Penanganan Terkini Hiperbilirubinemia Atau Penyakit Kuning Pada Bayi Baru Lahir

Meningkatnya kadar bilirubin total pada minggu pertama

kelahiran. Kadar normal maksimal adalah 12-13 mg% (205-220

µmol/L). Penyakit kuning adalah kondisi paling umum yang

memerlukan perhatian medis pada bayi baru lahir. Pewarnaan

kuning pada kulit dan sklera pada bayi baru lahir dengan penyakit

kuning adalah hasil dari akumulasi bilirubin tak terkonjugasi.

Pada sebagian besar bayi, hiperbilirubinemia tak terkonjugasi

mencerminkan fenomena transisi normal. Namun, dalam

beberapa bayi, tingkat serum bilirubin akan naik, yang dapat

menjadi perhatian karena bilirubin tak terkonjugasi adalah

neurotoksik dan dapat menyebabkan kematian pada bayi baru

lahir dan gejala sisa neurologis seumur hidup pada bayi yang

bertahan hidup yang disebabkan karena kernikterus.

Pertimbangan berbahaya tersebut membuat penyakit kuning

neonatal sering harus memerlukan kecermatan evaluasi

diagnostik.

Ikterus neonatal mungkin pertama telah dijelaskan dalam buku teks Cina

1000 tahun yang lalu. Tesis medis, esai, dan buku pelajaran dari abad 18

dan 19 berisi diskusi tentang penyebab dan pengobatan penyakit kuning

neonatal. Beberapa teks-teks ini juga menjelaskan akibat mematikan

pada bayi yang memiliki isoimunisasi Rh. Pada tahun 1875, Orth pertama

kali menjelaskan pewarnaan kuning otak yang mebuat kematian pada

bayi kemudian disebut sebagai kernikterus.

Patofisiologi

Produksi bilirubin yang meningkat : peningkatan jumlah sel darah

merah, penurunan umur sel darah merah, peningkatan pemecahan sel

darah merah (Inkompatibilitas golongan darah dan Rh, defek sel

darah merah pada defisiensi G6PD atau sferositosis, polisitemia,

sekuester darah, infeksi).

Penurunan konjugasi Bilirubin: prematuritas, ASI , defek kongenital

yang jarang.

Peningkatan Reabsorpsi Bilirubin dalam saluran cerna : ASI, asfiksia,

pemberian ASI yang terlambat, obstruksi saluran cerna.

Kegagalan ekskresi cairan empedu : infeksi intrauterin, sepsis,

hepatitis, sindrom kolestatik, atresia biliaris, fibrosis kistik.

Neonatal jaundice fisiologis dapat terjadi dari hasil simultan

dari 2 fenomena berikut:

1. Bilirubin produksi meningkat karena kerusakan peningkatan eritrosit

janin. Ini adalah hasil dari jangka hidup singkat dari eritrosit janin dan

massa eritrosit lebih tinggi pada neonatus.

2. Hati kapasitas ekskretoris rendah baik karena konsentrasi rendah dari

ligandin protein mengikat dalam hepatosit dan karena rendahnya

aktivitas transferase glucuronyl, enzim bertanggung jawab untuk

bilirubin mengikat asam glukuronat, sehingga membuat air bilirubin

larut (konjugasi).

Bilirubin diproduksi di sistem retikuloendotelial sebagai produk akhir

katabolisme hem dan terbentuk melalui reaksi oksidasi-reduksi.

Sekitar 75% bilirubin berasal dari hemoglobin, tapi degradasi

mioglobin, sitokrom, katalase dan juga berkontribusi. Pada langkah

oksidasi pertama, biliverdin terbentuk dari heme melalui aksi heme

oxygenase, tingkat membatasi langkah dalam proses, melepaskan besi

dan karbon monoksida. Sedangkan karbon monoksida diekskresikan

melalui paru-paru dan dapat diukur dalam napas pasien untuk

mengukur produksi bilirubin.

Selanjutnya, larut dalam air biliverdin direduksi menjadi bilirubin,

yang, karena ikatan hidrogen intramolekul, hampir tidak larut dalam

air dalam bentuk isomer yang paling umum nya (bilirubin IXα Z, Z).

Karena sifat hidrofobik nya, bilirubin tak terkonjugasi diangkut dalam

plasma terikat erat pada albumin. Mengikat protein lain dan eritrosit

juga terjadi, tetapi peran fisiologis mungkin terbatas. Mengikat

bilirubin peningkatan albumin postnatal dengan usia dan berkurang

pada bayi yang sakit.

Kehadiran pesaing mengikat endogen dan eksogen, seperti obat-

obatan tertentu, juga mengurangi afinitas pengikatan albumin untuk

bilirubin. Sebuah fraksi bilirubin tak terkonjugasi menit dalam serum

tidak terikat pada albumin. Bilirubin bebas mampu melintasi lipid

yang mengandung membran, termasuk penghalang darah-otak, yang

menyebabkan neurotoksisitas. Dalam kehidupan janin, bilirubin bebas

dapat melewati plasenta, tampaknya dengan difusi pasif, dan ekskresi

bilirubin dari janin terjadi terutama melalui organisme ibu.

Saat mencapai hati, bilirubin diangkut ke dalam sel hati, di mana ia

mengikat ligandin. Serapan bilirubin ke dalam hepatosit meningkat

dengan konsentrasi ligandin meningkat. Konsentrasi Ligandin rendah

saat lahir tetapi meningkat pesat selama beberapa minggu pertama

kehidupan. Konsentrasi Ligandin dapat ditingkatkan dengan

pemberian agen farmakologis seperti fenobarbital.

Bilirubin terikat dengan asam glukuronat (terkonjugasi) dalam

retikulum endoplasma hepatosit dalam reaksi dikatalisis oleh uridin

diphosphoglucuronyltransferase (UDPGT). Monoconjugates terbentuk

pertama dan mendominasi pada bayi baru lahir. Diconjugates

tampaknya terbentuk pada membran sel dan mungkin memerlukan

kehadiran tetramer UDPGT.

Konjugasi bilirubin secara biologis penting karena mengubah molekul

air yang tidak larut bilirubin menjadi molekul yang larut dalam air. Air

kelarutan bilirubin terkonjugasi memungkinkan untuk dibuang ke

dalam empedu. Aktivitas UDPGT rendah saat lahir tetapi meningkat

dengan nilai-nilai orang dewasa dengan usia 4-8 minggu. Selain itu,

obat-obatan tertentu (fenobarbital, deksametason, clofibrate) dapat

diberikan untuk meningkatkan aktivitas UDPGT.

Bayi yang memiliki sindrom Gilbert atau senyawa yang heterozigot

untuk promotor Gilbert dan mutasi struktural daerah pengkode

UDPGT1A1 berada pada peningkatan risiko hiperbilirubinemia

signifikan. Interaksi antara genotipe Gilbert dan anemia hemolitik

seperti glukosa-6-fosfatase dehidrogenase (G-6-PD) kekurangan,

sferositosis herediter, atau penyakit hemolitik ABO juga tampaknya

meningkatkan risiko penyakit kuning neonatal parah.

Selanjutnya, pengamatan penyakit kuning pada beberapa bayi dengan

stenosis pilorus hipertropi juga mungkin terkait dengan varian

Gilbert-jenis. Genetik polimorfisme untuk protein transporter anion

organik OATP-2 berkorelasi dengan risiko 3 kali lipat untuk

mengembangkan ikterus neonatal ditandai. Kombinasi polimorfisme

OATP-2 gen dengan gen UDPGT1A1 varian selanjutnya akan

meningkatkan risiko ini menjadi 22 kali lipat. Studi juga menunjukkan

bahwa polimorfisme pada gen untuk glutathione-S-transferase

(ligandin) dapat menyebabkan tingkat yang lebih tinggi dari bilirubin

total serum.

Genetik. faktor genetik yang terlibat dalam patogenesis

hiperbilirubinemia neonatal. Dalam studi kasus kontrol nested, kami

menentukan 1) frekuensi timin-adenin (TA) n polimorfisme promotor

dan mutasi Gly71Arg di uridin diphosphoglucuronate-

glucuronosyltransferase 1A1 (UGT1A1) gen pada neonatus> atau =

35-minggu usia kehamilan yang mengalami tingkat bilirubin> 18 mg /

dL dan kontrol, 2) interaksi antara (TA) n polimorfisme promotor,

glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) mutasi gen, dan puncak

bilirubin.  Terdapat kaitan genetis antara difosfat uridin-

glucuronosyltransferase1A1 (UGT1A1) Gly71Arg, UGT1A1 promotor

TATA-box dan mutasi gen glukosa-6-fosfat dehidrogenase

(G6PD) dalam pengembangan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi

neonatal.

Dengan demikian, beberapa variasi antarindividu dalam kegiatan dan

tingkat keparahan penyakit kuning neonatal dapat dijelaskan secara

genetik. Sebagai dampak dari varian genetik lebih sepenuhnya

dipahami, pengembangan panel tes genetik untuk risiko penyakit

kuning neonatal berat atau berkepanjangan dapat menjadi wajar.

Setelah diekskresikan ke dalam empedu dan ditransfer ke usus,

bilirubin ini akhirnya dikurangi menjadi tidak berwarna tetrapyrroles

oleh mikroba dalam usus besar. Namun, beberapa deconjugation

terjadi di usus kecil proksimal melalui aksi B-glucuronidases terletak

di perbatasan kuas. Ini bilirubin tak terkonjugasi dapat diserap

kembali ke dalam sirkulasi, meningkatkan kolam plasma bilirubin

total. Siklus penyerapan, konjugasi, ekskresi, deconjugation, dan

reabsorpsi disebut ‘enterohepatik sirkulasi. Proses ini mungkin

meluas pada masa neonatus, sebagian karena asupan gizi terbatas

pada hari-hari pertama kehidupan, memperpanjang waktu transit

usus.

Pada ibu yang sedang mengalami kesulitan dengan pembentukan ASI,

cairan dan asupan gizi yang tidak memadai sering menyebabkan

penurunan berat badan yang signifikan setelah melahirkan pada bayi.

Bayi tersebut memiliki peningkatan risiko penyakit kuning

berkembang melalui sirkulasi enterohepatik meningkat, seperti

dijelaskan di atas. Fenomena ini sering disebut sebagai penyakit

kuning dan menyusui ini berbeda dengan penyakit kuning ASI

dijelaskan di bawah.

Faktor-faktor tertentu hadir dalam ASI dari beberapa ibu juga dapat

menyebabkan sirkulasi enterohepatik bilirubin meningkat (ASI

jaundice). β-glukuronidase mungkin memainkan peran dengan

uncoupling bilirubin dari ikatannya dengan asam glukuronat,

sehingga membuatnya tersedia untuk reabsorpsi. Data menunjukkan

bahwa risiko penyakit kuning ASI secara signifikan meningkat pada

bayi yang memiliki polimorfisme genetik pada urutan coding dari

UDPGT1A1 atau OATP2 gen. Meskipun mekanisme yang

menyebabkan fenomena ini belum disepakati, bukti menunjukkan

bahwa suplementasi dengan pengganti ASI tertentu dapat

mengurangi tingkat penyakit kuning ASI (lihat terapi lain).

Ikterus neonatal, meskipun fenomena transisi normal di sebagian

besar bayi, kadang-kadang dapat menjadi lebih jelas. Golongan darah

yang tidak kompatibel (misalnya, Rh, ABO) dapat meningkatkan

produksi bilirubin melalui hemolisis meningkat. Secara historis,

isoimunisasi Rh adalah penyebab penting penyakit kuning yang parah,

sering mengakibatkan perkembangan kernikterus. Meskipun kondisi

ini telah menjadi relatif jarang terjadi di negara-negara industri

setelah penggunaan profilaksis Rh di Rh-negatif, isoimunisasi Rh tetap

umum di negara berkembang.

Gangguan hemolitik nonimmune (sferositosis, G-6-PD kekurangan)

juga dapat menyebabkan penyakit kuning meningkat, dan

peningkatan hemolisis tampaknya telah hadir di beberapa bayi

dilaporkan telah dikembangkan kernikterus di Amerika Serikat pada

10-15 tahun terakhir. Interaksi yang mungkin antara kondisi tersebut

dan varian genetik dari Gilbert dan UDPGT1A1 gen, serta varian

genetik dari beberapa protein lain dan enzim yang terlibat dalam

metabolisme bilirubin, dibahas di atas.

Penemuan ini juga menyoroti tantangan yang terlibat dalam

penggunaan umum dari penyakit kuning segi fisiologis dan ikterus

patologis. Meskipun penyakit kuning fisiologis merupakan konsep

membantu dari perspektif didaktis, menerapkannya pada sebuah

neonatus dengan penyakit kuning yang sebenarnya lebih sulit.

