1

Pembesaran Prostat Jinak pada Laki-laki Tua

Stacia Cicilia

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510

Kelompok E6/102012132

staciabeep@yahoo.com

Pendahuluan

Latar Belakang

Kelenjar prostat merupakan organ pada laki-laki yang paling sering terkena

neoplasma jinak maupun ganas. Salah satu penyakit yang menyerang prostat adalah Benign

Prostat Hyperplasia. Benign Prostat Hyperplasia (BPH) adalah terjadinya pembesaran pada

organ prostat yang sifatnya jinak, bukan suatu keganasan (kanker) atau kelanjutan dari

kanker. Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan keluhan yang menjengkelkan

dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Keadaan ini akibat dari pembesaran kelenjar prostat

atau benign prostate enlargement (BPE) yang menyebabkan terjadinya obstruksi pada leher

buli-buli dan uretra atau dikenal sebagai bladder outlet obstruction (BOO). Obstruksi yang

khusus disebabkan oleh pembesaran kelenjar prostat disebut sebagai benign prostate

obstruction (BPO). Obstruksi ini lama kelamaan dapat menimbulkan perubahan struktur buli-

buli maupun ginjal sehingga menyebabkan komplikasi pada saluran kemih atas maupun

bawah.

Keluhan yang disampaikan oleh pasien BPH seringkali berupa LUTS (lower urinary

tract symptoms) yang terdiri atas gejala obstruksi (voiding symptoms) maupun iritasi (storage

symptoms) yang meliputi: frekuensi miksi meningkat, urgensi, nokturia, pancaran miksi

lemah dan sering terputus-putus (intermitensi), dan merasa tidak puas sehabis miksi, dan

tahap selanjutnya terjadi retensi urine. Hubungan antara BPH dengan LUTS sangat

kompleks. Tidak semua pasien BPH mengeluhkan gangguan miksi dan sebaliknya tidak

semua keluhan miksi disebabkan oleh BPH.1

2

Tujuan

Tujuan dibuatnya makalah ini adalah untuk memberikan informasi kepada para

pembaca mengenai etiologi, epidemiologi, working diagnosis, differential diagnosis,

manifestasi klinik, patofisiologi, penatalaksanaan, prognosis dan edukasi mengenai Benign

Prostat Hyperplasia (BPH).

Skenario 9

Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan sering BAK, terutama

pada malam hari. Setiap setelah BAK, pasien selalu merasa tidak lampias dan pancaran

urinnya lemah. Keluhan ini sudah dirasakan selama 6 bulan terakhir dan dirasa semakin

memberat.

Anamnesis

Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan

memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien.

Anamnesis bisa dilakukan pada pasien itu sendiri yang disebut Auto Anamnesa apabila pasien

dalam kondisi sadar dan baik, bisa juga melalui keluarga terdekat atau orang yang bersama

pasien selama ia sakit apabila pasien dalam kondisi tidak sadar atau kesulitan berbicara

disebut dengan Allo Anamnesa.2

Dengan dilakukanya anamnesis maka 70% diagnosis dapat ditegakkan. Sedangkan

30%nya lagi didapatkan dari pemeriksaan fisik, lab, dan radiologi (kalau diperlukan). Hal

yang perlu ditanyakan dokter pada saat anamnesis antara lain:2

Keluhan utama yakni gangguan atau keluhan yang terpenting yang dirasakan

penderita sehingga mendorong ia untuk datang berobat dan memerlukan

pertolongan serta menjelaskan tentang lamanya keluhan tersebut. Hal ini

merupakan dasar untuk memulai evaluasi pasien.

Riwayat pribadi merupakan segala hal yang menyangkut pribadi pasien seperti

data diri pasien seperti nama, tanggal lahir, umur, alamat, suku, agama, dan

pendidikan.

Riwayat sosial mencakup keterangan mengenai pekerjaan, aktivitas, perkawinan,

lingkungan tempat tinggal, dan lain-lain.

3

Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien

pada masa lampau yang mungkin berhubungan dengan penyakit yang dialami

sekarang.

Riwayat keluarga meliputi segala hal yang berhubungan dengan peranan herediter

dan kontak antara anggota keluarga mengenai penyakit yang dialami.

Pada riwayat penyakit sekarang dapat menanyakan mengenai:

sejak kapan muncul gangguan atau gejala-gejala tersebut

frekuensi serangan atau kualitas penyakit

sifat serangan atau kuantitas penyakit

lamanya penyakit tersebut diderita

perjalanan penyakitnya, riwayat pengobatan sebelumnya

lokasi sakitnya

akibat yang timbul

gejala-gejala yang berhubungan

Anamnesis dilakukan untuk menggali keluhan utama serta gejala BPH. Di samping

itu ditanya juga riwayat kesehatan pada umumnya seperti riwayat pembedahan, riwayat

penyakit saraf, penyakit metabolik seperti diabetes melitus, dan riwayat pemakaian obat-

obatan. Untuk menilai gejala obstruktif dan iritatif dapat diperoleh melalui kuesioner,

dimana yang umumnya dipakai saat ini adalah International Prostate Symptom Score

(IPSS). Pada kasus BPH, hal-hal yang perlu ditanyakan antara lain :2,3

Bagaimana perasaan setelah buang air kecil? Lampias atau tidak lampias? (vesika

urinaria tidak kosong setelah miksi)

Seberapa sering dalam sehari buang air kecil? Sering / tidaknya miksi

Bagaimana pancuran air kemih waktu berkemih? Terdapat arus kemih yang berhenti

saat miksi / tidak?

Bagaimana arus buang air kecil lancar, setetes-setetes? (lemah saat miksi / tidak)

Dapatkah menahan buang air kecil? Tidak dapat menahan miksi / dapat

Apakah terjadi kesulitan saat memulai buang air kecil / tidak?

