PEMICU 2BLOK HEMATOLOGIAngelia / 405090133

Anemia makrositikEritrosit berukuran bsr abnormalVER > 95fl

Anemia megaloblastikDefinisi: kelainan yg disebabkan oleh gangguan sintesis DNA. Ditandai oleh adanya sel megaloblastik (biasanya sel2 yg dipengaruhi adalah sel yg pny sifat perubahan yg cepat, contohnya: sel awal hematopoesis dan edpiter gastrointestinal)Sel megaloblastik: sel prekusor eritrosit, bentukny besar, maturasi sitoplasma normal tapi inti besar dg susunan kromosom longgar

PatogenesisAnemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan as.folatVit B12 dan as folat berfungsi dlm pembentukan DNA inti sel.Khusus vitamin B12 untuk pembentukan myelin

Akibat dr gangguan sintesis DNA pd inti eritroblast maturasi inti lambat, kromatin longgarsel jd lbh besar krn pembelahanny lambat

Sel megaloblast (abnormal) dihancurkan di dlm sumsum tulang eritropoesis inefektif ms hidup eritrosit lbh pendek anemia

KlasifikasiDefisiensi kobalamin (vitamin B12)etiologi:- asupan tidak adekuat- malabsorbsi 1. defek penyampaian kobalamin dr makanan (achlorydia gaster menghalangi sekresi asam)2. produksi faktor intrinsik tidak cukup anemia pernisiosa ( karena serangan auto imun pd mukosa lambung jd atrofi lambung)3. gangguan di ileum terminalis4. kompetisi pd kobalamin: diphyllobotrium latum dan bakteri blind loop syndrome5. obat2an: p-aminocyclic acid, kolkisin, neomisinlain2: NO ( nitrous oxide), anesthesia, defisiensi transkobalamin II, defek enzim kongenital

Defisiensi asam folatEtiologi:Asupan tidak adekuatKeperluan yg meningkat (misal: hamil, keganasan peningkatan hematopoesis)MalabsorbsiMetabolisme terganggu: penghambat dihydrofolat reductase

sebab2 lain:Obat2 pengganggu metabolisme DNAGangguan metabolikAnemia megaloblastik dg penyebab tidak diketahui (anemia megaloblastik refrakter)

Gambaran klinis:Awitan lambat (gejala dan tanda anemia memburuk secara perlahan)Ikterus ringan warna kuning lemon akibat pemecahan globin yg berlebihanGlositis (lidah wrn merah daging dan nyeri)Stomatitis angularis dan gejala malabsorbsi ringanPurpura akibat trombositopeniaPigmentasi yg tersebar luasPada anemia defisiensi vitamin B12 dijumpai gejala NEUROPATI

NEUROPATIKarena defisiensi vitamin B12 neuropati progresif mengenai saraf sensorik perifer, kolumna posterior dan lateralis.Sifat: simetris dan menyerang tungkaiGejala:KesemutanSulit berjalanJatuh pd situasi gelapAtrofi optik/ gejala psikiatri berat

PENATALAKSANAANPemeriksaan fisik: lihat gejala klinisCek laboratorium (darah dan sumsum tulang)

laboratoriumPada pemeriksaan darah tepi akan dijumpai:Hb turun dari ringan sampai berat (3-4 g/dl)Ada oval macrocyte dengan poikilositosis berat. VER naik jd 110-125 fl. Retikulosit normalAd leukopenia ringan dg hipersegmentasi neutrofilKadar bilirubin indirek serum dan LDH meningkatPd pemeriksaan sumsum tulang akan dijumpai:Hiperplasia eritroid dg sel megaloblastMetamielosit raksasaSel megakariosit yg besarCadangan besi sumsum tulang meningkat

Pemeriksaan khusus untuk menentukan defisiensi folat dan vitamin B121. Pengukuran kadar vitamin B12 serum dan asam folat serumnormalnya:Vitamin B12 < 100 pg/mlfolat < 3 ng/ml2. Respon trhdp replacement theraphy dg folat/ B12 fisiologik3. Pd defisiensi B12 ekskresi methymalonic acid urine naik4. Pd defisiensi as.folat ekskresi formioglutamic acid urine naik5. Tes supresi deoxyuridine6. Schilling test untuk menilai absorbsi vitamin B12

PENATALAKSANAANAnemia defisiensi vitamin B12: hydroxycobalaminintramuskular, 200 mg/hari

Anemia defisiensi folat: beri as folat5 mg/hari. Selama 4 bulan

Respon thd terapi: retikulosit mulai naik, Hb harus naik, neuropati bs membaik namun kerusakan medula spinalis biasanya irreversible

Anemia HemolitikAnemia hemolitik merupakan anemia yg disebabkan oleh proses hemolisis.

