Pemeriksaan Laboratorium Utk Anemia

1

PEMERIKSAAN LABORATORIUM UTK ANEMIA

dr.Linda Rosita, M. Kes, Sp.PKDept. Patologi KlinikFK UII

2

Problem pada Sistem Hematologi

Perdarahan Manefestasi

perdarahan: petechiae-ekimosis-kecendrungan perdarahan lainnya

Hematom Mimisan Gusi mudah berdarah Hipertropi gingiva Mudah tjd perdarahan

Pucat Lemes Mudah lelah Kurang konsentrasi Mudah ngantuk Tumbuh kembang

terganggu Makan pasir??? Tidak mau makan BB menurun terus Nyeri sendi

3

…Hematologi

Data anamnesis harus lengkap Keluhan utama Riwayat keluarga Kapan munculnya? Intensitas &

frekuensi gejala? Pemeriksaan fisik !

4

Pemeriksaan fisik:- sklera- Konjungtiva- Organomegali: - hepatomegali

- splenomegali- Wajah khas

5

…Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan penyaring anemia

Pemeriksaan penyaring hemostasis

Pemeriksaan khusus

6

Defenisi ANEMIA

Anemia: Pe↓ kadar hemoglobin, dan hematokrit

jumlah eritrosit, dibawah ↓ nilai normal individu sehat pada umur, jenis kelamin, ras yang sama dan dalam kondisi lingkungan yang serupa

(Hb, Hmt, AE) ↓ Perlu dilihat: kondisi hamil

(fisiologik); perdarahan akut;over hidrasi dr kelainan jantung & ginjal

7

Kriteria Anemia (WHO)

♂ dewasa: <13g/dL ♀ dewasa: <12g/dL ♀ hamil: <11g/dL Anak 6-14 th: <12g/dL Anak 6 bl-6 th: <11g/dL

8

Derajat Anemia (kadar Hb)

Ringan sekali: 10 g/dL Ringan : 8-9,9 g/dL Sedang : 6-7,9 g/dL Berat : <6 g/dL Indikasi transfusi : <6-7 g/dL

9

Penegakan Diagnosis Anemia

Ax: Riwayat penyakit (perjalanan penyakit; berat ringan; gejala yg paling dominan;riwayat keluarga;dll)

Px fisik: Gejala/tanda Px penunjang: Laboratorium!! Jika anemia sudah dicurigai, evaluasi

laboratorium sangat esensial: Validasi diagnosis Tingkat keparahan Kausa anemia

10

Gejala & Tanda Anemia:

Ringan: Gejala (-) palpitasi & dyspneu

pe↑aktivitas Berat:

Simptom hipoksia susunan saraf pusat ketidakmampuan berkonsentrasi, disorientasi semakin parah koma dan kematian

11

Pemeriksaan Laboratorium

Ketepatan strategi pemilihan parameter laboratorik upaya penegakkan diagnosis anemia

Pem. darah alat definitif menyatakan status anemia

12

ERITROPOESIS

Berasal dari stem sel multipoten/pluripoten

Rasio normal M : E 3 :1 Pembtkan e di SSTL 5-6 hari, inti

menghilang 2-3 hr tetap dl sirkulasi 1-2 hari

Ada 6 tahap : pronormoblas basofilik eritroblas polikromatik eritroblas ortokromatic eritroblas retikulosit eritrosit

13

3 faktor yg mempengaruhi Eritropoesis

1. Eritropoetin (95% di ginjal/sel-sel interstisiel peritubular ginjal)

2. Kemampuan respon SSTL (anemia, perdarahan)

3. Integritas proses pematangan eritrosit

Organ produksi eritrositSSTL (sebagian besar)Ekstramedullar (hepar, SRE)

14

Faktor yg mempengaruhi Respon SSTL

Derajat anemia Hipoksia Respon eritropoetik Anatomi & fungsional SSTL

15

Turnover Eritrosit

Usia E : 100-120 hari Turnover E : 1% Jumlah prekursor SSTL 1% 1/10 E yg beredar adalah : Retikulosit Turnover Eritrosit dapat dinilai :

Jumlah retikulosit Rasio eritropoesis/granulopoesis Bilirubin Indirek LDH menilai destruksi eritrosit di Lien

