1

Referat

PEMERIKSAAN OBSTETRI

Oleh :

Reyhan Ahmad Irvanardhy

NIM : 1102008209

Konsulen : dr. H. Doddi . S, Sp.OG

Kepaniteraan Kebidanan dan Kandungan RSUD Gunung Jati

2012

1

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kebesaran Allah SWT telah menciptakan keanekaragaman ilmu

pengetahuan alam semesta ini. Dan karena rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat

menyelesaikan referat ini.

Telah kita pelajari sebelumnya ilmu-ilmu di bumi ini selagi kita kecil sampai dengan

beranjak dewasa, tugas ini disusun berdasarkan literatur-literatur ilmu kandungan dan

kebidanan.

Penyelesaian dari referat ini tidak terlepas dari peran serta dari berbagai pihak, baik

secara langsung maupun tidak langsung. Pada kesempatan kali ini izinkanlah penulis

menyampaikan terima kasih kepada pihak yang telah membantu kami dalam menyelesaikan

referat ini.

Semoga Allah SWT membalasnya dengan memberikan imbalan yang setimpal. Setiap

manusia pasti memiliki kesalahan. Begitu pula dengan buah karya dari tangan manusia itu

sendiri yang masih memerlukan beberapa perbaikan dalam pembuatan referat selanjutnya.

Karena itu penulis sangat memerlukan saran, kritik, dan komentar, agar dapat

dijadikan pedoman dalam pembuatan referat selanjutnya. Semoga referat ini dapat berguna

bagi para pembaca.

Cirebon, 27 Oktober 2012

Penulis

1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................... 2

DAFTAR ISI ..................................................................................................... 3

BAB I. PENDAHULUAN……………………………………………………. 4

1.1. Latar Belakang ............................................................................................ 4

1.2. Tujuan.......................................................................................................... 4

BAB II.PEMERIKSAAN OBSTETRI…………………………………....... 5

2.1. Anamnesa ................................................................................................... 6

2.2. Pemeriksaan (Status Praesens).................................................................... 7

2.3. Pemeriksaan (Status Obstetri)…………………………………………….. 7

2.4. Pemeriksaan Dalam………………………………………………………. 13

2.5. Pemeriksaan Panggul……………………………………………………... 14

2.6. Prosedur Pemeriksaan Antenatal…………………………………...…….. 22

2.7. Prosedur Pemeriksaan Panggul…………………………………………… 24

DAFTAR PUSTAKA

1

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Jika seorang wanita datang memeriksakan diri, karena merasa diri hamil, maka tugas kita yang pertama ialah menentukan apakah ia betul-betul hamil atau tidak.

Jika kehamilan masih muda, maka kadang-kadang sukar untuk memberi kepastian, karena rahim belum teraba dari luar.

Akan tetapi dengan mencari gejala-gejala lain (colostrum, keadaan buah dada, mual dan muntah, dll) dapatlah kita mempunyai pegangan. Dalam hal yang sedemikian kita melakukan pemeriksaan dalam (toucher) karena dengan toucher ini kita dapat menemukan lebih banyak tanda-tanda kehamilan.

Jika kehamilan sudah lanjut misalnya lebih dari 5 bulan, maka pada umumnya lebih mudah menentukan kehamilan. Selain dari pada menentukan kehamilan dengan pemeriksaan, kita juga harus mendapat kesan bagaimana keadaan kehamilan, keadaan jalan lahir dan kesehatan ibu.

Cara pemeriksaan kebidanan terbagi dalam : Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa, terapi, dan prognosa.(Universitas Padjajaran, 1983)

I.2 Tujuan

Membuka wawasan kepada penulis dan pembaca mengenai pemeriksaan-pemeriksaan obstetri.

Memberikan informasi kepada pembaca perihal pemeriksaan-pemeriksaan obstetri.

1

BAB II

PEMERIKSAAN OBSTETRI

Pemeriksaan dasar obstetri pada umumnya mencakup pemeriksaan antenatal, pemeriksaan panggul, palpasi dan auskultasi. Pemeriksaan antenatal memfokuskan pada hal-hal yang harus segera dikenali serta bagaimana kondisi tertentu dapat berubah sesuai dengan usia kehamilan. Pemeriksaan panggul bertujuan untuk mengetahui luas pintu atas panggul dan penggolongan jenis panggul seorang ibu. Pemeriksaan palpasi bertujuan untuk mengetahui usia kehamilan, letak, presentasi, jumlah bayi, kondisi bayi dan kesesuaian muatan dengan jalan lahir. (Sarwono Prawirohardjo, 2006)

Indikasi dari pemeriksaan obstetri : Asuhan antenatal. Deteksi dini suatu kondisi patologik dalam kehamilan. Merencanakan persalinan. Persiapan penyelesaian persalinan. Kemajuan perkembangan kehamilan. Mengetahui letak, posisi, presentasi dan kondisi bayi. Menatalaksana masalah yang ditemukan dalam kehamilan.

(Abdul Bari Saifuddin, 2006)

Pemeriksaan AntenatalTujuan umum adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anak

selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas, sehingga didapatkan ibu dan anak yang sehat.Tujuan khusus adalah :

Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang mungkin dijumpai dalam kehamilan, persalinan dan nifas.

Mengenali dan mengobati penyakit-penyakit yang mungkin diderita sedini mungkin. Menurunkan angka mortalitas dan mordibitas ibu dan anak. Memberikan nasihat-nasihat tentang cara hidup sehari-hari dan keluarga berencana,

kehamilan, persalinan, nifas dan laktasi. (Rustam Mochtar, 1998)

Pemeriksaan kehamilan hendaknya dilakukan sedini mungkin ialah segera setelah seorang wanita merasakan diri hamil, supaya dokter atau bidan mempunyai waktu yang cukup banyak untuk mengobati atau memperbaiki keadaan-keadaan yang kurang memuaskan. Pada umumnya pemeriksaan kehamilan dilakukan :

1x sebulan sampai dengan bulan ke VI. 2x sebulan dari bulan ke VI sampai dengan bulan ke IX. 1x seminggu pada bulan terakhir.

