Pencegahan, Identifikasi, dan pengobatan perioperatif Spinal Cord Cedera Henry Ahn, MD, FRCSC; Michael G. Fehlings, MD, Ph.D., FRCSC Neurosurg Focus. 2008; 25 (5): E15 Abstrak dan Pendahuluan Abstrak Obyek: Dalam laporan ini, penulis menyarankan pendekatan berbasis bukti untuk meminimalkan kemungkinan cedera tulang belakang perioperatif (POSCI) dan mengoptimalkan hasil dalam hal terjadi POSCI. Metode: Sebuah tinjauan sistematis ilmu dasar dan sastra klinis disajikan. Hasil: Penulis studi klinis telah dinilai pemantauan intraoperatif untuk meminimalkan kemungkinan POSCI. Selanjutnya, faktor pra operasi dan isu-isu intraoperatif bahwa pasien tempat pada peningkatan risiko POSCI telah diidentifikasi, termasuk stenosis perkembangan, ankylosing spondylitis, yang sudah ada sebelumnya myelopathy, dan deformitas parah dengan kompromi sumsum tulang belakang. Namun, tidak ada penelitian yang menilai metode untuk mengoptimalkan hasil khusus setelah POSCIs. Ada sejumlah studi difokuskan pada patofisiologi SCI dan minimalisasi kerusakan sekunder. Studi ini ilmu pengetahuan dan klinis dasar review, dan pilihan pengobatan yang dijelaskan dalam artikel ini. Kesimpulan: Ada sejumlah pilihan pengobatan, termasuk pemeliharaan tekanan darah arteri rata-rata> 80 mm Hg, memulai pengobatan methylprednisolone sebelum operasi, dan pemantauan multimodality untuk membantu mencegah terjadinya POSCI, meminimalkan kerusakan sekunder, dan berpotensi meningkatkan hasil klinis setelah POSCI . Penelitian kohort prospektif lebih lanjut diperlukan untuk menggambarkan tingkat kejadian, pola praktek saat untuk mencegah cedera dan meminimalkan konsekuensi klinis POSCI, faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko POSCI, dan faktor-faktor penentu hasil klinis dalam hal terjadi POSCI. Pengenalan Perioperatif SCI adalah salah satu komplikasi yang paling ditakuti dari operasi tulang belakang, berpotensi menghasilkan hasil yang menghancurkan dan melemahkan untuk pasien dan stres yang luar biasa bagi ahli bedah. Untungnya, kejadian POSCI relatif jarang dengan kejadian diperkirakan bervariasi dari 0 sampai 3%, tergantung pada entitas patologis diobati, tingkat tulang belakang, dan pendekatan bedah. [25,28] perioperatif SCI melibatkan penghinaan fisiologis langsung atau tidak langsung untuk sumsum tulang belakang selama persiapan langsung untuk operasi, intraoperatif, atau segera pasca operasi. Penghinaan fisiologis ini menyebabkan disfungsi aksonal / saraf atau gangguan, dan akibatnya motor, sensorik, dan / atau gangguan otonom. Cedera sumsum tulang belakang mungkin lengkap atau tidak lengkap, dan dapat mengakibatkan gangguan sementara atau permanen. Banyak percobaan agen farmakologis untuk trauma SCI telah dilakukan, dengan beberapa percobaan menunjukkan potensi manfaat; [7-11,30,31,65] Namun, ada ulasan ada di literatur mengenai penyebab dan pengelolaan POSCIs. Kurangnya protokol formal untuk pengelolaan POSCI adalah dorongan untuk makalah ini, yang akan meninjau patofisiologi dan penyebab POSCI, dan kemudian mengusulkan rekomendasi berbasis bukti untuk pencegahan dan pengobatan POSCI berdasarkan penelaahan sistematis ilmu dasar dan studi klinis. Metode Pencarian dilakukan pada Medline (1966 sampai Juni 2008), Embase, dan Cochrane Collaboration. Pencarian tangan juga dilakukan di Eropa Spine Journal, Spine, dan Journal of Neurosurgery: Spine, bersama dengan pencarian kepustakaan studi yang bersangkutan. Cari strategi untuk Medline adalah: "exp Cedera Spinal Cord /" dan "Komplikasi intraoperatif / atau Komplikasi pasca operasi /," terbatas pada bahasa Inggris. Setiap pencarian tersebut diproduksi 13.185 dan 94.174 artikel, masing-masing. Menggabungkan pencarian mengakibatkan 493 artikel, dan ulasan dari artikel dan abstrak menyebabkan 84 artikel yang relevan. Artikel dimasukkan jika mereka membahas metode untuk mencegah terjadinya atau meminimalkan efek dari POSCI, patofisiologi SCIs, atau metode untuk meminimalkan efek dari kerusakan sekunder setelah SCI. Perioperatif