16

Pem. Laboratorium untuk Anemia:

Utama: Pemeriksaan darah: Rutin & lengkap Morfologi darah tepi Hitung retikulosit Indeks produksi retikulosit Pemeriksaan sumsum tulang Evaluasi status besi

Pem. tambahan: Urinalisis Feses rutin pemeriksaan mikroskopik untuk

parasit

17

Pemeriksaan Darah Rutin

Hb Hmt AL AT KED

• Indeks Eritrosit (AE)

18

Pemeriksaan darah lengkap(Darah Lengkap Otomatis)

White Blood Cells (WBC): Neutrophyl, Lymphocyte, Monocyte, Eosinophyl, &

Basophyl. Red Blood Cells (RBC) Hemoglobin (Hb) Hematocrit (Hct) Mean Corpuscular Volume (MCV) Mean Concentration Hemoglobin (MCH) Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

(MCHC) Red Blood Cells Distribution Width (RDW) Platelets (PLT)

19

Kadar Hb

Penurunan kadar Hb dibawah 12 g/dl dpt menstimulasi peningkatan produksi eritropoetin

20

Hemoglobin

Suatu komponen dlm eritrosit (pigmen merah dlm eritrosit)

Gabungan antara persenyawaan Heme & Globin (BM 64,5 kD)

Heme adalah suatu persenyawaan kompleks yg terdiri dr sebuah atom Fe yg terletak di tengah2 struktur Globin

Globin adalah suatu protein yg terdiri dr 2 psg rantai polipeptida ( α;ß, γ, δ, dan ε, ζ)

Berfungsi mengangkut O2 dan CO2 dlm tubuh

21

..Hb

Rantai α mempunyai 141 asam amino (AA), sedangkan rantai ß, γ, δ 146 AA

Dua rantai polipeptida semasa embrio, blm jelas susunan AA

Sintesis rantai polipeptida globin ditentukan oleh Gen yg terletak pd kromosom 11 & 16

22

Gen globin: Gen yg mengatur

sintesis Globin

Glycine 136 alanine

Kromosom 16

Kromosom 11

23

Struktur Hemoglobin

24

FeFe PorphyrinPorphyrin

Iron Deficiency AnIron Deficiency AnMalignancyMalignancy

Chronic Chronic inflamationinflamation

Failure of porphyrin Failure of porphyrin synthesis :synthesis :

Sideroblastic AnSideroblastic An

HaemHaem GlobinGlobin

Thalassemia / Hb pathiThalassemia / Hb pathi

HemoglobinHemoglobin

Hereditary failure of globin Hereditary failure of globin

synthesissynthesis

26

Retikulosit

Retikulosit adalah eritrosit muda yg sitoplasmanya mengandung sejumlah sisa-sisa ribosom dan RNA

Ribosom memiliki kemampuan utk bereaksi dg cat tertentu seperti brilliant cresyl blue atau new methylene blue utk membentuk endapan granula atau filamen yg berwarna biru

Reaksi ini hanya terjadi (pewarnaan) sel yg masih hidup & tdk difiksasi (SUPRAVITAL)

Retik muda ~ ribosome ↑

27

Tahap perubahan ukuran & inti eritrosit

28

Hitung Retikulosit …

Retikulosit: Refleksi peningkatan produksi eritrosit

pada sumsum tulang Hitung retikulosit dalam persen

jumlah retikulosit terhitung per 1000 eritrosit / 10

Reference Range:

Age Reticulocyte Count (%)

Absolute Reticulocyte Count (x 109/L)

Birth - 1 day 2,00 - 6,00 70,0 - 330,0

1 day - 2 wk 0,30 - 1,50 10,5 - 82,5

2 wk - adult 0,50 - 2,20 20,0 - 120,0

29

Retikulositosis

1. Perdarahan akut2. Post splenektomi3. Auto imun anemia hemolitik4. Hemoglobinopati (talasemia

mayor)5. Post terapi anemia

30

Retikulositopeni

1. Anemia aplastik2. Infiltrasi SSTL3. Supresi atau kegagalan SSTL

(Radio/kemoterapi)4. Defek maturasi eritrosit (ADB, Def

vit B12, asam folat)5. Transfusi6. Penyakit hati

31

Parameter Menilai Retikulosit

IPR = Indeks produksi retikulosit Parameter utk menggambarkan

produksi retikulosit SSTL gambaran respon eritropoetik (mis:anemia)