Hemolisis: pemecahan eritrosit dlm pembuluh darah sebelum waktunya( umur eritrosit normal: 120 hari)

Klasifikasi Anemia HemolitikSecara klinis :AkutKronik

Berdasarkan tempat terjadinya hemolisis :Predominan terjadi di sirkulasi (intravaskular)Predominan terjadi di jaringan makrofag (ekstravaskular)

Berdasarkan asal kelainan :Herediter ( defek intrinsik)Defek terkait membran (sferositas herediter)Jalur glikolitikMetabolisme glutationMolekul hemoglobinKelainan karena defisiensi enzim yang tidak terkait dengan glikolisis atau metabolisme glutation

Didapat ( agen ekstrinsik)tergantung dari sifat dasar faktor hemolitik ekstrinsikFaktor-faktor ini meliputi :antibodi, trauma fisik, agen infeksi (malaria, dll), agen fisik, agen kimiawi, hipophosphatemia, dan penyakit hatiParoxysmal Nocturnal Hemoglobinuria

Patofisiologi Anemia HemolitikDalam keadaan normal, sel darah merah mempunyai waktu hidup 120 hari.Jika menjadi tua, sel pemakan dalam sumsum tulang, limpa dan hati dapat mengetahuinya dan merusaknya.Jika suatu penyakit menghancurkan sel darah merah sebelum waktunya (hemolisis), sumsum tulang berusaha menggantinya dengan mempercepat pembentukan sel darah merah yang baru, sampai 10 kali kecepatan normal.Jika penghancuran sel darah merah melebihi pembentukannya, maka akan terjadi anemia hemolitik.

Hormon eritropoitin akan merangsang terjadinya hiperplasi eritroid (eritropoitin-induced eritroid hyperplasia) dan ini akali diikuti dengan pembentukan sel eritrosit sampai 10 x lipat dari normal

Anemi terjadi bila serangan hemolisis yang akut tidak diikuti dengan kemampuan yang cukup dari sumsum tulang untuk memproduksi sel eritrosit sebagai kompensasi, bila sumsum tulang mampu mengatasi keadaan tersebut diatas sehingga tidak terjadi anemi, keadaan ini disebut dengan istilah anemia hemolitik kompensated.

anemia hemolitik ekstrakorpuskularPemecahan eritrosit di makrofag (retikuloendotelial)RBCZat besiglobinprotoporfirinAsam aminoDiikat oleh transferin plasmaGas COBILIRUBINUnconjugated bilirubinBilirubin glukoronidaMasuk ke hatisterkobilinogenUrobilinogen(urin)(Feses)Disekresi ke usus melalui empeduReabsorbsi ginjal

Anemia hemolitik intrakorpuskularRBCLISISHEMOGLOBINmethemalbuminBerlebih,difiltrasi di glomerulushemoglobinuriahemosiderinuriaHemoglobinuria:Hb bebas dikeluarkan lewat urin

Hemosiderinuria: hemosiderin dibuang lewat urinHemoglobin lepas ke plasma darah berikatan dg haptoglobin sehingga haptoglobin plasma turun

MANIFESTASI KLINIKTergantung dari :Lamanya prosesTingkat keparahanBiasanya anemia hemolitik kronik herediter familier dan anemia hemolitik akut didapat, dapat dibedakan berdasarkan gambaran kliniknya

Anemia Hemolitik kronik herediter-familierGambaran klinik utamanya berhubungan dengan :AnemiaPenyakit kuningTerjadinya krisisSplenomegaliBerkembangnya CholelithiasisKelainan tulangPus yang kronik pada kaki

Anemia Hemolitik akut DidapatRasa sakit di punggung, abdomen, ekstremitas; sakit kepala, malaise, muntah, menggigil, demamPucat, sakit kuning, takikardi, rasa lemah, dyspnea, dan gejala lain dari anemia berat