Apakah sering buang air kecil pada waktu malam hari atau terbangun pada malam

hari (Nokturia)?

4

Hasil anamnesis berdasarkan dari skenario antara lain : Seorang laki-laki berusia 60

tahun datang ke poliklinik dengan keluhan sering BAK, terutama pada malam hari. Setiap

setelah BAK, pasien selalu merasa tidak lampias dan pancaran urinnya lemah. Keluhan ini

sudah dirasakan selama 6 bulan terakhir dan dirasa semakin memberat.

Pemeriksaan Fisik

Meliputi 3 bagian yaitu :

1. Pemeriksaan Umum

Menilai keadaan umum pasien: baik/buruk, yang perlu diperiksa dan dicatat adalah tanda-

tanda vital, yaitu:

Kesadaran penderita

Kompos mentis (sadar sepenuhnya), Apatis (pasien tampak segan, acuh tak acuh

terhadap lingkunganya), Delirium (penurunan kesadaran disertai kekacauan

motorik, dan siklus tidur bangun yang terganggu),Somnolen (keadaan mengantuk

yang masih dapat pulih penuh bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti,

pasien akan tertidur lagi), Sopor/stupor (keadaan mengantuk yang dalam, pasien

masih dapat dibangunkan tetapi dengan rangsangan yang kuat, rangsang nyeri,

tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawaban

verbal yang baik).

Kesakitan yang dialami pasien, dapat dilihat dari raut wajah pasien dan keluhan

pasien ketika datang.

Tanda vital seperti : tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu pasien sangat

penting.4

2. Pemeriksaan Lokal

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

5

3. Pemeriksaan Fisik Tambahan

Rectal Toucher merupakan pemeriksaan yang wajib dilakukan. Pemeriksaan colok

dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo

cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan pada di dalam rektum dan

tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :3

Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya

kenyal)

Adakah asimetris

Adakah nodul pada prostate (merupakan tanda dari adanya

keganasan)

Apakah batas atas dapat diraba

Sulcus medianus prostate

Adakah krepitasi

Pembesaran kelenjar prostat lobus lateral pada pemeriksaan colok dubur, simetris dan

keseluruhannya elastis. Lobus median berbatasan dengan vesica urinaria dan tidak teraba

membesar pada pemeriksaan ini. Pada pemeriksaan ini, prostat harus dipalpasi dengan teliti

terhadap kemungkinan adanya nodul atau pengerasan yang mengindikasikan pada adanya

suatu karsinoma.1,4

Gambar 1. Pemeriksaan Rectal ToucherSumber : diunduh dari

http://www.docvadis.fr/michel.horgue/page/mon_guide_medical/la_prostate_et_le_cancer/toucher_rectal.html pada tanggal 26 Oktober 2014 pukul 19.00 WIB

6

Secara umum, pemeriksaan colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan

konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan

tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau

teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan

teraba krepitasi. Pada penderita retensi urin akut, benjolan yang teraba di atas rongga pelvis

akan terasa sangat nyeri pada waktu palpasi. Pada karsinoma prostat, prostat teraba keras atau

teraba benjolan yang konsistensinya lebih keras dari sekitarnya. Dengan colok dubur dapat

pula teraba batu prostat apabila teraba krepitasi. 1,4

Pemeriksaan Penunjang1,5,6

1. Urinalisis

Bertujuan untuk menyingkirkan adanya infeksi atau hematuria dan pengukuran kadar

serum ureum kreatinin untuk menilai fungsi ginjal dari pasien. Insufisiensi ginjal dapat

ditemukan pada 10% pasien dengan prostatism dan memerlukan pemeriksaan radiologi

saluran kemih bagian atas. Pasien dengan insufisiensi ginjal mempunyai risiko yang tinggi

mengalami komplikasi post-operasi setelah pembedahan BPH.

2. PSA

Disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ spesifik tetapi bukan kanker

spesifik. Serum PSA dapat dipakai untuk mengetahui perjalanan penyakit dari BPH. Kadar

PSA serum biasanya dapat dilakukan, namun sebagian besar ahli memasukkan pemeriksaan

PSA ke dalam pemeriksaan awal, dibandingkan dengan pemeriksaan RT saja. Apabila kadar

PSA tinggi berarti :

(a) Pertumbuhan volume prostat lebih cepat,

(b) Keluhan akibat BPH atau laju pancaran urin lebih buruk,

(c) Lebih mudah terjadinya retensi urine akut.

Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA,

makin tinggi kadar PSA makin cepat laju pertumbuhan prostat. Laju pertumbuhan volume

prostat rata-rata setiap tahun pada kadar PSA 0,2-1,3 ng/dl laju adalah 0,7 mL/tahun,

sedangkan pada kadar PSA 1,4-3,2 ng/dl sebesar 2,1 mL/tahun, dan kadar PSA 3,3-9,9 ng/dl

adalah 3,3 mL/tahun. Kadar PSA di dalam serum dapat mengalami peningkatan pada

7

keradangan, setelah manipulasi pada prostat (biopsi prostat atau TURP), pada retensi urine

akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin tua. Rentang kadar PSA yang

dianggap normal berdasarkan usia adalah:

40-49 tahun :0-2,5 ng/ml

50-59 tahun :0-3,5 ng/ml

60-69 tahun :0-4,5 ng/ml

70-79 tahun :0-6,5 ng/ml

3. Uroflometri

Uroflometri adalah pencatatan tentang pancaran urine selama proses miksi secara

elektronik. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih

bagian bawah yang tidak invasif. Dari uroflometri dapat diperoleh informasi mengenai

volume miksi, pancaran maksimum (Qmax), pancaran rata-rata (Qave), waktu yang

dibutuhkan untuk mencapai pancaran maksimum, dan lama pancaran.