Perhatikan metafora berikut: Pikirkan bilirubin serum total ikterus

neonatal sebagai gunung tertutup oleh gletser. Jika pengukuran

ketinggian gunung tersebut diambil ketika berdiri di puncak, jumlah

batu dan jumlah es yang terdiri dari pengukuran ini tidak jelas. Hal

yang sama berlaku bagi banyak bilirubin total nilai serum yang

diperoleh dalam ikterus neonatal. Sebuah fondasi proses fisiologis dan

proses patologis (misalnya, ketidakcocokan rhesus) dengan jelas dapat

berkontribusi untuk pengukuran. Namun, berapa banyak dari total

nilai terukur berasal dari masing-masing komponen tidak jelas. Juga,

karena varian genetik dalam metabolisme bilirubin hanya sangat

dikejar dalam diagnostik kerja-up bayi dengan penyakit kuning,

mungkin kontribusi mereka terhadap bilirubin serum total yang

diukur biasanya tidak diketahui.

Beberapa penelitian terkini menunjukkan bahwa infeksi saluran

kencing (ISK) ditemukan pada 7,5% asimtomatik, afebris, pada bayi

kuning usia kurang 8 minggu. Selain itu, bayi dengan timbulnya

ikterus setelah 8 hari usia atau pasien dengan fraksi bilirubin

terkonjugasi tinggi lebih mungkin untuk memiliki sebuah ISK. Oleh

karena itu, disarankan pengujian untuk ISK dimasukkan sebagai

bagian dari evaluasi dalam asimtomatik, bayi kuning yang datang ke

gawat darurat.

Epidemiologi

Hiperbilirubinemia neonatal sangat umum karena hampir setiap bayi

baru lahir mengalami tingkat serum bilirubin tak terkonjugasi lebih

dari 30 umol / L (1,8 mg / dL) selama minggu pertama kehidupan.

Angka kejadian sulit untuk membandingkan karena banyak peneliti

berbeda yang tidak menggunakan definisi yang sama untuk

hiperbilirubinemia neonatal signifikan atau penyakit kuning. Selain

itu, identifikasi bayi yang akan diuji tergantung pada pengakuan

visual dari penyakit kuning oleh penyedia layanan kesehatan, yang

sangat bervariasi dan tergantung baik pada perhatian pengamat dan

pada karakteristik bayi seperti ras dan usia kehamilan.

Dengan peringatan di atas, penelitian epidemiologi memberikan suatu

kerangka acuan untuk kejadian diperkirakan. Pada tahun 1986,

Maisels dan Gifford dilaporkan 6,1% bayi dengan kadar bilirubin

serum lebih dari 220 umol / L (12,9 mg / dL)

Dalam sebuah studi tahun 2003 di Amerika Serikat, 4,3% dari 47.801

bayi memiliki total serum bilirubin. dalam rentang di mana fototerapi

direkomendasikan oleh tahun 1994 American Academy of Pediatrics

(AAP) pedoman, dan 2,9% memiliki nilai dalam rentang di mana tahun

1994 AAP pedoman menyarankan fototerapi mempertimbangkan.

Di dunia insiden bervariasi dengan etnisitas dan geografi. Insidensi

lebih tinggi pada orang Asia Timur dan Indian Amerika dan lebih

rendah pada orang kulit hitam. Yunani yang hidup di Yunani memiliki

insiden yang lebih tinggi daripada yang keturunan Yunani yang

tinggal di luar Yunani. Insidensi lebih tinggi pada penduduk yang

tinggal di ketinggian. Pada tahun 1984, Moore dkk melaporkan 32,7%

bayi dengan kadar bilirubin serum lebih dari 205 umol / L (12 mg / dL)

pada 3100 m dari ketinggian.

Sebuah studi dari Turki melaporkan penyakit kuning yang signifikan

dalam 10,5% bayi yang panjang dan dalam 25,3% dari jangka dekat

bayi. Penyakit kuning yang signifikan didefinisikan menurut umur

kehamilan dan pasca kelahiran dan mendatar pada 14 mg / dL (240

umol / L) pada 4 hari pada bayi prematur dan 17 mg / dL (290 umol /

L) pada bayi panjang. Studi tampaknya menunjukkan bahwa beberapa

variabilitas etnis dalam kejadian dan tingkat keparahan penyakit

kuning neonatal mungkin berhubungan dengan perbedaan dalam

distribusi varian genetik dalam metabolisme bilirubin dibahas di atas.

Kernikterus terjadi pada 1,5 dari 100.000 kelahiran di Amerika

Serikat. Kematian dari neonatal jaundice fisiologis sebenarnya tidak

harus terjadi. Kematian dari kernikterus dapat terjadi, terutama di

negara-negara kurang berkembang sistem perawatan medis. Dalam

sebuah penelitian kecil dari pedesaan Nigeria, 31% bayi dengan

ikterus klinis diuji memiliki G-6-PD kekurangan, dan 36% bayi dengan

G-6-PD kekurangan meninggal dengan kernikterus diduga

dibandingkan dengan hanya 3% dari bayi dengan G-6-PD yang normal

skrining hasil tes.

Insiden penyakit kuning neonatal meningkat pada bayi dari Asia

Timur, Indian Amerika, dan keturunan Yunani, meskipun yang

terakhir tampaknya hanya berlaku untuk bayi yang lahir di Yunani dan

dengan demikian mungkin lingkungan bukan etnis di asal. Bayi kulit

hitam yang terpengaruh lebih sering daripada bayi putih. Untuk

alasan ini, penyakit kuning yang signifikan dalam manfaat bayi hitam

evaluasi lebih dekat dari kemungkinan penyebab, termasuk G-6-PD

kekurangan. Pada tahun 1985, Linn dkk melaporkan pada seri di

mana 49% dari Asia Timur, 20% dari putih, dan 12% bayi kulit hitam

memiliki kadar bilirubin serum lebih dari 170 umol / L (10 mg / dL).

Kemungkinan dampak polimorfisme genetik pada variasi etnis dalam

insiden dan keparahan harus diakui. Dengan demikian, dalam studi

bayi Taiwan, Huang dkk melaporkan bahwa neonatus yang membawa

211 dan 388 varian dalam UGT1A1 dan OATP2 gen dan yang disusui

beresiko sangat tinggi untuk hiperbilirubinemia parah.

Risiko pengembangan penyakit kuning neonatal signifikan lebih tinggi

pada bayi laki-laki. Ini tidak muncul terkait dengan tingkat produksi

bilirubin, yang mirip dengan yang ada di bayi perempuan. Risiko

penyakit kuning neonatal signifikan berbanding terbalik dengan usia

kehamilan.

Penyebab Ikterus fisiologis disebabkan oleh kombinasi produksi bilirubin

meningkat sekunder terhadap kerusakan percepatan eritrosit,

penurunan kapasitas ekskretoris sekunder rendahnya tingkat ligandin

dalam hepatosit, dan aktivitas rendah dari uridin enzim bilirubin

konjugasi diphosphoglucuronyltransferase (UDPGT).

Ikterus neonatus patologis terjadi bila faktor tambahan menemani

mekanisme dasar yang dijelaskan di atas. Contohnya termasuk anemia

hemolitik imun atau nonimmune, polisitemia, dan adanya ekstravasasi

memar atau darah.

Penurunan bilirubin mungkin memainkan peran dalam penyakit

kuning menyusui, penyakit kuning ASI, dan dalam beberapa metabolik

dan gangguan endokrin.

Faktor risiko meliputi:

1. Ras: Insiden lebih tinggi di Asia Timur dan Indian Amerika dan lebih

rendah di Afrika Amerika.

2. Geografi: Insiden lebih tinggi pada penduduk yang tinggal di

ketinggian. Yunani yang hidup di Yunani memiliki insiden yang lebih

tinggi daripada mereka yang tinggal di luar Yunani.

3. Genetika dan keluarga: Insiden lebih tinggi pada bayi dengan

saudara kandung yang menderita sakit kuning neonatal signifikan dan

terutama pada bayi yang lebih tua saudara dirawat karena penyakit

kuning neonatal. Insiden juga lebih tinggi pada bayi dengan mutasi /

polimorfisme pada gen yang kode untuk enzim dan protein yang

terlibat dalam metabolisme bilirubin, dan pada bayi dengan homozigot

atau heterozigot glukosa-6-fosfatase dehidrogenase (G-6-PD)

kekurangan dan anemia hemolitik herediter . Kombinasi varian

genetik seperti tampaknya memperburuk penyakit kuning neonatal

4. Gizi: Insiden lebih tinggi pada bayi yang mendapat ASI atau yang

menerima nutrisi yang tidak memadai. Mekanisme untuk fenomena ini

mungkin tidak sepenuhnya dipahami. Namun, ketika volume makan

yang tidak memadai yang terlibat, peningkatan sirkulasi

enterohepatik bilirubin mungkin memberikan kontribusi untuk

penyakit kuning yang berkepanjangan. Data terbaru menunjukkan

bahwa payudara sakit kuning susu berkorelasi dengan kadar faktor

pertumbuhan epidermal, baik dalam ASI dan dalam serum bayi.

Menunjukkan bahwa perbedaan antara ASI dan susu formula bayi

mungkin kurang jelas dengan beberapa rumus yang modern . Namun,

formula yang mengandung hidrolisat protein telah terbukti

meningkatkan ekskresi bilirubin.

5. Faktor ibu: Bayi dari ibu dengan diabetes memiliki insiden yang lebih

tinggi. Penggunaan beberapa obat dapat meningkatkan kejadian,

sedangkan yang lain menurunkan kejadian.

6. Usia kehamilan dan berat lahir: Insiden lebih tinggi pada bayi

prematur dan pada bayi dengan berat lahir rendah.

7. Infeksi Kongenital

Manifestasi Klinis Kulit, mukosa dan konjungtiva kuning.

Biasanya, presentasi adalah pada hari kedua atau ketiga kehidupan.

Penyakit kuning yang terlihat selama 24 jam pertama kehidupan

mungkin akan nonphysiologic; evaluasi lebih lanjut disarankan.

Bayi dengan penyakit kuning setelah 3-4 hari hidup juga mungkin

memerlukan pengawasan yang lebih ketat dan pemantauan.

Pada bayi dengan penyakit kuning yang parah atau penyakit kuning

yang terus di luar 1-2 minggu pertama kehidupan, hasil dari layar

metabolik baru lahir harus diperiksa untuk hipotiroidisme

galaktosemia dan kongenital, riwayat keluarga harus dieksplorasi

lebih lanjut (lihat di bawah), kurva berat badan bayi harus dievaluasi,

tayangan ibu sejauh kecukupan ASI harus diperoleh, dan warna tinja

harus dinilai.

Riwayat keluarga

Sebelumnya saudara kandung dengan penyakit kuning pada periode

neonatal, pengobatan terutama jika penyakit kuning diperlukan

Anggota keluarga dengan penyakit kuning atau sejarah keluarga yang

dikenal sindrom Gilbert

Anemia, splenektomi, atau batu empedu pada anggota keluarga atau

faktor keturunan dikenal untuk gangguan hemolitik

Penyakit hati

Riwayat kehamilan dan persalinan:

penyakit sugestif dari infeksi virus atau lainnya

asupan obat ibu

tertundanya pengikatan plasenta

lahir trauma dengan memar

Riwayat Postnatal

Kehilangan warna tinja

Gangguan imaturitas saluran cerna

Menyusui

Penurunan berat badan kurang rata-rata

Gejala atau tanda-tanda hipotiroidisme

Gejala atau tanda-tanda penyakit metabolik (misalnya, galaktosemia)

Paparan gizi orangtua

Pemeriksaan Fisik Ikterus neonatal pertama akan terlihat dalam wajah dan dahi.

Identifikasi dibantu oleh tekanan pada kulit, karena blansing

mengungkapkan warna yang mendasarinya.

Penyakit kuning kemudian secara bertahap menjadi terlihat pada

badan dan ekstremitas.

Perkembangan kuning secara cephalocaudal harus dengan baik

dijelaskan. Penyakit kuning menghilang ke arah yang berlawanan.

Penjelasan untuk fenomena ini tidak dipahami dengan baik, namun

kedua perubahan bilirubin-albumin mengikat berkaitan dengan pH

dan perbedaan suhu kulit dan aliran darah telah diusulkan.

Fenomena ini secara klinis berguna karena, independen dari faktor

lainnya, penyakit kuning terlihat di ekstremitas bawah sangat

menunjukkan kebutuhan untuk memeriksa tingkat bilirubin, baik

dalam serum atau noninvasively melalui bilirubinometry transkutan.

Pada sebagian besar bayi, warna kuning ditemukan hanya pada

pemeriksaan fisik. Penyakit kuning lebih intens mungkin berhubungan

dengan kantuk. Batang otak pendengaran-membangkitkan potensi

dilakukan saat ini dapat mengungkapkan perpanjangan latency,

penurunan amplitudo, atau keduanya.