SCI meliputi SCI atau klinis memburuknya SCI sesaat sebelum, selama, dan setelah operasi. Artikel termasuk baik ilmu dasar dan studi klinis. Kami menyajikan gambaran patofisiologi SCI, penyebab presurgical dari SCI, penyebab intraoperatif dari SCI di tulang belakang leher dan dada, penyebab pasca operasi dari SCI, dan pengelolaan jangka panjang POSCIs. Berikut gambaran adalah 2 contoh kasus di mana rekomendasi untuk mencegah POSCI digunakan (); dalam rekomendasi kasus kedua untuk pengobatan komplikasi tulang belakang perioperatif setelah mereka telah terjadi dibahas (). Tabel pembuktian disediakan yang merangkum kedua ilmu dasar dan sastra klinis (, dan). Hasil Patofisiologi SCI Cedera tulang belakang adalah hasil dari proses 2-langkah yang memiliki mekanisme primer dan sekunder. [69,79] Mekanisme utama melibatkan cedera awal, yang mungkin termasuk kompresi, impaksi, laserasi, geser, gangguan, atau iskemia. Mekanisme ini dapat terjadi pada setiap titik dari waktu perencanaan bedah, dengan waktu anestesi, untuk intraoperatif, dan pada periode pasca operasi segera. Kaskade sekunder meliputi serangkaian kompleks proses biokimia dan seluler, diprakarsai oleh proses primer, yang berpotensi menyebabkan kerusakan sel lebih lanjut dan kematian. Ini kaskade kejadian meliputi: 1) pembuluh darah berubah dengan hilangnya autoregulasi, penurunan aliran darah, dan perdarahan; 2) derangements ion, termasuk kalsium tinggi intraseluler, natrium, dan kalium; 3) akumulasi neurotransmitter, termasuk glutamat dan katekolamin; 4) radikal bebas lipid peroksidasi produksi dan; 5) edema; 6) peradangan; dan 7) apoptosis. Setelah gangguan lengkap dari elemen saraf telah terjadi, kemungkinan pemulihan minimal, tanpa pengobatan. Akibatnya, metode terbaik untuk meminimalkan efek POSCI adalah melalui pencegahan dan memahami berbagai penyebab potensial dari waktu perencanaan bedah, untuk pelaksanaan anestesi, operasi dan segera setelah itu. Selain itu, karena peristiwa cedera sekunder setelah Neurotrauma berkembang dari menit ke jam, pengenalan dini dari POSCI sangat penting sehingga pengobatan yang tepat dapat dilembagakan dengan harapan meminimalkan cedera cascade sekunder. Penyebab presurgical dari POSCI Meskipun belum tentu penyebab SCI, keterlambatan dalam mengenali atau keterlambatan yang tidak pantas dalam pengobatan bedah untuk kompresi akut dari sumsum tulang belakang serviks atau dada dapat menyebabkan perkembangan SCI sambil menunggu pengobatan, dan meminimalkan recovery kabel setelah operasi. In vitro, pemulihan kabel telah terbukti berhubungan dengan durasi dan kekuatan kompresi. [15,66] pengakuan tepat waktu dari entitas patologis, luasnya, dan pengobatan dipercepat pasien dengan SCIs lengkap memberikan kesempatan yang optimal pemulihan. Penyebab presurgical lain potensi POSCI adalah hiperekstensi leher selama intubasi dan positioning. Metode intubasi sangat penting terutama pada pasien dengan kanal serviks parah ketat seperti yang dengan stenosis kongenital, menyebar hyperostosis tulang idiopatik, OPLL, dan juga orang-orang dengan spondylosis parah tulang belakang lumbar, karena ada korelasi dengan spondylosis dari tulang belakang leher . [24,54] pasien lain yang berisiko untuk SCI dari intubasi, atau iatrogenik memburuk dari SCI sudah ada, adalah mereka dengan duri serviks berpotensi tidak stabil yang memiliki rheumatoid arthritis, sindrom Down, cedera tulang belakang leher traumatis, dan zona transisi hypermobile antara menyatu daerah, seperti pada sindrom Klippel-Feil. Dalam kedua kelompok pasien, sebuah serat optik endotrakeal intubasi hati tanpa hiperekstensi leher adalah suatu pertimbangan penting untuk mencegah SCI. [81] Setelah intubasi, posisi pasien harus dilakukan dengan kontrol hati-hati dari tulang belakang. Transfer pasien setelah intubasi harus dilakukan dengan aman dan dengan bantuan yang cukup untuk memastikan posisi atraumatic lembut tulang belakang. Hipotensi adalah penyebab lain presurgical potensi POSCI, dan dapat terjadi selama atau