PENANGANAN KASUS MALPRAKTIK MEDISBlacks Law Dictionary mendefinisikan malpraktik sebagai professional misconduct or unreasonable lack of skill atau failure of one rendering proffesional services to exercise that degree of skill and learning commonly applied under all the circumstances in the community by the average prudent reputable member of the proffesion with the result of injury, loss or damage to the recipient of those services or to those entitled to rely upon them.Dari segi hukum, di dalam definisi di atas dapat ditarik pemahaman bahwa malpraktik dapat terjadi karena suatu tindakan yang disengaja (intentional) seperti pada misconduct tertentu, tindakan kelalaian (negligence), ataupun suatu kekurang-mahiran/ketidakkompetenan yang tidak beralasan ( Sampurna, Budi, ).Professional misconduct merupakan kesengajaan yang dapat dilakukan dalam bentuk pelanggaran ketentuan etik, ketentuan disiplin profesi, hukum administratif, serta hukum pidana dan perdata seperti melakukan kesengajaan yang merugikan pasien, fraud, penahanan pasien, pelanggaran wajib simpan rahasia kedokteran, aborsi illegal, euthanasia, penyerangan seksual, misrepresentasi, keterangan palsu, menggunakan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang belum teruji/diterima, berpraktik tanpa SIP, berpraktik di luar kompetensinya, dan lain-lain.Kelalaian dapat terjadi dalam 3 bentuk, yaitu malfeasance, misfeasance dan nonfeasance. Malfeasance berarti melakukan tindakan yang melanggar hukum atau tidak tepat/layak (unlawful atau improper), misalnya melakukan tindakan medis tanpa indikasi yang memadai, pilihan tindakan medis tersebut sudah improper. Misfeasance berarti melakukan pilihan tindakan medis yang tepat tetapi dilaksanakan dengan tidak tepat (improper performance), yaitu misalnya melakukan tindakan medis dengan menyalahi prosedur. Nonfeasance adalah tidak melakukan tindakan medis yang merupakan kewajiban baginya. Bentuk-bentuk kelalaian di atas sejalan dengan bentuk-bentuk error (mistakes, slips and lapses), namun pada kelalaian harus memenuhi keempat unsur kelalaian dalam hukum khususnya adanya kerugian, sedangkan error tidak selalu mengakibatkan kerugian. Demikian pula adanya latent error yang tidak secara langsung menimbulkan dampak buruk .Kelalaian medis adalah salah satu bentuk dari malpraktik medis, sekaligus merupakan bentuk malpraktik medis yang paling sering terjadi. Pada dasarnya kelalaian terjadi apabila seseorang dengan tidak sengaja, melakukan sesuatu (komisi) yang seharusnya tidak dilakukan atau tidak melakukan sesuatu (omisi) yang seharusnya dilakukan oleh orang lain yang memiliki kualifikasi yang sama pada suatu keadaan dan situasi yang sama. Perlu diingat bahwa pada umumnya kelalaian yang dilakukan orang per-orang bukanlah merupakan perbuatan yang dapat dihukum, kecuali apabila dilakukan oleh orang yang seharusnya berdasarkan sifat profesinya bertindak hati-hati dan telah mengakibatkan kerugian atau cedera bagi orang lain.Suatu perbuatan atau sikap dokter atau dokter gigi dianggap lalai apabila memenuhi empat unsur di bawah ini, yaitu:Duty atau kewajiban dokter dan dokter gigi untuk melakukan sesuatu tindakan atau untuk tidak melakukan sesuatu tindakan tertentu terhadap pasien tertentu pada situasi dan kondisi yang tertentu.Dereliction of the duty atau penyimpangan kewajiban tersebut.Damage atau kerugian, yaitu segala sesuatu yang dirasakan oleh pasien sebagai kerugian akibat dari layanan kesehatan/kedokteran yang diberikan oleh pemberi layanan.Direct causal relationship atau hubungan sebab akibat yang nyata.Dalam hal ini harus terdapat hubungan sebab-akibat antara penyimpangan kewajiban dengan kerugian yang setidaknya merupakan proximate causePengertian istilah kelalaian medik tersirat dari pengertian malpraktik medis menurut World Medical Association (1992), yaitu: medical malpractice involves the physicians failure to conform to the standard of care for treatment of the patients condition, or lack of skill, or negligence in providing care to the patient, which is the direct cause of an injury to the patient.WMA mengingatkan pula bahwa tidak semua kegagalan medis adalah akibat malpraktik medis. Suatu peristiwa buruk yang tidak dapat diduga sebelumnya (unforeseeable) yang terjadi saat dilakukan tindakan medis yang sesuai standar tetapi mengakibatkan cidera pada pasien tidak termasuk ke dalam pengertian malpraktik atau kelalaian medik. An injury occurring in the course of medical treatment which could not be foreseen and was not the result of the lack of skill or knowledge on the part of the treating physician is untoward result, for which the physician should not bear any liability. Dengan demikian suatu akibat buruk yang unforeseeable dipandang dari ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran saat itu dalam situasi dan fasilitas yang tersedia tidak dapat dipertanggungjawabkan kepada dokter. Dengan demikian adverse events dapat terjadi sebagai akibat dari peristiwa tanpa adanya error dan dapat pula disebabkan oleh error. Adverse events akibat errors dianggap dapat dicegah (preventable). Apabila preventable adverse events tersebut telah menimbulkan kerugian, maka ia memenuhi semua unsur kelalaian medis menurut hukum, sehingga disebut sebagai negligent adverse events Suatu adverse events (hasil yang tidak diharapkan) di bidang medik sebenarnya dapat diakibatkan oleh beberapa kemungkinan, yaitu :Hasil dari suatu perjalanan penyakitnya sendiri, tidak berhubungan dengan tindakan medis yang dilakukan dokter.Hasil dari suatu risiko yang tak dapat dihindari, yaitu risiko yang tak dapat diketahui sebelumnya (unforeseeable); atau risiko yang meskipun telah diketahui sebelumnya (foreseeable) tetapi tidak dapat/tidak mungkin dihindari (unavoidable), karena tindakan yang dilakukan adalah satu-satunya cara terapi. Risiko tersebut harus diinformasikan terlebih dahulu.Hasil dari suatu kelalaian medik.Hasil dari suatu kesengajaan.Berkaitan dengan risiko tersebut, setiap tindakan medis mengandung risiko buruk, sehingga harus dilakukan tindakan pencegahan ataupun tindakan mereduksi risiko. Namun demikian sebagian besar diantaranya tetap dapat dilakukan oleh karena risiko tersebut dapat diterima (acceptable) sesuai dengan state-of-the-art ilmu dan teknologi kedokteran. Risiko yang dapat diterima adalah risiko-risiko sebagai berikut (Biben, Achmad, 2004 ).a. Risiko yang derajat probabilitas dan keparahannya cukup kecil, dapat diantisipasi, diperhitungkan atau dapat dikendalikan, misalnya efek samping obat, perdarahan dan infeksi pada pembedahan, dan lain-lain.b. Risiko yang derajat probabilitas dan keparahannya besar pada keadaan tertentu, yaitu apabila tindakan medis yang berisiko tersebut harus dilakukan karena merupakan satu-satunya cara yang harus ditempuh (the only way), terutama dalam keadaan gawat darurat.Ungkapan malpraktik medis secara langsung pada kasus klinis dengan outcome yang tidak diinginkan adalah tidak tepat atau tidak adil (tidak fair). Istilah yang sebenarnya netral sebelum ada pembuktian adalah adverse clinical incident, adverse event, atau medical accident, yang umumnya digunakan dalam perpustakaan Inggris (dalam kepustakaan Amerika lebih sering digunakan kata-kata medical error sejak dini, yang juga tidak netral). Adverse clinical incident atau medical accident menggambarkan peristiwa atau kejadian klinis yang cocok atau yang berlawanan dengan harapan, tanpa menetapkan dulu apa penyebab kejadian yang tidak diinginkan itu dan siapa yang bersalah. Ini sesuai dengan asas hukum praduga tak bersalah, sampai kesalahan benar-benar terbukti.Menurut Guwandi malpraktik adalah (Guwandi, J. 1994, 18):a. Melakukan suatu hal yang seharusnya tidak boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi;b. Tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan atau melalaikan kewajiban (negligence).c. Melanggar suatu ketentuan menurut atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.Sedangkan