(Universitas Padjajaran, 1983)

Cara pemeriksaan :

1

Pemeriksaan kebidanan terbagi dalam :1. Anamnesa2. Pemeriksaan (status praesens dan status obstetri)3. Diagnosa4. Prognosa5. Terapi

Anamnesa 1. Nama, umur, pekerjaan, nama suami, agama, dan alamat.

Maksud pertanyaan ini ialah : untuk identifikasi (mengenal) penderita dan menentukan status sosial dan ekonominya yang harus kita ketahui ; misalnya untuk menentukan anjuran apa atau pengobatan apa yang akan diberikan. Umur penting, karena ikut menentukan prognosa kehamilan. Kalau umur terlalu lanjut atau terlalu muda maka persalinan lebih banyak resikonya.

2. Apa yang diderita (keluhan utama).3. Tentang haid : menarche, haid teratur atau tidak, siklus, lamanya haid,

banyaknya darah, sifatnya darah (cair atau berbeku-beku, warnanya, baunya), nyeri haid atau tidak, haid yang terakhir. Anamnesa haid memberikan kesan pada kita tentang faal alat kandungan. Haid terakhir, teratur tidaknya haid, dan siklusnya dipergunakan untuk memperhitungkan tanggal persalinan. Yang dimaksud dengan haid terakhir ialah hari pertama haid terakhir (HPHT).

4. Tentang perkawinan : kawin atau tidak, berapa kali kawin, berapa lama kawin.5. Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.

Kehamilan (adakah gangguan seperti perdarahan, muntah yang berlebihan, dan toxaemia gravidarum), persalinan (spontan atau buatan, aterm atau premature, perdarahan, ditolong oleh siapa (bidan, dokter), nifas (adakah panas atau perdarahan, bagaimana laktasi), dan anak (jenis kelamin, hidup atau tidak, kalau meninggal umur berapa dan sebabnya meninggal, berat badan waktu lahir). Pertanyaan ini sangat mempengaruhi prognosa persalinan dan pimpinan persalinan, karena jalannya persalinan yang lampau adalah hasil ujian-ujian dari segala faktor yang mempengaruhi persalinan.

6. Kehamilan sekarang Bila mulai merasa pergerakan anak, kalau kehamilan masih muda adakah mual, muntah, sakit kepala, perdarahan, kalau kehamilan sudah tua adakah bengkak di kaki atau muka, sakit kepala, perdarahan, sakit pinggang, dll.

7. Anamnesa keluargaAdakah penyakit keturunan dalam keluarga, anak kembar atau penyakit menular yang dapat mempengaruhi persalinan (TBC).

8. Kesehatan badan Pernahkah sakit keras atau dioperasi, bagaimana nafsu makan, miksi, dan defekasi.(Universitas Padjajaran, 1983)

Pemeriksaan

1

A. Pemeriksaan umum (status praesens) Bagaimana keadaan umum penderita, keadaan gizi, kelainan bentuk badan,

kesadaran. Adakah anemia, sianosis, ikterus, atau dyspneu. Keadaan jantung dan paru-paru. Adakah edema : edema dalam kehamilan dapat disebabkan oleh toxaemia

gravidarum atau oleh tekanan rahim yang membesar pada vena-vena dalam panggul yang mengalirkan darah dari kaki, tetapi juga oleh defisiensi vitamin B1, hipoproteinemia, dan penyakit jantung.

Reflex patella (negative pada defisiensi vitamin B1 dan penyakit urat syaraf). Tekanan darah : tensi pada orang hamil tidak boleh mencapai 140 sistol atau

90 diastol. Juga perubahan 30 sistol dan 15 diastol diatas tensi sebelum hamil menandakan toxaemia gravidarum.

Berat badan : walaupun prognosa kehamilan dan persalinan bagi orang gemuk kurang baik dibandingkan dengan orang normal beratnya, dalam menimbang seseorang bukan beratnya saja yang penting, tapi lebih penting lagi perubahan berat setiap kali ibu itu memeriksakan diri. Berat badan dalam trimester ke III tak boleh tambah lebih dari 1 kg seminggu atau 3 kg sebulan. Penambahan yang lebih dari batas-batas tersebut diatas disebabkan oleh penimbunan (retensi) air dan disebut pra edema.

Pemeriksaan laboratorium- Urine : terutama diperiksa atas glukosa, zat putih telur, dan sedimen.

Adanya glukosa dalam urine orang hamil harus dianggap sebagai gejala penyakit diabetes kecuali kalau kita dapat membuktikan bahwa hal-hal lain yang menyebabkannya. Pada akhir kehamilan dan dalam nifas reaksi reduksi dapat menjadi positif oleh adanya laktosa dalam urine. Zat putih telur positif dalam urine pada nefritis, toxaemia gravidarum, dan radang dari saluran kencing.

- Darah : perlu ditentukan Hb 3 bulan sekali karena pada orang hamil sering timbul anemia karena defisiensi Fe. Selanjutnya perlu diperiksa reaksi serologis (WR), golongan darah, dan kadar gula darah. Golongan darah ditentukan supaya kita cepat dapat mencarikan darah yang cocok jika penderita memerlukannya.

- Feses : diperiksa atas telur-telur cacing.(Universitas Padjajaran, 1983)

B. Status obstetriDibagi dalam : inspeksi (periksa pandang), palpasi (periksa raba), dan auskultasi (periksa dengar).1. Inspeksi

- Muka : adakah chloasma gravidarum, keadaan selaput mata pucat atau merah, adakah edema pada muka, bagaimana keadaan lidah, gigi.

- Leher : apakah vena terbendung di leher (misalnya pada penyakit jantung), apakah kelenjar gondok membesar, atau kelenjar limfa membesar.

1

- Dada : bentuk buah dada, pigmentasi putting susu, dan gelanggang susu, keadaan putting susu, adakah colostrum.

- Perut : perut membesar ke depan atau ke samping (pada ascites misalnya membesar ke samping); keadaan pusat, pigmentasi di linea alba, nampakkah gerakan anak atau kontraksi rahim, adakah striae gravidarum atau bekas luka.

- Vulva : keadaan perineum, carilah varices, tanda Chadwick, condylomata, fluor.

- Anggota bawah : cari varices, edema, luka, sikatriks pada lipat paha.2. Palpasi

Maksudnya periksa raba ialah untuk menentukan : Besarnya rahim dan dengan ini menentukan tuanya kehamilan. Menentukan letaknya anak dalam rahim.

