Penatalaksanaan Umum Keracunan

Universitas Gadjah Mada 1

III. PENATALAKSANAAN UMUM KERACUNAN

Identifikasi keracunan

Dalam memberi pertolongan pertama dan pengobatan pada peristiwa keracunan

atau kecelakaan yang disebabkan oleh bahan-bahan kimia beracun atau bahan-bahan

racun/toksis lainnya, yang mula-mula harus dilakukan ialah mengenali (mengidentifikasi)

bahan-bahan yang diduga menjadi penyebab keracunan.

Mengenai bahan-bahan racun/toksis merupakan hal yang sangat penting artinya

dalam menentukan diagnosis keracunan. Setiap peristiwa keracunan oleh bahan-bahan

racun yang jenis dan sifatnya berlainan (berbeda), mempunyai cara-cara pertolongan

dan pengobatan yang berbeda pula.

Pada peristiwa keracunan oleh bahan-bahan racun yang jenis dan sifatnya tidak

diketahui. pertolongan dan pengobatannya didasarkan pada gambaran gejala-gejala

klinis yang timbul akibat rangsangannya.

Sumber dan macam racun

Keracunan dapat disebabkan oleh bermacam-macam:

1. Bahan-bahan kimia beracun (bersifat racun).

2. Racun yang terdapat pada tumbuh-tumbuhan seperti ubi ketela yang mengandung

asam sianida (HCn), jengkol, pohon , tuba (Derris), sebangsa jamur, dan sebagainya.

3. Racun hinatang berbisa seperti ular berbisa, kalajengking, tawon, dan sehangsa

laba-laha.

4. Racun yang terdapat pada bahan-bahan makanan yang terjadi karena perubahan-

perubahan kimia (fermentasi) dan adanya bakteri karena pembusukan (daging

busuk), tempe bongkrek, racun yang terdapat pada udang dan kepiting.

Bentuk bahan-bahan beracun

1. Padat (debu, kabut).

2. Liquid (cairan/larutan).

3. Gas dan uap.

Pengaruh bahan-bahan racun pada tubuh

Bahan-bahan kimia beracun atau bahan-bahan racun lainnya dapat menimbulkan

gangguan-gangguan kesehatan dalam berbagai bentuk:

1. Mempengaruhi sistem sirkulasi darah

a. Jaringan darah (pembuluh darah), menimbulkan shock disebabkan berkurangnya

aliran darah (vasogenic shock) dan berkurangnya volume, darah pada jaringan

sel-sel otak disebabkan adanya penyempitan pembuluh-. pembuluh darah.


b. Jantung merendahkan tekanan/denyut jantung (hypotentie cardiac) terlalu banyak

darah mengalir ke jantung atau terlalu banyak darah dalam jantung (kongesti

jantung).

c. Irama detak jantung tidak teratur (cardiac arrhytrnias).

d. Jantung mendadak berhenti (cardiac arrest).

2. Mempengaruhi sistem sarap pusat:

a. Rasa sakit

b. Rangsangan sarap sentral yang berlebihan (hyperexitability), banyak

bicara/mengaco (dellirium), timbulnya kejang-kejang (konvulsi) dan berkurangnya

zat pembakaran (oksigen) dalam darah.

c. Depresi (penekanan) terhadap sarap pusat ditandai dengan timbulnya

kelumpuhan reflek umum, terhentinya alat pernapasan (asphyxia) dan gangguan

metabolisme dalam sel-sel otak.

d. Gangguan atau kelainan psikis (kejiwaan).

3. Pengaruh terhadap alat pencernaan seperti rongga mulut (gastro intestinal tracts),

seperti rasa mual (nausea), muntah, rasa sakit daerah lambung (abdominal pain) dan

mencret (diare).

4. Pengaruh terhadap alat perkencingan, seperti gangguan pengeluaran air kencing/

kencing sedikit-sedikit (urinary retention) gejala kerusakan ginjal.

5. Kerusakan pada hati (hepar), pingsan disebabkan gangguan pada hati (hepatic

coma).

6. Pengaruh terhadap keseimbangan air dalam elektrolit dalam tubuh (dehydrasi), yaitu

keseimbangan garam (NaCl), keseimbangan asam dan basa (acidosis dan alkalosis),

gangguan keseimbangan postasium dan kalsium dalam darah.

7. Luka bakar kimia pada kulit, selaput lendir pada mulut/tenggorok (moucus

membrance) dan selaput lendir mata.

Diagnosis keracunan

Penatalaksanaan awal pasien koma, kejang, atau perubahan keadaan mental

lainnya hams mengikuti cara pendekatan yang sama tanpa memandang jenis racun

penyebab. Usaha untuk membuat diagnosis toksikologi khusus hanya memperlambat

penggunaan tindakan suporitif yang merupakan bentuk dasar (ABCD) pada

pengobatan keracunan.

