PendahuluanSistem kardiovaskuler sering disebut sebagai sistem vaskuler darah. Sistem vaskuler darah ini berfungsi untuk menyebarkan oksigen, bahan nutrisi, antibody dan hormon ke seluruh jaringan tubuh serta mengumpulkan karbon dioksida dan produk limbah metabolik lain untuk dikeluarkan melalui organ ekskretoris.Sistem vaskuler darah terdiri dari jantung sebagai pompa berotot dan dua sistem pembuluh. Sistem pembuluh ini terdiri dari sirkulasi pulmoner, membawa darah ke dan dari paru-paru; dan sirkulasi sistemik (sirkulasi perifer), membagi darah ke jaringan dan organ tubuh yang lain. Pada keduanya, darah yang dipompa dari jantung berturut-turut melalui arteri besar, arteri dengan diameter makin kecil, sampai pada jaringan kapiler, kemudian kembali ke jantung melalui vena kecil, kemudian ke vena dengan diameter makin besar.Rumusan Masalah Rumusan masalah dari kasus yang didapatkan adalah seorang laki-laki berumur 50 tahun mendirita luka yang tidak sembuh-sembuh pada ibu jari kaki selama satu bulan. Pasien dinyatakan mederita gangguan aliran darah pada tungkainya.Hipotesis Hipotesis dari kasu ini adalah seorang laki-laki 50 tahu menderita luka yang tidak sembuh-sembuh disebabkan oleh adanya ganguan pada mekanisme aliran darah perifer.Tujuan Tujuan dari pembahasan kasus ini diharapkan mahasiswa dapat mengetahui pembuluh darah yang ada di extermitas inferior, serta mengetahui struktur histologi pembuluh darah. Mahasiswa juga diharapkan dapat mengerti dan menjelaskan mekanisem aliran darah perifer, dimana ada membahas tentang faktor yang berperan, fungsi dari katup yang terdapat di vena, sifat aliran darah, serta perbedaan kecepatan aliran dan tekanan pada pembulu darah. Pembulu Nadi Extremitas InferiorExtremitas inferior dipendarahi oleh Arteri Femoralis yang merupakan lanjutan dari Arteri Iliaca externa. Setelah melewati canalis addutorius, Arteri Femoris selanjutnya disebut Arteri Poplitea. Arteri femoris mencapai tungkai atas bagian bagian anterior melalui lacuna vasorum, lateral terdapat vena femoralis. Arteri femoralis mempercabangkan arteria epigastrica superficialis, anterior circumflexa ilium super ficialis , arteri pudenda externa ( superficialis dan profunda), arteri profunda femoralis dan arteria descendens genu (=arteri genu suprema). Arteri epigastricalis mengurus kulit abdomen bagian bawah, artei circumflexa ilium ilium superficialis mengurus daerah sekitar crista iliaca bagian luar, dan arteri pudenda externa mengurus kulit sekitar scortum pada pria dan labia major pada wanita. Arteri profunda femoris merupakan cabang terbesar dari arteri femoralis. Segera setelah dipercabangkan, ia akan terletak dibagian posterior terhadap arteri femoralis da mempercabangkan arteri arteri circumflexa femoralis medialis et lateralis. Arteri poplitea adalah lanjutan arteri femoralis setelah melewati hiatus adductorius, terletak dalam fossa poplitea. Letaknya posterior terhadap fascies poplitea, ligamentum poplitea, poplitea obliquum dan musclus poplitea. Arteri ini mula-mula terletak medial terhadap nervus ischiadicus terhadap bagian distal ia terletak lateral terhadap saraf tersebut. Arteri poplitea memberi cabang yang mengurus musculus gastrocnemius (= arteri suralis) dan cabang-cabang kulit untuk untuk tungkai bawah. Disamping itu pembuluh darah ini memberi juga cabang-cabang yang membentuk rete genu yaitu sepasang arteri genu superior