setelah induksi anestesi. Hipotensi dapat menyebabkan penurunan perfusi kabel dan memperburuk SCI yang ada, karena "kabel beresiko" tidak bisa mandiri autoregulate. [26,47,48,70,88] Mempertahankan anestesi hipotensif untuk meminimalkan kehilangan darah merupakan kontraindikasi pada pasien dengan yang sudah ada sebelumnya SCIs atau yang berisiko tinggi untuk intraoperatif SCI. Vasopressor seperti dopamin dan levophed harus digunakan pada awal induksi untuk menjaga MABP> 80-85 mm Hg dalam kasus di mana kabel tersebut sudah terluka atau beresiko untuk cedera tulang lebih lanjut. [83] Penyebab bedah POSCI di Spine Serviks Di tulang belakang leher anterior, risiko cedera tulang selama anterior serviks discectomy rendah, 0-0,3%. [29,34] Dalam kasus duri serviks stenosis dengan myelopathy yang sudah ada sebelumnya, tingkat SCI atau memburuknya myelopathies sudah ada sebelumnya yang lebih tinggi, tetapi tetap rendah, 1-3% ketika pendekatan anterior digunakan. [5,23,27] pencahayaan yang memadai dan visualisasi dengan perbesaran sumsum tulang belakang anterior penting selama dekompresi. Secara umum, tidak ada tekanan atau manipulasi kabelnya harus terjadi. Selama instrumentasi, hati-hati harus dipertahankan untuk memastikan bahwa semua bor, pin retraksi, dan sekrup memiliki panjang lebih pendek dari diameter sagital dari tubuh vertebral. Dalam ulasan 5 tahun, Graham [37] mengungkapkan bahwa tingkat SCI dari pendekatan posterior lebih tinggi daripada ketika pendekatan anterior digunakan untuk dekompresi; tingkat keseluruhan cedera neurologis adalah 2,18 dan 0,64%, masing-masing. Instrumentasi serviks posterior juga telah terbukti aman dan risiko rendah. Lateral sekrup massa penyisipan telah terbukti dapat diandalkan dengan risiko minimal ke sumsum tulang belakang karena baut diarahkan jauh dari kabelnya. [18] cedera neurologis dengan sekrup massa lateral biasanya cedera akar saraf, terjadi pada tingkat 1,3-1,8% . [18,36] pedikel sekrup ditempatkan di C-7 juga aman; Vaccaro et al. [1,3] menunjukkan terjadinya SCI ketika sekrup ditempatkan dalam hubungannya dengan laminoforaminotomy a. Penggunaan sekrup transarticular di C1-2, meskipun prosedur teknis menuntut, telah terbukti menjadi metode yang aman fusi, dengan beberapa penulis menunjukkan tidak terjadinya cedera tulang. [20,40] C-1 massa lateralis / C -2 pars sekrup teknik fiksasi juga alternatif yang aman pada pasien yang tidak dapat menjalani transarticular sekrup fiksasi karena keterbatasan anatomi seperti berkuda tinggi vertebral arteri atau subluksasi tetap C-1 C-2. Harms dan Melcher [42] menunjukkan bahwa teknik ini dapat dilakukan tanpa cedera kabelnya. Untuk instrumentasi posterior, sagittally direkonstruksi CT scan harus diperoleh sebelum operasi untuk menilai anatomi tulang dan lintasan untuk sekrup pedikel serviks, untuk meminimalkan kemungkinan kabel atau cedera arteri vertebralis. Penyebab bedah POSCI di Spine Thoracic Materi abu-abu dari tulang belakang midthoracic dari T-4 ke T-9 dianggap zona DAS vaskular. [22] Hipotensi atau hipovolemia harus dihindari dan MABP harus dipertahankan lebih tinggi dari 80-85 mm Hg. Ini mungkin memerlukan penggunaan vasopresor seperti dopamin mulai sebelum atau pada saat induksi anestesi. SCIs dada intraoperatif terjadi dengan berbagai mekanisme yang berbeda selama pendekatan anterior ke tulang belakang dada. Gangguan dari radiculomedullary makan arteri dari kabel toraks, termasuk arteri dari Adamkiewicz dapat menyebabkan infark sumsum tulang belakang. [58] Qurban arteri segmental di tulang belakang dada harus dilakukan di tubuh midvertebral. Risiko kiri pengorbanan sepihak transthoracic pembuluh segmental adalah 0,75%. [64] Namun, gangguan bilateral arteri segmental tidak aman, seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman bedah vaskular dengan aneurisma aorta. [35] Sebuah pemahaman yang jelas tentang lokasi kabel diperlukan sebelum dekompresi kabel toraks. Pedikel ipsilateral dengan pendekatan dada anterior dapat dihapus untuk memasuki