PEMERIKSAAN FISIK SISTEM GASTROENTEROLOGI PADA ANAK

PEMERIKSAAN LANGKAH KLINIK TINDAKAN GAMBARTAHAP

PERSIAPAN1. Siapkan alat dan dekatkan ke klien2. Cuci tangan3. Atur posisi klien

MULUT INSPEKSI DAN PALPASI1. Posisikan klien duduk berhadapan ke arah pemeriksa2. Observasi tanda Trismus atau kesukaran membuka

mulut paling sering terdapat pada tetanus, infeksi/abses di sekitar mulut.

3. Ukur berapa mm atau cm mulut dapat dibuka (diukur dari ujung gigi seri atas dan bawah), supaya dapat membandingkan pada pemeriksaan berikutnya

4. Observasi adanya Halitosis (foetor ex ore, bau mulut yang tidak sedap) dapat disebabkan karena higiene gigi dan mulut yang buruk, muntah, dehidrasi, darah dalam mulut, demam tifoid, serta setelah makan makanan yang berbau.

Pada keracunan jengkol tercium bau khas Pasien yang uremia berbau amonia

5. Observasi warna dan keadaan mukosa bibir Bibir kering atau pecah – pecah Warna pucat tanda anemia Warna biru keabu-abuan tanda sianosis Warna merah anggur tanda asidosis mukosa bibir Pada sindrom Peutz-Jeghers terdapat bercak

pigmentasi berbatas tegas yang berwarna biru-hitam atau coklat di mukosa bibir, mulut, hidung dan kadang di sekitar mata

6. Periksa labio schizis7. Periksa gusi apakah ada perdarahan atau

pembengkakan Peradangan gusi ditandai oleh bengkak, nyeri,

dan muntah berdarah, seperti gingivitis, Abses periapikal (bisul gusi) terdapat pada basis gigi, baik pada sisi pipi maupun sisi lidah, sering disertai nanah yang mengalir.

7. Observasi lidah apakah terdapat kelainan kongenital yang jelas, seperti bifurkasio lidah.

Lidah yang terlalu besar seperti pada sindrom down

Neoplasma lidah, seperti limfangioma Lidah yang tertarik ke belakang ditandai dengan

palatoskisis Tremor lidah diperiksa dengan lidah dalam

keadaan terjulur, tremor yang kasar terdapat pada penyakit dengan demam tifoid.

8. Tekan pangkal lidah dengan menggunakan spatel,hasil positif bila ada  refleks muntah ( Gags refleks)

9. Perhatikan ovula apakah simetris kiri dan kanan10. Tekan lidah dengan menggunakan spatel, dan

anjurkan klien untuk memngatakan “ AH “ dan perhatikan ovula apakah terngkat.

11. Pemeriksaan nervus VII ( facialis) sensorisa.    Tetesi bagian 2/3 anterior lidah dengan rasa asin,

manis dan pahit,  kemudian menentukan zat apa yang dirasakan dan 1/3 bagian belakang lidah untuk pemeriksaan Nervus IX.

Pemeriksaan Nervus XII Hipoglosus

gingivitis

Abses periapikal

Neoplasma lidah

b.    Pemeriksaan Nervus XII Hipoglosusc.    Menyuruh pasien untuk menjulurkan lidah lurus

lurus kemudian  menarik dengan cepat dan disuruh menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan dan sementara itu pemeriksa melakukan palpasi pada kedua pipi untuk merasakan kekuatan lidah.

d.   Rooting refleks : bayi akan mencari benda yang diletakkan disekitar  mulut dan kemudian akan mengisapnya.

e.    Dengan memakai sarung tangan, masukkan jari kelingking kedalam  mulut, raba palatum keras dan lunak apabila ada lubang berarti labio palato shizis, kemudian taruh jari kelingking diatas lidah , hasil positif jika ada refleks mengisap (Sucking Refleks).

GIGI-GELIGI Gigi SusuPada bayi baru lahir kadang-kadang sudah terdapat 1 atau 2 gigi yang mudah sekali dilepas. Rata-rata tumbuhnya gigi susu adalah sebagai berikut:

2 insisor sentral bawah 5-10 bulan2 insisor sentral atas 8-12 bulan2 insisor lateral atas 9-13 bulan2 insisor lateral bawah 10-14 bulan2 molar pertama bawah 13-16 bulan2 molar pertama atas 13-17 bulan4 kuspid 12-22 bulan4 molar kedua 24-30 bulanKeterlambatan pertumbuhan gigi terdapat pada hipertiroidisme dan hipopituitarisme.