Pertama, saluran napas (A) harus dibersihkan dan muntah atau beberapa

gangguan lain dan, bila diperlukan, suatu alat yang mengalirkan napas melalui oral atau

dengan memasukkan pipa endotrakea. Pada kebanyakan pasien, penempatan pada

posisi sederhana dalam posisi dekubitus lateral cukup untuk menggerakkan lidah yang


kaku (flaccid) keluar dan saluran napas. Pernapasan (B) yang adekuat harus diuji

dengan mengobservasi dan mengukur gas darah arteri. Pada, pasien dengan insufisiensi

pernapasan harus dilakukan intubasi dan ventilasi mekanik. Sirkulasi (C) yang cukup

harus diuji dengan mengukur denyut nadi, tekanan darah, urin yang keluar, dan evaluasi

perfusi perifer. Alat untuk intravena harus dipasang dan darah diambil untuk penentuan

serum glukosa dan untuk pemeriksaan rutin lainnya.

Pada waktu ini, setiap pasien dengan keadaan mental yang berubah harus diberi

larutan dekstrosa pekat (D). Orang dewasa diberikan larutan dekstrosa sebanyak 25 g

(50 mL larutan dekstrosa 50% secara intravena. Dekstrosa ini harus diberikan secara

rutin, karena pasien koma akibat hipoglikemia ynag dengan cepat dan ireversibel akan

kehilangan sel-sel otak. Pasien hipoglikemia mungkin tampak sebagai pasien keracunan,

dan tidak ada metode yang cepat dan dapat dipercaya untuk membedakannya dan

pasien keracunan. Pada umumnya pemberian glukosa tidak berbahaya sementara

menunggu hasil pemeriksaan gula darah. Pada waktu ini, pasien alkoholik atau malnutrisi

juga harus diberi 100 mg tiamin intramuskular untuk mencegah timbulnya sindrom

Wernicke.

Antagoais narkotik nalokson (Narcan) dapat diberikan dengan dosis 0,4-2 mg

intravena. Nalokson akan memulihkan pemapasan dan depresi sistem saraf pusat akibat

semua jems obat narkotika. Ada manfaatnya untuk mengingat bahwa obat-obat ini

menimbulkan kematian terutama akibat depresi pernapasan; karena itu, bila bantuan

pernapasan dan pembebasan saluran pernapasan telah diberikan, nalokson mungkin

tidak diperlukan lagi. Antagonis benzodiazepin flumazenil bermanfaat pada pasien

dengan kecungaan takar lajak benzodiazepin, tetapi tidak boleh digunakan bila terdapat

riwayat kejang atau takar lajak antidepresan trisiklik, dan obat ini tidak boleh digunakan

sebagai pengganti penatalaksanaan saluran napas secara hati-hati.

Penatalaksanaan keracunan memerlukan satu pengetahuan tentang bagaimana

mengobati hipoventilasi, koma, syok, kejang, dan psikosis. Pertimbangan toksikokinetik

yang mendetil titik banyak artinya bila fungsi-fungsi vital tidak dipertahankan.

Hipoventilasi dan koma memerlukan perhatian khusus pada penatalaksanaan saluran

napas. Gas darah arteri harus sering diperiksa, dan aspirasi isi lambung harus dicegah.

Penatalaksanaan cairan dan elektrolit mungkin kompleks. Monitoring berat badan,

tekanan vena sentral, tekanan yang mendesak kapiler paru, dan gas darah arteri

diperlukan untuk memastikan pemberian cairan mencukupi tetapi tidak berlebihan.

Dengan tindakan suportif yang tepat untuk koma, syok, kejang, dan agitasi, umumnya

memberikan harapan hidup bagi pasien keracunan.

Riwayat dan pemeriksaan fisik


Setelah dilakukan intervensi awal yang esensial, dapat dimulai evaluasi yang

terinci untuk membuat diagnosis spesifik. Hal ini meliputi pengumpulan riwayat yang ada

dan melakukan pemeriksaan fisik singkat yang berorientasi pada toksikologi. Penyebab

koma lainnya atau kejang seperti trauma pada kepala, meningitis, atau kelainan

metabolisme harus dicari dan diobati.

A. Riwayat: Pemyataan dengan mulut tentang jumlah dan jenis obat yang ditelan

dalam kedaruratan toksik mungkin tidak dapat dipercayai. Bahkan anggota keluarga,

polisi, dan pemadam kebakaran atau personil paramedis harus ditanyai tintuk

menggambarkan lingkungan di mana kedaruratan toksik ditemukan dan semua alat

suntik, botol-botol kosong, produk rumah tangga, atau obat-obat bebas di sekitar pasien

yang kemungkinan dapat meracuni pasien harus dibawa ke ruang gawat darurat.

B. Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan yang cepat harus dilakukan dengan

penekanan pada daerah yang paling mungkin memberikan petunjuk ke arah diagnosis

toksikologi. Hal ml tertnasuk tanda-tanda vital, mata dan mutut, kulit, abdomen, dan

sistem saraf.