Selain itu selalu harus diraba apakah ada tumor-tumor lain dalam rongga perut, kista, mioma, dan limfa yang membesar.Cara melakukan palpasi ialah menurut Leopold yang terdiri atas 4 bagian :

Leopold Io Kaki penderita ditekuk pada lutut dan lipat paha.

o Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita, dan melihat ke arah

muka penderita.o Rahim dibawa ke tengah.

o Tingginya fundus uteri ditentukan.

o Tentukan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus.

Sifat kepala ialah keras, bundar, dan melenting.Sifat bokong ialah lunak, kurang bundar, dan kurang melenting.Pada letak lintang fundus uteri kosong.

Leopold IIo Kedua tangan pindah ke samping.

o Tentukan dimana punggung anak. Punggung anak terdapat di fihak

yang memberikan rintangan yang terbesar, carilah bagian-bagian

1

kecil, yang biasanya terletak bertentangan dengan fihak yang memberikan rintangan yang terbesar.

o Kadang-kadang disamping terdapat kepala atau bokong ialah pada

letak lintang.

Leopold III

o Dipergunakan satu tangan saja.

o Bagian bawah ditentukan antara ibu jari dan jari lainnya.

o Cobalah apakah bagian bawah masih dapat digoyangkan.

Leopold IV

o Pemeriksa berubah sikapnya ialah melihat ke arah kaki penderita.

o Dengan kedua tangan ditentukan apa yang menjadi bagian bawah.

o Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas

panggul, dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul.

1

o Jika kita rapatkan kedua tangan pada permukaan dari bagian

terbawah dari kepala yang masih teraba dari luar dan :

a. Kedua tangan itu convergent, hanya bagian kecil dari kepala turun ke dalam rongga.

b. Jika kedua tangan itu sejajar, maka separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul.

c. Jika kedua tangan divergent, maka bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran terbesar dari kepala sudah melewati pintu atas panggul.

Kalau pada kepala yang telah masuk ke dalam p.a.p kita masukkan tangan ke dalam rongga panggul maka satu tangan akan lebih jauh masuk, sedangkan tangan satunya tertahan oleh tonjolan kepala. Tonjolan kepala pada fleksi disebabkan oleh daerah dahi, sedangkan pada letak defleksi oleh belakang kepala. Kalau tonjolan kepala bertentangan dengan bagian kecil, maka anak dalam letak defleksi. Leopold IV tidak dilakukan, kalau kepala masih tinggi. Palpasi secara Leopold yang lengkap ini, baru dapat dilakukan kalau janin sudah cukup besar kira-kira dari bulan VI ke atas.

Sebelum bulan ke VI biasanya bagian-bagian anak belum jelas, jadi kepala belum dapat ditentukan begitu pula punggung anak. Sebelum bulan ke VI cukuplah untuk menentukan apakah ada benda (janin) yang melenting ke seluruhannya di dalam rahim (ballottement in toto). Ballottement di dalam rahim boleh dianggap tanda kehamilan pasti. Sebelum bulan ke III uterus tak dapat diraba dari luar dan untuk mencari perubahan dalam besarnya, bentuknya, dan konsistensinya dilakukan toucher atau pemeriksaan dalam. (Universitas Padjajaran, 1983)

Perubahan yang dapat ditemukan pada kehamilan muda ialah :

Selaput lendir vulva dan vagina membiru ( Chadwick sign ).

1

Portio lunak.

Corpus uteri membesar dan lunak.

Kalau 2 jari dari tangan dalam diletakkan dalam fornix posterior dan tangan satunya pada dinding perut depan diatas symphisis, maka isthmus uteri sedemikian lunaknya, seolah-olah corpus uteri tidak berhubungan dengan servix ( Hegar sign ).

Pada waktu pemeriksaan maka kadang-kadang corpus uteri yang lunak itu menjadi lebih keras. Hal tersebut disebabkan karena timbulnya kontraksi ( Braxton Hicks sign ).

Kadang-kadang teraba bahwa fundus uteri tak rata karena uterus lebih cepat tumbuhnya di daerah implantasi telur ( Piskacek sign ).

Ballottement dari janin seluruhnya dapat dirasakan pada bulan 5 ke atas.

Selain dari palpasi Leopold selalu harus diraba juga apakah pada rahim atau di dalam rongga perut ada pembengkakan yang abnormal (mioma, kista, lien yang membesar, dll).

(Universitas Padjajaran, 1983)

Pemeriksaan Tinggi Fundus Unteri untuk Perkiraan Usia Kehamilan menurut Spielberg.

12 minggu 1-2 jari diatas symphysis 16 minggu pertengahan antara symphysis dan pusat

20 minggu 3 jari dibawah pusat 24 minggu setinggi pusat

28 minggu 3 jari diatas pusat 32 minggu pertengahan proc. xyphoideus dan pusat 36 minggu 3 jari di bawah proc xyphoideus 40 minggu pertengahan proc. xyphoideus dan pusat

1

Taksiran berat janin ditentukan berdasarkan rumus Johnson Toshack. Perhitungan penting sebagai pertimbangan memutuskan rencana persalinan secara spontan. Rumus tersebut :

Taksiran Berat Janin (TBJ) = (Tinggi fundus uteri (dalam cm) - N) x 155 N = 11 bila kepala masih berada di bawah spina ischiadika N = 12 bila kepala masih berada di atas spina ischiadika N = 13 bila kepala belum lewat PAP

(Williams obstetric, 2008)

3. AuskultasiDilakukan dengan stetoskop. Biasanya dipergunakan stetoskop monoaural tetapi dapat juga dipergunakan stetoskop kepala atau dengan Doptone. Dengan stetoskop dapat didengar bermacam-macam bunyi yang berasal :

a. Dari anak : bunyi jantung anak, bising tali pusat, dan gerakan anak. b. Dari ibu : bising rahim, bunyi aorta, dan bising usus.