Gigi TetapWaktu erupsi gigi tetap biasanya sebagai berikut:

Palpasi pada kedua pipi

Molar pertama 6-7 tahunInsicor 7-9 tahunPremolar 9-11 tahunKaninus 10-12 tahunMolar kedua 12-16 tahunMolar ketiga 17-25 tahun

Maloklusi ialah posisi gigi yang abnormal terhadap rahang.

Posisi gigi yang baik adalah hasil kombinasi kekuatan otot-otot bibir, pipi dan lidah.

Pada anak dengan labio-palato-gnatoskisis atau mikrognatia, kekuatan tersebut tidak seimbang sehingga terjadi malposisi dan maloklusi gigi.

SALIVA

1. Observasi adanya pengeluaran saliva yang berlebihan pada neonatus, seperti pada atresia esophagus

2. Saliva yang terkumpul di mulut akibat kesulitan menelan terdapat pada kelumpuhan N.IX dan X terutama akibat poliomielitis, difteria, atau miastenia.

FARING

1. Perhatikan dinding posterior faring apakah terdapat hiperemia, edema, membran, eksudat, abses, atau post nasal drips

Penyakit infeksi saluran napas bagian atas, dinding faring berwarna kemerah-merahan

Edema faring ditandai dengan mukosa yang pucat dan sembab

Infeksi difteria memberikan bercak putih abu-abu yang sulit diangkat, dan bila dipaksa diangkat akan mudah berdarah (pseudomembran)

Ulserasi dapat dilihat pada penyakit leukimia atau dengan pengobatan sitostatika

Post nasal drips menunjukkan terdapatnya infeksi pada hidung, nasofaring, atau sinus paranalisis.

Abses retrofaringeal biasanya terdapat pada bayi dengan tampak sakit berat, bernapas dengan mulut dengan atau tanpa stridor

Kaku kuduk dapat terjadi dan biasanya pasien tidur dengan kepala menengadah atau miring ke satu sisi.

2. Perhatikanlah tonsil dan nyatakan besarnya dalam To, TI, T2, atau T3

3. Perhatikan adanya kripti, detritus, hiperemia, ulserasi, membran atau bercak-bercak perdarahan

Pada bayi dan anak tonsil relatif besar dibandingkan dengan rongga faring, bila terdapat infeksi lebih membesar dan kembali ke ukuran semula dalam waktu 2-3 minggu.

4. Pasien tampak sering menelan ludah5. Buka mulut bayi/anak dan perhatikan apakah ada

tonsil terlihat terdorong kedepan, sedangkan uvula terdorong ke sisi yang sehat.

ABDOMEN INSPEKSI

Ukuran dan Bentuk Perut1. Posisikan anak dalam keadaan berdiri lalu perhatikan

bentuk perut. Karena otot abdomen anak masih tipis dan waktu berdiri anak kecil cenderung menunjukkan posisi lordosis, maka perut anak kecil tampak agak membuncit ke depan (pot belly)

2. Perhatikan kesimetrisan perut Buncit yang simetris terdapat pada keadaan otot

perut yang hipotonik atau atonik, mis. Pada hipokalemia, hipotiroidea, atau rakitis, penimbunan lemak dinding perut, trauma atau perforasi usus, asites, atau pada ileus obstruktif letak rendah.

Pada asites yang jumlahnya sedang atau banyak, dalam posisi telentang perut melebar ke lateral seperti perut kodok.

Buncit yang asimetris disebabkan oleh perut yang paralitik mis. Pada pembesaran organ intraabdomial, aerofagia akibat banyak menangis, konstipasi, ileus obstruksi tinggi yang menyebabkan pembesaran perut di daerah epigastrium atau kuadran atas perut.

Perut yang cekung (skafoid) pada posisi telentang tampak pada bayi baru lahir dengan hernia diafragmatika, anak dengan malnutrisi, dan dehidrasi berat.

Dinding Perut1. Kulit perut yang tampak meregang dan tipis pada

asites akan menjadi keriput bila asites menghilang.2. Kulit perut yang keriput dapat dilihat pada anak

dengan malnutrisi serta penurunan tekanan intraabdominal yang terjadi mendadak oleh penyebab lainnya. Peristaltik

melintangPeristaltik tangga

3. Pada bayi dan anak normal umbilikus tampak tertutup dan berkerut. Hernia umbilikus dapat ditemukan pada anak sampai umur 2 tahun

Gerakan Dinding Perut1. Perhatikan gerakan dinding abdomen

Apabila gerakannya berkurang dicurigai terdapat keadaan abdomen akut akibat rasa nyeri, pada ilues paralitikus atau paralisis diafragma, dan pada asites yang sangat besar.