dan arteri genu inferior, serta sebuah arteri genu medial. Cabang terakhir arteria poplitea dan arteria tibialis anterior dan arteri tibialis posterior. Vena saphena magna (magna=besar). Vena superficialis ini berpangkal pada bagian medial kaki naik keatas melalui depan malleolus medialis, kemudian lurus keatas untuk akhirnya menembus lamina cribosa fossa ovalis dan bermuara pada vena femoralis. Pada vena poplitea bermuara vena saphena parva.Pembuluh darah ditungkai bawah merupakan cabang dari arteri poplitea yang terbagi menjadi arteri tibialis anterior dan arteri tibialis posterior. Arteri tibialis posterior menembus membran interosea menuju kebagian depan tungkai bawah. Selanjutnya ia terletak di depan membran interosea besama dengan nervus peroneus profundus. Di pergelangan kaki, pembuluh darah ini terletak diantara musculus extensor digitorum lungus dan musculus extensoe hallucis longus dan selanjutnya menjadi arteri dorsalis pedis yang deyutnya dapat diraba di antara pangkal metatarsal pertama dan kedua dekat pergelangan kaki. Di bagian proximal, arteri tibialis anterior mempercabangkan arteri recurrens tibialis anterior yag turut membentuk rete articulare gunus. Arteri tibialis posterior mempercabangkan arteri recurren tibialis posterior yang turut pula membentuk rete articulare genus. Pembuluh darah ini berjalan di sebelah dalam musculus gastrocnemius dan muscul soleus, dilapisan antara otot-otot tersebut dan otot flexor bagian dalam. Selanjutnya arteri tersebut terletak dibagian belakang malleolus medialis dan perjalannya telapak kaki. Di pergelangan kaki dekat regio musculus abductor hallucis, arteria tibialis posterior ini cabang menjadi arteria plantaris medialis dan arteria plantaris lateralis.Pembuluh vena superficialis dari kaki bermuara pada dua vena superficialis dari kaki bermuara pada dua vena superficialis besar ditungkai bawah, yaitu vena saphena magna dan vena saphena parva. Vena saphena mangna dari kaki bagian medial menuju bagian medial tungkai bawah melalui bagian depan atas malleolus medialis. Vena saphena parva menuju tungkai bawah melalui bagian lateral pergelangan kaki di belakang bersama nervus saphenus untuk selanjutnya bermuara pada vena poplitea di fosa poplitea.Plantaris pedis mendapat pendarahan melalui cabang terminal anteria tibialis posterior yang mencapai telapak kaki melalui bagian posterior malleolus medialis. Setelah mencapai kaki, arteri ini bercabang menjadi arteri plantaris medialis dan arteri plantaris lateral. Arteri plantaris medialis dipercabangkan di bawah ratinaculum musculus flexorum, terletak dilapisan dalam musculus abductor hallucis, menuju kedepan dan terletak diantara musculus abductor hallucis dan musculus flexor digitorum brevis. Arteri plantaris lateralis mempercabangkan dibawah retinaculum musculus flexorum, berjalan kedepan dan lateral diantara musculus flexor digitorum brevis dan musculus quadratus plantae. Setelah mencapai basis ossis metatarsi V pembuluh darah ini melengkung ke medial membentuk arcus plantaris profundus dan beranastomose dengan arteria plantaris medialis.Dipunggung kaki dorsum pedis terdapat vena digitalis dorsalis pedis yang menerima darah dari vena digitalis dorsales pedis yang menerima darah dari venae intercapitulares, lalu bergabung dengan vena metatarsales dorsales membentuk arcus venosus dorsalis pedis di bagian distal os metatarsal. Selanjutnya