RSQLSTANDARWAWANCARA PASIENWAWANCARA PIMPINANOBSERVASIBUKTI DOKUMENSPOPEDOMANSKEP 1Pedoman Fasilitas (PMK, download dan dijilid)FASILITAS, BUKTI: FORM PEMANTAUAN KETEPATAN PEMELIHARAAN (MASUK KE LAPORAN BULANAN); KARTU PEMELIHARAANEP 1.3EP 2.1; 2.2APAKAH ADA RENCANA TERTULIS? KAPAN RENCANA DIBUATPROKER (misal: pengadaan barang, tor pelatihan)EP 2.3KAPAN PROGRAM DILAKSANAKANBUKTI PELAKSANAAN PROKEREP. 2.4APAKAH PROGRAM DILAKUKAN EVALUASIEVALUASI 3 BULANAN (PROKER MANA YANG JALAN/BELUM)KEBIJAKAN PENULISAN LAPORAN & PROGRAM KERJAEP 3.1APAKAH ADA PENUGASAN THDP PROGRAM PENGAWASAN DAN PENGARAHANSURAT TUGAS/JOBDESCEP 3.2APAKAH ADA PENILAIAN STAFSERTIFIKAT PELATIHAN, SERTIF KOMPETENSI, FORM PENILAIANEP 3.3PROGRAM & RENCANA APA SAJA YANG DIRENCANAKANLAPORAN KERJA (LAPORAN BULANAN & 3 BULANAN)EP 3.1APAKAH ADA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS/LINGKUNGANBUKTI MONITORING PEMELIHARAAN (TGL CEK, RUANG, TEMUAN, TINDAK LANJUT, TTD) 3 BULAN SEKALIEP 3.1.1; 3.1.2EP 4.1APAKAH ADA PROGRAM KESELAMATAN DAN KEMANANAN TERMASUK MONITORING FASILITAS FISIKEP 4.2SIAPA DAN DAERAH MANA SAJA YG DIMONITOR KEAMANANANNYAAREA BERESIKOIDENTIFIKASI STAF, PENGUNJUNG, VENDOR (NAME TAG)EP 4.3JALUR EVAKUASI, DILARANG MEROKOK, LAMBANG DI GUGUS TUGAS, CCTVPEDOMAN K3EP 4.4DENAH, RAMBU, TANDA (HATI-HATI)PEDOMAN K3 KONSTRUKSI BANGUNANEP 4.6APAKAH ADA BADAN INDEPENDEN DALAM FASILITAS KEAMANAN PASIENMOU + SERTIFIKAT K3EP 4.1.1 - 4.1.3KAPAN PEMERIKSAAN FASILITAS DILAKUKANHASIL PEMERIKSAAN FISIKEP 5.1APAKAH ADA IDENTIFIKASI B3DENAH/TANDA B3 DI RADIOLOGI, FA, TPSIDENTIFIKASI DAFTAR B3 IDENTIFIKASI DAFTAR B3 , PROSEDUR PENYIMPANAN/PENGAMANAN B3EP 5.2PROKER PENANGANAN & PENYMIMPANAN B3DENAH/TANDA B3, LEMBAH PENGANGKUTANIDENTIFIKASI DAFTAR B3 PROSEDUR PENYIMPANAN/PENANGANAN B3 (PENYIMPANAN, SAAT MATA TERPAPAR APAR, ALUR PELAPORAN KECELAKAAN B3, IDENTIFIKASI B3, PEMASANGAN LABEL B3, PEMBUANGAN LIMBAH B3, PENANGANAN LIMBAH B3, PENGANGKUTAN LIMBAH MELALUI TRANSPORTER, PENGELOLAAN SEDIAAN/PENGADAAN ALKOHOL, PENGELOLAAN GAS NO2PEDOMAN PENANGANAN, PENYIMPANAN, PENGGUNAAN B3EP 5.3LAPORAN KERJA SEANDAINYA ADA PAPARAN, TUMPAHANEP 5.4APAKAH ADA PELATIHAN PENANGANAN B3SERTIFIKAT, BUKTI IMPLEMENTASI (NO, ELEMEN PENILAIAN SESUAI AKRED, MATERI YG DIBERIKAN, NAMA STAF, TTD PENERIMA SOSIALISASI)EP 5.5APAKAH TERSEDIA APD DAN PEMAIKAINNYAAPD DIPAKAI SAAT BEKERJATERSEDIA APD DAN DIPAKAI SESUAI KETENTUANEP 5.6IJIN TPS, MOU PIHAK KETIGA, PELAPORAN 3 BULANAN KE KEMENTRIANEP 5.7LABEL B3LABELING PADA B3 (BARANG APA AJA YG DILABELIN)EP 5.8APAKAH PUNYA BADAN INDEPENDEN DALAM FASILITAS PELAYANANMOU + SERTIFIKAT K3EP 6.1PELATIHAN/SIMULASI DISASTER PLAN, LPJ SERTIFIKAT PELATIHANPEDOMAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN, KEWASPADAAN BENCANA, EVAKUASI. PEDOMAN DISASTER PLANEP 6.2PROGRAM PENANGGULANGAN BENCANAPELATIHAN/SIMULASI DISASTER