Penatalaksanaan emboli paru: bukti terbaru dan baru pedoman Eropa

Tromboemboli vena (VTE), yang meliputi deep vein thrombosis dan yang paling berbahaya komplikasi, emboli paru akut (PE), merupakan ancaman besar bagi kesehatan, kesejahteraan dan, dalam keadaan tertentu, kehidupan sejumlah besar pasien di seluruh dunia. Dengan jangka panjang akut dan yang komplikasi, VTE juga menimbulkan beban ekonomi yang besar pada sistem kesehatan nasional.

Mengkhawatirkan, karena risiko VTE sekitar dua kali lipat dengan setiap dekade setelah usia 40 tahun, itu diharapkan bahwa jumlah yang semakin besar individu dalam '' industri '', penuaan masyarakat akan didiagnosis dengan penyakit tahun-tahun mendatang. Pada tahun 2014, hasil uji klinis landmark dan studi kohort, terutama yang diterbitkan dalam 6 tahun sebelumnya, termasuk dalam pembaruan dari European Society of Cardiology (ESC) pedoman pengelolaan PE [1].

Di 2014 pedoman ESC, yang didukung oleh European Respiratory Society (ERS), beberapa rekomendasi mengenai strategi diagnostik dan algoritma tetap digunakan dan validitasnya diperkuat dan diperluas. Secara paralel, data baru memperpanjang kami pengetahuan berkaitan dengan penilaian risiko yang optimal dan perawatan pasien risiko disesuaikan menyebabkan besar revisi rekomendasi di daerah-daerah yang terakhir, dan bagian baru pada gejala sisa jangka panjang PE sebagai serta manajemen dalam populasi pasien tertentu ditambahkan.

Ringkasan artikel ini dan menekankan aspek-aspek baru yang paling relevan dari versi 2014 dibandingkan dengan Eropa sebelumnya pedoman yang diterbitkan pada tahun 2008.

Penyederhanaan aturan prediksi klinis dan yang disesuaikan menurut umur D-dimer cut-off Meskipun sensitivitas terbatas dan spesifisitas gejala individu, tanda-tanda dan umum '' dasar '' klinis tes, kombinasi temuan dievaluasi oleh penilaian klinis atau dengan menggunakan prediksi standar Aturan memungkinkan kita untuk mengklasifikasikan pasien yang dicurigai PE dalam kategori yang berbeda dari klinik, atau pre-test, kemungkinan penyakit. Baru-baru ini, baik Wells dan direvisi Geneva prediksi klinis aturan yang disederhanakan dalam rangka meningkatkan kepraktisan dan adopsi mereka ke dalam praktek klinis [2, 3], dan versi yang disederhanakan yang eksternal divalidasi [4, 5]. Apapun aturan atau versi yang digunakan, dengan proporsi pasien dengan dikonfirmasi PE dapat diharapkan sekitar 10% dalam kategori rendah probabilitas, 30% dalam kategori menengah probabilitas dan 65% dalam kategori probabilitas tinggi klinis ketika menggunakan penggolongan tiga tingkat [6]. Jika klasifikasi dua tingkat digunakan, proporsi pasien dengan dikonfirmasi PE dalam kategori PE-mungkin sekitar 12% [6].

Telah lama mengakui bahwa kekhususan tes D-dimer positif diduga PE menurun terus dengan usia, hampir 10% pada pasien .80 tahun [7]. Yang menggunakan sesuai usia (bukan konvensional) cut-off dapat meningkatkan kinerja pengujian D-dimer pada orang tua. Dalam meta-analisis baru-baru ini, ageadjusted cut-off nilai (age610 mg? L-1, untuk usia di atas 50 tahun) menghasilkan peningkatan spesifisitas dalam semua usia kategori dan terutama pada pasien berusia .80 tahun, di antaranya spesifisitas lebih dari dua kali lipat; sensitivitas tetap di atas 97% pada semua kelompok umur [8]. Sebuah studi pengelolaan prospektif berbagai pusat dievaluasi ini tingkat cut-off usia disesuaikan kelompok yang terdiri dari 3346 pasien. Pasien dengan normal sesuai usia Nilai D-dimer tidak mengalami dihitung tomografi (CT) angiografi paru; pasien ini diobati dan diikuti selama 3 bulan. Atas dasar D-

dimer, menggunakan usia disesuaikan cut-off (bukan '' standar '' 500 mg? L-1 cut-off) meningkatkan jumlah pasien yang PE bisa dikecualikan dari 43 (6,4%; 95% CI 4,8-8,5%) 200 (29,7%; 95% CI 26,4-33,3%), tanpa tambahan Temuan negatif palsu [9].