1. Tanda-tanda vital- Evaluasi dengan teliti tanda-tanda vital (tekanan darah,

denyut nadi, pernapasan, dan suhu tubuh) merupakan hal yang esensial dalam

kedaruratan toksikologi. Hipertensi dan takikardia adalah khas pada obat-obat

amfetamin, kokain, fensiklidin, nikotin, dan antimuskarinik. Hipotensi dan bradikardia,

merupakan gambaran karakteristik dan tkar lajak narkotika, kionidin, sedatif-hipnotik

dan beta bloker. Takikardia dan hipotensi sering terjadi dengan antidepresan trisiklik,

fenotiazin, dan teofihin. Pernapasan yang cepat adalah khas pada amfetamin dan

simpatomimetik lainnya, salisilat, karbon monoksida dan toksin lain yang menghasilkan

asidosis metabolik. Hipertermia dapat disebabkan karena obat-obat simpatomimetik,

antimuskarinik. salisilat dan obat-obat yang menimbulkan kejang atau kekakuan otot.

Hipotermia dapat disebabkan oleh takar lajak yang berat dengan obat narkotik,

fenotiazin, dan obat sedatif, terutama jika disertai dengan pemaparan pada lingkungan

yang dingin atau infus intravena pada suhu kamar.

2. Mata. Mata merupakan sumber informasi toksikologi yang berharga. Konstriksi

pupil (miosis) adalah khas utituk keracunan narkotika, klonidin, fenotiazin, insektisida

organofosfat dan penghambat kolinesterase lainnya, serta korna yang dalatn akibat obat

sedatif. Dilatasi pupil (midriasis) umumnya terdapat pada amfetamin, kokain, LSD,

atropin, dan obat antirnuskarinik lain. Nistagmus riorizontal dicirikan pada keracunan

dengan fenitoin, alkohol, barbiturat, dan obat seclatit lain. Adanya nistagmus horizontal

dan vertikal memberi kesan yang kuat keracunan fensiklidin. Ptosis dan oftalmoplegia

merupakan gambaran karakteristik dari botulinum.


3. Mulut. Mulut dapat memperlihatkan tanda-tanda luka bakar akibat zat-zat

korosif. atau jelaga dan inhalasi asap. Bau yang kaas dan alkohol, pe(arut hidrokarbon.

Paraldehid. atau amonia mungkin perlu dicatat. Keracunan dengan sianida dapat dikenali

oleh beberapa pemeiriksa sebagai bau seperti bitter almonds. Arsen dan organofosfat

telah dilaporkan menghasilkan bau seperti bau bawang putih.

4. Kulit. Kulit sering tampak merah, panas, dan kering pada keracunan dengan

atropin dan antim.uskarinik lain. Keringat yang herlebihan diternukan pada keracunan

dengan organofosfat, nikotin, dan ohat-obat simpatomimetik. Sianosis dapat disehabkan

oleh hipoksemia atau methemoglohinemia. Ikterus dapat memheri kesan adanya

nekrosis hati akilat keracunan asetaminofen atau jamur A manila phailoides.

5. Abdomen. Pemeriksaan abdomen dapat menunjukkan ileus, yang khas pada

keracunan dengan antimuskarinik, narkotik, dan obat sedatif. Bunyi usus yang hiperaktif,

kramp perut, dan diare adalah urnum terjadi pada keracunan dengan organofosfat, besi,

arsen, teofihin, dan A.phalloides.

6. Sistem saraf. Pemeriksaan neurologik yang teliti adalah esensial. Kejang fokal

atau defisit motorik lebih menggambarkan lesi struktural (seperti perdarahan intrakranial

akibat trauma) daripada ensefalopati toksik atau metabolik. Nistagmus, disartria, dan

ataksia adalah khas pada keracunan fenitoin, alkohol, barbiturat, dan keracunan sedatif

lainnya. Kekakuan dan hiperaktivitas otot umum ditemukan pada metakualon,

haloperidol, fensiklidin (PCP), dan obat-obat simpatomimetik. Kejang sering disehabkan

oleh takar lajak antidepresan trisiktik, teotilin, isoniazid, dan fenotiazin. Koma ringan

tanpa refleks dan bahkan EEG isoelektrik mungkin terlihat pada koma yang dalam

karena obat narkotika dan sedatif-hipnotik, dan mungkin menyerupai kematian otak.

Sindrom Toksik

Berdasarkan pemeriksaan Fisik awal, diagnosis tentatif jenis keracunan dapat

dimungkinkan. Tabel 60-1 dicantumkan daftar karakteristik dari beberapa sindrom

keracunan yang penting.

Golongan Obat Gambaran Klinik Intervensi Kunci

Antidepresan

(misalnya,

amitriptilin, doksepin,

maprotilin, dan lain-

lain)

Gambaran antikolinergik umum:

dilatasi pupil, takikardia, kulit

panas dan kering, Bising usus

menurun. Tiga K koma, konvulsi,

dan masalah kardiak merupakan

penyebab kematian yang paling

sering.

Kontrol kejang, koreksi

asidosis, dan kardio-

toksisitas dengan ventilasi

dan HCO3.

Jangan gunakan fisostigmin

atau flurnazenil. Awasi

hipertermia.