Temuan neurologis, seperti perubahan dalam otot, kejang, atau

menangis karakteristik berubah, pada bayi secara signifikan kuning

adalah tanda-tanda bahaya dan membutuhkan perhatian segera untuk

mencegah kernikterus. Dengan adanya gejala atau tanda-tanda,

fototerapi yang efektif harus dimulai segera tanpa menunggu hasil uji

laboratorium (lihat Studi Laboratorium). Kebutuhan potensial untuk

transfusi tukar tidak harus menghalangi inisiasi langsung dari

fototerapi

Hepatosplenomegali, petechiae, dan mikrosefali mungkin

berhubungan dengan anemia hemolitik, sepsis, dan infeksi bawaan

dan harus memicu evaluasi diagnostik diarahkan diagnosa ini. Ikterus

neonatal dapat diperburuk dalam situasi ini.

DIAGNOSIS

anamnesis : riwayat ikterus pada anak sebelumnya, riwayat keluarga

anemi dan pembesaran hati dan limpa, riwayat penggunaan obat

selama ibu hamil, riwayat infeksi maternal, riwayat trauma persalinan,

asfiksia.

Pemeriksaan fisik :

1. Umum : keadaan umum (gangguan nafas, apnea, instabilitas suhu, dll)

2. Khusus : Dengan cara menekan kulit ringan dengan memakai jari

tangan dan dilakukan pada pencahayaan yang memadai.

Berdasarkan Kramer dibagi :

Derajat

ikterus Daerah ikterus

Perkiraan

kadar bilirubin

I Kepala dan leher 5,0 mg%

II

Sampai badan atas (di atas

umbilikus) 9,0 mg%

III

Sampai badan bawah (di bawah

umbilikus) hingga tungkai atas

(di atas lutut) 11,4 mg/dl

IV

Sampai lengan, tungkai bawah

lutut 12,4 mg/dl

V Sampai telapak tangan dan kaki 16,0 mg/dl

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium: kadar bilirubin, golongan darah (ABO dan

Rhesus) ibu dan anak, darah rutin, hapusan darah, Coomb tes, kadar

enzim G6PD (pada riwayat keluarga dengan defisiensi enzim G6PD).

Pengukuran Bilirubin termasuk yang berikut:

1. Bilirubinometry transkutan dapat dilakukan dengan menggunakan

perangkat genggam yang menggabungkan algoritma optik canggih.

Penggunaan perangkat tersebut telah terbukti mengurangi kebutuhan

untuk pengambilan sampel darah pada bayi dengan ikterus. Namun,

tidak dapat digunakan untuk memantau kemajuan fototerapi.

2. Bilirubinometry transkutan lebih baik dari penilaian visual. Yang

terakhir ini bukanlah teknik yang dapat diandalkan untuk

memperkirakan tingkat bilirubin, tetapi tidak adanya penyakit kuning

sebagaimana dinilai oleh mata dalam kondisi pencahayaan yang baik

memiliki keakuratan yang cukup tinggi sejauh yang memprediksi bayi

mana yang berkembang menjadi nilai kadar serum bilirubin yang

tinggi

3. Pada bayi dengan ikterus ringan, bilirubinometri transkutan mungkin

diperlukan untuk memastikan bahwa tingkat bilirubin total dengan

aman di bawah yang membutuhkan intervensi.

4. Pada bayi dengan ikterus moderat, bilirubinometry transkutan

mungkin berguna dalam memilih pasien yang memerlukan proses

mengeluarkan darah atau pengambilan sampel darah kapiler untuk

pengukuran bilirubin serum.

5. Pada bayi dengan penyakit kuning yang ekstrim, bilirubinometry

transkutan dapat menjadi alat yang berguna untuk jalur cepat seperti

bayi terhadap terapi yang cepat dan agresif.

6. Biasanya, tes serum total kadar bilirubin adalah satu-satunya

diperlukan pada bayi dengan penyakit kuning moderat yang

menyajikan pada hari kedua atau ketiga khas hidup tanpa sejarah dan

temuan fisik sugestif dari proses patologis. Pengukuran fraksi

bilirubin (terkonjugasi vs tak terkonjugasi) dalam serum biasanya

tidak diperlukan pada bayi yang hadir seperti dijelaskan di atas.

Namun, pada bayi yang memiliki hepatosplenomegali, petechiae,

trombositopenia, atau temuan lainnya sugestif penyakit hepatobiliary,

gangguan metabolisme, atau infeksi bawaan, pengukuran awal fraksi

bilirubin disarankan. Hal yang sama berlaku untuk bayi yang tetap

kuning di luar 7-10 hari pertama kehidupan, dan untuk bayi dengan

total bilirubin serum pengobatan.

Pemeriksaan tambahan dapat diindikasikan dalam situasi berikut:

Bayi dengan penyakit kuning pada hari pertama atau setelah hari

ketiga kehidupan

Bayi yang mengalami anemia saat kelahiran

Bayi sakit

Tingkat bilirubin serum yang meningkat cukup untuk memicu

pengobatan

kuning yang signifikan tetap ada setelah 2 minggu pertama kehidupan

Riwayat keluarga, ibu, kehamilan, menunjukkan kemungkinan proses

patologis

Pemeriksaan fisik mengungkapkan temuan bukan faktor

hiperbilirubinemia fisiologis sederhana

Selain jumlah kadar bilirubin serum, pemeriksaan lain yang

dianjurkan bila curiga kuning non patologis:

Golongan darah dan tekad Rh pada ibu dan bayi

Direct antiglobulin test (DAT) pada bayi (Coombs test)

Hemoglobin dan hematokrit

Tingkat albumin serum: menjadi tambahan yang berguna dalam

mengevaluasi risiko tingkat toksisitas karena albumin mengikat

bilirubin dalam perbandingan 1:1 di lokasi tinggi afinitas utama

mengikat.

Nomogram for hour-specific bilirubin values: alat yang berguna untuk

memprediksi, baik sebelum atau saat keluar rumah sakit, bayi yang

berpotensi nilai bilirubin tinggi. Bayi diidentifikasi dengan cara ini

memerlukan pemantauan ketat tindak lanjut dan diulang bilirubin

pengukuran. Kemampuan prediksi telah terbukti baik untuk nilai

bilirubin diukur dalam serum dan untuk nilai-nilai diukur

transcutaneously. Nomogram ini juga telah terbukti bekerja dengan

baik untuk DAT-positif bayi dengan ketidakcocokan AB0. Hasil DAT

tes positif tidak menambahkan nilai apapun kepada manajemen klinis

bayi ini di luar yang sudah diperoleh nilai bilirubin jam khusus diplot

ke nomogram.

Pengukuran end-tidal carbon monoxide dalam napas: End-tidal carbon

monoxide in breath (ETCO) dapat digunakan sebagai indeks produksi

bilirubin. Pengukuran ETCO dapat membantu dalam mengidentifikasi

individu dengan produksi bilirubin meningkat dan, dengan demikian,

pada peningkatan risiko mengembangkan tingkat tinggi bilirubin.

Aparat telah dikembangkan untuk mengukur ETCO simple (CO-Stat

End Tidal Breath Analyzer; Natus Medical Inc).

Darah tepi untuk morfologi eritrosit

Jumlah Retikulosit

Nilai Konjugasi bilirubin : Mengukur fraksi bilirubin dapat

diindikasikan dalam keadaan dijelaskan di atas. Perhatikan bahwa

pengukuran bilirubin langsung sering tidak akurat, tunduk pada

variasi antar laboratorium dan intralaboratory signifikan, dan

umumnya bukan alat sensitif untuk mendiagnosis kolestasis kecuali

pengukuran ulang mengkonfirmasi adanya bilirubin terkonjugasi

tinggi.

Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (ASAT atau SGOT) dan

alanin aminotransferase (ALAT atau SGPT) tingkat yang meningkat

pada penyakit hepatoselular. Fosfatase alkalin dan γ-

glutamyltransferase (GGT) tingkat sering meningkat pada penyakit

kolestasis. Sebuah rasio γ-GT/ALAT lebih dari 1 adalah sangat sugestif

dari obstruksi bilier. Namun, tidak membedakan antara kolestasis

intrahepatik dan ekstrahepatik.

Tes untuk mencari infeksi virus atau parasit: diindikasikan pada bayi

dengan hepatosplenomegali, petechiae, trombositopenia, atau bukti

lain dari penyakit hepatoseluler.

Reducing substance urin: tes skrining yang berguna untuk

galaktosemia, asalkan bayi telah menerima jumlah yang cukup susu.

Pengukuran gas darah: Risiko toksisitas SSP bilirubin meningkat pada

asidosis, asidosis terutama pernapasan.

Bilirubin-binding tests: Meski merupakan alat penelitian yang

menarik, tetapi tes ini belum digunakan secara luas dalam praktek

klinis. Meskipun peningkatan kadar terikat (“gratis”) bilirubin

berhubungan dengan peningkatan risiko ensefalopati bilirubin,

bilirubin terikat hanyalah salah satu dari beberapa faktor yang

menengahi / memodulasi toksisitas bilirubin.

Fungsi tiroid tes

Studi pencitraan

Ultrasonografi: Ultrasonografi dari saluran-saluran hati dan empedu

diperlukan pada bayi dengan laboratorium atau tanda-tanda klinis

penyakit kolestasis.

Radionuklida scanning: Scan hati radionuklida untuk penyerapan

asam hepatoiminodiacetic (HIDA) diindikasikan jika atresia bilier

ekstrahepatik diduga. Di institusi penulis, pasien pra-perawatan

dengan fenobarbital 5 d mg / kg / hari selama 3-4 hari sebelum

melakukan scan.

Tes lainnya

Auditory and visually evoked potentials yang terpengaruh selama

penyakit kuning yang sedang berlangsung, namun ada kriteria telah

ditetapkan yang memungkinkan ekstrapolasi dari temuan potensial

ditimbulkan dari resiko kernikterus.

Data menunjukkan bahwa kemungkinan mengenai respon batang otak

pendengaran otomatis (AABR) dengan konsentrasi bilirubin terikat.

Karena terikat bilirubin konsentrasi dapat lebih erat berkorelasi

dengan bilirubin neurotoksisitas, mungkin menunjukkan peningkatan

risiko neurotoksisitas bilirubin. Hasil AABR yang diperoleh tak lama

setelah bayi didiagnosis kuning untuk perawatan segera dan agresif.

Brainstem auditory-evoked potentials harus dilakukan evaluasi setelah

terjadi ikterus neonatus berat untuk menyingkirkan gangguan

pendengaran sensorineural. Pada ikterus fisiologis, Brainstem

auditory-evoked potentials normal dengan resolusi hiperbilirubinemia.

Namun, pada pasien dengan ikterus neonatal yang signifikan atau

kernikterus, the auditory-evoked potential dan fungsi pendengaran

mungkin abnormal.

Karakteristik fonetik dari tangisan bayi akan mengalami perubahan

pada ikterus neonatal yang signifikan, namun analisis komputerisasi

karakteristik fonetis tidak digunakan dalam praktek klinis.

Temuan histologis

Organ tubuh, termasuk otak, berwarna kuning dengan penyakit

kuning yang signifikan, namun, warna kuning tidak selalu

menunjukkan toksisitas SSP. Perbedaan ini tidak selalu dipahami

dengan jelas dalam deskripsi “low-bilirubin kernicterus.”Saat ini, telah

membuat kebingungan dan ketidakpastian mengenai pedoman terapi

dan tingkat intervensi.

Diagnosis Banding

Biliary Atresia

Breast Milk Jaundice

Cholestasis

Cytomegalovirus Infection

Dubin-Johnson Syndrome

Duodenal Atresia

Galactose-1-Phosphate Uridyltransferase Deficiency (Galactosemia)

Hemolytic Disease of Newborn

Hepatitis B

Hypothyroidism

Komplikasi

Ensefalopati hiperbilirubinemia (bisa terjadi kejang, malas minum,

letargi dan dapat berakibat pada gangguan pendengaran, palsi

serebralis).

The BiliSoft Phototherapy System (LED Phototherapy) the 2004 AAP Guidelines for

intensive phototherapy

Penatalaksanaan Fototerapi, immune globulin intravena (IVIG), dan transfusi tukar

adalah modalitas terapi yang paling banyak digunakan pada bayi

dengan ikterus neonatal.

Fototerapi

Fototerapi adalah pengobatan utama pada neonatus dengan

hiperbilirubinemia unkonjugasi. Prinsip terapi ini ditemukan di Inggris

pada tahun 1950 dan sekarang bisa dibilang terapi yang paling luas

dalam bentuk apapun (tidak termasuk perawatan profilaksis) yang

digunakan pada bayi baru lahir.