PLAN, LPJ SERTIFIKAT PELATIHANSPO PENANGGULANGANBENCANAPEDOMAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN, KEWASPADAAN BENCANA, EVAKUASI. PEDOMAN DISASTER PLANEP 6.1.1 - 6.1.3PELATIHAN/SIMULASI, PRETEST POST TEST. MOU+ SERTIFIKATEP 7.1APAKAH ADA PROGRAM KEBAKARAN DAN KEWASPADAAN BENCANA BUKTI PENGECEKAN APAR, SERTIFIKATSPO PENANGULANGAN BENCANA & KEBAKARAN (DISASTER PLAN)EP 7.2KAPAN PROGRAM PELATIHAN APAR DILAKSANAKANSERTIFIKAT PELATIHAN APARDISASTER PLANEP 7.3ADAKAH BADAN INDEPENDEN MOUEP 7.1.1PROGRAM PENGURANGAN RISIKO KEBAKARANSERTIFIKAT PELATIHAN APAR DAN MATERINYASPO PENANGULANGAN BENCANA & KEBAKARAN (DISASTER PLAN)DISASTER PLANEP 7.1.2ASESMENT RISIKO KEBAKARAN SAAT PEMBANGUNANSPO PENANGULANGAN BENCANA & KEBAKARAN (DISASTER PLAN)DISASTER PLANEP 7.1.3PROGRAM DETEKSI DINI KEBAKARAN & ASAPSERTIFIKAT PELATIHAN APAR DAN MATERINYASPO PENANGULANGAN BENCANA & KEBAKARAN (DISASTER PLAN)DISASTER PLANEP 7.1.4PROGRAM DETEKSI DINI KEBAKARAN & ASAPSERTIFIKAT PELATIHAN APAR DAN MATERINYASPO PENANGULANGAN BENCANA & KEBAKARAN (DISASTER PLAN)DISASTER PLANEP 7.1.5 ADA PROGRAM EVAKUASI BILA TERJADI KEBAKARAN ATAU BENCANASERTIFIKAT PELATIHAN DISASTER PLANPEDOMAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN, KEWASPADAAN BENCANA, EVAKUASI. PEDOMAN DISASTER PLANEP 7.2.1ADA PROGRAM PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAANBUKTI PEMELIHARAAN APARSISTEM DETEKSI KEBAKARAN DAN ALAT PEMADAMSISTEM DETEKSI KEBAKARAN DANALAT PEMADAM KEBAKARANEP 7.2.2APAKAH STAF DILIBATKAN PELATIHAN KEBAKARANSERTIFIKAT PEMADAM KEBAKARAN/PELATIHAN APARPEDOMAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN, KEWASPADAAN BENCANA, EVAKUASI. PEDOMAN DISASTER PLANEP 7.2.3SERTIFIKAT PEMADAM KEBAKARAN/PELATIHAN APARPEDOMAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN, KEWASPADAAN BENCANA, EVAKUASI. PEDOMAN DISASTER PLANEP 7.2.4CARA MEMBAWA PASIEN KE TEMPAT YG AMANJUKLAK, PELATIHAN DISASTER & APARPEDOMAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN, KEWASPADAAN BENCANA, EVAKUASI. PEDOMAN DISASTER PLANEP 7.2.5BUKTI PEMELIHARAAN APAREP 7.3.1 - 7.3.2KEBIJAKAN DILARANG MEROKOKEP 7.3.3SURAT EDARAN, SPANDUK, STIKER DILARANG MEROKOKEP 8.1ADA PROGRAM PENGELOLAAN PERALATAN MEDISDAFTAR INVENTARIS (ADA DI UNIT DAN BUKU INDUK INVENTARIS), SERTIFIKAT KALIBRASIPROSEDUR PEMELIHARAAN : (KALIBRASI, INVENTARIS ALAT, SAAT ALAT MEDIS RUSAK, PERBAIKAN/PENGGANTIAN ALAT KESEHATAN, PENGHAPUSAN FASILITAS DAN PERALATAN RS, PEMELIHARAAN RUTIN ALAT MEDIS DAN NONMEDIS, PEMBELIAN ALAT MEDIS BARU, MEKANISME PERENCANAAN FASILITAS & PERALATAN PERAWATAN)EP 8.2ADA DAFTAR INVENTARISDAFTAR INVENTARIS (ADA DI UNIT DAN BUKU INDUK INVENTARIS), SERTIFIKAT KALIBRASIEP 8.3PERLATAN MEDIS DIINSPEKSI SECARA TERATURINPEKSI ALATCEK LIST, BUKTI PEMERIKSAAN 3 BULANAN, SETIFIKAT KALIBRASIEP 8.4ADA PROSES UJICOBA ALAT BARU BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI COBA ALATSPO PEMBELIAN ALAT MEDIS BARUPEDOMAN PEMBELIAN ALAT MEDISEP 8.5ADA PROGRAM PEMELIHARAANBUKTI PEMERIKSAAN ALAT MEDIS 3 BULANAN DAN SERTIFIKAT KALIBRASIEP 8.6SIAPA YG MELAKUKAN PEMELIHARAANSERTIFIKAT KOMPETENSI DARI PIHAK KETIGA & MOUEP 8.1.1BUKTI PEMERIKSAAN ALAT MEDIS 3 BULANAN DAN SERTIFIKAT KALIBRASIEP 8.1.2TINDAK LANJUT HASIL MONITORINGEP 8.2.1ADA PENARIKAN ALAT RUSAK DI RSBERITA ACARA PENARIKAN ALAT YG SUDAH TIDAK DIPAKAI / PENGEMBALIAN ALAT KE SUPLIERSPO PENARIKAN ALAT MEDISEP 8.2.2KEBIJAKAN DAN PROSEDUR TTG PENARIKAN ALATBERITA ACARA PENARIKAN ALAT YG SUDAH TIDAK DIPAKAI / PENGEMBALIAN ALAT KE SUPLIERSPO PENARIKAN ALAT MEDISKEBIJAKAN PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN PEMELIHARAAN ALAT MEDIS, KEBIJAKAN AKLIBRASI, KEBIJAKAN UJICOBA ALAT MEDIS, KEBIJAKAN PRODUK YG TIDAK DIGUNAKANEP 8.2.3APAKAH KEBIJAKAN/PROSEDUR DIIMPLEMENTASIKANBERITA ACARA PENARIKAN ALAT YG SUDAH TIDAK DIPAKAI / PENGEMBALIAN ALAT KE SUPLIEREP 9.1BAGAIMANA KETERSEDIAAN AIR MINUM 24 JAMCEK AIR MINUM, 3 BULAN SEKALIKEBIJAKAN AIR & LISTRIK 24 JAMEP 9.2BAGAIMANA KETERSEDIAAN LISTRIKCEK LISTRIK, LAPORAN PEMELIHARAAN GENSET DI TULIS DI BUKU(DIPANASKAN, DIISI OLI)KEBIJAKAN AIR & LISTRIK 24 JAMEP 9.1.1IDENTIFIKASI AREA YG BERESIKO TINGGI BILA TERJADI KEGAGALAN LISTRIK/AIR MINUMSPO IDENTIFIKASI AREA BERESIKO TERJADINYA TERJADI GANGGUAN AIR & LISTRIK. SPO UTILITAS: PENGGUNAAN GENSET, KEGAGALAN SUPLLY AIR, PENGADAAN SARANAPRASARANA, PEMELIHARAAN HARIAN ALKES DAN PENGGUNAAN ALAT RT)EP 9.1.2USAHA MENGURANGI RESIKOEP 9.1.3SUMBER LATERNATIF BILA TERJADI KEGAGALANGENSET, UPSALTERNATIF PENGGANTISPO KEGAGALAN SUPLLY AIREP 9.2.1-9.2.4UJICOBA AIR MINUM & BUKTI UJICOBADOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN AIR MINUM, 3 BULAN SEKALIEP 10.1 - 10.5BUKTI GAS MEDIS, VENTILASI, SISTEM KUNCI LAINNYA. BUTKI IDENTIFIKASI, BUKTI PEMERIKSAAN, BUKTI UJICOBA, BUKTI PEMELIHARAAN, BUKTI PENINGKATANSPO EP 10.1.1MONITORING KUALITAS AIRDOKUMEN HASIL UJI AIR BERSIH DAN AIR LIMBAHEP 10.1.2MONITORING ALKES 3 BULAN SEKALI, KARTU PEMANTAUANEP 11. 1-11.5SERTIFIKAT APAR, PEMAKAIAN ALKES, EP 11.1.1 APAR, DISASTER PLAN, B3SERTIFIKAT, JUKLAK, PRETEST, POSTTESTSPOMFK 6SAAT TERJADI GEMPA BUMI, PENGELOLAAN WARTAWAN SAAT BENCANA, PENANGANAN BENCANA GEMPA BUMI, PENANGANAN KORBAN MASAL, PENGELOLAAN RELAWAN, PELAPORAN PASIEN KORBAN BENCANA ALAM, PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN KORBAN BENCANA ALAM, PROSEDUR AKTIVASI BENCANA, PENANGANAN JENAZAH AKIBAT BENCANA, PENGIRIMAN AMBULAN, PENERIMAAN DANA UNTUK PENANGGULANGAN BENCANA, PROSEDUR LAPORAN TIM DISASTER, TRIAGE DALAM EKADAAN BENCANA, PROSEDUR MERUJUK KORBAN BENCANA, PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN FARMASI SAAT TERJADI EBNCANA, PROSEDUR PEMBENTUKAN DANA BENCANA, PROSEDUR PENELUARAN DANA BENCANA, PROSEDUR PENERIMAAN