kanal toraks dan lokasi kabel. Instrumentasi anterior dengan sekrup harus diarahkan jauh dari sumsum tulang belakang. Pasien juga harus dalam posisi lurus lateral memastikan sekrup tidak salah arah ke kanal. Posterior dekompresi dada harus dilakukan mirip dengan serviks tulang belakang dekompresi, dengan tekanan minimal atau mobilisasi dari sumsum tulang belakang. The Kerrison rongeur harus dipertahankan tegak lurus terhadap tulang, dan paralel footplate ke dura mater. Instrumen harus dilakukan di kedua tangan setiap saat. Instrumentasi dari tulang belakang dada posterior dengan sekrup gagang bunga adalah prosedur yang relatif aman. Dalam serangkaian 4604 sekrup gagang bunga dada, dimasukkan untuk koreksi deformitas, 0,8% dari pasien mengalami komplikasi neurologis. [75] Medial pelanggaran pedikel menempatkan sumsum tulang belakang berisiko, terutama selama koreksi deformitas, di mana kabel yang biasanya disampirkan pada cekung yang tulang belakang. CT aksial pra operasi gambar scan harus ditinjau untuk menilai diameter tanah genting pedikel dan memastikan bahwa pedikel dapat cannulated, dan untuk menilai lintasan pedikel. Jika gagang bunga yang terlalu sempit untuk penempatan sekrup, teknik fiksasi alternatif seperti pendekatan extrapedicular untuk sekrup penempatan di tulang belakang dada atau penggunaan kait gagang bunga harus dipertimbangkan. [45] Penyakit kabel yang mendasari seperti syringomyelia, kabel ditambatkan, atau terkait Chiari malformasi harus diakui sebelum koreksi deformitas. Pada pemeriksaan klinis pasien skoliosis idiopatik jelas dengan tanda-tanda neurologis, pasien lebih muda dari 11 tahun, dengan scoliosis dada kiri, atau leher yang signifikan atau nyeri punggung harus diteliti lebih lanjut dengan pencitraan MR. [46] Syringomyelia merupakan faktor risiko untuk neurologis komplikasi selama koreksi scoliosis dan harus dinilai sebelum koreksi deformitas. Selama koronal atau sagital koreksi pesawat deformitas, sumsum tulang belakang dapat mengalami gangguan karena kelengkungan yang diluruskan, yang mengarah ke gangguan suplai darah ke tali. [57] Winter [86] melaporkan 2.031 prosedur untuk scoliosis atau kyphosis tanpa SCIs lengkap dan 0,3% cedera tulang parsial. Neuromonitoring intraoperatif dapat mendeteksi perubahan, yang memungkinkan ahli bedah untuk membalikkan atau mengurangi jumlah koreksi deformitas. Jelas dan dapat diandalkan komunikasi antara dokter bedah dan tim neuromonitoring harus ada. Sebuah alternatif atau pelengkap untuk neuromonitoring intraoperatif, adalah Stagnara tes bangun untuk menilai bagian motorik anterior sumsum tulang belakang. [39,49,52] Namun, ini memerlukan perencanaan pra operasi dengan aenesthetist dan pasien yang dapat memahami dan mematuhi dengan arah. Tes ankleclonus adalah tes intraoperatif lain fungsi motorik seperti yang dijelaskan oleh Hoppenfeld et al. [43] yang dapat digunakan untuk menguji fungsi kabel anterior. Namun, penggunaan multimodality membangkitkan potensi pemantauan (MEP dan SSEP) dikombinasikan dengan terus menerus dan menimbulkan elektromiografi telah banyak digantikan dengan bangun dan klonus pergelangan kaki tes. Penyebab pasca operasi SCI Penyebab pasca operasi SCI termasuk epidural hematoma dan infeksi. New pasca operasi neurologis defisit surat neuroimaging yang terdiri dari radiografi polos dan pencitraan MR. Kebanyakan prosedur bedah akan menyebabkan perkembangan epidural hematoma kecil dan klinis tidak penting; [50,80] [55] Epidural hematoma Namun, mereka cukup besar untuk menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang dan menjamin intervensi bedah jarang, dengan kejadian 0,1% adalah. biasanya didiagnosis dalam waktu 24 jam setelah operasi, meskipun ada telah melaporkan kasus terjadi lebih dari 3 hari setelah operasi. [82] Faktor risiko untuk mengembangkan epidural hematoma dengan kompresi sumsum tulang belakang termasuk decompressions bertingkat dan pasien dengan koagulopati. [51] Darurat dekompresi harus dilakukan dalam 8 jam karena kebanyakan