Fototerapi efektif karena 3 reaksi dapat terjadi ketika bilirubin

terkena cahaya, sebagai berikut:

Awalnya, fotooksidasi diyakini bertanggung jawab atas efek

menguntungkan dari fototerapi. Namun, meskipun bilirubin yang

diputihkan melalui aksi cahaya, prosesnya lambat dan sekarang

diyakini berkontribusi hanya minimal untuk efek terapi dari fototerapi.

Isomerisasi Configurational adalah proses yang sangat cepat yang

mengubah beberapa 4z dominan, 15Z bilirubin isomer untuk larut

dalam air isomer yang salah satu atau kedua obligasi intramolekul

dibuka (E, Z; Z, E, atau E, E). Pada bayi manusia, 4z itu, 15E isomer

mendominasi, dan, pada kondisi kesetimbangan, isomer yang

merupakan sekitar 20-25% dari bilirubin yang beredar setelah

beberapa jam dari fototerapi. Proporsi ini tidak secara signifikan

dipengaruhi oleh intensitas cahaya. Data menunjukkan bahwa

pembentukan photoisomers adalah signifikan setelah hanya 15 menit

dari fototerapi.

Isomerisasi Struktural terdiri dari siklisasi intramolekul, sehingga

pembentukan lumirubin. Proses ini ditingkatkan dengan

meningkatkan intensitas cahaya. Selama fototerapi, lumirubin dapat

merupakan 2-6% dari konsentrasi bilirubin serum total.

Para photoisomers bilirubin yang diekskresikan dalam empedu dan,

sampai batas tertentu, dalam urin. Waktu paruh dari lumirubin dalam

serum jauh lebih pendek dari yang di isomer E, dan lumirubin adalah

pigmen utama yang ditemukan dalam empedu selama fototerapi.

Ingatlah saat memulai fototerapi bahwa menurunkan konsentrasi

bilirubin serum total mungkin hanya sebagian dari manfaat

terapeutik. Karena photoisomers, berdasarkan larut dalam air alami

mereka, tidak harus dapat melewati sawar darah-otak, fototerapi

dapat mengurangi risiko bilirubin-induced neurotoksisitas segera

setelah lampu dinyalakan. Pada setiap konsentrasi total bilirubin

serum yang diberikan, kehadiran 20-25% dari photoisomers berarti

bahwa hanya 75-80% dari bilirubin total mungkin ada dalam bentuk

yang dapat masuk ke otak. Perlu diketahui bahwa meskipun secara

teoritis yang koheren, tidak ada data eksperimental mendukung

spekulasi ini.

Fototerapi dapat diberikan dalam beberapa cara. Untuk memahami

manfaat dan keterbatasan dari berbagai pendekatan, beberapa prinsip

dasar tentang panjang gelombang dan jenis cahaya dibahas di bawah

ini dengan komentar dan saran mengenai setiap sistem. Yang harus

diperhatikan adalah

1. Panjang gelombang harus dipertimbangkan. Bilirubin menyerap

cahaya terutama sekitar 450-460 nm. Namun, kemampuan cahaya

untuk menembus kulit juga penting; panjang gelombang lagi

menembus lebih baik. Dengan demikian, lampu dengan output

terutama di daerah biru dari spektrum (460-490 nm) mungkin paling

efektif. Dalam prakteknya, cahaya yang digunakan dalam, putih biru,

panjang gelombang pirus, dan hijau.

2. Hubungan dosis-respons dapat diamati antara jumlah iradiasi dan

pengurangan dalam serum bilirubin hingga pada tingkat iradiasi

μW/cm2/nm 30-40. Banyak unit fototerapi tua memberikan energi

yang banyak, beberapa di atau dekat tingkat minimal yang efektif,

yang tampaknya menjadi sekitar 6 μW/cm2/nm. Di sisi lain, unit

fototerapi lebih baru, bila dikonfigurasi dengan benar dan dengan

penggunaan mencerminkan selimut dan tirai dapat memberikan

energi cahaya di atas μW/cm2/nm 40 menjadi tingkat jenuh.

3. Energi yang dikirim ke kulit bayi menurun dengan semakin jauh

jaraknya antara bayi dan sumber cahaya. Jarak ini tidak harus lebih

besar dari 50 cm (20 in) dan bisa kurang (turun sampai 10 cm) yang

disediakan suhu bayi dipantau.

4. Efisiensi fototerapi tergantung pada jumlah bilirubin yang diradiasi.

Penyinaran area kulit permukaan besar lebih efisien daripada

penyinaran daerah kecil, dan efisiensi meningkat fototerapi dengan

konsentrasi bilirubin serum.

5. Sifat dan karakter sumber cahaya dapat mempengaruhi pengiriman

energi. Iradiasi tingkat menggunakan lampu sorot halida kuarsa

maksimal di tengah lingkaran cahaya dan menurunkan tajam terhadap

perimeter lingkaran. Bayi besar dan bayi yang dapat menjauh dari

pusat lingkaran dapat menerima fototerapi kurang efisien.

Sifat dan karakter sumber cahaya Fototerapi

Meskipun lampu hijau secara teoritis menembus kulit lebih baik, itu

belum terbukti secara tegas untuk lebih efisien dalam penggunaan

klinis dari cahaya biru atau putih. Karena cahaya hijau membuat bayi

terlihat sakit dan tidak menyenangkan untuk bekerja di, lampu hijau

tidak mendapat penerimaan yang luas.

Tabung neon biru banyak digunakan untuk fototerapi. Lampu biru

spektrum sempit (biru khusus) muncul untuk bekerja terbaik,

sementara biasa lampu neon biru mungkin setara dengan standar

lampu siang hari putih. Lampu biru dapat menyebabkan

ketidaknyamanan pada anggota staf rumah sakit, yang dapat

diperbaiki dengan mencampur tabung biru dan putih di unit

fototerapi.

Tabung neon Putih (siang hari) kurang efisien daripada lampu biru

khusus, namun, mengurangi jarak antara bayi dan lampu dapat

mengkompensasi efisiensi yang lebih rendah. Penggunaan bahan yang

mencerminkan juga membantu. Dengan demikian, di negara

berkembang di mana biaya lampu biru khusus dapat menjadi

penghalang, fototerapi efisien dicapai dengan lampu putih.

Lampu kuarsa putih merupakan bagian tidak terpisahkan dari

beberapa penghangat cerah dan inkubator. Mereka memiliki

komponen biru signifikan dalam spektrum cahaya. Ketika digunakan

sebagai lampu sorot, bidang energi sangat terfokus terhadap pusat,

dengan kurang energi secara signifikan disampaikan di perimeter,

seperti dibahas di atas.

Lampu kuarsa juga digunakan dalam bank tunggal atau ganda dari

lampu 3-4 melekat pada sumber panas overhead dari beberapa

penghangat bercahaya. Bidang energi yang dikirim oleh jauh lebih

homogen dibandingkan dengan lampu sorot, dan keluaran energi

cukup tinggi. Namun, karena lampu yang terpasang ke unit pemanas

overhead, kemampuan untuk meningkatkan pengiriman energi

dengan bergerak lebih dekat ke lampu bayi terbatas.

Light-emitting diode (LED) LED ditemukan di beberapa unit

fototerapi baru. Keuntungan termasuk konsumsi daya rendah,

produksi panas rendah, dan masa hidup lebih lama dari cahaya-

emitting unit (20.000 jam) dibandingkan dengan sumber cahaya yang

lebih tua. Lampu LED biru memiliki band spektral sempit tinggi

intensitas cahaya yang tumpang tindih spektrum penyerapan

bilirubin. Percobaan membandingkan fototerapi LED untuk sumber

cahaya lainnya baru-baru ini ditinjau oleh Cochrane Collaboration.

Para penulis menyimpulkan bahwa keberhasilan lampu LED dalam

mengurangi jumlah kadar serum bilirubin adalah sebanding dengan

sumber cahaya konvensional seperti lampu neon atau halogen.

Namun, studi lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi efikasi yang

sebanding dari lampu LED pada bayi dengan ikterus hemolitik atau

dengan hiperbilirubinemia berat. “Double” dan “triple” fototerapi,

yang berarti penggunaan bersamaan dari 2 atau 3 unit fototerapi

untuk mengobati pasien yang sama, telah sering digunakan dalam

pengobatan bayi dengan tingkat yang sangat tinggi serum bilirubin.

Studi yang muncul untuk menunjukkan manfaat dengan pendekatan

ini dilakukan dengan lama, relatif berkadar rendah unit fototerapi.

Unit fototerapi baru memberikan tingkat jauh lebih tinggi dari radiasi,

yang mungkin sebenarnya dekat dengan tingkat kejenuhan jelas

photoisomerization bilirubin. Apakah fototerapi dua atau tiga juga

bermanfaat dengan unit baru, belum diuji dalam uji sistematis.

Cahaya serat optik juga digunakan dalam unit fototerapi. Unit ini

memberikan tingkat energi yang tinggi, tetapi untuk luas permukaan

terbatas. Efisiensi mungkin sebanding dengan konvensional rendah-

output unit biaya overhead fototerapi tetapi tidak untuk yang unit

overhead yang digunakan dengan output maksimal. Kelemahan dari

unit fototerapi serat optik termasuk kebisingan dari kipas dalam

sumber cahaya dan mengurangi energi disampaikan dengan penuaan

dan / atau kerusakan dari serat optik.

Keuntungan Cahaya serat optik meliputi:

1. Resiko overheating bayi rendah

2. Tidak perlu untuk pelindung mata

3. Kemampuan untuk memberikan fototerapi dengan bayi dalam

keranjang di samping tempat tidur ibu

4. Penyebaran sedehana untuk fototerapi rumah

5. Kemungkinan penyinaran area permukaan besar bila dikombinasikan

dengan unit fototerapi overhead yang konvensional (ganda / fototerapi

triple)

Tujuan dari mengobati penyakit kuning neonatal adalah untuk

menghindari neurotoksisitas. Dengan demikian, indikasi untuk

pengobatan telah didasarkan pada studi klinis bayi yang

dikembangkan kernikterus. Data historis, banyak yang berasal dari

bayi dengan ikterus hemolitik, tampaknya menunjukkan bahwa serum

bilirubin total lebih dari 350 umol / L (20 mg / dL) dikaitkan dengan

peningkatan risiko neurotoksisitas, setidaknya dalam penuh panjang

bayi.

Pengobatan bayi prematur menjadi lebih luas dan semakin sukses

pada paruh terakhir abad ke-20, temuan autopsi dan data tindak

lanjut menyarankan bahwa bayi belum matang beresiko ensefalopati

bilirubin di bawah tingkat bilirubin total serum dari bayi dewasa.

Pengobatan dimulai di tingkat bawah untuk bayi tersebut.

Sampai tahun 1940-an, pengobatan benar-benar efektif tidak tersedia.

Pada saat itu, pertukaran transfusi terbukti layak dan kemudian

digunakan dalam pengobatan Rh-diimunisasi bayi dengan anemia

berat, hiperbilirubinemia, atau hidrops. Namun, transfusi tukar bukan

tanpa risiko bagi bayi, dan hanya dengan penemuan fototerapi tidak

ikterus neonatal mulai menjadi indikasi untuk pengobatan pada skala

yang lebih luas. Setelah fototerapi terbukti menjadi pengobatan yang

agak berbahaya, lampu tersebut menyala di bawah nilai bilirubin

serum daripada yang telah memicu transfusi tukar.

Transfusi tukar

Transfusi tukar menjadi pengobatan lini kedua saat fototerapi gagal

mengendalikan kadar bilirubin serum. Namun, data menunjukkan

bahwa pengobatan dengan IVIG pada bayi dengan isoimunisasi Rh

atau ABO dapat secara signifikan mengurangi kebutuhan untuk

transfusi tukar.

Padabeberapa NICU dimana transfusi tukar dulu sering dlakukan,

saat ini hanya 0-2 prosedur tersebut per tahun dilakukan, dan IVIG

telah menggantikan transfusi tukar sebagai pengobatan lini kedua

pada bayi dengan ikterus isoimmune.

Data ilmiah pedoman terapi saat ini didasarkan memiliki kelemahan

yang sangat signifikan. Sayangnya, karena titik akhir bilirubin

neurotoksisitas adalah kerusakan otak permanen

Di bangsal neonatal, total bilirubin serum tingkat digunakan sebagai

ukuran utama risiko ensefalopati bilirubin. Banyak orang akan lebih

memilih untuk menambahkan tes untuk albumin serum pada kadar

bilirubin tinggi karena bilirubin masuk ke dalam otak, untuk

ensefalopati bilirubin, meningkat ketika rasio bilirubin-albumin tidak

normal.

Pengujian bilirubin-albumin mengikat atau nilai bilirubin terikat

digunakan gagal untuk mendapatkan penerimaan luas. Alat-alat

analisis baru untuk pengukuran bilirubin terikat yang telah

menyederhanakan proses, tetapi berpengaruh pada praktek klinis

masih harus dilihat.