Pemeriksaan ini sangat mudah, non invasif, dan sering dipakai untuk mengevaluasi

gejala obstruksi infravesika baik sebelum maupun setelah mendapatkan terapi. Hasil

uroflometri tidak spesifik menunjukkan penyebab terjadinya kelainan pancaran urine, sebab

pancaran urine yang lemah dapat disebabkan karena BOO atau kelemahan otot detrusor.

Demikian pula Qmax (pancaran) yang normal belum tentu tidak ada BOO. Namun demikian

sebagai patokan, pada IC-BPH 2000, terdapat korelasi antara nilai Qmax dengan derajat BOO

sebagai berikut:

Qmax < 10 ml/detik 90% BOO

Qmax 10-14 ml/detik 67% BOO

Qmax >15 ml/detik 30% BOO

Harga Qmax dapat dipakai untuk meramalkan hasil pembedahan. Pasien tua yang

mengeluh LUTS dengan Qmax normal biasanya bukan disebabkan karena BPH dan keluhan

tersebut tidak berubah setelah pembedahan. Sedangkan pasien dengan Qmax <10 mL/detik

biasanya disebabkan karena obstruksi dan akan memberikan respons yang baik. Penilaian ada

tidaknya BOO sebaiknya tidak hanya dari hasil Qmax saja, tetapi juga digabungkan dengan

pemeriksaan lain. Menurut Steele et al (2000) kombinasi pemeriksaan skor IPSS, volume

prostat, dan Qmax cukup akurat dalam menentukan adanya BOO.

Nilai Qmax dipengaruhi oleh: usia, jumlah urine yang dikemihkan, serta terdapat

variasi induvidual yang cukup besar. Oleh karena itu hasil uroflometri menjadi bermakna jika

volume urine >150 mL dan diperiksa berulangkali pada kesempatan yang berbeda.

8

Spesifisitas dan nilai prediksi positif Qmax untuk menentukan BOO harus diukur beberapa

kali. Reynard et al (1996) dan Jepsen et al (1998) menyebutkan bahwa untuk menilai ada

tidak-nya BOO sebaiknya dilakukan pengukuran pancaran urine 4 kali.

Bila pemeriksaan uroflometri hanya dapat menilai bahwa pasien mempunyai pancaran

urine yang lemah tanpa dapat menerangkan penyebabnya, pemeriksaan urodinamika

(pressure flow study) dapat membedakan pancaran urine yang lemah itu disebabkan karena

obstruksi leher buli-buli dan uretra (BOO) atau kelemahan kontraksi otot detrusor.

Pemeriksaan ini cocok untuk pasien yang hendak menjalani pembedahan. Mungkin saja

LUTS yang dikeluhkan oleh pasien bukan disebabkan oleh obstruksi prostat (BPO)

melainkan disebabkan oleh kelemahan kontraksi otot detrusor sehingga pada keadaan ini

tindakan desobstruksi tidak akan bermanfaat.

Working Diagnosis5,6

Dari pembahasan dan data yang didapatkan working diagnosis adalah Benign

Prostatic Hyperplasia (BPH). Pada banyak pasien dengan usia di atas 50 tahun, kelenjar

prostatnya mengalami pembesaran, memanjang ke arah kandung kemih dan penyumbatan

aliran urin dengan dengan menutup orifisium uretra. Hipertrofi prostat adalah pertumbuhan

dari nodula-nodula fibroadematosa majemuk dalam prostat. Sebenarnya istilah hipertrofi

kurang tepat karena yang terjadi adalah hiperplasia kelenjar periuretra yang mendesak

jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah.

Gambar 2. Benign Prostatic HyperplasiaSumber: diunduh dari http://es.dreamstime.com/im%C3%A1genes-de-archivo-libres-de-regal

%C3%ADas-hiperplasia-prost%C3%A1tica-benigna-image25197869 pada tanggal 26 Oktober 2014 pada pukul 19.40 WIB

9

Hiperplasia adalah penambahan ukuran suatu jaringan yang disebabkan oleh

penambahan jumlah sel pembentuknya. Hiperplasia prostat adalah pembesanan prostat yang

jinak bervariasi berupa hiperplasia kelenjar atau hiperplasia fibromuskular. Namun orang

sering menyebutnya dengan hipertrofi prostat namun secara histologi yang dominan adalah

hyperplasia. Daerah yang sering terkena adalah lobus lateral bagian tengah dan lobus medial.

Berat prostat bisa mencapai 60-100 gram (normal 20 gram). Pernah juga dilaporkan

pembesaran prostat yang beratnya melebihi 200 gram. Secara mikroskopik gambaran yang

terlihat tergantung pada unsur yang berproliferasi. Bila kelenjar yang banyak berproliferasi

maka akan tampak penambahan jumlah kelenjar dan sering terbentuk kista-kista yang dilapisi

oleh epitel silindris atau kubis dan pada beberapa tempat membentuk papila-papila ke dalam

lumen. Membrana basalis masih utuh.

Differential Diagnosis

A. Ca Prostat7

Karsinoma prostat merupakan suatu keganasan pada prostat yang paling banyak pada

pria. Angka kejadiannya meningkat seiring dengan usia pasien. Sebagian besar etiologinya

belum diketahui pasti, riwayat keluarga, paparan radiasi dan polutan lingkungan mungkin

berperan dalam penyakit ini. Adenokarsinoma merupakan jenis karsinoma yang paling

banyak ditemukan, timbul pada epitel asinar pada daerah perifer kelenjar.