menurut Nugroho Kampono, Ketua Komite Medis RSCM untuk mengurangi adverse events dan kelalaian medik dapat dilakukan dengan manajemen risiko klinis.Manajemen risiko klinis adalah suatu proses yang secara sistimatik mengidentifikasi, mengevaluasi dan mengarahkan kejadian yang berpotensi atau yang telah terjadi suatu risiko melalui suatu penataan program yang dapat mencegah, mengendalikan dan meminimalkan kemungkinan risiko.Manajemen risiko klinis diperlukan untuk :Mengurangi kejadian yang merugikan dan ketidakpuasan dari pasien dan keluarga.Mencegah pengelolaan yang buruk dari dokter dan dokter gigi, pemborosan waktu dan uang.Pencegahan terhadap tuntutan masyarakat dan pertanggungjawaban kelalaian medik.Mencegah publikasi buruk.Membuat dokter dan dokter gigi waspada terhadap akibat tindakannya.Meningkatkan moral dan percaya diri dokter dan dokter gigi dengan membuat RS sadar keamanan.Menganalisa derajat risiko.Membuat keputusan lebih eksplisit dan berdasarkan norma kebenaran.Kriteria yang dipergunakan untuk identifikasi risiko dilakukan melalui rekam medis pasien rawat inap dan pasien instalasi gawat darurat . Contoh masalah medis yang dibahas:Gagal melakukan monitoring atau tindakan.Terlambat menegakkan diagnosis.Salah menilai risiko .Kehilangan / kekurangan informasi pada saat pemindahan/peralihan ke staf medik lain.Gagal mencatat peralatan yang rusak.Lupa membawa checklist data-data preoperative.Perubahan dari protokol yang telah disepakati.Gagal memberi bantuan bila diperlukan.Mempergunakan protokol yang salah.Pengobatan diberikan pada sisi tubuh yang salah.Pemberian pengobatan yang salahDalam Undang Undang Nomor 29 Nomor 29 Tahun 2004 tidak diatur secara tegas mengenai malpraktik medis. Memang pada UU tentang Praktik Kedokteran konsep DPR yang diusulkan, ada bab dan pasal-pasal yang mengatur pembentukan Peradilan Disiplin Profesi Tenaga Medis yang meliputi penyelenggaraan Peradilan Disiplin Profesi Tenaga Medis, Susunan Pengadilan, Kekuasaan Pengadilan Disiplin Profesi Tenaga Medis dan Pengadilan Tinggi Disiplin Profesi Tenaga Medis, Hukum Acara, dan Pemeriksaan Peninjauan Kembali, dimana peradilan ini merupakan salah satu pelaksanaan kekuasaan kehakiman bagi masyarakat pencari keadilan terhadap sengketa akibat tindakan yang dilakukan dokter dan dokter gigi dalam praktik kedokteran. Namun dalam pembahasan antara DPR dan Pemerintah pasal peradilan ini disepakati ditiadakan karena pertimbangan antara lain sumberdaya manusia yaitu dokter dan dokter gigi sebagai hakim profesi meskipun dalam UU tentang Kehakiman dimungkinkan pembentukannya. Dengan demikian maka jika terjadi kelalaian yang menimbulkan luka atau mati pada pasien, maka akan tetap diadili sesuai ketentuan hukum pidana di pengadilan negeri dan gugatan sesuai dengan hukum perdata untuk tuntutan ganti rugi. Dalam UU tentang Praktik Kedokteran memang tidak dibentuk peradilan profesi, tetapi dengan UU tersebut dibentuk Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDKI) yang merupakan lembaga otonom dari Konsil Kedokteran Indonesia dalam menegakkan disiplin dokter dan dokter gigi dalam penyelenggaraan praktik kedokteran. Sedangkan MKDKI tidak dapat menetapkan semacam uang tali kasih seperti hal nya Medische Tucht Raad di Belanda sehingga pasien tidak perlu menggugat secara perdata ke Pengadilan. Ini yang dinilai masyarakat sebagai kritikan bahwa UU tentang Praktik Kedokteran tidak mengatur malpraktik karena tidak ada satu katapun ada istilah malpraktik didalamnya, tetapi sebenarnya pengaturan ini ada jika dicermati dari pengertian malpraktik dan pencegahannya. Pengaturan kelalaian yang menyebabkan luka atau kematian memang tetap dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dalam Kitab Undang Undang Hukum Pidana (KUHP) dan Kitab Undang Undang Hukum Perdata dalam hal permintaan ganti rugi, tetapi pengaturan untuk mencegah terjadinya kelalaian, penetapan kewajiban dan standar-standar telah diatur dalam UU ini sehingga diharapkan dapat terlaksana sesuai tujuannya. Pengaturan dimaksud meliputi surat tanda registrasi, surat izin praktik, pelaksanaan praktik, standar pendidikan, hak dan kewajiban dokter dan dokter gigi, standar kompetensi, standar pelayanan, standar profesi, standar prosedur operasional, persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi (informed consent), rekam medis, rahasia kedokteran, kendali mutu dan kendali biaya.Ketentuan pengaturan jika terjadi dugaan kelalaian medis dokter dituntut secara pidana dan atau perdata dapat membuat stress kalangan profesi medis yang disamakan dengan pesakitan pada ummunya. Hal ini sebenanya juga akan berdampak kepada masyarakat dengan penerapan defensive medicine dan kemungkinan pemeriksaan penunjang yang berlebihan. Sebagai perbandingan di New Zealand untuk setiap orang yang terluka /mati termasuk karena adanya kelalaian medis ganti rugi akan diberikan oleh The Accident Compensation Corporation (ACC) jadi tidak perlu melalui jalur pengadilan. Sedangkan dokter/dokter gigi akan dibawa ke pengadilan jika benar-benar melakukan tindak pidana misal mencuri uang pasien atau melakukan perbuatan asusila kepada pasien. Jika terjadi dugaan kelalaian dokter/dokter gigi akan dibawa terlebih dahulu ke Medical Council dimana di dalamnya terdapat Professional Conduct Committees atau diajukan kepada Health & Disability Commissioner yang melindungi hak-hak konsumen termasuk pasien. Jika tidak dapat diselesaikan maka akan diajukan ke NZ Health Practitioners Disciplinary Tribunal dimana sanksinya pencabutan sementara/tetap registrasinya Jadi tidak langsung ke Pengadilan sebagaimana di Indonesia pasien dapat langsung ke Pengadilan tanpa perlu melalui MKDKI terlebih dahulu., bahkan dokter/dokter gigi dapat digugat ke Pengadilan sekaligus ke MKDKI.Berkaitan dengan malpraktik ketentuan pidana baik berupa tindak kesengajaan (professional misconducts) ataupun akibat culpa (kelalaian/ kealpaan) sebagai berikut :Menyebabkan mati atau luka karena kelalaian ( Pasal 359 KUHP, Pasal 360 KUHP, Pasal 361 KUHP );Penganiayaan ( Pasal 351 KUHP ), untuk tindakan medis tanpa persetujuan dari pasien ( informed consent );Aborsi ( Pasal 341 KUHP, Pasal 342 KUHP, Pasal 346 KUHP, Pasal 347 KUHP, Pasal 348 KUHP , Pasal 349 KUHP );Euthanasia ( Pasal 344 KUHP, , Pasal 345 KUHP);Keterangan palsu (Pasal 267-268 KUHP);Seorang dokter atau dokter gigi yang menyimpang dari standar profesi dan melakukan kesalahan profesi belum tentu melakukan malpraktik medis yang dapat dipidana, malpraktik medis yang dipidana membutuhkan pembuktian adanya unsur culpa lata atau kalalaian berat dan pula berakibat fatal atau serius (Ameln, Fred, 1991). Hal ini sesuai dengan ketentuan pasal 359 KUHP, pasal 360, pasal 361 KUHP yang dibutuhkan pembuktian culpa lata dari dokter atau dokter gigi. Dengan demikian untuk pembuktian malpraktik secara hukum pidana meliputi unsur :Telah menyimpang dari standar profesi kedokteran;Memenuhi unsur culpa lata atau kelalaian berat; danTindakan menimbulkan akibat serius, fatal dan melanggar pasal 359, pasal 360, KUHP.Adapun unsur-unsur dari pasal 359 dan pasal 360 sebagai berikut :Adanya unsur kelalaian (culpa).Adanya wujud perbuatan tertentu .Adanya akibat luka berat atau matinya orang lain.Adanya hubungan kausal antara wujud perbuatan dengan akibat kematian orang lain itu.Berbagai kasus malpraktik medis yang diajukan gugatan secara perdata didasarkan pada ketentuan perbuatan melanggar hukum ( onrechtmatige daad, tort) yang diatur dalam pasal 1365, pasal 1366, pasal 1367 KUH Perdata. Berkaitan dengan ganti rugi ini juga diatur dalam pasal 55 UU Kesehatan sebagai berikut :Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan.Ganti rugi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Dalam pembuktian perkara perdata, pihak yang mendalilkan sesuatu harus mengajukan bukti-buktinya. Dalam hal ini dapat dipanggil saksi ahli untuk diminta pendapatnya. Jika kesalahan yang dilakukan sudah demikian jelasnya ( res ipsa loquitur, the thing speaks for itself ) sehingga tidak diperlukan saksi ahli lagi, maka beban pembuktian dapat dibebankan pada dokternya.Namun demikian ada pula masyarakat yang melakukan penyelesaian melalui jalan lain yang dianggap lebih cepat yaitu melalui mediasi yang dilakukan oleh lembaga kemasyarakatan yang bergerak di bidang kesehatan. Masalahnya disini jika dokter/dokter gigi tidak deal membayar ganti rugi maka kasus itu akan dipublikasikan dan dibawa ke pengadilan, sehingga dokter/dokter gigi yang belum tentu melakukan kelalaian, yang tidak ingin namanya tercemar dan digugat ke Pengadilan memilih deal dalam mediasi tersebut.MALPRAKTEK