Gambaran diagnostik utama

adalah pelebaran kompleks QRS

yang Iebih besar dari 0,1 detik

pada EKG (tidak terlihat pada

amoksapin). Hipotensi dan aritmia

ventrikular umum ditemukan.

Obat-obat

antimuskarmik

(misalnya, atropin,

skopolamin,

antihistamin,

antidepresan trisikik,

Jimsonweed, Jamur

Amanitamuscar

Halusinasi, delirium, koma.

Kejang dapat terjadi pada

antidepresan trisiklik, antihis-

tamin. Takikardia, hipertensi.

Hipertermia dengan kulit panas

atau kering. Midriasis. Bising usus

mengurang, retensi urin. Diper-

kirakan perlambatan pengoso-

ngan lambung.

Kontrol hipertemua. Fisos-

tigmin mempunyai ndai

poterisial tetapi tidak boleh

diberikan untuk anti-

depresan siklik

Obat

kolinomimetik

(misalnya,

Insektisida

Organofosfat dan

karbamat)

Ansietas, agitasi, kejang, koma.

Mungkin terlihat bradikardia

(efekmuskarinik) atau takikardia

(efeknikotinik). Pinpoint pupil.

Salivasi yang berlebihan,

berkeringat. Bising usus

hiperaktif, dengan kram

abdomen, diare. Fasikulasi otot

dan kedutan otot (twiching) diikuti

dengan paralisis flasid. Kematian

akibat paralisis otot penapasan.

Menyokong respirasi,

atropin, pralidoksim (2

PAM). Melepas pakaian,

membasuh kulit.

Obat opioid

(misalnya, morfin,

heroin,meperidin,

kodein, metadon)

Mengantuk, letargi, atau koma,

bergantung pada besarnya dosis.

Tekanan darah dan denyut

jantung biasanya menurun.

Hipoventilasi atau apnea. Pinpoint

pupil Kulit dingin; dapat

memperlihatkan tanda-tanda

penyalahgunaan obat intravena

dihubungkan dengan komplikasi

penyakit infeksi. Bising usus

Bantu pernapasan.

Tambahan nalokson sering

diperlukan karena waktu

paruhnya pendek.


menurun. Tonus otot lemah;

kadang- kadang terlihat kedutan

otot, kekakuan. Takar lanjak

klonidin dapat dengan sindrorn

yang identik.

Salisilat Bingung, letargi, koma, kejang.

Hiperventilasi, hipertermia. Asi-

dosis metabolik celah anion

(anion gap). Dehidrasi, kehilang-

an kalsium. Takar lajak akut

sangat serius bila kadar 6 jam

melebihi 100 mg/dL (1000 mg/L).

Takar lajak kronik atau akibat

kecelakaan: kadarnya tidak dapat

dipercaya; toksisitas Iebih berat;

sering diagnosis keliru sebagai

infeksi saluran napas bagian atas

atau / gastroenteritis.

Koreksi asidosis serta

cairan dan elektrolit yang

abnormal; alkalinasi urin;

hemodialisis bila pH atau

gejala SSP tidak dapat

dikontrol.

Sedatif-hipnotik

(misalnya,

benzidoazepin

barbiturat, etanol)

Sangat bervariasi bergantung

pada tingkat keracunan; mulai

dengan disinhibisi dan

kegaduhan, letargi lebih lambat,

stupor, dengan koma yang dalam:

hipotensi, pupil kecil.

Nistagmus umum dengan

keracunan sedang. Bising usus

menurun dengan koma yang

dalam. Tonus otot biasanya

flasid. dapat dikaitkan dengan

hipotermia.

Bantu pemapasan dan

saluran napas. Hindari

cairan yang berlebihan.

Flurnazenil dapat

memulihkan koma yang

disebabkan oleh

benzodiazepin.

Obat-obat

perangsang

(misalnya,

amfetamin, kokain,

PCP)

Agitasi, psikosis, kejang.

Hipertensi, takikardia, anitmia.

Midriasis (biasanya). Nistaginus

vertikal dan horizontal sering

pada keracunan PCP. Kulit panas

dan berkeningat. Tonus otot me-

Kontrol kejang, tekanan

darah, dan hipertermia.


ningkat; mungkin terjadi nekrosis

otot. Hipertermia mungkin

merupakan komplikasi utama.

Prosedur Laboratorium & Sinar -X

Uji Laboratoriurn rutin yang bermanfaat dalam diagnosis toksikologi adalah sebagai

berikut: .

A. Gas Darah Arteri: Hipoventilasi akan menyebabkan peningkatan PCO2

(hiperkapnia). PO2 dapat rendah dengan aspirasi pneumonia atau obat-obat yang

menginduksi edema paru. Oksigenisasi jaringan . yang kurang akibat hipoksia, hipotensi.

atau keracunan sianida akan menghasilkan asidosis metabolik. PO2 hanya mengukur

oksigen yang larut dalam plasma dan bukan merupakan total oksigen dalam darah.

karena itu pada keracunan karbon monoksida mungkin PO2 tampak normal meskipun

ada defisiensi oksihemoelobin yang nyata dalam darah.

