeriksa bahwa uterus keras dan berkontraksi dengan baik, dan tetap

berkontraksi

Memperkirakan kehilangan darah yang sedang berlangsung: untuk

memperkirakan kehilangan darah secara akurat, serbet bersih atau bahan bersih

lainnya dibawah bokong ibu dan minta ibu untuk melebarkan kakinya dan

menyilangkannya pada pergelangan kaki untuk sekitar 20 – 30 menit. Darah

kemudian akan terkumpul pada area segitiga pubik.

Periksa tanda vitalnya :

Suhu

Nadi

Respirasi

Kondisi umum.

Memastikan intake cairan yang adekuat :

Setelah waita telah stabil, cairan IV sebaiknyadiberikan padajumlah 1 Lpada

4 – 6 jam.

Jika akses IV tidak tersedia atau tidak memungkinkan, beri garam rehidrasi

oral (ORS) melalui mulut jika tidak dapat minum, atau melalui pipa

nasogastrik. Kuantitas ORS : 300-500 mL dalam 1 jam.

Monitor transfusi darah, termasuk volume darah dan cairan lainnya yang telah

ditransfusi. Jumlah transfusi dicatat sebagai bagian dari intake cairan

Pantau output urin

Simpan pencatatan akurat dari kondisi ibu dan intervensi lainnya yang

dibutuhkan.

Pastikan bahwa kehadiran kontinu dari pendamping yang terlatih hingga

perdarahan terkendali dan kondisi umum ibu baik.

Sebelum ibu dikeluarkan dari fasilitas kesehatan, pertimbangkan intervensi berikut :

Periksa Hb

Beri suplemen besi dan folat sebagaimana diindikasikan oleh kondisi ibu.

Kebutuhan penelitian

Langkah-langkah penting telah diambil dalam mengidentifikasi pendekatan

pertolongan hidup dan intervensi yang sesuai untuk pencegahan PPH dan pengobatan pada

linkungan berdaya rendah. Area penelitian secara cepat berkembang dan isu berikut telah

diidentifikasi sebagai prioritas untuk penelitian lebih lamjut pada daerah bersumberdaya

rendah

Memeriksa dampak dari penguuran yang lebih baik terhadap kehilangan darah pada

praktik perslainan berpendamping

Pemeriksaan lebih jauh untuk pengobatan untuk PPH padafasilitas tingkat rendah-semisal

tamponade uterina, dan garmen antishock

Mengidentifikasi pengajaran yang paling efektif dan efisien dan mendukung keterampilan

yang dibutuhkan oleh penolong persalinan dan untuk pemberdayaan komunitas untuk

mengatasi PPH

Menginvastigasi bagaimana PPH dapat ditangani secara efektif pada tingkat komunitas

Kunci tindakan untuk mengurangi perdarahan postpartum

1. Menyebarkan petunjuk klinis ini kepada seluruh asosiasi nasional kebidanan,

keperawatan, petuhgas medis, dan dokter obstetri-ginekologi, dan menanyakan kepada

mereka untuk menerapkan petunjuk tersebut ke tingkat nasional, distrik dan komunitas

2. Memperoleh dukungan untuk pernyataan ini dari agen lapangan pada pusat perawatan

maternal dan neonatus, seperti agensi UN, donor, pemerintah dan lainnya

3. Menyarankan bahwa pedoman ini menjadi inisiatif global untuk diadopsi oleh pembuat

keputusan kesehatan dan politisi

4. Menyarankan bahwa Inisiatif Global ini pada pencegahan PPH menjadi terintegrasi

menjadi kurikulum kebidanan, medis dan keperawatan di sekolah

FIGO akan bekerja memastikan bahwa:

1. Setiap ibu yang melahirkan dimanapun di dunia akan ditawarkan AMTSL sebagai

pencegahan PPH

2. Setiap pendamping persalinan yan gterlatih akan mendapat pelatihan pada AMTSL dan

pada teknik untuk pengobtana PPH

3. Setiap fasilitas kesehatan diaman kelahiran berlangsung akan memiliki suplai yang

adekuat untuk obat uterotonik, peralatan, dan protokol untuk baik pencegahan dan

pengobatan PPH

4. Fasilitas transfusi darah tersedia di pusat yang menyediakan fasiltas perawatan

komprehensif

5. Dokter terlatih pada teknik konservatif sederhana seperti tamponade uterine, kompresi

sutura dan devaskularisasi

6. Studi dari obat baru yang menjanjikan dan teknologi untuk mencegah dan mengobati PPH

didukung oleh donor dan pemerintah

7. Negara anggota disurvei untuk mengevaluasi jumlah ambilan yang direkomendasikan

Kesimpulan

1. Pastikan pelatihan pelayanan pre dan intra terhadap penyedia jasa fasilitas kesehatn untuk

mempraktikan AMTSL. Promosikan dan memperkuat nilai dan keefektifan dari intervensi

ini sebagai standard prektik terbaik

2. Seluruh penyedia jasa kesehatan/ahli profesional dan/atau pendamping persalinan butuh

melanjutkan mendukung suplai kontinu yang aman terhadap oxitosik.

3. Ahli kesehatan harus brwawasan luas mengenai penanganan fisiologis karena mereka

dapat bekerja pada lingkungan dimana AMTSL tidak tersedia. Pelatihan dari seluruh ahli

profesi/ penyedia jasa keshatan dan atau pendamping persalinan pada praktik penanganan

fisiologis, AMTSL, dan penanganan PPH.

4. Siapkan dan sebarkan pencegahan PPH dan protokol pengobatan

5. Awasi insidensi PPH dan pastikan jaminan kualitas pada tingkat lokal, regional dan

nasional

Pengakuan

FIGO dan anggota komite SMNH ingin berterima kasih kepada Society of Obstetrician and

Gynaecologist of Canada- terutama Christine Nadori dan Moya Crangle, yang berkontribusi

pada penciptaan dokumen ini. Sebagai tambahan dari Caroline Montpetit ( Kordinator komite

SMNH) dan Becky Skidmore ( Analis Penelitian Medis) telah dikenali.

Konflik Kepentingan

Pengarang tidak memiliki adanya konflik kepentingan.