Bertahan ketidak pastian dalam subsegmental dan insidental PE Signifikansi klinis terisolasi subsegmental PE pada angiografi paru CT kontroversial. ini Temuan hadir di 4,7% (2,5-7,6%) pasien dengan PE dicitrakan oleh single-detektor CT angiography dan 9,4% (5,5-14,2%) dari mereka yang disampaikan kepada multidetector CT [10]. Kemungkinan, meskipun belum diperkuat oleh bukti kuat, bahwa cacat subsegmental tunggal tidak memiliki relevansi klinis yang sama seperti beberapa, trombus subsegmental. Nilai prediktif positif rendah dan kesepakatan interobserver miskin di distal ini tingkat [11]. Tekan USG vena tungkai dapat membantu dalam situasi ini, sebagai pengecualian deep vein thrombosis proksimal pada pasien dengan subsegmental terisolasi PE akan mendukung keputusan terhadap pengobatan antikoagulan; kasus tersebut harus dikelola secara individual, dengan mempertimbangkan probabilitas klinis dan risiko perdarahan.

Penemuan insidental PE klinis tak terduga pada CT merupakan masalah yang semakin sering, timbul dalam 1-2% dari semua CT pemeriksaan toraks, paling sering pada pasien dengan kanker, tetapi juga di antara mereka dengan fibrilasi atrium paroksismal, atau gagal jantung dan riwayat fibrilasi atrium [12-14]. Tidak ada yang kuat Data untuk memandu keputusan tentang bagaimana menangani PE tak terduga, tetapi kebanyakan ahli setuju bahwa pasien dengan kanker dan orang-orang dengan gumpalan di lobar atau tingkat yang lebih proksimal harus ditangani dengan antikoagulan.

Penemuan insidental PE klinis tak terduga pada CT merupakan masalah yang semakin sering, timbul dalam 1-2% dari semua CT pemeriksaan toraks, paling sering pada pasien dengan kanker, tetapi juga di antara mereka dengan fibrilasi atrium paroksismal, atau gagal jantung dan riwayat fibrilasi atrium [12-14]. Tidak ada yang kuat Data untuk memandu keputusan tentang bagaimana menangani PE tak terduga, tetapi kebanyakan ahli setuju bahwa pasien dengan kanker dan orang-orang dengan gumpalan di lobar atau tingkat yang lebih proksimal harus ditangani dengan antikoagulan.

Stratifikasi risiko Lanjutan PE presentasi tanpa kejutan atau hipotensi persisten Untuk prediksi awal (di rumah sakit atau 30 hari) hasil pada pasien dengan PE akut, baik risiko-PE terkait dan status klinis pasien dan penyakit penyerta harus dipertimbangkan. Umumnya, pasien menyajikan tanpa shock atau hipotensi, yang mewakili sebagian besar pasien dengan PE akut, tidak berisiko tinggi hasil awal buruk. Namun, stratifikasi risiko lebih lanjut harus dipertimbangkan dalam ini pasien setelah diagnosis PE telah dipastikan, karena hal ini dapat mempengaruhi strategi terapi dan durasi rawat inap. 2014 Pedoman PE merekomendasikan mulai '' maju '' penilaian risiko pasien normotensif dengan dikonfirmasi PE dengan skor klinis prognostik divalidasi, sebaiknya Pulmonary Embolism Severity Index (Pesi) [15] atau versi yang disederhanakan (spesi) [16], untuk membedakan antara risiko menengah dan rendah (dari hasil awal buruk). Hal ini berbeda dengan sebelumnya (2008) pedoman, di mana baik Pesi atau bentuk lain dari penilaian klinis merupakan bagian integral dari algoritma stratifikasi risiko yang terstruktur. Sekitar sepertiga pasien PE beresiko rendah awal yang merugikan hasil seperti yang ditunjukkan oleh Pesi kelas I atau II, atau spesi 0. Sebaliknya, pasien di Pesi kelas III atau V memiliki tingkat kematian 30 hari hingga 24,5% [15], dan mereka dengan sPESIo1 yang memiliki tingkat kematian 30-hari hingga 11% [16].