DEFINISIMalpraktek adalah praktek kedokteran yang salah atau tidak sesuai dengan standar profesi atau standar prosedur operasional. Untuk malpraktek dokter dapat dikenai hukum kriminal dan hukum sipil. Malpraktek kedokteran kini terdiri dari 4 hal : (1) Tanggung jawab kriminal, (2) Malpraktik secara etik, (3) Tanggung jawab sipil, dan (4) Tanggung jawab publik(5,9)Malpraktek secara Umum, seperti disebutkan di atas, teori tentang kelalaian melibatkan lima elemen : (1) tugas yang mestinya dikerjakan, (2) tugas yang dilalaikan, (3) kerugian yang ditimbulkan, (4) Penyebabnya, dan (5) Antisipasi yang dilakukan. (2,3)Pada saat tuntutan malpraktek diajukan, akan menjadi sebuah tugas bagi sang pemohon perkara (pasien maupun anggota keluarganya) untuk mencari sendiri bukti yang mendukung tuntutannya tersebut. Hal ini akan terus dilakukan oleh pemohon sampai perkara tersebut menjadi sebuah kasus yang prima fasie dengan bukti bukti yang cukup dihadirkan di depan pengadilan dan di hadapan juri yang memungkinkan hakim memberikan putusan secara seksama berdasar bukti itu sendiri. Setelah bukti tersebut diajukan oleh pemohon, maka bukti yang dibawa pemohon tersebut akan dihadapkan kepada orang yang disangkakan. Tertuduh (dokter atau rumah sakit) lalu memberikan bukti bukti yang menyanggah tuduhan yang dikenakan kepadanya. Sanggahan yang dikemukakan oleh tertuduh (dokter) terhadap kasusnya itu tidaklah cukup. Namun, terdapat sanggahan sanggahan yang dapat diterima yang dapat membuatnya lepas dari tanggung jawabnya tersebut. Hal ini termasuk (1) resiko perawatan yang dilakukan telah diketahui oleh pemohon dan ia setuju untuk tetap melanjutkan perawatan (resiko diketahui dengan informed consent / surat tanda persetujuan tindakan), (2) Pemohon memiliki andil pada terjadinya luka atau sakitnya itu sendiri dengan tidak mematuhi instruksi dokter atau melanggar pantangan pantangan yang ada, atau (3) Bahwa luka atau kerugian disebabkan oleh pihak ketiga dan bukan merupakan dampak dari instruksi yang diberikan dokter. Penegakkan diagnosis tanpa bantuan pemeriksaan penunjang yang tersedia dapat membawa kesalahan. Hal ini dianggap sebagai kelalaian dokter dalam melakukan sesuatu yang mestinya ia lakukan contohnya saat dokter lalai dalam menjalankan tugas yang akhirnya menyebabkan kerugian pada pasien. Hal ini merupakan dasar dan alasan yang penting dalam kaitan terhadap standar praktik kedokteran yang berlaku. Pengadilan akan memberikan pengertian terhadap hal tersebut. Kegagalan dalam menggunakan standar dan uji diagnostik yang tersedia pada kenyataannya merupakan sebuah praktik kedokteran yang substandar. Di lain pihak, penggunaan standar dan uji diagnostik yang berlebihan pada masa mendatang harus diwaspadai. Sebelum hal ini terjadi lebih lanjut, maka badan hukum mulai menyelidiki tagihan tagihan yang diberikan rumah sakit, dokter dan penyedia layanan kesehatan lain dengan lebih seksama. Penyelidikan seksama diberikan terhadap prosedur prosedur yang tidak dapat dibenarkan secara medis, namun dikerjakan secara hati hati baik sehingga dapat membedakan hal tersebut dari tindakan yang melecehkan tanggung jawab medikolegal. Tagihan yang tidak lazim, pembayaran tagihan yang berlebihan dan persetujuan dokter pasien yang tidak lazim dapat menjadi dasar bagi diusulkannya peraturan peraturan yang lebih baik di masa depan. Nampaknya kelanjutan praktik kedokteran yang bersifat defensif akan segera menjadi bahan perdebatan dan diskusi yang menarik serta dapat dilakukan koreksi terhadap hal tersebut.(3)Malpraktek Kriminal. Malpraktek kriminal terjadi ketika seorang dokter yang menangani sebuah kasus telah melanggar undang-undang hukum pidana. Malpraktik dianggap sebagai tindakan kriminal dan termasuk perbuatan yang dapat diancam hukuman. Hal ini dilakukan oleh Pemerintah untuk melindungi masyarakat secara umum. Perbuatan ini termasuk ketidakjujuran, kesalahan dalam rekam medis, penggunaan ilegal obat obat narkotika, pelanggaran dalam sumpah dokter, perawatan yang lalai, dan tindakan pelecehan seksual pada pasien yang sakit secara mental maupun pasien yang dirawat di bangsal psikiatri atau pasien yang tidak sadar karena efek obat anestesi.Peraturan hukum mengenai tindak kriminal memang tidak memiliki batasan antara tenaga profesional dan anggota masyarakat lain. Jika perawatan dan tata laksana yang dilakukan dokter dianggap mengabaikan atau tidak bertanggung jawab, tidak baik, tidak dapat dipercaya dan keadaan keadaan yang tidak menghargai nyawa dan keselamatan pasien maka hal itu pantas untuk menerima hukuman. Dan jika kematian menjadi akibat dari tindak malpraktik yang dilakukan, dokter tersebut dapat dikenakan tuduhan tindak kriminal pembunuhan. Tujuannya memiliki maksud yang baik namun secara tidak langsung hal ini menjadi berlebihan. Seorang dokter dilatih untuk membuat keputusan medis yang sesuai dan tidak boleh mengenyampingkan pendidikan dan latihan yang telah dilaluinya serta tidak boleh membuat keputusan yang tidak bertanggung jawab tanpa mempertimbangkan dampaknya. Ia juga tidak boleh melakukan tindakan buruk atau ilegal yang tidak bertanggung jawab dan tidak boleh mengabaikan tugas profesionalnya kepada pasien. Dia juga harus selalu peduli terhadap kesehatan pasien.(3,6)Criminal malpractice sebenarnya tidak banyak dijumpai. Misalnya melakukan pembedahan dengan niat membunuh pasiennya atau adanya dokter yang sengaja melakukan pembedahan pada pasiennya tanpa indikasi medik, (appendektomi, histerektomi dan sebagainya), yang sebenarnya tidak perlu dilakukan, jadi semata-mata untuk mengeruk keuntungan pribadi. Memang dalam masyarakat yang menjadi materialistis, hedonistis dan konsumtif, dimana kalangan dokter turut terimbas, malpraktek diatas dapat meluas. (6,9)Civil Malpractice adalah tipe malpraktek dimana dokter karena pengobatannya dapat mengakibatkan pasien meninggal atau luka tetapi dalam waktu yang sama tidak melanggar hukum pidana. Sementara Negara tidak dapat menuntut secara pidana, tetapi pasien atau keluarganya dapat menggugat dokter secara perdata untuk mendapatkan uang sebagai ganti rugi. Tanggung jawab dokter tersebut tidak berkurang meskipun pasien tersebut kaya atau tidak mampu membayar. Misalnya seorang dokter yang menyebabkan pasien luka atau meningggal akibat pemakaian metode pengobatan yang sama sekali tidak benar dan berbahaya tetapi sulit dibuktikan pelangggaran pidananya, maka pasien atau keluarganya dapat menggugat perdata.(9)Pada civil malpractice, tanggung gugat dapat bersifat individual atau korporasi. Dengan prinsip ini maka rumah sakit dapat bertanggung gugat atas kesalahan yang dilakukan oleh dokter-dokternya asalkan dapat dibuktikan bahwa tindakan dokter itu dalam rangka melaksanakan kewajiban rumah sakit.