B. Elektrolit: Natrium. kalium. kloiida, dan bikarbonat harus diukur. Anion gap

dihitung dengan mengurangi anion dan kation-kation:

Anion gap = (NA+ +K+) - (HCO3- + CI-)

Dalam keadaan normal, Anion gap tidak lebih besar dari 12- 16 meq/L. Anion gap

yang Iebih besar dari yang diperkirakan, disebabkan oleh adanya anion yang tidak

terukur yang menyertai asidosis metabolik. Sebagai contoh, hal ini disebabkan oleh

ketoasidosis diahetik, gagal ginjal, atau asidosis laktat yang diinduksi syok Ubat yang

dapat menginduksi asidosis metabolik dengan peningkatan Anion gap (Tabel 60 -2)

termasuk aspirin, metanol, etilen glikol. isoniazid, dan besi.

Perubahan dalam tingkat kadar serum kalium dapat membahayakan karena ini

dapat menyebabkan aritmia jantung. Obat yang dapat menyebabkan hiperkalemia

meskipun dengan fungsi ginjal normal termasuk kalium sendiri, penghambat

adrenoseptor-beta, glikosicia digitalis, fluorida, dan litium. Obat-obat yang berkaitan

dengan hipokalemia termasuk barium, agonis beta-adrenoseptor. kafein. teofihin,

diuretik, dan toluen.

Jenis Peningkatan Anion Gap Obat

Asidosis Metabolik Metanol, etilen glikol, salisilat

Asidosis Laktat

Kejang apa saja yang diinduksi oleh obat, besi,

fenformin, hipoksia

Ketoasidoss Etanol


Catatan: Anion gap normal yang dhtung dan (Na+ + K+) - (HCO3- + Cl-) adalah 12-16

meg/L; dihitung dari (Na+) - (HCO3 + CI-) nilainya adalah 8-12 meg/L.

C. Uji Fungsi Ginjal: Beberapa toksin mempunyai efek nefrotoksik; dalam kasus

lain, gagal ginjal merupakan akihat syok, koagulasi intravaskular yang menyebar

(disseminated irrtravascular coagulation, DTC), atau mioglohinuria. Tingkat kadar

nitrogen urea darah dan kreatinin harus diukur dan dilakukan urinalisis.

D. Osmolalitas Serum: Perhitungan osmolalitas serum terutama bergantung

pada natrium serum, glukosa serum serta nitrogen urea darah dan dapat diperkirakan

dan rumus berikut:

Nilai normal perhitungan ini adalah 280-290 mosm/kg. Etanol dan alkohol lainnya

dapat menyumbang secara bermakna terhadap pengukuran osmolalitas serum, tetapi

karena alkohol ini tidak termasuk dalam perhitungan, menyebabkan suatu osmolargap:

Osmolargap =

Osmolalitas yang diukur - Osmolalitas yang dihitung

E. Elektrokardiogram: Pelebaran lama kompleks QRS yang lebih besar dari 0,1

detik adalah khas untuk takar lajak antidepresan trisiktik dan kuinidin.

F. Gambaran sinar-X: fotopolos abdomen mungkin berguna, karena beberapa

tablet, khususnya besi dan kalium, dapat berbentuk radiopaque. Foto toraks dapat

menunjukkan pneumonia aspirasi, pneumonia hidrokarbon, atau edema paru. Bila

dicurigai adanya trauma kapitis, dianjurkan untuk pemeriksaan CT-scan.

Saat Penelanan Racun

Untuk memperkirakan beratnya keracunan, hal ini penting untuk

mempertimbangkan waktu sejak saat menelan racun dan membandingkannya dengan

kadar racun dalam plasma, bila ada alatnya. Pentingnya waktu dalam mengevaluasi

kadar plasma telah diperlihatkan dengan baik terutama untuk keracunan aspirin. Kadar

aspirin 50 mg/dL 4-6 jam setelah penelanan hanya dihubungkan dengan keracunan

ringan: kadar yang sama yang diperoleh 36 jam setelah keracunan dihubungkan dengan

keracunan yang sangat berat. Dasar dan hubungan ini terletak pada fakta bahwa

manifestsi klinik dan efek toksik pada beberapa organ sasaran, seperti otak dengan jelas

dapat terlambat muncul beberapa waktu setelah tercapai kadar puncak dalam darah.


Kadar Toksin dalam Darah

Catatan: Terapi suportif tidak boleh ditunda sampai ada laporan hasil

pemeriksaan laboratorium.

Terdapat gawat darurat keracunan akut dalam jumlah relatif kecil yang

memerlukan pengukuran kadar racun dalam darah untuk mengevaluasi beratnya

keracunan dan unstuck petunjuk penatalaksanaan. Contohnya termasuk keracunan

asetaminofen, aspirin, litium, karbon monoksida, digoksin, karbarnazepin, dan teofihin,

Keracunan dengan etanol, metanol, dan etilen glikol biasanya dapat didiagnosis

berdasarkan gejala klinik tetapi harus dikonfirmasi dengan laboratorium toksikologi.