Bila gerakan dinding perut lebih mencolok daripada gerakan dinding dada pada anak di atas usia 6-7 tahun harus dicurigai adanya kelainan paru.

2. Observasi peristaltik usus3. Arahkan lampu tegak lurus pada dinding perut4. Pemeriksa mengamati dengan posisi mata setinggi

perut pasien5. Peristaltik mungkin dapat dilihat pada bayi prematur

atau anak yang sangat kurus.6. Pada keadaan patologis seperti obstruksi traktus

gastrointestinal peristaltik dapat dengan mudah terlihat

7. Perhatikan lokasi terdapatnya peristaltik untuk memberi petunjuk lokasi obstruksi

Peristaltik yang melintang di daerah epigastrium pada bayi sampai berumur 2 bulan disebabkan oleh spasme atau stenosis pilorus

Peristaltik memberi gambaran seperti tangga disebabkan oleh obstruksi usus.

AUSKULTASI1. Pasien berbaring telentang2. Auskultasi abdomen dilakukan dengan meletakkan

diafragma stetoskop di atas mid-abdomen sementara

Auscultating the renal

artery

Auscultating the iliac artery

Auscultating the

abdominal aorta

Auscultating the femoral

artery

Auscultating the liver

pemeriksa mendengarkan bunyi usus3. Dalam keadaan normal suara peristaltik terdengar

sebagai suara yang intensitasnya rendah dan terdengar tiap 10-30 detik.

Nada peristaltik akan berubah menjadi tinggi (nyaring) pada obstruksi traktus gastrointestinal (bunyi metalik), frekuensi bertambah pada gastroenteritis, berkurang atau bahkan menghilang pada peritonitis atau ileus paralitikus.

4. Bising (bruits) terdengar di seluruh permukaan perut pada koarktasio aorta abdominalis

5. Pada daerah ginjal di bagian posterior abdomen pada pasien hipertensi

6. Terdengarnya dengung vena (venous hum) menandakan terjadinya obstruksi vena porta

7. Suara booming atau pistol shot serta bising kontinu di a. Femoralis (tanda Durosiez) merupakan tanda infusiensi aorta, duktus persisten, atau keadaan lain yang menyebabkan tekanan nadi besar.

PERKUSIPerkusi Abdomen

1. Pasien berbaring telentang2. Keempat kuadran abdomen diperiksa dengan perkusi3. Perkusi dilakukan dari daerah epigastrium secara

sistematis menuju ke bagian bawah abdomen4. Perkusi abdomen dalam keadaan normal terdengar

bunyi timpani di seluruh permukaan abdomen, kecuali di daerah hati dan limpa

Bunyi timpani yang abnormal dapat didengar pada keadaan obstruksi saluran gastrointestinal yang terletak rendah, ileus paralitikus, atau

aerofagia.5. Perkusi abdomen ditujukan untuk menentukan adanya

cairan bebas (asites) atau udara di dalam rongga abdomen

6. Perkusi dapat dilakukan untuk menentukan batas hati, serta batas-batas massa intraabdominal.

7. Terdapat 4 cara untuk mendeteksi terdapatnya asites, yakni:a. Posisi anak telentang, dilakukan perkusi sistematik

dari umbilikus ke arah lateral dan bawah untuk mencari batas berupa garis konkaf antara daerah yang timpani dengan daerah pekak yang terdapat bila ada asites

b. Menentukan adanya daerah redup yang berpindah (shifting dullness) dengan melakukan perkusi dari umbilikus ke sisi perut untuk mencari daerah redup atau pekak, daerah redup ini akan menjadi timpani apabila anak berubah posisi dengan cara memiringkan pasien

c. Menentukan adanya gelombang cairan (fluid wave) atau disebut cara undulasi. Cara ini dilakukan pada asites yang sangat banyak serta dinding abdomen yang tegang. Pasien dalam keadaan telentang Satu tangan pemeriksa diletakkan pada satu sisi

perut pasien, sedangkan jari tangan satunya mengetuk-ngetuk dinding perut sisi lainnya

Sementara itu dengan bantuan orang lain gerakan yang diantarkan melalui dinding abdomen dicegah dengan jalan meletakkan satu tangan abdomen pasien dengan sedikit menekan

Pada gelombang asites dapat dirasakan gelombang cairan pada tangan pertama.

Gelombang juga dapat didengarkan dengan stetoskop.

d. Menentukan derah yang redup pada bagian terendah perut pada posisi anak tengkurap dan menungging (knee chest position). Ini dilakukan pada anak besar dengan asites sedikit (puddle sign).

