Penanganan Komprehensif Bayi Prematur...

Penanganan Komprehensif

Bayi Prematur Terkini

Menuju Tumbuh Kembang Optimal

Rinawati Rohsiswatmo

Penanganan KomprehensifBayi Prematur Terkini

Menuju Tumbuh Kembang Optimal


ii

Penatalaksanaan Komprehensif Bayi Prematur Terkini – Menuju Tumbuh Kembang Optimal

Penulis Rinawati Rohsiswatmo

Desain sampul Jennie Dianita Sutantio

Hak Cipta © 2020 Penerbit Media Aesculapius

Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang

ISBN: 978-602-61056-5-3

Gedung C Lantai 4Rumpun Ilmu KesehatanKampus Universitas Indonesia, Depok

Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apa pun, baik secara elektronik maupun mekanik, termasuk fotokopi, merekam, atau dengan menggunakan sistem penyimpanan lainnya tanpa izin dari Penulis maupun Penerbit.

Cetakan I, 2020

iii

KATA PENGANTAR

Pertama-tama, saya mengucapkan puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya sehingga buku ini dapat diselesaikan. Tersusunnya buku ini tentu tidak lepas dari bantuan seluruh pihak yang terlibat dengan berbagai dukungan yang diberikan tanpa henti.

Buku yang berjudul “Penatalaksanaan Komprehensif Bayi Prematur Terkini – Menuju Tumbuh Kembang Optimal” adalah buah karya guna menyehatkan anak Indonesia, khususnya populasi bayi yang lahir kurang bulan. Indonesia menghadapi sejumlah kelahiran bayi prematur yang cukup besar yaitu 675.000 bayi (15,5%) dari total angka kelahiran setiap tahun. Didukung oleh perkembangan ilmu kedokteran yang semakin pesat serta kolaborasi antara bidang obstetri ginekologi dan ilmu kesehatan anak, paradigma perawatan bayi prematur bertambah dari hanya “to make the baby breathe” sekaligus menjadi “to make the baby grow”. Untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal, penatalaksanaan bayi prematur harus tepat dan mengikuti perkembangan terkini.

Buku ini menjelaskan berbagai permasalahan terkini bayi prematur yang mencakup peran layanan antenatal, resusitasi dan transportasi bayi prematur baru lahir, penanganan masalah respirasi, sirkulasi, dan infeksi, serta pemberian nutrisi yang tepat. Buku ini juga mengulas rekomendasi pemantauan pertumbuhan bayi prematur terkini berdasarkan beberapa hal yang sudah diterapkan di negara maju. Rangkuman mengenai berbagai tahapan skrining yang perlu dilakukan untuk memastikan seluruh fungsi organ bayi prematur tetap optimal untuk menunjang tumbuh kembang di kemudian hari juga tidak lupa diulas.

iv

Penulis memiliki suatu cita-cita bahwa kelak di kemudian hari Indonesia akan memiliki generasi emas. Generasi penerus bangsa ini yang akan menjadi pemimpin negeri untuk membawa Indonesia semakin maju. Dengan kapasitas penulis sebagai dokter praktisi, pendidik, dan peneliti, buku ini penulis susun untuk memberikan informasi terkini kepada seluruh tenaga kesehatan yang merawat bayi prematur untuk lebih teliti dalam mengatasi berbagai permasalahan. Prematuritas tidak hanya menjadi penyumbang terbesar angka kematian neonatus di Indonesia, tetapi juga penyumbang signifikan kejadian stunting (perawakan pendek) dan gangguan perkembangan. Penulis berharap buku ini mampu menunjang program pemerintah saat ini dengan slogan “SDM unggul, Indonesia maju”.

Akhir kata, penulis berharap bahwa berbagai informasi terkini yang tertuang dalam buku ini dapat dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya oleh seluruh tenaga kesehatan di Indonesia. Mari bersama kita perbaiki kualitas hidup bayi prematur demi menghadirkan generasi emas bangsa Indonesia!

Jakarta, Februari 2020


v

DAFTAR ISI

Kata Pengantar iiiDaftar Isi vDaftar Singkatan vi1. Prematuritas: Beban Masalah Terkini 12. Prematuritas dan BBLR 123. Peran Layanan Antenatal dalam Penanganan Prematuritas 194. Resusitasi dan Transportasi Bayi Prematur 275. Penanganan Bayi Prematur di Ruang Perawatan 356. ASI untuk Bayi Prematur 527. Pemantauan Pertumbuhan 668. Panduan Skrining Bayi Prematur 749. Panduan Imunisasi Bayi Prematur 8510. Bagaimana Cara Meningkatkan Luaran Baik Bayi Prematur Kita? 90

vi

AAP American Academy of PediatricsABR auditory brainstem responseAC abdominal circumferenceADO aliran darah otakAKI angka kematian ibuALP alkalin fosfataseANC antenatal careAPGAR Appearance, Pulse, Grimace, Activity, and RespirationASI air susu ibuASQ-3 Ages and Stages Questionnaire®-3

BBLASR berat badan lahir amat sangat rendahBBLR berat badan lahir rendahBBLSR berat badan lahir sangat rendahBPA bisphenol ABPD bronchopulmonary diseaseBUN blood urea nitrogen

CDC Centers for Disease Control and PreventionCJD Creutzfeldt-Jakob diseaseCI confidenceintervalCOX cyclooxygenaseCPAP continuous positive airway pressure

DAP duktus arteriosus patenDBS dried blood spot / bintik darah keringDDH developmental dysplasia of the hipDEXA dual-energy X-ray absorptiometryDT difteri-tetanusDPPC dipalmitoylphosphatidylcholine

EKG elektrokardiogramEPIPAGE Epidemiological Studies on Small Gestational StagesETT endotracheal tube

DAFTAR SINGKATAN

EUGR extrauterine growth retardation

FiO2 fraction of inspired oxygenFOAD fetal origin of adult disease

GIR glucose infusion rateG6PD glukosa-6-fosfat dehidrogenase

Hb hemoglobinHBV virus hepatitis BHC/AC head circumference/abdominal circumferenceHELLP HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) syndrome HIV humanimmunodeficiencyvirusHLTV human T-lymphotrophic virusHMF humanmilkfortifierHPHT hari pertama haid terakhir

IL interleukinILCOR International Liaison Committee on ResuscitationIMT indeks massa tubuhINSURE Intubate, SURfactant, Extubate to CPAPIPV vaksin polio inaktifIUGR intrauterine growth restrictionIVH intraventricular hemorrhage

KMK kecil masa kehamilan

LCHAD long-chainhydroxyacyl-CoAdehydrogenasedeficiencyLPR left pulmonary ratio

MCP monocyte chemoattractant proteinMIST minimally-invasive surfactant therapyMRI magnetic resonance imaging

NDC neurodevelopmental careNICU neonatal intensive care unitNIDCAP Newborn Individualized Developmental Care and Assessment ProgramNIST non-invasive surfactant therapy

vii

NIRS near infrared spectroscopyNMDA N-metil-D-asam aspartatNNTB numberneededtotreat(benefit)

OAE otoacoustic emissionsOAINS obat antiinflamasi nonsteroidalOOP osteopenia of prematurityOPV vaksin polio oral

PaCO2 partial pressure of carbon dioxide (CO2)PaO2 partial pressure of oxygen (O2)PASI pengganti air susu ibuPDA patent ductus arteriosusPDA:LPA patent ductus arteriosus : left pulmonary arteryPEEP positive end-expiratory exposurePICC peripherally-inserted central venous catheterPIP peak inspiratory exposurePIV parainfluenzavirusPRC packed red cellsPVL periventricular leukomalacia

ROP retinopathy of prematurityRR relative riskRSCM Rumah Sakit Cipto MangunkusumorScO2 regional cerebral oxygen (O2) saturation

SMK sesuai masa kehamilanSpO2 peripheral capillary oxygen saturationSTABLE Sugar and safe care, Temperature, Airway, Blood Pressure, Lab Work, Emotional Support

TORCH Toxoplasma gondii, other viruses, rubella, cytomegalovirus, her-pes simplexTPN total parenteral nutritionTSH thyroid stimulating hormone

UNICEF United Nations Children’s FundUSG ultrasonografi

WHO World Health Organization

viii

1

BAB 1

Prematuritas: Beban Masalah Terkini

Bayi prematur merupakan kelompok bayi yang lahir pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu. World Health Organization (WHO) membagi bayi prematur menjadi 3 kelompok berdasarkan usia gestasi saat lahir, yaitu (1) moderately to late preterm (usia gestasi 32–<37 minggu), (2) very preterm (usia gestasi 28–<32 minggu), dan (3) extremely preterm (usia gestasi < 28 minggu). Beberapa institusi lainnya mengklasifikasikan bayi prematur sebagai late preterm (usia gestasi 34-35 minggu) dan early preterm (<34 minggu). Pembagian kelompok usia gestasi ini berkaitan dengan maturitas berbagai organ dan besarnya risiko morbiditas selama perawatan, sehingga pembagian tersebut akan membantu klinisi dalam memutuskan tindakan perawatan yang tepat.1,2

Kelahiran prematur merupakan salah satu masalah terbesar di bidang kesehatan ibu dan anak di dunia dan semakin mendapatkan perhatian khusus. World Health Organization memperkirakan jumlah kelahiran bayi prematur mencapai 15 juta kelahiran setiap tahun. Afrika dan Asia Selatan menyumbang angka terbesar, yaitu lebih dari 60% kelahiran prematur

2 Penanganan Komprehensif Bayi Prematur Terkini

dengan insidens 1:10 kelahiran hidup. Sementara itu, Indonesia menempati posisi ke-5 sebagai negara dengan angka kelahiran bayi prematur terbanyak di dunia.3,4,5 Kelahiran bayi prematur di Indonesia berkisar 10-15 anak per 100 kelahiran hidup.4,5

Prematuritas menjadi suatu masalah karena tingginya angka mortalitas dan morbiditas. Kematian neonatus menyumbang sekitar 40% dari keseluruhan kematian anak dibawah 5 tahun, sedangkan penyebab tertinggi kematian neonatus adalah kematian terkait prematuritas.1,2,3 Data di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta pada Januari hingga Juli 2019 menunjukkan bahwa 52% bayi yang lahir di RSCM merupakan bayi prematur, dan setengah diantaranya mengalami komorbiditas berat sehingga memerlukan perawatan intensif di rumah sakit.6

Pokok permasalahan ini dapat diselesaikan melalui dua solusi besar: menekan kelahiran prematur dan meningkatkan penanganan komprehensif pada bayi prematur. Pada bahasan ini, berbagai permasalahan dalam mewujudkan penanganan komprehensif pada bayi prematur akan diulas, yakni faktor risiko prematuritas, dampak jangka panjang prematuritas, dan beban pembiayaan yang diperlukan pada setiap kelahiran prematur.

Faktor risiko prematuritas

Etiologi kelahiran prematur bersifat multifactorial, yakni melibatkan banyak aspek dari berbagai bidang. Untuk menyederhanakan aspek tersebut, faktor risiko prematuritas dapat dibagi menjadi tiga kelompok besar, yakni faktor risiko ibu, faktor risiko neonatus, serta faktor risiko lainnya.7

3Prematuritas: Beban Masalah Terkini

Tabel 1.1. Faktor risiko prematuritas7,8,9,10

Faktor risiko ibu Faktor risiko neonatus Faktor risiko lain• Riwayat prematuritas

(40-50%)

• Anemia (Thalassemia minor perlu mendapat perhatian khusus)

• Kebiasaan merokok maupun konsumsi tembakau

• Cairan ketuban berkurang (oligohidramnion) atau terlalu banyak (polihidramnion)

• Ketuban pecah dini

• Hipertensi kronik

• Perdarahan pada vagina

• Infeksi saluran kemih atau infeksi intrauterin

• Usia ibu dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun

• Preeklampsia

• Defisiensi vitamin D

• Stress dan depresi

• Etnis

• Kelainan bawaan (genetik)

• Pertumbuhan janin terhambat

• Kehamilan kembar

• Berat badan saat ke-hamilan rendah

• Perawatan antenatal yang kurang memadai,

• Tingkat sosioekonomi rendah

• Tingkat pendidikan orang tua

Dampak prematuritas

Dampak dari kelahiran premature dapat terjadi dalam jangka waktu pendek maupun panjang. Dampak jangka pendek dari prematuritas adalah:

1. Asfiksia. Asfiksia terjadi ketika perfusi oksigen ke dalam organ vital yang tidak adekuat (hipoksia) akibat kegagalan neonatus


dalam menginisiasi proses bernapas. Asfiksia pada neonatus dapat menyebabkan kerusakan otak yang berpotensi fatal. Gangguan ini menjadi penyumbang kematian pada neonatus sebesar 25%.11

Bayi dengan kelahiran prematur maupun berat badan lahir rendah (BBLR) rentan memiliki masalah dalam sistem pernapasan. Risiko asfiksia neonatorum pada bayi prematur dapat meningkat hingga 4,83 kali, sebab paru umumnya belum dapat berfungsi dengan optimal (belum matang) yang juga diperberat dengan belum optimalnya fungsi otot-otot pernapasan.12

2. Hipotermia. WHO mendefinisikan hipotermia sebagai kondisi suhu tubuh dibawah 36,5 oC. Kondisi ini seringkali ditemukan pada bayi yang lahir prematur, terutama terjadi pada 47% neonatus yang lahir dengan usia kehamilan dibawah 28 minggu. Penurunan temperatur neonatus terjadi segera setelah lahir hingga 80 menit pertama kehidupan. Faktor utama yang meningkatkan risiko hipotermia pada bayi prematur adalah rasio luas permukaan tubuh terhadap volume tubuh bayi prematur yang sangat besar, sehingga apabila bayi tersebut terpapar suhu dibawah lingkungan suhu yang netral (suhu lingkungan yang menyebabkan metabolisme tubuh menuntut untuk mempertahankan suhu tubuh normal) maka bayi prematur akan mengalami penurunan suhu yang sangat cepat dan kesulitan dalam mempertahankan kondisi tubuh yang normal.13,14

3. Hipoglikemia. Kondisi ini menunjukkan penurunan kadar gula dalam darah dan dapat menimbulkan kelainan dalam perkembangan otak dan saraf pusat neonatus. Hipoglikemia dikategorikan menjadi tiga, yaitu ringan (kadar glukosa 40-50 mg/dL), sedang (20-40 mg/dL), dan berat (<20 mg/dL). Adapun AAP menetapkan nilai glukosa plasma 2,6 mmol/L sebagai penentu hipoglikemia pada neonatus.15

4. Gangguan pada jantung. Komplikasi paling banyak yang terjadi pada kasus bayi prematur adalah patent ductus arteriosus (PDA), didefinisikan sebagai kegagalan duktus arteriosus untuk menutup


secara spontan setelah bayi lahir. PDA ditemukan hampir pada seluruh bayi prematur dan bersifat fisiologis. Pada beberapa kondisi khusus, adanya aliran darah pada PDA mengganggu sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmoner, sehingga pirau (shunting) yang terbentuk akan mengganggu hemodinamik secara umum. Faktor risiko utama PDA dengan gangguan hemodinamikadalah usia kehamilan 29 minggu atau kurang serta mengalami sindrom distress respiratori dengan risiko 65-80% terjadi PDA yang menunjukkan gejala. Duktus arteriosus dapat menutup spontan pada bayi prematur yang lahir pada 30 minggu kehamilan atau lebih pada 98% bayi setelah keluar dari rumah sakit.14

Prinsip penanganan PDA adalah dengan terapi medikamentosa dan terapi pembedahan.

5. Gangguan refleks menghisap dan menelan. Hal ini dapat terjadi pada bayi prematur yang lahir sebelum usia 34 minggu kehamilan, sebab koordinasi gerakan refleks belum memadai. Umumnya neonatus perlu diberi makan secara intravena atau pipa selang makan (nasogastric).14

6. Intoleransi makan. Gangguan ini umum terjadi disebabkan bayi prematur memiliki kapasitas perut yang kecil, motilitas lambung dan usus yang tidak adekuat, dan diperparah dengan refleks menghisap serta menelan yang belum matang. Hal ini dapat menimbulkan risiko pernapasan. Namun, toleransi makan akan meningkat seiring waktu, terutama ketika neonatus sudah dapat diberi makan secara enteral.14

7. Infeksi. Bayi prematur rentan mengalami infeksi, utamanya sepsis neonatorum. Risiko pada bayi prematur meningkat empat kali lebih tinggi dan terjadi pada hampir 25% bayi dengan berat lahir yang sangat rendah. Kondisi ini juga mungkin diperparah karena pemasangan berbagai akses intravaskular dan askses pernafasan dalam jangka waktu lama, serta rendahnya kadar immunoglobulin serum.14


8. Hiperbilirubinemia. Kelebihan kadar bilirubin dalam darah dapat berpotensi menyebabkan kernicterus atau kerusakan otak. Kadar bilirubin yang tinggi sebagian diperkirakan akibat mekanisme ekskresi hati yang kurang berkembang dengan baik atau pengaruh menurunnya motilitas usus yang memungkinkan terjadinya peningkatan reabsorpsi bilirubin yang tidak terkonjugasi.14 Beberapa faktor lain seperti sepsis neonatorum juga merupakan faktor yang berperan terhadap terjadinya hyperbilirubinemia pada bayi prematur.

9. Penyakit tulang metabolik. Penyakit ini yang disertai dengan osteopenia atau penurunan kepadatan tulang yang abnormal dipicu oleh asupan kalsium, fosfor, dan vitamin D yang kurang memadai. Kondisi ini juga diperparah dengan pemberian diuretik dan obat kortikosteroid. Penambahan asupan vitamin D sangat dianjurkan untuk mengoptimalkan penyerapan kalsium dalam usus dan membantu pengendalian ekskresi urin.14

Prematuritas juga berdampak jangka panjang terhadap tumbuh kembang anak. Berikut adalah beberapa dampak yang dapat terjadi:

Pertumbuhan dan perkembangan terlambat. Kelahiran prematur berkaitan dengan perkembangan fungsi saraf yang akan berdampak pada fungsi kognitif, perilaku, dan psikologis. Gangguan ini dianggap memiliki korelasi dengan berbagai gangguan kesehatan mental, seperti kecemasan dan depresi. Meskipun begitu, aspek perkembangan pada anak ini, khususnya aspek kognitif, juga dipengaruhi oleh stimulasi yang terjadi pada 3 tahun pertama kehidupan.16

Cerebral palsy. Cerebral palsy merupakan kondisi yang menggambarkan beberapa gangguan gerakan serta postur yang menimbulkan keterbatasan aktivitas akibat gangguan nonprogresif pada otak janin maupun bayi yang sedang dalam perkembangan. Risiko mengalami lumpuh otak pada bayi prematur akan meningkat seiring dengan rendahnya usia kehamilan.17

Gangguan ini akan berdampak kepada kemampuan motorik anak, mencakup gangguan pada kemampuan sensasi, komunikasi, perilaku, kognitif, dan


persepsi. Sebanyak 55% anak yang lumpuh otak mengalami kecacatan yang parah secara keseluruhan dan 76% anak memiliki setidaknya satu komorbiditas tambahan.17

Kebutaan dan ketulian. Sebanyak 19 juta anak di dunia diperkirakan mengalami gangguan penglihatan, dan 1,4 juta di antaranya buta. Kini kebutaan terkait prematuritas semakin meningkat prevalensinya hampir di seluruh negara di dunia. Kebutaan dan ketulian dapat terjadi sebagai akibat dari gangguan sensorik karena keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan pada anak dengan kelahiran prematur. Gangguan penglihatan umumnya terjadi pada bayi prematur dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu.18

Insidensi terjadinya gangguan pendengaran terkait prematuritas diperkirakan dialami 1-2 per 1000 neonatus, dan pada populasi yang memiliki risiko terjadi peningkatan insidensi sebanyak 10-50 kali lipat. Gangguan pendengaran berpotensi terjadi pada bayi prematur usia gestasi < 32 minggu, mendapatkan perawatan lama di NICU, dan juga pada bayi dengan berat badan lahir yang rendah.18

Stunting. Stunting atau perawakan pendek adalah suatu kondisi dimana tinggi badan anak kurang dari -2 standar deviasi menurut kurva pertumbuhan. Stunting masih menjadi salah satu masalah krusial di Indonesia karena dampaknya yang sangat luas terhadap kualitas hidup dan produktivitas di kemudian hari. Prevalensi anak dengan stunting di Indonesia masih tinggi dalam dekade terakhir, yakni sekitar 30-37% di berbagai daerah. Diantara berbagai penyebab stunting, prematuritas menjadi salah satu penyumbang tertinggi. Sangat sering dijumpai bahwa bayi prematur mengalami malnutrisi akibat fokus perawatan yang hanya terkonsentrasi pada bantuan nafas dan infeksi tanpa memperhatikan pertambahan berat badan dari hari ke hari. Sementara itu, stunting sebenarnya sudah merupakan kondisi malnutrisi kronik dimana pertumbuhan otak sudah mengalami gangguan. Meskipun pemberian makanan tambahan dapat dilakukan, anak yang sudah terlanjur mengalami stunting akan sulit untuk kembali mempertahankan fungsi otak layaknya anak dengan gizi baik. Oleh karena itu, paradigma ‘to make baby


breathe perlu bergeser menjadi ‘to make baby grow’ sehingga masalah gizi, salah satunya stunting, dapat dicegah dalam penatalaksanaan komprehensif bayi prematur.19,20

Sindrom metabolik. Penyakit-penyakit metabolik seperti diabetes melitus tipe II dan hipertensi kerap ditemukan pada individu yang memiliki riwayat kelahiran prematur. Risiko mengalami resistensi insulin meningkat sejak masa kanak-kanak hingga dewasa. Terjadinya berbagai gangguan yang terkait dengan sindrom metabolik ini didasari atas suatu teori fetal origin adult disease. Teori ini mengungkapkan bahwa sebagian besar penyakit yang ditemui pada populasi dewasa sebenarnya sudah terprogram sejak individu tersebut masih bayi. Gambaran singkat proses terjadinya fetal origin adult disease adalah bahwa bayi prematur sudah terbiasa untuk hidup pada kondisi yang minim nutrisi, ditunjang dengan perawatan yang sering tidak optimal, sehingga terjadi malnutrisi. Pada kondisi malnutrisi, metabolism tubuh melambat dan sudah beradaptasi dengan kondisi defisiensi berbagai nutrien. Pada saat tubuh kemudian mendapat asupan nutrisi yang sangat tinggi, tidak seluruh organ pada tubuh lantas mampu beradaptasi kembali. Dimulai dari resistensi insulin, beberapa masalah seperti kontrol tekanan darah (akibat ketidaklenturan dinding pembuluh darah) pun bermunculan jauh lebih cepat dan lebih sering dibandingkan dengan populasi pada umumnya.21

Atas dasar pemikiran inilah mengapa populasi bayi prematur sendiri sudah menjadi suatu faktor risiko terjadinya sindrom metabolik di kemudian hari.

Gangguan ginjal kronis. Bayi prematur umumnya lahir ketika sedang dalam fase aktif pembentukan nefron, sehingga juga nefronnya relatif lebih sedikit dibandingkan dengan bayi cukup bulan. Dalam sebuah studi menunjukkan bahwa bayi prematur dengan berat lahir kurang dari 1000 g mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus yang signifikan dan menyebabkan peningkatan risiko penyakit ginjal kronis saat dewasa. Prevalensi gangguan ginjal akut pada bayi prematur diperkirakan sebesar 12-39%, dan gangguan tersebut dapat berkembang menjadi gangguan ginjal kronis dalam 3-18 tahun.21 Munculnya gangguan ginjal tersebut juga merupakan bagian dari teori fetal origin adult disease.


