PEMBERIAN DISTRAKSI MENDENGARKAN ASMAUL HUSNA...

PEMBERIAN DISTRAKSI MENDENGARKAN ASMAUL HUSNA UNTUK

MENURUNKAN NYERI

DENGAN CEDERA KEPALA

GAWAT DARURAT (IGD)

Dr.

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

DISTRAKSI MENDENGARKAN ASMAUL HUSNA UNTUK

MENURUNKAN NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DI INSTALA

GAWAT DARURAT (IGD) RUMAH SAKIT

Dr. MOEWARDI SURAKARTA

DI SUSUN OLEH :

NOVI VELA SETYANINGSIH

NIM. P.13102



SURAKARTA

2016

DISTRAKSI MENDENGARKAN ASMAUL HUSNA UNTUK

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. T

INSTALASI

RUMAH SAKIT




MENURUNKAN NYERI

DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG

GAWAT DARURAT (IGD)


Untuk Memenuhi Salah Satu Persyarat

Dalam Mentelesaikan Program Diploma III Keperawatan



i


MENURUNKAN NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. T

DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DI INSTALASI

GAWAT DARURAT (IGD) RUMAH SAKIT


Karya Tulis IImiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan


DI SUSUN OLEH :

NOVI VELA SETYANINGSIH

NIM. P.13102



SURAKARTA

2016


ASUHAN KEPERAWATAN Ny. T

INSTALASI

RUMAH SAKIT




iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul “Pemberian Distraksi Mendengarkan Asmaul Husna

untuk Menurunkan Nyeri pada Ny. T dengan Cidera Kepala Sedang di Rumah

Sakit dr. Moewardi Surakarta.”

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat :

1. Allah SWT yang telah memberikan kemudahan, kelancaran, dan petunjuk

dalam mengerjakan Karya Tulis Ilmiah.

2. Ibu Dra. Agnes Sri Harti, M.Si., selaku ketua STIKes Kusuma Husada

Surakarta, yang telah memberikan izin penelitian kepada penulis.

3. Ns. Meri OktarianiM.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan

sekaligus penguji pertama yang telah memberikan kesempatan untuk dapat

menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta dan membimbing dengan

cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam

bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini..

4. Ns. Alfyana Nadya Rachmawati, M.Kep, selaku Sekretaris Program Studi

DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan dan arahan untuk

dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

v

5. Ns. Ika Subekti Wulandari M.Kep selaku dosen pembimbing sekaligus

penguji kedua dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

6. Bapak dan ibu dosen dan staf kepegawaian STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

7. Rumah Sakit dr. Moewardi Surakarta yang telah memberikan izin untuk

mengadakan studi kasus di Instalasi Gawat Darurat.

8. Kedua orang tua atas doa dan dukungan, baik moril maupun materiil selama

mengikuti pendidikan.

9. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu

persatu, yang telah memberikan dukungan moral dan spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.

Surakarta, 14 Mei 2016

Penulis

vi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ....................................................................................... i

LEMBAR TIDAK PLAGIAT ........................................................................ ii

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. iii

KATA PENGANTAR ..................................................................................... iv

DAFTAR ISI ................................................................................................... vi

DAFTAR TABEL ............................................................................................ viii

DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... ix

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... x

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang .............................................................................. 1

B. Tujuan ........................................................................................... 4

C. Manfaat Penulisan ......................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori ................................................................................ 6

1. Cedera Kepala Sedang ........................................................... 6

B. Kerangka Teori............................................................................... 35

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset .................................................................... 36

B. Tempat dan Waktu ........................................................................ 36

C. Media dan Alat .............................................................................. 36

D. Prosedur Tindakan Berdasarkan Riset .......................................... 37

E. Alat Ukur Evaluasi Berdasarkan Aplikasi Riset ........................... 38

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien .............................................................................. 40

B. Pengkajian ...................................................................................... 40

C. Perumusan Masalah Keperawatan ................................................. 45

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan .................................................... 46

E. Perencanaan Keperawatan ............................................................ 47

F. Implementasi .................................................................................. 49

vii

G. Evaluasi ......................................................................................... 51

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian ...................................................................................... 53

B. Diagnosa keperawatan ................................................................... 61

C. Intervensi ....................................................................................... 64

D. Implementasi .................................................................................. 65

E. Evaluasi .......................................................................................... 69

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan .................................................................................... 72

B. Saran .............................................................................................. 75

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

viii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Respon Fisik Perilaku Nyeri ............................................................ 31

ix

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1Alat Ukur ....................................................................................... 33