(9)Malpraktik secara Etik, Kombinasi antara interaksi profesional dan aktivitas tenaga pendukungnya serta hal yang sama akan mempengaruhi anggota komunitas profesional lain dan menjadi perhatian penting dalam lingkup etika medis. Panduan dan standar etika yang ada terkait dengan profesi yang dijalaninya itu sendiri. Panduan dan standar profesi tersebut mengarah pada terjadinya inklusi atau eksklusi orang orang yang terlibat dalam profesi tersebut. Kelalaian dalam menjalani panduan dan standar etika yang ada secara umum tidak memiliki dampak terhadap dokter dalam hubungannya dengan pasien. Namun, hal ini akan mempengaruhi keputusan dokter dalam memberikan tata laksana yang baik. Hal tersebut dapat menghasilkan reaksi yang kontroversial dan menimbulkan kerugian baik kepada dokter, maupun kepada pasien karena dokter telah melalaikan standar etika yang ada. Tindakan tidak profesional yang dilakukan dengan mengabaikan standar etika yang ada umumnya hanya berurusan dengan komite disiplin dari profesi tersebut. Hukuman yang diberikan termasuk pelarangan tindakan praktik untuk sementara dan pada kasus yang tertentu dapat dilakukan tindakan pencabutan izin praktek.(3)Menurut Hubert W. Smith tindakan malpraktek meliputi 4D, yaitu (a) duty, (b) adanya penyimpangan dalam pelaksanaan tugas (dereliction), (c) penyimpangan akan mengakibatkan kerusakan (direct caution), (d) sang dokter akan menyebabkan kerusakan (damage). (2,9,10)a. Duty (kewajiban)Tidak ada kelalaian jika tidak ada kewajiban untuk mengobati. Hal ini berarti bahwa harus ada hubungan hukum antara pasien dan dokter/rumah sakit. Dengan adanya hubungan hukum, maka implikasinya adalah bahwa sikap tindak dokter/perawat rumah sakit itu harus sesuai dengan standar pelayanan medik agar pasien jangan sampai menderita cedera karenanya.(2)Dalam hubungan perjanjian dokter dengan pasien, dokter haruslah bertindak berdasarkan:Adanya indikasi medisBertindak secara hati-hati dan telitiBekerja sesuai standar profesiSudah ada informed consent.Keempat tindakan di atas adalah sesuai dengan Undang-Undang Praktek Kedokteran No. 29 tahun 2004 Bab IV tentang Penyelenggaraan Praktik Kedokteran, yang menyebutkan pada bagian kesatu pasal 36,37 dan 38 bahwa sorang dokter harus memiliki surat izin praktek, dan bagian kedua tentang pelaksanaan praktek yang diatur dalam pasal 39-43. Pada bagian ketiga menegaskan tentang pemberian pelayanan, dimana paragraf 1 membahas tentang standar pelayanan yang diatur dengan Peraturan Menteri. Standar Pelayanan adalah pedoman yang harus diikuti oleh dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran. (6,10)Standar Profesi Kedokteran adalah batasan kemampuan (knowledge, skill and professional attitude) minimal yang harus dikuasai oleh seorang dokter atau dokter gigi untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara mandiri yang dibuat oleh organisasi profesi. Standar profesi yang dimaksud adalah yang tercantum dalam KODEKI Pasal 2 dimana Setiap dokter harus senantiasa berupaya melaksanakan profesinya sesuai dengan standar profesi yang tertinggi, dimana tolak ukuran tertinggi adalah yang sesuai dengan perkembangan IPTEK Kedokteran, etika umum, etika kedokteran, hukum dan agama, sesuai tingkat/ jenjang pelayanan kesehatan dan situasi setempat.(9)Sesuai dengan Undang-Undang Praktek Kedokteran Pasal 45 ayat (1) menyebutkan bahwa setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Sebelum memberikan persetujuan pasien harus diberi penjelasan yang lengkap akan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter. Di mana penjelasan itu mencakup sekurang-kurangnya :diagnosis dan tata cara tindakan medis;tujuan tindakan medis yang dilakukan;alternatif tindakan lain dan risikonya;risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; danprognosis terhadap tindakan yang dilakukan.Yang harus ditekankan lagi oleh seorang dokter adalah ketika dia menjalankan praktik kedokteran wajib untuk membuat rekam medis, yang sudah diatur dalam undang-undang parktek kedokteran pasal 46. Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan dan harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.(6)b. Dereliction of Duty (penyimpangan dari kewajiban)Apabila sudah ada kewajiban (duty), maka sang dokter atau perawat rumah sakit harus bertindak sesuai dengan standar profesi yang berlaku. Jika seorang dokter melakukan penyimpangan dari apa yang seharusnya atau tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan menurut standard profesinya, maka dokter tersebut dapat dipersalahkan. Bukti adanya suatu penyimpangan dapat diberikan melalui saksi ahli, catatan-catatan pada rekam medik, kesaksian perawat dan bukti-bukti lainnya. Apabila kesalahan atau kelalaian itu sedemikian jelasnya, sehingga tidak diperlukan kesaksian ahli lagi, maka hakim dapat menerapkan doktrin Res ipsa Loquitur. Tolak ukur yang dipakai secara umum adalah sikap-tindak seorang dokter yang wajar dan setingkat didalam situasi dan keadaan yang sama.(2,6,8)c. Direct Causation (penyebab langsung)Penyebab langsung yang dimaksudkan dimana suatu tindakan langsung yang terjadi, yang mengakibatkan kecacatan pada pasien akibat kealpaan seorang dokter pada diagnosis dan perawatan terhadap pasien. Secara hukum harus dapat dibuktikan secara medis yang menjadi bukti penyebab langsung terjadinya malpraktik dalam kasus manapun.(10)Untuk berhasilnya suatu gugatan ganti-rugi berdasarkan malpraktek medik, maka harus ada hubungan kausal yang wajar antara sikap-tindak tergugat (dokter) dengan kerugian (damage) yang menjadi diderita oleh pasien sebagai akibatnya. Tindakan dokter itu harus merupakan penyebab langsung. Hanya atas dasar penyimpangan saja, belumlah cuklup untuk mengajukan tutunyutan ganti-kerugian. Kecuali jika sifat penyimpangan itu sedemikian tidak wajar sehingga sampai mencederai pasien. Namun apabila pasien tersebut sudah diperiksa oleh dokter secara edekuat, maka hanya atas dasar suatu kekeliruan dalam menegakkan diagnosis saja, tidaklah cukup kuat untuk meminta pertanggungjawaban hukumannya. (2)Damage (kerugian)Damage yang dimaksud adalah cedera atau kerugian yang diakibatkan kepada pasien. Walaupun seorang dokter atau rumah sakit dituduh telah berlaku lalai, tetapi jika tidak sampai menimbulkan luka/cedera/kerugian (damage, injury, harm) kepada pasien, maka ia tidak dapat dituntut ganti-kerugian. Istilah luka (injury) tidak saja dala bentuk fisik, namun kadangkala juga termasuk dalam arti ini gangguan mental yang hebat (mental anguish). Juga apabila tejadi pelanggaran terhadap hak privasi orang lain. (2)

Pasien/keluarga menaruh kepercayaan kepada dokter, karena: (6)Dokter mempunyai ilmu pengetahuan dan keterampilan untuk menyembuhkan penyakit atau setidak-tidaknya meringankan penderitaan.Dokter akan bertindak dengan hati-hati dan telitiDokter akan bertindak berdasarkan standar profesinya.Dokter dikatakan melakukan malpraktek jika:- Dokter kurang menguasai iptek kedokteran yang sudah berlaku umum dikalangan profesi kedokteran- Memberikan pelayanan kedokteran dibawah standar profesi (tidak lege artis)- Melakukan kelalaian yang berat atau memberikan pelayanan dengan tidak hati-hati- Melakukan tindakan medik yang bertentangan dengan hukumJika dokter hanya melakukan tindakan yang bertentangan dengan etik kedokteran, maka ia hanya telah melakukan malpraktek etik. Untuk dapat menuntut penggantian kerugian kerena kelalaian, maka penggugatan harus dapat membuktikan adanya 4 unsur berikut:- Adanya suatu kewajiban bagi dokter terhadap pasien- Dokter telah melanggar standar pelayanan medik yang lazim dipergunakan- Penggugat telah menderita kerugian yang dapat dimintakan ganti ruginya- Secara faktual kerugian itu disebabkan oleh tindakan dibawah standarKadang-kadang penggugat tidak perlu membuktikan adanya kelalaian yang tergugat. Dalam hukum terdapat suatu kaedah yang berbunyi Res Ipsa Loquitur, yang berarti faktanya telah berbicara, misalnya terdapatnya kain kasa yang tertinggal di rongga perut pasien, sehingga menimbulkan komplikasi pasca bedah. Dalam hal ini maka dokter lah yang harus membuktikan tidak adanya kelalaian pada dirinya.Kelalaian dalam arti perdata berbeda dengan arti pidana. Dalam arti pidana (kriminil), kelalaian menunjukkan kepada adanya suatu sikap yang sifatnya lebih serius, yaitu sikap yang sangat sembarangan atau sikap sangat tidak hati-hati terhadap kemungkinan timbulnya resiko yang bisa menyebabkan orang lain terluka atau mati, sehingga harus bertanggung jawab terhadap tuntutan kriminal oleh Negara.Menurut W.L. Prosser dalam buku The Law of Torts yang dikutip oleh Dagi, T.F dalam tulisannya yang berjudul Cause and Culpability di Journal of Medicine and Philosophy Vol. 1, No. 4, 1976, unsur malapraktik adalah (1) Adanya perjanjian dokter-pasien; (2) Adanya pengingkaran perjanjian; (3) Adanya hubungan sebab akibat antara tindakan pengingkaran itu dengan musibah yang terjadi; (4) Tindakan pengingkaran itu merupakan penyebab utama dari musibah dan; (5) Musibah itu dapat dibuktikan keberadaannya.