Biaya perawatan bayi prematur

Pembiayaan terkait dengan perawatan bagi bayi prematur di rumah sakit umumnya berhubungan dengan berbagai aspek, seperti usia gestasi, berat lahir, perihal administrasi, jumlah staf rumah sakit, biaya penggunaan alat, dan pelayanan dukungan di rumah sakit. Akmal dkk menemukan data yang menunjukkan bahwa berat lahir menjadi salah satu faktor prediktif terkait tingginya biaya perawatan bayi prematur. Cheath dkk melaporkan bahwa total biaya per bayi ada dalam kisaran 26 US dollar atau Rp373.331,00 hingga 3.818 US Dollar atau Rp54.822.280,00 untuk bayi dengan berat badan 1-1,5 kg.22

Dalam data lain, Narang dkk menemukan bahwa total biaya perawatan untuk bayi prematur dengan berat lahir kurang dari 1.000 g empat kali lebih banyak dibandingkan bayi dengan berat lahir 1.2250-1.500 g. Adapun biaya perawatan bayi prematur di RSCM berkisar 5-7 juta rupiah per hari untuk 2 minggu pertama.22 Biaya tersebut dapat meningkat seiring dengan bertambahnya berbagai tindakan yang dilakukan, seperti tindakan operasi (khususnya pada enterokoligis nekrotikans), penggunaan ventilator dalam jangka waktu yang lama (sehingga menyebabkan displasia bronkopulmoner yang semakin meningkatkan penggunaan ventilator – lingkaran setan), dan pemberian transfusi produk darah seperti PRC dan konsentrat trombosit.

Daftar Pustaka

1. Rohsiswatmo R. Dukungan nutrisi untuk bayi prematur & berat lahir rendah: guna mencapai tumbuh kembang yang optimal. Dipresentasikan pada Webinar Excellent; 2019 Des 22; Jakarta, Indonesia.

2. WHO. Preterm birth. 2018 Feb [diakses pada 12 Maret 2020]. Tersedia di: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth.

3. WHO. Born too soon: the global action report on preterm birth. Geneva: World Health Organization; 2012.


4. Rohsiswatmo R, Putra EM, Kaffah S. Mencapai generasi emas bagi bayi prematur melalui developmental care. Dipresentasikan pada Webinar Excellent; 2019 Des 22; Jakarta, Indonesia.

5. UNICEF. Maternal and newborn health disparities in Indonesia. 2017 [diakses pada 12 Maret 2020]. Tersedia di: data.unicef.org.

6. Rohsiswatmo R, Maharani P. Nutrition for hospitalized newborn. Dipresentasikan pada Webinar Excellent; 2019 Des 22; Indonesia.

7. Kim YK, Lim KH. Risk factors for prematur birth among prematur obstetric labor women: a prospective cohort study. Korean J Women Health Nurs. 2018;24:233-42.

8. Robinson JN, Norwitz ER. Preterm birth: risk factor, interventions for risk reduction, and maternal prognosis. 2020 [diakses pada 12 Maret 2020]. Tersedia di: https://www.uptodate.com/contents/preterm-birth-risk-factors-interventions-for-risk-reduction-and-maternal-prognosis#H1.

9. Kaplan ZAO, Ozgu-Erdinc AS. Prediction of preterm birth: maternal characteristics, ultrasound markers, and biomarkers: an updated overview. J Pregnancy. 2018;2018:1-8.

10. Halimi Asl AA, Safari S, Parvareshi Hamrah M. Epidemiology and related risk factors of preterm labor as an obstetrics emergency. Emerg (Tehran). 2017; 5: 1-8.

11. Woday A, Muluneh A, St Denis C. Birth asphyxia and its associated factors among newborns in public hospital, northeast Amhara, Ethiopia. PLoS ONE. 2019;12:e0226891.

12. Purwaningsih Y, Dewi YLR, Indarto D, Murti B. Factor associated with newborn asphyxia at Dr. Harjono Hospital, Ponorogo, East Java. J Matern Child Health. 2018;3:287-93.

13. Mank A, van Zanten HA, Meyer MP, Pauws S, Lopriore E, Te Pas AB. Hypothermia in preterm infants in the first hours after birth: occurrence, course and risk factors. PLoS One. 2016;11:e0164817.

14. Stavis RL. Premature infants. 2019 [diakses pada 12 Maret 2020]. Tersedia di:https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/perinatal-problems/premature-infants.


15. Sharma A, Davis A, Shekhawat PS. Hypoglycemia in the preterm neonate: etiopathogenesis, diagnosis, management and long-term outcomes. Transl Pediatr. 2017; 6:335–48.

16. UNICEF. Child mortality data. 2019 [diakses pada 11 Maret 2020]. Tersedia di: https://data.unicef.org/resources/dataset/child-mortality/.

17. Dotinga BM, de Winter AF, Bocca-Tjeertes IFA, Kerstjens JM, Reijneveld SA, Bos AF. Longitudinal growth and emotional and behavioral problems at age 7 in moderate and late preterms. PLoS ONE. 2019:14: e0211427.

18. Hafström M, Källén K, Serenius F, Maršál K, Rehn E, Drake H, dkk. Cerebral palsy in extremely preterm infants. Pediatrics. 2018;141: e20171433.

19. Hirvonen M, Ojala R, Korhonen P, Haataja P, Eriksson K, Gissler M, dkk. Visual and hearing impairments after preterm birth. Pediatrics. 2018;142:e20173888.

20. Beal T, Tumilowicz A, Sutrisna A, Izwardy D, Neufeld LM. A review of child stunting determinants in Indonesia. Matern Child Nutr. 2018;14: e12617.

21. Raju TNK, Pemberton VL, Saigal S, Blaisdell CJ, Moxey-Mims M, Buist C, dkk. Long-term healthcare outcomes of preterm birth: an executive summary of a conference sponsored by the national institutes of health. J Pediatr. 2017;181:309-18.

22. Zainal H, Dahlui M, Soelar SA, Su TT. Cost of preterm birth during initial hospitalization: a care provider’s perspective. PLoS ONE. 2019;14: e0211997.

12

BAB 2

Prematuritas, IUGR, dan BBLR

Kelahiran prematur, intrauterine growth restriction (IUGR), dan berat badan lahir rendah (BBLR) seringkali menjadi masalah neonatus yang tumpang tindih. Seorang bayi dapat lahir dalam kondisi prematur dan BBLR secara bersamaan. Hal ini menyebabkan timbul kesalahan persepsi bahwa prematuritas dan BBLR merupakan masalah yang identik. Namun, pendapat ini tidak sepenuhnya benar, mengingat bayi dapat lahir prematur dengan berat badan cukup. Di sisi lain, kondisi BBLR juga dapat disebabkan oleh masalah selain prematuritas, misalnya IUGR.1

Terminologi BBLR, IUGR, dan KMK

Sebelum membahas lebih lanjut mengenai masalah prematuritas, IUGR dan BBLR, pemahaman mengenai terminologi ketiga masalah tersebut sangat diperlukan. Kondisi BBLR ditentukan oleh pengukuran berat badan lahir. Berat lahir bayi merupakan berat pertama yang diukur setelah kelahiran. Berat badan idealnya diukur selama jam pertama setelah kelahiran, sebelum berat badan pasca kelahiran berkurang secara signifikan. Istilah berat badan

13Prematuritas, IUGR, dan BBLR

lahir rendah (BBLR) didefinisikan oleh WHO sebagai berat lahir kurang dari 2500 gram, tanpa mempertimbangkan masa kehamilan. Kategori berat badan lahir rendah lalu diklasifikasikan lebih lanjut menjadi (1) berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) <1500 gram dan (2) berat badan lahir amat sangat rendah (BBLASR) <1000 gram.1

Terminologi IUGR mengacu pada gangguan pertumbuhan pada janin dalam kandungan yang bersifat patologis. Hal ini menyebabkan janin yang tidak dapat mencapai ukuran potensial secara genetik. Diagnosis IUGR ditegakkan bila perkiraan berat janin lebih kecil dari persentil 10 menurut usia gestasi menggunakan pemeriksaan ultrasonografi (USG). Pemeriksaan biometri, seperti lingkar perut/ abdominal circumference (AC) dan rasio lingkar kepala/ lingkar perut atau head circumference/abdominal circumference (HC/AC) juga sering digunakan untuk menunjang diagnosis IUGR. Kondisi IUGR dibedakan menjadi IUGR asimetris, simetris, ataupun campuran. Tipe asimetris adalah jenis yang paling umum dijumpai, sekitar 70-80% kasus IUGR. Tipe asimetris disebabkan oleh insufisiensi hubungan utero-plasenta sehingga berat badan lahir bayi rendah. Sementara itu, IUGR simetris dapat disebabkan oleh kelainan genetik, struktur, ataupun infeksi sehingga bayi menunjukkan hasil seluruh parameter antropometri di bawah rerata.1

Janin kecil saat masa kehamilan (KMK) adalah janin yang berukuran lebih kecil dari ukuran normal untuk masa kehamilan tersebut. Definisi KMK oleh WHO merujuk pada berat badan lahir di bawah persentil 10 berdasarkan populasi referensi sesuai usia gestasi dan jenis kelamin. Literatur lain menyebutkan bahwa KMK terjadi bila berat badan lahir terletak pada 2 SD di bawah standar untuk masa kehamilan. Kondisi KMK berat (atau perawakan yang sangat pendek) didefinisikan sebagai tinggi badan lahir 2,5 SD di bawah rata-rata. Kondisi KMK ditentukan dengan penghitungan masa kehamilan yang benar dan pengukuran berat badan lahir. Pemeriksaan USG awal pada trimester pertama merupakan standar emas penghitungan masa kehamilan. Cara penghitungan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT) memiliki ketepatan yang lebih rendah karena perbedaan durasi siklus menstruasi, waktu ovulasi dan pembuahan, serta ingatan ibu yang salah.2


Berdasarkan terminologi tersebut, KMK dan IUGR merupakan entitas yang berbeda. Sebagian janin KMK merupakan janin yang berukuran lebih kecil dari rerata populasi atau berada di bawah distribusi kurva pertumbuhan (constitutionally small), meskipun kecepatan tumbuh masih normal. Sebagian lagi merupakan janin dengan IUGR karena komplikasi kehamilan. Meskipun demikian, banyak kejadian patologis yang berujung pada kejadian IUGR dan KMK. Bila pemeriksaan USG tidak tersedia, KMK sering digunakan sebagai determinan IUGR.2

Penyebab prematuritas, IUGR, dan BBLR

Dua kondisi yang paling sering menyebabkan BBLR adalah prematuritas dan IUGR. Penyebab kelahiran prematur dapat berasal dari faktor ibu, janin, dan plasenta. Beberapa kondisi ibu yang memengaruhi adalah infeksi di luar uterus, korioamnionitis, trauma, dan penyakit seperti eklamsia atau preeklamsia. Sementara itu, kondisi janin yang dapat menyebabkan kelahiran prematur adalah infeksi janin, kematian, maupun kelainan bawaan. Kelainan pada plasenta, seperti abrupsi plasenta dan plasenta previa dapat menyebabkan kelahiran prematur. Pada beberapa kondisi, prematuritas juga dicetuskan oleh IUGR.1

Patofisiologi utama IUGR tidak lepas dari perkembangan plasenta. Perkembangan plasenta yang baik dan pertumbuhan janin yang optimal ditentukan oleh keseimbangan antara toleransi dan supresi imun. Selama proses plasentasi normal, terdapat beberapa perubahan, yaitu diferensiasi endometrium, perkembangan plasenta janin, migrasi dan diferensiasi trofoblas, serta remodeling arteri uterina. Beberapa riset menyatakan bahwa plasenta membuat lingkungan mikro yang menyebabkan diferensiasi sel imun di tempat implantasi dan diferensiasi sel imum akibat trofoblas menjadi fenotip yang berguna untuk trofoblas. Pada trimester pertama (sebagai fase antiinflamasi pertama), yaitu implantasi dan plasentasi, terjadi peningkatan sitokin interleukin (IL)-8, monocyte chemoattractant protein (MCP)-1, dan sel T yang teraktivasi. Pada fase antiinflamasi kedua di tengah masa kehamilan, sitokin antiinflamasi IL-4, IL-10, dan IL-13 menjadi dominan. Fase antiinflamasi terakhir serupa dengan fase yang pertama, sebagai persiapan persalinan.


Disfungsi respons imun ibu merupakan faktor predisposisi penyakit terkait plasenta seperti preeklamsia, IUGR, abrupsi plasenta. Semua kondisi tersebut dapat berujung pada kematian janin di uterus.2

Etiologi IUGR, seperti halnya prematuritas, terbagi menjadi faktor janin, ibu dan plasenta. Kelainan genetik dan kromosom, malformasi janin, dan penggunaan zat teratogenik dapat meningkatkan risiko IUGR. Penyakit yang dimiliki ibu, seperti anemia atau malnutrisi, juga dapat mempengaruhi pertumbuhan janin. Infeksi bawaan Toxoplasma gondii, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex virus, varicella-zoster virus, Treponema, dan HIV menyumbang 5-10% kasus IUGR. Oleh karena itu, vaksinasi ibu harus diperhatikan dengan baik.2 Perfusi yang tidak adekuat akibat plasenta yang tidak normal, penyimpangan vaskularisasi plasenta, eklamsia/preeklamsia, dan kebiasaan merokok dapat menyebabkan IUGR. Kehamilan lebih dari satu janin juga meningkatkan risiko kelahiran prematur dan IUGR. Penyakit infeksi seperti infeksi uterus, HIV, malaria dapat menyebabkan IUGR sekaligus prematuritas karena pertumbuhan yang terhambat dan masa kehamilan menjadi pendek. Beberapa faktor lain, seperti tinggi badan ibu yang tergolong pendek, ibu yang malnutrisi, indeks massa tubuh (IMT) rendah, dan kemiskinan dilaporkan meningkatkan risiko IUGR.1

Dampak jangka panjang bayi prematur, IUGR, dan BBLR

Meskipun memiliki terminologi yang berbeda, dampak jangka panjang yang buruk antara prematur, IUGR, dan BBLR memiliki banyak kesamaan. Berat badan lahir rendah merupakan indikator kesehatan masyarakat yang penting untuk menentukan kesehatan ibu dan anak, nutrisi, persalinan di fasilitas kesehatan, dan kemiskinan. Neonatus dengan BBLR memiliki risiko kematian 20 kali lebih tinggi dibandingkan dengan neonatus yang lahir >2500 gram. Selain itu, BBLR juga menunjukkan asosiasi dengan gangguan neurologis jangka panjang, kemampuan berbahasa yang terganggu, pencapaian akademis yang terganggu, dan peningkatan risiko terkena penyakit kronik, seperti penyakit kardiovaskuler dan diabetes. Sebagian besar riset menunjukkan bahwa semakin tinggi berat badan lahir, semakin rendah tekanan darah seseorang. Studi ekonomi pada latar pendapatan


rendah menunjukkan bahwa mengurangi beban BBLR dapat menghemat biaya, baik biaya sistem kesehatan, maupun biaya rumah tangga.1

Pada studi yang dilakukan di Rwanda, bayi yang lahir prematur/BBLR menunjukkan status kesehatan yang abnormal, malnutrisi, dan potensi perkembangan yang tidak normal pada tiga tahun pertama kehidupan. Bayi menunjukkan gejala anemia, kesulitan makan, maupun gangguan pernapasan saat masa kecil. Selain itu, tingkat malnutrisi anak yang lahir prematur/BBLR juga tinggi. Angka stunting dilaporkan dua kali jumlah anak Rwanda lain, sedangkan angka wasting dan berat badan kurang (underweight) mencapai tiga kali prevalens populasi. Ketika dilakukan evaluasi perkembangan, kelompok ini berada di bawah cut-off ASQ-3 atau di zona pengawasan tinggi. 3

Anak dengan riwayat IUGR memiliki asosiasi gangguan perilaku yang lebih tinggi dibandingkan anak sesuai masa kehamilan (SMK). Beberapa studi menunjukkan hubungan IUGR terhadap kejadian gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas (GPPH) dan gangguan perilaku. Anak IUGR yang lahir KMK dan tinggal di lingkungan yang kumuh juga menunjukkan sikap profesionalisme dan pendapatan yang lebih rendah saat dewasa.4

Prematuritas dan IUGR memiliki dampak jangka panjang terhadap perkembangan organ, terutama ginjal. Proses nefrogenesis umumnya selesai pada masa kehamilan 32-36 minggu dan tidak ada nefron baru yang terbentuk sepanjang hidup. Jumlah nefron yang terbentuk berperan langsung terhadap kapasitas fungsional ginjal. Dalam kondisi IUGR, jumlah nefron yang ditemukan lebih sedikit dibandingkan nefron yang ditemukan pada bayi yang tumbuh sesuai dengan masa kehamilan. Selain itu, 30% neonatus dengan berat badan lahir di bawah persentil10—atau disebut KMK—menunjukkan jumlah glomerulus yang lebih sedikit. Jumlah nefron yang lebih sedikit tersebut dapat disebabkan oleh malnutrisi dari ibu, kekurangan protein pada ibu, ligase arteri uterine, dan embolisasi plasenta. Pada kelahiran prematur, jumlah glomerulus yang ditemukan juga lebih sedikit dibandingkan bayi cukup bulan. Kelahiran prematur terjadi saat proses nefrogenesis berlangsung. Walaupun demikian, hasil penelitian menemukan bahwa terdapat proses nefrogenesis yang berjalan di luar uterus sehingga jumlah nefron yang


ditemukan berada dalam rentang normal. Namun, beberapa glomerulus di korteks bagian luar tampak tidak normal.5

Prematuritas dan KMK secara tidak langsung berhubungan dengan perkembangan penyakit metabolik. Kelahiran prematur maupun KMK bukan faktor risiko yang signifikan terhadap resistensi insulin. Glukosa puasa dan kadar insulin bayi yang lahir prematur dan/atau KMK mirip dengan bayi yang sesuai masa kehamilan (SMK). Namun, pada anak yang lahir prematur dan KMK, kadar insulin 2 jam post-prandial lebih tinggi sebanyak 15,5 mIU/L dibanding kelompok normal. Hal ini menunjukkan bahwa kelahiran prematur dan pertumbuhan janin yang terhambat adalah faktor risiko yang signifikan terhadap diabetes.6

Anak yang lahir dengan IUGR memiliki risiko tekanan darah tinggi. Pada beberapa riset, efek IUGR dan kelahiran prematur tidak dapat dipisahkan. Studi menyebutkan bahwa terdapat risiko hipertensi yang meningkat pada lelaki dewasa muda yang lahir prematur. Hubungan terbalik antara berat badan lahir dengan tekanan darah dan peningkatan kekakuan arteri pada anak yang lahir prematur dan KMK juga ditunjukkan secara konsisten oleh dua studi yang berbeda. Pertumbuhan janin yang terhambat dan kelahiran prematur diperkirakan memengaruhi perkembangan sistem pembuluh darah yang berbeda yang berimplikasi terhadap kelainan kardiovaskuler saat dewasa.6

Masa kehamilan yang pendek dan IUGR merupakan dua faktor risiko terhadap kejadian asma di kemudian hari. Hal ini belum diketahui secarapasti, tetapi penggunaan ventilasi mekanik saat periode neonatus dan displasia bronkopulmoner diduga memiliki peranan penting. Pada kelompok bayi prematur risiko asma cenderung lebih tinggi.7

Daftar Pustaka1. Cutland CL, Lackritz EM, Mallett-Moore T, Bardaji A, Chandrasekaran R,

Lahariya C, dkk. Low birth weight: case definition & guidelines for data collection, analysis, and presentation of maternal immunization safety data. Vaccine. 2017;35:6492—500.


2. Schlaudecker EP, Munoz FM, Bardaji A, Boghossian NS, Khalil A, Mousa H, dkk. Small for gestational age: case definition & guidelines for data collection, analysis, and presentation of maternal immunization safety data. Vaccine. 2017;35:6518—28.

3. Kirk CM, Uwamungu JC, Wilson K, Hedt-Gauthier BL, Tapela N, Niyigena P, dkk. Health, nutrion, and development of children born preterm and low birth weight in rural Rwanda: a cross-sectional study. BMR Pediatr. 2017;17:191-10.

4. Chen J, Chen P, Bo T, Luo K. Cognitive and behavioral outcomes of intrauterine growth restriction school-age children. Pediatrics. 2016;137:e20153686.

5. Zohdi V, Sutherland MR, Lim K, Gubhaju L, Zimanyi MA, Black MJ. Low birth weight due to intrauterine growth restriction and/or preterm birth: effects on nephron number and long-term renal health. Int J Nephrol. 2012;2012:1-13.

6. Chan PY, Morris JM, Leslie GI, Kelly PJ, Gallery ED. The long-term effects of prematurity and intrauterine growth restriction on cardiovascular, renal, and metabolic function. Int J Pediatr. 2010; 2010:1-10.

7. Kallen B, Finnstrom O, Nygren KG, Otterblad Olausson P. Association between preterm birth and intrauterine growth retardation and child asthma. Eur Respir J. 2013;41:671-6.

19

BAB 3

Peran Layanan Antenatal da-lam Penanganan Prematuri-

tas

Suatu meta-analisis menunjukan bahwa antenatal care (ANC) berperan secara efektif dalam menurunkan angka kelahiran prematur pada kehamilan. Penurunan angka ini menghasilkan penurunan risiko seorang bayi mengalami komplikasi prematur lain, seperti disabilitas pembelajaran, masalah penglihatan dan pendengaran, penyakit paru kronis, dan penyakit jangka panjang lainnya. Penurunan angka ini juga berperan tinggi dalam mengurangi pengeluaran biaya untuk terapi kesehatan.1

Pemerintah memiliki tanggung jawab untuk meningkatkan akses pelayanan antenatal kepada ibu hamil. Pelayanan ini diharapkan dapat mendeteksi faktor risiko, pencegahan dan penanganan komplikasi. Hal ini didasari oleh angka kematian ibu (AKI) hamil yang tinggi di Indonesia, yakni 305 per 100 ribu kelahiran. Hal ini menyebabkan Indonesia dapat dikategorikan sebagai peringkat kedua dengan AKI tertinggi.2 Berdasarkan penelitian dengan seluruh wanita yang pernah melahirkan pada tahun 2014–2016 di Jawa-Bali, persentase ibu yang melakukan pelayanan antenatal adalah sebanyak 59,22%, sedangkan pada wilayah Indonesia non Jawa-Bali hanya


mencapai angka 40,78%. Faktor penyebab dari angka pelayanan antenatal yang rendah tersebut adalah kesulitan akses kesehatan bagi masyarakat dengan penghasilan rendah, berdomisili di perdesaan, bukan pekerja formal, lingkungan pemukiman kumuh, lingkungan sosial yang memiliki pendidikan yang rendah.3

Saat ini, penyebab kematian neonatus di Indonesia adalah prematuritas, yakni sebanyak 35.5% dari seluruh penyebab kematian neonatus, disusul dengan asfiksia dan trauma saat lahir.3 Kehamilan prematur membutuhkan banyak pelayanan khusus untuk menunjang kehidupan dari bayi tersebut. Hal ini berkaitan kuat dengan kurangnya akses pelayanan antenatal di Indonesia.

Pentingnya pelayanan antenatal

Periode selama dalam kandungan hingga bayi mencapai usia 2 tahun merupakan 1000 hari pertama kehidupan yang penting dalam proses pertumbuhan dan perkembangan anak. Penemuan David Barker tahun 1990-an mengenai fetal origin of adult disease (FOAD) menyatakan bahwa peristiwa selama perkembangan awal janin memiliki dampak terhadap penyakit yang akan di alami nya di kemudian hari. Berat lahir rendah dan nutrisi selama hamil yang buruk terkait dengan penyakit pembuluh darah koroner, hipertensi, obesitas dan resistensi insulin. Ketika memahami hipotesis ini, asuhan antenatal merupakan titik utama terpenting untuk memulai tindakan.4

Pelayanan antenatal yang tepat enghasilkan janin yang terbebas dari kecacatan, baik pada kehamilan normal maupun kehamilan dengan kondisi bayi prematur. Organisasi dunia UNICEF menyatakan bahwa wanita hamil perlu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal sebanyak 4 kali atau lebih dalam satu waktu kehamilan. Sesuai dengan rekomendasi WHO, pemeriksaan kehamilan harus meliputi keempat tahapan yang terdiri dari pemeriksaan tekanan darah, urin, darah, dan berat dan tinggi.5 Hal tersebut dilakukan dengan tujuan untuk mengurangi angka kemungkinan kelainan pada ibu hamil dan janin.