Gambar 2.2Kerangka Teori .............................................................................. 35

x

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Usulan Judul

Lampiran 2 Jurnal Penelitian

Lampiran 3 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4 Lembar Konsultasi

Lampiran 5 Look Book

Lampiran 6 Lembar Observasi

Lampiran 7 Format Pendelegasian Pasien

Lampiran 8 Surat Pernyataan

Lampiran 9 Daftar Riwayat Hidup

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat

kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan serangan/ benturan fisik

dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana

menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Brain Injury

Assosiation of America, 2006). Cedera kepala akibat trauma sering kita

jumpai di lapangan. Di dunia kejadian cedera kepala setiap tahunnya

diperkirakan mencapai 500.000 kasus dari jumlah di atas 10% penderita

meninggal sebelum tiba di rumah sakit dan lebih dari 100.000 penderita

menderita berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala tersebut

(Depkes, 2012).

Menurut WHO setiap tahun di Amerika Serikat hampir 1.500.000

Kasus cedera kepala. Dari sejumlah tersebut 80.000 di antaranya mengalami

kecacatan dan 50.000 orang meninggal dunia. Saat ini di Amerika terdapat

sekitar 5.300.000 orang dengan kecacatan akibat cedera kepala (More &

Agus, 2007). Indonesia memiliki angka kejadian cedera kepala yang juga

cukup tinggi. Data epidemiologi di salah satu rumah sakit di Jakarta, RS

Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap, terdapat 60%-70% dengan

CKR, 15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Angka kematian

2

tertinggi sekitar 35%-50% akibat CKB, 5%-10% CKS, sedangkan untuk

CKR tidak ada yang meninggal (Perdossi, 2007).

Penyebab cedera kepala traumatik terbanyak akibat kecelakaan

kendaraan bermotor (50%), akibat jatuh (21%), akibat olahraga (10%),

sisanya akibat kejadian lain. Puncak insiden cedara kepala pada usia 5 tahun,

15-24 tahun dan di atas 70 tahun. Cedera kepala pada laki-laki lebih sering

dari pada wanita (Muttaqin, 2008). Manifestasi klinik dari cedera kepala

tergantung dari berat ringannya cedera kepala. Secara umum tanda dan gejala

dari pasien cedera kepala adalah perubahan tingkat kesadaran serta

peningkatan Tekanan Intra Cranial (TIK). Peningkatan TIK ditandai dengan

nyeri kepala, muntah, kejang (Iskandar, 2002). Berdasarkan nilai GCS cedera

kepala di bagi menjadi cedera kepala ringan (14-15), sedang (9-13) dan berat

(3-8) (Saatman, 2008).

Cedera Kepala Sedang GCS (9 – 13) terjadi kehilangan kesadaran

atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam, serta dapat

mengalami fraktur tengkorak (Nurarif & Hardhi, 2013). Tanda dan gejala

umum pasien cedera kepala sedang mengalami penurunan kesadaran, mual

atau muntah, nyeri kepala akibat terjadi benturan pada benda keras, cedera

akibat kekerasan (Nurarif & Hardhi, 2013). Nyeri tersebut akan membuat

pasien mengalami gelisah dan merasakan sakit yang luar biasa (Hawks, 2005)

Nyeri adalah pengalaman sensori atau emosional yang tidak

menyenangkan yang diakibatkan dari kerusakan jaringan potensial atau aktual

(Brunner & Suddarth, 2015). Nyeri terbagi 2 tipe yaitu: nyeri akut dan nyeri

3

kronis. Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi akibat kerusakan jaringan dan

lambatnya penyembuhan dari jaringan yang rusak ( > 6 bulan) sedangkan

nyeri kronis adalah nyeri konstan yang menetap sepanjang periode tertentu

(Black dan Hawks, 2005).

Salah satu bentuk penatalaksanaan nyeri secara non farmakologis

adalah teknik distraksi (Kartika, 2010). Pada mekanisme distraksi, terjadi

penurunan perhatian atau persepsi terhadap nyeri dengan memfokuskan

perhatian pasien pada stimulasi lain atau menjauhkan pikiran terhadap nyeri

(Kartika, 2010). Salah satu bentuk distraksi untuk mengatasi nyeri adalah

distraksi pendengaran. Jenis distraksi ini biasanya dilakukan dengan

mendengarkan suara alam atau intruksi meditasi dan juga dapat berupa suara-

suara yang mengandung unsur-unsur spritual sesuai dengan keyakinan yang

dianut (Perry & Potter, 2006).