(mlpraktek: kapan dokter disebut malpraktek)Adanya perjanjian. Unsur ini yang tersedia untuk digarap oleh pengacara kasus malapraktik. Perjanjian dokter-pasien, oleh kalangan kedokteran di Indonesia disebut sebagai transaksi terapeutik (TT) atau ikatan untuk pengobatan. Oleh karena perjanjian yang diatur oleh Kitab Undang-undang Hukum Perdata (KUHPer) tidak menguntungkan pasien, Ikatan Dokter Indonesia dengan SKB No. 319/88 yang dikuatkan oleh Menteri Kesehatan dengan Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No. 595/89 tentang Persetujuan Tindakan Medik.Sahnya perjanjian menurut KUHPer pasal 1320:Kesepakatan mereka yang mengikatkan diri;Kecakapan untuk membuat suatu perikatan;Suatu pokok persoalan tertentu; dan Suatu sebab yang tidak terlarang.Namun, kalangan kedokteran menyadari bahwa pasien bukanlah dokter, sehingga setingkatnya kecakapan itu hampir tidak mungkin. Oleh karena itu adalah suatu keharusan bagi dokter, untuk memberikan keterangan yang lengkap kepada pasien tentang upaya penyembuhannya. Jelaslah bahwa dasar tindakan medik adalah adanya perjanjian atau kesepakatan. Selain keadaan darurat, tanpa persetujuan tindakan medik, melakukan pengobatan atau pun pembedahan adalah kejahatan. Malapraktik terjadi bila persetujuan itu tidak lengkap seperti tidak memberitahukan apa yang akan dilakukan, risiko melakukannya dan risiko bila tidak melakukannya. Membuka perut (laparotomi) adalah suatu pokok persoalan yang umum, melakukan pengangkatan usus buntu (apendektomi) adalah persoalan tertentu. Risiko melakukan tindakan dibicarakan dengan jujur tanpa menakut-nakuti. Ia terbatas pada risiko yang lazim terjadi serta berhubungan dengan tindakan ataupun fasilitas. Memindahkan anus ke perut (kolostomi) adalah risiko yang berhubungan dengan tindakan medis misalnya kanker usus. Mati, bukan risiko yang akan disampaikan karena dapat terjadi kapan saja, apa pun tindakan medis yang dilakukan serta berada di luar wewenang dokter. Memberikan harapan yang berkelebihan juga malapraktik seperti menjanjikan bisa bermain bola dalam waktu 3 bulan, bagi seorang patah tulang (Nova 684/XIV 8 April 2001).Walaupun demikian, hal itu membuktikan tidak mudah karena pemberitahuan dapat dilakukan secara lisan. Bila perawat bersaksi membantu dokter, maka perjanjian selalu akan benar. Adanya pengingkaran perjanjian. Unsur ini adalah wewenang Komite Medik Rumah Sakit yang salah satu tugasnya adalah menyusun standar pelayanan dan memantaunya (SK Dirjenyanmed 811/1993).Pengingkaran perjanjian dapat terjadi di kedua pihak baik dokter atau pun pasien. Dokter melakukannya bila ia tidak bertindak sesuai dengan kepatutan yaitu standar profesi dan menghormati hak pasien (UU Kesehatan No. 23/92 Pasal 53). Pasien melakukannya bila ia tidak konsisten berobat. Standar profesi merupakan topik yang terhangat di media. Ia adalah ukuran tertentu yang dapat dipakai sebagai patokan upaya kedokteran (Kamus Besar Bahasa Indonesia, Balai Pustaka, 2001). Patokan itu adalah upaya dokter dalam melakukan pengobatan dan menggunakan teknologi, sesuai dengan kemampuan yang seharusnya dipunyainya. Ia berbeda untuk setiap komunitas dan domisili dokter, hingga memang tidak akan mungkin akan ada standar Indonesia.Standar di RSU tipe C yang hanya mempunyai spesialis umum tidak sama dengan RSU tipe B, dengan berbagai superspesialis. Di RSU tipe C, patah tulang hanya akan ditarik (bone traction) sedangkan di RSU tipe B dengan pen. Tumor yang dilihat dengan foto ronsen biasa, di RSU tipe B akan disidik dengan alat canggih seperti MRI. Diagnosis usus buntu di Banda Aceh tahun 1986 dilakukan hanya dengan perabaan, sedangkan di saat yang sama di Jakarta dapat dibantu dengan alat canggih seperti USG. Operasi usus buntu di Kalimantan, dilakukan dengan sayatan pada perut, sedangkan di Jakarta dengan tusukan alat laparoskopi. Kecanggihan ini juga bernuansa malapraktik bila dilakukan dengan membabi buta. Maka, yang paling berhak menentukan pengingkaran atas standar profesi adalah Komite Medik di rumah sakit yang bersangkutan. Mereka mengetahui seperti mengenal tapak jarinya, standar komunitas dokternya dan teknologi yang tersedia. Adanya sanksi terhadap dokter tersangka, adalah bukti akan pengingkaran perjanjian. Adanya hubungan sebab akibat antara tindakan pengingkaran itu dengan musibah yang terjadi. Unsur ini juga wewenang Komite Medik. Ia tidak ada bila terjadi pengingkaran perjanjian oleh pasien seperti tidak datang pada waktu yang ditetapkan, tidak membeli obat yang diresepkan (pasien berhak meminta obat generik yang sama kandungannya), menolak dirawat atau operasi, melanggar aturan yang ditetapkan seperti tidak boleh makan garam, makan tatkala harus puasa dan sebagainya. Namun, ini bukan berarti tanpa kelalaian pasien, memutuskan adanya malapraktik menjadi mudah. Komite medik harus memilah berbagai faktor lainnya seperti salah memberikan obat yang merupakan tanggung jawab rumah sakit (Pikiran Rakyat , 10 November 2002) ataupun malapraktik rekanan, yang kebanyakan tidak memenuhi syarat (Pikiran Rakyat 14 Juni 2002). Pengingkaran perjanjian itu merupakan penyebab musibah. Unsur ini adalah wewenang dokter lain yang setingkat dalam pendidikan dan pengalaman, berada di rumah sakit dan kota yang setingkat. Hal ini adil karena ialah yang mengetahui komunitas dan teknologi yang tersedia untuk tersangka. Kesaksian ahli bedah konsultan plastik bagi ahli bedah umum tentu tidak adil, sebagaimana ahli penyakit dalam yang bertugas di Irian dengan Surabaya.Menurut Prosser, W.L. yang dikutip oleh Dagi, penyebab itu itu dapat berupa,- Apakah tindakan medis itu yang paling mungkin menyebabkan musibah (the nearest cause). Contohnya adalah kasus Ny. A yang meninggal karena perdarahan akibat memasukkan alat pengukur tekanan pembuluh balik pusat (Central Vena Pressure-CVP) pada urat nadi besar (http :/ /www. Suarapembaruan .com/ News /2004 /04 /04 /Utama /ut02 .htm) ;- Apakah tindakan medis itu merupakan penyebab musibah yang terakhir (the last human wrongdoer). Contohnya adalah kasus Tn. A yang meninggal sesudah dua kali operasi. Operasi pertama yang meninggalkan kain kasa menyebabkan infeksi hingga dibutuhkan operasi kedua. Operasi pertama adalah penyebab musibah sedangkan yang kedua upaya penyelamatannya (Sinar, No. 4 tahun 1996).- Apakah dokter tersangka menciptakan kondisi yang memungkinkan terjadinya musibah (condition necessary for the injury). Contohnya adalah kasus Nn. S. Operasi pertama adalah pengangkatan kista ovarium (indung telur). Operasi kedua adalah perbaikan usus yang bocor. Operasi pertama menciptakan kondisi yang memungkinkan terjadinya musibah (Gatra 3, Februari 2001);Apakah tindakan itu merupakan faktor penting dalam musibah (substantial factor). Contohnya adalah kasus Ny. A karena penusukan urat nadi besar merupakan penyebab langsung kematian;Tindakan itu hanya penyebab yang terkait (justly attachable). Contohnya adalah nyeri dan sakit karena alat operasi ginjal tertinggal dalam perut (Pikiran Rakyat 27, Maret 2003); Dan (6) tindakan itu menimbulkan pengaruh yang akan memicu pengaruh lainnya atau menimbulkan pengaruh baru yang akhirnya menyebabkan musibah (created a force which has remained active itself or created another force which remained active until it directly caused the result or created a new active risk of being acted upon by active force which causes the result). Contohnya adalah kasus Tn. A di mana kasa yang tertinggal menyebabkan infeksi yang memerlukan operasi ulangan.