21Peran Layanan Antenatal dalam Penanganan Prematuritas

WHO memiliki rekomendasi untuk pelayanan antenatal pada kehamilan prematur untuk mencegah permasalahan pada kehamilan prematur. Rekomendasi tersebut terdari dari berbagai intervensi maternal, diantaranya adalah pemberian kortikosteroid, penundaan kelahiran menggunakan tokolitik, pemberian magnesium sulfat untuk neuroprotektif, antibiotik sebagai profilaksis, dan perencanaan metode kelahiran yang optimal.6

Pemberian kortikosteroid

Kehamilan prematur dapat meningkatkan risiko kemungkinan seorang bayi mengalami respiratory distress syndrome akibat maturasi pulmoner yang belum sempurna.7 Terapi kortikosteroid direkomendasikan untuk wanita dengan kehamilan prematur pada usia janin 24 – 34 minggu yang memiliki risiko persalinan dalam waktu 7 hari. Terapi ini terbukti dapat mengurangi angka kematian neonatus, respiratory distress syndrome, dan perdarahan intaventrikular. Sebuah penelitian membuktikan bahwa penggunaan kortikosteroid jenis betametasone intramuskular sebanyak 12 mg dapat secara efektif mengurangi komplikasi penyakit paru pada neonatus prematur.8 Penggunaan kortikosteroid juga memberikan hasil yang baik pada ibu dengan pemecahan membran prematur tanpa korioamnionitis. Ibu hamil prematur dengan sindrom hemolisis, peningkatan enzim hepar, dan platelet rendah (HELLP) atau pre eklamsia berat juga memiliki luaran yang baik.9

Penundaan kelahiran menggunakan tokolitik

Tokolitik digunakan untuk menunda kelahiran pada kehamilan prematur. Terapi ini efektif dalam menunda kehamilan hingga 48 jam untuk memperpanjang kehamilan sampai diberikan terapi kortikosteroid. Terapi lini pertama dalam kategori ini adalah obat dari golongan penghambat kanal kalsium (nifedipine, nicardipine), agonis reseptor beta-adrenergik (terbutaline), dan OAINS inhibitor prostaglandin (indomethacin, ketorolac).10 Konsumsi nifedipin sebanyak maksimal 180 mg per hari secara oral dianggap paling aman


untuk neonatal, dengan efek samping obat yang minimal.11 Namun, perlu diperhatikan bahwa penggunaan tokolitik dikontraindikasikan untuk ibu dengan korioamnionitis, preeklamsia dan eklamsia, ketidakstabilitas hemodinamik, perdarahan, pecah membran prematur, status fetal yang tidak diketahui, fetal letal anomali, dan intrauterine fetal demise.12 Terdapat beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemberian terapi tokolitik, yaitu:

• Wanita dengan risiko tinggi untuk kelahiran prematur• Usia kehamilan kurang dari 34 minggu• Pemberian kortikosteroid maternal• Kebutuhan akan layanan neonatus atau dirujuk ke unit lain

Pemberian magnesium sulfat untuk neuroprotektif

Magnesium sulfat terbukti memberikan sifat neuroprotektif bagi pertumbuhan otak imatur pada manusia dan hewan. Magnesium dapat menghambat eksitotoksisitas sebagai antagonis dari reseptor N-methil-D-asam aspartat (NMDA) dan menurunkan glutamat ekstraselular. Regimen ini juga bisa mengurangi efek inflamasi dengan mengurangi stres oksidatif dan sitokin pro-inflamasi.13 Menurut survei nasional dari Kanada, pemberian magnesium sulfat dengan dosis 1 – 2 g per jam sampai kelahiran atau maksimal 12 – 24 jam memberikan hasil neuroprotektif, yakni penurunan angka kelumpuhan otak (cerebral palsy), pada ibu dengan pre eklamsia.14

Antibiotik sebagai profilaksis

Infeksi bakteri intrauterin merupakan kasus penting dari kelahiran prematur, mengingat angka kejadian lebih tinggi pada umur kehamilan kurang dari 32 minggu.15 Infeksi pada uteri memicu kontraksi dan penggunaan antibiotik dapat membantu menunda kelahiran janin dan mengurangi angka kematian pada ibu hamil.16 Sebuah penelitian meta-analisis menunjukan bahwa penggunaan eritromisin sebanyak 250 mg dapat menunda kelahiran dan mengurangi kebutuhan neonatus akan surfaktan.17


Metode kelahiran optimal

Operasi cesar dapat memberikan hasil yang baik apabila diindikasi secara medis, tetapi prosedur ini memberikan efek samping jangka panjang bagi ibu dan anak, yakni peningkatan angka kematian ibu, ruptur uteri, dan perdarahan.18 Pada kehamilan prematur, tidak disarankan untuk melakukan kelahiran dengan metode operasi cesar. Sebaliknya, kelahiran sebaiknya dilakukan secara pervaginam.5 Walaupun demikian, belum ditemukan hasil penelitian yang tepat untuk membuktikan bahwa operasi cesar memiliki dampak yang lebih buruk dari pada kelahiran melalui vagina.19

Selain kelima poin rekomendasi dari WHO, seorang ibu dengan kehamilan prematur harus memperhatikan beberapa poin lain, yakni penyesuaian nutrisi dan pemilihan waktu yang tepat untuk kelahiran.

Nutrisi untuk ibu hamil

Ibu hamil memperhatikan dengan baik asupan makanan yang dikonsumsi. Nutrisi berkaitan erat dengan risiko kelainan pada fetal. Pemenuhan nutrisi juga harus diperhatikan sejak sang ibu memasuki masa kehamilan. Nutrisi yang tidak terpenuhi meningkatkan risiko prematuritas, diabetes dan hipertensi pada janin, pre eklamsia, dan penyakit kongenital lain.20 Dokter atau tenaga medis lainnya harus bisa memperhitungkan asupan nutrisi sang ibu. Hal ini mencakup asam folat, kalsium, iodium, vitamin A, vitamin D, folat, dan zat besi.21 Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Yuyun tahun 2019 di RSCM, angka kejadian penyakit membrane hialine, gangguan toleransi minum, dan tingkat keparahan penyakit membrane hialine pada kelompok bayi dari ibu yang mendapat beta karoten 25,000 IU, vitamin D3 50,000 IU dan seng sebanyak 50 mg/hari lebih rendah dan lebih ringan dibandingkan dengan kelompok bayi yang tidak mendapatkan tambahan mikronutrien24.


Pemilihan waktu untuk kelahiran

Kelahiran yang tidak cukup umur memerlukan pertimbangan tertentu mengingat perkembangan dari janin kurang matang. Pengawasan klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium harus dilakukan guna mencegah perburukan klinis, seperti infeksi intrauterin22. Persalinan dilakukan pada saat yang tepat dan tidak menunda ketika sudah terjadi perburukan janin23

Daftar Pustaka1. Turienzo CF, Sandall J, Peacock JL. Models of antenatal care to reduce and

prevent preterm birth: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6: e009044.

2. Dharmayanti I, Azhar K, Hapsari D, Puti Sari H. Pelayanan pemeriksaan kehamilan berkualitas yang dimanfaatkan ibu hamil untuk persiapan persalinan di Indonesia. Jurnal Ekologi Kesehatan. 2019;18:60-9.

3. UNICEF. maternal and newborn health disparities in indonesia. 2016 Nov [diakses pada 2020 March 11]. Tersedia di: data.unicef.org.

4. Calkins K, Devaskar SU. Fetal origins of adults disease. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2011;41:158–76.

5. WHO. WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes. Geneva: WHO; 2016.

6. UNICEF, WHO. Antenatal care in developing countries: promises, achievements, and missed opportunities. Geneva: WHO; 2001.

7. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee. Implementation of the use of antenatal corticosteroids in the late preterm birth period in women at risk for preterm delivery. SMFM Statement. AM J Obstet Gynecol 2016;215:13-5.

8. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, Tita AT, Reddy UM, dkk. Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery, NICHD maternal-fetal medicine units network. N Engl J Med. 2016;374:1311-20.

9. Magann EF, Haram K, Ounpraseuth S, Mortensen JH, Spencer HJ, Morrison JC. Use of antenatal corticosteroids in special circumstances: a


comprehensive review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017;96:395-409.

10. Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, Klein RW, Zollinger TW, Golichowski AM. Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. Obstet Gynecol. 2009;113:585–94.

11. Practice bulletin no. 171: management of preterm labor. Obstet Gynecol. 2016;128:155–64.

12. Rundell K, Panchal B. Preterm labor: prevention and management. Am Fam Physician. 2017; 95:366-72.

13. Chollat C, Marret S. Magnesium sulfate and fetal neuroprotection: overview of clinical evidence. 2018;13:2044-9.

14. De Silva DA, Sawchuck D, von Dadelszen P, Basso M, Synnes AR, Liston RM, Magee LA. Magnesium sulphate for eclampsia and fetal neuroprotection: a comparative analysis of protocols across canadian tertiary perinatal centres. J Obstet Gynaecol Can. 2015;37:975–87.

15. Hillier SL, Martius J, Krohn M, Kiviat N, Holmes KK, Eschenbach DA. A case-control study of chorioamnionic infection and histologic chorioamnionitis in prematurity. N Engl J Med 1988;319:972–8.

16. Practice Bulletin No. 171. American College of Obstetrics & Gynecology. 2016;128:155-64.

17. ORACLE Collaborative Group, Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE collaborative group. Lancet. 2001;357:979-88.

18. Sandall J, Tribe RM, Avery L, Mola G, Visser GH, Homer CS, dkk. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. Lancet. 2018;392:1349-57.

19. Alfirevic Z, Millan SJ, Livio S. Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons. Cochrane Database Syst Rev. 2012;6:CD000078.

20. Stang J, Huffman LG. Position of the academy of nutrition and dietetics: obesity, reproduction, and pregnancy outcomes. J Acad Nutr Diet. 2016;116:677-91.

21. Milman Nils, Paszkowski T, Cetin I, Castelo-Branco C. Supplementation during pregnancy: beliefs and science. Gynecol Endocrinol. 2016;32:509-16.


22. Guida J, Surita F, Parpinelli M, Costa M. Preterm preeclampsia and timing of delivery: a systematic literature review. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia / RBGO Gynecology and Obstetrics. 2017;39:622–31.

23. Broekhuijsen K, van Baaren GJ, van Pampus MG, et al; HYPITAT-II study group. Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015;385:2492–501.

24. Yuyun. Pengaruh pemberian beta karoten, vitamin d3, dan seng menyertai terapi steroid antenatal terhadap kejadian penyakit membran hialin dan gangguan toleransi minum pada bayi prematur. [disertasi]. [Jakarta]: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2019.

27

Sebanyak 10% bayi yang lahir membutuhkan bantuan resusitasi, khususnya bayi prematur. Penanganan bayi baru lahir di kamar bersalin dengan memegang prinsip “The Golden Hour” perlu dilakukan secara tepat dan tepat5. Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan pada periode golden hour, yaitu proteksi suhu (termoregulasi), pembentukan kapasitas residu paru dengan cara yang paling tidak invasif, pencegahan terjadinya hipoksia dengan cara pemberian titrasi oksigen, pemberian surfaktan, serta inisiasi dini pemberian nutrisi parenteral untuk mencegah terjadinya hipoglikemia. Selain itu, dapat dilakukan pula penjepitan tali pusar untuk memperoleh stabilitas hemodinamik, mencegah kerusakan otak, mengurangi kebutuhan transfusi darah, dan meningkatkan status besi pada darah.3

Manajemen pada ruang persalinan

Persiapan resusitasi diawali dengan pengenalan faktor risiko, persiapan tim yang matang, persiapan alat resusitasi dan persiapan pasien. Faktor risiko

BAB 4

Resusitasi dan Transportasi


resusitasi saat kelahiran ditentukan dari faktor ibu, faktor janin, dan faktor intrapartum. Tim sebaiknya sudah menguasai langkah resusitasi neonatus. Pembagian tugas dijelaskan sejak awal sehingga semua penolong siap dan mengerti tugas masing-masing. Resusitasi pada neonatus tidak boleh dilakukan sendirian untuk mengurangi kesalahan pada saat resusitasi. Resusitasi dilakukan paling tidak oleh 3 orang yang terdiri atas pemimpin resusitasi, asisten sirkulasi, serta asisten obat dan peralatan. Untuk kelahiran dengan risiko tinggi, tim penolong sebaiknya terdiri dari minimal 1 orang satu konsultan neonatologi atau dokter spesialis anak yang sudah terlatih. Sebelum melakukan resusitasi pada neonatus, dibutuhkan baik informasi ibu maupun bayi. Informasi ibu antara lain riwayat kehamilan sebelumnya, USG pada saat kehamilan, riwayat penyulit kehamilan, risiko infeksi pada kehamilan, serta riwayat obat yang dikonsumsi ibu. Informasi bayi antara lain taksiran usia gestasi, jumlah bayi (apakah bayi tunggal, kembar, atau triplet), bayi dengan risiko tinggi, ketuban hijau kental, variasi dari denyut jantung janin, serta kelainan kongenital.

Ruang persalinan yang ideal bagi bayi prematur adalah ruangan dengan suhu yang optimal sehingga mencegah bayi untuk kehilangan panas. Suhu merupakan salah satu parameter yang krusial pada awal persalinan bayi prematur. Termoregulasi penting dilakukan pada bayi prematur dikarenakan luas permukaan tubuh yang besar dibandingkan dengan berat badan serta masih sedikitnya lemak subkutan. Hipotermia ditemukan pada sekitar 47% bayi dengan usia kehamilan ≤28 minggu.1 Hipotermia biasanya berkaitan dengan kondisi perdarahan intraventrikel, apneu, hipoglikemia, dan asidosis metabolik. Pada bayi prematur dengan berat badan yang rendah, penurunan suhu setiap 1oC di bawah 36oC meningkatkan risiko mortalitas sebesar 28%. Untuk mencegah hilangnya panas, ruang persalinan/ruang operasi sebelumnya dipanaskan hingga suhu 24–26oC. Suhu bayi dipertahankan dalam rentang suhu 36,5–37,5oC. Untuk mempertahankan suhu bayi, bayi diberikan cahaya penghangat, dibungkus dengan plastik serta diberi penutup kepala. Plastik direkomendasikan khususnya pada bayi dengan berat badan lahir di bawah 1500 gr.

29Resusitasi dan Transportasi

Persiapan peralatan untuk tindakan resusitasi meliputi:• Penghangat/warmer• Handuk hangat/ kain pembungkus• Penghisap/suction• T-piece resuscitator atau Jackson reese• Bag Valve Mask• Sungkup• Peralatan intubasi• Obat-obatan dan cairan resusitasi

Selain itu, perlu dilakukan pemeriksaan denyut nadi dan oksigenasi pada bayi. Pengukuran denyut jantung lebih sering menggunakan EKG dibandingkan stetoskop, serta pengukuran oksigenasi menggunakan pulse oximeter.

Waktu 60 detik (the Golden Minute) diberikan untuk melengkapi langkah awal, menilai kembali, dan memulai ventilasi. Penilaian awal bayi baru lahir dan tindakan untuk memastikan bayi tetap hangat, menjaga posisi kepala dan leher, membersihkan sekret di dalam jalan napas, mengeringkan tubuh bayi, dan memberikan rangsangan taktil dilakukan pada 30 detik setelah kelahiran.

Penundaan penjempitan tali pusat (delayed cord clamping) dilakukan selama 30 detik hingga 3 menit setelah persalinan pada bayi bugar. Studi menunjukkan bahwa penundaan penjepitan tali pusar dapat meningkatkan tekanan darah, mengurangi terjadinya perdarahan intraventrikel, menurunkan resiko bayi mengalami enterocolitis nekrotik, serta mengurangi kebutuhan transfusi darah atau pemberian vasopresor. Studi lain juga menunjukkan adanya penurunan tingkat mortalitas di rumah sakit.3,4

Pemberian fraksi oksigen untuk resusitasi berdasarkan rekomendasi ILCOR pada tahun 2019 adalah 21–30% untuk bayi prematur dibawah usia gestasi 35 minggu dan 21% untuk bayi dengan usia gestasi diatas 35 minggu.

Target saturasi selama resusitasi selama 10 menit pertama terangkum dalam tabel dibawah ini.


Tabel 1. Target saturasi oksigen

Waktu dari lahir Target SpO2 preduktal1 menit 60–70%2 menit 65–85%3 menit 70–90%4 menit 75–90%5 menit 80–90%

10 menit 85–90%

Terdapat sebuah survei terkait hubungan antara retinopati pada bayi prematur (retinopathy of premature atau ROP) dengan pulse oximetry. Survei menunjukkan bahwa terdapat lebih sedikit operasi ablasi retina dan ROP tingkat 3 pada target saturasi oksigen maksimum (SpO2) di bawah 98%.

Sebuah studi di RS Cipto Mangunkusumo membandingkan dampak antara resusitasi menggunakan FiO2 30% dengan 50% terhadap displasia bronkopulmonal, integritas mukosa, serta mikrobiota pada usus. Hasilnya tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna antara pemberian kedua FiO2. Penelitian ini menganjurkan dimulainya resusitasi pada bayi prematur dengan FiO2 30%, lalu disesuaikan dengan saturasi oksigen pada bayi.

Pada bayi prematur, pengembangan paru yang berlebihan selama ventilasi harus dihindari. Terdapat dua prinsip tata laksana untuk bantuan pernapasan neonatus. Apabila pada bayi prematur terdapat usaha napas (merintih), takipneu, dan retraksi, maka bayi dapat diberikan CPAP dengan PEEP 7 atau maksimal 8. dengan FiO2 maksimal 40%. Apabila terdapat apneu, maka dapat diberikan tata laksana ventilasi tekanan positif hingga dada mengembang. Ventilasi tekanan positif yang direkomendasikan adalah dengan menggunakan pompa 20–25 cm H2O dengan tekanan positif pasca ekspirasi sebesar 5-6 cm H2O.4

Di Indonesia, khususnya dalam resusitasi neonatal, masalah utama sering dihadapi adalah tidak tersedianya udara medis yang portabel. Kondisi ini menyebabkan banyak tenaga kesehatan masih menggunakan oksigen


100% untuk resusitasi ketika mereka membutuhkan T-piece resuscitator untuk memberikan CPAP. Untuk mengatasi masalah ini, dibuat sebuah perangkat resuscitator T-piece portabel yang disebut Mix-Safe yang dapat menggabungkan oksigen dari tangki dan udara medis yang dihasilkan oleh kompresor. Mix-Safe hanya membutuhkan tangki oksigen untuk memberikan konsentrasi oksigen yang berbeda. Sebuah penelitian kecil telah dilakukan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo untuk membandingkan efektivitas dan keamanan Mix-Safe dengan T-piece resuscitator lainnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan antara kedua perangkat dalam memberikan CPAP.

Surfaktan hanya diberikan pada bayi prematur dengan sindrom gagal napas. Pemberian surfaktan paling sering diberikan dalam 12 jam pertama setelah kelahiran dan dapat diberikan 6 jam berikutnya. Surfaktan diindikasikan untuk bayi yang diintubasi, membutuhkan FiO2 ≥40% dan tekanan inspirasi puncak (PIP) hingga 20 cmH2O untuk mempertahankan SpO2 88–92%. Salah satu metode pemberian surfaktan adalah teknik INSURE (Intubate, SURfactant, Extubate to CPAP). Metode lainnya yang dapat digunakan adalah teknik MIST (Minimally-Invasive Surfactant Therapy) dan NIST (Non-Invasive Surfactant Therapy). 8

Bayi prematur terutama dengan berat badan lahir yang rendah memiliki simpanan glikogen dan jaringan adiposa yang sedikit. Akibatnya, bayi prematur lebih rentan terhadap kondisi hipoglikemia.2 Studi menunjukkan bahwa adanya hipoglikemia yang berulang dapat menyebabkan lingkar kepala yang lebih rendah disertai defisit perkembangan neurologis pada bayi prematur.

Transportasi bayi prematur

Sebelum dilakukan transportasi, bayi prematur harus dipastikan dalam kondisi yang stabil, atau STABLE. STABLE merupakan singkatan dari:


- Sugar and Safe Care

Memastikan bayi memiliki kadar gula darah dan nutrisi yang baik; Kadar gula darah dipertahankan dalam rentang normal (50-110 mg/dL). Jika gula darah < 50 mg/dL diberikan bolus cairan dekstrosa 10% sebanyak 2 mL/kg.

- Temperature

Memastikan bayi dalam kondisi suhu aksila normal (36,5-37,5oC) untuk mencegah hipotermia dengan cara menjaga suhu ruangan 25-28oC, menggunakan infant warmer, membungkus bayi dan memakaikan topi.

- Airway

Memastikan jalan napas tetap terbuka, dapat dilakukan dengan mengganjal bahu menggunakan gulungan kain dan memposisikan bayi pada posisi telentang dengan sedikit tengadah.

- Blood Pressure

Memastikan dan menjaga tekanan darah stabil supaya tidak terjadi syok.

- Lab Work

Menunjang diagnosis dengan melakukan pengambilan sampel darah dan pemeriksaan radiologis.

- Emotional Support

Memberikan dukungan emosional khususnya pada ibu terhadap bayi.9

Transportasi yang dilakukan ketika bayi masih di dalam kandungan merupakan gold standard dalam menurunkan angka mortalitas dan morbiditas. Namun karena tidak semua transportasi dapat dilakukan saat bayi masih di dalam kandungan, dilakukan transportasi neonatus. Tujuan dari transportasi neonatus adalah memindahkan bayi baru lahir yang membutuhkan perawatan intensif ke pusat perawatan kesehatan dengan peralatan yang lebih lengkap


untuk perawatan lanjutan bayi baru lahir. Transportasi neonatus terdiri dari intrahospital dan interhospital. Transportasi intrahospital merupakan metode transportasi bayi dari tempat dilahirkan ke ruang perawatan lanjutan di rumah sakit yang sama sedangkan, interhospital yaitu transportasi antar rumah sakit. Tindakan merujuk harus dilakukan oleh tim transpor khusus yang terlatih dan berpengalaman dengan sistem terorganisir yang memungkinkan pemantauan dan perawatan setara dengan perawatan tingkat lanjut. Tim transpor neonatus terdiri dari dokter umum, perawat pelaksana, staf keperawatan neonatus, respiratory therapists, tenaga paramedis, supir ambulan dan penyedia layanan kesehatan. Transportasi bayi baru lahir sebaiknya dilakukan dengan menggunakan inkubator transpor namun transportasi di fasilitas terbatas juga dapat dilakukan dengan metode kontak kulit dengan kulit (metode kanguru).10-11

Mekanisme transportasi yang efektif dapat menghasilkan luaran baik pada bayi yang dirujuk, dengan demikian setiap pelayanan kesehatan yang melayani kelahiran bayi harus memiliki sekurang-kurangnya kemampuan standar resusitasi dan stabilisasi, termasuk kemampuan merujuk. Penting untuk dipahami bahwa bayi baru boleh dipindahkan/ dirujuk setelah bayi STABLE. Sebelum dilakukan pemindahan pasien, tenaga medis harus memperhatikan patensi jalan napas dan ventilasi adekuat, usaha napas, warna merah muda pada kulit dan bibir, laju denyut jantung 120-160 kali per menit, suhu rektum 37oC atau suhu aksila 36.5oC – 37oC, saturasi, gangguan metabolik teratasi, gangguan khusus tertangani.3

Daftar Pustaka1. Mank A, van Zanten HA, Meyer MP, Pauws S, Lopriore E, Te Pas AB.