Dengan demikian, pasien normotensif di kelas Pesi oiii, atau spesi dari o1, merupakan suatu Kelompok menengah-risiko. Dalam kategori ini, penilaian risiko lebih lanjut harus dipertimbangkan, menempatkan fokus pada status ventrikel kanan (RV) dalam menanggapi kelebihan tekanan akut PE-diinduksi. Pasien yang menampilkan bukti dari kedua disfungsi RV (dengan ekokardiografi atau CT angiography) dan tingkat biomarker jantung meningkat dalam sirkulasi (terutama tes troponin jantung positif) harus diklasifikasikan ke dalam kategori risiko menengah-tinggi. Pasien yang RV yang normal pada ekokardiografi atau CT angiography, dan / atau yang memiliki tingkat biomarker jantung normal, termasuk risiko menengah-rendah kelompok. Implikasi terapi klasifikasi ini ditampilkan pada gambar 1 dan dijelaskan dalam berikut bagian.

Pengobatan dan sekunder pencegahan VTE dengan antikoagulan oral baru langsung Pada pasien dengan PE akut, antikoagulan efektif mencegah kedua kematian dini dan gejala berulang atau VTE fatal. Durasi antikoagulasi harus mencakup minimal 3 bulan. Dalam periode ini, '' standar '' rejimen pengobatan fase akut terdiri dari pemberian antikoagulan parenteral--

GAMBAR 1 strategi manajemen risiko-disesuaikan emboli paru akut (PE). Pesi: indeks keparahan emboli paru; spesi: disederhanakan Pesi; RV: kanan ventrikel; CT: computed tomography. Direproduksi dari [1] dengan izin dari penerbit.

--(heparin tak terpecah, heparin berat molekul atau fondaparinux) selama 5-10 hari pertama. Heparin parenteral harus tumpang tindih dengan inisiasi antagonis vitamin K. Dalam beberapa kasus, diperpanjang antikoagulasi luar 3 bulan pertama, atau bahkan tanpa batas, mungkin diperlukan untuk pencegahan sekunder, setelah menimbang risiko pasien seseorang kekambuhan dibandingkan resiko pendarahan.

Hasil uji coba menggunakan antikoagulan oral baru (NOACs) dabigatran [17, 18], rivaroxaban [19, 20],apixaban [21] atau edoxaban [22] dalam pengobatan VTE ditunjukkan, baik secara individu maupun dalam metaanalisis yang[23], bahwa agen ini non-inferior (dalam hal efikasi) dan mungkin lebih aman (khususnya dalam hal pendarahan besar) daripada standar heparin / vitamin K antagonis rejimen. Akibatnya, NOACs adalah direkomendasikan dalam pedoman 2014 PE sebagai alternatif pengobatan standar. Saat ini, rivaroxaban, dabigatran dan apixaban disetujui untuk pengobatan VTE di Uni Eropa; edoxaban bawah review. Pengalaman dengan NOACs dalam praktek klinis masih terbatas di VTE tetapi sudah mulai menumpuk di kecepatan yang meningkat.Tiga NOACs juga telah dievaluasi dalam pengobatan diperpanjang pasien dengan VTE: dabigatran [24],rivaroxaban [20] dan apixaban [25]. Untuk dimasukkan dalam studi diperpanjang, pasien harus memilikimenyelesaikan tahap antikoagulasi awal dan jangka panjang. Singkatnya, hasil uji coba menggunakanNOACs dalam pengobatan diperpanjang VTE sejalan dengan orang-orang dari penelitian yang menguji agen ini dipengobatan fase akut dan durasi standar antikoagulan setelah PE atau VTE. Mereka menunjukkan bahwa NOACs keduanya efektif (dalam hal pencegahan kekambuhan gejala atau fatal VTE) dan aman (khususnya dalam hal pendarahan besar), dan mungkin lebih aman daripada rejimen antagonis vitamin K standar. Akibatnya, 2014 pedoman PE menyatakan bahwa pengobatan dengan NOAC harus dianggap sebagai alternatif penggunaan antagonis vitamin K jika diperpanjang profilaksis sekunder dipandang perlu.