pasien akan membuat pemulihan neurologis yang baik atau parsial. [84] Abses epidural juga berpotensi menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang pasca operasi dan sangat langka. Secara keseluruhan, 1 dari 10.000 rawat inap per tahun adalah untuk abses epidural, yang 16% adalah karena infeksi pasca operasi. [4] Perkembangan gejala termasuk nyeri punggung, nyeri radikuler kemudian dan kelemahan, diikuti oleh kelumpuhan. Staphylococcus aureus adalah yang paling umum patogen penyebab. Pasien mungkin normothermic dan memiliki jumlah sel darah putih normal. [13] Magnetic resonance imaging dengan dan tanpa Gd adalah modalitas pencitraan pilihan. Biasanya, lesi isointense dengan sumsum tulang belakang gambar T1-tertimbang dan hyperintense gambar T2-tertimbang; [21] Gd meningkatkan abses epidural. Dekompresi bedah mendesak bersama dengan terapi antibiotik dibenarkan jika pasien memiliki defisit neurologis, jika mikroorganisme tersebut tidak diketahui, atau jika infeksi tidak merespon terapi antibiotik. Abses epidural disebabkan oleh organisme yang dikenal pada pasien tanpa defisit berpotensi dapat diobati secara medis. [73] Perawatan Jangka Panjang Pasien dengan POSCIs Prognosis jangka panjang untuk pasien dengan POSCIs adalah variabel dan dapat bergantung pada usia pasien, tingkat cedera, dan apakah cedera selesai atau tidak lengkap. Namun, berdasarkan literatur myelopathy serviks, pasien dengan perubahan sinyal pada kedua T1 dan gambar T2-tertimbang memiliki kesempatan yang lebih buruk pemulihan dibandingkan dengan pasien yang hanya memiliki perubahan sinyal gambar T2-tertimbang. [61,76] Serial pencitraan MR Pemeriksaan dapat dilakukan untuk menilai potensi peningkatan perubahan sinyal kabel. Dokter bedah harus memfasilitasi perawatan multidisiplin yang tepat bagi pasien untuk memfasilitasi pemulihan jangka panjang yang optimal dan hasil dan juga harus membuat komitmen untuk melakukan jangka panjang tindak lanjut dengan pasien. Tujuan rehabilitasi SCI adalah untuk membantu pasien mencapai sebanyak kemerdekaan mungkin melalui pengobatan semua sistem terpengaruh. Sistem paru membutuhkan perhatian, dengan mobilisasi sering dan inspirometry mendalam untuk meminimalkan atelektasis dan pneumonia. Jika cedera tulang di atas C-4, ventilator atau stimulator diafragma mungkin berpotensi diperlukan. Integumen harus hati-hati dinilai akan, terutama sakral dan tumit daerah. Pasien yang tidak dapat secara independen mengubah di tempat tidur perlu sering balik setiap 2 jam dan penggunaan kasur udara untuk meminimalkan tekanan pada daerah ini. Perawatan genitourinari melibatkan mengajar pasien untuk melakukan sering, intermiten diri catheterizations. Perawatan harus diambil untuk mengamati untuk dysreflexia otonom. Harus krisis hipertensi terjadi, kateter drainase harus diperiksa di samping perut; 10-mg nifedipin dapat diberikan selama krisis hipertensi. Pelatihan usus juga harus dilakukan dengan pelunak feses dan supositoria. Konseling dan dukungan yang diperlukan untuk membantu pasien beradaptasi secara psikologis. Semua tujuan ini sebaiknya dicapai pada pusat rehabilitasi SCI khusus dan biasanya melibatkan jangka panjang tetap 3-5 bulan. Tergantung pada tingkat cedera, tingkat kemandirian pasien dapat bervariasi. [87] Pasien dengan cedera pada C-5 atau yang lebih tinggi tidak dapat mencapai kemandirian fungsional. Pasien dengan cedera pada C-6 memerlukan bantuan sesekali dengan transfer tapi bisa menggunakan kursi roda yang dimodifikasi. Pasien dengan cedera pada C-7 atau lebih rendah dapat menjadi benar-benar independen. Ilustrasi Kasus 1: POSCI Pencegahan Protokol Ini pria 75 tahun keturunan Asia disajikan dengan gaya berjalan ketidakseimbangan semakin memburuk dan kecanggungan di kedua tangan, yang dimulai 1 tahun sebelum presentasinya. Tidak ada riwayat trauma, dan ia tidak memiliki usus atau kandung kemih disfungsi. Sebelumnya, ia mampu ambulasi tanpa berjalan bantu, tapi sekarang diperlukan walker. Dia memiliki signifikan memburuknya