Hypothermia in preterm infants in the first hours after birth: occurrence, course and risk factors. PLoS One. 2016;11:e0164817.

2. Sharma A, Davis A, Shekhawat PS. Hypoglycemia in the preterm neonate: etiopathogenesis, diagnosis, management and long-term outcomes. Transl Pediatr. 2017;6:335–48.

3. Sharma D. Golden hour of neonatal life: need of the hour. Matern Health


Neonatol Perinatol. 2017;3:16-37.

4. Patra A, Bhandary P, Glannone P. The golden hour: providing very premature infants a favorable beginning. J Pediatr Neonatal Care. 2016;5:00182.

5. Vento M. The first golden minutes of preterm infants: changing the concepts of resuscitation. Pediatr Adolesc Med. 2020;22:13–24.

6. Savani M, Upadhyay K, Talati AJ. Characteristics and outcomes of very low birth weight infants receiving epinephrine during delivery room resuscitation. Resus. 2017.115:1-4.

7. Chan GJ, Labar AS, Wall S, Atun R. Kangaroo mother care: a systematic review of barriers and enablers. Bull World Health Organ. 2011;94:130–41.

8. Rohsiswatmo R, Rundjan L. Resusitasi Neonatus. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2014. h. 9-129.

9. Kaban RK, Sari A. Pertolongan bayi baru lahir yang aman dan optimal. Dalam: Oswari H, Djer MM, Dewi R, Harijadi, penyunting. Kiat membuat anak sehat, tinggi, dan cerdas. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2016. h. 12–34.

10. Kadir M. Stabilisasi dan transportasi neonatus. Sriwij J Med. 2018;1:201–8.

11. Rohsiswatmo R. Newborn emergency transport service (nets) : moving intensive care for kids. Dalam: Andriastuti M, Yuniar I, Indawati W, Putri ND, penyunting. Current Evidences in Pediatric Emergencies Management. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM; 2014. h. 136–43.

35

BAB 5

Perawatan Bayi Prematur di Ruang Intensif

Setelah bayi prematur stabil pasca-resusitasi, perawatan yang sesungguhnya barulah dimulai. Resusitasi neonatus yang baik dan benar turut menentukan keberhasilan perawatan bayi prematur. Manajemen yang komprehensif, holistik, dan berorientasi pasien “baby friendly” harus dilakukan dengan baik. Hal ini harus dilaksanakan oleh karena pertumbuhan dan perkembangan, khususnya kognitif mereka sudah ditentukan sejak lahir dan bisa memberat ataupun membaik dengan segala intervensi yang didapat selama perawatan ini. Dalam buku ini, saya membahas beberapa hal penting terkait perawatan bayi prematur selama di rumah sakit.

Save the the brain and make them comfortable

Bayi prematur yang dapat bertahan hidup rentan mengalami gangguan perkembangan neurologis.1 Cedera jaringan otak yang sering terjadi pada berat bayi lahir sangat rendah (BBLSR) menjadi perhatian kami dalam penelitian ini karena dari 72,9% BBLSR sebanyak 24,99%-nya mengalami


intraventricular hemorrhage (IVH).2 Sejalan dengan semakin majunya perkembangan teknologi cedera pada jaringan otak yang menjadi dasar gangguan perkembangan neurologis pada bayi prematur diharapkan dapat dicegah.

Cedera otak pada bayi baru lahir disebabkan oleh banyak faktor.1,3 Hilangnya autoregulasi serebral pada BBLSR dianggap sebagai faktor utama.3 Autoregulasi serebral menjaga stabilitas aliran darah otak (ADO) dan mempertahankan oksigenasi adekuat terhadap jaringan otak.1 Hilangnya autoregulasi akan mengakibatkan perubahan yang fluktuatif pada ADO. Berbagai penelitian telah membuktikan perubahan fluktuatif ADO berperan terhadap patofisiologi terjadinya IVH.3 Perubahan pH, PaCO2, PaO2 dan ekpansi volume yang cepat akan menyebabkan perubahan hemodinamik serebral yang mengarah pada peningkatan ADO menjadi faktor risiko terjadinya IVH.4 Sedangkan penelitian lainnya menunjukan penurunan ADO yang diikuti dengan penurunan oksigenasi jaringan otak (hipoksik-iskemik) berperan terhadap terjadinya periventricular leucomalacia (PVL), keduanya terjadi terutama pada 24-48 jam setelah bayi prematur lahir.3,5-7 Bolisetty dkk melakukan penelitian kohort prospektif pada bayi sangat prematur hingga ekstrim prematur. Mereka melaporkan bahwa bayi prematur khususnya yang tergolong sangat prematur yang memiliki riwayat IVH meningkat risiko gangguan neurosensorik, keterlambatan perkembangan, palsi serebral, dan ketulian yang bermakna dibandingkan tanpa PIV.8

Untuk menghindari kejadian ini, beberapa faktor penting yang harus dijaga agar hal tersebut tidak terjadi, antara lain kestabilan gula darah, tekanan darah, kadar PaCO2, dan konsentrasi hemoglobin (kadar Hb). Namun demikian untuk memprediksi akan terjadinya IVH maupun PVL tidaklah mudah. Pemeriksaan USG kepala hanya terbatas untuk mendiagnosis dan tidak bisa memprediksi kejadian IVH maupun PVL. Hingga saat ini masih terus dicari suatu metode untuk memprediksi kejadian IVH maupun PVL. Near infrared spectroscopy (NIRS) adalah metode non-invasif untuk mengukur saturasi oksigen serebral (rScO2) secara kontinu. Di beberapa negara maju sudah melakukan penelitian dengan menggunakan monitor rScO2 sejak

37Penanganan Bayi Prematur di Ruang Intensif

tahun 1985.9,10 tetapi hal ini belum menjadi bagian dari standar perawatan di unit neonatal. Namun demikian penelitian lanjut metode ini masih terus digarap untuk menyimpulkan keefektifitasannya dalam mencegah terjadinya IVH maupun PVL.

Tabel 5.1. Perubahan regulasi aliran darah otak pada bayi baru lahir4

Perubahan faktor regulasi Perubahan pada aliran darah otak

Tekanan darah: bayi cukup bulan normal, bayi prematur normalTekanan darah: Bayi prematur dengan asfiksia beratTekanan darah: sebelum perdarahan intrakranial berat atau periventricular leucomalacia, maupun keduanya pada bayi prematurPaCO2 : bayi cukup bulan normal, bayi prematur normalPaCO2 : bayi cukup bulan dengan asfiksia beratPaCO2 : sebelum perdarahan intrakranial berat pada bayi prematurKonsentrasi hemoglobin totalProporsi hemoglobin fetusGlukosa (dalam darah)KejangIndometasinIbuprofenAminofilin

0 (autoregulasi)MeningkatMeningkat

Meningkat0 0MenurunMeningkatMenurunMeningkatMenurun0Menurun

Yang tidak kalah penting dalam menjaga perkembangan otak bayi prematur tetap optimal ialah melakukan Neurodevelopmental care (NDC). Tujuan dari metode perawatan ini ialah untuk mengurangi dampak buruk iatrogenik baik jangka pendek maupun jangka panjang, akibat perawatan intensif pada neonatus.11,12 Intervensi dalam NDC terdiri dari, membatasi stimulus berlebih (visual, taktil, auditorik, dan vestibular), minimal handling, membatasi intervensi medis, memosisikan,meminimalkan stres serta nyeri, melindungi kulit, melibatkan orangtua, menjaga kualitas tidur, dan mengoptimalkan nutrisi.11,12 Peranan developmental care dalam mengurangi dampak buruk


jangka panjang serta jangka pendek ditunjukan uji acak terkontrol yang dilakukan oleh Peters dkk13, pada penelitian tersebut menunjukan bahwa Newborn Individualized Developmental Care and Assesment Program (NIDCAP) menurunkan lama rawat (NIDCAP: 74 hari, Kontrol: 84 hari, p = 0.003), menurunkan angka penyakit paru kronis (NIDCAP:29% , Kontrol: 49%, OR 0.42 (95% CI 0.18-0.95), p = 0.035), dan menurunkan angka disabilitas dan gangguan perkembangan mental (NIDCAP:10%, Kontrol:30% OR 0.25 (95% CI 0.08-0.82);p = 0.017). Selain itu, sebuah kaji sistematis terkini juga turut menyimpulkan bahwadevelopmental care dalam perawatan NICU memberikan dampak positif terhadap perkembangan otak dan kemampuan kognitif pada bayi prematur.14

Deteksi Dini Duktus Arteriosus Paten

Duktus arteriosus paten (DAP) merupakan salah satu komorbiditas kardiovaskular yang sering ditemui pada bayi prematur. Duktus arteriosus normal mengalami konstriksi saat lahir dan secara fungsional menutup pada usia 72 jam. Namun, pada bayi prematur proses ini lebih lambat terjadi dan berbanding terbalik dengan besar usia gestasi. Duktus arteriosus didapatkan belum menutup saat usia 7 hari pada 2% kelompok usia gestasi 30-36 minggu, 65% kelompok usia gestasi 25-28 minggu, dan 87% kelompok usia gestasi 24 minggu.15 Meskipun kemungkinan menutup spontan secara umum cukup besar, pada beberapa kasus – termasuk neonatus dengan distress napas, asidosis metabolik, dan tidak mendapat kortikosteroid antenatal – penutupan duktus secara spontan lebih jarang didapatkan.16

Konsekuensi terpenting DAP adalah peningkatan aliran pulmonal disertai hipoperfusi sistemik, atau yang juga dikenal dengan istilah “ductal steal”. Bila lesi cukup besar, DAP dapat berpengaruh signifikan terhadap kondisi hemodinamik. Hal ini ditandai oleh gambaran klinis berupa distres napas, pelebaran denyut nadi, edema paru, episode hipotensi, dan gagal jantung.


Selain itu, DAP juga meningkatkan risiko displasia bronkopulmoner, perdarahan intraventrikuler, dan enterokolitis nekrotikans.15

Skrining DAP hingga saat ini masih menjadi ranah penelitian. Salah satu studi yang mendukung hal ini adalah EPIPAGE 2, suatu studi kohort pada populasi bayi prematur usia 24-28 minggu. Hasil penelitian menunjukkan bahwa bayi yang dilakukan skrining sebelum usia 3 hari memiliki risiko kematian yang lebih rendah (14,2% vs 18,5%) dan penurunan risiko komplikasi perdarahan paru (5,6% vs 8,4%). Namun, tidak terdapat perbedaan bermakna dalam peningkatan kejadian enterokolitis nekrotikans, displasia bronkopulmoner, maupun lesi intrakranial pada kedua kelompok.17

Diagnosis dini DAP memegang peranan penting dalam pencegahan komplikasi. Pemeriksaan baku emas dengan ekokardiografi dilakukan bila didapatkan gejala klinis, seperti distres napas dengan atau tanpa bising jantung (silent PDA). Gejala signifikan umumnya terjadi bila diameter duktus melebihi 1,4 mm. Namun, hal ini tidak dapat menjadi patokan tunggal dan harus disesuaikan dengan usia neonatus. Klasifikasi besar kecil DAP lain yang digunakan adalah berdasarkan rasio diameter duktus disbanding diameter arteri pulmonal kiri (PDA:LPA), yaitu besar bila rasio ≥1, sedang bila mencapai 0,5-<1, dan kecil bila <0,5.18

Tata laksana DAP diawali dengan metode konservatif yang terdiri atas stabilisasi pernafasan, pembatasan cairan, dan pemberian diuretik. Pada bayi prematur, pengobatan farmakologis guna memicu penutupan DAP dapat diberikan bila penutupan spontan tidak terjadi dalam 1 minggu. Terapi yang umum digunakan adalah pemberian penghambat siklooksigenase (COX), seperti indometasin, parasetamol, atau ibuprofen. Bila terapi farmakologis gagal, penutupan dengan ligasi DAP perlu dipertimbangkan.15

Terapi Surfaktan

Sindrom distres napas sekunder akibat defisiensi surfaktan menjadi salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas bayi prematur. Sekitar 50%


bayi prematur berusia < 34 minggu dengan sindrom distres napas yang menggunakan CPAP membutuhkan terapi pengganti surfaktan melalui pipa endotrakeal. Terapi pengganti surfaktan terbukti efektivitas dan keamanannya sejak awal 1990-an.19

Surfaktan merupakan senyawa kompleks lipid dan protein yang berperan dalam mengurangi tekanan permukaan alveolus. Surfaktan mengandung 40-50% fosfolipid jenuh dipalmitoylphospatidylcholine (DPPC), 20-25% fosfatidilkolin tidak jenuh, 10% fosfatidilgliserol, dan 10% protein surfaktan A, B, C, dan D.20 Surfaktan natural yang digunakan untuk terapi pengganti berasal dari sapi atau babi. Terdapat perbedaan komposisi dan konsentrasi fosfolipid dan protein surfaktan karena surfaktan natural hanya mengandung protein surfaktan B dan C. Perkembangan teknologi melahirkan surfaktan sintetis yang mengandung konsentrasi dan komposisi yang lebih konsisten dan mengurangi risiko infeksi dari hewan ke manusia. Regimen CHF 5633 merupakan generasi surfaktan sintetis terbaru yang sudah teruji klinis pada manusia.21

Uji klinis efektivitas surfaktan telah dilakukan pada bayi lahir dengan usia gestasi 23-34 minggu dan/atau berat lahir 500-2.000 gram. Hasil analisis per kelompok mengindikasikan pemberian surfaktan paling efektif mengurangi angka kematian bayi berusia gestasi < 30 minggu atau berat lahir < 1.250 gram. Terapi pengganti surfaktan juga mengurangi pneumotoraks, emfisema interstisial, dan luaran campuran kematian-BPD. Terapi pengganti surfaktan terbukti lebih efektif pada bayi dengan usia gestasi lebih matur dan berat lahir lebih besar yang mengalami sindrom distres napas.22

Terapi surfaktan profilaxis atau preventif merupakan strategi pemberian surfaktan pada bayi yang berisiko tinggi mengalami sindrom distres napas dengan tujuan mencegah perburukan sindrom distres napas. Terapi profilaxis bersifat mencegah perburukan dibandingkan terapetik. Terapi profilaxis diberikan sebelum usaha resusitasi awal, saat terjadi distres napas, atau yang paling sering dilakukan 10-30 menit setelah usaha resusitasi awal. Terapi surfaktan penyelamatan (rescue) diberikan pada bayi yang sudah mengalami atau terdiagnosis sindrom gagal napas dalam usia 12 jam


pertama ketika kriteria klinis sindrom gagal napas terpenuhi. Meta-analisis tentang pemberian surfaktan profilaxis menunjukkan angka kematian lebih rendah (RR 0,69;95% CI 0,63-0,98; NNTB 20) dan penurunan risiko air-leak (RR 0,79;95% CI 0,63-0,98) dibandingkan surfaktan penyelamatan.23 Namun pada penelitian lain membuktikan bayi yang mendapat terapi profilaxis berisiko lebih tinggi untuk mengalami BPD (RR 1,2;95% CI 1,02-1,24).24

Metode pemberian intubation, surfactant, and extubation (InSurE):25

- Bayi diposisikan pada posisi menghidu

- Intubasi dengan pipa ETT yang sesuai dengan berat badan dan usia gestasi

- Surfaktan dimasukkan bolus selama 60-90 detik melalui pipa ETT dengan dosis 135 mg/kg atau 5 ml/kg

- Bayi yang mengalami bradikardia (laju jantung < 100 kali/menit), desaturasi (SaO2 < 80%), dan apnea > 20 detik diberikan ventilasi tekanan positif

- Jika bayi tidak berespon terhadap pemberian surfaktan pertama (kebutuhan FiO2 > 30% 6 jam setelah pemberian surfaktan), bayi diberikan dosis kedua

Implikasi klinis pemberian surfaktan dapat dilihat di Tabel 5.2.


Tabel 5.2. Implikasi klinis pemberian surfaktan19

RekomendasiLevel of evidence

(LoE)Derajat

Bayi prematur usia gestasi < 30 minggu yang membutuhkan ventilasi mekanik akibat sindrom gagal napas harus diberikan surfaktan setelah stabilisasi awal

1 Rekomendasi kuat

Penggunaan CPAP segera setelah pemberian surfaktan profilaxis dibandingkan intubasi rutin

1 Rekomendasi kuat

Terapi penyelamatan perlu dipertimbangkan pada bayi hipoksia akibat defisiensi surfaktan sekunder (sindrom aspirasi mekonium, sepsis, pneumonia)

2 Rekomendasi

Dukungan nutrisi parenteral dan enteral

Nutrisi parenteral

Nutrisi parenteral diperlukan selama beberapa minggu pertama kehidupan, baik dengan jalur sentral atau perifer. Hal ini terutama disebabkan karena belum matangnya sistem pencernaan pada bayi prematur sehingga memberi makan melalui jalur enteral pada awalnya tidak akan mencukup kebutuhan nutrisi bayi prematur. Jalur parenteral sentral lebih dipilih dibandingkan perifer, dengan menggunakan kateter vena sentral, misalnya kateter vena umbilikalis dan PICC (peripherally-inserted central venous catheter). Namun pemberian melalui jalur parenteral mengakibatkan komplikasi seperti sepsis, kolestasis dan trombosis.26,27 Bayi prematur memerlukan energi sebesar 90-100 kkal/kg/hari secara parenteral untuk meminimalisir kehilangan berat


badan setelah lahir sehingga tidak terjadi hambatan pertumbuhan di luar kandungan (extra-uterine growth restriction, EUGR).28

Pemberian TPN pada BBLSR meliputi :

• Cairan

Pemberian cairan infus pada hari 1-3 berguna sebagai cadangan untuk tetap menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit karena terjadinya penurunan berat badan 10%-15% selama minggu pertama kelahiran. Kebutuhan cairan pada bayi prematur dengan berat lahir rendah (>1500 gram) memerlukan cairan 60-80 mL/kg/hari. Namun jika bayi dirawat di inkubator tanpa kelembaban atau radiant warmer, kebutuhan cairan mungkin sekitar 100-200 mL/kg/hari.29 Kebutuhan cairan tergantung pada perubahan berat badan bayi, kadar serum natrium, suhu lingkungan, dan banyaknya urin yang keluar.26

• Karbohidrat

Karbohidrat adalah sumber energi utama dan paling banyak digunakan dalam nutrisi parenteral. Dekstrosa menyediakan 3,4 kkal/gram dan memenuhi kebutuhan energi sebesar 30-35%. Bayi memproduksi glukosa dengan kisaran 5,5 mg/kg/menit pada bayi matur sehat sampai 8 mg/kg/menit pada bayi prematur. Bayi prematur memiliki cadangan glukosa yang sedikit sehingga infus glukosa dapat diberikan dengan kecepatan infus glukosa (glucose infusion rate¸ GIR) antara 6-8 mg/kg/menit dalam 24 jam setelah lahir hingga mencapai konsentrasi glukosa darah 45-120 mg/dl. GIR dapat dinaikkan bertahap 1-2 mg.kg/menit hingga mencapai kecukupan maksimal nutrisi parenteral total dengan GIR 12-13 mg/kg/menit. 29,30

• Protein

Katabolisme protein terjadi karena keterbatasan cadangan energi untuk memenuhi kebutuhan energi bayi. Protein memberikan energi 3,4 kkal/gram dan memenuhi kebutuhan energi sebesar 10-15%.30 Pemberian protein yang direkomendasikan adalah 2-3,5 gram/kg/hari pada 24 jam


pertama kelahiran, dinaikkan 0.5-1 g/kg/hari. Dosis maksimal protein pada minggu pertama untuk bayi prematur dapat mencapai 3.5-4 gram/kg/hari.29

• Lemak

Satu gram lemak menyediakan 9 kkal. Lemak dapat memenuhi kebutuhan energi sebesar 25-40%.30 Pemberian lemak secara intravena dapat dimulai dalam 24 jam pertama kehidupan bayi prematur dengan dosis 1 g/kg/hari. Dosis dapat dinaikkan bertahap 0.5-1 g/kg/hari hingga mencapai 2.5-3.5 g/kg/hari. Dosis lemak intravena dapat diturunkan sampai batas minimal 0.5-1 g/kg/hari atau dihentikan pada kondisi kadar trigliserida darah > 200 mg/dL, curiga sepsis atau bakteremia, dan kadar serum bilirubin mencapai ambang untuk dilakukan transfusi tukar.29 Namun ketika diturunkan atau dihentikan, bayi tetap harus mendapat asupan asam linoleat minimal untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial. Pemberian awal lemak selama minggu pertama kehidupan, aman dan dapat ditoleransi dengan baik pada bayi prematur. Hal ini terlihat dari penambahan berat badan pada bayi prematur.30

• Vitamin dan mikronutrien

Kekurangan mikronutrin berdampak pada kesehatan bayi. Salah satu nutrisi parenteral yang biasa digunakan pada bayi prematur adalah kalsium glukonat. Meskipun kandungan aluminiumnya lebih tinggi daripada jenis kalsium yang lain, kalsium glukonat lebih dipilih karena memungkinkan pemberian kalsium dan fosfor yang lebih tinggi. Diperkirakan 80% dari total kalsium, foafor , magnesium yang dimiliki tubuh akan terbentuk dalam trimester terakhir Akibatnya, bayi prematur mengalami demineralisasi tulang. Hal ini terbukti dari penelitian yang mengatakan bahwa bayi prematur yang tidak mendapatkan cukup kalsium dan fosfor melalui jalur parenteral memiliki insiden osteopenia yang lebih tinggi dan peningkatan kadar alkali fosfatase yang pada akhirnya menyebabkan fraktur tulang. Fraktur tulang ini jika terjadi di daerah dinding dada akan menyebabkan atelektasis dan peningkatan risiko penyakit paru kronis.31

Pemberian trace elments yang direkomendasikan pada tahap awal nutrisi


parenteral adalah seng dan selenium. Trace elements lainnya diberikan sampai setelah usia 2 minggu. Seng membantu sintesis asam nukleat dan protein, sebagai imunitas, dan ekspresi gen. Sedangkan selenium merupakan senyawa yang melindungi bayi dari radikal bebas. Bayi prematur sering terpapar dengan kadar oksigen yang tinggi sehingga mengakibatkan stres oksidatif. Hal ini membuktikan bahwa selenium menjadi faktor penting dalam patogenesis displasia bronkopulmonal. Sebuah tinjauan Cochrane tahun 2009 merekomendasikan suplementasi selenium sebanyak 2µg/kg/hari untuk bayi prematur.31

Kebutuhan vitamin bayi prematur lebih tinggi daripada bayi cukup bulan. Vitamin D merupakan vitamin yang paling sering mengalami defisiensi pada bayi prematur. Defisiensi vitamin D akhirnya menyebabkan rakitis atau craniotabes. Oleh karena itu, saat ini rekomendasi pemberian vitamin D parenteral adalah 400 IU/hari (5 mL). Pemberian vitamin E dianjurkan diberikan segera setelah lahir pada bayi prematur, dan menunjukkan penurunan kejadian dan keparahan perdarahan intraventrikular. Target kadar plasma > 1 mg/dL dalam 24 jam pertama kehidupan, dan 2 mg/dL dalam 3 hari kehidupan direkomendasikan untuk menurunkan kejadian perdarahan intraventrikular. Suplementasi vitamin E yang direkomendasikan adalah 2.8 mg/kg/hari. Vitamin A dibutuhkan bayi prematur untuk pertumbuhan paru dan mempertahankan intrgritas epitel sistem pernapasan.31