Ada 2 tahap :1. Retikulosit terkoreksi = Hmt pasien x

HR/Hmt normal (45)2. IPR = Retikulosit terkoreksi/waktu

pematangan (hari)

32

Interpretasi IPR

< 2 : Hipoproduksi Eritropoesis inefektif

2 – 3 : Borderline 3 : Hiperproduksi

anemia hemolitik, perdarahan akut, respon defisiensi nutrisional (besi, asam folat, vit B12)

33

Klasifikasi berdasarkan Fisiologi/Fungsional

IPR <2 (Eritropoesis inefektif)

IPR>3 (Eritropoetis efektif)

Anemia hipo-proliferatif

Defek maturasi

Anemia hemolitik

Anemia karena kehilangan darah

35

MCV

Mean Corpuscular Volume (MCV) Rerata volume eritrosit, dinyatakan

dalam femtoliters (fl), atau 10-15

MCV = Hct (%) x 10/RBC count (x 1012/L)

Clark, K.S., Hippel, T.G. Routine Testing in Hematology dalam Rodak, Hematology Clinical Principles and Applications, 2000: 153 – 170.

36

MCH

Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) Rerata berat hemoglobin dalam

eritrosit, dinyatakan dalam picograms (pg), atau 10-12:

MCH = Hb (g/dL) x 10/RBC count (x 1012/L)


37

MCHC

Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) Rerata konsentrasi Hb dalam tiap

eritrosit Unit yg dipakai grams per deciliter

(persentase) MCHC = Hb (g/dL) x 100/Hct (%)


39

Morfologi Darah Tepi/MDT

Termasuk pemeriksaan hematologi Utk menilai bentuk/morfologi seri:

Eritrosit, Lekosit & Trombosit Preparat apus darah Peripheral Blood Film Blood Smear

40

Tujuan pemeriksaan MDT

Menilai eritrosit berdasarkan ukuran, bentuk,kandungan Hb dan distribusi, benda inklusi jenis anemia

Menghitung jumlah relatif (persentase) tiap seri lekosit mengarahkan diagnosis, misal:infeksi, alergi, lekemia

41

MDT

Menaksir jumlah lekosit dan trombosit per LP cross check untuk hasil AL dan AT

Mengamati abnormalitas bentuk eritrosit, lekosit, trombosit - karakteristik diagnosis

Memantau perjalanan penyakit

42

Laporan Hasil MDT

Seri Eritrosit:……….. Seri Lekosit:……… Seri Trombosit:Kesan:….Kesimpulan:….Saran:….

43

Klasifikasi Anemia

Klasifikasi berdasarkan Etiologi Klasifikasi berdasarkan Morfologi Klasifikasi berdasarkan

Fisiologi/Fungsional Klasifikasi berdasarkan Kombinasi

Morfologi Dan Fisiologi/Fungsional

Stiene–Martin EA., Lotspeich–Steininger CA., Koepke JA. Clinical Hematology Principles, Procedures, Correlations Second Edition Philadelphia New York: Lippincott :1998.

44

Anemia

Produksi

Destruksi

Kehilangan

46

Klasifikasi berdasarkan Morfologi

Mycrocytic (MCV < 80 fl) Commonly microcytic

Iron deficiency Thalasemia Hereditary sideroblastic anemia

Occasionally microcytic Anemia of chronic disease Hemoglobinopathies

47


Macrocytic (MCV > 100 fl) Commonly macrocytic

Folic acid deficiency (anemia megaloblastik) Vit B12 deficiency (anemia megaloblastik)

Occasionally macrocytic Hypoproliferative anemia Refractory anemia Liver disease Hemolytic anemia Blood loss anemia

48


Normocytic (MCV 80 – 100 fl) Commonly normocytic

Hypoproliferative anemia Myelophthisic anemia Refractory dysmyelopoietic anemia Hemolytic anemia Hemoglobinopathies Blood loss anemia Anemia of chronic disease Acquired sideroblastic anemia

Occasionally normocytic Early iorn deficiency Refractory anemia

49

Red Cell Distribution Width (RDW)