Bunyi jantung anakBaru dapat didengar pada akhir bulan ke V, walaupun dengan ultrasound (doptone) sudah dapat didengar pada akhir bulan ke III. Frekuensinya lebih cepat dari BJ orang dewasa ialah antara 120-160/menit. Karena badan anak dalam kyphose dan didepan dada terdapat lengan anak maka BJ paling jelas terdengar di punggung anak dekat pada kepala. Pada presentasi biasa (letak kepala) tempat ini kiri atau kanan dibawah pusat. Jika bagian-bagian anak belum dapat ditentukan, maka BJ harus dicari pada garis tengah diatas symphysis.Apakah yang dapat kita ketahui dari bunyi jantung anak :

Dari adanya bunyi jantung anak : tanda pasti kehamilan dan anak hidup.

Dari tempat bunyi jantung anak terdengar : presentasi anak, position anak (kedudukan punggung), sikap anak (habitus), dan adanya anak kembar.

Kalau bunyi jantung terdengar kiri atau kanan di bawah pusat, maka presentasinya kepala, kalau terdengar kiri kanan setinggi atau diatas pusat, maka presentasinya bokong (letak sungsang). Kalau bunyi jantung terdengar sebelah kiri, maka punggung sebelah kiri, kalau terdengar sebelah kanan maka punggung sebelah kanan. Kalau terdengar di fihak yang berlawanan dengan bagian-bagian kecil, sikap anak fleksi. Kalau terdengar sefihak dengan bagian-bagian kecil, sikap anak defleksi. Pada anak kembar bunyi jantung terdengar pada 2 tempat dengan sama jelasnya dan dengan frekuensi yang berbeda (perbedaan lebih dari 10 / menit).

Dari sifat bunyi jantung anak : kita dapat mengetahui keadaan anak. Anak yang dalam keadaan sehat bunyi jantungnya teratur dan frekuensinya antara 120-160 per menit. Kalau bunyi

1

jantung kurang dari 120 / menit atau lebih dari 160 / menit atau tidak teratur, maka anak dalam keadaan asfiksia (kekurangan O2).

Pada persalinan lebih baik lagi kalau sifat bunyi jantung ini dihubungkan dengan tekanan intrauterine seperti dilakukan oleh Hon dan Caldeyro Barcia. Yang buruk ialah decelerasi, apalagi bila berlangsung terus. Terutama waktu persalinan penting sekali bahwa kita tidak saja mendengarkan ada atau tidaknya bunyi jantung, tetapi juga menentukan sifatnya (cepat, lambat, tak teratur).Cara menghitung bunyi jantung ialah dengan mendengarkan 3x5 detik. Kemudian jumlah bunyi jantung dalam 3x5 detik dikalikan dengan 4.

Bising tali pusat :o Sifatnya meniup karena tali pusat tertekan. Dengan

mengubah sikap ibu sering bising ini hilang. Bising rahim :

o Bersifat bising dan frekuensinya sama dengan denyut nadi

ibu. Disebabkan oleh arteri uterina. Bunyi aorta :

o Frekuensinya sama dengan denyut nadi ibu, untuk

membedakan dengan BJ anak, maka nadi ibu harus dipegang.

Bising usus :o Sifatnya tak teratur, disebabkan udara dan cairan yang ada

dalam usus ibu.

C. Pemeriksaan DalamBiasanya dilakukan pemeriksaan dalam pada pemeriksaan pertama pada hamil

muda dan sekali lagi pada kehamilan ± 8 bulan untuk menentukan keadaan panggul. (Universitas Padjajaran, 1983)

Fungsi pemeriksaan dalam adalah 1. Menentukan bagian terbawah janin.2. Kalau bagian yang terbawah adalah kepala dapat ditentukan posisi uuk, uub, dagu,

hidung, orbita dan mulut.3. Kalau letak sungsang dapat teraba anus, sacrum dan tuber ischii.4. Menentukan pembukaan serviks.5. Mengevaluasi keadaan vagina, serviksa dan panggul.(Rustam Mochtar, 1998)

Indikasi pemeriksaan dalam :1. Jika pemeriksaan luar, kedudukan janin tidak dapat ditentukan.2. Jika ada sangkaan kesempitan panggul atau CPD.

1

3. Jika persalinan tidak maju.4. Untuk menentukan nilai pelvis :

Pendataran serviks. Pembukaan serviks. Konsistensi serviks. Turunnya bagian terbawah janin menurut hodge.

(Rustam Mochtar, 1998)

D. Pemeriksaan panggulKeadaan panggul terutama penting pada primigravida, karena panggulnya

belum pernah diuji dalam proses persalinan, sebaliknya pada multigravida anamnesa mengenai persalinan yang gampang dapat memberikan keterangan yang berharga mengenai keadaan panggul. (Universitas Padjajaran, 1983).

Seorang multipara yang sudah beberapa kali melahirkan anak aterm dengan spontan dan mudah, dapat dianggap mempunyai panggul yang cukup luas. Walaupun begitu jalan lahir seorang multipara yang dulunya tak menimbulkan kesukaran kadang-kadang dapat menjadi sempit, misalnya kalau timbul tumor tulang (exostose, osteoma, osteofibroma, dll) dari tulang panggul atau tumor dari bagian lunak jalan lahir. (Universitas Padjajaran, 1983).

Tanda-tanda yang menimbulkan persangkaan panggul sempit ialah :1. Pada primigravida kepala belum turun pada bulan terakhir.2. Pada multipara jika dalam anamnesa, ternyata proses persalinan-persalinan yang

terdahulu sukar (riwayat obstetrik yang jelek).3. Jika terdapat kelainan letak pada hamil tua.4. Jika badan ibu menunjukkan kelainan seperti kifosis, skoliosis ataupun kelainan pada

tulang-tulang ekstremitas (kaki pendek sebelah atau pincang).5. Jika ukuran-ukuran luar sempit.

(Universitas Padjajaran, 1983)

Pemeriksaan dan pengukuran panggul biasanya dilakukan dengan toucher guna menentukan luasnya jalan lahir. Pemeriksaan ini hanya dilakukan sekali selama masa kehamilan. Biasanya terjadi pada bulan ke VIII. Hal-hal yang perlu dinilai dalam pemeriksaan ini adalah :

1. Conjugata diagonalis.2. Conjugata vera.

Cara mengukur conjugata vera ialah jari tengah dan telunjuk dimasukan ke dalam vagina untuk meraba promotorium (conjugata diagonalis) – 1,5 cm. (Sarwono Prawirohardjo, 2006)

1

3. Apakah linea innominata teraba seluruhnya atau hanya sebagian.4. Keadaan sacrum apakah konkaf dalam arah atas bawah dan dari kiri ke kanan.5. Keadaan dinding samping panggul apakah lurus atau konvergen.6. Apakah spina ischiadicae menonjol.7. Keadaan os pubis : adakah exostose.8. Keadaan arcus pubis.