Perkusi Hati1. Batas hati diperkusi di garis midklavikula kanan,

dimulai dari pertengahan dada2. Ketika perkusi dilakukan dari dada dari atas ke bawah,

bunyi resonan dada menjadi redup ketika mencapai hati

3. Kalau perkusi dilanjutkan ke arah bawah maka akan didapatkan bunyi pekak hati

Pekak hati akan hilang apabila terdapat udara bebas dalam rongga abdomen, disebut pneumoperitonium yang dapat disebabkan oleh perforasi usus atau trauma tusuk.

PALPASI1. Pada anak yang sudah mengerti, dapat dilakukan

pembicaraan dengan topik yang kira-kira disukai oleh anak

2. Anak yang koperatif dapat diminta untuk menarik napas dalamdi samping menekuk lututnya dan berbaring dengan bantal tipis. Dengan cara ini otot perut akan lemas sehingga palpasi lebih mudah dilakukan

3. Anak yang belum dapat berbicara dapat diperiksa saat ia minum susu botol atau sambil diperlihatkan mainan

4. Sebelum melakukan palpasi kedua telapak tangan harus saling digosokkan untuk menghangatkannya

5. Palpasi dapat dilakukan secara monomanual (satu tangan) atau bimanual (2 tangan)

Shifting Dullness

One hand palpation

Bimanual palpation

Hooking technique

6. Teknik bimanual sebagai berikut:a. Tangan kanan pemeriksa diletakkan pada

permukaan perut dan tangan kiri diletakkan dibawah pinggang kanan atau kiri pasien

b. Tangan kiri pemeriksa agak mengangkat pinggang pasien agar alat di dalam rongga abdomen lebih mudah diraba

7. Palpasi dilakukan dengan sebuah jari tangan dimulai dari kuadran kiri bawah, dilanjutkan secara sistematis ke kuadran kiri atas, lalu ke kanan atas, dan terakhir ke kanan bawah

8. Pada anak yang sudah cukup besar yang dapat menunjukkan lokasi nyeri, palpasi dilakukan pada bagian yang tidak sakit lebih dahulu kemudian ke bagian yang sakit

9. Penekanan pada palpasi harus dimulai dengan ringan atau superfisial, dilanjutkan dengan palpasi yang lebih dalam

10. Untuk palpasi dalam dilakukan dengan kedua tangan yang saling bertopangan.

Ketegangan dinding perut dan nyeri tekan1. Terdapatnya nyeri dapat dilihat dari perubahan mimik

anak ataupun perubahan nada tangis pada palpasi biasa

2. Lokalisasi nyeri dapat ditentukan dengan terdapatnya nyeri lepas, caranya:

Melihat reaksi pasien bila pemeriksa melepaskan secara tiba-tiba palpasi dalam pada daerah yang jauh dari lokalisasi nyeri yang dicurigai

3. Lokalisasi nyeri dan penyebabnya:a. Nyeri pada bagian bawah perut disebabkan oleh

gastroenteritis atau obstruksi intestinalb. Nyeri kuadran kanan bawah disebabkan oleh

apendisitis atau abses apendiksc. Nyeri kuadran kanan atas disebabkan oleh organ

hati yang membesar dengan cepat atau hepatitisd. Nyeri kuadran kiri atas disebabkan oleh limpa yang

membesar atau invaginasie. Nyeri di atas umbilikus disebabkan oleh

gastroenteritis, ulkus peptikum atau ulkus duodenif. Nyeri dibagian tengah di bawah umbilikus

disebabkan oleh sistisisg. Nyeri perut yang tidak menentu tempatnya dapat

disebabkan peritonitisPalpasi Organ IntraabdominalHATI

1. Hati dapat dipalpasi secara monomanual atau bimanual

2. Kebanyakan pemeriksa melakukan palpasi hati dengan menggunakan ujung jari

3. Untuk melakukan pengukuran besarnya hati, digunakan patokan 2 garis, yakni:a. Garis yang menghubungkan pusat dengan titik

potong garis midklavikularis kanan dengan arkus kosta

b. Garis yang menghubungkan pusat dengan prosesus xifoideus

LIMPA1. Cara palpasi limpa mirip dengan palpasi hati, dapat

dilakukan monomanual atau bimanual2. Pada neonatus, limpa mungkin masih teraba sampai 1-

2cm di bawah arkus aorta karena hematopoesis ekstramedular yang masih berlangsung sampai anak umur 3 bulan