Indikasi derajat/tingkatan anisositosis RDW ditentukan & dikalkulasi oleh alat

otomatis (analyzer), dengan MCV & RBC

Partikel >36 fl dihitung sbg RBCs MCV

Normal range RDW – CV:

(10 – 14.5%)

50

Klasifikasi Anemia berdasarkan patofisologiKlasifikasi Anemia berdasarkan patofisologi

I. Hemorrhage (Blood loss):

a. acute post acute hemorrhage hipovolemia

b. chronic Iron DeficiencyAnemia

51

Destruksi Meningkat

a. Herediter:* Defect of red cell cytosceleton membran

hereditary spherocytosis ,eliptocytosis* metabolic defect /enzyme deficiency

G6PD, Piruvat Kinase deficiency* Defect of globin synthesis/globin struc. Abnormalitythalassemia, hemoglobinopathi: sickle cell anemia, HbC, HbE,

1. Hemolytic Intrinsic Anemia /Intracorpuscular

52

2. Ekstracorpuscular/Hemolytic Extrinsic Anemia.

a. Immun Hemolytic Anemia* Iso/Allo Immun Hemolytic:

- HDN (Hemolytic Disease of The Newborn), - hemolytic transfusion reaction

* Auto immun Hemolytic Anemia (AIHA)* Drug Induced Immun Hemolytic Anemia* Viral infection : mycoplasma, mononucl inf

b. Non Immun Hemolytic Anemia * mechanical: artificial valve dysfunction,

MAHA (Microangiopathic Hemolytic Anemia)* chemical, burn * parasitic infection : malaria

53

III. Failure in RBC production / hipoproliferatif

1. EPO production / response to EPO chronic inflamation and renal disease, endocrin disease.

2. Marrow damage Stem cell proliferation & differentiation failure

3. Bone marrow replacement: * fibrosis, * infiltration (lekemia, limfoma), * metastatic neoplasm

54

Klasifikasi berdasarkan Etiologi

Relative anemia Anemia associated with defective

hemoglobin synthesis Anemia associated with vitamin B12 or

Folate defisiency Anemia associated with impaired bone

marrow or stem cell function Anemia associated with decreased red

cell survival and increased red cell destruction

Anemia secondary to blood loss

55

Pemeriksaan lain untuk menegakkan diagnosis anemia

Pemeriksaan status besi Pemeriksaan fungsi ginjal Pemeriksaan fungsi hati Coombs test Hb elektroforesis OFT Hb F

57

Pengukuran Cadangan besi

Storage Pool

Plasma Pool

Red Blood CellPool

Bone Marrow Stainable IronSerum Ferritin

Serum IronTotal Iron Binding CapacityTransferrin Saturation

Transferrin ReceptorErythrocyte ProtoporphyrinMCV, MCH, MCHC, RDWHemoglobin, Hematocrit

58

Anemia Defisiensi Besi/ADB

Hb, Hct, eritrosit, MCV, MCHC : RDW , Mikrositik hipokromik ( mulai Hb<10 g/dl) SI turun, IBC , TIBC , Saturasi turun < 16 %0

Noktah besi sumsum tulang sedikit/kosong Retikulosit meningkat bila Hb<7 g/dl

59

Feritin

Cadangan besi Indikator paling dini def. besi Infeksi→ mengganggu interpretasi Protein (22 molekul apoferitin), inti

mrp komplek fosfat/besi (4000-5000 molekul besi / inti), larut

dlm air Lk : 40-300 g/L Pr: 20-150 g/L

60

Reseptor Transferin

Kegiatan eritropoesis protein transmembran dua komponen yang identik molekul pengangkut besi mengikat 2 molekul transferin Ekspresi reseptor transferin

tergantung pada konsentrasi besi di dalam sitoplasma sel.

Kadar reseptor transferin terlarut ~ total reseptor transferin jaringan

61

Reseptor Transferin

62

3 Tahapan Defisiensi Besi

I.I. STADIUM PRELATENSTADIUM PRELATEN

II.II. STADIUM LATENSTADIUM LATEN

III.III. STADIUM ANEMIA DEFISIENSI BESI STADIUM ANEMIA DEFISIENSI BESI (ADB)(ADB)

63

…3 tahapan defisiensi besi

I. Tahap pertama , stadium prelatenI. Tahap pertama , stadium prelaten

Cadangan besi kosong, tetapi kadar besi serum dan Cadangan besi kosong, tetapi kadar besi serum dan hematokrit masih baik.hematokrit masih baik.