Musibah akan ditentukan oleh pengadilan. Ia ada bila berakhir dengan mati atau cacat. Maka, bila kelima unsur ini ada, dokter yang bersangkutan patut dipersalahkan telah melakukan malapraktik. Ia layak dituntut bila Anda mempunyai bukti tertulis adanya sanksi Komite Medik atas dokter tersangka, kesaksian tertulis seorang dokter yang setingkat. Barulah sesudah itu Anda harus mencari seorang pengacara yang amanah. Ia terlihat dari tidak mengumbar janji, tidak meminta uang muka kecuali ongkos yang harus dikeluarkan dan cerewet sebelum memutuskan untuk menerima kasus Anda. (malpraktek: kapan dokter disebut malpraktekMEDIKOLEGALAkhir-akhir ini, karena maraknya kasus dugaan malpraktek medik atau kelalaian medik di Indonesia, ditambah keberanian pasien yang menjadi korban untuk menuntut hak-haknya, para dokter seakan baru mulai sibuk berbenah diri. Terutama dalam menghadapi kasus malpraktek. Kesibukan ini terjadi sejalan dengan makin baiknya tingkat pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, dan meningkatnya (7)Demikian saktinya media, hingga berbagai pengadilan dirancang untuk mengadili dokter yang melakukan malapraktik. Selain sudah mempunyai Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Pengadilan Negeri, ada yang mengusulkan pembentukan Majelis Kehormatan Profesi Dokter (MKPD) dan peradilan ad hoc. Dalam hal seorang dokter diduga melakukan pelanggaran etika kedokteran (tanpa melanggar norma hukum), maka ia akan dipanggil dan disidang oleh Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI untuk dimintai pertanggung-jawaban (etik dan disiplin profesi)nya. Persidangan MKEK bertujuan untuk mempertahankan akuntabilitas, profesionalisme dan keluhuran profesi. Saat ini MKEK menjadi satu-satunya majelis profesi yang menyidangkan kasus dugaan pelanggaran etik dan/atau disiplin profesi di kalangan kedokteran. Di kemudian hari Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDKI), lembaga yang dimandatkan untuk didirikan oleh UU No 29 / 2004, akan menjadi majelis yang menyidangkan dugaan pelanggaran disiplin profesi kedokteran Di dalam praktek kedokteran terdapat aspek etik dan aspek hukum yang sangat luas, yang sering tumpang-tindih pada suatu issue tertentu, seperti pada informed consent, wajib simpan rahasia kedokteran, profesionalisme, dll. Bahkan di dalam praktek kedokteran, aspek etik seringkali tidak dapat dipisahkan dari aspek hukumnya, oleh karena banyaknya norma etik yang telah diangkat menjadi norma hukum, atau sebaliknya norma hukum yang mengandung nilai-nilai etika. Aspek etik kedokteran yang mencantumkan juga kewajiban memenuhi standar profesi mengakibatkan penilaian perilaku etik seseorang dokter yang diadukan tidak dapat dipisahkan dengan penilaian perilaku profesinya. Etik yang memiliki sanksi moral dipaksa berbaur dengan keprofesian yang memiliki sanksi disiplin profesi yang bersifat administratif. Keadaan menjadi semakin sulit sejak para ahli hukum menganggap bahwa standar prosedur dan standar pelayanan medis dianggap sebagai domain hukum, padahal selama ini profesi menganggap bahwa memenuhi standar profesi adalah bagian dari sikap etis dan sikap profesional. Dengan demikian pelanggaran standar profesi dapat dinilai sebagai pelanggaran etik dan juga sekaligus pelanggaran hukum. World Medical Association dalam Deklarasi Geneva pada tahun 1968 menelorkan sumpah dokter (dunia) dan Kode Etik Kedokteran Internasional. Kode Etik Kedokteran Internasional berisikan tentang kewajiban umum, kewajiban terhadap pasien, kewajiban terhadap sesama dan kewajiban terhadap diri sendiri. Selanjutnya, Kode Etik Kedokteran Indonesia dibuat dengan mengacu kepada Kode Etik Kedokteran Internasional. Selain Kode Etik Profesi di atas, praktek kedokteran juga berpegang kepada prinsip-prinsip moral kedokteran, prinsip-prinsip moral yang dijadikan arahan dalam membuat keputusan dan bertindak, arahan dalam menilai baik-buruknya atau benar-salahnya suatu keputusan atau tindakan medis dilihat dari segi moral. Pengetahuan etika ini dalam perkembangannya kemudian disebut sebagai etika biomedis. Etika biomedis memberi pedoman bagi para tenaga medis dalam membuat keputusan klinis yang etis (clinical ethics) dan pedoman dalam melakukan penelitian di bidang medis.(4)Pada banyak kasus medikolegal kompleks yang sampai ke pengadilan, banyak yang memerlukan pendapat saksi ahli karena metodologi dan tata laksana standar kedokteran ada di luar pengetahuan juri. Jika terdapat tuduhan tindakan malpraktik maka orang yang mengajukan tuduhan tersebut disyaratkan untuk memberikan bukti adanya penyimpangan tersebut. Bukti tersebut harus datang dari ahli yang memiliki kualifikasi yang sesuai dengan subjek yang dipermasalahkan. Karena itu, umumnya banyak didapatkan dokter enggan bersaksi melawan teman sejawatnya. Alasan keengganannya tersebut bervariasi mulai dari stigma tuduhan malpraktik, nama buruk yang didapat setelah bersaksi, ancaman pengeluaran dari komunitas tempat dia bernaung, ancaman dari perusahaan asuransi dokter tersebut, ancaman pengadilan profesi, dan adanya konspirasi untuk tutup mulut. Pembelaan yang lebih relevan dan dapat diterapkan dalam praktik kedokteran sehari-hari termasuk : (1) Asumsi pasien mengenai resiko berdasarkan surat persetujuan yang telah dibuat, (2) Faktor penyebab kelalaian terletak di tangan pasien, (3) Kelalaian terletak pada pihak ke tiga. Terdapat pencegahan-pencegahan tertentu yang dapat dilakukan secara rutin sehingga tuduhan malpraktik dapat dielakkan. Hal ini termasuk :1. Mempekerjakan dan melatih asisten dengan arahan langsung sampai asisten tersebut dapat memenuhi standar kualifikasi yang ada.2. Mengambil langkah hati-hati untuk menghilangkan faktor resiko di tempat praktik.3. Memeriksa secara periodik peralatan yang tersedia di tempat praktik.4. Menghindari dalam meletakkan literatur medis di tempat yang mudah diakses oleh pasien. Kesalahpahaman dapat mudah terjadi jika pasien membaca dan menyalahartikan literatur yang ada.5. Menghindari menyebut diagnosis lewat telepon.6. Jangan meresepkan obat tanpa memeriksa pasien terlebih dahulu.7. Jangan memberikan resep obat lewat telepon.8. Jangan menjamin keberhasilan pengobatan atau prosedur operasi yang ada.9. Rahasiakanlah sesuatu yang seharusnya menjadi rahasia. Jangan membocorkan informasi yang ada kepada siapapun. Rahasia ini hanya diketahui oleh dokter dan pasien.10. Simpanlah rekam medis secara lengkap, jangan menghapus atau mengubah isi yang ada.11. Jangan menggunakan singkatan-singakatan atau simbol-simbol tertentu di rekam medis.12. Gunakan formulir persetujuan yang sah dan sesuai Docu-books adalah alat bantu yang penting dalam menyimpan surat persetujuan yang telah dibuat.13. Jangan mengabaikan pasienmu.14. Cobalah untuk menghindari debat dengan pasien tentang tarif dokter yang terlampau mahal. Buatlah diskusi dan pengertian dengan pasien mengenai tarif dokter yang wajar.15. Pada tiap kali pertemuan, gunakanlah bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien. Jangan pernah menduga jika pasien mengerti apa yang kita ucapkan.16. Jalinlah empati untuk setiap masalah yang dialami pasien, dengan ini tata laksana akan menjadi komprehensif.17. Jangan pernah berbohong, memaksa, mengancam, atau melakukan penipuan kepada pasien. Jangan mengakali pasienmu. Jangan mengarang-ngarang cerita mengenai penyakit pasien.18. Jangan pernah melakukan pemasangan alat bantu, pengobatan atau tata laksana jika pasien masih berada dalam pengaruh alkohol atau pengaruh pengobatan yang mengandung narkotika.19. Jangan pernah menawarkan untuk membiayai pengobatan pasien dengan dana sendiri. Jika pengobatan yang diberikan melebihi polis asuransi yang pasien miliki, maka jangan limpahkan kepada polis asuransi yang kita miliki.20. Jangan menjelek-jelekkan pasien atau teman sejawatmu.21. Jangan pernah ikut serta dalam gerakan tutup mulut.Pembelaan Dapat Dilakukan Seorang Dokter Jika Diisukan Melakukan Penelantaran. Meskipun seorang pasien mengajukan kasus prima facie bahwa dokter telah melakukan penelantaran, bahkan mengajukan bukti bahwa dokter tersebut tidak memberikan kenyamanan pelayanan kesehatan sesuai standar media yang diharapkan oleh pasien pada waktu tertentu atau berdasarkan kepercayaan pada doktrin res ipsa loquitur (Bukti bukti berbicara untuk dirinya sendiri), hukum membolehkan seorang dokter untuk membela dirinya, selain penyangkalan tindakan penelantaran. Pembelaan yang dapat dilakukan, antara lain :Perkiraan resiko tindakan pada pasienKeikutsertaan terjadinya penelantaran oleh pasien sendiriBahwa penelantaran tersebut bukan untuk melindungi dokter tersebut melainkan orang lain, misal perawatThe Assumption of Risk, Violenti non fit Injuria. Biasanya, kenyataan bahwa pasien mengetahui resiko dari tindakan medis dan mau mendapat terapi tersebut tidak melepas kewajiban dokter tersebut dalam menangani pasien dengan baik. Bagaimanapun juga jika pasien bersikeras mendapat penanganan yang dapat membahayakannya, melawan saran dari dokter, maka dokter tersebut lepas dari tanggung jawabnya. Posisi ini dapat menjadi sangat rumit jika pasien yang ditangani berada dalam kondisi mental yang kurang siaga dalam menerima tanggung jawab menjalankan instruksi, dalam hal ini yang dimaksud adalah mengerti dan memahami penjelasan sang dokter.