Mendengarkan bacaan asmaul husna dapat digunakan dalam

menangani kecemasan atau nyeri pada berbagai penyakit. Secara aplikatif

mendengarkan asmaul husna tidak sulit dilakukan, tidak invasif terhadap

yang mendengarkan, serta mudah dan cepat dilaksanakan. Nama-nama yang

terkandung dalam Asmaul Husna bermanfaat untuk penyembuhan

diantaranya As-salam (Maha penyelamat), Al-Ghafur (Maha pengampun),

Asysyakur (Maha penerima syukur), Al-majid (Maha mulia), Al-hayyu (Maha

hidup). Nama- nama tersebut diyakini apabila dibaca atau dibacakan

(diperdengarkan) kepada orang yang sakit akan mengurangi atau memberi

kesembuhan pada orang yang sakit (Nafisa, 2010),

4

Oleh karena itu peneliti ingin melakukan penelitian dengan judul

“Distraksi Mendengarkan Asmaul HusnaTerhadap Penurunan Nyeri Pada

Asuhan Keperawatan Ny.T Dengan CederaKepala Sedang”sebagai salah satu

alternatif pengobatan non farmakologi untuk mengurangi nyeri pada pasien

cedera kepala sedang.

B. Tujuan

1. Tujuan umum

Mengaplikasikan tindakan Distraksi Mendengarkan Asmaul Husna untuk

Menurunkan Nyeri pada Ny. T dengan Cidera Kepala Sedang di Rumah

Sakit dr. Moewardi Surakarta.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pasien dengan Cedera Kepala

Sedang.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien

dengan Cedera Kepala Sedang.

c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien

dengan Cedera Kepala Sedang.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien dengan dengan

Cedera Kepala Sedang.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan Cedera

Kepala Sedang.

5

f. Penulis mampu menganalisa hasil aplikasi tindakan Pemberian

Distraksi Mendengarkan Asmaul Husna untuk menurunkan nyeri

pada pasien Cidera Kepala Sedang di Rumah Sakit dr. Moewardi

Surakarta.

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi penulis.

Memberikan pengalaman yang nyata dan menambah pengetahuan

tentang asuhan keperawatan pasien dengan cedera kepala sedang di IGD.

2. Bagi institusi.

Institusi pendidikan, khususnya keperawatan, hasil penelitian ini dapat

menjadi sumber informasi dalam pengembangan ilmu pengetahuan

terutama tentang manfaat AsmaulHusna dalam bidang kesehatan.

3. Bagi pelayanan kesehatan.

Diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien

dengan semaksimal mungkin demi meningkatkan mutu pelayanan rumah

sakit.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Cedera Kepala Sedang

a. Pengertian

Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan

bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh

serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau

mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan

kemampuan kognitif dan fungsi fisik, Menurut Brain Injury

Assosiation of America (2009). Sedangkan Cedera Kepala Sedang

GCS ( 9 – 13) terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari

30 menit tetapi kurang dari 24 jam, serta dapat mengalami fraktur

tengkorak (Nurarif & Hardhi, 2013).

b. Klasifikasi cedera kepala

Berdasarkan (Wijaya & Putri, 2013) trauma kepala diklasifikasikan

menjadi derajat berdasarkan nilai dari Glasgow Coma Scale ( GCS )

nya, yaitu;

1) Cedera Kepala Ringan

a) GCS = 14 – 15

b) Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi

kurang dari 30 menit.

7

c) Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral,

hematoma.

2) Cedera Kepala Sedang

a. GCS = 9 – 13

b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit

tetapi kurang dari 24 jam.

c) Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3) Cedera Kepala Berat

a) GCS = 3 – 8

b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesialebih

dari 24 jam.

c) Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau

d) hematoma intracranial.

c. Etiologi Cedera Kepala Sedang

Penyebab yang ditunjukan pasien cedera kepala Sedang

(Wijaya & Putri, 2013):

1) Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda,

dan mobil.

2) Kecelakaan pada saat olahraga, anak dengan ketergantungan.

3) Cedera akibat kekerasan.

4) Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah

dimana dapat Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan,

biasanya lebih berat sifatnya.