Ca prostat awalnya asimtomatik dan mungkin terdeteksi secara klinis hanya dengan

ditemukan massa yang teraba pada pemeriksaan colok dubur. Tumor biasanya tumbuh di

daerah perifer sehingga menimbulkan gejala obstruksi lebih lambat kecuali sekunder karena

BPH. Banyak pasien yang menderita penyakit ini dan belum terdiagnosis dan timbul gejala

yang berhubungan seperti: gejala konstitutusi (seperti penuranan berat badan dan anemia),

nyeri tulang, limfadenopati atau komplikasi neurologis.

B. Infeksi Saluran Kemih8

Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi akibat terbentuknya koloni kuman yang

ada di saluran kemih yang terjadi secara asending dan hematogen. ISK terbagi menjadi ISK

atas dan ISK bawah. ISK atas meliputi ginjal sedangkan ISK bawah meliputi kandung kemih.

Biasanya pada ISK atas ditemukan gejala-gejala seperti nyeri pinggang, demam menggigil,

10

mual, muntah dan hematuria. ISK bawah bergejala seperti polakisuria, nyeri suprapubik,

disuria terminal dan frekuensi kemih yang meningkat.

ISK ditandakan dengan hasil bakteriuria 105 bermakna diagnostik pada biakan urin.

Bakteriuria bermakna tanpa disertai dengan gambaran klinis disebut bakteriuria asimtomatik

(covert bacteriuria). Sedangkan bakteriuria bermakna disertai dengan gambaran klinis disebut

bakteriuria simtomatik. Pada beberapa kasus, ditemukan pasien dengan gambaran klinis tanpa

disertai dengan bakteriuria bermakna. Banyak faktor yang dapat mengakibatkan negatif palsu

terhadap pasien ISK yaitu pasien telah mendapatkan terapi antimikroba, terapi diuretik,

minum banyak, waktu pengambilan sample urin tidak tepat serta peranan bakteriofag.

C. Striktur Uretra9

Striktur uretra adalah penyempitan atau pengerutan (konstriksi) lumen uretra. Striktur

uretra kemungkinan kongenital dan didapat. Striktur uretra yang didapat dapat disebabkan

trauma (kecelakaan, instrumentasi), infeksi (terutama gonorea), dan tekanan tumor. Striktur

uretra lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita. Hal ini disebabkan perbedaan anatomis,

uretra pria lebih panjang dibandingkan dengan uretra wanita.

Penyempitan uretra dapat disebabkan oleh infeksi kronik. Inflamasi menyebabkan

hiperplasia lapisan uretra dan menyebabkan lumen menjadi sempit. Tumor juga dapat

menekan ureter. Gejala utama striktur uretra adalah berkurangnya deras urin yang keluar dan

kesulitan mulai berkemih. Gejala dan tanda yang lain berkaitan dengan ISK dan retensi urin.

Epidemiologi5,6

BPH merupakan tumor jinak paling sering pada laki-laki, dan insidensinya

berhubungan dengan bertambahnya usia. Faktor risiko BPH masih belum jelas. Beberapa

penelitian menunjukkan adanya predisposisi genetik, dan beberapa kasus dipengaruhi oleh

ras. Prevalensi BPH secara histologi pada otopsi didapatkan peningkatan dari sekitar 20%

pada pria usia 41-50 tahun, menjadi 50% pada pria usia 51-60 tahun, dan >90% pada pria

usia lebih dari 80 tahun. Hiperplasia prostat merupakan penyakit pada pria tua dan jarang

ditemukan sebelum usia 40 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran

yang lambat dari lahir sampai pubertas, dimana pada selang waktu tersebut terjadi

peningkatan cepat dalam ukuran yang berkelanjutan sampai usia akhir 30-an. Pertengahan

dasawarsa ke-5, prostat bisa mengalami perubahan hiperplasia.

11

Berdasarkan angka autopsi perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat

ditemukan pada usia 30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang akan

terjadi perubahan patologi anatomi. Pada pria usia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50%

dan pada usia 80 tahun sekitar 80%. Sekitar 50% dari angka tersebut diatas akan

menyebabkan gejala dan tanda klinik. Dari beberapa autopsi dalam ukuran prostat dan insiden

histologi hiperplasia prostat, mereka melaporkan bahwa prostat tumbuh dengan cepat selama

masa remaja sampai ukuran dewasa dalam tiga dekade dan pertumbuhan melambat sampai

laki-laki mencapai usianya yang ke 40 dan 50 tahun, mulai memasuki pertumbuhan yang

makin lama makin besar. Mereka juga menetapkan insiden hiperplasia prostat makin

meningkat dengan meningkatnya usia dimulai dari dekade ke-3 kehidupan dan menjadi

sangat besar pada waktu usia 80-90 tahun.

Di Indonesia BPH merupakan urutan kedua setelah batu saluran kemih dan

diperkirakan ditemukan pada 50% pria berusia diatas 50 tahun dengan angka harapan hidup

rata-rata di Indonesia yang sudah mencapai 65 tahun dan diperkirakan bahwa lebih kurang

5% pria Indonesia sudah berumur 60 tahun atau lebih. Kalau dihitung dari seluruh penduduk

Indonesia yang berjumlah 200 juta lebih, kira-kira 100 juta terdiri dari pria, dan yang

berumur 60 tahun atau lebih kira-kira 5 juta, sehingga diperkirakan ada 2,5 juta laki-laki

Indonesia yang menderita BPH.

Etiologi5,6

Dengan bertambahnya usia, akan terjadi perubahan keseimbangan testosteron

estrogen karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi

estrogen pada jaringan adiposa di perifer. Berdasarkan angka autopsi perubahan mikroskopik

pada prostat sudah dapat ditemukan pada usia 30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini

terus berkembang akan terjadi perubahan patologik anatomik. Karena proses pembesaran

prostat terjadi secara perlahan, efek perubahan juga terjadi secara perlahan.