(Universitas Padjajaran, 1983)

Bidang-bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai manakah bagian terendah janin turun dalam panggul pada persalinan.

• Hodge 1 : Bidang yang dibentuk sejajar dengan pintu atas panggul antara bagian atas symphysis dan promotorium.

• Hodge 2 : sejajar dengan H 1 terletak setinggi bagian bawah symphysis.• Hodge 3 : sejajar dengan H 1 dan H 2 terletak setinggi spina ischiadica.• Hodge 4 : sejajar dengan H 1, H 2, dan H 3 terletak setinggi os coccygis.

(Sarwono Prawirohardjo, 2006)

Pemeriksaan rontgen :

1

Baiknya dilakukan pada kehamilan yang sudah agak lanjut karena sebelum bulan ke IV rangka janin belum nampak dan pada hamil muda pengaruh sinar rontgen terhadap janin lebih besar.Indikasi pemeriksaan rontgen :

Diperlukan tanda kehamilan pasti. Letak anak tak dapat ditentukan dengan jelas dengan palpasi. Mencari sebab dari hidramnion (gemelli, anenchepal). Untuk menentukan kehamilan kembar. Untuk menentukan kematian anak dalam rahim. Untuk menentukan kelainan anak (hydrochepalus, anenchepalus). Untuk menentukan bentuk dan ukuran panggul.

(Universitas Padjajaran, 1983)

DiagnosaSetelah pemeriksaan selesai kita tentukan diagnosa. Akan tetapi, pada pemeriksaan kehamilan tidak cukup kita membuat diagnosa kehamilan saja, tetapi kita harus dapat menjawab pertanyaan sebagai berikut :

I. Hamil atau tidakUntuk menjawab pertanyaan ini kita mencari tanda-tanda kehamilan.Tanda-tanda kehamilan dapat dibagi dalam 2 golongan :

a. Tanda-tanda pasti : Mendengar BJ anak. Melihat, meraba, atau mendengar pergerakan anak oleh

pemeriksa. Melihat rangka janin dengan sinar rontgen atau dengan

ultrasound.Jika hanya salah satu dari tanda-tanda ini ditemukan diagnosa kehamilan dapat dibuat dengan pasti. Sayang sekali tanda-tanda pasti baru timbul pada kehamilan yang sudah lanjut, ialah diatas 4 bulan, tapi dengan mempergunakan ultrasound kantong kehamilan sudah nampak pada kehamilan 10 minggu dan bunyi jantung anak sudah dapat didengar pada kehamilan.

b. Tanda-tanda mungkin :Tanda-tanda mungkin sudah timbul pada hamil muda, tetapi dengan tanda-tanda mungkin kehamilan hanya boleh diduga. Makin banyak tanda-tanda mungkin kita dapati, makin besar kemungkinan kehamilan.Tanda-tanda mungkin dapat dibagi lagi dalam :

Tanda-tanda objektif yang diperoleh pemeriksa. ( 1-10 ) Tanda-tanda subjektif yang dirasakan oleh penderita. ( 11-15 )

Tanda-tanda mungkin adalah : 1. Pembesaran, perubahan bentuk dan konsistensi rahim.

1

Pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahwa uterus membesar dan makin lama makin bundar bentuknya. Kadang-kadang pembesaran tidak rata, tetapi didaerah telur bernidasi lebih cepat tumbuhnya. Tanda ini dikenal dengan PISKACEK SIGN.Konsistensi rahim dalam kehamilan juga berubah ialah menjadi lunak. Terutama daerah isthmus uteri sedemikian lunaknya, hingga kalau kita letakkan 2 jari dalam fornix posterior dan tangan satunya pada dinding perut diatas symphysis, maka isthmus ini tidak teraba seolah-olah corpus uteri sama sekali terpisah dari servix. Tanda ini disebut HEGAR SIGN.

2. Perubahan pada servix.Diluar kehamilan konsistensi servix keras, kerasnya seperti kita meraba ujung hidung; dalam kehamilan servix menjadi lunak pada perabaan selunak bibir atau ujung bawah daun telinga.

3. Kontraksi Braxton Hicks.Waktu palpasi atau waktu toucher rahim yang lunak sekonyong-konyong menjadi keras karena berkontraksi.

4. Ballottement.Pada bulan ke IV dan V janin itu kecil dibandingkan dengan banyaknya air ketuban, maka kalau rahim didorong dengan sekonyong konyong atau digoyangkan, maka anak melenting dalam rahim. Ballottement ini dapat ditentukan dengan pemeriksaan luar maupun dengan jari yang melakukan pemeriksaan dalam. Demikian berharga gejala ini hingga oleh beberapa ahli, ballottement didalam rahim dianggap sebagai tanda pasti. Ballottement diluar kehamilan dapat ditimbulkan oleh tumor-tumor bertangkai dalam ascites seperti fibroma ovarii. Karena seluruh badan janin yang melenting maka ballottement semacam ini disebut ballottement in toto untuk membedakannya dengan ballottement yang ditimbulkan oleh kepala saja pada kehamilan yang lebih tua.

5. Meraba bagian anak.Dapat dilakukan kalau anak sudah agak besar, hanya kadang-kadang tumor yang padat seperti mioma, fibroma, dan lain-lain dapat menyerupai bentuk anak.

6. Pemeriksaan biologis.Tidak dimasukkan tanda pasti karena keadaan lain dapat menimbulkan reaksi yang positif.

7. Pembesaran perut.Setelah bulan ke III rahim dapat diraba dari luar dan mulai membesarkan perut.

8. Keluarnya colostrum.

1

9. Hiperpigmentasi kulit seperti pada muka yang disebut chloasma gravidarum (topeng kehamilan). Hiperpigmentasi areola dan papilla mammae, hiperpigmentasi linea alba (putih) yang menjadi linea fusca (coklat) atau linea nigra (hitam).