Analisis kuantitatif darah dan urin untuk obat sedatif-hipnotik hanya penting jika prosedur

suportif sederhana tidak tampak adekuat dan terutama bila tindakan dialisis perlu

dipertimhangkan, misalnya pada keracunan fenoharbital. Penyaringan yang luas dengan

pemeriksaan kuantitatif harus dikerjakan pada kasuskasus yang dicurigai kematian otak.

Pada Tabel 60-5 Terdapat obat-obat sedalifhipnotik yang umum terdapat, parameter

kinetiknya, dan cara pengobatannya.

Dekontaminasi

Prosedur dekontaminasi harus dilakukan setelah penilaian diagnostik awal dan

evaluasi laboratirum dikerjakan. Dekontaminasi mencakup tindakan mengeluarkan toksin

dan kulit atau saluran cerna.

A. Kulit: Pakaian yang terkontaminasi harus ditanggalkan semuanya dan

diamankan untuk dianalisis. Penetrasi toksin melalui kulit sukar diteliti tetapi harus

diantisipasi. Pencucian berulang-ulang dengan sabun dan jumlah air yang banyak harus

dilakukan.

B. Saluran Cerna: Terdapat pendapat yang bertentangan mengenai efektivitas

dan dekontaminasi usus, khususnya bila pengobatan dimulai Iebih dari 1 jam setelah

penelanan zat. Beberapa ahli menganjurkan pemberian arang aktif sederhana tanpa

didahului pengosongan lambung pada pasien tertentu.

Peringatan: Melindungi saluran napas adalah merupakan hal yang sangat

esensial. Harus disediakan semua peralatan gawat darurat yang diperlukan, seperti

penghisap. Kejang, refleks muntah yang negatif, dan ulserasi membran mukosa mulut

merupakan kontra indikasi untuk tindakan merangsang muntah. Bilasan lambung

dikontra indikasikan jika saluran pernapasan berisiko (misalnya, pada pasien yang tidak

sadar dengan refleks muntah yang tidak ada). Zat-zat asam dan alkali yang korosif harus

diencerkan tetapi tidak boleh dilakukan netralisasi. Para penolong tidak boleh menaruh

jari-jarinya dalam kerongkongan pasien dan tidak boleh menggunakan air garam atau

mustard sebagai zat emetik.


1. Muntah- Induksi muntah dapat dilakukan dengan pemberian sirup ipekak per

oral sebanyak 30 mL untuk orang dewasa atau 10-15 ml untuk anak-anak, hilang

diperlukan dapat diulang setiap setelah 15 menit, (Ekstrak cairan ipekak harus dihindari

karena konsentrasi emetiknya tinggi dan merupakan alkaloid yang toksik terhadap

jantung.) Penggunaan ipekak di rumah telah didokumentasikan aman dan efektif serta

harus merupakan bagian dan pengobatan gawat darurat keracunan pada anak-anak di

rumah. Ipekak merupakan obat yang efektif, babkan juga efektif jika digunakan dalam

dosis berlebihan. Ipekak tidak boleh digunakan bila dicurigai keracunan dengan suatu

konvulsan (misalnya, antidepresan tnsiklik), karena kejang dapat timbul secara

mendadak dan aspirasi sangat mungkin terjadi bila sedang dalam kejang. Apomorfin

jauh lebih toksik daripada ipekak, terutama pada anak, ena efek emetiknya yang

menetap dan menyebabkan depresi sistem saraf pusat. mortin tidak boleh digunakan.

2. Bilasan lambung- Bilasan lambung dapat dilakukan bila pasien terjaga (sadar

atau bila saluran napas telah dilindunsi oleh pipa endotrakeal (Gambar 60-4). Pipa yang

digunakan harus sebesar mungkin. Untuk mencegah hipotermia, arutan bilasan

(umurnnya larutan gararn 0,9%) hatus diberikan dalam suhu yang sarna dengan suhu

tubuh.

3. Katarsis- Pemberian obat katartik akan mempercepat pengeluaran toksin dan

saluran cerna dan mengutang; absorpsi, walaupun tidak ada penelitian terkelola yang

dilakukan untuk ini. Dokter anak telah melaporkan bahwa setelah pembenan obat-obat

katartik, mereka menemukan keseluruhan tablet dalam tinja-khususnya tablet yang

bersalut enterik. Jika diberikan arang aktif, tindakan ini sekaligus menandai tinja dengan

arang aktif, sehingga dapat diperkirakan total waktu transit saluran cerna. Sorbitol (70%)

merupakan obat katartik yang lebih disukai. Magnesium sulfat dapat juga diberikan jika

fungsi ginjal tidak rusak. Obat-obat katartik dengan dasar minyak tidak bermanfaat dan

mungkin merugikan. Tabel 60-6 bensi daftar beberapa katartik yang umum terdapat.

4. Arang Aktif

Dose

Adult and child

Initial dose: 1 g/kg body weight or 10:1 ratio of activated charcoal drug, whichever

is greater. Following massive ingestions, 2 g/kg may be indicated; however, it

may be difficult to administer doses in excess of 100 g.