Tabel 5.3. Rekomendasi nutrisi parenteral pada vitamin, mineral dan mikronutrien

Berat lahir < 1500 gramKalsium

SengSeleniumVitamin AVitamin DVitamin E

3 mEq/kg/hari1000-2000 µg/kg/hari

1.3-4.5 µg/kg/hari700-1500 IU/hari

400 IU/hari6-12 IU/kg/hari


Nutrisi enteral

Bayi prematur membutuhkan pengelolaan asupan nutrisi yang baik. Hal ini dikarenakan terdapat imaturitas organ yang terjadi sehingga fungsi menelan, mengisap, serta enzim pencernaan yang belum sempurna dan waktu pengosongan lambung yang lebih lambat serta toleransi rendah terhadap osmolaritas nutrisi, yang membuat bayi prematur memerlukan alat bantu serta beberapa pertimbangan yang dilakukan dalam pemberian nutrisi enteral pada bayi prematur. Pemberian nutrisi secara enteral jika memungkinkan, maka akan lebih menguntungkan jika dilakukan karena merupakan proses fisiologis dan dihubungkan dengan biaya perawatan yang lebih rendah. Pemberian nutrisi secara enteral juga menghindari kemungkinan komplikasi yang terjadi jika dilakukan secara parenteral.32

Kandungan yang seimbang untuk nutrisi enteral diperkirakan sekitar 50% karbohidrat, 35% lemak, dan 15% protein. Jika dilihat dari kebutuhan nutrisi enteral ini membuat ASI merupakan pilihan terbaik untuk pemberian nutrisi enteral.33

Standar komposisi protein untuk bayi kebanyakan merupakan turunan dari susu sapi yang mempunyai kandungan kasein lebih banyak dibandingkan whey. Jika dikhawatirkan tentang adanya alergi terhadap susu sapi maka pemberian formula protein hidrolisat lebih dipilih dibandingkan dengan formula protein soy. Pemberian dengan kandungan khusus tentu menjadi pilihan dalam beberapa indikasi seperti contohnya bayi dengan chylous ascites, chylothorax, atau defisiensi rantai panjang 3-hidroksiasil-koenzim A dehidrogenase (LCHAD) akan lebih menguntungkan jika menggunakan formula yang diperkaya trigliserid rantai sedang.33

Jika tidak memiliki kontraindikasi, seperti asidosis berat atau hemodinamik tidak stabil yang membutuhkan vasopresor, maka direkomendasikan pemberian makanan secara intermitten trophic feedings yang diberikan 24 jam pertama kehidupan. Pemberian ini dimulai dengan 10-30 mL/kg/hari yang diberikan secara bolus setiap 3 jam.33


Wise in Giving Transfusion: Liberal vs RestrictiveLebih dari 50% bayi prematur khususnya yang lahir dalam usia gestasi <32 minggu akan mendapatkan setidaknya 1 kali transfusi packed red cells (PRC). Tindakan transfusi bisa diibaratkan pisau bermata dua, disatu sisi memiliki manfaat disisi lain kita berhadapan dengan risiko terkena masalah baik jangka pendek maupun panjang. Manfaat pemberian transfusi PRC antara lain, meningkatkan Hb di sirkulasi sehingga akan memperbaiki oksigenasi ke jaringan dan tentunya menurunkan cardiac output (CO). Adanya risiko reaksi transfusi dan penyakit seperti IVH, BPD, ROP, dan NEC membuat transfusi harus benar-benar dipertimbangkan. Namun demikian hingga saat ini belum ada kesepakatan secara universal batas-batas pasti seorang bayi prematur terindikasi untuk mendapatkan transfusi. Umumnya kita klinisi mengandalkan parameter Hb yang disesuaikan dengan klinis pasien. Adapun beberapa hal sering dijadikan indikasi transfusi, yakni adanya gejala anemia (desaturasi, bradikardi, peningkatan kebutuhan fraksi oksigen, takikardi), adanya gangguan kardiorespirasi yang menetap atau memburuk, syok hemoragik, letargis, dan kenaikan berat badan yang tidak adekuat. Beberapa parameter tambahan yang mulai banyak diteliti untuk meyakinkan klinis untuk memberikan transfusi PRC. Pemeriksaan menggunakan NIRS yang dipasang pada kepala (serebral) dengan atau tanpa abdomen (splanknik) dapat membantu kita dalam memutuskan pemberian transfusi. Peripheral fractional oxygen extraction (FOE) >0,47 dan splanchnic cerebral oxygenation ratio (SCOR) <0,73 dikatakan dapat menggambarkan inadekuatnya oksigenasi jaringan di perifer sehingga dapat dipertimbangkan pemberian transfusi PRC.34,35

Beberapa pusat kesehatan neonatal, khususnya yang banyak menangani kelahiran bayi prematur, mulai mengeluarkan panduan berdasarka studi-studi yang mereka lakukan. Salah satunya ialah premature infants in need of transfusion (PINT) study.34-6 Pada studi ini mereka membagi indikasi transfusi berdasarkan usia kronologis, sumber darah pemeriksaan Hb, dan ambang batas (threshold) dengan atau tanpa alat bantu napas. Adapun panduan yang dikeluarkan PINT study disajikan dalam Tabel 2. Walaupun sudah ditetapkan nilai ambang dalam transfusi seperti pada Tabel 2, beberapa faktor dapat merubah nilai ambang tersebut. Pada kasus pasien yang menjalani operasi mayor, sepsis berat, syok, perdarahan dengan tanda klinis anemia tidak bisa menggunakan patokan nilai ambang yang mereka rekomendasikan.34-6


Tabel 2. Panduan transfusi PRC untuk bayi prematur.36

Usia kronol-ogis (hari)

Asal sampel darah

Hb (g/dL)Ambang batas rendah Ambang batas tinggi

Tanpa alat bantu na-

pas

Dengan alat bantu

napas

Tanpa alat bantu na-

pas

Dengan alat bantu

napas1-7 Kapiler <11,5 <10 <13,5 <12

Arteri <10,4 <9 <12,2 <10,98-14 Kapiler <10 <8,5 <12 <10

Arteri <9 <7,7 <10,9 <9>15 Kapiler <8,5 <7,5 <10 <8,5

Arteri <7 <6,8 <9 <7,7

Studi jangka panjang untuk menilai efek transfusi terhadap perkembangan juga mulai banyak diteliti, di antaranya PINT study dan LOWA study, yang keduanya mendapatkan kesimpulan yang bertolak belakang.33,37,38 Pada PINT study, dari 451 bayi prematur yang dilakukan pemantauan jangka panjang hingga usia koreksi 18-21 bulan, 45% bayi memiliki riwayat mendapatkan pendekatan transfusi secara restriktif dan sisanya secara liberal. Pada analisis post-hoc, didapatkan skor perkembangan berdasarkan Bayley <85 (rendah) lebih banyak terjadi pada kelompok restriktif.37 Sebaliknya dengan LOWA study, yang menilai perkembangan dan volume otak pada usia 12 tahun dengan MRI, volume otak pada kelompok yang mendapatkan transfusi secara

liberal lebih kecil dibandingkan restriktif.38

Daftar Pustaka1. Alderliesten T, Lemmers PMA, van Haastert IC, de Vries LS, Bonestroo HJC,

Baerts W, dkk. Hypotension in preterm neonates: low blood pressure alone does not effect neurodevelopmental outcome. J Pediatr. 2014;164:986-91.

2. Divisi Perinatologi. Laporan Fetomaternal. 2014. Penerbit RSUPN dr Cipto Mangunkusumo. Jakarta. 2015.

3. Volpe JJ. Brain injury in the premature infant-from pathogenesis to prevention. Brain Dev. 1997;19:519–34.


4. Perlman JM, et al. Neurology neonatology questions and controversies. Edisi kedua. Philadelphia: Saunders, 2011.

5. Tsuji M, duPlessis A, Taylor G, Crocker R, Volpe JJ. Near infrared spectroscopy detects cerebral ischemia during hypotension in piglets. Pediatr Res. 1998;44:591–595.

6. Perlman JM, McMenamin JB, Volpe JJ. Fluctuating cerebral blood-flow velocity in respiratory distress syndrome. Relation to the development of intraventricular hemorrhage. N Engl J Med. 1983;309:204–9.

7. Perlman JM, Goodman S, Kreusser KL, Volpe JJ. Reduction in intraventricular hemorrhage by elimination of fluctuating cerebral blood-flow velocity in preterm infants with respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1985;312:1353–7.

8. Bolisetty S, Dhawan A, Abdel-Latif M, Bajuk B, Stack J, Lui K; New South Wales and Australian Capital Territory Neonatal Intensive Care Units’ Data Collection. Intraventricular Hemorrhage and Neurodevelopmental Outcomes in Extreme Preterm Infants. Pediatrics. 2014;133:55-62.

9. Jobsis FF. Noninvasive, infrared monitoring of cerebral and myocardial oxygen sufficiency and circulatory parameters, Science 1977;198: 1264-7.

10. Brazy JE, Lewis DV, Mitnick MH, Jobsis v. Noninvasive monitoring of cerebral oxygenation in preterm infants: preliminary observations, Pediatrics 1985;75: 217-25.

11. Lucas N. Developmental care in the neonatal unit. Sri Lanka Journal of Child Health. 2015 Mar 8;44:45.

12. Als H, McAnulty GB. The newborn individualized developmental care and assessment program (NIDCAP) with kangaroo mother care (kmc): comprehensive care for preterm infants. Curr Womens Health Rev. 2011;7:288–301.

13. Peters KL, Rosychuk RJ, Hendson L, Coté JJ, McPherson C, Tyebkhan JM. Improvement of short- and long-term outcomes for very low birth weight infants: Edmonton NIDCAP Trial. Pediatrics. 2009;124:1009–20.

14. Burke S. Systematic review of developmental care interventions in the neonatal intensive care unit since 2006. J Child Health Care. 2018;22:269–86.

15. Benitz WE, Committee on Fetus and Newborn. Patent ductus arteriosus in preterm infants. Pediatrics. 2016;137:e20153730.


16. Koch J, Hensley G, Roy L, Brown S, Ramaciotti C, Rosenfeld CR. Prevalence of spontaneous closure of the ductus arteriosus in neonates at a birth weight of 1000 grams or less. Pediatrics. 2006;117:1113-21.

17. Rozé JC, Cambonie G, Marchand-Martin L, Gournay V, Durrmeyer X, Durox M, dkk. Association between early screening for patent ductus arteriosus and in-hospital mortality among extremely preterm infants. JAMA. 2015;313:2441-8.

18. de Freitas Martins F, Ibarra Rios D, F Resende MH, Javed H, Weisz D, Jain A, dkk. Relationship of patent ductus arteriosus size to echocardiographic markers of shunt volume. J Pediatr. 2018;202:50-5.

19. Polin RA, Carlo WA. Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress. Pediatrics;2014:156-63.

20. Parra E, Perez-Gil J: Composition, structure and mechanical properties define performance of pulmonary surfactant membranes and films. Chem Phys Lipids 2015;185:153–75.

21. Curstedt T, Calkovska A, Johansson J. New Generation synthetic surfactants. Neonatology. 2013;103:327–330.

22. Suresh GK, Soll RF. Overview of surfactant replacement trials. J Perinatol. 2005;25:40–4.

23. Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2001;5:CD000510.

24. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:CD000510.

25. Jena SR, Bains HS, Pandita A, Verma A, Gupta V, Kallem VR, dkk. Surfactant therapy in premature babies: SurE or InSurE. Ped Pulmo.2019;11:1-6.

26. Darmaun D, Lapillone A, Simeoni U, Picaud JC, Roze JC, Saliba E, dkk. Parenteral nutrition for preterm infants : issues and strategy. Arch Pediatr. 2018;25:286-94.

27. Sjarif D, Rohsiswatmo R, Rundjan R, Yuliarti K. Asuhan nutrisi untuk bayi prematur. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2015.

28. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus asuhan nutrisi pada bayi prematur.


Jakarta: BAdan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2016.

29. Gomella TL. Management of the extremely low birth weight infant during the first week of life. Dalam: Gomella TL, Eyal FG, Bany-Mohammed F, penyunting. Gomella’s Neonatology Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. Edisi ke-8. New York: McGraw Hill Education; 2020. h. 38–9.

30. Patel P, Bhatia J. Total parenteral nutrition for the very low birth weight infant. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22:2–7.

31. Hanson C, Thoene M, Wagner J, Al E. Parenteral nutrition additive shortages: the short-term, long-term and potential epigenetic implications in premature and hospitalized infants. Nutrients. 2012;4:1977–88.

32. Lubis G, Suciati RT. Hubungan pemberian enteral makanan dini dan pertambahan berat badan pada bayi prematur. Sari Pediatr. 2007;9:145–50.

33. Doody DP, Goldstein AM. Enteral nutrition and access. Fundam Pediatr Surg. 2017;29–36.

34. Howarth C, Banerjee J, Aladangady N. Red blood cell transfusion in preterm infants: current evidence and controversies. Neonatology 2018;114:7–16.

35. Chirico G, Beccagutti F, Sorlini A, Motta M, Perrone B. Red blood cell transfusion in preterm infants: restrictive versus liberal policy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24:20-2.

36. Kirpalani H, Whyte RK, Andersen C. The premature infants in need of transfusion (PINT) study: a randomized, controlled trial of a restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants. J Pediatr. 2006;149:301–7.

37. Whyte RK, Kirpalani H, Asztalos EV, Andersen C, Blajchman M, Heddle N, dkk. Neurodevelopmental outcome of extremely low birth weight infants randomly assigned to restrictive or liberal hemoglobin thresholds for blood. Pediatrics 2009;123;207.

38. Nopoulus PC, Conrad AL, Bell EF, Strauss RG, Widness JA, Magnotta VA, dkk. Long-term outcome of brain structure in premature infants: Effects of liberal vs restricted red blood cell transfusions. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165:443–50.

52

BAB 6

ASI untuk Bayi Prematur

Nutrisi merupakan salah satu aspek paling penting dalam manajemen bayi dan anak. Bayi yang sakit dan sehat membutuhkan asupan nutrisi yang adekuat untuk pertumbuhan dan perkembangannya. Asupan nutrisi untuk bayi dapat diperoleh dari berbagai sumber. Salah satunya adalah air susu ibu (ASI).

Pemberian ASI pada merupakan standar emas untuk nutrisi pada bayi baru lahir sebagai proteksi. ASI memiliki berbagai manfaat karena kandungannya yang tepat bagi bayi cukup bulan maupun prematur. Pada bayi prematur, ASI memberikan keuntungan baik untuk jangka pendek maupun jangka panjang. Beberapa keuntungan pemberian ASI meningkatkan hasil jangka panjang dari perkembangan saraf, sistem kekebalan tubuh, perkembangan saluran pencernaan, mengurangi kejadian enterokolitis nekrotikans dan sepsis.1

Pada bab ini, akan dibahas mengenai kandungan ASI dan pemberiannya pada bayi prematur.

53ASI untuk Bayi Prematur

Kandungan ASI pada bayi prematur

Semua bayi prematur harus menerima ASI dan pilihan pertama adalah ASI ibu kandungnya sendiri. Kandungan ASI dari ibu dengan bayi prematur berbeda dengan yang cukup bulan. Hal ini disebabkan karena ASI yang merupakan cairan tubuh dinamis, dapat berubah untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi baru lahir. Jika ASI ibu kandung tidak tersedia, boleh diberikan ASI donor. Namun kandungan nutrisi dari ASI donor mungkin tidak memenuhi kebutuhan bayi terutama untuk komponen protein, mikronutrien dan energi.2-3

ASI terdiri atas berbagai komponen nutrisi yang secara umum dapat digolongkan menjadi makronutrien, mikronutrien, dan zat bioaktif. Komponen nutrien tersebut berasal dari 3 sumber, yaitu sintesis di laktosit, dari makanan, dan dari cadangan maternal.4

Makronutrien

Komponen makronutrien dalam ASI secara umum terdiri atas 0,9-1,2 g/dL protein, 3,2-3,6 g/dL lemak, dan 6,7-7,8 g/dL laktosa. Komponen tersebut membuat ASI dapat memberikan energi sekitar 65-70 kkal/dL. Energi yang besar ini terutama karena adanya komponen lemak pada ASI. Pada bayi prematur, kadar protein dan lemak pada ASI lebih tinggi dibandingkan dengan bayi cukup bulan. Hal ini sesuai dengan sebuah studi yang menemukan bahwa setelah 4 bulan pasca persalinan, konsentrasi makronutrien ASI berhubungan dengan rasio berat dan tinggi ibu, asupan protein, paritas, mulai menstruasi setelah persalinan, dan frekuensi menyusui.4

● Protein

Protein pada ASI dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu whey dan fraksi kasein. Pada bayi prematur, kadar protein ASI lebih tinggi dibandingkan dengan bayi cukup bulan. Kadar ini kemudian menurun pada 4-6 minggu pertama kehidupan, tanpa dipengaruhi faktor prematuritas. Jika menggunakan ASI donor, sebaiknya diberikan tambahan nutrien karena kemungkinan tidak mencukupi kebutuhan


nutrisi.4

● Lemak

Lemak pada ASI dikarakteristikan dengan tingginya kandungan asam palmitat dan oleat. Pada hindmilk (ASI akhir), kadar lemak 2-3 kali lebih tinggi daripada foremilk (ASI awal). Hal ini diduga sebagai penyebab yang mendasari timbulnya rasa kenyang pada bayi. Kadar lemak ASI dipengaruhi oleh asupan makanan ibu.4

● Glukosa

Glukosa yang terkandung dalam ASI pada dasarnya adalah laktosa. Konsentrasi laktosa ini merupakan komponen terkecil dari makronutrien. Namun laktosa semakin bertambah jumlahnya seiring dengan banyaknya produksi ASI. Selain laktosa, terdapat pula oligosakarida sekitar 1 g/dL pada ASI.4

Tabel 6.1. Kandungan makronutrien pada ASI (dalam g/dL dan kkal/dL).4

Kondisi bayi Protein Lemak Laktosa Energi

Cukup bulan 1,2 (0,9-1,5) 3,6 (2,2-5,0) 7,4 (7,2-7,7) 70 (57-83)

ASI donor 1,2 (0,7-1,7) 3,2 (1,2-5,2) 7,8 (6,0-9,6) 65 (43-87)

Prematur <29 minggu

2,2 (1,3-3,3) 4,4 (2,6-6,2) 7,6 (6,4-8,8) 78 (61-94)

Prematur 32-33 minggu

1,9 (1,3-2,5) 4,8 (2,8-6,8) 7,5 (6,5-8,5) 77 (64-89)

Donor pre-matur

1,4 (0,8-1,9) 4,2 (2,4-5,9) 6,7 (5,5-7,9) 70 (53-87)


Mikronutrien

ASI juga memenuhi kebutuhan mikronutrien bayi. Kandungannya bergantung pada makanan yang dikonsumsi ibu. Mikronutrien pada ASI antara lain vitamin A, B1, B2, B6, B12, D, K, dan iodin. Karena diet belum tentu selalu optimal pasca melahirkan, suplementasi perlu dilakukan kepada ibu.4,5

Selain itu, juga terdapat mineral pada ASI. Mineral dapat dibagi menjadi tiga kelompok besar, yaitu mineral mayor (kalsium, fosfat, dan magnesium) yang diregulasi oleh serum ibu, elektrolit (natrium, kalium, dan klorida) yang dipengaruhi oleh gradien potensial listrik sel sekretorik, dan elemen lain (besi, tembaga, dan seng) yang dipengaruhi diet ibu. Secara umum, komponen mikronutrien pada ASI bayi prematur sama dengan bayi cukup bulan.5

Tabel 6.2. Mikronutrien ASI cukup bulan dan ASI prematur per 100 mL.5

Kondisi bayi Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) Kalsium

(mg)Fosfor (mg)

Prematur (minggu perta-ma)

60 (45-75) 2,2 (0,3-4,1) 2,6 (0,5-4,7) 26 (9-43) 11 (1-22)

Prematur (minggu kedua)

71 (49-94) 1,5 (0,8-2,3) 3,5 (1,2-5,7) 25 (11-39) 15 (8-21)

Prematur (minggu 3/4)

77 (61-92) 1,4 (0,6-2,2) 3,5 (1,6-5,5) 25 (13-36) 14 (8-20)

Prematur (minggu 10/12)

66 (39-94) 1,0 (0,6-1,4) 3,7 (0,8-6,5) 29 (19-38) 12 (8-15)

Cukup bulan (minggu perta-ma)

60 (44-77) 1,8 (0,4-3,2) 2,2 (0,7-3,7) 26 (16-36) 12 (6-18)

Cukup bulan (minggu kedua)

67 (47-86) 1,3 (0,8-1,8) 3,0 (1,2-4,8) 28 (14-42) 17 (8-27)

Cukup bulan (minggu 3/4)

66 (48-85) 1,2 (0,8-1,6) 3,3 (1,6-5,1) 27 (18-36) 16 (10-22)


Cukup bulan (minggu 10/12)

68 (50-86) 0,9 (0,6-1,2) 3,4 (1,6-5,2) 26 (14-38) 16 (9-22)

Zat bioaktif

Zat bioaktif paling banyak terdapat dalam kolostrum, terutama pada bayi prematur. Komponen zat bioaktif yang terdapat di ASI meliputi, antioksidan, faktor pertumbuhan, adipokin, sitokin, dan antimikroba. Komponen tersebut terutama berguna sebagai perlindungan dengan meningkatkan sistem kekebalan tubuh. Selain itu zat bioaktif juga membantu perkembangan dan maturasi dari organ, memodulasi respon inflamasi, dan mencegah fetal origin of adult disease (FOAD).6

Penyimpanan ASI

Sebelum menyimpan ASI, ibu perlu menjaga kebersihan tangan dan payudara. Selain itu, alat yang digunakan untuk mengeluarkan ASI, baik dengan tangan maupun dengan pompa ASI juga perlu dijaga kebersihannya. Tempat penyimpanan ASI dapat berupa botol kaca atau kontainer plastik dengan bahan bebas bisphenol A (BPA) yang tertutup rapat. Hindari penggunaan kantong plastik biasa maupun botol susu disposable karena mudah bocor dan terkontaminasi. Kontainer sebelum digunakan harus dicuci terlebih dahulu dengan air panas dan sabun.7-9 ASI yang sudah dikeluarkan dapat disimpan berdasarkan suhu dan tipe ASI seperti pada Tabel 6.3.