Etiologi dari BPH belum dimengerti sepenuhnya, tetapi kemungkinan multifaktor dan

hormonal. Prostat tersusun oleh bagian stroma dan epitel, dan masing-masing maupun

keduanya, dapat menjadi nodul hiperplastik dan keluhan-keluhan yang berhubungan dengan

BPH. Beberapa penelitian menemukan adanya bukti bahwa BPH diatur oleh sistem endokrin.

Penelitian lanjutan menunjukkan adanya korelasi positif antara kadar testosteron dan estrogen

bebas dengan volume dari BPH. Hubungan antara pertambahan usia dengan BPH mungkin

12

akibat dari peningkatan kadar estrogen yang merangsang reseptor androgen, yang selanjutnya

meningkatkan sensitivitas kelenjar prostat terhadap testosteron bebas.

Ada beberapa teori yang menjelaskan penyebab terjadinya hipertrofi prostat ini, yaitu:

Teori dehidrotestosteron (DHT)

Bahwa aksis hipofisis testis dan reduksi testosteron menjadi dehidrotestosteron dalam

sel prostat menjadi faktor risiko terjadinya penetrasi DHT ke dalam inti sel yang dapat

menyebabkan inkripsi pada RNA sehingga menyebabkan terjadinya sintesis protein.

Proses reduksi ini difasilitasi oleh enzim 5-a-reduktase.

Teori Hormon, estrogen berperan pada inisiasi dan maintenance pada prostat manusia.

Faktor interaksi stroma dan epitel, hal ini banyak dipengaruhi oleh Growth Factor.

Basic Fibroblast Growth Factor (β-FGF) dapat menstimulasi sel stroma dan ditemukan

dengan konsentrasi yang lebih besar pada pasien dengan pembesaran prostat jinak. β-

FGF dapat dicetuskan oleh mikrotrauma karena miksi, ejakulasi atau infeksi.

Teori kebangkitan kembali yaitu reinduksi dari kemampuan mesenkim sinus urogenital

utuk berproliferasi membentuk jaringan prostat.

Patofisiologi6

Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Gejala dan tanda obstruksi

saluran kemih berarti penderita harus menunggu pada permulaan miksi, miksi terputus,

menetes pada akhir miksi, pancaran miksi menjadi lemah dan rasa belum puas sehabis miksi.

Gejala iritasi disebabkan hipersensitivitas otot detrusor yang berarti bertambahnya frekuensi

miksi, nokturia, miksi sulit ditahan, dan disuria. Gejala obstruksi terjadi karena detrusor gagal

berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi

terputus-putus. Gejala iritasi terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi

atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih sehingga vesika

sering berkontraksi meskipun belum penuh.

Apabila vesika menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir

miksi masih ditemukan sisa urin di dalam kandung kemih dan timbul rasa tidak tuntas pada

akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut, pada suatu saat akan terjadi kemacetan total sehingga

13

penderita tidak mampu lagi miksi. Produksi urin yang terus terjadi, pada suatu saat vesika

tidak mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intravesika terus meningkat. Apabila

tekanan vesika menjadi lebih tinggi dibanding tekanan sfingter dan obstruksi akan terjadi

inkontinensia paradoks. Retensi kronik menyebabkan refluks vesiko-ureter, hidroureter,

hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi. Karena

selalu terdapat sisa urin, dapat terbentuk batu endapan di dalam kandung kemih. Batu ini

dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria.

Manifestasi klinis1

Hiperplasia prostat hampir mengenai semua orang tua tetapi tidak semuanya disertai

dengan gejala-gejala klinik. Gejala klinis yang menonjol dan hiperplasia prostat adalah

sumbatan saluran kencing bagian bawah. Terjadinya gejala tersebut dapat disebabkan oleh

dua komponen, pertama adanya penekanan yang bersifat menetap pada uretra (komponen

statik) dimana terjadi peningkatan volume prostat yang pada akhirnya akan menekan uretra

pars prostatika dan mengakibatkan terjadinya hambatan aliran kencing. Kedua disebabkan

oleh peningkatan tonus kelenjar prostat yang diatur oleh sistem saraf otonom (komponen

dinamik) yang akhimya dapat meninggikan tekanan dan resistensi uretra, hal tersebut

selanjutnya menyebabkan terjadinya sumbatan aliran kencing.

Tanda dan gejala hiperplasia prostat antara lain sering buang air kecil, nocturia,

pancaran urin lemah, urin yang keluar menetes-netes pada bagian akhir masa buang air kecil.

Gejala hiperplasia prostat biasanya memperlihatkan dua tipe yang saling berhubungan,

obstruksi dan iritasi.

Berikut keluhan yang dapat muncul:

Keluhan obstruktif meliputi : hesitansi, penurunan kekuatan pancaran, dan kaliber

aliran urin, sensasi inkomplit dari pengosongan kandung kemih, intermiten, kencing

mengedan dan kencing menetes. Gejala obstruksi terjadi karena otot detrusor gagal

berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi

terputus-putus.

Keluhan iritatif meliputi urgensi, frekuensi dan nokturia. Anamnesis yang lengkap

mengenai keluhan traktus urinaria juga bertujuan untuk menyingkirkan etiologi selain

prostat, seperti infeksi saluran kemih, neurogenik bladder, striktur uretra, atau kanker

prostat.