II. II. Tahap kedua, stadium laten.Tahap kedua, stadium laten.

Cadangan besi kosong, besi serum turun, TIBC Cadangan besi kosong, besi serum turun, TIBC meningkat, hematokrit masih baikmeningkat, hematokrit masih baik

III.III. Tahap ketiga, stadium anemiaTahap ketiga, stadium anemia

Cadangan besi kosong, besi serum turun, TIBC Cadangan besi kosong, besi serum turun, TIBC meningkat, hematokrit menurunmeningkat, hematokrit menurun

64

↓ ↓

↓

↓ ↓ ↓

Cadangan Plasma Eritrosit

Prelaten

Laten

ADB

Bes

i BESI ???BESI ???

65

CADANGAN BESICADANGAN BESI

IbuIbu

Hb normalHb normal

BayiBayi AnakAnak

Normal 0 – 4 bulanNormal 0 – 4 bulan > 6 bulan risiko anemia> 6 bulan risiko anemia

Prematur < 4 bulanPrematur < 4 bulan > 4 bulan risiko anemia> 4 bulan risiko anemia

40 % - 80 %40 % - 80 %Ibu AnemiaIbu Anemia

?? ????

66

SEL TUBUH : 10 SEL TUBUH : 10 1414 – 10 – 10 1616 10 10 88 sel sel

PROLIFERASI DAN DIFERENSIASI PROLIFERASI DAN DIFERENSIASI

JUMLAH SEL KURANGJUMLAH SEL KURANG

Sel otot kurangSel otot kurang

sejak kandungansejak kandungan bayibayi anakanak dewasadewasa

67

PROLIFERASI DAN DIFERENSIASI SEL EPITEL LIDAH PROLIFERASI DAN DIFERENSIASI SEL EPITEL LIDAH TIPISTIPIS GLOSITISGLOSITIS

Vili

Lidah

68

Polychomasia, anysocytosis, poikilocytosis, target cell, pencil cell

ADB

69

ADB

Serum ferritin

SI /N

TIBC

Transferrin saturation

FEP/ZPP

Bone marrow iron

stores

Erythroblast iron

70

Diagnosis Banding ADB

1. Trait thalasemia

2. Anemia pada penyakit kronis

3. Anemia sideroblastik

71

Anemia Megaloblastik

The cell proliferation are needed an adequate folate and vitamin B12.

Folate = efficient thymidilate synthesis and production of DNA.

B12 = incorporate circulating folic acid into developing RBCs and retaining the folate in the RBC.

Lack of folate or B12 decreased dTTP synthesis a slowing of DNA synthesis.

72

Pem. Darah utk Anemia Megaloblastik

Pancytopenia, Hb and Hct decrease MCV 100-150 fL range (>120 fL) RDW Morphologic: oval macrocytes and

hypersegmented neutrophils (the cause is not understood)

73

The peripheral blood reveals a pancytopenia (decreased RBCs, white cells, and platelets), hypersegmented neutrophils (> five lobes), and oval macrocytes.

74

Bilirubin and LDHpd A. Megaloblastik

Megalob an is in one sense a hemolytic anemia: the cells die during division in the marrow.

total and indirect bilirubin LD

75

Pemeriksaan SSTL utk Anemia Megaloblatik

Megaloblastic -- specific morphologic change in the developing RBC

Giant metamyelocytes Megakaryocytes

76

…Anemia Megaloblastik

Assays for folate and Vitamin B12 :

Gastric Analysis Schilling test Antibody assay

77

Riwayat - Riwayat keluarga- Umur dari onset- Perkembangan

Pemeriksaan Klinis

- Pucat- Ikterik- Splenomegali- Deformitas tulang- Pigmentasi

Laboratorium- Hb, MCV, MCH, Retikulosit- RBC inclusions (darah tepi & sumsum tulang)- Presipitasi HbH

Elektroforesis Hb -Abnormal Hb +

Penilaian Hb A2 dan estimasi F Konfirmasi Tha ß

Distribusi intra seluler dari Hb F

Struktur analisis dari variasi Hb

Sintesis rantai Globin

SKEMA

PENELUSURAN

(Rodak, 2002)