Tabel 6.3. Panduan menyimpan ASI pada berbagai tempat penyimpanan. (CDC, 2020)

Tipe ASI

Suhu dan lokasi penyimpananSuhu

ruangan

(25oC)

Kulkas

(4oC)Freezer

(-18oC)

ASI segar dan baru di pom-

paDalam 4 jam Dalam 4 hari

Dalam 6 bulan : terbaik

Sampai 12 bulan : masih di diperbolehkan

Sudah dibekukan

sebelumnya1-2 jam Dalam 24 jam

Asi beku yang sudah dic-airkan sebaiknya tidak di simpan kembali di freezer

Sisa dalam botol (bayi

tidak mengha-biskan)

Gunakan dalam 2 jam setelah bayi selesai menyusu

Cara pemberian ASI setelah penyimpanan

Sebelum ASI diberikan pada bayi, ibu perlu memastikan kembali kebersihan dari alat untuk menyusui bayi. Cara membersihkannya sama dengan saat menyiapkan alat di awal sebelum memasukkan ASI. Dalam pemberiannya, ASI yang terlebih dahulu digunakan adalah ASI yang paling lama disimpan (first-in-first-out). Oleh karena itu, diperlukan label tanggal pengambilan ASI saat ibu menyimpan ASInya.7,8

Mencairkan ASI yang sudah beku dilakukan dengan memindahkan dari pembeku ke pendingin atau dengan menghangatkannya di air hangat atau pemanas. Namun, memanaskan susu akan menghilangkan banyak lemak yang diperlukan bayi. ASI yang telah dicairkan harus segera diminum dalam 24 jam karena akan tumbuh bakteri dalam kurun waktu 2 jam di suhu ruangan.7,8


Pemberian ASI pada bayi prematur sehat dan bayi prematur sakit

Pemberian ASI pada bayi sebaiknya langsung disusukan oleh ibu. Namun dalam kondisi ASI belum mencukupi dapat diberikan ASI donor dengan sendok/cangkir 8-10 kali sehari. Pada bayi usia kehamilan 32-34 minggu (berat 1500-1800 gram), refleks menghisap masih kurang sehingga perlu dibantu dengan alat bantu (sendok/cangkir) 10-12 kali sehari. Pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu (berat 1250-1500 g), refleks hisap dan menelan belum ada sehingga pemberian ASI melalui pipa orogastrik 12x sehari. Pada bayi prematur sakit, pemberian nutrisi enteral mungkin perlu diganti dengan parenteral. Bayi dengan berat lahir < 1250 gram dapat diberikan nutrisi parenteral dalam 24 jam pertama dengan trophic feeding 10 mL/KgBB/hari. Bila dengan nutrisi parenteral, toleransi minum bayi sudah ada, jumlah minum oral boleh ditingkatkan sambil menurunkan cairan parenteral. 1

Pemberian nutrisi parenteral tidak boleh digunakan jangka panjang karena berkaitan dengan gangguan struktur dan fungsi gastrointestinal, memendeknya vili usus, hilangnya DNA mukosa saluran cerna, serta berkurangnya kandungan enzim. Keadaan ini mulai membaik ketika insiasi nutrisi enteral. Nutrisi enteral dapat mempertahankan integritas mukosa saluran cerna dan menurunkan kejadian sepsis karena translokasi bakteri.1

Suplementasi human milk fortifier

Pemberian ASI terkadang tidak cukup memenuhi kebutuhan nutrisi bayi. Oleh karena itu, diperlukan tambahan berupa humanmilk fortifier (HMF). ASI harus difortifikasi dengan nutrisi seperti protein, kalsium dan fosfor untuk dapat mencapai kebutuhan pada bayi. ASI sendiri jika diberikan 150 mL/kg/hari, bayi hanya mendapat asupan protein 1,8 g/kg/hari. Sedangkan kebutuhan protein untuk pertumbuhan adalah antara 3,5-4,5 g/kg/hari.


ASI mengandung sekitar 260 mg/L kalsium dan 140 mg/L fosfor. Fortifikasi mengubah kepadatan nutrisi dan osmolalitas ASI. Fortifikasi ASI dengan HMF dapat meningkatkan berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala. ASI harus difortifikasi setelah toleransi minum bayi mencapai 100 ml/kg/hari, yang diharapkan dapat tercapai dalam waktu 2 minggu.2,10

Tabel 6.4. Kebutuhan bayi prematur berdasarkan berat badannya.8

Nutrien 500-1000 g 1001-1500 g 1501-2000 gPenambahan berat g/KgBB/hari 19 17,4 16,4

Protein g/KgBB/hari 4 3,9 3,7

Energi kkal/KgBB/hari 106 115 123

Protein/energi g/100 kkal 3,8 3,4 3Kalsium (mg) 184 178 173Fosfat (mg) 126 124 120Magnesium (mg) 6,9 6,7 6,4Natrium (mEq) 3,3 3 2,6Kalium (mEq) 2,4 2,3 2,2Klorida (mEq) 2,8 2,7 2,5

Fortifikasi harus dimulai dengan fortifikasi standar. Jika bayi tidak tumbuh dan berkembang tidak proporsional, disarankan pemberian fortifikasi individual. Fortifikasi individual dibagi menjadi dua jenis yaitu fortifikasi bertarget (berdasarkan analisis susu) dan fortifikasi yang dapat disesuaikan (berdasarkan pengukuran blood urea nitrogen, BUN).2

HMF biasanya dibedakan berdasarkan konsentrasi kalorinya. ASI memiliki kalori 20 kkal/oz atau 67 kkal/100 mL, di mana dengan pemberian 1 sachet HMF dalam 25 mL ASI menjadikan konsentrasinya 24 kkal/oz atau 81 kkal/100mL. Formula ini disebut formula preterm standar. Beberapa formula HMF lainnya adalah formula preterm (22 kkal/oz atau 74 kkal/mL), formula standar (20 kkal/oz), HMF 27 kkal/oz atau 90 kkal/mL, dan formula pekat


nutrien (30 kkal/oz atau 100 kkal/100mL).11

Panduan pemberian HMF adalah:11

● HMF 24 kkal/oz diberikan pada semua bayi berat lahir <2500 g dengan gangguan tumbuh dan asupan kurang baik. Bayi dengan asupan ASI kurang dari asupan minimal untuk memulai HMF harus menunggu 3-4 hari sebelum memulai HMF.11

● HMF 27 kkal/oz diindikasikan pada bayi dengan restriksi cairan <140 mL/KgBB, gangguan tumbuh <10-15 g/KgBB/hari dengan suplementasi HMF 24 kkal/oz 120 kkal/KgBB, atau dengan penyakit tulang metabolik yang ditandai dengan kadar alkali fosfatase >600 U/L dan kepadatan tulang yang buruk pada sinar X.11

● Bayi dengan berat >3000 gram yang membutuhkan HMF harus dicampur dengan term formula concentrate.11

● Pemberian HMF 27 atau 30 kkal/oz harus memperhatikan kadar kalsium dan fosfat. Bila terjadi hiperkalsemia atau hiperfosfatemia, perlu dilakukan konsultasi nutrisi.11

Pemberian HMF dapat diteruskan hingga 8 minggu setelah pulang dari rumah sakit (dengan asumsi usia gestasi saat melahirkan 40 minggu). Berdasarkan penelitian, pemberian HMF yang dilanjutkan setelah pulang dari rumah sakit menunjukkan perbaikan pertumbuhan berat badan, lingkar kepala, dan panjang badan bayi.12

Alternatif ASI

Pemberian makan secara enteral dapat ditunda bila terdapat beberapa indikasi, antara lain:

● Instabilitas hemodinamik


● Perdarahan saluran cerna

● Distensi abdomen

● Terdapatnya aspirat hijau atau seperti biji kopi

● Inkonsistensi antara dokter yang menangani

● Ketidaktersediaan ASI

WHO juga merekomendasikan bagi bayi dengan berat lahir rendah, termasuk bayi dengan berat lahir sangat rendah, yang belum dapat diberikan ASI oleh ibunya harus diberikan ASI donor.11

ASI donor

ASI dari ibu kandung harus tetap diutamakan, dengan pemberian ASI donor maksimal 30 mL/KgBB/hari. Sebisa mungkin, porsi ASI yang diberikan dari seluruh nutrisi yang diberikan secara enteral adalah 65% dari total nutrisi enteral.13

Sebelum memberikan ASI donor, tahapan yang harus dilalui adalah:14

● Pemilihan donor

Donor diminta mengisi kuesioner dan melakukan tes darah. Donor harus memenuhi kriteria:14

1. Tidak merokok atau menggunakan terapi pengganti nikotin

2. Tidak mengonsumsi alkohol melebihi rekomendasi untuk ibu menyusui (1-2 unit, satu sampai dua kali seminggu)

3. Tidak sedang atau telah menggunakan obat rekreasional dalam beberapa waktu terakhir

4. HIV stadium 1 dan 2, hepatitis B, hepatitis C, human T-lymphotropic virus (HLTV) tipe 1 dan 2, dan sifilis negatif pada uji 3-6 bulan sebelumnya

5. Tidak berisiko Creutzfeldt-Jacob disease (CJD)

Selain itu, perlu ditanyakan riwayat transfusi dan transplantasi organ, riwayat penyakit menular, riwayat pengobatan, dan riwayat penyakit


menular seksual. Dari segi bayi, indikasi untuk diberikan ASI donor adalah bayi berusia <4 bulan.14

● Penyimpanan dan pemberian ASI donor

ASI donor ditandai dengan label, dibekukan, dan disimpan di botol dengan volume 50-100 mL (½ hingga ⅔ total volume botol). ASI dapat disimpan di lemari pembeku (-20oC) hingga 3 bulan.14

ASI donor yang akan diberikan kepada bayi harus melewati dua proses pengolahan, yaitu proses pencairan seperti biasa dan pasteurisasi. Proses pasteurisasi bertujuan untuk menghilangkan patogen yang ada di ASI dan memperpanjang masa penyimpanan ASI. Sebelum diberikan ke bayi, ASI juga perlu dikultur dan dipastikan negatif dari patogen.14

Susu formula

Susu formula dapat diberikan bila bayi tidak dapat diberikan ASI baik dari ibunya maupun dari donor ASI. Susu formula sendiri dibuat mirip dengan ASI namun hanya ditujukan untuk menjaga kesehatan bayi tanpa masalah kesehatan dan diet. Susu formula dibedakan menjadi tiga jenis, yaitu formula dengan bahan susu sapi, formula dengan bahan soya, dan formula dengan bahan khusus. Susu dari sapi dilarutkan terlebih dahulu hingga komposisinya menjadi mirip dengan ASI kemudian ditambahkan minyak sayur, vitamin, mineral, dan besi. Susu formula tidak dapat digantikan dengan susu sapi murni dan tidak dipasteurisasi. Pada formula bayi prematur, kadar protein sebesar 2,9 g/100 mL dengan energi 3,5 g/100 kkal.15

Bahan dasar lain yang dapat digunakan untuk susu formula adalah soya. Susu soya digunakan untuk bayi dengan galaktosemia atau defisiensi laktase kongenital. Formula lain yang beredar di pasaran adalah formula hipoalergen (protein dihidrolisasi menjadi partikel kecil) dan formula asam amino.15


Target asupan enteral (150-180 mL/KgBB/hari) pada bayi dengan berat lahir <1000 gram adalah 2 minggu. Sementara itu, pada berat lahir 1000-1500 gram dicapai selama 1 minggu. Asupan diberikan tiap tiga jam pada bayi >1250 gram dan tiap dua atau tiga jam pada bayi <1250 gram.16

Waktu memulai asupan susu formula adalah setelah 48 jam pertama kehidupan sebanyak 10-15 mL/KgBB/hari. Hal ini karena masih mengusahakan pemberian ASI dalam 48 jam. Pada bayi dengan berat lahir <1000 gram, dapat dimulai dari 15-20 mL/KgBB/hari. Dosis lalu dinaikkan 15-20 ml/KgBB/hari. Apabila toleransi baik dalam 2-3 hari, kenaikan dapat dipercepat. Pada bayi dengan berat >1000 gram, dapat dimulai dari 30 mL/KgBB/hari dan ditingkatkan 30 mL/KgBB/hari. Dalam memilih formula, diutamakan ASI terlebih dahulu baru susu formula.16

Suplementasi

Kandungan ASI sebenarnya adekuat untuk memenuhi kebutuhan bayi. Namun, dalam perjalanannya, terdapat beberapa komponen nutrien yang perlu ditambahkan untuk mendukung nutrisi yang terdapat dari ASI, antara lain:

• Kalsium dan Vitamin D

Kalsium dan vitamin D merupakan mineral terpenting karena berkaitan dengan demineralisasi tulang. Oleh karena dampak jangka panjang berupa anak menjadi pendek dan osteopenia, maka pemberian kalsium dan fosfat harus segera setelah bayi prematur lahir dengan rasio kalsium:fosfat adalah 1,3-1,7: 1. Rekomendasi saat ini untuk mencegah penyakit tulang metabolik adalah dengan suplementasi awal dan tepat dari kalsium/fosfat, vitamin D, dan air susu ibu (ASI) yang terfortifikasi.17

• Besi

Suplementasi besi diperlukan untuk mencegah defisiensi besi yang


menyebabkan anemia dan gangguan perkembangan. Walaupun sudah terpenuhi dari ASI, profilaksis besi dapat diberikan 2-4 mg/KgBB/hari. Hal yang perlu diperhatikan adalah tidak boleh memberikan besi lebih dari 5 mg/KgBB/hari karena dapat meningkatkan risiko retinopati prematuritas.18

Daftar Pustaka

1. IDAI. Pemberian ASI pada bayi lahir kurang bulan. 2020 [diakses pada 12 Maret 2020]. Tersedia di: http://www.idai.or.id/artikel/klinik/asi/pemberian-asi-pada-bayi-lahir-kurang-bulan.

2. Arslanoglu S, Boquien C-Y, King C, Al E. Fortification of human milk for preterm infants: update and recommendations of the European milk bank association (EMBA) working group on human milk fortification. Front Pediatr. 2019;7:1-14.

3. Oliveira M, Aragon D, Bomfim V, Al E. Development of a human milk concentrate with human milk lyophilizate for feeding very low birth weight preterm infants: A preclinical experimental study. PLoS One. 2019;14:e0210999.

4. Ballard O, Morrow A. Human milk composition. pediatric clinics of North America. 2013;60:49-74.

5. Wu X, Jackson R, Khan S, Ahuja J, Pehrsson P. Human milk nutrient composition in the United States: current knowledge, challenges, and research needs. Curr Dev Nutr. 2018;2:1-18.

6. Gila-Diaz A, Arribas S, Algara A, Martín-Cabrejas M, López de Pablo Á, Sáenz de Pipaón M, dkk. A review of bioactive factors in human breastmilk: a focus on prematurity. Nutrients. 2019;11:1307-14.

7. Eglash A, Simon L, Brodribb W, Reece-Stremtan S, Noble L, Brent N, dkk. ABM clinical protocol #8: human milk storage information for home use for full-term infants, revised 2017. Breastfeeding Medicine. 2017;12:390-5.

8. Steele C. Best practices for handling and administration of expressed human milk and donor human milk for hospitalized preterm infants. Front


Nutr. 2018;5:1-5.

9. IDAI. Penyimanan ASI perah. 2014 [diakses pada 12 Maret 2020]. Tersedia di: http://www.idai.or.id/artikel/klinik/asi/penyimpanan-asi-perah.

10. Sjarif D, Rohsiswatmo R, Rundjan R, Yuliarti K. Asuhan nutrisi untuk bayi prematur. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2015.

11. University of Iowa Stead Family Children’s Hospital. Guidelines for the use of human milk fortifier in the neonatal intensive care unit. 2020 [diakses pada 11 Maret 2020]. Tersedia di: https://uichildrens.org/health-library/guidelines-use-human-milk-fortifier-neonatal-intensive-care-unit.

12. Marino L, Fudge C, Pearson F, Johnson M. Home use of breast milk fortifier to promote postdischarge growth and breast feeding in preterm infants: a quality improvement project. Arch Dis Child. 2018;104:1007-12.

13. WHO. Optimal feeding of low birth-weight infants in low-and-middle income countries. Geneva: World Health Organization; 2011.

14. National Institute for Health and Clinical Excellence. Donor breast milk banks: the operation of donor milk bank services. Edisi kedua. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2018.

15. Martin C, Ling P, Blackburn G. Review of infant feeding: key features of breast milk and infant formula. Nutrients. 2016;8:279.

16. Dutta S, Singh B, Chessell L, Wilson J, Janes M, McDonald K, dkk. Guidelines for feeding very low birth weight infants. Nutrients. 2015;7:423-42.

17. Patel P, Bhatia J. Total parenteral nutrition for the very low birth weight infant. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22:2–7.

18. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli V, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T, dkk. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European society of paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:85-91.

66

BAB 7

Pemantauan Pertumbuhan Bayi Prematur

Pemantauan pertumbuhan merupakan aspek yang vital dalam penanganan bayi prematur. Pemberian nutrisi harus diberikan secara adekuat untuk menghindari dampak extrauterine growth retardation (EUGR), tetapi tidak berlebihan dan menimbulkan risiko obesitas di kemudian hari. Untuk memastikan efektivitas pemberian nutrisi dan pertumbuhan, pertumbuhan bayi prematur perlu dipantau dengan kurva pertumbuhan.1

Literatur menunjukkan bahwa pola pertumbuhan pada bayi prematur berbeda dibandingkan dengan bayi cukup bulan dan memiliki berat lahir yang lebih besar.1 Bayi prematur mengalami imaturitas organ dan kemampuan bertumbuh. Ketika dinilai menggunakan grafik pertumbuhan umum, bayi prematur berada di bawah persentil ke-10 untuk waktu yang lama dan tidak mencapai pertumbuhan normal hingga usia dua hingga tiga tahun.2 Hal ini berkebalikan dengan bayi cukup bulan yang dapat tumbuh sesuai potensi genetik dalam 6-12 bulan.3

67Pemantauan Pertumbuhan Bayi Prematur

Pemilihan grafik pertumbuhan

Berbagai studi telah dilakukan untuk menyusun grafik pertumbuhan bayi prematur yang ideal. Grafik pertumbuhan yang ideal diharapkan dapat menggambarkan kondisi pertumbuhan intrauterin dan juga menentukan target catch-up growth yang diperlukan untuk mencapai potensi optimum.2

Sebelum membahas lebih lanjut mengenai pemilihan grafik pertumbuhan, diperlukan pemahaman yang baik mengenai grafik pertumbuhan standar (growth standard) dan grafik pertumbuhan referensi (growth reference). Grafik pertumbuhan referensi disusun berdasarkan kumpulan antropometri suatu populasi pada waktu tertentu (potong lintang). Bila dilakukan pengukuran dengan grafik pertumbuhan referensi, kita dapat mengetahui perbandingan status nutrisi pasien dengan populasi seusia/jenis kelamin. Beberapa contoh grafik referensi neonatus yang kita kenal adalah Lubchenco dan Fenton 2013.4

Berbeda dengan grafik pertumbuhan referensi, grafik pertumbuhan standar merupakan grafik yang dibuat berdasarkan pengukuran antropometri suatu individu secara longitudinal. Grafik ini memberikan informasi mengenai pola pertumbuhan yang diharapkan dari kelompok tersebut. Pembuatan grafik ini mengacu pada pola pertumbuhan bayi yang berada dalam lingkungan sehat. Contoh grafik standar yang kita kenal adalah grafik Intergrowth 21st.4

Grafik Lubchenco

Grafik Lubchenco adalah grafik yang dibuat pada tahun 1963 melalui representasi bayi ras Kaukasia di Colorado dengan usia kehamilan 24-42 minggu. Grafik ini bertujuan untuk menggambarkan pertumbuhan intrauterin berdasarkan pengukuran saat lahir. Apabila neonatus tampak lebih kecil dibandingkan ukuran rerata, faktor genetik atau gangguan nutrisi intrauterin patut dipertimbangkan. Berdasarkan Lubchenco, bayi disebut KMK bila berat lahir kurang dari persentil 10.5 Meskipun grafik ini merupakan salah satu referensi pertama yang dinilai cukup baik, populasi studi terbatas pada satu kelompok dan tidak dapat digunakan sebagai target pertumbuhan ekstrauterin. 4


Gambar 1. Grafik Lubchenco

Grafik Fenton

Grafik Fenton pertama kali dibuat pada tahun 2003 berdasarkan tiga set data pertumbuhan intrauterin dari populasi bayi di Kanada, Swedia, dan Australia yang dikombinasikan dengan data CDC 2000.6,7 Grafik tersebut kemudian divalidasi berdasarkan berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala yang spesifik menurut jenis kelamin pada populasi bayi (22-41 minggu) yang lahir di 33 negara bagian di Amerika Serikat dan kemudian dikombinasikan dengan grafik WHO-CDC 2010. Grafik Fenton kemudian direvisi pada tahun 2013 dengan menambahkan sampel bayi prematur dalam jumlah besar dari beberapa negara maju seperti Jerman, Itali, Amerika, Australia, Kanada dan Skotlandia selama 16 tahun, dari 1991 hingga 2007.8,9 Keunggulan grafik ini


terletak pada pola garis yang berhimpit dengan grafik WHO 2006. Namun, grafik ini tidak sepenuhnya ideal untuk menentukan pola pertumbuhan pasca-natal bayi prematur karena merupakan grafik pertumbuhan referensi.9

Gambar 2. Grafik Fenton 2013

Grafik Intergrowth-21st

Grafik Intergrowth-21st merupakan grafik pertumbuhan standar untuk bayi prematur.10 Pembuatan grafik ini dilakukan sejak tahun 2009 sampai 2014 dan melalui proses metodologi yang ketat dan berkualitas tinggi.11 Grafik Intergrowth-21st digunakan sebagai standar untuk pertumbuhan bayi prematur pasca-kelahiran terutama yang lahir sebelum 32 minggu kehamilan.12

Bila dibandingkan dengan grafik Fenton, grafik Intergrowth-21st memiliki beberapa keunggulan. Penelitian grafik Intergrowth bersifat multisenter dan multietnik, melibatkan Brazil, China, Itali, Kenya, Oman, Inggris, dan Amerika. Sementara itu, kurva Fenton disusun berdasarkan populasi Kaukasian dan Afrikan-Amerikan (Jerman, Inggris, Italia, Australia, Kanada).10


Keunggulan lain grafik Intergrowth-21st terletak pada proses pengambilan sampel. Grafik Fenton disusun berdasarkan pengukuran antropometri intrauterin menurut usia kehamilan pada satu titik tertentu, sedangkan grafik Intergrowth dilakukan dengan melakukan pengukuran serial longitudinal janin sejak usia gestasi 14-42 minggu hingga pasca natal, baik pada kelompok yang lahir prematur, maupun cukup bulan.10 Studi menunjukkan bahwa mendapatkan bahwa grafik ini berhimpit dengan median (P50) semua indeks pada grafik standar WHO saat usia 64 minggu pascamensturasi sehingga grafik ini direkomendasikan untuk memantau bayi prematur sampai usia 64 minggu sebelum menggunakan grafik standar WHO.13

Bila kedua grafik dibandingkan, grafik Fenton juga memiliki standar berat badan yang lebih tinggi daripada grafik Intergrowth-21st. Hal ini berimplikasi terhadap penentuan kondisi extrauterine growth retardation (EUGR), yaitu berat badan yang kurang dari persentil kesepuluh untuk umur koreksi kehamilan pada waktu keluar dari rumah sakit. Extrauterine growth retardation merupakan morbiditas yang paling sering ditemukan di antara bayi dengan berat lahir sangat rendah pada saat mereka keluar dari rumah sakit dan umum terjadi pada bayi prematur dengan berat lahir sangat rendah (≤1.500 g). Sebagian besar bayi dengan EUGR memiliki berat lahir rerata untuk usia kehamilan, tetapi pada saat keluar dari rumah sakit memiliki berat yang kurang dari persentil kesepuluh untuk umur koreksi kehamilan.14

Hasil penelitian yang dilakukan oleh Tuzun dkk. mendapatkan bahwa angka EUGR lebih rendah secara signifikan pada grafik Intergrowth-21st. Bayi yang mengalami EUGR pada grafik Fenton berada dalam batas normal pada grafik Intergrowth-21st. Di sisi lain, hampir satu dari lima kasus bayi dengan EUGR menurut grafik Fenton ternyata tergolong normal pada grafik Intergrowth-21st.11


Gambar 3. Kurva Intergrowth 21st

Target pertumbuhan bayi prematur

Tujuan pemberian nutrisi pada awal kehidupan bayi prematur adalah untuk mencapai pertumbuhan dan pemenuhan nutrisi sesuai dengan bayi dengan usia gestasi yang sama. Nutrisi yang stabil dan memadai sangat penting untuk mengurangi angka kejadian EUGR.