BARANG UNTUK PENANGGULANGAN BENCANA, PENDAFTARAN PASIEN KONDISI BENCANA, PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP KORBAN BENCANA, PROSEDUR ENTRY DATA KORBAN BENCANA, PEMBUATAN DAPUR UMUM, PENANGANAN KERACUNAN MASAL, PENANGANAN BENCANA BANJIR, KOMUNIKASI HUAMS SAAT EBNCANA, PROSEDUR DEKONTAMINASIMFK 11MENGHIDUPKAN PROYEKTOR, MEMATIKAN PROYEKTOR, PENGUNCIAN TPS, PENGADAAN GAS MEDIK, IDENTIFIKASI VENTILASI, SISTEM KUNCIMFK 7PEMERIKSAAN APAR, PENGGUNAAN APARKEBIJAKANSTAF PENGAWASAN DAN PENGARAHAN MANAJEMEN FASILITAS KESELAMATANPENULISAN LAPORAN DAN PROKER RSPENGELOLAAN FASILITAS RSPENGELOLAAN BAHAN DAN LIMBAH BERBAHAYA BERACUNPENANGANAN LIMBAH MELALUI TRANSPORTERPENANGGULANGAN BENCANA RSPEMBERLAKUAN PENANGGULANGAN BENCANA RSTIM PENANGGULANGAN BENCANA RSSISTEM DETEKSI KEBAKARAN DAN PEMADAM KEBAKARANLARANGAN MEROKOKPEMBERLAKUAN BUKU PEDOMANPEMELIHARAAN PERALATAN MEDISKALIBRASI PERALATAN MEDISUJICOBA ALAT MEDISPRODUK YG TIDAK DIGUNAKANAIR DAN LISTRIK 24 JAM

Sheet1STANDARKEBIJAKAN/PANDUANSPOPENDUKUNGMANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATANa. Fasilitas RSb. Keselamatan & keamanan kerja SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya

c. K3 konstruksi SPO identifikasi fasilitas fisik hasil pemeriksaan fasilitas fisikd. Bahan & limbah berbahaya SPO identifikasi B3 Daftar inventaris B3 SPO penanganan B3 SPO penyimpanan B3 SPO penggunaan B3 SPO pemasangan label B3 SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya SPO pembuangan limbah berbahayae. Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APDf. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi SPO penanggulangan kebakaran & bencana g. Larangan merokok di RS-Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)h. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medisDaftar inventarisi. Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alatBukti pemeliharaan/ kalibrasij. Penarikan alat medis SPO penarikan alat Berita acara penarikank. Sistem utiliti SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif) Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif SPO identifikasi ventilasi Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci SPO identifikasi gas medis SPO identifikasi sistem kunci SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kuncil. Program manajemen risiko :- Keselamatan & keamanan Bahan berbahaya Manajemen emergensi Pengamanan kebakaran Peralatan medis Sistem utilitas Penggunaan APDm. Pelatihan manajemen risiko Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi

yg harus dipenuhiPEMENUHAN DOKUMEN POKJA MFKNoStandarPemenuhan1STANDAR 4 (K3)Pedoman K3Pedoman K3 Konstruksi Bangunan2Standar 5 (B3)SPO PENYIMPANAN B3SPO SAAT MATA TERPAPAR APARSPO ALUR PELAPORAN KECELAKAAN B3SPO IDENTIFIKASI B3SPO PEMASANGAN LABEL B3SPO PEMBUANGAN LIMBAH B3SPO PENANGANAN LIMBAH B3SPO PENGANGKUTAN LIMBAH MELALUI TRANSPORTERSPO PENGELOLAAN SEDIAAN/PENGADAAN ALKOHOLSPO PENGELOLAAN GAS NO2PEDOMAN PENANGANAN, PENYIMPANAN, PENGGUNAAN B33Standar 6 (Disaster PlanPELATIHAN DISASTER PLAN PEDOMAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN, KEWASPADAAN BENCANA, EVAKUASI. PEDOMAN DISASTER PLANSPO SAAT TERJADI GEMPA BUMISPO PENGELOLAAN WARTAWAN SAAT BENCANASPO PENANGANAN BENCANA GEMPA BUMISPO PENANGANAN KORBAN MASALSPO PENGELOLAAN RELAWANSPO PELAPORAN PASIEN KORBAN BENCANA ALAMSPO PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN KORBAN BENCANA ALAMSPO PROSEDUR AKTIVASI BENCANASPO PENANGANAN JENAZAH AKIBAT BENCANASPO PENGIRIMAN AMBULANSPO PENERIMAAN DANA UNTUK PENANGGULANGAN BENCANASPO PROSEDUR LAPORAN TIM DISASTERSPO TRIAGE DALAM EKADAAN BENCANASPO PROSEDUR MERUJUK KORBAN BENCANASPO PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN FARMASI SAAT TERJADI BENCANASPO PEMBENTUKAN DANA BENCANASPO PENGELUARAN DANA BENCANASPO PENERIMAAN BARANG UNTUK PENANGGULANGAN BENCANASPO PENDAFTARAN PASIEN KONDISI BENCANASPO PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP KORBAN BENCANASPO ENTRY DATA KORBAN BENCANASPO PEMBUATAN DAPUR UMUMSPO PENANGANAN KERACUNAN MASALSPO PENANGANAN BENCANA BANJIRSPO KOMUNIKASI HUMAS SAAT BENCANASPO PROSEDUR DEKONTAMINASI4Standar 7 (Penanganan Kebakaran)PELATIHAN PENANGANAN KEBAKARANSPO PENANGULANGAN BENCANA & KEBAKARAN (DISASTER PLAN)PEDOMAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN, KEWASPADAAN BENCANA, EVAKUASI. PEDOMAN DISASTER PLAN5Standar 8 (Peralatan Medis)SPO KALIBRASISPO INVENTARIS ALATSPO SAAT ALAT MEDIS RUSAKSPO PERBAIKAN/PENGGANTIAN ALAT KESEHATANSPO PENGHAPUSAN FASILITAS DAN PERALATAN RSSPO PEMELIHARAAN RUTIN ALAT MEDIS DAN NONMEDISSPO PEMBELIAN ALAT MEDIS BARUSPO MEKANISME PERENCANAAN FASILITAS & PERALATAN PERAWATAN6Standar 9 (Utilitas)SPO IDENTIFIKASI AREA BERESIKO TERJADINYA TERJADI GANGGUAN AIR & LISTRIK. SPO PENGGUNAAN GENSETSPO KEGAGALAN SUPLLY AIRSPO PENGADAAN SARANAPRASARANASPO PEMELIHARAAN HARIAN ALKESSPO PENGGUNAAN ALAT RT7Standar 11 (Pendidikan Staf)SPO MENGHIDUPKAN PROYEKTORSPO MEMATIKAN PROYEKTORSPO PENGUNCIAN TPSSPO PENGADAAN GAS MEDIKSPO IDENTIFIKASI VENTILASISPO SISTEM KUNCINoStandarKebijakan 8MFK 1,2,3STAF PENGAWASAN DAN PENGARAHAN MANAJEMEN FASILITAS KESELAMATANMFK 1,2,4PENULISAN LAPORAN DAN PROKER RSMFK 5PENGELOLAAN BAHAN DAN LIMBAH BERBAHAYA BERACUNMFK 5PENANGANAN LIMBAH MELALUI TRANSPORTERMFK 6PENANGGULANGAN BENCANA RSMFK 6PEMBERLAKUAN PENANGGULANGAN BENCANA RSMFK 6TIM PENANGGULANGAN BENCANA RSMFK 7SISTEM DETEKSI KEBAKARAN DAN PEMADAM KEBAKARANMFK 7LARANGAN MEROKOKMFK 8PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMANPEMELIHARAAN PERALATAN MEDISMFK 8KALIBRASI PERALATAN MEDISMFK 8UJICOBA ALAT MEDISMFK 8PRODUK YG TIDAK DIGUNAKANMFK 9,10PENGELOLAAN FASILITAS RSMFK 9,10AIR DAN LISTRIK 24 JAM

Sheet3