Tahun 2004 AAP mengeluarkan pedoman perubahan yang signifikan

dari pedoman tahun 1994. Dengan demikian, penekanan pada

tindakan pencegahan dan evaluasi risiko jauh lebih kuat. Sebuah

algoritma membantu dalam penilaian risiko dan keputusan tentang

manajemen lebih lanjut dan tindak lanjut. Algoritma untuk

pengelolaan penyakit kuning di kamar bayi baru lahir.

Untuk bayi kurang dari 1000 gram berat lahir, memulai fototerapi

pada 100 umol / L (6 mg / dL) pada usia 24 jam, meningkat secara

bertahap sampai 150 umol / L (8,8 mg / dL) pada usia 4 hari, dan sisa

stabil setelahnya di tingkat itu. Tingkat intervensi tergantung pada

usia dan apakah setelah melahirkan bayi dialokasikan untuk fototerapi

konservatif atau agresif.

Hal penting dalam pelaksanaan praktis dari fototerapi termasuk

pengiriman energi dan memaksimalkan luas permukaan yang tersedia

harus mempertimbangkan hal berikut:

Bayi harus telanjang kecuali popok (gunakan ini hanya jika dianggap

mutlak diperlukan dan memotong mereka ke ukuran yang bisa

diterapkan minimum), dan mata harus ditutup untuk mengurangi

resiko kerusakan retina.

Periksa jarak antara kulit bayi dan sumber cahaya. Dengan lampu

neon, jarak harus tidak lebih besar dari 50 cm (20 in). Jarak ini dapat

dikurangi sampai 10-20 cm jika homeostasis suhu dipantau untuk

mengurangi resiko overheating. Catatan bahwa ini tidak berlaku

untuk lampu kuarsa.

Penutup bagian dalam keranjang bayi untuk mencerminkan material

cahaya; linen putih bekerja dengan baik. Menggantung tirai putih di

sekitar unit fototerapi dan keranjang bayi. Ini expedients sederhana

dapat memperbanyak pengiriman energi dengan beberapa kali lipat.

Bila menggunakan lampu sorot, pastikan bahwa bayi ditempatkan di

pusat lingkaran cahaya, karena photoenergy tetes dari arah perimeter

lingkaran. Amati bayi erat untuk memastikan bahwa bayi tidak

bergerak jauh dari daerah energi tinggi. Lampu sorot mungkin lebih

tepat untuk bayi prematur kecil daripada yang lebih besar jangka

dekat bayi.

Fototerapi dikaitkan dengan peningkatan insensible water loss,

sehingga banyak dokter secara rutin menambahkan persentase

tertentu dengan kebutuhan diperkirakan bayi cairan dasar.

Data baru menunjukkan bahwa jika homeostasis suhu dipertahankan,

kehilangan cairan tidak mengalami kenaikan sebesar fototerapi.

Cairan suplemen rutin untuk bayi di bawah fototerapi tidak lagi

dianjurkan. Sebaliknya, bayi dimonitor untuk menurunkan berat

badan, air seni, dan gravitasi urin tertentu. Asupan cairan yang

disesuaikan. Pada bayi yang diberi makan secara oral, cairan yang

dipilih adalah susu karena berfungsi sebagai kendaraan untuk

mengangkut bilirubin keluar dari usus.

Pada bayi dengan nilai bilirubin serum tinggi (> 500 umol / L atau 30

mg / dL), pemantauan harus dilakukan setiap jam atau setiap jam

lainnya. Penurunan nilai bilirubin serum 85 umol / L / jam (5 mg / dL /

jam) telah didokumentasikan dalam keadaan seperti itu.

Pada bayi dengan peningkatan yang lebih moderat dari bilirubin

serum, pemantauan setiap 6-12 jam mungkin sudah memadai.

Harapan mengenai kemanjuran fototerapi harus disesuaikan dengan

keadaan. Pada bayi di antaranya konsentrasi bilirubin serum masih

meningkat, penurunan yang signifikan dari tingkat kenaikan dapat

memuaskan. Pada bayi di antaranya konsentrasi bilirubin serum yang

dekat dengan puncak, fototerapi harus menghasilkan pengurangan

terukur dalam kadar bilirubin serum dalam beberapa jam. Secara

umum, semakin tinggi mulai konsentrasi bilirubin serum, semakin

dramatis tingkat awal dari penurunan.

Penghentian fototerapi adalah masalah penilaian, dan keadaan

individu harus dipertimbangkan. Dalam prakteknya, fototerapi

dihentikan pada saat tingkat bilirubin serum turun 25-50 umol / L

(1,5-3 mg / dL) di bawah tingkat yang memicu inisiasi fototerapi.

Bilirubin serum level dapat pulih setelah perawatan telah dihentikan,

dan tindak lanjut tes harus diperoleh dalam waktu 6-12 jam setelah

penghentian.

Indikasi untuk fototerapi profilaksis bisa diperdebatkan. Fototerapi

mungkin tidak ada gunanya pada bayi yang tidak klinis kuning. Secara

umum, semakin rendah tingkat bilirubin serum, yang kurang efisien

fototerapi ini. Tampaknya lebih rasional untuk menerapkan fototerapi

benar-benar efektif sekali serum (dan kulit) bilirubin telah mencapai

tingkat di mana foton dapat melakukan beberapa baik.

Dimanapun fototerapi ditawarkan sebagai modalitas terapi, alat untuk

mengukur radiasi disampaikan oleh peralatan yang digunakan harus

siap di tangan. Ini membantu dalam mengkonfigurasi fototerapi set-up

untuk memberikan efisiensi yang optimal. Beberapa

merekomendasikan ini secara rutin, setiap fototerapi waktu dimulai,

dan menggunakan ini sebagai alat untuk memfokuskan perhatian staf

pada memaksimalkan pengiriman energi.

Umumnya, fototerapi sangat aman dan mungkin tidak memiliki efek

jangka panjang yang serius pada neonatus, namun efek samping dan

komplikasi berikut telah dicatat:

Insensible water loss dapat terjadi, tetapi data menunjukkan bahwa

masalah ini tidak sama pentingnya dengan yang diyakini sebelumnya.

Suplemen cairan disesuaikan dengan kebutuhan individu bayi, yang

diukur melalui evaluasi kurva berat badan, output urin, gravitasi urin

spesifik, dan kehilangan air tinja.

Fototerapi pada bayi prematur berat lahir kurang dari 1000 gram,

angka kematian meningkat sebesar 5 poin persentase dalam

subkelompok 501-750 gram berat lahir menerima fototerapi agresif.

Meskipun tidak signifikan, perlu dicatat efek negatif dari fototerapi

agresif pada bayi kecil

Fototerapi mungkin berhubungan dengan tinja cair. Peningkatan

kehilangan air tinja dapat menciptakan kebutuhan untuk suplementasi

cairan.

Kerusakan retina telah diamati pada beberapa model binatang selama

fototerapi intensif. Dalam lingkungan NICU, bayi terkena tingkat

cahaya yang lebih tinggi ditemukan memiliki peningkatan risiko

retinopati. Menutup mata bayi menjalani fototerapi dengan patch

mata adalah tinskan rutin yang harus selalu dilakukan. Perawatan

harus diambil agar patch tergelincir dan meninggalkan mata tertutup

atau menutup jalan satu atau kedua nares.

Kombinasi hiperbilirubinemia dan fototerapi dapat menghasilkan

DNA-untai kerusakan dan efek lain pada material genetik sel. Dalam

data vitro dan hewan belum menunjukkan implikasi terhadap

pengobatan neonatus manusia. Namun, karena kebanyakan rumah

sakit menggunakan (cut-down) popok selama fototerapi, isu gonad

perisai dapat diperdebatkan.

Aliran darah kulit meningkat selama fototerapi, tetapi efek ini kurang

jelas dalam inkubator servocontrolled modern. Namun, redistribusi

aliran darah dapat terjadi pada bayi prematur kecil. Peningkatan

insiden patent ductus arteriosus (PDA) telah dilaporkan dalam

keadaan ini.

Hypocalcemia tampaknya lebih sering pada bayi prematur dengan

terpai fototerapi. Disarankan untuk dimediasi oleh metabolisme

melatonin. Konsentrasi asam amino tertentu dalam total solusi nutrisi

parenteral. Melindungi solusi total nutrisi parenteral dari cahaya

sebanyak mungkin.

Pemeliharaan rutin dari peralatan yang diperlukan karena kecelakaan

telah dilaporkan, termasuk luka bakar yang dihasilkan dari kegagalan

untuk mengganti filter UV.

Intravena imun globulin

Dalam beberapa tahun terakhir, IVIG telah digunakan untuk kondisi

imunologi. Dengan keberadaan Rh, ABO, atau tidak kompatibel

kelompok lain darah yang menyebabkan penyakit kuning neonatal

signifikan, IVIG telah terbukti secara signifikan mengurangi

kebutuhan untuk transfusi tukar.

Tahun 2004 AAP menyarankan berbagai pedoman dosis untuk IVIG

dari 500-1000 mg / kg. Dosis 500 mg / kg infus intravena selama 2 jam

untuk inkompatibilitas Rh atau ABO ketika serum bilirubin total

tingkat pendekatan atau melampaui batas transfusi tukar, diulang

dosis 2-3 kali. Dalam kebanyakan kasus, ketika ini dikombinasikan

dengan fototerapi intensif, menghindari transfusi tukar adalah

mungkin. Dalam evaluasi penggunaan sekitar 750 IVIG di NICU per

tahun, penggunaan transfusi tukar turun menjadi 0-2 per tahun

setelah pelaksanaan IVIG terapi untuk Rh dan ABO isoimunisasi.

IVIG mungkin berhasil bila bayi adalah anemia (Hb <10 g / dL).

Tranfusi Tukar

Transfusi tukar diindikasikan untuk menghindari neurotoksisitas

bilirubin ketika modalitas terapi lainnya telah gagal atau tidak cukup.

Selain itu, prosedur dapat diindikasikan pada bayi dengan

eritroblastosis yang hadir dengan anemia berat, hidrops, atau

keduanya, bahkan tanpa adanya tinggi tingkat bilirubin serum.

Transfusi tukar pernah menjadi prosedur umum. Bagian penting

dilakukan pada bayi dengan isoimunisasi Rh. Imunoterapi dalam Rh-

negatif perempuan pada risiko sensitisasi secara signifikan telah

mengurangi kejadian eritroblastosis Rh parah. Oleh karena itu, jumlah

bayi yang memerlukan transfusi tukar sekarang jauh lebih kecil, dan

bahkan NICUs besar mungkin hanya melakukan beberapa prosedur

per tahun.

Inkompatibilitas ABO telah menjadi penyebab paling sering penyakit

hemolitik di negara industri.

70 µmol/L or 4.5 mg/dL, Transfusi tukar dini biasanya sudah dilakukan

karena anemia (hemoglobin kabel <11 g / dL), kabel kadar bilirubin

tinggi (> 70 umol / L atau 4,5 mg / dL), atau keduanya. 15-20

µmol/L /h or 1 mg/dL/h

Kenaikan cepat bilirubin serum (> 15-20 umol / L / jam atau 1 mg /

dL / jam) adalah indikasi untuk transfusi tukar, seperti tingkat yang

lebih moderat kenaikan (> 8-10 umol / L / jam atau 0,5 mg / dL / jam)

dengan adanya anemia sedang (11-13 g / dL).

Tingkat bilirubin serum yang memicu transfusi tukar pada bayi

dengan ikterus hemolitik adalah 350 umol / L (20 mg / dL) atau

tingkat kenaikan yang diperkirakan tingkat atau lebih tinggi. Ketaatan

pada tingkat 20 mg / dL telah jocularly disebut sebagai vigintiphobia

(takut 20).

Saat ini, sebagian besar ahli menganjurkan pendekatan individual,

mengakui bahwa transfusi tukar bukan prosedur bebas risiko, bahwa

fototerapi efektif mengubah 15-25% dari bilirubin untuk isomer tidak

beracun, dan bahwa transfusi volume kecil sel darah merah dikemas

dapat memperbaiki anemia. Administrasi IVIG (500 mg / kg) telah

terbukti mengurangi kerusakan sel darah merah dan untuk membatasi

tingkat kenaikan kadar bilirubin serum pada bayi dengan Rh dan ABO

isoimunisasi

Pedoman AAP saat ini membedakan antara 3 kategori risiko: rendah,

menengah, dan tinggi. Hal l ini sesuai dengan 3 tingkat intervensi

yang disarankan, yang meningkat dari kelahiran dan dataran tinggi

pada usia 4 hari.