Pengukuran berat, panjang badan, dan lingkar kepala dilakukan secara berkala. Kecepatan penambahan berat badan diukur setiap hari untuk mendeteksi dini weight faltering dan melakukan tata laksana yang tepat. Pertumbuhan bayi prematur yang optimal adalah yang mencapai penambahan berat badan minimal 15 g/kg/hari hingga minggu ke-34, selanjutnya diikuti dengan 25-30 g/hari. Panjang badan diharapkan bertambah 0,8-1 cm/minggu, sedangkan lingkar kepala 0,5-0,8 cm/minggu. 15,16 Bila dilakukan pemantauan dengan grafik pertumbuhan, pertumbuhan bayi diharapkan mendekati persentil awal saat lahir dan bertahan pada persentil 10-90.8


Daftar Pustaka

1. Schlaudecker EP, Munoz FM, Bardají A, Boghossian NS, Khalil A, Mousa H, dkk. Small for gestational age: case definition & guidelines for data collection, analysis, and presentation of maternal immunisation safety data. Vaccine. 2017:6518-28.

2. Samarani M, Restom G, Mardini J, Abi Fares G, Hallit S, Fadous Khalife MC. Comparative study between Fenton and intergrowth 21 charts in a sample of Lebanese premature babies. BMC Pediatr. 2020;20:1-8.

3. Yeşinel S, Aldemir EY, Kavuncuoğlu S, Yeşinel S, Yıldız H. Evaluation of growth in very low birth weight preterm babies. Turk Pediatri Ars. 2014;49:289-98.

4. Shrestha SK. Growth charts. Maret 2017 [diakses pada Maret 2020]. Tersedia di: https://www.slideshare.net/sujitlost/growth-charts-in-neonates-preterm-and-term.

5. Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M, Boyd E. Intrauterine growh as estimated from live born birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics. 1963;32:793-800.

6. Fenton TR. Nasser R, Eliasziw M, Kim JH, Bilan D, Sauve R. Validating the weight gain of preterm infants between the reference growth curve of the fetus and the term infant. BMC Pediatr. 2013:13;92-102.

7. Fenton TR, Kim JH. A systematic review and metaanalysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr. 2013;13:59-72.

8. Rohsiswatmo R, Amandito R. Optimalisasi pertumbuhan bayi prematur dan pasca prematur di indonesia; mengacu pada pedoman nutrisi bayi prematur di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Sari Pediatri. 2019:21:262-70.

9. Reddy KV, Sharma D, Vardhelli V, Bashir T, Deshbotla SK, Murki S. Comparison of Fenton 2013 growth curves and Intergrowth-21 growth standards to access the incidence of intrauterine growth restriction and extrauterine growth restriction in preterm neonates < 32 weeks. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019:27:1-8.

10. Rohsiswatmo R. Pengenalan grafik pertumbuhan. Dipresentasikan pada Webinar Excellent; 2019 Des 22; Jakarta, Indonesia.


11. Tuzun F, Yucesoy E, Baysal B, Kumral A, Duman N, Ozkan H Comparison of INTERGROWTH-21 and Fenton growth standards to assess size at birth and extrauterine growth in very preterm infants. J matern Fetal Neonatal Med. 2018;31:2252-7.

12. Villar J, Giuliani F, Barros F, Roggero P, Coronado Zarco IA, Rego MAS, dkk. Monitoring the postnatal growth of preterm infants: a paradigm change. Pediatrics. 2018;141: e20172467.

13. Griffin IJ, Abrahams SA, Hoppin AG. Parenteral nutrition in premature infants. 2018 [diakses pada 3 Maret 2020]. Tersedia di: https://www.uptodate.com/contents/parenteral-nutrition-in-premature-infants.

14. Ruth, VA. Extrauterine growth restriction: a review of the literature. Neonatal Netw. 2008;27:177-84.

15. Hu F, Tang Q, Wang Y, Wu J, Ruan HJ, Lu L, dkk. Analysis of nutrition support in very low-birth-weight infants with extrauterine growth restriction. Nutr Clin Pract. 2019;34:436-43.

16. Sjarif DR, Rohsiswatmo R, Rundjan L, Yuliarti K. Asuhan nutrisi untuk bayi prematur. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2016.

74

BAB 8

Panduan Skrining Bayi Prematur

Bayi yang lahir pada usia prematur <37 minggu memiliki komorbiditas penyakit yang lebih besar dibandingkan bayi yang lahir cukup bulan. Hal ini menyebabkan terdapat perlakuan khusus yang harus dilakukan pada bayi prematur. Skrining bayi prematur ditujukan untuk mencegah terjadinya penyakit pada bayi prematur yang sebenarnya dapat dicegah. Diagnosis dan manajemen penyakit dilakukan sedini mungkin untuk mencegah terjadinya komplikasi yang lebih lanjut. Pada kenyataaannya implementasi skrining pada bayi prematur masih sangat rendah1 dan bahkan banyak tenaga kesehatan yang tidak mengetahui jadwal skrining bayi prematur.

Skrining harus dilakukan dengan hati-hati karena terdapat banyak faktor yang dapat membuat hasil skrining pada bayi prematur menjadi bias, seperti penggunaan antibiotik, transfusi, dan penggunaan nutrisi parenteral total. Pada bayi prematur di Indonesia, skrining yang dilakukan adalah skrining umum yang dilakukan secara rutin pada bayi aterm, yaitu skrining hipotiroid dan skrining G6PD, serta ditambah pemeriksaan khusus bayi premature yaitu USG kepala, pemeriksaan mata dan pendengaran serta, deteksi OOP.2

75Panduan Skrining Bayi Prematur

Skrining Kepala

Persalinan preterm merupakan masalah kesehatan yang dikaitkan dengan banyaknya gangguan perkembangan sistem saraf anak. Pada 10-15% bayi yang lahir pada usia kehamilan <30 minggu, 40% akan menderita defisit motorik ringan, dan 30-60% menderita defisit kognitif. Pemeriksaan ultrasound kranial serial umumnya dilakukan di ruang rawat intensif neonatus pada minggu pertama kehidupan dan dilakukan setiap minggu sampai usia 40 minggu. Beberapa penelitian menemukan bahwa ultrasound kranial serial yang dilakukan setelah bulan pertama kehidupan memiliki prediksi prognostik yang lebih baik dibandingkan ketika dilakukan dalam 2 minggu pertama pada kasus cerebral palsy. Pemeriksaan ultrasound kranial serial dapat digunakan untuk mendeteksi keberadaan matriks germinal dan perdarahan intraventrikular. Deteksi perdarahan intraventrikular lebih baik dilakukan pada 5 hari pertama kehidupan. Namun, pemeriksaan ultrasound sulit memvisualisasikan kornu posterior kapsula interna dan korona radiata.3 Setelah bayi pulang, pemeriksaan USG dilakukan kembali setelah bayi mencapai usia kronologis 3 bulan.

Pemeriksaan lain yang bisa digunakan untuk menunjang diagnosis adalah MRI otak. Pencitraan MRI memberikan gambaran resolusi tinggi pada otak neonatus prematur tanpa menggunakan radiasi pengion. Hal ini memberikan definisi gambaran yang lebih tinggi dibandingkan dengan USG. Hal ini terutama berlaku dalam pencitraan gambaran lesi pada substantia alba dan ventrikulomegali ringan. Selain itu, MRI juga dapat digunakan untuk mengevaluasi adanya perdarahan serebelum dan cerebral palsy. Dibandingkan dengan ultrasound, pemeriksaan MRI otak memiliki sensitivitas yang lebih baik dalam deteksi cerebral palsy, perdarahan interventrikular, kista periventrikular, dan lesi punktata substansia alba.3

Skrining ROP

Retinopathy of prematurity (ROP) adalah kelainan yang dapat ditemukan pada beberapa bayi prematur yang dapat menyebabkan kebutaan. ROP


terjadi karena adanya gangguan perkembangan pembuluh darah retina dan memiliki keterkaitan dengan berat badan lahir rendah dan administrasi oksigen berlebih. Tujuan dilakukannya skrining adalah untuk mengidentifikasi bayi yang membutuhkan tatalaksana awal dan meminimalisir jumlah pemeriksaan pada bayi dengan risiko ROP yang rendah. Skrining hendaknya dilakukan pada bayi yang lahir pada usia gestasi <32 minggu atau pada bayi yang lahir dengan berat lahir <1250 gram. Skrining pertama hendaknya dilakukan saat bayi berusia 2-4 minggu dan minimal 1 kali dikerjakan di Rumah Sakit. Pemeriksaan ROP lanjutan akan dilakukan kembali saat bayi rawat jalan sesuai dengan advis dokter spesialis mata yang kompeten. Follow up pemeriksaan mata dilanjutkan pada usia 6 bulan.8

Skrining OOP

OOP dapat didefinisikan sebagai pengurangan konten mineral pada tulang terhadap tingkat mineralisasi, yang diharapkan terjadi sesuai dengan ukuran atau usia gestasional bayi dikombinasikan dengan perubahan radiografik atau biokimia. Bayi dikatakan menderita osteopernia apabila T-score -2.5 atau lebih rendah. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk skrining OOP pada bayi adalah dengan mengukur kadar fosfor dan alkalin fosfatase (ALP). Ditemukan bahwa kadar fosfor <4,6 mg/dL (<1,49 mmol/L) disertai dengan kadar ALP >900 IU/L memiliki sensitifitas 100% untuk menemukan gambaran konten mineral pada tulang yang rendah (low bone mineral density). Defisiensi fosfat merupakan manifestasi paling pertama yang muncul pada kelainan mineralisasi tulang yang buruk. Pemeriksaan pencitraan yang dapat dilakukan untuk skrining OOP adalah dengan pemeriksaan radiografi pada pergelangan tangan dan/atau lutut, pemeriksaan ultrasound kuantitatif, atau pemeriksaan DEXA. DEXA merupakan pemeriksaan baku emas untuk memeriksa tingkat mineralisasi tulang dan fragilitas tulang. Rekomendasi skrining OOP menurut Rustico et al. adalah sebagai berikut:9

• Skrining terutama dilakukan pada bayi dengan:9

o Berat lahir <1.500 gram


o Lahir pada usia gestasi <28 minggu

o Menerima nutrisi parenteral total selama >4 minggu

o Tidak mampu mencapai asupan makanan fortifikasi penuh

o Terdapat riwayat penggunaan obat-obatan yang dapat mengganggu metabolisme tulang

• Pemeriksaan skrining dan rekomendasi:9

o Skrining kadar kalsium, fosfor, ALP, dan reabsorbsi tubuler fosfat pada usia 4-6 minggu

Monitoring pada hasil skrining normal

Apabila hasil abnormal, pertimbangkan radiografi, pemeriksaan kadar hormon paratiroid, dan kadar kalsidiol

o Jika pasien membutuhkan suplementasi kalsium dan/atau fosfor maka pantau kadar kalsium, ALP, hormon paratiroid, dan reabsorbsi fosfat tubuler setiap 1-2 minggu.9

o Pantau rasio kalsium urin dibanding dengan kreatinin jika pasien merenima suplementasi kalsium atau terapi kalsitriol.9

Skrining Kelainan Pendengaran

Gangguan pendengaran terjadi pada 2-4 bayi untuk setiap 100 bayi yang memerlukan perawatan intensif. Untuk dapat memberikan tatalaksana yang efektif pada bayi dengan gangguan pendengaran, gangguan pendengaran harus ditemukan dalam 3 bulan pertama setelah kelahiran agar tatalaksana dapat dimulai dalam usia 6 bulan. Oleh karena itu, pemeriksaan dilakukan minimal satu kali pada saat bayi akan dipulangkan dan diulang kembali pada usia 3 bulan. Beberapa faktor risiko kelainan pendengaran adalah adanya riwayat keluarga dengan kehilangan pendengaran, abnormalitas kraniofasial dan daun telinga, infeksi TORCH kongenital, berat badan lahir <1.500 gram,


persalinan pada usia gestasi <33 minggu, riwayat hiperbilirubinemia, riwayat penggunaan obat ototoksik, dan skor APGAR 0-4 pada menit 1 atau 0-5 pada menit 5. Skrining kelainan pendengaran harus dilakukan pada semua bayi, karena ditemukan bahwa skrining pada bayi dengan faktor risiko hanya dapat menemukan 50-75% kasus. Skrining dapat dilakukan dengan menggunakan automated auditory brainstem response (ABR) atau dengan menggunakan otoacoustis emissions (OAE). Pemeriksaan OAE dapat dilakukan dengan cepat, namun OAE tidak dapat mendeteksi kelainan pendengaran karena disfungsi saraf koklear. Oleh karena itu, direkomendasikan skrining lanjutan dilakukan dengan menggunakan ABR karena dapat mendeteksi kelainan pada saraf koklear sampai kelainan pada batang otak. Penggunaan ABR terutama direkomendasikan pada bayi yang dirawat di unit rawat intensif selama >5 hari.10

Skrining Kelainan Metabolik

Skrining fenilketonuria pada bayi prematur merupakan satu-satunya skrining kelainan metabolik yang sudah dapat dilakukan di Indonesia. Skrining fenilketonuria dapat dilakukan dengan menggunakan bintik darah kering (DBS) yang dikoleksi pada kertas filter. Darah yang digunakan diambil dari tumit bayi. Sampel BDS yang baik membutuhkan kuantitas yang cukup untuk dapat membasahi kertas filter yang akan digunakan. Sampel DBS harus diambil diantara hari pertama sampai hari ketujuh kehidupan dan pada saat pengambilan sampel pasien tidak boleh berpuasa. Kartu filter yang digunakan adalah kartu Guthrie, yang bekerja dengan prinsip bacterial inhibition asssay untuk mengukur kadar fenilalanin dalam sampel darah. Metode Guthrie adalah metode yang terpilih karena mudah dan murah untuk dilakukan. Nilai ambang batas kadar fenilalanin yang digunakan untuk metode Guthrie adalah 3 mg/dL.14


Skrining Kelainan Endokrin

Salah satu permasalahan endokrin pada bayi prematur adalah adanya hipotiroid kongenital. Prevalensi hipotiroid kongenital pada bayi dengan berat badan lahir <1.500 gram adalah pada 1 untuk setiap 400 kasus bayi. Berbagai studi menemukan bahwa deteksi kadar TSH dan T4 diperlukan untuk skrining hipotiroid kongenital pada bayi prematur. Dua buah studi yang dilakukan di Inggris menemukan bahwa nilai ambang batas TSH >6 mU/L memiliki akurasi diagnosis hipotiroid kongenital sebesar 100%. Namun, studi lain menemukan bahwa menggunakan nilai ambang batas 6 mU/L meningkatkan penemuan hipotiroid kongenital positif palsu sebesar 28 kali lipat. Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa nilai ambang batas TSH yang digunakan untuk skrining hipotiroid kongenital adalah >10 mU/L baik bagi bayi cukup bulan ataupun bagi bayi prematur. Nilai ambang batas yang digunakan untuk kadar FT4 adalah <0,7 ng/dL untuk diagnosis hipotiroid kongenital. Apabila ditemukan kadar TSH >20 mU/L atau ditemukan kadar FT4 <0,7 ng/dL pada usia kehidupan 3-6 minggu maka bayi dianggap menderita hipotiroid kongenital dan harus diberikan tatalaksana. Pemeriksaan kadar TSH dan FT4 direkomendasikan untuk dilakukan sebanyak 3 kali, yaitu pada hari ketiga kehidupan dan diulang pada minggu 2 dan minggu 4 kehidupan.15

Skrining Defisiensi G6PD

Skrining defisiensi G6PD adalah skrining yang bersifat opsional untuk dilakukan dan hanya dilakukan apabila terdapat fasilitas kesehatan yang memungkinkan. Defisiensi G6PD dikaitkan dengan episode hiperbilirubinemia akut yang berat, dan keadaan hiperbilirubinemia bersifat neurotoksik sehingga dapat mengganggu perkembangan sistem saraf. Menurut WHO, skrining G6PD hendaknya dilakukan pada populasi dengan insidensi defisiensi G6PD pada laki-laki yang lebih besar dari 3-5%. Pada daerah dengan populasi yang tidak homogen, skrining defisiensi G6PD dapat dilakukan sebagai skrining universal pada seluruh populasi. Skrining dapat dilakukan dengan memeriksa kadar enzim G6PD di eritrosit, dan pada kasus defisiensi akan ditemukan


kadar G6PD yang rendah. Dapat pula dilakukan uji darah untuk menemukan anemia dan hiperbilirubinemia serta menemukan gambaran blister cell dan bite cell pada pemeriksaan bloodfilm. Skrining harus dilakukan bersamaan dengan edukasi kepada orang tua mengenai penyakit defisiensi G6PD.16,17

Skrining Developmental Dysplasia of the Hip (DDH)

Istilah DDH mengacu pada spektrum penyakit yang dicirikan dengan adanya perubahan patologis pada paha yang menyebabkan paha menjadi tidak stabil, subluksasi, terdislokasi, atau memiliki asetabulum abnormal. DDH terjadi pada 1 dari 1000 kelahiran. Beberapa faktor risiko seperti jenis kelamin perempuan, presentasi bokong atau kaki pada persalinan, dan riwayat keluarga positif dapat meningkatkan risiko terjadinya DDH. Jenis kelamin perempuan, tanpa disertai dengan faktor risiko lainnya, berkontribusi terhadap 75% kasus DDH. Skrining DDH dilakukan pada semua bayi lahir karena hanya dilakukan dengan pemeriksaan fisik. Manuver Ortolani, yang dilakukan untuk mereduksi kepala femur ke dalam asetabulum dengan melakukan gerakan abduksi pada paha bayi, dianggap sebagai pemeriksaan fisik paling penting dalam menemukan kasus DDH. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan meliputi evaluasi perbedaan panjang kedua kaki, evaluasi lipatan gluteal asimetris, dan pemeriksaan Barlow. Pemeriksaan paling baik dilakukan sebelum pasien dipulangkan. Penggunaan ultrasound pada usia 6 minggu atau radiografi pelvis dan paha pada usia 4 bulan dengan riwayat keluarga positif atau presentasi bokong atau kaki direkomendasikan untuk dilakukan pada anak perempuan dengan temuan normal pada uji Ortolani dan Barlow namun memiliki faktor risiko.19

Skrining Red Eye Reflex

Pemeriksaan redreflexmerupakan pemeriksaan penting dan mudah untuk dilakukan dalam rangka menemukan abnormalitas okular yang berbahaya. Diperkirakan terdapat 1-6 kasus penglihatan buruk karena kelainan kongenital


untuk setiap 10.000 kelahiran. Pemeriksaan redreflex dapat digunakan untuk mendeteksi beberapa kelainan mata seperti katarak, glaukoma, gangguan refraksi, abnormalitas retina, dan retinoblastoma. Skrining red reflexdilakukan secara universal pada seluruh bayi sebanyak dua kali, yaitu pada saat bayi akan dipulangkan dan pada saat usia 6-9 bulan atau pada saat usia 3 bulan jika ditemukan bahwa pasien tidak dapat mengikuti gerakan obyek atau memfiksasi pandangan pada saat pemeriksaam berkala. Uji redreflexdilakukan dengan menggunakan oftalmoskop, kemudian cahaya oftalmoskop diproyeksikan pada kedua mata dari jarak 45 cm. Adanya temuan bintik gelap, redreflexyang menurun, keberadaan whitereflex, atau adanya red reflex asimetris pada kedua mata mengindikasikan bahwa terdapat kelainan pada hasil skrining dan pasien memerlukan pemeriksaan mata lebih lanjut.20

Setelah bayi dipulangkan dari Rumah Sakit, petugas medis diharapkan mampu memberi edukasi untuk skrining ulangan dan monitoring yang harus dilakukan,.

Skrining Gigi dan Rongga Mulut

Karies gigi dan gangguan perkembangan gigi geligi terjadi dua kali lebih sering pada anak yang lahir prematur dibandingkan dengan anak yang lahir cukup bulan. Hal ini dapat berujung pada terjadinya defek pada enamel dan hilangnya gigi secara prematur dan menyebabkan terjadinya gangguan bicara dan penampilan. Sampai saat ini belum terdapat laporan resmi mengenai skrining tongga mulut dan gigi pada anak-anak yang lahir prematur. Rekomendasi yang masih diterima saat ini belum menemukan bukti yang kuat untuk dilakukannya skrining mulut dan gigi pada populasi umum anak. Pemeriksaan gigi oleh dokter gigi ketika usia 4-5 tahun dapat membantu identifikasi dan penatalaksanaan masalah gigi dan mulut yang lebih cepat.12


Evaluasi Pertumbuhan dan Perkembangan

Bayi prematur lebih berisiko untuk mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Tingkat risiko akan berbanding terbalik dengan usia gestasi kehamilan pada saat persalinan. Peningkatan risiko gangguan pertumbuhan karena lebih berisiko untuk mengalami gangguan makan, hiperbilirubinemia, dan dehidrasi. Gangguan perkembangan neurologis terjadi karena maturasi jaringan otak baru terjadi pada usia kehamilan 34 minggu. Kontrol pertumbuhan dapat dilakukan dengan melakukan plotting pada kurva pertumbuhan fenton atau dengan kurva Intergrowth 21, dan kemudian dilanjutkan menggunakan kurva WHO setelah mencapai usia koreksi. Skrining pertumbuhan dapat dilakukan pada usia kronologis 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 12 bulan, 15 bulan, dan 24 bulan yang dilanjutkan satu kali pada usia 3-4 tahun, 5-6 tahun, 9 tahun, 11-12 tahun, dan 14 tahun. Sampai usia 40 minggu post menstrual, skrining dilakukan sebanyak satu kali per minggu. Pemantauan perkembangan dapat dilakukan dengan menggunakan kuesioner preskrining perkembangan Dnver dan menggunakan uji skrining perkembangan Denver pada usia 1 bulan, satu kali pada usia 9-12 bulan, usia 18 bulan, 30 bulan, dan pada saat usia 4-5 tahun.13

Daftar Pustaka1. Dion-Berboso AG, Cabic AG, Carluen-Nario I, Valeza G, Alcausin MML.

AB058. Newborn screening in preterm babies at the Newborn Screening Center-National Institutes of Health, Manila: impact, implications, and outcomes on its first year of implementation. Ann Transl Med. 2015;3:AB058.

2. Fabie NAV, Pappas KB, Feldman GL. The current state of newborn screening in the United States. Pediatr Clin. 2019;66:369–86.

3. Ibrahim J, Mir I, Chalak L. Brain imaging in preterm infants <32 weeks gestation: a clinical review and algorithm for the use of cranial ultrasound and qualitative brain MRI. Pediatr Res. 2018;84:799–806.

4. Singh Y. Echocardiographic evaluation of hemodynamics in neonates and children. Front Pediatr. 2017;5:201-5.


5. Collins A, Weitkamp J-H, Wynn JL. Why are preterm newborns at increased risk of infection? Arch Dis Child - Fetal Neonatal Ed. 2018;103:391–4.

6. Shah BA, Padbury JF. Neonatal sepsis: an old problem with new insights. Virulence. 2014;5:170–8.

7. Puspitasari HA, Windiastuti E, Hendarto A. Iron profiles of preterm infants at two months of chronological age. Paediatr Indones. 2017;56:277-82.

8. Neonatal Service Division. Retinopathy of prematurity - screening and treatment. Melbourne: The Royal Hospital for Women; 2019.

9. Moreira A, Jacob R, Lavender L, Escaname E. Metabolic bone disease of prematurity. NeoReviews. 2015;16:631–41.

10. Wroblewska-Seniuk K, Greczka G, Dabrowski P, Szyfter-Harris J, Mazela J. Hearing impairment in premature newborns—analysis based on the national hearing screening database in Poland. PLoS One. 2017;12:e0184359.

11. Abitbol CL, DeFreitas MJ, Strauss J. Assessment of kidney function in preterm infants: lifelong implications. Pediatr Nephrol. 2016;31:2213–22.

12. Pritchard MA. Dental health in children born preterm: Review of screening and prevention. Neonatal Pediatr Child Health Nurs. 2004;7:24–6.