kemampuan tulisan tangannya, kesulitan dalam mengancingkan kemejanya, dan mengulangi episode menjatuhkan benda ringan seperti cangkir kopi. Dalam hal sejarah medis, dia harus ringan, diet terkontrol diabetes mellitus tipe 2. Pemeriksaan fisik mengungkapkan bahwa ia telah kehilangan massa otot intrinsik di kedua tangan. Penilaian kedua kaki dan lengan mengungkapkan spastisitas, dengan Hoffman dan Babinski tanda hadir bilateral. Dia telah ditandai klonus di kedua pergelangan kaki, dan refleksnya yang hyperreflexic global. Kiprah nya sangat goyah dan berdasarkan lebar, meskipun dia menggunakan walker. Kekuatan motorik adalah kelas 4 dari 5 pada skala Medical Research Council. Sensasi di kedua lengan dan kaki masih utuh untuk sentuhan ringan, pin-tusukan, dan proprioception. Gambar resonansi magnetik mengungkapkan stenosis tulang belakang serviks parah membentang dari C2-3 ke C6-7 dari spondylosis parah (Gbr. 1). Ada daerah perubahan sinyal dalam sumsum tulang belakang belakang C5-6 dan C6-7 mana kabel itu paling parah dikompresi. Tulang belakang leher nya telah mempertahankan keselarasan sagital lordotic. Pasien dirawat di rumah sakit dan memberikan persetujuan untuk menjalani dekompresi serviks posterior dan segmental diinstrumentasi fusi untuk myelopathy serviks nya dari spondylosis parah. Pendekatan posterior dipilih karena beberapa tingkat kompresi. Dengan keselarasan sagital, sebuah dekompresi posterior akan memungkinkan kabel untuk jatuh posterior jauh dari vertebral posterior dinding tubuh dan disk yang tonjolan. Prosedur bedah ini telah meningkatkan risiko SCI. Untuk memperkecil potensi melukai tulang belakang dan memburuk myelopathy nya, kami menerapkan protokol berikut untuk mengurangi kemungkinan POSCI. 1. Menjaga MABP atas 80 mm Hg Pengobatan dopamin dimulai sebelum induksi anestesi untuk memastikan bahwa MABP nya dipertahankan di atas 80 mm Hg. Dalam pengaturan kompresi sumsum tulang belakang yang mendasari atau badan patologis lain, yang membuat kabel berisiko iskemia, kami sangat mendukung pemeliharaan perfusi sumsum tulang belakang melalui pencegahan hipotensi selama induksi, intraoperatif, dan berpotensi pasca operasi. Ini mungkin membutuhkan resusitasi volume menggunakan kristaloid, pemeliharaan hematokrit normal (> 32%), dan vasopressor seperti dopamin, diikuti oleh levophed jika diperlukan. Epinefrin harus dihindari karena diberikannya efeknya hanya pada alpha-reseptor, dan dapat mengurangi perfusi sumsum tulang belakang. Tidak ada MABP yang ideal telah ditentukan. Namun, penelitian klinis sebelumnya telah menggunakan minimal empiris 80-85 mm Hg berdasarkan pada manajemen pasien dengan cedera kepala. [83] 2. Mulai Pengobatan Dengan MPSS sebelum operasi dan Hentikan Setelah 24 Jam Jika sumsum tulang belakang beresiko tinggi untuk intraoperatif SCI atau jika bekerja dalam sumsum tulang belakang akan dilakukan, MPSS dapat dimulai sebelum operasi. [63] Naso et al. Menunjukkan dalam model tikus mereka dasar ilmu yang tinggi dosis MPSS diberikan profilaksis memiliki efek neuroprotektif dengan meminimalkan cedera aksonal sekunder trauma bedah. Dampak dari SCI dapat menghancurkan, dan MPSS menawarkan potensi keuntungan yang dipamerkan di beberapa uji coba terkontrol secara acak; juga memiliki profil obat yang relatif aman [7] Berdasarkan rekomendasi dari Bracken et al [8,9] (NASCIS II), 30 mg / kg bolus dari MPSS diberikan lebih dari 15 menit..; ini dapat dilakukan sebelum induksi. Setelah 45 menit menunggu, infus 5,4 mg / kg / jam diberikan sampai pasien dinilai pasca operasi. Jika tidak ada bukti SCI, dan ada risiko rendah edema kabel dari operasi, pengobatan steroid dapat dihentikan. Jika ada bukti SCI dan / atau sedang hingga tinggi risiko edema di kabel (seperti setelah reseksi tumor intramedulla), MPSS dapat dilanjutkan untuk total 24 jam. Karena MPSS dapat menyebabkan peningkatan glukosa darah, berpotensi predisposisi pasien dengan peningkatan risiko cedera neuronal dan menangkal efek menguntungkan dari MPSS, terutama