14

Gejala iritasi biasanya lebih memberatkan pasien dibandingkan obstruksi. Gejala iritasi

timbul karena pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna pada akhir miksi atau

pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih, sehingga kandung kemih

sering berkontraksi meskipun belum penuh. Bila terjadi dekompensasi akan terjadi retensi

urin sehingga urin masih berada dalam kandung kemih pada akhir miksi. Retensi urin kronik

menyebabkan refluk vesiko-ureter, hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses

kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi.

Gambar 3. Keluhan pada Pasien BPH

Sumber: diunduh dari http://nwaintegrativemedicine.com/2008_05_01_archive.html pada tanggal 27 Oktober 2014 pada pukul 10.00 WIB

15

WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan beratnya gangguan miksi yang

disebut WHO PSS (WHO Prostate Symptoms Score). Skor ini berdasarkan jawaban penderita

atas delapan pertanyaan mengenai miksi satu bulan terakhir lihat tabel di bawah.

Tabel 1. Klasifikasi Berat Gangguan Miksi Berdasarkan WHO PSSSumber: diunduh dari http://www.medscape.com/viewarticle/496416_4 pada tanggal 27 Oktober

2014 pukul 10.30 WIB

Penilaian :

Skor 0-7 : bergejala ringan

Skor 8-19 : bergejala sedang

Skor 20-35 : bergejala berat

16

Penatalaksanaan

Rekomendasi terapi spesifik dapat diberikan pada kelompok pasien tertentu. Pada

pasien dengan keluhan ringan (skor IPSS < 7), disarankan untuk pengamatan lebih lanjut.

Indikasi operasi absolut meliputi retensi urin refrakter, infeksi saluran kemih berulang, gross

hematuria berulang, batu buli, dan insufisiensi ginjal akibat BPH, atau adanya divertikula

kandung kemih yang cukup besar.

I. Watchful waiting (Non Medikamentosa)5,6,10

Artinya pasien tidak mendapatkan terapi apapun tetapi perkembangan penyakitnya

keadaannya tetap diawasi oleh dokter. Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH

dengan skor IPSS < 7, yaitu keluhan ringan yang tidak menggangu aktivitas sehari-hari.

Beberapa guidelines masih menawarkan watchful waiting pada pasien BPH bergejala dengan

skor sedang (IPSS 8-19). Pasien dengan keluhan sedang hingga berat (skor IPSS > 7),

pancaran urine melemah (Qmax < 12 mL/detik), dan terdapat pembesaran prostat > 30 gram

tentunya tidak banyak memberikan respon terhadap watchful waiting.

Pada watchful waiting ini, pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi

penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misal :

(1) Jangan banyak minum dan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam,

(2) Kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi pada buli-buli

(kopi atau cokelat),

(3) Batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin,

(4) Kurangi makanan pedas dan asin, dan

(5) jangan menahan kencing terlalu lama.

Setiap 6 bulan, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya dan diperiksa

tentang perubahan keluhan yang dirasakan, IPSS, pemeriksaan laju pancaran urine, maupun

volume residual urine. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin

perlu dipikirkan untuk memilih terapi yang lain.

17

II. Terapi Medikamentosa5,6,10

Penghambat alfa-adrenergik

Pada prostat dan basis vesika urinaria mengandung alfa-1-adrenoreseptor, dan

prostat menunjukkan respon kontraksi pada pemberian agonis alfa adrenergik. Fungsi

kontraksi dari prostat dan leher kandung kemih dimediasi oleh reseptor subtipe alfa-

1a. Penghambat alfa-adrenergik menunjukkan adanya perbaikan keluhan objektif

maupun subjektif pada pasien BPH.

5--reduktase inhibitor

Finasteride merupakan penghambat 5--reduktase yang mencegah perubahan

testosteron menjadi dihidrotestosteron. Obat ini mempengaruhi komponen epitel dari

prostat, yang menyebabkan berkurangnya ukuran kelenjar prostat dan perbaikan

gejala. Terapi selama 6 bulan diperlukan untuk mendapatkan efek maksimal obat

terhadap ukuran prostat (berkurang 20%) dan perbaikan keluhan. Namun, perbaikan

keluhan hanya terlihat pada pasien dengan ukuran prostat > 40 cm3.

Efek samping obat antara lain penurunan libido, penurunan volume ejakulasi,

dan impotensi. Kadar serum PSA berkurang menjadi sekitar 50% pada pasien yang

diterapi dengan finasteride (bervariasi pada masing-masing individu.

Dutasteride berbeda dari finasteride karena menghambat isoenzim dari 5--

reduktase. Mirip dengan finasteride, dutasteride mengurangi kadar serum PSA dan

ukuran prostat. Efek samping utamanya antara lain disfungsi ereksi, penurunan libido,

ginekomastia, dan kelainan ejakulasi.

Tabel 2. Klasifikasi Dosis Penghambat alfa-adrenergik dan 5-alfa-reduktase inhibitorSumber: diunduh dari http://www.uspharmacist.com/content/c/28623/ pada tanggal 27 Oktober pukul

10.45 WIB

18

Fitofarmaka

Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki

gejala akibat obstruksi prostat, tetapi data-data farmakologik tentang kandungan zat

aktif yang mendukung mekanisme kerja obat fitoterapi sampai saat ini belum

diketahui dengan pasti.

Kemungkinan fitoterapi bekerja sebagai: anti-estrogen, antiandrogen,

menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast

growth factor (bFGF) dan epidermal growth factor (EGF), mengacaukan

metabolisme prostaglandin, efek antiinflamasi, menurunkan outflow resistance, dan

memperkecil volume prostat. Di antara fito-terapi yang banyak dipasarkan adalah:

Pygeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan masih banyak

lainnya.