Intervensi yang terkait dengan transfusi tukar lebih tinggi

dibandingkan dengan fototerapi. Fototerapi intensif sangat dianjurkan

dalam persiapan untuk transfusi tukar. Bahkan, fototerapi intensif

harus dilakukan pada suatu keadaan darurat pada bayi dirawat untuk

penyakit kuning diucapkan, jangan menunggu hasil uji laboratorium

dalam kasus ini.

Fototerapi memiliki efek samping yang minimal, sedangkan masa

tunggu untuk hasil tes laboratorium dan darah untuk pertukaran

dapat mengambil jam dan dapat merupakan perbedaan antara

kelangsungan hidup dan kelangsungan hidup utuh dengan

kernikterus. Jika fototerapi tidak signifikan lebih rendah kadar serum

bilirubin, pertukaran transfusi harus dilakukan.

Banyak yang percaya bahwa penyakit kuning hemolitik merupakan

risiko lebih besar untuk neurotoksisitas dari penyakit kuning

nonhemolytic, meskipun alasan untuk keyakinan ini tidak jelas,

dengan asumsi bahwa tingkat serum bilirubin total adalah sama.

Dalam penelitian hewan, bilirubin masuk ke dalam atau izin dari otak

tidak terpengaruh oleh adanya anemia hemolitik.

Teknik transfusi tukar, termasuk efek samping dan komplikasi,

dibahas secara luas di tempat lain. Untuk informasi lebih lanjut,

silakan berkonsultasi Penyakit hemolitik dari baru lahir.

Manajemen bayi dengan ikterus sangat tinggi

Banyak kasus telah dilaporkan di mana bayi telah diterima kembali ke

rumah sakit dengan penyakit kuning yang ekstrim. Dalam beberapa

kasus, keterlambatan signifikan telah terjadi antara waktu bayi

pertama kali terlihat oleh tenaga medis dan dimulainya sebenarnya

terapi yang efektif

Setiap bayi yang kembali ke rumah sakit dengan penyakit kuning yang

signifikan dalam 1-2 minggu pertama lahir harus segera diprioritaskan

dengan pengukuran bilirubin transkutaneous. Nilai tinggi harus

menghasilkan inisiasi langsung pengobatan.

Jika alat pengukur tidak tersedia, atau jika bayi menyajikan terdapat

gejala neurologis, bayi harus diletakkan di fototerapi sebagai prosedur

darurat, sebaiknya dengan cepat pelacakan bayi ke NICU. Menunggu

hasil laboratorium tidak diperlukan sebelum melakukan terapi

tersebut karena tidak ada kontraindikasi yang valid untuk fototerapi.

Rencana untuk transfusi tukar bukan merupakan argumen untuk

menunda atau tidak melakukan fototerapi. Manfaat langsung dapat

diperoleh dalam beberapa menit, segera setelah konversi bilirubin

menjadi larut dalam air photoisomers dapat diukur

Kebutuhan hidrasi intravena pada bayi tersebut telah dibahas. Dengan

tidak adanya tanda-tanda klinis dehidrasi, tidak ada bukti

menunjukkan overhydration yang membantu. Jika bayi mengalami

dehidrasi, hidrasi harus diberikan sebagai klinis yang ditunjukkan.

Namun, jika bayi mampu mentoleransi pemberian makanan oral,

hidrasi oral dengan pengganti ASI cenderung lebih unggul hidrasi

intravena karena mengurangi sirkulasi enterohepatik bilirubin dan

membantu “mencuci” bilirubin keluar dari usus

Pedoman Terapi

Ikterus yang timbul sebelum 24 jam pasca kelahiran adalah

patologis. Tindakan fototerapi dan mempersiapkan tindakan

tranfusi tukar.

Pada usia 25-48 jam pasca kelahiran, fototerapi dianjurkan bila

kadar bilirubin serum total > 12 mg/dl (170mmol/L). Fototerapi

harus dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total ³ 15 mg/dl

(260mmol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan kadar

bilirubin serum total < 20 mg/dl (340 mmol/L), dianjurkan untuk

dilakukan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total ³ 20 mg/dl

(> 340 mmol/L) dilakukan fototerapi dan mempersiapkan tindakan

tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total > 15 mg/dl (> 260

mmol/L) pada 25-48 jam pasca kelahiran, mengindikasikan

perlunya pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis.

Pada usia 49-72 jam pasca kelahiran, fototerapi dianjurkan bila

kadar bilirubin serum total > 15 mg/dl (260mmol/L). Fototerapi

harus dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total ³ 18 mg/dl

(310mmol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan kadar

bilirubin serum total < 25 mg/dl (430 mmol/L), dianjurkan untuk

dilakukan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total > 18

mg/dl (> 310 mmol/L) fototerapi dilakukan sambil mempersiapkan

tindakan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total > 25 mg/dl

(> 430 mmol/L) pada 49-72 jam pasca kelahiran, mengindikasikan

perlunya pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis.

Pada usia > 72 jam pasca kelahiran, fototerapi harus

dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total > 17 mg/dl

(290mmol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan kadar

bilirubin serum total < 20 mg/dl (340 mmol/L), dianjurkan untuk

dilakukan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total sudah

mencapai > 20 mg/dl (> 340 mmol/L) dilakukan fototerapi sambil

mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum

total > 25 mg/dl (> 430 mmol/L) pada usia > 72 jam pasca

kelahiran, masih dianjurkan untuk pemeriksaan laboratorium ke

arah penyakit hemolisis.

Pemberian phenobarbital/luminal, hanya diberikan pada kasus-

kasus tertentu seperti ikterus yang berkepanjangan dengan

pemeriksaan bilirubin urin yang negatif. Bila bilirubin urin positif

diperlukan pemeriksaan lebih lanjur seperti USG abdomen untuk

mencari sebab lain (atresia bilier).

Tatalaksana hiperbilirubinemia pada bayi berat lahir rendah

Berat

badan

(gram

)

Konsentrasi bilirubin indirek (mg/dL)

5-7 7-9

10

-

12 12-15

15

-

20

> 20

>25

< 1000 FT TT

1000 –

1500

Obs.

Ulan

g Bil. FT TT

1500 –

2000

Obs.

Ulan

g Bil. FT TT

2000 –

2500 Obs.

Obs.

Ulan

g Bil. FT

T

T

> 2500 Obs. Bil. FT

T

T

Keterangan :

Obs : observasi

FT : fototerapi

TT : transfusi tukar

Bil : bilirubin

Medikamentosa

Obat biasanya tidak diberikan pada bayi dengan ikterus neonatus

fisiologis.

Fenobarbital Dalam kasus tertentu, fenobarbital, sebuah induser

metabolisme hepatik bilirubin, telah digunakan untuk meningkatkan

metabolisme bilirubin. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa

fenobarbital efektif dalam mengurangi rata-rata nilai bilirubin serum

selama minggu pertama kehidupan. Fenobarbital dapat diberikan

sebelum lahir pada ibu atau postnatal pada bayi.

Dalam populasi di mana kejadian ikterus neonatal atau kernikterus

tinggi, jenis pengobatan farmakologis dapat menjadi pertimbangan.

Namun, kekhawatiran mengelilingi efek jangka panjang dari

fenobarbital. Oleh karena itu, pengobatan ini mungkin tidak

dibenarkan dalam populasi dengan insiden penyakit kuning neonatal

yang rendah. Obat lain dapat menyebabkan metabolisme bilirubin,

tetapi kurangnya data keamanan yang memadai mencegah

penggunaan mereka di luar protokol penelitian.

Imunoglobulin intravena (IVIG) pada 500 mg / kg telah terbukti

secara signifikan mengurangi kebutuhan untuk transfusi tukar pada

bayi dengan penyakit hemolitik isoimmune. Mekanisme ini tidak

diketahui tetapi mungkin berkaitan dengan cara menangani sistem

kekebalan sel-sel merah yang memiliki telah dilapisi dengan antibodi.

Meski data terbatas, tetapi pemberian imunoglobulin dilaporkan

mengurangi resiko untuk transfusi tukar.

Metal mesoporphyrins dan protoporphyrins Sebuah terapi baru

saat ini sedang dikembangkan meliputi penghambatan produksi

bilirubin melalui penyumbatan heme oxygenase. Hal ini dapat dicapai

melalui penggunaan metal mesoporphyrins dan protoporphyrins.

Ternyata, heme dapat langsung dibuang melalui empedu, dengan

demikian, penghambatan heme oxygenase tidak mengakibatkan

akumulasi heme yang belum diproses. Pendekatan ini hampir dapat

menghilangkan penyakit kuning neonatal sebagai masalah klinis.

Namun, sebelum pengobatan dapat diterapkan pada skala luas,

pertanyaan penting tentang keamanan jangka panjang dari obat

tersebut harus dijawab. Juga, mengingat data yang menunjukkan

bahwa bilirubin mungkin memainkan peran penting sebagai pemadam

radikal bebas, pemahaman yang lebih lengkap dari peran ini diduga

untuk bilirubin diperlukan sebelum penghambatan produksinya

Follow Up

Rawat Inap

Bayi yang telah dirawat untuk penyakit kuning neonatal dapat

dilepaskan saat kita berikan makanan secara memadai dan memiliki 2

berturut-turut kadar bilirubin serum menunjukkan kecenderungan

nilai-nilai yang lebih rendah.

Tes fungsi pendengaran, disarankan pada bayi yang memiliki penyakit

kuning yang parah.

Pedoman AAP 2004 merekomendasikan penilaian risiko sistematis

untuk risiko hiperbilirubinemia pada semua bayi . Orang tua harus

diberi informasi verbal dan tertulis tentang penyakit kuning.

Perawatan Rawat Jalan

Bayi baru lahir dalam 48 jam pertama kehidupan perlu diamati cermat

untuk penyakit kuning dalam waktu 1-2 hari.

Penggunaan nomogram bilirubin jam-spesifik mungkin dapat

membantu dalam memilih bayi dengan kemungkinan tinggi

mengembangkan hiperbilirubinemia signifikan.

Tahun 2004 AAP pedoman menekankan pentingnya penilaian yang

sistematis universal untuk risiko hiperbilirubinemia parah

Ikterus neonatal adalah salah satu alasan paling umum mengapa

neonatus dibawa ke bagian gawat darurat setelah keluar dari rumah

sakit kelahiran.

Jangka dekat bayi berisiko lebih tinggi daripada bayi panjang untuk

mengembangkan penyakit kuning yang signifikan dan pantas

pengawasan lebih dekat.

Pertanyaan tentang skrining bilirubin universal telah mendapat

perhatian dan merupakan subyek perdebatan.

Beberapa data menunjukkan bahwa skrining predischarge bilirubin

mengurangi jumlah bayi dengan penyakit kuning yang parah, serta

tingkat readmissions rumah sakit

Orang lain telah menemukan bahwa program Home Visit dimana

perawat mengunjungi rumah adalah sebuah penghematan biaya dan

mencegah readmissions untuk penyakit kuning dan dehidrasi. Namun,

efektivitas biaya mencegah kernikterus dengan skrining universal

telah dipertanyakan

Pada tahun 2004 pedoman AAP penyakit kuning Maisels dkk

memberikan rekomendasi yang jelas dalam mendukung skrining

predischarge bilirubin, baik dengan pengukuran transkutan atau

dengan analisis serum.

Para penulis juga menyarankan pendekatan yang lebih terstruktur

untuk manajemen dan tindak lanjut sesuai dengan predischarge

serum total bilirubin dan bilirubin transkutaneous (TcB) tingkat, usia

kehamilan, dan faktor risiko lain untuk hiperbilirubinemia.

Faktor-faktor risiko meliputi:

predischarge bilirubin total serum atau transkutaneous pengukuran

bilirubin tingkat di zona berisiko tinggi atau high-intermediate-risiko

usia kehamilan yang lebih rendah

ASI eksklusif, terutama jika menyusui tidak berjalan dengan baik dan

penurunan berat badan yang berlebihan

Kuning diamati dalam 24 jam pertama

Penyakit hemolitik Isoimmune atau lainnya (misalnya, G-6-PD

defisiensi)

Riwayat saudara kandung dengan penyakit kuning

Cephalohematoma atau signifikan memar

Ras Asia Timur

Konsultasi telepon tidak dianjurkan karena laporan orang tua tidak dapat

diukur dengan tepat. Baru-baru ini, bayi telah mengalami kernikterus,

akibat komunikasi tidak memadai antara praktisi atau orang tua.

Ketersediaan perangkat baru untuk pengukuran transkutan dari kadar

bilirubin harus memfasilitasi tindak lanjut evaluasi bayi habis sebelum 48

jam kehidupan.

Fototerapi di rumah digunakan dalam upaya untuk membatasi biaya

tinggi terapi di rumah sakit.

Perawatan di rumah dapat menghindari atau membatasi pemisahan

orang tua-anak.

Perawatan di rumah harus digunakan dengan hati-hati, karena

pencegahan neurotoksisitas. Beberapa berpendapat bahwa bayi yang

beresiko kerusakan neurologis tidak harus di rumah.