Repetitive doses

0.5 to 1 g/kg body weight every 2 to 6 h tailored to the dose and dosage form of

drug ingested (larger doses and shorter dosing intervals may occasionally be

indicated). Note: Do not use repetitive doses of cathartics routinely.

Procedure


1. Add 4-8 parts of water to chosen quantity of activated charcoal, if In powdered

form. This will form a transiently stable slurry that the patient can drink or have

placed down an urogastric hose.

2. The activated charcoal can be given in a mixture with the chosen cathartic.

3. If the patient vomits the dose, it should be repeated. Smaller, more frequent, or

continuous nasogastric ad ministration may be better tolerated. An antiemetic is

sometimes needed.

4. Repetitive doses are probably useful for drugs with a small volume of distribution,

low plsrna protein binding, biliary or gastric secretion, or active metabolites that

recirculate.

Contraindications

Caustic acids or alkalis (ineffective, and will accumulate in burned areas, making

endoscopy difficult).

Ilues (for repetitive dosing).

Patients with a risk of aspiration and an unprotected airway.

Antidotum Spesifik

Konsep salah yang umum terdapat ialah bahwa untuk setiap racun ada dotumnya.

Yang benar adalah sebaliknya antidotum yang tersedia relatif sedikit yaitu hanya untuk

beberapa golongan toksin tertentu saja. Antidotum utama dan karakteristiknya terdapat pada

Tabel 60-7. Obat-obat ini merupakan tambahan untuk zat imunologi seperti antivenin ular

(lihat bawah) dan antibodi digoksin.

Tabel antidotum yang direkomendasikan.

Therapeutic Agent Uses

Activated charcoal

Antivenin (Crotalidae), Polyvalent (Wyeth)

Antivenin (Latrodectus mactans) (MSD)

Atropine

Botulinal antitoxin (ABE-Trivalent)

Calcium chloride

General (adsorbent, gastrointestinal

dialysis)

Crotalid snake bites

Black widow spider bites

Bradydysrhythmias, cholinesterase inhibitors

(organophosphates, physostigmine)

Mushrooms: clitocybe, inocybe

Botulism (available from local health

department or Centers for Disease Control)

Oxalates, fluoride, hydrofluoric acid, ethylene

glycol, calcium channel blockers,


Calcium gluconate

Cyanide kit (amyl nitrite, sodium nitrite,

sodium thiosulfate)

Deferoxarnine mesylate (Desferal)

Dextrose in water (50%), (20%)

Diazepam (Valium)

Digoxin specific antibodies (Digibind)

Dimercaprol (BAL, British anti-lewisite)

Diphenhydramine (Benadryl)

Dopamine HCl

Edrophomum chloride (Tensilon)

Ethanol injection 100% for dilution or 10%

Ethylenediaminetetraacetic acid (Calcium

EDTA)

Folinic acid/folic acid

Glucagon

Haloperidol (Haldol)

Ipecac, syrup of

Magnesium sulfate (Epsom salts) or

magnesium citrate

Magnesium sulfate injection

Methylene blue (1% solution)

N-acelcysteine (Mucornyst)

Naloxone hydrochloride (Narcan)

Niacinamide

Nitroprusside

Norepinephrine (Levartetenol)

Black widow spider bites, maesium

Hydrofluoric acid bums, Black widow spider

bites

Cyanide, hydrogen sulfide

Iron

Hypoglycemic agents, patients with altered

mental status

Seizuras, severe agitation, stimulans

Digoxin, digitoxin, and other cardiac

glycosides

Arsenic, mercury, gold, lead

Extrapyramidal reactions

(antipsychotics), allergic reactions

Hypotension

Anticholinergic agents, diagnostic test

(myasthema gravis)

Methyl alcohol, ethylene glycol

Lead, zinc, and other heavy metals

Methyl alcohol, methotrexate

Beta blockers, calcium channel blockers,

oral hypoglycemics

General (as a major tranquilizer)

Emetic

General cathartic

Digitalis, hydrofluoric acid

Methemoglobinemia

Acetaminophen

Opioids (agonists, partial

agonisislantagomsts)

Vacorrodenticide

Antihypertensive, ergotamines

Hypotension (preferred for tricyclic

antidepressants), alpha blockers


Oxygen (Oxygen, hyperbaric)

d-Penicillamine

Phenobarbital

Phenytoin injection

Physostigmine salicylate (Antilirium)

Polyethylene glycol (Golytely)

Pralidoxime chloride (2-PAM-chloride)

(Protopam)

Protamine sulfate injection

Pyridoxine hydrochloride

Sodium bicarbonate (5% solution)

Sorbitol

Starch

Thiamine hydrochloride

Vitamin K, (Aquamephyton)

Carbon monoxide, cyanide, hydrogen sulfide

Copper, lead, mercury, arsenic

General (as anticonvulsant, sedative)

General (as anticonvulsant, antiarrhythmic)

Anticholinergic agents

General (gastric decontamination)