vena itu bergabung dengan vena superficial lain membetuk vena marginalis dan vena marginalis lateralis. Di telapak kaki terdapat arcus venosus plantaris yang darahnya dialirkan ke vena marginalis medialis dan vena marginalis lateralis.ARTERIDarah diangkut dari jantung ke kapiler dalam jaringan oleh arteri. Susunan dasar dinding semua arteri serupa karena memiliki tiga lapis konsentris yaitu: Tunica intima, lapis dalam, berupa tabung endotel terdiri atas sel-sel gepeng dengan sumbu panjang teroriantasi memanjang. Tunica media, lapis tengah, terutama terdiri atas sel-sel otot polos yang teroriantasi melingkar. Tunica media merupakan lapisan yang paling tebal sehingga menentukan karakter arteri.Tunica adventitia, lapis luar, terdiri atas fibroblas dan serat kolagen terkait, yang sebagian besar terorientasi memanjang. Tunica adventitia berangsur menyatu dengan jaringan ikat longgar sekitar pembuluh. Antara tunica intima dan tunica media dibatasi oleh membrana elastica interna (lamina elastica interna) yang terutama berkembang baik pada arteri sedang. Sedangkan antara tunica media dan tunica adventitia dibatasi oleh membrana elastica externa (lamina elastica externa) yang lebih tipis.Dalam perjalanannya arteri bercabang-cabang dan ukurannya semakin kecil. Berdasarkan ukurannya, komponen pembentuk dinding dan fungsi arteri dibedakan menjadi:Arteri besar, arteri elastis, arteri konduksi, atau arteri penghubung.Arteri sedang, arteri muscular, atau arteri distribusi.Arteri besar memiliki dinding dengan banyak lapis elastin berfenestra (bertingkap) pada tunica medianya. Dindingnya tampak kuning dalam keadaan segar akibat banyanya elastin. Pembuluh konduksi utama ini direnggangkan selama jantung berkontraksi (sistol), dan penguncupan akibat kelenturan dindingnya selama diastol berfungsi sebagai pompa tambahan untuk mempertahankan aliran agar tetap meskipun jantung berhenti berdenyut sesaat. Dindingnya sangat kuat, tetapi kalau dibandingkan dengan besarnya relatif lebih tipis dari arteri sedang.Tunica intima pada orang dewasa tebalnya sekitar 127 mikron. Tunica intima ini terdiri atas endotel yang berbentuk polygonal, dengan panjang 25-50 mm dan lebar 10-15 mm, sumbu panjangnya terorientasi memanjang. Di bawah sel-sel endotel ini terdapat anyaman serabut-serabut kolagen dengan sel-sel otot polos berbentuk kumparan. Lebih ke dalam, terdapat banyak serabut-serabut elastis yang bercabang saling berhubungan. Di antaranya terdapat beberapa serabut kolagen, fibroblas, dan berkas-berkas kecil otot polos.Tunica media terdiri atas banyak serabut elastin konsentris dengan fenestra yang berselang-seling dengan lapis tipis terdiri atas sel-sel otot polos terorientasi melingkar, dan serat-serat kolagen elastin dalam proteoglikan matriks ekstrasel. Ketebalannya sekitar 2-5m. Karena banyaknya elastin dalam arteri besar, maka otot polos relatif sedikit pada tunica media. Tunica adventitia relatif tipis dan terdiri atas fibroblas, berkas memanjang serat kolagen, dan anyaman longgar serat elastin halus.Arteri SedangArteri sedang ini merupakan arteri yang paling banyak dari sistem arteri. Mencakup arteri branchial, arteri femoral, arteri radial, dan arteri poplitea dan cabang-cabangnya. Ukuran cabangnya sampai sekecil 0,5 mm. Bersifat kurang elastin dan lebih banyak otot polosnya.Tunica intimanya lebih tipis daripada arteri besar namun sama susunannya. Umumnya