III. Terapi Pembedahan5,6,10

Indikasi pembedahan yaitu pada BPH yang sudah menimbulkan komplikasi, diantaranya

sebagai berikut :

Retensi urine karena BPO

Infeksi saluran kemih berulang karena obstruksi prostat

Hematuria makroskopik

Batu buli-buli karena obstruksi prostat

Gagal ginjal yang disebabkan obstruksi prostat, dan

Divertikulum buli buli yang cukup besar karena obstruksi

Transurethral resection of the prostate (TURP)

95% prostatektomi sederhana dapat dilakukan secara endoskopi. Sebagian besar

prosedur ini menggunakan teknik anestesi spinal dan memerlukan 1-2 hari perawatan di

rumah sakit. Skor keluhan dan perbaikan laju aliran urine lebih baik dibandingkan terapi lain

yang bersifat minimal invasive. Risiko TURP meliputi ejakulasi retrograd (75%), impotensi

(5-10%), dan inkontinensia (<1%).

TURP lebih sedikit menimbulkan trauma dibandingkan prosedur bedah terbuka dan

memerlukan masa pemulihan yang lebih singkat. Secara umum TURP dapat memperbaiki

gejala BPH hingga 90%, meningkatkan laju pancaran urine hingga 100%.

19

Komplikasi operasi antara lain perdarahan, striktur uretra, atau kontraktur pada leher

kandung kemih, perforasi dari kapsul prostat dengan ekstravasasi, dan pada kondisi berat

terjadi sindroma TUR yang disebabkan oleh keadaan hipervolemik dan hipernatremia akibat

absorbsi cairan irigasi yang bersifat hipotonis. Manifestasi klinis sindroma TUR antara lain

nausea, muntah, hipertensi, bradikardi, confusing, dan gangguan penglihatan. Risiko

terjadinya sindroma TUR meningkat pada reseksi yang lebih dari 90 menit. Penatalaksanaan

meliputi diuresis dan pada kondisi berat diberikan larutan hipertonis.

Transurethral Incision of the Prostate (TUIP)

Pria dengan keluhan sedang sampai berat dan ukuran prostat yang kecil sering

didapatkan adanya hyperplasia komisura posterior (terangkatnya leher kandung kemih).

Pasien tersebut biasanya lebih baik dilakukan insisi prostat.

Prosedur TUIP lebih cepat dan morbiditasnya lebih rendah dibandingkan TURP.

Teknik TUIP meliputi insisi dengan pisau Collin pada posisi jam 5 dan 7. Insisi dimulai di

arah distal menuju orifisium ureter dan meluas ke arah verumontanum.

Prostatektomi Terbuka Sederhana

Ketika ukuran prostat terlalu besar untuk direseksi secara endoskopi, enukleasi

terbuka dapat dilakukan. Kelenjar prostat yang lebih dari 100 g biasanya merupakan indikasi

enukleasi terbuka. Prostatektomi terbuka juga dilakukan pada pasien dengan disertai

divertikulum atau batu buli atau jika posisi litotomi tidak mungkin dilakukan.

IV. Terapi Minimal Invasif11

Transurethral needle ablation of the prostate (TUNA)

Termasuk dalam teknik minimal invasif yang biasa digunakan pada pasien yang gagal

dengan pengobatan medikamentosa, pasien yang tidak tertarik pada pengobatan

medikamentosa, atau tidak bersedia untuk tindakan TURP. Teknik ini menggunakan kateter

uretra yang didesain khusus dengan jarum yang menghantarkan gelombang radio yang panas

sampai mencapai 100oC di ujungnya sehingga dapat menyebabkan kematian jaringan prostat.

Pasien dengan gejala sumbatan dan pembesaran prostat kurang dari 60 gram adalah

pasien yang ideal untuk tindakan TUNA ini. Kelebihan teknik TUNA dibanding dengan

TURP antara lain pasien hanya perlu diberi anestesi lokal. Selain itu angka kekambuhan dan

kematian TUNA lebih rendah dari TURP.

Transurethral electrovaporization of the prostate

20

Teknik ini menggunakan rectoskop (seperti teropong yang dimasukkan melalui anus)

standar dan loop konvensional. Arus listrik yang dihantarkan menimbulkan panas yang dapat

menguapkan jaringan sehingga menghasilkan timbulnya rongga di dalam uretra.

Termoterapi

Metode ini menggunakan gelombang mikro yang dipancarkan melalui kateter

transuretral (melalui saluran kemih bagian bawah). Namun terapi ini masih memerlukan

penelitian lebih lanjut untuk mengetahui tingkat keefektivitasannya.

Intraurethral stents

Alat ini dapat bertujuan untuk membuat saluran kemih tetap terbuka. Setelah 4-6

bulan alat ini biasanya akan tertutup sel epitel. Biasanya digunakan pada pasien dengan usia

harapan hidup yang minimum dan pasien yang tidak cocok untuk menjalani operasi

pembedahan maupun anestesi. Saat ini metode ini sudah jarang dipakai.

Transurethral balloon dilation of the prostate

Pada tehnik ini, dilakukan dilatasi (pelebaran) saluran kemih yang berada di prostat

dengan menggunakan balon yang dimasukkan melalui kateter. Teknik ini efektif pada pasien

dengan prostat kecil, kurang dari 40 cm3. Meskipun dapat menghasilkan perbaikan gejala

sumbatan, namun efek ini hanya sementara sehingga cara ini sekarang jarang digunakan.

Diagram 1. Indikasi PenatalaksanaanSumber: diunduh dari http://urology.jhu.edu/prostate/treatment2.php pada tanggal 27 Oktober 2014

pukul 18.30 WIB

Pencegahan12

21

Sekarang ini sudah beredar suplemen makanan yang dapat membantu mengatasi

pembesaran kelenjar prostat. Salah satunya adalah suplemen yang kandungan utamanya saw

palmetto. Berdasarkan hasil penelitian, saw palmetto menghasilkan sejenis minyak, yang

bersama-sama dengan hormon androgen dapat menghambat kerja enzim 5-alpha reduktase,

yang berperan dalam proses pengubahan hormon testosteron menjadi dehidrotestosteron

(penyebab BPH). Hasilnya, kelenjar prostat tidak bertambah besar.