13. García Reymundo M, Hurtado Suazo JA, Calvo Aguilar MJ, Soriano Faura FJ, Ginovart Galiana G, Martín Peinador Y, dkk. Follow-up recommendations for the late preterm infant. An Pediatría Engl Ed. 2019;90:1-8.

14. Borrajo GJC. Newborn screening for phenylketonuria: Latin American consensus guidelines. J Inborn Errors Metab Screen. 2016;4:2326409816682764.

15. Hashemipour M, Hovsepian S, Ansari A, Keikha M, Khalighinejad P, Niknam N. Screening of congenital hypothyroidism in preterm, low birth weight and very low birth weight neonates: a systematic review. Pediatr Neonatol. 2018;59:3–14.

16. Kaplan M, Hammerman C, Bhutani VK. The preterm infant: a high-risk situation for neonatal hyperbilirubinemia due to glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Clin Perinatol. 2016;43:325–40.

17. Verma J, Roy P, Thomas DC, Jhingan G, Singh A, Bijarnia-Mahay S, dkk. Newborn screening for congenital hypothyroidism, congenital adrenal hyperplasia, and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency for improving


health care in India. J Pediatr Intensive Care. 2020;09:40–4.

18. Fernandes N, Short B, Manja V, Lakshminrusimha S. Critical congenital heart disease screening in NICU: need for revision and standardization. Am J Perinatol. 2017;34:1470–6.

19. Shaw BA, Segal LS. Evaluation and referral for developmental dysplasia of the hip in infants. Pediatrics. 2016;138:e20163107.

20. Cagini C, Tosi G, Stracci F, Rinaldi VE, Verrotti A. Red reflex examination in neonates: evaluation of 3 years of screening. Int Ophthalmol. 2017;37:1199–204.

85

BAB 9

Pemantauan Imunisasi Bayi Prematur

Bayi prematur merupakan kelompok populasi yang berisiko tinggi mengalami infeksi. Kelompok BBLR dilaporkan memiliki risiko lebih tinggi terkena batuk rejan dan pneumokokus dibandingkan dengan bayi dengan berat badan lahir normal. Infeksi rotavirus, influenza, dan segala komplikasi saat rawat inap juga lebih sering dialami oleh bayi yang lahir prematur dibandingkan bayi cukup bulan. Masalah ini disebabkan oleh kecepatan paparan terhadap antigen tidak sebanding dengan respons imun yang terbentuk. Salah satu penyebab imaturitas respons imun tersebut adalah gangguan transfer antibodi maternal. Proses yang dominan terjadi pada trimester ketiga ini terhenti sehingga jumlah antibodi yang beredar lebih sedikit dibanding bayi yang lahir cukup bulan. Oleh karena itu, bayi prematur perlu mendapat vaksinasi.1


Dilema pemberian vaksinasi pada bayi prematur

Pemberian vaksin pada bayi prematur seringkali menimbulkan kekhawatiran bahwa respons imunogenisitas yang dihasilkan akan tidak optimal. Hal ini tidak sepenuhnya tepat. Bayi yang lahir pada usia gestasi >24 minggu memiliki respons yang sama dengan bayi cukup bulan terhadap vaksin yang merangsang sel T, misal DT dan polio inaktif (IPV). Konsentrasi antibodi setelah pemberian dosis ke-3 vaksin tetanus tidak berbeda bermakna antara bayi prematur dan cukup bulan. Hal yang serupa juga ditunjukkan pada pemberian vaksin difteri. Kurang lebih 98% bayi prematur telah memiliki antibodi terhadap difteri 1Respons imun terhadap vaksin pertusis dilaporkan lebih rendah, tetapi kondisi seropositif tetap terbentuk dan bertahan hingga usia 5-6 tahun.2

Aspek keamanan vaksin pada bayi prematur juga menyebabkan kekhawatiran tersendiri, baik pada orangtua maupun tenaga kesehatan. Ketakutan terhadap efek samping yang ditimbulkan dan pengetahuan yang kurang mengenai keamanan dan efektivitas vaksin seringkali diberikan terlambat. Hal ini juga perlu mendapat perhatian khusus dan orangtua perlu dijelaskan bahwa kemanan vaksin terhadap kelompok prematur dan bayi berat lahir rendah secara umum sama baik dengan bayi cukup bulan. Pada sebagian kecil kasus dilaporkan kejadian apnea dengan atau tanpa bradikardi dalam 48 jam pasca-imunisasi. Hal ini umumnya terjadi pada bayi yang mengalami apnea dalam 24 jam sebelum imunisasi, bayi sangat prematur, dan berat badan kurang dari 2000 gram. Pada kelompok ini diperlukan pemantauan klinis selama 48 jam pasca-imunisasi.1

Cara pemberian vaksinasi pada bayi prematur

Sebagian besar aspek pemberian vaksin pada bayi prematur dan cukup bulan sama, baik dari segi jenis, jadwal, dosis, maupun rute pemberian. Hanya pada sebagian jenis vaksin terdapat perbedaan cara pemberian. Berikut adalah beberapa kekhususan dalam pemberian vaksin bayi prematur.3

87Panduan Imunisasi Bayi Prematur

1. Usia pemberian vaksin adalah berdasarkan usia kronologis, bukan usia koreksi.

2. Selama perawatan di rumah sakit, bayi prematur boleh mendapatkan seluruh jenis vaksin, kecuali OPV dan rotavius.

3. Pemberian vaksinasi hepatitis B pada bayi prematur berbeda dengan bayi cukup bulan dalam hal penjadwalan dan jumlah dosis (Tabel 1).4,5

Tabel 9.1. Imunoprofilaksis hepatitis B pada bayi berdasarkan status HBsAg ibu*3

Berat lahir ≥ 2000 g Berat lahir <2000 gH B s A g positif

• Vaksinasi hepatitis B+HBIg (dalam rentang umur 12 jam)

• Vaksin hepatitis B dan HBIg (da-lam rentang umur 12 jam)

• Imunisasi dengan 3 dosis vak-sin pada 0,1, dan 6 bulan umur kronologis

• Imunisasi dengan 4 dosis vaksin pada 0,1,2-3, dan 6 bulan umur kronologis

• Periksa anti-HBs dan HBsAg pada umur 9-15 bulan**

• Periksa anti-HBs dan HBsAg pada umur 9-15 bulan

• Jika HBsAg dan anti-HBs negatif, re-imunisasi dengan 3 dosis, dengan interval 2 bulan dan periksa kembali HBsAg dan anti-HBs

• Jika HBsAg dan anti-HBs nega-tif, re-imunisasi 3 dosis, interval 2 bulan, periksa kembali HBsAg dan anti-HBs

HBsAg tidak diketa-hui

• Vaksin hepatitis B (dalam 12 jam) + HBIg (dalam 7 hari) bila hasil pemeriksaan HBsAg ibu positif

• Vaksin hepatitis B + HBIg (da-lam 12 jam)

• Periksa HBsAg ibu segera • Periksa HBsAg ibu segera, jika tidak dapat dilakukan dalam 12 jam, berikan HBIg


H B s A g negatif

• Dianjurkan vaksin hepatitis B saat lahir

• Vaksin hepatitis B dosis 1 dalam 30 hari umur kronologis, bila se-cara klinis keadaan stabil, atau pada saat keluar dari RS sebe-lum 30 hari umur kronologis

• Imunisasi hepatitis B dalam 3 dosis pada umur 0-2, 1-4, dan 6-18 bulan umur kronologis

• Imunisasi hepatitis B dalam 3 dosis pada umur 1-2, 2-4, dan 6-18 bulan umur kronologis

• Bila vaksinasi kombinasi men-gandung hepatitis B, berikan saat usia 6-8 minggu umur kronologis

• Bila vaksinasi kombinasi men-gandung hepatitis B, berikan saat usia 6-8 minggu umur kro-nologis

• Evaluasi anti-HBs dan HBsAg tidak perlu dilakukan

• Evaluasi anti-HBs dan HBsAg tidak perlu dilakukan

Keterangan: *Saat pemberian dosis vaksin hepatitis B masa gestasi dan berat lahir tidak dipertimbangkan. **Pendapat lain menganjurkan melakukan pemeriksaan serologis 1-3 bulan sesudah jadwal pemberian vaksinasi hepatitis B selesai. Yakinkan ibu untuk tetap menyusui ASI apabila vaksin hepatitis B telah diberikan.

Imunisasi hepatitis B diberikan sedini mungkin setelah lahir karena 3,9% ibu hamil adalah pengidap hepatitis dengan risiko transmisi maternal sekitar 45%. Namun, pada bayi prematur vaksin hepatitis B dilaporkan menimbulkan respons vaksin pada bayi prematur lebih rendah. Studi yang dirilis pada tahun 1992 melaporkan tingkat serokonversi yang lebih rendah dan konsentrasi antibodi HBV yang lebih rendah pada bayi BBLSR dibandingkan bayi dengan berat badan lahir > 2000 gram. Walaupun demikian, konsentrasi antibodi yang dinilai protektif tercapai pada umur 9-12 bulan setelah dosis ketiga selesai. Pada bayi BBLSR yang dilahirkan oleh ibu positif HBsAg, vaksin yang diterima harus sesuai jadwal dengan dosis tambahan.

89Panduan Imunisasi Bayi Prematur

Daftar Pustaka

1. Gagneur A, Pinquier D, Quach C. Immunization of preterm infants. Hum Vaccin Immunother. 2015; 11: 2556–63.

2. Esposito S, Agliardi T, Giammanco A, Faldella G, Cascio A, Bosis S, dkk. Long-term pertussis-specific immunity after primary vaccination with a combined diphtheria, tetanus, tricomponent acellular pertussis, and hepatitis B vaccine in comparison with that after natural infection. Infect Immun. 2001;69:4516-20.

3. Siregar SP, Hendrarto TW. Imunisasi pada bayi dana anak berisiko. Dalam: Ranuh AGNG, Hadinegoro SRS, Kartasasmita CB, Ismoedijanto, Soedjatmiko, Gunardi H, penyunting. Pedoman Imunisasi di Indonesia. Edisi ke-6. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2017. h. 104-6.

4. Ismalita. Pemberian imunisasi Hepatitis B pada bayi prematur. Sari Pediatri. 2003;4:163-7.

5. Satgas Imunisasi IDAI. Jadwal imunisasi rekomendasi IDAI. Sari Pediatri. 2016;6;2:43-7.

90

Bagaimana Cara Meningkatkan Luaran Baik

Bayi Prematur Kita?

Tantangan terberat dalam merawat bayi prematur ialah how to make the baby breath dan selanjutnya how to make the baby grow. Seiring dengan kemajuan teknologi di dunia perawatan intensif neonatus, angka harapan hidup bayi prematur semakin meningkat. Hal ini terjadi di unit neonatal RSCM. Kesintasan bayi prematur pada awal 2010-an didominasi oleh bayi dengan usia gestasi 32-35 minggu, kini bergeser ke usia gestasi yang semakin muda yaitu 26-27 minggu. Angka kesintasan bayi prematur 28 minggu berkisar antara 75-90%.

Keberhasilan dalam mempertahankan mereka untuk hidup kadang tidak sejalan dengan bagaimana membuat bayi prematur tetap dapat bertumbuh dan berkembang secara optimal. Hal ini tentu saja suatu tugas yang tidak mudah dan bukan hanya menjadi beban untuk para dokter spesialis anak, namun juga seluruh tenaga kesehatan yang berkaitan dengan bayi, khususnya bayi prematur di komunitas dan tentunya pemerintah.

91Bagaimana Cara Meningkatkan Luaran Baik Bayi Prematur Kita

Gambar 1. Konsep strategi terintegrasi untuk mengoptimalkan tumbuh kembang

Bayi Prematur di Indonesia Pada bab akhir ini, saya coba paparkan hasil survei saya dan tim dalam upaya mengidentifikasi masalah terkait bayi prematur dan bayi berat lahir rendah (BBLR) di Indonesia serta potensi intervensi apa yang bisa kita upayakan bersama untuk meningkatkan luaran baik bayi prematur kita. Suatu forum diskusi kelompok sudah dilakukan di beberapa daerah di Indonesia, yakni Solok Sumatra Barat, Kudus Jawa Tengah, dan DKI Jakarta. Para orangtua bayi prematur, bidan, dokter umum, dan dokter spesialis anak secara bergiliran berdiskusi mengenai perawatan bayi prematur.

Harapan Orangtua Bayi PrematurSaat bayi lahir prematur di fasilitas kesehatan primer (puskesmas), orangtua mulai berpisah dengan bayinya karena bayi harus dirujuk ke rumah sakit umum daerah. Hal ini bisa terjadi dalam kurun waktu 3-7 hari.


Orangtua pun menyadari bahwa hal ini tidak hanya membuat mereka sedih namun juga membuat bayi mereka tidak segera mendapatkan ASI. Keadaan ini secara tidak langsung akan membuat produksi ASI akan berkurang jika tidak dikelola dengan tepat. Para orangtua kurang mendapatkan penjelasan mengenai pemantauan berat badan yang tepat. Mereka mengganggap yang penting bayi dapat naik berat badan setiap bulannya. Orangtua juga tidak merasa dibekali informasi yang mumpuni mengenai pemberian susu ataupun MPASI untuk anaknya sehingga bayi tidak jarang akan ditambahkan susu formula atau lebih dini memberikan makanan.

Pengetahuan tentang pemberian imunisasi pada bayi prematur juga masih kurang. Beberapa orangtua justru memiliki perspektif bahwa imunisasi justru menyakiti bayinya yang kecil. Waktu untuk kontrol dan pemeriksaan skrining bayi prematur pun tidak diketahui oleh para orangtua. Dukungan dari anggota keluarga juga turut berperan dalam menangani bayi prematur di rumah. Tidak jarang intervensi nutrisi, perawatan kulit yang tidak sesuai, dan aturan “bersosialnya” bayi ini membuat bayi prematur berisiko mengalami masalah kesehatan dan berkurangnya waktu untuk evaluasi pertumbuhan dan perkembangan. Informasi mengenai perawatan harian bayi prematur, pemberian suplementasi, juga ingin mereka ketahui.

Apa yang Tenaga Kesehatan (Tenakes) Fasilitas Kesehatan (Faskes) Primer Sudah Lakukan?Di luar konteks kemampuan resusitasi neonatus bayi prematur, kesiapan fasilitas kesehatan primer dalam melanjutkan estafet perawatan bayi risiko tinggi ini masih dirasa kurang. Tidak hanya terbatas akan ketersediaan alat untuk melakukan skrining, keseragaman dalam penggunaan kurva pertumbuhan khusus bayi prematur pun belum sama. Selain itu, proses pengukuran antopometri sebagai dasar penetapan status gizi anak juga masih perlu diedukasi kembali.


Tenakes faskes primer melakukan kunjungan neonatus jika bayi prematur /BBLR tersebut masih berusia <28 hari. Kunjungan tersebut akan dilakukan oleh tim, yang terdiri dari bidan desa, gizi, dan dokter. Tim akan mengevaluasi hambatan selama perawatan di rumah, pemeriksaan fisis, antopometri, evaluasi nutrisi, dan anjuran kunjungan ulang ke dokter anak. Saat kunjungan tersebut, juga diajarkan perawatan bayi, seperti perawatan tali pusat, pijat bayi, mandi, cara menyusui/ mengolah PASI. Setelah berusia lebih dari 28 hari, kunjungan akan dilanjutkan oleh kesehatan masyarakat bagian dari kunjungan bayi Risiko Tinggi (BBLR, kelainan kongenital). Untuk pemberian imunisasi, faskes primer, khususnya posyandu-puskesmas tidak berani atau ragu untuk memberikan imunisasi kecuali sudah dikonsulkan kepada spesialis anak atau jika berat bayi sudah di atas 2500 gram.

Di Solok, umumnya pasien prematur dapat dipulangkan dari RS dan akan lanjut mendapatkan perawatan di puskesmas yang memiliki inkubator jika keluarga sudah bisa merawat bayinya dan berat bayi minimal mencapai 1500 gram. Mereka menamakan programnya mother and children center. Salah satu dokter spesialis anak di Solok bertugas tidak hanya di rumah sakit, namun juga di beberapa puskesmas dan membantu melanjutkan perawatan dan melakukan pemantauan lanjutan pasca-rawat. Stimulasi, imunisasi, dan edukasi berkala rutin dilakukan tiap minggunya oleh tenakes primer dengan supervisi dokter spesialis anak secara langsung.

Kendala Dalam Menangani Bayi PrematurTentunya dalam perawatan bayi prematur sejumlah kendala akan ditemui. Hal tersebut bisa muncul saat perawatan hingga pasca-perawatan. Secara umum responden menyatakan bahwa biaya (ekonomi) dan pengetahuan-sikap-perilaku orangtua merupakan faktor kendala yang sering ditemui.


Tabel 10.1. Berbagai Contoh Kendala Dalam Penanganan Bayi Prematur

Saat perawatan Pasca-perawatan• Biaya, beberapa pemeriksaan sep-

erti kultur darah tidak bisa dilakukan di RSUD dan tidak ditanggung atau dibatasi oleh BPJS

• Pemberian ASI ibu sendiri (mother own milk)

• Banyak pemeriksaan, terutama skrin-ing, tidak ditanggung BPJS

• Sulitnya mencari rujukan karena biaya orangtua terbatas.

• Fasilitas dan tenaga kesehatan yang kompeten dalam merawat bayi prematur tidak merata

• Loss to follow up oleh karena keluarga tidak paham pentingnwya pemantauan

• Orangtua panik atau justru tidak peduli• Orangtua sulit membagi waktu untuk

kontrol dan kerja• Bayi cenderung mudah sakit (imunisasi

tidak lengkap)• Pemantauan pertumbuhan yang tidak

tepat sehingga akan berakhir dengan masalah pertumbuhan

• Proses rujukan berbelit-belit (kepatuhan orangtua menurun)

Faktor Risiko dan ProtektifSebagai suatu usaha untuk membuat ide intervensi, beberapa faktor baik r isiko maupun proteksi diidentifikasi oleh para responden sehingga menjadilandasan sebagai bahan intervensi. Beberapa faktor yang coba dirangkum dari beberapa lokasi diskusi kelompok tercantum dalam Tabel 2.

Ide Intervensi Berbagai ide atau gagasan untuk memperbaiki luaran bayi prematur/BBLR telah muncul dalam diskusi tersebut. Banyak ide yang bersifat “acak” dan tidak berfokus pada suatu media tertentu atau bentuk intervensi tertentu. Adapun beberapa memang bukan hal yang baru dan sudah rutin diterapkan disuatu daerah, seperti Solok dengan mother and children center. Semua ide yang muncul merupakan gagasan yang baik untuk memenuhi kebutuhan informasi para orangtua bayi prematur dan tenaga kesehatan. Namun, sebelum diterapkan perlu dipertimbangkan beberapa aspek, seperti sosio-ekonomi dan budaya. • Membuat komunitas prematur berupa grup whatsapp (WA), situs website

khusus, sosial media atau kanal yang dipromotori dokter spesialis anak.


Tabel 10.2. Faktor Risiko dan Protektif Tumbuh Kembang Baik Bayi Prematur dan BBLR

Risiko ProtektifFasilitas tidak adekuat Nutrisi yang baik saat dan pasca-

perawatan (TPN, ASI, PASI, HMF)Edukasi dan kepedulian/ keingintahuan orangtua yang rendah (termasuk budaya membaca yang rendah)

Penanganan gawat darurat yang tepat dan cepat

Media sosial yang tidak berbasis bukti ilmiah

Skrining dilakukan dengan lengkap dan sesuai jadwal

Adat (sesepuh) berpengaruh dalam me-nentukan keputusan, contoh saat harus kontrol ke dokter

Family center care

Biaya perawatan dan skrining (transportasi dll)

Sumber informasi yang baik, dari tenakes maupun berupa aplikasi

Tidak mendapatkan ASI Persiapan kehamilan yang baik (cegah prematur)

Lingkungan yang tidak bersih: ventilasi (rokok asap dll), sumber air, kelembaban.

Stimulasi oleh keluarga

Usia nikah muda Komunitas/ pekerja sosial peduli prematurPola asuh yang diintervensi nenek/kakek atau dititip di daycare

Buku panduan kesehatan prematur

• Membuat aplikasi khusus untuk ponsel pintar menjadi buku resume pemantauan pasien dan melanjutkan pemantauan anak.

• Buat symposium online berkala untuk dokter spesialis anak tentang perawatan prematur lalu mendesiminasi ke bidan dan tenakes primer di daerahnya.

• Pertemuan rutin antara kader, bidan, tenakes primer dengan orangtua prematur.

• Perlakukan prematur seperti kasus gizi buruk atau jadi program puskesmas khusus pemantauan bayi risiko tinggi.

• RS faskes primer dilengkapi pemeriksaan untuk skrining yang dasar (ROP, OAE, USG Kepala)

• Mother and children center di faskes primer (stimulasi dan pemantauan tumbuh kembang oleh SpA)

• Buku pemantauan bayi prematur• Buku panduan penanganan bayi prematur saat di rumah yang

diperuntukan khusus tenakes primer


Setelah mendapat berbagai alternatif solusi, kita dapat membuat skala prioritas. Terdapat beberapa metode yang umum digunakan dalam penetapan prioritas alternatif pemecahan masalah untuk intervensi dalam penetapan pilihan bentuk intervensi, yakni metode analisis pembiayaan yang lebih dikenal cara efektifitas dan efisiensi dan metode Hanlon. Penetapan prioritas dalam rangka peningkatan luaran baik bayi prematur di Indonesia ditampilkan pada Tabel 3.

Berdasarkan faktor magnitude, vulnerability, importance, dan cost, terdapat beberapa ide yang dinilai bisa menjadi solusi yang menjanjikan. Dari diskusi kelompok yang telah dilakukan, pengetahuan para tenaga kesehatan, khususnya bidan sebagai lini pertama dalam melakukan pemantauan di komunitas, harus diperbaiki. Oleh karena itu, panduan bayi prematur untuk tenakes primer menjadi prioritas utama tentunya juga harus diikuti dengan pelatihan yang berkesinambungan. Buku KIA khusus prematur juga memiliki nilai prioritas yang baik oleh karena ini bisa langsung menjadi bahan bacaan para orangtua. Untuk menyukseskan penggunaan buku KIA khusus ini pun kita perlu upaya keras dari tenakes primer yang nanti akan dibekali pengetahuan tentang bayi prematur serta meningkatkan budaya membaca masyarakat.

Priority (P) =M x V x l

C


Daftar Pustaka

1. CDC. Program management: a guide for establishing public health priorities. Atlanta: CDC; 2001.

Tabel 10.3 Penetapan Prioritas Ide Intervensi untuk Bayi Prematur

Ide intervensi Magni-tude (M)

Impor-tance (I)

Vulnera-bility (V)

Cost © MIV/C

Website/mobile apps 2 2 1 1 4Buku KIA Prematur 3 3 2 3 6

Poster 1 1 1 2 0,5Panduan Bayi Pre-matur untuk Tenakes Primer

3 3 2 2 9

Mother and children center

1 2 2 3 1,3

Komunitas prematur 2 2 1 1 4Pelatihan berkesinambungan Tenakes

3 3 2 3 6

Routine Meeting 1 1 1 2 0,5

Keterangan:M = Magnitude (besarnya masalah yang dihadapi)I = Important (pentingnya jalan keluar menyelesaikan masalah)V = Vunerability (ketepatan jalan keluar untuk masalah)C = Cost (biaya yang dikeluarkan) dimana kriterinya ditetapkan:Nilai l = Biaya sangat murahNilai 2 = Biaya murahNilai 3 = Biaya cukup murahNilai 4 = Biaya mahalNilai 5 = Biaya sangat mahal

Penanganan Komprehensif Bayi Prematur...

Documents

Transcript of Penanganan Komprehensif Bayi Prematur...