(2)Sikap dokter terhadap hukum. Dokter yang terlibat pada kasus hukum dan telah membaca laporan kasus hukum sering kesal pada tatalaksana yang diterima oleh mereka sendiri atau koleganya di tangan pengacara. Namun, terlihat jelas dari laporan kasus singkat pada bab ini, bahwa pasien telah sering mengalami banyak kehilangan dan satu-satunya kesempatan kompensasi untuk dirinya sendiri dan tergugat bergantung pada tindakan hukum. Juga jelas dari laporan kasus bahwa pengadilan menjunjung tinggi reputasi dokter saat hal tersebut mungkin, dan tidak boleh bersimpati terhadap disabilitas pasien yang berpengaruh pada keputusan hukum. Sikap tidak memihak ini lebih dijelaskan pada kasus Roe and Woolley v. Minister of Health dimana terdapat cedera berat pada penggugat, namun pengadilan mengatakan bahwa kami seharusnya tidak menghukum kelalaian yang hanya merupakan kecelakaan. Kami seharusnya selalu berada pada kehati-hatian terhadapnya, terutama pada kasus melawan rumah sakit dan dokter.Untuk perlindungan diri, seorang dokter harus selalu memperhatikan kasus-kasusnya dengan seksama, bersiap memberikan alasan untuk segala keputusan yang dibuatnya dan menjaga pasien agar tetap diinformasikan dengan baik dan berada dalam kepercayaannya. Jika pada saat tidak beruntung ia menjadi tergugat secara hukum, maka ia telah memiliki dasar yang baik untuk pembelaan. Selama mendengarkan kasus, ia harus berpengetahuan penuh mengenai semua kenyataan yang terjadi pada kasus, walaupun terkadang terlewat saat sesi pertanyaan, dan harus bersiap untuk menjawab pertanyaan berdasarkan pemahamannya atas tatalaksana dan pendapatnya. Ia harus mengingat bahwa kapanpun tindakannya dipertanyakan, ia harus selalu terlihat mempunyai alasan yang tepat. Ia tidak pernah harus menunjukkan bahwa tindakannya sempurna.(2)Apabila seorang dokter telah terbukti dan dinyatakan telah melakukan tindakan malpraktek maka dia akan dikenai sanksi hukum sesuai dengan UU No. 23 1992 tentang kesehatan. Dan UU Praktek kedokteran dalam BAB X Ketentuan Pidana Pasal 75 ayat (1) yang berbunyi Setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja melakukan praktik kedokteran tanpa memiliki surat tanda registrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 3 (tiga) tahun atau denda paling banyak Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah). Sehubungan dengan hasil keputusan Mahkama Konstitusi pasal tersebut telah mengalami revisi, dimana salah satu keputusan dari Mahkama Konstitusi adalah ketentuan ancaman pidana penjara kurungan badan yang tercantum dalam pasal 75, 76, 79, huruf a dan c dihapuskan. Namun mengenai sanksi pidana denda tetap diberlakukan.Ayat (2) berbunyi Setiap dokter atau dokter gigi warga negara asing yang dengan sengaja melakukan praktik kedokteran tanpa memiliki surat tanda registrasi sementara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 3 (tiga) tahun atau denda paling banyak Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah). Surat tanda registrasi sementara dapat diberikan kepada dokter dan dokter gigi warga negara asing yang melakukan kegiatan dalam rangka pendidikan, pelatihan, penelitian, pelayanan kesehatan di bidang kedokteran atau kedokteran gigi yang bersifat sementara di IndonesiaAyat (3) berbunyi Setiap dokter atau dokter gigi warga negara asing yang dengan sengaja. Surat tanda registrasi yang dimaksud adalah melakukan praktik kedokteran tanpa memiliki surat tanda registrasi bersyarat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 3 (tiga) tahun atau denda paling banyak Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah).Selain pasal 75, masih ada beberapa pasal yang akan menjerat dokter apabila melakukan kesalahan yaitu diantaranya Pasal 76, 77, 78, dan 79.jika tertundanya penbedahan tersebut disebabkan kelalaian dokter, maka sikap dokter tersebut bertentangan dengan lafal sumpah dokter, KODEKI Bab II pasal 10 dan KUHP pasal 304 dan 306Lafal sumpah dokter:Saya akan senantiasa mengutamakan kesehatan penderita.KODEKI Bab II pasal 10Seorang dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas kemanusiaan.KUHP pasal 304Barang siapa yang dengan sengaja menyebabkan atau membiarkan seseorang dalam kesengsaraan, sedangkan ia wajib memberi kehidupan, perawatan dan pemeliharaan berdasarkan hukum yang berlaku baginya atau karena suatu perjanjian, dihukum dengan hukuman penjara selama-lamanya 2 tahun 8 bulan atau denda sebanyak-banyaknya Rp. 4.500,-KUHP pasal 306(2) jika salah satu perbuatan tersebut berakibat kematian, maka bersalah dihukum dengan hukuman perjara selama-lamanya 9 tahun.Praktik hukum disiplin.Pengertian disiplin tidak dicantumkan secara tegas dalam UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Namun kata disiplin dikaitkan dengan menegakkan disiplin seperti pada pasal 55 ayat (1) yang merupakan alasan dibentuknya Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDKI), suatu organ atribusian baru di sisi hilir pengaturan praktik kedokteran yang secara khusus kelak akan mengembangkan bentuk hukum baru, yakni hukum disiplin (medik). Pada bagian penjelasannya tertulis:yang dimaksud dengan penegakan disiplin dalam ayat ini adalah penegakan aturan-aturan dan/atau ketentuan penerapan keilmuan dalam pelaksanaan pelayanan yang harus diikuti oleh dokter dan dokter gigiDengan demikian penegakan disiplin yang merupakan sendi hukum disiplin kedokteran adalah :a. Penegakan aturan-aturan dalam pelayanan kesehatan/kedokteran dan ataub. Penegakan ketentuan penerapan keilmuan dalam pelayanan kedokteran/kesehatanc. Wajib diikuti dokter/dokter gigiBertolak dari pengertian tersebut dapat diartikan secara sederhana bahwa disiplin adalah aturan dan penerapan keilmuan yang wajib diikuti oleh dokter/dokter gigi (subyek hukum) dalam menjalankan profesinya (obyek hukum) dalam konteks berada dalam wujud hubungan dokter pasien (hubungan hukum). Dengan demikian hukum disiplin adalah hukum yang mempelajari pelbagai hal yang berkaian dengan kewajiban (tentu saja termasuk hak-hak) dalam suatu bangunan kesatuan hubungan profesional dokter pasien, yang meliputi aturan dan penerapan keilmuan kedokterannya yang dimiliki selaku kaum profesi untuk mencapai tujuan kedokteran tertentu demi kepentingan pasien sebagai bahagian dari masyarakat. Secara anatomis, hukum disiplin akan menyorot mutu dokter sebagai profesi (dalam keadaan diam, sebelum berhubungan dengan pasiennya) dan secara fisiologis, hukum disiplin menyorot hubungan dokter pasien sebagai sesuatu yang bergerak atau dinamis). Dalam konteks UU Praktik Kedokteran, hukum disiplin medik diam akan melingkupi kiprah Konsil Kedokteran Indonesia sebagai lembaga atribusian baru di sisi hulu yang diamanatkan untuk memproduksi dokter lege artis siap mengadbdi bagi perlindungan (kesehatan) masyarakat, memberdayakan kelembagaan profesi serta membimbing sesama dokter untuk tetap atau bahkan lebih lege artis. Sedangkan hukum disiplin bergerak akan memberi pekerjaan rumah bagi MKDKI untuk mengawasi pelaksanaan praktik dokter/dokter gigi, termasuk menjatuhkan sanksi bagi pelanggarnya.Keterkaitan profesi.Secara sosiologis, praktik kedokteran dan pelayanan kesehatan tak akan dapat terpisahkan dari hal-hal sebagai berikut :a. Profesib. Peran Organisasi profesic. Standar profesi.Profesi kedokteran, sebagaimana menurut Goode memiliki dua ciri dasar (core characteristics ) yaitu :1. A prolonged specialized training in a body of abstract thought.2. A collectivity of service orientationdan lebih lanjut ia menguraikan ciri-ciri tambahan sebagai berikut :1. Profesi menentukan sendiri standar pendidikan mereka.2. Pendidikan profesi meliputi pula pengalaman sosialisasi secara dewasa (adult socialization experience) yang lebih lanjut daripada pendidikan okupasi umumnya.3. Praktik profesi secara legal diatur melalui perijinan.4. Badan penilai pemberi ijin tersebut beranggotakan orang-orang dari kelompok profesi itu sendiri.5. Sebagian besar pengaturan hukum yang berkenaan dengan atau mengenai profesi disusun oleh kelompok profesi yang