8

5) Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah

dimana dapat merobek otak, misalnya tertembak peluru atau

benda tajam.

d. Manifestasi Klinis

Gejala Klinis Cidera KepalaSedang, menurut (Wijaya & Putri, 2013)

gejala klinis Cidera Kepala Sedang adalah seperti berikut:

1) Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang cidera kepala sedang ;

a) Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama

beberapa saat kemudian sembuh.

b) Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.

c) Mual dan muntah.

d) Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun.

e) Perubahan keperibadian diri.

f) Letargik.

2) Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang cidera kepala berat;

a) Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan

peningkatan di otak menurun atau meningkat.

b) Perubahan ukuran pupil (anisokoria).

c) Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi

pernafasan.

9

e. Patofisiologi

Berdasarkan patofisiologinya cedera otak ada dua macam,

yaitu otak primer dan otak sekunder. Cedera otak primer adalah

cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma dan

merupakan suatu fenomena mekanik. Cedera primer yang terjadi

pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak,

laserasi, cedera robekan atau hemoragi karena terjatuh, dipukul,

kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan terjadinya

gangguan pada sistem dalam tubuh. Sedangkan cedera otak sekunder

merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan sesudah atau

berkaitan dengan cedera primer dan lebih merupakan fenomena

metabolik.

Cedera kepala terjadi karena beberapa hal diantaranya, bila

trauma ekstrakranial akan dapat menyebabkan laserasi pada kulit

kepala selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai pembuluh

darah. Karena perdarahan yang terjadi terus menerus dapat

menyebabkan hipoksia, peningkatan volume darah pada area

peningkatan permeabilitas kapiler serta vasodilatasi arterial, semua

menimbulkan peningkatan isi intrakranial dan akhirnya peningkatan

tekanan intrakranial (TIK) dapat menyebabkan resiko

ketidakefektifan perfusi jaringan otak (Hardhi & Nurarif, 2013).

Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan menyebabkan

robekan dan terjadi perdarahan juga cedera kepala intrakranial dapat

10

mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan otak

bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf kranial dan terputusnya

kontunitas jaringan yang mengakibatakan nyeri akut (Brain, 2009).

f. Komplikasi

Rosjidi (2007) menyatakan bahwa kemunduran pada kondisi

klien diakibatkan dari perluasan hematoma intrakranial edema

serebral progresif dan herniasi otak, komplikasi dari cedera kepala

adalah;

1) Edema pulmonal

Komplikasi yang serius adalah terjadinya edema paru,

etiologi mungkin berasal dari gangguan neurologis atau akibat

sindrom distress pernafasan dewasa. Edema paru terjadi akibat

refleks cushing perlindungan yang berusaha mempertahankan

tekanan perfusi dalam keadaan konstan. Saat tekanan

intrakranial meningkat tekanan darah sistematik meningkat

untuk memcoba mempertahankan aliran darah ke otak, bila

keadaan semakin kritis, denyut nadi menurun bradikardi dan

bahkan frekuensi respirasi berkurang, tekanan darah semakin

meningkat. Hipotensi akan memburuk keadaan, harus

dipertahankan tekanan perfusi paling sedikit 70 mmHg, yang

membutuhkan tekanan sistol 100-110 mmHg, pada penderita

kepala.

11

2) Peningkatan TIK

Tekanan darah yang mengalir dalam otak disebut sebagai

tekan perfusi rerebral. Yang merupakan komplikasi serius

dengan akibat herniasi dengan gagal pernafasan dan gagal

jantung serta kematian.

3) Kejang

Kejang terjadi kira-kira 10% dari klien cedera otak akut

selama fase akut. Perawat harus membuat persiapan terhadap

kemungkinan kejang dengan menyediakan spatel lidah yang

diberi bantalan atau jalan nafas oral disamping tempat tidur

klien, juga peralatan penghisap. Selama kejang, perawat harus

memfokuskan pada upaya mempertahankan, jalan nafas paten

dan mencegah cedera lanjut. Salah satunya tindakan medis

untuk mengatasi kejang adalah pemberian obat, diazepam

merupakan obat yang paling banyak digunakan dan diberikan

secara perlahan secara intavena.

g. Pemeriksaan Diagnostik

Beberapa pemeriksaan diagnostik untuk memperkuat diagnosa

cedera kepala (Wijaya & Putri, 2013) meliputi :

1) CT-Scan : digunakan untuk melihat adanya lesi, perdarahan dan

perubahan jaringan otak. Dapat juga digunakan untuk

mengetahui jika terjadi infark atau iskemia.

12

2) MRI : alat yang memopunyai kegunaan seperti CT.Scan yang

menggunakan atau tanpa dengan radio aktif.