pada pasien dengan diabetes, penilaian glukosa darah harus dilakukan setiap 2 jam selama infus MPSS. [33] pemberian insulin mungkin diperlukan untuk mempertahankan glukosa darah dalam batas normal. Dalam studi ilmu dasar, insulin telah terbukti neuroprotektif, mencegah kematian sel saraf. [62] Pasien kami, Tipe 2 diabetes, menerima insulin dari dokter anestesi intraoperatif dan endokrinologi pasca operasi untuk mempertahankan profil gula darah normal selama pemerintahan MPSS. Meskipun bukti dari percobaan NASCIS kontroversial, hasil menunjukkan peningkatan bermotor ketika diberikan dalam waktu 8 jam dari SCI. Administrasi MPSS untuk SCI akut didukung oleh berbagai penelitian ilmu dasar yang telah menunjukkan kemampuan MPSS di menonaktifkan produk oksidasi radikal bebas yang demyelinate neuron selama kaskade sekunder setelah SCI dan mengurangi edema dan peradangan. [19,41] MPSS adalah obat yang relatif aman seperti yang ditunjukkan oleh Sauerland et al. [67] di mana review sistematis dari 51 percobaan menggunakan dosis tinggi MPSS dibandingkan plasebo atau tidak menunjukkan tidak ada bukti bahaya untuk operasi tulang belakang. Tidak ada bukti peningkatan risiko perdarahan gastrointestinal, komplikasi luka, komplikasi paru, atau kematian. 3. Menjaga Hati-hati Spine Kontrol Intubasi fiberoptik yang digunakan pada pasien kami untuk meminimalkan ekstensi leher. Pasien diposisikan telentang di atas meja Jackson dengan lampiran Mayfield, dan kemudian berbalik rawan dengan bingkai berputar. 4. Gunakan memadai Lighting, Pembesaran, dan Bantuan 5. Gunakan Multimoda intraoperatif Neuromonitoring Kami menggunakan SSEPs, anggota parlemen, dan rekaman elektromiografi (untuk prosedur serviks dan lumbar). Tidak ada perubahan sinyal intraoperatif terjadi. 6. Kenali Itu Distractive Angkatan Terapan ke Spine Mei Penyebab Gabungan Peregangan / Iskemik Cedera Gangguan, bila perlu, harus diterapkan dengan hati-hati dan di bawah pengawasan neurofisiologis. Dalam pasien kami, tidak ada gangguan yang diperlukan. Protokol ini lebih berlaku dalam kasus koreksi deformitas. 7. Mulai dekompresi Jauh Dari Tightest Stenosis Instrumen harus diadakan dengan kedua tangan setiap saat. Sebuah bor kecepatan tinggi harus digunakan untuk menipis struktur tulang tekan ke "telur-shell" ketebalan. Hanya instrumen baik (kuret dan tipis kaki-piring Kerrison pukulan) harus digunakan untuk dekompresi di tulang belakang leher dan dada. Dalam pasien kami, 2 palung posterior diciptakan di persimpangan antara lamina dan massa lateral yang menggunakan bur Midas, diikuti oleh penghapusan lamina dan ligamentum flavum. Hasil dari Protokol Memanfaatkan protokol ini, kami berhasil didekompresi tulang belakang leher pada pasien kami tanpa hasil yang merugikan (Gbr. 2). Enam minggu pasca operasi, pasien melaporkan perbaikan dalam kiprah nya. Lihat untuk gambaran dari pilihan pengobatan yang diuraikan di sini untuk membantu meminimalkan kemungkinan dari POSCI dari terjadi. Ilustrasi Kasus 2: Pengobatan POSCI Diakui Pasca operasi Ini wanita 33 tahun dengan kyphoscoliosis cervicothoracic dikenal karena neurofibromatosis tipe 1, menjalani dada pedikel pengurangan osteotomy atas dengan rencana untuk melakukan dekompresi cervicothoracic anterior dipentaskan. Namun, karena air mata dural selama tahap pertama operasi, prosedur tahap kedua ditunda. Sambil menunggu operasi tahap kedua, pasien jatuh dan patah hardware posterior nya (Gbr. 3). Dia kembali ke ruang operasi untuk revisi instrumentasi posterior untuk menggantikan batang yang rusak dan lembut memperbaiki hilangnya koreksi deformitas aslinya. Intubasi fiberoptik terjaga dilakukan untuk kedua operasi, dan MABP nya dipertahankan lebih dari 80 mm Hg seluruh operasi. Steroid perioperatif tidak digunakan sebelum pertama atau kedua operasi; Parlemen Eropa dan SSEPs dilakukan selama kedua operasi. Tes bangun tidak dilakukan baik waktu. Pada awal dalam kasus kedua, tidak ada anggota parlemen dapat diperoleh dan SSEPs baik-baik saja. Tidak ada kehilangan darah yang signifikan terjadi dan waktu bedah adalah 2 jam. Ketika pasien terbangun, dia paraplegia lengkap di kedua kakinya, dan C-7 paresis di sebelah kanan, dan C-6 paresis di sebelah kiri karena sindrom kabel anterior sekunder untuk koreksi deformitas dalam pengaturan kompresi ventral sisa. SCI segera diakui, bersama dengan penyebabnya dari wilayah cervicothoracic kyphotic menyebabkan kompresi ventral residual yang sedang berlangsung (Gambar. 