10. CHADWICK SIGN adalah warna selaput lendir vulva dan vagina menjadi ungu.

11. Adanya amenorrhoe.Pada wanita sehat dengan haid yang teratur, amenorrhoe menandakan kemungkinan kehamilan. Kadang-kadang amenorrhoe disebabkan oleh hal-hal lain diantaranya penyakit berat seperti TBC, typhus, anemia atau karena pengaruh psikis misalnya karena perubahan lingkungan (dari desa ke asrama) juga dalam masa perang sering timbul amenorrhoe pada wanita.

12. Mual dan muntah.13. Ibu merasa pergerakan anak.14. Sering kencing karena rahim yang membesar menekan pada

kandung kemih.15. Perasaan dada berisi dan agak nyeri.

Juga terkenal suatu keadaan pada wanita yang ingin sekali mempunyai anak yang disebut pseudocyesis atau kehamilan palsu, dengan gejala-gejala sebagai berikut :

Perut besar, tetapi karena gembung. Pasien merasa pergerakan anak, tetapi yang dirasakan ialah

pergerakan usus. Buah dada membesar. Ada mual muntah. Kadang-kadang timbul hiperpigmentasi.

II. Perbedaan antara primigravida dan multigravida :Primi : - Buah dada tegang- Puting susu runcing- Perut tegang dan menonjol ke depan- Striae lividae- Perineum utuh- Vulva tertutup- Hymen perforates- Vagina sempit dan teraba rugae- Portio runcing, ostium uteri externum tertutup

Multi :- Lembek, menggantung

1

- Puting susu tumpul- Perut lembek dan tergantung- Striae lividae dan striae albicans- Vulva mengangah- Carunculae myrtiformis- Vagina longgar, selaput lendir licin - Portio tumpul dan terbagi dalam bibir depan dan bibir belakang

III. Tuanya kehamilan Dapat diduga dari :

Lamanya amenorrhoeSaying sekali ibu-ibu di Indonesia kurang memperhatikan haidnya hingga haid terakhir tidak diketahui. Kadang-kadang kehamilan juga terjadi sesudah masa amenorrhoe dalam masa laktasi.

Dari tingginya fundus uteriTetapi pada gemelli, hidramnion, dan mola hidatidosa fundus uteri lebih tinggi daripada yang sesuai dengan tuanya kehamilan; sebaliknya pada oligohidramnion lebih rendah daripada semestinya.

Dari besarnya anak terutama dari besarnya kepala anak, misalnya diameter biparietal dapat diukur secara tepat dengan ultrasound.

Dari saat mulainya terasa pergerakan anak. Dari saat mulainya terdengar bunyi jantung anak. Dari masuk atau tidak masuknya kepala ke dalam rongga panggul. Dengan pemeriksaan amniocentesis (orange stained cells, kreatinin,

dll)Pada primigravida kepala anak pada bulan terakhir berangsur-angsur turun ke dalam rongga panggul. Ini disebabkan karena rahim, ligamentum rotundum dan dinding perut makin teregang dan karena kekenyalannya mendesak isinya ke bawah. Kekuatan ini dibantu juga oleh kekuatan mengejan waktu buang air besar. Pada multigravida dinding rahim dan dinding perut sudah kendor, kekenyalannya sudah kurang hingga kekuatan mendesak ke bawah tidak seberapa, maka pada multipara biasanya kepala baru turun pada permulaan persalinan. Kalau pada primigravida kepala belum turun pada akhir kehamilan, maka harus diingat kemungkinan panggul sempit atau keadaan patologis lain (plasenta previa, hidramnion, gemelli).

IV. Tanda-tanda kematian anak dalam rahim :- Bunyi jantung tidak terdengar lagi.- Rahim tidak membesar malahan fundus uteri turun.- Palpasi anak menjadi kurang jelas.- Reaksi biologis menjadi negative, setelah anak mati kira-kira 10 hari.

- Pada gambar rontgen terlihat :

1

1. Tanda Spalding : tulang-tulang tengkorak tutup menutupi, disebabkan isi tengkorak berkurang karena otak mencair.

2. Tulang punggung sangat melengkung.3. Adanya gelembung-gelembung gas dalam janin.

- Ibu tak merasa lagi pergerakan anak.V. Anak tunggal atau kembar.

Tanda anak kembar ialah : Perut lebih besar daripada yang sesuai dengan tuanya kehamilan. Meraba 3 bagian besar atau lebih ( yang dimaksud dengan bagian besar

ialah kepala dan bokong, sedangkan yang dimaksud dengan bagian kecil ialah kaki dan tangan).

Meraba 2 bagian besar berdampingan. Meraba banyak bagian-bagian kecil. Mendengar bunyi jantung anak pada 2 tempat dengan sama jelasnya

dan dengan perbedaan frekuensi 10 denyut atau lebih dalam 1 menit. Pemeriksaan elektrokardiografi, ultrasound. Pada hidramnion selalu harus diingat kemungkinan kehamilan kembar. Pada rontgen foto atau ultrasonogram nampak 2 kerangka janin.

VI. Letak janin dalam rahim.Letak anak sangat penting berhubung dengan prognosa persalinan. Beberapa letak seperti letak lintang dan letak dahi tak dapat lahir spontan pada anak hidup dan aterm, dan jika tidak diperbaiki berbahaya bagi ibu maupun anak.Istilah letak anak dalam ilmu kebidanan mengandung 4 pengertian :

1. Situs atau letak : letak sumbu panjang anak terhadap sumbu panjang ibu.

2. Habitus atau sikap : letak bagian-bagian anak satu terhadap yang lain.3. Positio atau posisi : letak salah satu bagian anak yang tertentu terhadap

dinding perut atau jalan lahir.4. Praesentatio atau presentasi : apa yang menjadi bagian yang terendah.

Sikap anak yang fisiologis ialah :o Badan anak dalam kyphose.

o Kepala menekur, dagu dekat pada dada.

o Lengan bersilang di depan dada.

o Tungkai terlipat pada lipatan paha, dan lekuk lutut rapat pada badan.