Zat-zat gizi juga penting untuk menjaga kesehatan prostat antara lain :

Vitamin A, E, dan C, antioksidan yang berperan penting dalam mencegah pertumbuhan

sel kanker, karena menurut penelitian, 5-10% kasus BPH dapat berkembang menjadi

kanker prostat.

Vitamin B1, B2, dan B6, yang dibutuhkan dalam proses metabolisme karbohidrat, lemak,

dan protein, sehingga kerja ginjal dan organ tubuh lain tidak terlalu berat.

Copper (gluconate) dan Parsley Leaf, yang dapat membantu melancarkan pengeluaran

air seni dan mendukung fungsi ginjal.

L-Glysine, senyawa asam amino yang membantu sistem penghantaran rangsangan ke

susunan syaraf pusat.

Zinc, mineral ini bermanfaat untuk meningkatkan produksi dan kualitas sperma.

Berikut ini beberapa tips untuk mengurangi risiko masalah prostat, antara lain:

1. Mengurangi makanan kaya lemak hewan

2. Meningkatkan makanan kaya lycopene (dalam tomat), selenium (dalam makanan laut),

vitamin E, isoflavonoid (dalam produk kedelai)

3. Makan sedikitnya 5 porsi buah dan sayuran sehari

4. Berolahraga secara rutin

5. Pertahankan berat badan ideal

Komplikasi12

Komplikasi yang sering terjadi akibat hipertrofi prostat jinak adalah :

1. Perdarahan (Gross hematuria).

2. Pembentukan bekuan

3. Obstruksi kateter

4. Disfungsi seksual tergantung dari jenis pembedahan.

22

5. Batu buli-buli

6. Retensi urin yang dapat menyebabkan refluks vesiko ureter, hidroureter (ureter yang

melebar), hidronefrosis (ginjal yang melebar), hingga penurunan fungsi ginjal sampai

gagal ginjal.

7. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi saat miksi.

8. Karena adanya residu urin, dapat menyebabkan terbentuknya urin.

9. Insufisiensi ginjal

10. Infeksi saluran kemih berulang

11. Inkontinensia (akibat sumbatan total urin sehingga isi vesika urinaria terlalu penuh.

12. Sistitis

13. Pielonefritis.

14. Kandung kemih calculi

15. Gagal ginjal atau uremia (jarang dalam praktek saat ini)

Pronogsis

Prognosis BPH tidak selalu sama dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun

gejalanya cenderung meningkat. Namun, BPH yang tidak segera ditanggulangi memiliki

prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat.

Kesimpulan

Pembesaran prostat benig atau lebih dikenal sebagai BPH sering ditemukan pada pria

yang menapak usia lanjut. Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan keluhan

yang menjengkelkan dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Keadaan ini akibat dari

pembesaran kelenjar prostat yang menyebabkan terjadinya obstruksi pada saluran miksi,

sehingga menyebabkan gangguan miksi. Keluhan yang khas yang juga sesuai dengan kasus

PBL antara lain frekuensi miksi yang meningkat, sering miksi pada malam hari, pancaran

urin lemah dan terasa tidak lampias sehabis miksi. Kelainan BPH ini harus ditatalaksakan

dengan baik untuk mencegah penurunan quality of life pasien.

Daftar Pustaka

23

1. C. Joseph, J. Christopher. 2008. Neoplasm of the prostate gland in Smith’s General

Urology. McGraw Hill. Chapter 22. 2004. h. 348-69

2. Santoso M. Pemeriksaan fisik. Jakarta: Yayasan Diabetes Indonesia. 2005. h. 56-7

3. Gleadle, Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta:Erlangga; 2003.

h. 150-1

4. Santoso Mardi. Pemeriksaan fisik diagnosis. Jakarta: Bidang penerbit yayasan diabetes

Indonesia. 2004. h. 80-1

5. Pierce AG dan Neil RB. At a glance ilmu bedah. Jakarta: Erlangga. 2007. h. 166-9

6. Sabiston, David C. Hipertrofi prostat benigna. Buku Ajar Bedah bagian 2, Jakarta: EGC.

2005. h. 72-8

7. Davey P. At a glance medicine. Rahmalia A, Novianty C, alih bahasa. Safitri A, editor.

Kanker Prostat. Jakarta : Erlangga. 2005. h.342-45

8. Sukandar Enday. Buku ajar ilmu penyakit dalam Jilid II. Infeksi Saluran Kemih pada

dewasa. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2009. h.

1008-13

9. Siswandi Y, Dayrit MW, Baradero M. Klien gangguan ginjal. Jakarta: EGC. 2009. h.67

10. Roehborn, Calus G, McConnell, John D. Etiology, pathophysiology, and natural history

of benign prostatic hyperplasia. In : Campbell’s Urology. 8th ed. W.B. Saunders. 2004.

h. 1297-330, 1437-44

11. Weinerth J.L : ‘The Male Genital System’ in ‘Texbook of Surgery. Edition 8. Edited

by: Sabiston DC and Liverly HK. 2004. h. 670-680

12. Lepor H dan Lowe FC. Evaluation and nonsurgical management of benign prostatic

hyperplasia. Dalam: Campbell’s urology, edisi ke 7. editor: Walsh PC, Retik AB,

Vaughan ED, dan Wein AJ. 2004. Philadelphia: WB Saunders Co. h. 1337-1378