dikatakan endotel menempel langsung pada membrana elastica interna. Pada percabangan arteri coronaria terdapat penebalan tunica intima yang disebut musculo elastic cushion. Dalam tunica intima terdapat monosit yang dapat berubah menjadi fibroblas atau makrofag.Tunica media membrana elastica interna tampak berkelok-kelok karena kontraksinya otot-otot polos di tunica media sebelum pembuatan sediaan. Terdiri atas lapisan otot polos yang tersusun konsentris. Di sebelah luar terdapat membrana elastica eksterna yang lebih tipis dari membrana elastica interna. Tunica adventitia terkadang lebih tebal dari tunica media dan mengandung fibroblas, berkas-berkas kolagen yang tersusun memanjang.Arteri kecilArteri kecil atau arteriol merupakan segmen sirkulasi yang secara fisiologis penting karena merupakan unsure utama tahanan perifer terhadap aliran yang mengatur tekanan darah. Mempunyai diameter antara 200 mm sampai 40 mm.Tunica intima terdiri atas endotel utuh yang menempel langsung pada membrana elastica interna dan lapis subendotel ysng sangat tipis terdiri atas serat retikuler dan elastin. Tunica media terdiri atas susunan sel-sel otot polos yang konsentris. Pada arteriol yang besar kadang-kadang terdapat membrana elastica eksterna tipis. Tunica adventitia merupakan lapisan yang sangat tipis. Tersusun dari serat kolagen dan sedikit fibroblas. Pada pembuluh daerah peralihan antara arteriol dan kapiler disebut metarteriol, otot polos tidak membentuk lapis utuh, namun sel-sel otot polos, yang melingkari tabung endotel seluruhnya, terpisah satu dari lainnya.VENASetelah melalui anyaman kapiler, darah akan menuju jantung melalui vena. Semakin mendekati jantung, pembuluhnya akan semakin membesar. Dinding vena lebih tipis dan kurang elastis dari pada arteri yang didampinginya sehingga pada sediaan selalu terdapat kolaps atau memipih.Berdasarkan ukurannya, vena dibagi menjadi 3 macam, yaitu :Vena besar, Vena sedang, Vena kecil atau venulaVena besarGolongan vena ini adalah : v. Cava inferior, v. Linealis, v. Portae, v. Messentrica superior, v. Iliaca externa, v. Renalis, dan v. Azygos. Tunica Intima seperti pembuluh darah lainnya, pada sebelah dalamnya dilapisi oleh sel-sel endotel. Dalam tunica intima terdapat jaringan pengikat dengan serabut-serabut elastis. Di bagian luar serabut-serabut elastis tersebut membentuk anyaman.Tunica media biasanya sangat tipis, kadang tidak ada sama sekali. Kalau ada terdiri atas serabut-serabut otot polos sirkuler yang dipisahkan oleh serabut kolagen yang memanjang. Tunica adventitia merupakan jaringan utama dari dinding vena dan tebalnya beberapa kali lipat dari tunica medianya. Terdiri atas berkas serabut-serabut otot polos yang memanjang dengan anyaman serabut elastis. Selain itu juga mengandung jaringan pengikat dengan serabut-serabut kolagen dan elastis yang memanjang.Vena sedang Pada umumnya vena ini berukuran 2 9 mm. Yang termasuk vena ini misalnya : v. Subcutanea, v. Visceralis, dan sebagainya. Tunica intima sangat tipis, kalau ada strukturnya sama dengan vena besar Dengan tunica media dibatasi oleh anyaman serabut elastis.Tunica media lebih tipis dibandingkan arteri yang didampinginya. Terdiri atas serabut otot polos sirkuler yang dipisahkan oleh serabut kolagen yang memanjang dan beberapa fibroblas.Tunica adventitia lebih tebal dari tunica medianya dan merupakan jaringan pengikat longgar dengan berkas-berkas