VII. Letak intrauterine atau extrauterin Oleh karena beberapa sebab, telur kadang-kadang bersarang diluar rahim seperti didalam tuba, ovarium atau rongga perut. Keadaan demikian disebut kehamilan ektopik (kehamilan diluar tempat biasa) atau kehamilan extrauterin (kehamilan diluar rahim).

Tanda-tanda bahwa anak didalam rahim ialah :

1

Waktu meraba anak, uterus berkontraksi. Kadang-kadang ligamentum rotundum teraba kiri kanan dari tumor

yang mengandung anak.Tanda-tanda bahwa anak (yang sudah agak besar) tumbuh diluar rahim ialah :

Pergerakan anak lebih nyeri dirasakan oleh ibu. Anak lebih mudah diraba dari luar. Tumor yang mengandung anak tak pernah mengeras (kontraksi

Braxton Hicks). Disamping anak kadang-kadang teraba tumor ialah uterus yang

membesar. Pada foto rontgen terlihat bahwa bagian terendah anak tinggi letaknya

dan anak dalam letak paksa. Kalau persalinan sudah mulai, maka pembukaan tetap kecil ± sebesar 1

jari dan kalau kita memasukkan jari ke dalam cavum uteri, maka ternyata cavum uteri kosong.

Percobaan pitocin : kalau kita suntikkan Pitocin 2 U intravenosa, maka teraba rahim mengeras disamping anak, sedangkan tumor yang mengandung anak tidak mengeras.

Dengan membuat foto rontgen dengan sonde didalam cavum uteri atau dengan hyterosalpingografi.

VIII. Keadaan jalan lahirIX. Keadaan umum ibu :

Sangat mempengaruhi prognosa persalinan, ibu yang lemah atau sakit keras tentu dapat diharapkan menyelesaikan persalinan dengan baik. Sering kita dapat menduga adanya penyakit pada wanita hamil dari keadaan umum atau dari anamnesa. Misalnya : adanya anemia, sianosis, sesak nafas, ikterus, keadaan nadi dan turgor harus membangkitkan kewaspadaan.(Universitas Padjajaran, 1983)

Prognosa Setelah pemeriksaan selesai maka atas dasar pemeriksaan harus dapat kita membuat prognosa atau ramalan persalinan, artinya kita berusaha meramalkan apakah persalinan kira-kira akan berjalan dengan biasa atau sulit dan berbahaya. Ramalan ini perlu untuk menentukan apakah penderita harus bersalin di RSUP, RSU, atau boleh dirumah; apakah harus dipimpin dokter ahli atau oleh bidan, apa yang harus disediakan supaya persalinan dapat berlangsung dengan selamat untuk ibu dan anak (misalnya darah).(Universitas Padjajaran, 1983)

Terapi (pengobatan)

1

Tujuan dari terapi pada wanita hamil ialah untuk mencapai taraf kesehatan yang setinggi-tingginya dalam kehamilan dan menjelang persalinan.Yang paling sering memerlukan pengobatan atau perawatan ialah :

Anemia. Penyakit defisiensi lainnya seperti hypovitaminose. Hiperemesis gravidarum. Perdarahan dalam kehamilan. Kelainan letak. Toxaemia gravidarum. Kegelisahan menjelang persalinan.

Selanjutnya ibu harus diberi nasihat mengenai cara-cara kehidupan waktu hamil, berapa kali sebulan ia harus memeriksa diri, apa tanda-tanda bahaya, bila ia harus masuk rumah sakit atau apa yang harus disediakan kalau akan bersalin di rumah.(Universitas Padjajaran, 1983)

PROSEDUR PEMERIKSAAN ANTENATAL

Langkah KlinikKeluhan Utama 1. Ucapkan salam dan perkenalan diri.

2. Ciptakan suasana membantu dan menyenangkan.3. Tanya identitas dengan sopan.4. Tanya tujuan mendatangi fasilitas kesehatan.

Anamnesis 1. Tanya tentang : Riwayat perkawinan. Riwayat haid, HPHT. Riwayat penyakit ibu dan keluarga (masalah kehamilan). Kebiasaan (merokok, obat, jamu, hewan peliharaan). Riwayat persalinan.

2. Tentukan usia kehamilan menurut anamnesis haid dan buat taksiran persalinan.

Pemeriksaan 1. Umum Keadaan umum Tipe badan (astenikus, atletikus, piknikus) TB (cm), BB (kg) Warna konjungtiva, ikterik, edema, kloasma gravidarum Mulut, tenggorok : karies dentis, tonsil, faring TTV : TD, Nadi, RR, suhu Kondisi jantung paru Palpasi hati dan limpa

2. Khusus (Kehamilan > 20 minggu, langsung langkah 5)Inspeksi TFU (penonjolan supra simfisis) Hiperpigmentasi (areola mamae, linea nigra) dan striae

Palpasi TFU Keadaan dinding perut

1

Massa, cairan bebas atau nyeri tekan abdomen3. Pada kehamilan 16-20 minggu, mulai dilakukan pemeriksaan

auskultasi. Karena pada usia kehamilan tersebut, sulit menentukan punggung bayi, makan ujung stetoskop Laenec diletakkan pada daerah subumbilikus.Dengan alat fetoskop Doppler denyut jantung sudah dapat didengar pada kehamilan 12 minggu atau lebih.Dengar bunyi dan hitung frekuensi bunyi jantung bayi. Untuk membandingkan dengan bising aorta, pegang nadi ibu saat memeriksa bunyi jantung bayi.

4. Status LokalisInspeksi Labium dan perineum Muara urethra Fluor albus atau sekret abnormal

Inspekulo Dinding vagina dan forniks Warna dan besar porsio Fluor albus atau sekret dalam lumen vaginaPemeriksaan Dalam Vagina Besar dan konsistensi porsio Besar dan arah korpus uteri Tanda Hegar Adneksa

5. Khusus ObstetriInspeksi TFU, diukur dalam cm setelah kehamilan 20 minggu Hiperpigmentasi dan striae Jaringan parut post opPalpasi Leopold 1 Janin tunggal atau ganda Leopold 2 Leopold 3 Besar janin normal, PJT atau makrosomia Leopold 4Auskultasi Pemeriksaan bunyi dan frekuensi jantung janin (bila

kehamilan telah memasuki usia 38 minggu, pada primigravida dan multigravida yang kepala bayi belum masuk PAP, lakukan pemeriksaan panggul).