3. Besarnya limpa diukur menurut cara Schuffer, yaitu:a. Jarak maksimum dari pusat ke garis singgung pada

Palpasi limpa: A. Monomanual, B. Bimanual

arkus kosta kiri dibagi menjadi 4 bagian yang samab. Garis ini diteruskan ke bawah sehingga memotong

lipat paha, garis dari pusat ke lipat paha inipun dibagi menjadi 4 bagian yang sama

GINJAL1. Dalam keadaan normal ginjal tidak dapat diraba

kecuali pada neonatus2. Ginjal yang membesar dapat diraba dengan cara

ballotement yang juga dipergunakan untuk meraba organ atau massa lain yang terletak retroperitoneal, caranya:a. Pemeriksa meletakkan tangan kiri di bagian

posterior tubuh pasien sedemikian sehingga jari telunjuk berada di angulus kostovertebralis

b. Kemudian jari telunjuk ini menekan organ atau massa ke atas, sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ atau massa tersebut menyentuh

c. Kemudian ‘jatuh’ kembali, bila letaknya retroperitoneal.

Massa Intraabdominal1. Massa tumor akibat stenosis pilorus dapat diraba

dengan palpasi dalam di daerah epigastrium pada waktu bayi minum atau sesudah muntah

2. Massa ini seringkali teraba seperti sosis di ujung lambung di garis tengah

3. Massa di daerah inguinal mengingatkan kemungkinan

hernia inguinalis4. Secara hati-hati massa dapat dicoba didorong ke arah

kranila untuk melihat apakah hernia dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen (hernia reponibilis) ataukah tidak (hernia ireponibilis)

5. Dengan jari kelingking mungkin dapat diraba cincin hernia.

ANUS DAN REKTUM

Pemeriksaan Colok Dubur1. Bila terdapat indikasi, pemeriksaan colok dubur

dilakukan dengan anak dalam posisi tengkurap dan fleksi pada kedua sendi lutut

2. Tangan pemeriksa memakai sarung tangan dan yang dipergunakan ialah jari kelingking

3. Bila anak sudah besar, ia diminta untuk kencing lebih dulu

4. Lokasi kelainan dinyatakan dengan merujuk pada angka-angka pada jam

Titik yang paling ventral terhadap pasien ialah angka 12, dorsal angka 6, sisi kiri pasien angka 3, dan sisi kanannya angka 9.

5. Hal-hal yang harus diperhatikan ialah:a. Ada tidaknya anusb. Tonus sfingter: normal, bertambah atau berkurang

Tonus sfingter bertambah pada stenosis ani yang akan menyebabkan konstipasi dan rasa sakit pada waktu defekasi

Tonus sfingter yang berkurang dapat terjadi sekunder setelah operasi anus imperforta yang menyebabkan sfingter ani eksterna tidak berfungsi baik sehingga terjadi inkontinensia alvi.

c. Ada atau tidaknya bagian yang menyempit atau yang melebar

Stenosis anorektal mungkin dapat diraba berupa cincin jaringan ikat yang berdiameter 1-1/2-2 cm di atas anus. Bila terdapat megakolon, maka jari pemeriksa merasakan bagian yang menonjol sepanjang 2-5 cm sesudah anus disertai rektum yang kosong

d. Ada atau tidaknya fistula Apabila terdapat fistula rektovaginal, jari

pemeriksa dapat masuk dari rektum ke vagina Bila terdapat fistula rektouretral maka jari

pemeriksa dapat masuk ke uretrae. Terdapatnya nyeri

Nyeri lokal terdapat pada fistula ani atau lesi peradangan di sekitar anus dan rektum

Sakit perut dapat dilokalisasi tempatnya dengan pemeriksaan colok dubur.

f. Ada atau tidaknya feses di dalam rektum Bila ada feses, observasi warna, konsistensi,

tercampur lendir atau tidak, serta tercampur darah atau tidak

Anus dan rektum dapat tampak distensi oleh feses pada konstipasi kronik atau defek mental

Bila rektum terisi feses pada penyakit akut, seperti ileus paralitik

g. Massa tumor Massa yang menimbulkan nyeri hebat di

kuadran bawah mungkin terdapat pada intususepsi

Pada apendisitis, abses apendiks dapat diraba massa di kuadran kanan bawah disertai nyeri

Dalam rektum mungkin dapat diraba polip, massa yang mendorong rektum ke depan

biasanya ialah teratoma.h. Prostat

Pada umunya prostat tidak dapat diraba pada bayi dan anak kecil

Pada pasien pubertas prekoks atau hiperplasia adrenal mungkin dapat diraba prostat yang lebih besar dari 1 cm di garis tengah dinding anterior rektum.

REFERENSI TIM. 2003. Diagnosis Fisis pada Anak. Jakarta: CV Agung Seto