bersangkutan.6. Pekerjaan profesi selain memberikan penghasilan dalam bentuk uang, prestise dan wewenang, tetapi juga memerlukan orang yang berintegritas tinggi.7. Pelaku praktek profesi secara relatif tidak dapat dikontrol atau dinilai oleh orang awam.8. Norma-norma yang berlaku biasanya lebih keras dibanding dengan pengaturan hukum.9. Para anggota mempunyai identitas dan ikatan sesama yang kukuh10. Pekerjaan tersebut mengikat seumur hidup.Sedangkan peran organisasi profesi adalah sebagai lembaga untuk wahanaself-regulating dan self-disciplining para anggotanya yang pasti akan mempengaruhi pelbagai peraturan Konsil Kedokteran Indonesia kelak (yakni melalui kiprah kerja atribusian & delegasiannya), minimal melalui anggota KKI yang berasal dari IDI. IDI melalui Komite Rekomendasi Ijin Praktek Dokter-nya lebih diakui eksplisit eksistensinya dalam UU Praktik Kedokteran (UU Pradok). Rekomendasi IDI sebagai cikal bakal hukum disiplin medik selama ini menentukan tiga hal yakni :a. Prasyarat kompetensi dokter (searah dengan diberlakukannya standar profesi sebagai standar kompetensi minimal dokter).b. Prasyarat kesehatan dokter (belum diatur dalam UU Pradok).c. Prasyarat etis (searah dengan ketentuan mendeteksi adanya profesionnal misconduct yang tumpang tindih dengan permasalahan disiplin dalam UU Pradok).Selain itu, melalui IDI berhak mengusulkan kuota tempat praktek kepada Dinas Kesehatan setempat sebagaimana Permenkes No. 916/1997, yang juga merupakan cikal bakal dari dibatasinya SIP hanya maksimal 3 tempat praktek dalam UU Pradok.Dalam hal hukum disiplin medik, peran IDI/PDGI juga akan berimbas secara sosiologis kepada ketentuan yang akan dipakai oleh MKDKI. Selama ini MKEK IDI merupakan lembaga quasi peradilan internal IDI yang keberadaannya juga diakui masyarakat selama bertahun-tahun, walaupun akhir-akhir ini ada sekelompok kecil yang meragukan kenetralannya. MKEK secara rutin bersidang untuk menetapkan pelanggaran etik terhadap dokter yang diduga nakal terhadap pasiennya yang umumnya akibat sengketa medik (miskomunikasi dokter pasien). Karena hingga saat ini MDTK (majelis disiplin tenaga kesehatan) yang merupakan peradilan disiplin di bawah bayang-bayang Depkes dan MAKERSI (majelis kehormatan etika rumah sakit) di dalam organisasi PERSI belum lancar berrjalan dan mungkin kurang sosialisasi, maka MKEK relatif lebih dikenal. MKEK yang selama ini juga mencakup hinga tingkat propinsi, juga memerankan pemeriksaan disiplin medik, yang seharusnya kelak diperankan oleh MKDKI. Melalui anggotanya, dengan kemampuan melakukan analisis etikolegal dalam hal peneraan kompetensi minimal keputusan medik sekaligus rasionalitas keputusan etisnya terhadap pasien yang ditanganinya, MKEK merupakan lembaga yang relatif paling profesional sekarang ini untuk membuat putusan etis (dibandingkan dengan KODEKI) ataupun putusan disiplin (dibandingkan dengan rata-rata praktisi selingkung yang setara situasi, kondisi dan upaya mediknya).Etika Kedokteran Indonesia dan Penanganan Pelanggaran Etika di Indonesia Budi Sampurna

Di dalam praktek kedokteran terdapat aspek etik dan aspek hukum yang sangat luas, yang sering tumpang-tindih pada suatu issue tertentu, seperti pada informed consent, wajib simpan rahasia kedokteran, profesionalisme, dll. Bahkan di dalam praktek kedokteran, aspek etik seringkali tidak dapat dipisahkan dari aspek hukumnya, oleh karena banyaknya norma etik yang telah diangkat menjadi norma hukum, atau sebaliknya norma hukum yang mengandung nilai-nilai etika.Aspek etik kedokteran yang mencantumkan juga kewajiban memenuhi standar profesi mengakibatkan penilaian perilaku etik seseorang dokter yang diadukan tidak dapat dipisahkan dengan penilaian perilaku profesinya. Etik yang memiliki sanksi moral dipaksa berbaur dengan keprofesian yang memiliki sanksi disiplin profesi yang bersifat administratif.Keadaan menjadi semakin sulit sejak para ahli hukum menganggap bahwa standar prosedur dan standar pelayanan medis dianggap sebagai domain hukum, padahal selama ini profesi menganggap bahwa memenuhi standar profesi adalah bagian dari sikap etis dan sikap profesional. Dengan demikian pelanggaran standar profesi dapat dinilai sebagai pelanggaran etik dan juga sekaligus pelanggaran hukum.Kemungkinan terjadinya peningkatan ketidakpuasan pasien terhadap layanan dokter atau rumah sakit atau tenaga kesehatan lainnya dapat terjadi sebagai akibat dari (a) semakin tinggi pendidikan rata-rata masyarakat sehingga membuat mereka lebih tahu tentang haknya dan lebih asertif, (b) semakin tingginya harapan masyarakat kepada layanan kedokteran sebagai hasil dari luasnya arus informasi, (c) komersialisasi dan tingginya biaya layanan kedokteran dan kesehatan sehingga masyarakat semakin tidak toleran terhadap layanan yang tidak sempurna, dan (d) provokasi oleh ahli hukum dan oleh tenaga kesehatan sendiri.Etik Profesi KedokteranEtik profesi kedokteran mulai dikenal sejak 1800 tahun sebelum Masehi dalam bentuk Code of Hammurabi dan Code of Hittites, yang penegakannya dilaksanakan oleh penguasa pada waktu itu. Selanjutnya etik kedokteran muncul dalam bentuk lain, yaitu dalam bentuk sumpah dokter yang bunyinya bermacam-macam, tetapi yang paling banyak dikenal adalah sumpah Hippocrates yang hidup sekitar 460-370 tahun SM. Sumpah tersebut berisikan kewajiban-kewajiban dokter dalam berperilaku dan bersikap, atau semacam code of conduct bagi dokter.World Medical Association dalam Deklarasi Geneva pada tahun 1968 menelorkan sumpah dokter (dunia) dan Kode Etik Kedokteran Internasional. Kode Etik Kedokteran Internasional berisikan tentang kewajiban umum, kewajiban terhadap pasien, kewajiban terhadap sesama dan kewajiban terhadap diri sendiri. Selanjutnya, Kode Etik Kedokteran Indonesia dibuat dengan mengacu kepada Kode Etik Kedokteran Internasional.[1]Selain Kode Etik Profesi di atas, praktek kedokteran juga berpegang kepada prinsip-prinsip moral kedokteran, prinsip-prinsip moral yang dijadikan arahan dalam membuat keputusan dan bertindak, arahan dalam menilai baik-buruknya atau benar-salahnya suatu keputusan atau tindakan medis dilihat dari segi moral. Pengetahuan etika ini dalam perkembangannya kemudian disebut sebagai etika biomedis. Etika biomedis memberi pedoman bagi para tenaga medis dalam membuat keputusan klinis yang etis (clinical ethics) dan pedoman dalam melakukan penelitian di bidang medis.Nilai-nilai materialisme yang dianut masyarakat harus dapat dibendung dengan memberikan latihan dan teladan yang menunjukkan sikap etis dan profesional dokter, seperti autonomy (menghormati hak pasien, terutama hak dalam memperoleh informasi dan hak membuat keputusan tentang apa yang akan dilakukan terhadap dirinya), beneficence (melakukan tindakan untuk kebaikan pasien), non maleficence (tidak melakukan perbuatan yang memperburuk pasien) dan justice (bersikap adil dan jujur), serta sikap altruisme (pengabdian profesi).Pendidikan etik kedokteran, yang mengajarkan tentang etik profesi dan prinsip moral kedokteran, dianjurkan dimulai dini sejak tahun pertama pendidikan kedokteran, dengan memberikan lebih ke arah tools dalam membuat keputusan etik, memberikan banyak latihan, dan lebih banyak dipaparkan dalam berbagai situasi-kondisi etik-klinik tertentu (clinical ethics), sehingga cara berpikir etis tersebut diharapkan menjadi bagian pertimbangan dari pembuatan keputusan medis sehari-hari. Tentu saja kita pahami bahwa pendidikan etik belum tentu dapat mengubah perilaku etis seseorang, terutama apabila teladan yang diberikan para seniornya bertolak belakang dengan situasi ideal dalam pendidikan.IDI (Ikatan Dokter Indonesia) memiliki sistem pengawasan dan penilaian pelaksanaan etik profesi, yaitu melalui lembaga kepengurusan pusat, wilayah dan cabang, serta lembaga MKEK (Majelis Kehormatan Etik Kedokteran) di tingkat pusat, wilayah dan cabang. Selain itu, di tingkat sarana kesehatan (rumah sakit) didirikan Komite Medis dengan Panitia Etik di dalamnya, yang akan mengawasi pelaksanaan etik dan standar profesi di rumah sakit. Bahkan di tingkat perhimpunan rumah sakit didirikan pula Majelis Kehormatan Etik Rumah Sakit (Makersi).Pada dasarnya, suatu norma etik adalah norma yang apabila dilanggar hanya akan membawa akibat sanksi moral bagi pelanggarnya. Namun suatu pelanggaran etik profesi dapat dikenai sanksi disiplin profesi, dalam bentuk peringatan hingga ke bentuk yang lebih berat seperti kewajiban menjalani pendidikan / pelatihan tertentu (bila akibat kurang kompeten) dan pencabutan haknya berpraktik profesi. Sanksi tersebut diberikan oleh MKEK setelah dalam rapat/sidangnya dibuktikan bahwa dokter tersebut melanggar etik (profesi) kedokteran.