Pemeriksaan Tambahan

Lakukan pemeriksaan tambahan bila diperlukan : Laboratorium rutin atau khusus Pelvimetri USG

PROSEDUR PEMERIKSAAN PANGGUL

1

Langkah Klinik

Persetujuan Pemeriksaan

1. Jelaskan tentang prosedur pemeriksaan2. Jelaskan tentang tujuan pemeriksaan3. Jelaskan jika mungkin proses pemeriksaan akan membuat

khawatir dan rasa kurang nyaman tetapi tidak akan menimbulkan gangguan pada kandungan

4. Pastikan bahwa ibu telah mengerti prosedur dan tujuan pemeriksaan

5. Minta persetujuan lisan untuk melakukan pemeriksaanPersiapan 1. Ibu

Ranjang periksa Kapas dan larutan antiseptik

2. Pemeriksa Sarung tangan Sabun dan air Apron

Pemasangan Sarung Tangan

1. Setelah cuci tangan keringkan tangan dengan handuk bersih dan kering.

2. Lepaskan lipatan sarung tangan dan letakkan di atas meja, ambil sarung tangan kanan dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri (pada tepi atas lipatan).

3. Masukkan tangan kanan ke dalam sarung tangan dan sesuaikan jari-jari tangan dengan alur-alur jari yang tersedia.

4. Kencangkan sarung tangan dengan jalan menarik ujung lipatan kemudian tarik lingkaran sarung tangan ke atas.

5. Ambil sarung tangan kiro dengan menyelipkan jari-jari tangan kanan diantara lipatan sarung tangan (tahan sarung tangan dengan ibu jari).

6. Masukkan jari-jari tangan kiri ke dalam alur jari yang tersedia, kencangkan dengan jalan mendorong lipatan sarung tangan ke atas kemudian tarik lingkaran sarung tangan dengan ibu jari dan telunjuk tangan kanan, untuk menghilangkan lipatannya.

Pemeriksaan 1. Setelah mengosongkan kandung kemih, persilahkan ibu untuk berbaring di atas ranjang periksa.

2. Persiapkan ibu dalam posisi litotomi.3. Dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, sisihkan labium

mayus ke lateral untuk membuka vulva.4. Masukkan telunjuk dan jari tengan tangan kanan ke dalam

lumen vagina, melalui introitus yang terbuka.5. Pindahkan tangan kanan ke fundus uteri.6. Arahkan bagian ventral atau palmar jari-jari tangan dalam ke

simfisis os pubis, tentukan besar sudut yang dibentuk antara

1

os pubis kiri dan kanan.7. Dengan ujung bagian ventral jari-jari dalam, telusuri linea

inominata kiri sejauh mungkin, kemudian lakukan pula pada bagian kanan dengan cara yang sama.

8. Letakkan jari dalam pada sekitar pertengahan linea inomita kiri kemudian geser ke bawah (sejajar sumbu badan ibu) menyusuri dinding samping panggul untuk menilai arah dan sudutnya (rata, menyudut ke dalam atau ke luar).

9. Menjelang akhir dinding samping panggul (sekitar 5 cm dari PAP) akan teraba tonjolan tulang, ke arah dalam jalan lahir dan berbentuk segitiga yang disebut dengan spina iskiadika. Nilai derajat penonjolan spina ke jalan lahir.

10. Lakukan hal yang sama pada dinding samping panggul bagian kanan (gunakan bagian atau sisi medial jari tengah) kemudian nilai distansia interspinarum.

11. Ruba tuberositas iskiadikum dengan meneruskan rabaan dinding samping panggul hingga bagian ujung. Lakukan untuk dinding kiri dan kanan, kemudian nilai distansia intertuberosum (jarak antara kedua tuberositas)

12. Geser tangan dalam ke arah belakang sehingga teraba bagian tulang yang rata dan mempunyai lekukan ke belakang, bagian ini disebut sakrum. Nilai konkafitas tulang tersebut dengan menyelusurinya ke arah atas dan bawah (tepat di bagian tengah).

13. Teruskan perabaan bagian tengah sakrum hingga bertemu tulang koksigis. Nilai inklinasi tulang tersebut, ke depan (mengarah ke jalan lahir) atau ke belakang.

14. Pindahkan jari tangan dalam ke linea inominata kanan kemudian telusuri sejauh mungkin ke belakang hingga posisi jari mengarah ke tengah (sumbu badan ibu). Bila ditengah teraba tonjolan tulang ke bagian dalam jalan lahir (promontorium) maka pindahkan (jari) tangan kanan ke tangan kiri untuk menentukan batas atau jarak dari titik tersebut ke ujung jari kanan.

15. Keluarkan telunjuk dan jari tengah tangan kanan sementara jari telunjuk tangan kiri yang menentukan batas tadi, tetap pada posisinya.

16. Ambil alat ukur atau penggaris dengan tangan kiri, dekatkan dengan jari tengah tangan kanan dan batas yang telah dibuat tadi untuk menentukan konyugata vera yang kemudia dikonnversikan menjadi konyugata diagonalis.

17. Beritahu pada ibu bahwa pemeriksaan telah selesai dan persilahkan ibu untuk mengambil tempat yang telah disediakan.

1

Pencegahan Infeksi 1. Kumpulkan semua alat yang telah digunakan dan masukkan ke dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5%.

2. Basuh dengna larutan klorin 0,5% pada bagian wadah yang terkena sekret atay cairan tubuh pasien.

3. Masukkan dan bersihkan sarung tangan ke dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam di dalam wadah selama 10 menit.

4. Cuci tangan dengan sabun dan bilas dengan air yang mengalir.

5. Keringkan dengan handuk kering dan bersih.

(Abdul Bari Saifuddin, 2006)

Daftar Pustaka

1

J.Leveno, Kenneth. 2009. Obstetric Williams. Jakarta: EGC. Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. Prof. dr. Mochtar Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. Prof Sulaiman, Sastrawinata. 1983. Obstetri Fisiologi Fakultas Kedokteran

Universitas Padjajaran. Jakarta: EGC. Saifuddin, Abdul Bari. 2006. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta: Sagung Seto.