78

1. Riwayat anemia2. Riwayat Keluarga dengan Anemia3. Fisik

- Konstitusi tubuh, wajah- Pucat- Splenomegali

4. Lab Rutin- Hb/Hct- MCV, MCH, MCHC- MDT- Sel muda : retikulosit

5. Laboratorium khusus:- Hb F- Elektroforesis Hb- Analisis DNA gen ß - PCR

Pemantauan-Status Besi: feritin,SI,

TIBC

80

1. Complete Blood Count2. Reticulocyte count3. Bone marrow4. OFT5. Brriliant Cresyl Blue stain6. Electrophoresis7. HbA2 and HbF Estimation8. Other special:

Globin chain testing DNA Analysis Testing in chemistry section

Pemeriksaan Laboratorium pd Kecurigaan Talasemia

81

Pemeriksaan Lab pd KecurigaanHemoglobinopati

1. Pemeriksaan darah tepi lengkap 2. Pemeriksaan morfologi darah tepi3. Dichlorophenol Indophenol

Precipitation Test (DCIP)4. HbA2 Kuantitatif5. HbF kuantitatif6. Elektroforesis Hb7. Sitokimia HbF

Riadi Wirawan, PBKPK-2005)

82

Px OFT/Fragilitas Osmotik Test

Menggambarkan bentuk eritrosit. Merupakan pencampuran ant erit pasien

dgn lrtn NaCl dlm berbagai konsentrasi. Prinsip:

Erit + NaCl isotonis (0,85%) # ada perpindahan air baik keluar dari maupun masuk ke eritrosit.

Erit + NaCl hipotonis (konsentrasi NaCl suatu yg menyebabkan air mengalir melewati membran sel sbgn besar sel ruptur/hemolisis.

83

Px OFT

Pd sferosit ada pean rasio permukaan & vol sel dgn bentuk sferosit kemampuan u/ dpt dimasuki air o/ larutan hipotonis mjd terbatas lisis sudah tjd pd konsentrasi dimana erit normal belum lisis dikenal dgn pean fraglitas osmotik.

Sel yg mempunyai rasio permukaan/vol tinggi (target sel dsb) fragilitas osmotik me o/k sel memp kapasitas tampung air >> d/p erit normal.

84

The hallmark of HS is spherocytes on the blood

smear.

C OFT pasien dgn HS

85

Thalassemia trait

Iron deficiency

Mentzer IndexMCV/RBCShine and Lal(MCV)2 x MCHEngland and FraserMCV-RBC-(5xHb)-8.4

< 13

< 1530

Negative values

> 13

> 1530

Positive values

Nathan: Hematology Infancy and Chilhod

Perbedaan Talasemia Traits dan ADB (Indeks Eritrosit)

86

Anemia

Indeks E & MDT

Anemia Mikrositik Hipokromik

Anemia Norm: sitik,kromik

AnemiaMakrositik

87

ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

HITUNG RETIKULOSITMDT

Tinggi Normal / Rendah

BMP

AbnormalNormal

Anemia sekunderPeradanganPeny ginjal

Hiperfungsi endokrin

Hipoplastik Infiltrasi/fibrosis Diseritropoesis

Anemia LeukemiaMieloma

Mielofibrosismetastasis

MDS

Perdarahan akut

Hemolitik

interpretasi

88

Anemia Mikrositik Hipokromik

Fe serum

Menurun Normal

TIBC ↑Feritin ↓

SSTL (Fe): (-)

ADB

TIBC ↓Feritin ↑/N

SSTL (Fe): (+)

APK

Feritin : N

Elektrofor. Hb Ring Sideroblast

Hb A2 ↑HB F ↑

Talasemia

Anemia Sidero.B

89

Anemia Makrositik

Retikulosit

MeningkatNormal/Menurun

Perdarahan akut

Anemia Def.B12 & as.folat dlm terapi SSTL

Megaloblastik Non Megalo.b

B12 ↓ Asam folat ↓

Anemia Def.B12Anemia Def. As. folat

Anemia pd hipotiroid

APK

MDS

Pemeriksaan Laboratorium Utk Anemia

Documents

Transcript of Pemeriksaan Laboratorium Utk Anemia