Acetyl cholinesterase inhibitors

(organophosphates and carbamates)

Heparin

Ethylene glycol, isoniazid,

monomethylhydrazine containing mushrooms

Iron, ethylene glycol, methanol, salicylates,

tricyclic antidepressants, phenobarbital,

quimdine, chiorpropamide

General (cathartic); sweetener for activated

charcoal

Iodine

Thiamine deficiency, ethylene glycol

Oral anticoagulants

Metode Meningkatkan Eliminasi Toksin

Setelah prosedur diagnosis dan dekontarninasi yang tepat serta pemberian

antidotum yang sesuai, penting untuk rnempertimbangkan tindakan untuk meningkatkan

eliminasi toksin, seperti diuresis paksa, dialisis, atau prosedur pertukaran (exchance). Bila

asien dapat mengeliminasi toksin dengan cepat, periode waktu koma akan menjadi pendek,

metbolit dibuang, Dan kerusakan organ akan berkurang. Jadi, penting unstuck memiliki

pengetahuan tentang toksikokinetik racun.

Pada kasus takar lajak masif, jalur eliminasi dengan kapasitas terbatassering jenuh.

Obat-obatan yang telah terbukti memperlihatkan toksikokinetik yang bergantung pada

konsentrasi dalam keadaan takar lajak adalah etanol, salisilat, fenitoin, kioral hidrat,

etklorvinol, beberapa barbiturat, teofihin dan asetaminofen. Pada kasus-kasus yang menelan

ohat toksik in, cara unstuck memperkuat eliminasi yang rnengkontribusikan hersihan tubuh

total dengan jelas dapat memperbaiki basil klinik.

Teknik yang tersedia:


1. Prosedur dialisis, termasuk dialisis peritoneal, hemodialisis, dan hemoperfusi, secara

teoritis menarik perhatian sebagai suatu cara pengeluaran toksin yang dieliminasi melalui

mekanisme metabolik yang tidak dapat ditingkatkan.

2. Eliminasi melalui ginjal beberapa toksin ditingkatkan oleh perubahan pH urin. Alkalinisasi

urin bermanfaat pada kasus takar lajak salisilat atau fenobarbital. Diuresis paksa dengan

volume cairan yang berlebihan meningkatkan risiko gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit serta memperburuk fungsi paru.

Kesalahan yang sering terjadi dalam penatalaksanaan keracunan

Antidotum universal (arang roti panggang, mangnesium oksid, asam tannat)

bermanfaat dan malahan dapat merusak. Bila akan digunakan sirup ipekak, tersebut harus

diberikan serentak dan tidak boleh ditunda sampai di rumah sakit pada waktu prosedur

evaluasi di ruang gawat darurat. Pengalanian klinik, khususnya pada bagian anak-anak,

menyatakan bahwa ipekak dapat diberikan oleh orang awam, khususnya bila diinstruksikan

oleh dokter melalui telepon.

Pada masa lampau, zat-zat asani dan alkali yang tertelan dinetralisasi; hal ini akan

membebaskan panas dan menambah destruksi jaringan. Pelarutan zat-zat kaustik dan asam

lebih baik dilakukan. Susu atau air dapat digunakan dalam jumlah yang berlebihan (sampai

15 mL/kg). lnduksi muntah dengan menempatkan jan tangan dalarn tenggorokan atau

dengan garam tembaga atau larutan hipertonik akan merusak mulut dan esofagus.

Penggunaan obat katartik dengan dasar minyak dapat rnenyebabkan pneumonia lipid.

Cairan pembilas yang banyak mengandung natniurn dan fosfat dapat menyebabkan

gangguan keseimbangan elektrolit yang berat. Hidrasi secara berlebihan dapat

memperburuk fungsi paru. Glukosa dalam jumlah besar dapat menurunkan kadar fosfat dan

kalium. Stimulan pernapasan dan obat analeptik tidak bermanfaat dan merusak dalam gawat

darurat toksik.

Pemantauan fungsi ginjal dan hati merupakan hal yang penting. Destruksi otot

(rhabdomiolisis) dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Pengasaman urin yang kurang hati-

hati dapat meningkatkan kemungkinan gagal ginjal sebagai hasil dari destruksi dan ekskresi

mioglobin. Kateter dalam vena dan arteri atau dalam kantung kemih dapat menjadi sumber

infeksi. Jumlah cairan yang hesar dalam suhu kamar atau prosedur dialisis dapat

menurunkan suhu tubuh dan memperburuk fungsi kardiovaskular. Pengobatan suportif yang

sesuai adakalanya dapat memperpanjang masa hidup fisiologik pasien dengan gangguan

neurologik. Walaupun demikian, perlu sangat berhati-hati, dalam mendiagnosis kematian

otak khususnya pada kasus dengan takar lajak obat sedatif-hipnotik, pasien seperti ini dapat

bangun kembali beberapa hari setelah tidak adanya aktivitas EEG.

Penatalaksanaan Umum Keracunan

Documents

Transcript of Penatalaksanaan Umum Keracunan