Efikasi dan keamanan terapi reperfusi untuk pasien berisiko menengah

Seperti disebutkan di atas, ekokardiogram atau CT scan menunjukkan disfungsi RV dalam kombinasi dengan tes troponin jantung positif mengklasifikasikan pasien normotensif dengan PE menjadi risiko menengah-tinggi kelompok. Dosis penuh terapi trombolitik sistemik, diberikan sebagai terapi reperfusi primer, ditunjukkan mencegah berpotensi mengancam nyawa dekompensasi hemodinamik atau keruntuhan pada pasien ini, tapi ini Manfaat itu diimbangi dengan risiko tinggi stroke hemoragik atau perdarahan intrakranial non-utama [26]. Oleh karena itu, trombolisis sistemik tidak rutin dianjurkan sebagai pengobatan utama untuk pasien dengan menengah-tinggi PE risiko, tetapi harus dipertimbangkan jika tanda-tanda klinis dekompensasi hemodinamik muncul. Embolektomi paru bedah atau perkutan perawatan kateter diarahkan dapat dipertimbangkan sebagai alternatif, '' menyelamatkan '' prosedur untuk pasien dengan PE risiko menengah-tinggi, di antaranya hemodinamik dekompensasi muncul dekat dan risiko perdarahan diantisipasi bawah trombolisis sistemik tinggi [27].

Debit awal dan rumah (rawat jalan) pengobatan PEUji klinis multisenter baru-baru ini menyelidiki hasil klinis 3 bulan pasien dengan PE yang dikeluarkan awal atau diperlakukan sepenuhnya sebagai pasien rawat jalan. Secara keseluruhan, proporsi pasien yang diskrining yang diidentifikasi sebagai memenuhi syarat untuk perawatan di rumah berkisar antara 13% sampai 51% [28]. Dalam meta-analisis dari 14 (sebagian besar kohort) studi, insiden dikumpulkan dari VTE berulang, pendarahan besar dan jumlah kematian tidak berbeda secara signifikan antara pasien rawat jalan, pasien dipulangkan lebih awal, dan mereka diperlakukan sebagai pasien rawat inap [29]. Berdasarkan bukti yang tersedia saat ini dan (sebagian) dari pendapat ahli, pasien berisiko rendah di Pesi kelas I atau II, dan mungkin orang-orang dengan spesi 0, harus dipertimbangkan untuk debit dini dan pengobatan rawat jalan, jika ini tampaknya layak berdasarkan pasien kepatuhan diantisipasi serta / keluarganya dan sosial background. Uji coba pengelolaan selanjutnya yang diperlukan untuk '' mengkristal '' kriteria yang mungkin mengizinkan debit dini dan pengobatan rumah pasien berisiko rendah dengan PE akut.

Sebuah algoritma manajemen baru untuk PE

Sebuah algoritma manajemen risiko disesuaikan komprehensif untuk PE akut, yang dikembangkan dan diusulkan untuk pertama kalinya di 2014 pedoman PE, ditunjukkan pada Gambar 1.

Diagnosis saat ini dan pengobatan hipertensi pulmonal tromboembolik kronis

Hipertensi pulmonal tromboembolik kronis (CTEPH) adalah penyakit yang melemahkan disebabkan oleh obstruksi kronis arteri paru utama. CTEPH telah dilaporkan sebagai komplikasi jangka panjang PE, dengan kejadian kumulatif dilaporkan 0,1-9,1% dalam 2 tahun pertama setelah PE acara gejala [30]. Margin besar kesalahan ini mungkin karena bias rujukan, tidak adanya gejala awal, dan kadang-kadang kesulitan dalam membedakan PE akut dari episode akut ditumpangkan pada yang sudah ada CTEPH.2014 Pedoman PE menentukan bahwa CTEPH harus dikesampingkan dalam korban PE dengan dispnea