Dengan strategi pengobatan efektif, durasi rata-rata fototerapi di

kamar bayi neonatal rutin kurang dari 17 jam. Apakah upaya dan

biaya untuk membuat terapi rumah adalah berharga masih bisa

diperdebatkan. Penilaian ini mungkin berbeda di berbagai keadaan

sosial ekonomi dan pembiayaan kesehatan.

Bayi yang telah dirawat untuk penyakit kuning hemolitik memerlukan

tindak lanjut pengamatan selama beberapa pekan karena tingkat

hemoglobin dapat jatuh lebih rendah dibandingkan yang terlihat pada

anemia fisiologis. Transfusi eritrosit mungkin diperlukan jika bayi

mengalami anemia gejala.

Rawat Inap Rawat Jalan & Obat-obatan

Meskipun obat yang mempengaruhi metabolisme bilirubin telah

digunakan dalam studi, obat-obatan tidak biasa digunakan dalam

hiperbilirubinemia neonatal tak terkonjugasi.

Rujukan

Bayi yang membutuhkan transfusi tukar lahir pada atau dirawat di

fasilitas tidak mampu melakukan prosedur ini harus ditransfer ke

fasilitas terdekat dengan kemampuan tersebut.

Selain catatan lengkap, bayi harus disertai dengan sampel darah ibu

karena ini dibutuhkan oleh bank darah untuk mencocokkan darah.

Namun, dalam menentukan rujukan serta waktu merujuk, faktor-

faktor berikut harus dipertimbangkan:

1. Jika bayi dalam bahaya dari kernikterus, atau sudah menunjukkan

tanda-tanda kompromi neurologis, dengan fototerapi yang paling

efisien mungkin dalam situasi harus segera dimulai dan harus

dilanjutkan sampai transfer dimulai. Jika serat optik atau jenis lain

dari fototerapi secara teknis layak selama transportasi, harus terus

sepanjang durasi transportasi.

2. Jika hiperbilirubinemia adalah karena isoimunisasi golongan darah,

infus immunoglobulin intravena (IVIG) pada 500 mg / kg harus segera

dimulai dan terus sebelum dan selama transfer sampai selesai (2 jam).

3. Bahkan jika rumah sakit menentukan bahwa menerima transfusi tukar

harus dilakukan, terus fototerapi optimal sampai prosedur pertukaran

yang sebenarnya dapat dimulai adalah penting.

4. Jika fototerapi serat optik tersedia, bayi dapat dibiarkan di atas kasur

serat optik sementara bursa dilakukan. Hidrasi oral dengan pengganti

ASI dapat membantu pembersihan bilirubin dari usus, sehingga

menghambat sirkulasi enterohepatik bilirubin, dan harus diberikan

dengan jelas kecuali kontraindikasi oleh negara klinis bayi.

5. Meskipun tidak satupun dari saran ini telah diuji dalam uji acak

terkendali, kasus laporan, bilirubin Photobiology, dan pendapat ahli

menyarankan bahwa mereka mungkin bermanfaat dan, setidaknya

tidak berbahaya.

Pencegahan

Pencegahan penyakit kuning neonatal parah yang terbaik dicapai

melalui perhatian terhadap status risiko bayi sebelum pulang dari

rumah sakit lahir, melalui pendidikan orang tua, dan melalui

perencanaan yang matang dari postdischarge tindak lanjut.

Sebuah predischarge bilirubin pengukuran, diperoleh dengan

pengukuran transkutan atau serum dan diplot menjadi nomogram jam

tertentu, telah terbukti menjadi alat yang berguna pada bayi yang

membedakan dengan risiko rendah kemudian mengembangkan nilai-

nilai tinggi bilirubin.

Faktor risiko klinis termasuk usia kehamilan kurang dari 38 minggu,

penggunaan oksitosin atau vakum pada saat persalinan, pemberian

ASI eksklusif, saudara yang lebih tua dengan penyakit kuning

neonatal yang dibutuhkan fototerapi, kenaikan ≥ 6 mg / dL / hari (≥

100 μ mol / L / hari) secara total kadar bilirubin serum, dan hematoma

atau memar yang luas. Berat lahir juga berhubungan dengan risiko

pengembangan penyakit kuning yang signifikan; semakin tinggi berat

lahir, semakin tinggi risiko.

Prognosa

Prognosis baik jika pasien mendapat penanganan berdasarkan

pedoman.

Kerusakan otak akibat kernikterus tetap menjadi risiko, dan insiden

meningkat jelas kernikterus dalam beberapa tahun terakhir mungkin

karena kesalahpahaman bahwa penyakit kuning pada bayi sehat tidak

berbahaya dan dapat diabaikan.

Orang tua harus dididik tentang ikterus neonatal dan menerima

informasi tertulis sebelum pulang dari rumah sakit kelahiran. Leaflet

informasi orang tua sebaiknya harus tersedia dalam beberapa bahasa.

DAFTAR PUSTAKA

Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology,

management, procedures, on call problems disease and drugs. New

York : Lange Books/Mc Graw-Hill, 2004; 247-50.

Martin CR, Cloherty JP. Neonatal hyperbilirubinemia. In: Cloherty JP,

Stark AR, eds. Manual of neonatal care; edisi ke-5. Boston : Lippincott

Williams & Wilkins, 2004; 185-222.

Rennie MJ, Roberton NRC. A manual of neonatal intensive care; 4.

London : Arnold, 2002; 414-31.

Sun LL, Chen YS, Yu ZZ, Huang BX, Xu G, Ma DL, Li CG, Liu L, Liu

XH. Genetic factors in the occurrence of neonatal unconjugated

hyperbilirubinemia. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2012

Apr;14(4):256-9.

Maisels MJ, Gifford K. Normal serum bilirubin levels in the newborn

and the effect of breast- feeding. Pediatrics. Nov 1986;78(5):837-43.

Atkinson LR, Escobar GJ, Takyama JI, Newman TB. Phototherapy use

in jaundiced newborns in a large managed care organization: do

clinicians adhere to the guideline?.Pediatrics. 2003;111:e555.

Francisco J. Garcia, Alan L. Nager. Jaundice as an Early Diagnostic

Sign of Urinary Tract Infection in Infancy. Pediatrics Vol. 109  No.

5 May 1, 2002 pp. 846 -851

Omar C, Hamza S, Bassem AM, Mariam R. Urinary tract infection and

indirect hyperbilirubinemia in newborns. N Am J Med Sci. 2011

Dec;3(12):544-7.

Moore LG, Newberry MA, Freeby GM, Crnic LS. Increased incidence

of neonatal hyperbilirubinemia at 3,100 m in Colorado. Am J Dis Child.

Feb 1984;138(2):157-61.

Sarici SU, Serdar MA, Korkmaz A, et al. Incidence, course, and

prediction of hyperbilirubinemia in near-term and term

newborns. Pediatrics. 2004;113:775-80.

Huang MJ, Kua KE, Teng HC, Tang KS, Weng HW, Huang CS. Risk

factors for severe hyperbilirubinemia in neonates. Pediatr Res. Nov

2004;56(5):682-9.

Yusoff S, Van Rostenberghe H, Yusoff NM, Talib NA, Ramli N, Ismail

NZ. Frequencies of A(TA)7TAA, G71R, and G493R mutations of the

UGT1A1 gene in the Malaysian population. Biol Neonate.

2006;89(3):171-6.

Slusher TM, Vreman HJ, McLaren DW, Lewison LJ, Brown AK,

Stevenson DK. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and

carboxyhemoglobin concentrations associated with bilirubin-related

morbidity and death in Nigerian infants. J Pediatr. Jan

1995;126(1):102-8.

Linn S, Schoenbaum SC, Monson RR, Rosner B, Stubblefield PG, Ryan

KJ. Epidemiology of neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics. Apr

1985;75(4):770-4.

Knudsen A. The influence of the reserve albumin concentration and

pH on the cephalocaudal progression of jaundice in newborns. Early

Hum Dev. Jan-Feb 1991;25(1):37-41.

Purcell N, Beeby PJ. The influence of skin temperature and skin

perfusion on the cephalocaudal progression of jaundice in newborns. J

Paediatr Child Health. Oct 2009;45(10):582-6.

[Guideline] Bhutani VK, Maisels MJ, Stark AR, Buonocore G.

Management of jaundice and prevention of severe neonatal

hyperbilirubinemia in infants >or=35 weeks gestation. Neonatology.

2008;94(1):63-7.

Bhutani VK, Johnson LH, Maisels MJ, et al. Kernicterus:

epidemiological strategies for its prevention through systems-based

approaches. J Perinatol. 2004;24:650-62.

Hua L, Shi D, Bishop PR, Gosche J, May WL, Nowicki MJ. The role of

UGT1A1*28 mutation in jaundiced infants with hypertrophic pyloric

stenosis. Pediatr Res. Nov 2005;58(5):881-4

Yamamoto A, Nishio H, Waku S, Yokoyama N, Yonetani M, Uetani Y.

Gly71Arg mutation of the bilirubin UDP-glucuronosyltransferase 1A1

gene is associated with neonatal hyperbilirubinemia in the Japanese

population. Kobe J Med Sci. Aug 2002;48(3-4):73-7.

Kumral A, Ozkan H, Duman N, Yesilirmak DC, Islekel H, Ozalp Y.

Breast milk jaundice correlates with high levels of epidermal growth

factor. Pediatr Res. Aug 2009;66(2):218-21.

Mishra S, Chawla D, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK, Bhutani VK.

Transcutaneous bilirubinometry reduces the need for blood sampling

in neonates with visible jaundice.Acta Paediatr. Dec

2009;98(12):1916-9.

Bhutani VK, Gourley GR, Adler S, et al. Noninvasive measurement of

total serum bilirubin in a multiracial predischarge newborn population

to assess the risk of severe hyperbilirubinemia. Pediatrics. Aug

2000;106(2):E17.

Keren R, Tremont K, Luan X, Cnaan A. Visual assessment of jaundice

in term and late preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.

Sep 2009;94(5):F317-22.

Riskin A, Tamir A, Kugelman A, Hemo M, Bader D. Is visual

assessment of jaundice reliable as a screening tool to detect

significant neonatal hyperbilirubinemia?. J Pediatr. Jun

2008;152(6):782-7, 787.e1-2.

Schutzman DL, Sekhon R, Hundalani S. Hour-specific bilirubin

nomogram in infants with ABO incompatibility and direct Coombs-

positive results. Arch Pediatr Adolesc Med. Dec 2010;164(12):1158-

64.

Ahlfors CE, Parker AE. Unbound bilirubin concentration is associated

with abnormal automated auditory brainstem response for jaundiced

newborns. Pediatrics. May 2008;121(5):976-8

Kumar P, Chawla D, Deorari A. Light-emitting diode phototherapy for

unconjugated hyperbilirubinaemia in neonates. Cochrane Database

Syst Rev. Dec 7 2011;12:CD007969.

Gottstein R, Cooke RW. Systematic review of intravenous

immunoglobulin in haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Child

Fetal Neonatal Ed. Jan 2003;88(1):F6-10.

Rubo J, Albrecht K, Lasch P, et al. High-dose intravenous immune

globulin therapy for hyperbilirubinemia caused by Rh hemolytic

disease. J Pediatr. Jul 1992;121(1):93-7.

Huizing K, Roislien J, Hansen T. Intravenous immune globulin reduces

the need for exchange transfusions in Rhesus and AB0

incompatibility. Acta Paediatr. Oct 2008;97(10):1362-5.

Hansen TW. Therapeutic approaches to neonatal jaundice: an

international survey. Clin Pediatr (Phila). Jun 1996;35(6):309-16.

[Guideline] American Academy of Pediatrics Subcommittee on

Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the

newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. Jul

2004;114(1):297-316.

Morris BH, Oh W, Tyson JE, et al. Aggressive vs. conservative

phototherapy for infants with extremely low birth weight. N Engl J

Med. Oct 30 2008;359(18):1885-96.

Hintz SR, Stevenson DK, Yao Q, et al. Is phototherapy exposure

associated with better or worse outcomes in 501- to 1000-g-birth-

weight infants?. Acta Paediatr. Jul 2011;100(7):960-965.

Madan JC, Kendrick D, Hagadorn JI, Frantz ID 3rd. Patent ductus

arteriosus therapy: impact on neonatal and 18-month

outcome. Pediatrics. Feb 2009;123(2):674-81.

Johnson L, Bhutani VK, Karp K, Sivieri EM, Shapiro SM. Clinical

report from the pilot USA Kernicterus Registry (1992 to 2004). J

Perinatol. Feb 2009;29 Suppl 1:S25-45.

Hansen TW, Nietsch L, Norman E, et al. Reversibility of acute

intermediate phase bilirubin encephalopathy. Acta Paediatr. Oct

2009;98(10):1689-94.