serabut kolagen dan anyaman serabut elastis. Kadang terdapat serabut otot polos yang longitudinal pada perbatasan dengan tunica medianya.VenulaBeberapa kapiler yang bermuara dalam sebuah pembuluh dengan ukuran 15 20 mikron yang disebut venula. Dindingnya terdiri atas selapis sel endotil yang diperkuat oleh anyaman serabut retikuler dan fibroblas. Venula juga berperan dalam pertukaran zat.Perbedaan Tekanan dan Kecepatan aliran darahMeskipun kecepatan darah rata-rata pada bagian proksimal aourta adalah 40 cm/det, aliran bersifat fasik dan kecepatannya berkisar dari 120 cm/det selama sistolik sampai ke nilai negatif pada waktu aliran balik sesaat sebelum katup aorta menutup pada waktu dia sistolik. Dalam bagian distal dari aorta dan arteri besar, kecepatan juga lebih besar pada waktu sistolik dibandingkan diastolik. Namun pembuluh bersifat elastis dan aliran ke depan bersifat kontinu karena rikoil selama diastolik dari dinding pembulu yang telah diregangkan selama sistolik. Efek rikoil ini kadang-kadang disebut efek windkessel, dan pembuluhnya disebut pembuluh windkessel, windkessel adalah kata dalam bahasa jerman untuk suatu tempat penampung yang elasti. Tampak aliran berdenyut, dalam beberapa cara yang belum dipahami betul, untuk mempertahankan fungsi optimal jaringan. Bila suatu organ diperfusi dengan pompa yang menghantarkan aliran tidak berdenyut, terdapat peningkatan bertadap dalam tahanan vaskular, dan perfusi jaringan gagal. Tekanan ArteriTekanan di dalam aorta dan dalam aliran bracialis dan arteri besar lai pada orang dewasa mundah meningkat mencapai nilai puncak (tekanan sistolik) kira-kira 120mm Hg selama tiap sirkulasi jantung dan turun ke nilai minimal (tekanan daistolik) sekitar 70 mm Hg. Tekanan arteri secara konvensional ditulis sebagai tekanan sistolik diatas tekanan diastolik, misal 120/70 mmHg. Satu mm air raksa serta dengan 0,133 kPa, sehingga dalam unit SI nilai ini adalah 16,0/9,3 kPa. Tekanan nadi, perbedaan antara tekanan sistolik dan tekanan diastolik, secara normal sekitar 50 mm Hg. Tekanan rata-rata adalah tekanan rata-rata adalah tekanan rata-rata selama siklus jantung. Karena sistolik lebih singkat dibandingkan dengan diastolik. Hal itu sebenarnya dapat ditentukan hanya dengan integrasi daerah kurva tekanan. Tetapi sebagian perkiraan, tekanan rata-rata sedikit kurang dari nilai tengah antara tekanan sistolik dan diastolik. Tekanan turun sangat sedikit pada arteri besar dan sedang karena tahanan terhadap aliran kecil, tetapi menurun secara cepat dalam arteri kecil dan arteriol, yang merupakan tempat utama tahana perifer terhadap apa yang di pompa jantung. Tekanan rata-rata pada ujung arteriol adalah 30-38 mmHg. Tekanan nadi juga menurun secara cepat sekitar 5 mm Hg pada ujung arteriol. Besarnya penurunan tekanan sepanjang arteriol bervariasi secara bermakna tergantung pada kontriksi atau dilatasi.Tekanan Vena Tekanan dalam venular adalah 12-18 mmHg. Nilai ini turun secara mantap dalam vena yang lebih besar sampai sekitar 5,5 mmHg dalam vena besar pada muara ke atrium kanan (tekanan vena sentral) rata-rata 4,6 mm Hg tetapi berfluktuasi dengan penapasan dan kerja jantung. Tekanan vena perifer, seperti tekanan arteri di pengaruhi olrh gravitasi. Tekanan meningkat sebesar 0,77 mmHg untuk setiap cm dibawah atrium kanan dan menurun dengan jumlah yang sama untuk setiap cm di atas atrium kanan tempat tekanan diukur.