gigih, namun skrining rutin untuk CTEPH di selamat tanpa gejala PE saat ini tidak dianjurkan. Pada semua pasien dengan didiagnosis CTEPH, penilaian pengoperasian dan keputusan mengenai strategi pengobatan lain harus dibuat oleh tim multidisiplin ahli. Antikoagulasi hidup panjang dianjurkanpada semua pasien dengan CTEPH, dan endarterektomi paru bedah (PEA) harus dilakukan pada pasien yang dianggap dioperasikan oleh tim CTEPH termasuk setidaknya satu ahli bedah yang berpengalaman PEA. Pengobatan dengan agen riociguat baru ini disetujui dianjurkan pada pasien bergejala yang telah diklasifikasikan sebagai memiliki persisten / CTEPH berulang setelah perawatan bedah, atau orang-orang dengan penyakit dioperasi karena dinilai oleh tim ahli CTEPH (lihat sebelumnya). Pilihan pengobatan intervensi muncul untuk '' dioperasi '' pasien, balon perkutan angioplasti paru, juga disebutkan dalam algoritma manajemen CTEPH diperbarui.

PE pada populasi pasien tertentu

Pedoman PE 2014, jelas menyatakan bahwa kecurigaan PE di waran kehamilan penilaian diagnostik formal dengan metode divalidasi. Kompresi ultrasonografi vena dapat dianggap untuk menghindari radiasi yang tidak perlu, sebagai diagnosis proksimal deep vein thrombosis menegaskan PE. Perfusi skintigrafi dapat dianggap untuk menyingkirkan dugaan PE pada wanita hamil dengan radiografi dada normal. Dosis disesuaikan dengan berat badan rendah heparin berat molekul adalah terapi yang direkomendasikan selama kehamilan pada pasien tanpa shock atau hipotensi. Risiko keseluruhan VTE pada pasien kanker adalah empat kali lebih besar pada populasi umum [31]. Meskipun jumlah absolut terbesar episode VTE terjadi pada pasien dengan paru-paru, usus besar dan kanker prostat, risiko relatif untuk VTE adalah tertinggi di multiple myeloma, otak, dan kanker pankreas (46-, 20-, dan 16 kali lipat peningkatan risiko relatif dibandingkan kontrol sehat, masing-masing) [32]. Pasien yang menerima kemoterapi memiliki peningkatan enam kali lipat dalam rasio risiko yang disesuaikan untuk VTE dibandingkan dengan populasi yang sehat [31]. Namun demikian, antikoagulan profilaksis tidak rutin dianjurkan selama kemoterapi antikanker rawat jalan, dengan pengecualian rejimen thalidomide- atau berbasis lenalidomide di multiple myeloma [33, 34]. Risiko VTE meningkat lebih dari 90 kali lipat dalam 6 minggu pertama setelah operasi kanker, dibandingkan dengan kelompok kontrol yang sehat, dan kedua hanya untuk risiko VTE setelah operasi pinggul atau lutut pengganti. Untuk pasien dengan PEdan kanker, disesuaikan dengan berat badan subkutan heparin berat molekul harus dipertimbangkan untuk 3-6 bulan pertama; bukti dengan antikoagulan oral baru masih terbatas dalam pengaturan ini. Untuk pasien dengan PE dan kanker diperpanjang antikoagulasi (di luar 3-6 bulan pertama) harus dipertimbangkan untuk waktu yang tidak terbatas, atau sampai kanker sembuh.

KesimpulanKomunitas medis akhirnya menjadi sadar akan relevansi epidemiologi dan klinis VTE, yang paling sering sindrom jantung akut ketiga setelah infark miokard dan stroke. Kemajuan dalam diagnosis, pengobatan dan pencegahan penyakit telah dibuat dalam beberapa tahun terakhir, dan konsep manajemen terus berkembang dengan pesat. Berdasarkan kemajuan terbaru dalam pengetahuan dan keterampilan kita, dan berkat upaya bersama ahli dicalonkan oleh ESC dan ERS dalam kerjasama erat, pedoman PE Eropa yang baru merupakan pendekatan multidisiplin benar-benar kontemporer PE dan VTE. Pedoman Task Force mengambil setiap perawatan untuk menjadi menyeluruh, seperti memihak, dan seperti

evidencebased mungkin dalam rekomendasinya, sementara pada saat yang sama memberikan, panduan user-friendly praktis untuk dokter yang terlibat dalam pengelolaan PE di Eropa dan di seluruh dunia.