Pemeriksaan LaboratoriumSediaan apus darah tepiFerrokinetik

Temuan LaboratoriumGambaran peningkatan pemecahan:Bilirubin serum , tidak terkonjugasi dan terikat pada albuminUrobilinogen urin Sterkobilinogen feses Haptoglobin serum tidak adaGambaran peningkatan produksi eritrositRetikulositosisHiperplasia eritroid sumsum tulangEritrosit yang rusakMorfologi: mikrosferosit, eliptosit, fragmentositFragilitas osmotik, autohemolisis, dllKetahanan eritrosit memendek

TERAPIPasien dengan serangan hemolisis akut harus ditangani dengan penanganan yang tepat untuk mengatasi shock, jika ada, untuk mempertahankan keseimbangan cairan, dan untuk memperbaiki renal kalau ginjalnya rusakTerapi diberikan berdasarkan etiologi

Transfusi darahHarus diperhatikan penggunaannya pada pasien dengan anemia hemolitik didapatSplenektomiefektif untuk pasien dengan sferositosis herediter, anemia imunohemolitik,unstabel hemoglobinHormon steroidterapi untuk pasien dengan bentuk tertentu anemia imunohemolitikImunosupresanUntuk pasien yang tidak dapat merespon steroidAsam folatuntuk beberapa pasien dengan kelainan hemolitik kronik (dosis 0,15 sampai 0,3 mg / hari)

HELMINT YANG DAPAT MENIMBULKAN GEJALA ANEMIA :

Ancylostoma duodenaleNecator americanusTrichuris trichiuraDiphylobothrium latumPROTOZOA YANG DAPAT MENIMBULKAN GEJALA ANEMIA : Plasmodium Leishmania donovaniToxoplasma gondii

PLASMODIUMAnemia dapat terjadi karena :Pecahnya eritrosit yang mengandung parasitFagositosis eritrosit yang terinfeksi/tidak terinfeksiGangguan pembentukkan eritrositBerkurangnya umur eritrosit normal

LEISHMANIA DONOVANIParasit hidup didalam sel RE berkembang biak sel RE terisi penuh oleh parasit sel pecah krn banyak sel yang rusak tubuh berusaha membentuk sel-sel baru hiperplasia dan hipertrofi sel RE splenomegali, hepatomegali, limfadenopati dan anemia karena pembentukan sel yang terdesak (terjadi karena diserangnya SSTL)

Toxoplasma GondiiKarena toxoplasma dapat hidup di semua sel yang berinti di dalam tubuh (termasuk RES)Mungkin mengganggu produksi darahanemia

Ancylostoma duodenale dan Necator americanus melekat pada mukosa dinding usus dengan rongga mulut yang besar menghisap darah kehilangan darah anemia.Pada Ancylostoma duodenale, kehilangan darah 0,08-0,34 cc.Pada Necator americanus, kehilangan darah 0,005-0,1 cc.

Trichuris trichiura memasukkan kepalanya kedalam mukosa usus trauma yang menimbulkan iritasi dan peradangan mukosa usus pada tempat perlekatan menimbulkan perdarahan anemia.Trichuris trichiura jg bisa menghisap darah dari hospesnya sehingga menimbulkan anemia.

Diphylobothrium latum Hidup di permukaan usus halus menyerap banyak vit B12 defisiensi vit B12 anemia makrositer.

Hanya bentuk trypomastigot dan amstigot yang ditemukan di dalam hospes vertebraBentuk epimastigot dan promastigot hanya ditemukan di dalam vektor serangga

Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya anemia ialah:Pengerusakan eritrosit oleh parasitHambatan eritropoiesis sementaraHemolisis oleh karena proses complement mediated immune complexEritrofagositosisPenghambatan pengeluaran retikulositPengaruh cytokine

LEUKOSITFUNGSINeutrofil : Fagosit yang memakan bakteri dan debris.Eosinofil : Menyerang cacing parasit; pentinng dalam reaksi alergi.Basofil : Mengeluarkan histamin, yang penting dalam reaksi alergi, dan heparin yang membantu membersihkan lemak dari darah dan mungkin berfungsi sebagai antikoagulan.Monosit : menjadi makrofag jaringanLimfosit :Limfosit B : pembentukkan antibodiLimfosit T : Respon imun seluler

PENURUNAN LEUKOSIT : Limpa mengandung banyak sel darah putih (Limfosit)Pada splenomegali Limpa bisa menyimpan leukosit lebih banyak leukosit yang ada di sirkulasi berkurang leukosit menurun.