4). Dia dibawa kembali ke ruang operasi emergently untuk dekompresi cervicothoracic anterior dan fusi. Dopamin diberikan sebelum operasi untuk mempertahankan MABP nya di atas 80 mm Hg. Methylprednisolone sodium suksinat diberikan sebelum operasi di bawah protokol NASCIS II. Intubasi fiberoptik terjaga dilakukan. Kedua aktivitas MEP dan SSEP hadir di ekstremitas atas dan ada anggota parlemen ekstremitas tidak lebih rendah dan SSEPs. Setelah prosedur, beberapa MEP dan SSEP aktivitas kembali. Pencitraan pasca operasi menunjukkan dekompresi yang sangat baik (Gbr. 5), dan dia kembali ke tingkat dasar nya berfungsi selama 6 bulan ke depan. Mirip dengan kasus contoh kedua, yang menyoroti pengelolaan diakui SCI pasca operasi, beberapa langkah dapat diambil untuk membantu meminimalkan kerusakan dari kaskade sekunder berikut pengakuan dari SCI intraoperatif. Pertama, terjadinya SCI harus diakui dan diakui agar tindakan yang harus diambil untuk mengurangi dampak dari cedera secepat mungkin. Ini melibatkan neuromonitoring multimodal selama operasi, dan pengujian neurologis sumsum tulang belakang yang biasa dan sering setelah operasi. Jika memungkinkan, penyebab intraoperatif SCI harus dihapus seperti instrumen atau sekrup atau pembalikan koreksi deformitas. Kedua, MABP harus dipertahankan di atas 80-85 mm Hg dan hematokrit harus diperbaiki. Pemeliharaan MABP mungkin memerlukan penggunaan vasopresor seperti dopamin dan / atau levophed. Pengobatan dengan MPSS juga dapat dimulai sesegera mungkin setelah identifikasi SCI. Meskipun data meta-analisis menunjukkan bahwa tidak ada kenaikan tingkat efek samping dari MPSS, [67] sejumlah penulis lain telah mendokumentasikan potensi kenaikan tingkat infeksi, kadar gula darah, dan perdarahan gastrointestinal. [32,56,60 , 74] Selanjutnya, uji NASCIS diterapkan hanya untuk menumpulkan, ditutup SCI dan tidak membuka trauma sumsum tulang belakang. Pendinginan sistemik relatif atau pendinginan lokal juga dapat dilakukan untuk meminimalkan kebutuhan oksigen dari sumsum tulang belakang, mengurangi kerusakan iskemik potensial menyusul cedera tulang. Namun, ini adalah eksperimental dan tidak rutin digunakan atau ditawarkan di sebagian besar pusat bedah tulang belakang. Literatur bedah vaskular untuk thoracoabdominal perbaikan aneurisma aorta telah menunjukkan bahwa pendinginan ruang epidural berpotensi saraf dan aman. [53,77,78] Suhu optimal tidak diketahui. Namun, penggunaan normal saline dingin ke suhu 4 C untuk mendinginkan ruang epidural untuk 25 C telah terbukti efektif dalam meminimalkan komplikasi neurologis pasca operasi. [17] Jika daerah dioperasi secara mekanik tidak stabil, daerah harus distabilkan dengan sekrup fiksasi untuk membuat daerah yang optimal untuk pemulihan neurologis. Jika cross-link yang ditempatkan untuk membangun, mereka harus ditempatkan jauh dari wilayah cedera untuk meminimalkan pencar dan artefak selama CT dan MR pencitraan scan tindak lanjut. Setelah selesai operasi, menguras epidural dapat ditempatkan. Drainase cairan serebrospinal sering digunakan sebagai tambahan untuk perlindungan sumsum tulang belakang berikut thoracoabdominal aorta perbaikan aneurisma. Coselli et al. [12] menunjukkan dalam uji coba terkontrol secara acak dengan dan tanpa CSF drainase berikut aneurisma aorta thoracoabdominal bahwa 2,6% pasien mengembangkan defisit / paraplegia dengan CSF drainase berbanding 13% dari pasien yang diobati tanpa CSF drainase neurologis. Alasan di balik CSF drainase didasarkan pada studi hewan di mana ia menunjukkan bahwa penurunan tekanan CSF untuk