Calado CS, Pereira AG, Santos VN, Castro MJ, Maio JF. What brings

newborns to the emergency department?: a 1-year study. Pediatr

Emerg Care. Apr 2009;25(4):244-8.

Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. Combining clinical risk factors

with serum bilirubin levels to predict hyperbilirubinemia in

newborns. Arch Pediatr Adolesc Med. Feb 2005;159(2):113-9.

Bhutani VK, Johnson LH, Keren R. Diagnosis and management of

hyperbilirubinemia in the term neonate: for a safer first week. Pediatr

Clin North Am. Aug 2004;51(4):843-61, vii.

Eggert LD, Wiedmeier SE, Wilson J, Christensen RD. The effect of

instituting a prehospital-discharge newborn bilirubin screening

program in an 18-hospital health system. Pediatrics. May

2006;117(5):e855-62.

Paul IM, Phillips TA, Widome MD, Hollenbeak CS. Cost-effectiveness

of postnatal home nursing visits for prevention of hospital care for

jaundice and dehydration. Pediatrics. Oct 2004;114(4):1015-22.

Suresh GK, Clark RE. Cost-effectiveness of strategies that are

intended to prevent kernicterus in newborn infants. Pediatrics. Oct

2004;114(4):917-24.

[Guideline] Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, Newman TB, Stark AR,

Watchko JF. Hyperbilirubinemia in the newborn infant > or =35

weeks’ gestation: an update with clarifications. Pediatrics. Oct

2009;124(4):1193-8.

Alcock GS, Liley H. Immunoglobulin infusion for isoimmune

haemolytic jaundice in neonates. Cochrane Database Syst Rev.

3:CD003313.

Bartoletti AL, Stevenson DK, Ostrander CR, Johnson JD. Pulmonary

excretion of carbon monoxide in the human infant as an index of

bilirubin production. I. Effects of gestational and postnatal age and

some common neonatal abnormalities. J Pediatr. Jun 1979;94(6):952-5.

Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge

hour-specific serum bilirubin for subsequent significant

hyperbilirubinemia in healthy term and near-term

newborns. Pediatrics. Jan 1999;103(1):6-14.

Buiter HD, Dijkstra SS, Oude Elferink RF, Bijster P, Woltil HA,

Verkade HJ. Neonatal jaundice and stool production in breast- or

formula-fed term infants. Eur J Pediatr. May 2008;167(5):501-7.

Carbonell X, Botet F, Figueras J, Riu-Godo A. Prediction of

hyperbilirubinaemia in the healthy term newborn. Acta Paediatr. Feb

2001;90(2):166-70.

Cremer RJ, Perryman PW. Influence of light on the hyperbilirubinemia

of infants.Lancet. 1958;1:1094-7.

De Carvalho M, De Carvalho D, Trzmielina S, et al. Intensified

phototherapy using daylight fluorescent lamps. Acta Paediatr. Jul

1999;88(7):768-71.

Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal

hyperbilirubinemia. NEJM. 2001;344:581-90.

Ebbesen F, Andersson C, Verder H, Grytter C, Pedersen-Bjergaard L,

Petersen JR. Extreme hyperbilirubinaemia in term and near-term

infants in Denmark. Acta Paediatr. Jan 2005;94(1):59-64.

Gibbs WN, Gray R, Lowry M. Glucose-6-phosphate dehydrogenase

deficiency and neonatal jaundice in Jamaica. Br J Haematol. Oct

1979;43(2):263-74.

Glass P, Avery GB, Subramanian KN, et al. Effect of bright light in the

hospital nursery on the incidence of retinopathy of prematurity. N

Engl J Med. Aug 15 1985;313(7):401-4.

[Best Evidence] Gourley GR, Li Z, Kreamer BL, Kosorok MR. A

controlled, randomized, double-blind trial of prophylaxis against

jaundice among breastfed newborns.Pediatrics. Aug 2005;116(2):385-

91.

Grohmann K, Roser M, Rolinski B, et al. Bilirubin measurement for

neonates: comparison of 9 frequently used methods. Pediatrics. Apr

2006;117(4):1174-83.

Hansen TW. Acute management of extreme neonatal jaundice–the

potential benefits of intensified phototherapy and interruption of

enterohepatic bilirubin circulation. Acta Paediatr. Aug

1997;86(8):843-6.

Hansen TW. Recent advances in the pharmacotherapy for

hyperbilirubinaemia in the neonate. Expert Opin Pharmacother.

2003;4(11):1939-48.

Hansen TW, Allen JW. Hemolytic anemia does not increase entry into,

nor alter rate of clearance of bilirubin from rat brain. Biol Neonate.

1996;69(4):268-74.

Hart C, Cameron R. The importance of irradiance and area in neonatal

phototherapy.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F437-F440.

Hervieux, J. De l’ictere des nouveau-nes. Paris: These med. 1847.

Ho HT, Ng TK, Tsui KC, Lo YC. Evaluation of a new transcutaneous

bilirubinometer in Chinese newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal

Ed. Nov 2006;91(6):F434-8.

Ip S, Chung M, Kulig J, et al. An Evidence-Based Review of Important

Issues Concerning Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics.

2004;114:e130-e153.

Kapitulnik J, Horner-Mibashan R, Blondheim SH, et al. Increase in

bilirubin-binding affinity of serum with age of infant. J Pediatr. Mar

1975;86(3):442-5.

Kaplan M, Bromiker R, Schimmel MS, Algur N, Hammerman C.

Evaluation of discharge management in the prediction of

hyperbilirubinemia: the Jerusalem experience. J Pediatr. Apr

2007;150(4):412-7.

Kaplan M, Hammerman C, Rubaltelli FF, et al. Hemolysis and bilirubin

conjugation in association with UDP-glucuronosyltransferase 1A1

promoter polymorphism.Hepatology. Apr 2002;35(4):905-11.

Kawade N, Onishi S. The prenatal and postnatal development of UDP-

glucuronyltransferase activity towards bilirubin and the effect of

premature birth on this activity in the human liver. Biochem J. Apr 15

1981;196(1):257-60.

Keren R, Bhutani VK, Luan X, Nihtianova S, Cnaan A, Schwartz JS.

Identifying newborns at risk of significant hyperbilirubinaemia: a

comparison of two recommended approaches. Arch Dis Child. Apr

2005;90(4):415-21.

Kaplan M, Renbaum P, Vreman HJ, Wong RJ, Levy-Lahad E,

Hammerman C. (TA)n UGT 1A1 Promoter Polymorphism: A Crucial

Factor in the Pathophysiology of Jaundice in G-6-PD Deficient

Neonates. Pediatr Res. Apr 5 2007;

Kaplan M, Shchors I, Algur N, Bromiker R, Schimmel MS,

Hammerman C. Visual screening versus transcutaneous

bilirubinometry for predischarge jaundice assessment.Acta Paediatr.

Jun 2008;97(6):759-63.

Kappas A, Drummond GS, Henschke C, Valaes T. Direct comparison of

Sn-mesoporphyrin, an inhibitor of bilirubin production, and

phototherapy in controlling hyperbilirubinemia in term and near-term

newborns. Pediatrics. Apr 1995;95(4):468-74.

Kjartansson S, Hammarlund K, Sedin G. Insensible water loss from the

skin during phototherapy in term and preterm infants. Acta Paediatr.

Oct 1992;81(10):764-8.

Kuzniewicz MW, Escobar GJ, Wi S, Liljestrand P, McCulloch C,

Newman TB. Risk factors for severe hyperbilirubinemia among infants

with borderline bilirubin levels: a nested case-control study. J Pediatr.

Aug 2008;153(2):234-40.

Lin Z, Fontaine J, Watchko JF. Coexpression of gene polymorphisms

involved in bilirubin production and metabolism. Pediatrics. Jul

2008;122(1):e156-62.

Litwack G, Ketterer B, Arias IM. Ligandin: a hepatic protein which

binds steroids, bilirubin, carcinogens and a number of exogenous

organic anions. Nature. Dec 24 1971;234(5330):466-7.

Maisels MJ, McDonagh AF. Phototherapy for neonatal jaundice. N

Engl J Med. Feb 28 2008;358(9):920-8.

Maisels MJ, Newman TB. Predicting hyperbilirubinemia in newborns:

the importance of timing. Pediatrics. Feb 1999;103(2):493-5

Maisels MJ, Newman TB, Watchko JF. Effect of predischarge bilirubin

screening on subsequent hyperbilirubinemia. Pediatrics. Oct

2006;118(4):1796; author reply 1976-7.

Muslu N, Dogruer ZN, Eskandari G, Atici A, Kul S, Atik U. Are

glutathione S-transferase gene polymorphisms linked to neonatal

jaundice?. Eur J Pediatr. Jan 2008;167(1):57-61.

Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. Infants with bilirubin levels of

30 mg/dL or more in a large managed care organization. Pediatrics.

Jun 2003;111(6 Pt 1):1303-11.

[Best Evidence] Newman TB, Liljestrand P, Jeremy RJ, Ferriero DM,

Wu YW, Hudes ES. Outcomes among newborns with total serum

bilirubin levels of 25 mg per deciliter or more. N Engl J Med. May 4

2006;354(18):1889-900.

Newman TB, Xiong B, Gonzales VM, Escobar GJ. Prediction and

prevention of extreme neonatal hyperbilirubinemia in a mature health

maintenance organization. Arch Pediatr Adolesc Med. Nov

2000;154(11):1140-7.

Seidman DS, Moise J, Ergaz Z. A new blue light-emitting phototherapy

device: a prospective randomized controlled study. J Pediatr.

2000;136:771-4.

Slusher TM, Angyo IA, Bode-Thomas F, Akor F, Pam SD, Adetunji AA.

Transcutaneous bilirubin measurements and serum total bilirubin

levels in indigenous African infants.Pediatrics. Jun 2004;113(6):1636-

41.

Smitherman H, Stark AR, Bhutan VK. Early recognition of neonatal

hyperbilirubinemia and its emergent management. Semin Fetal

Neonatal Med. Jun 2006;11(3):214-24.

Nielsen HE, Haase P, Blaabjerg J, et al. Risk factors and sib

correlation in physiological neonatal jaundice. Acta Paediatr Scand.

May 1987;76(3):504-11.

Odell GB, Cukier JO, Seungdamrong S, Odell JL. The displacement of

bilirubin from albumin. Birth Defects Orig Artic Ser. 1976;12(2):192-

204.

Ostrow JD, Jandl JH, Schmid R. The formation of bilirubin from

hemoglobin in vivo. J Clin Invest. 1962;41:1628-37.

Palmer DC, Drew JH. Jaundice: a 10 year review of 41,000 live born

infants. Aust Paediatr J. Jun 1983;19(2):86-9.

Stevenson DK, Vreman HJ. Carbon monoxide and bilirubin production

in neonates.Pediatrics. Aug 1997;100(2 Pt 1):252-4.

Stevenson DK, Wong RJ, Vreman HJ, et al. NICHD Conference on

Kernicterus: Research on Prevention of Bilirubin-Induced Brain Injury

and Kernicterus: Bench-to-Bedside–Diagnostic Methods and

Prevention and Treatment Strategies. J Perinatol. Aug 2004;24(8):521-

5.

Sun G, Wu M, Cao J, Du L. Cord blood bilirubin level in relation to

bilirubin UDP-glucuronosyltransferase gene missense allele in Chinese

neonates. Acta Paediatr. Nov 2007;96(11):1622-5.

Tan KL. Glucose-6-phosphate dehydrogenase status and neonatal

jaundice. Arch Dis Child. Nov 1981;56(11):874-7.

Tan KL, Lim GC, Boey KW. Efficacy of “high-intensity” blue-light and

“standard” daylight phototherapy for non-haemolytic

hyperbilirubinaemia. Acta Paediatr. Nov 1992;81(11):870-4.

Vander Jagt DL, Garcia KB. Immunochemical comparisons of proteins

that bind heme and bilirubin: human serum albumin, alpha-fetoprotein

and glutathione S-transferases from liver, placenta and

erythrocyte. Comp Biochem Physiol B. 1987;87(3):527-31.

Vreman HJ, Wong RJ, Stevenson DK, et al. Light-emitting diodes: a

novel light source for phototherapy. Pediatr Res. 1998;44:804-9.

Watchko JF. Vigintiphobia revisited. Pediatrics. Jun 2005;115(6):1747-

53.

Tayaba R, Gribetz D, Gribetz I, Holzman IR. Noninvasive estimation of

serum bilirubin.Pediatrics. Sep 1998;102(3):E28.

Valaes T, Petmezaki S, Doxiadis SA. Effect on neonatal

hyperbilirubinemia of phenobarbital during pregnancy or after birth:

practical value of the treatment in a population with high risk of

unexplained severe neonatal jaundice. Birth Defects Orig Artic Ser.

Jun 1970;6(2):46-54.