3) Cereberal angiography : pemeriksaan yang akan menunjukan

adanya perubahan jaringan otak sekunder karena udema,

perdarahan yang di akoibatkan karena trauma.

4) EEG : dengan pemeriksaan EEG akan dapat menunjukan

perkembangan gelombang yang patologis karena trauma.

5) X.Ray : berguna untuk mendeteksi adanya perubahan struktur

tulang kepala berdasarkan struktu garis dan fragmen tulang.

6) BAER : pemeriksaan yang digunakan untuk mengoreksi batas

fungsi antara corteks dan otak kecil.

7) PET : digunakan untuk mendeteksi adanya perubahan aktivitas

metabolik pada otak.

8) CSF : pemeriksaan ini dilakukan jika diduga adanya perdarahan

pada subarachnoid.

9) ABGs : pemeriksaan yang dilakukan untuk mendeteksi

keberadaan ventilasi atau adanya oksigenasi jika terjadi

peningkatan tekanan intrakranial.

10) Kadar elektrolit : pemeriksaan yang digunakan untuk

mendekteksi keseimbangan kadar elektrolit dalam otak sebagai

akibat dari peingkatan tekanan inrakranial.

13

11) Screen toxiologi : pemeriksaan yang berguna untuk mendeteksi

adanya pengaruh obat yang dapat menyebabkan penurunan

kesadaran

h. Penatalaksanaan

1) Penatalaksaan medis Menurut (Wijaya & Putri, 2013) :

a) Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema

serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.

b) Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk

mengurangi vasodilatasi.

c) Pemberian analgetik.

d) Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu;

manitol 20%, glukosa 40% atau gliserol.

e) Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin)

atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole.

f) Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin,

aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3

hari kemudian diberikan makanan lunak.

g) Dilakukan Pembedahan.

2) Penatalaksanaan Keperawatan menurut (Wijaya & Putri, 2013) :

a) Menjamin kelancaran jalan nafas dan control vertebra

cervicalis

b) Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret

c) Mempertahankan sirkulasi stabil

14

d) Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda

vital

i. Asuhan Keperawatan Cedera Kepala

1) Pengkajian

a) Identitas pasien

Pengkajian adalah proses mengumpulkan data relevan yang

kontinue tentang respon manusia, kekuatan dan masalah

klien (Dermawan, 2012). Pengkajian yang di lakukan pada

pasien Cedera Kepala Berat di Instalasi Gawat Darurat :

(1) Pengkajian Primer

(a) Airway (A)

Berisi pengkajian terkait kepatenan jalan nafas baik

aktual maupun potensial (benda asing, darah,

muntah, cairan, lidah, pembengkakkan, dsb ).

(b) Breathing (B)

Berisi pengkajian dada inspeksi (pergerakan dada,

adanya trauma, keadekuatan pernafasan, posisi

trakhea), auskultasi lapang paru dan palpasi

ketidakstabilan dada (krepitasi, nyeri curiga

fraktur)

15

(c) Circulation (C)

Berisi pengkajian terhadap adanya perdarahan

eksternal, warna kulit, kelembapan, capillary refill

time, palpasi nadi apikal dan parigfer.

(d) Disability (D)

Berisi pengkajian kesadaran (GCS), ukuran dan

reaksi pupil.

(e) Exposure (E)

Berisi pengkajian terhadap suhu serta adanya

injury atau kelainan yang lain.

(2) Pengkajian Sekunder

(a) Full Set of Vital Sign (F)

Berisi pengkajian Tanda-Tanda Vital ( tekanan

darah, nadi, suhu, respirasi, dan saturasi oksigen )

(b) Give Comfort Measure (G)

Adapun PQRST dapat dijabarkan sebagai berikut:

P (palliative / provoking):Merupakan penyebab

nyeri muncul dan usaha pengobatan yang sudah

dilakukan untuk menyembuhkan nyeri

Q (quality) : Kualitas nyeri

R (region) : Daerah nyeri dan penyebarannya

S (severe) : Tingkat keparahan nyeri

16

T (time) : Waktu dan penyebab nyeri

(ketika rasa nyeri itu

muncul berapa lama

berlangsungnya dan apakah

pernah terjadi sebelumnya)

(Dewi Kartikawati, 2013).

(c) History and Head to Toe (H)

History (menggunakan prinsip SAMPLE)

S : Subyektif ( keluhan utama )

A : Allergies ( adakah alergi terhadap makanan

atau obat-obatan tertentu )

M : Medication ( obat-obat yang sedang

dikonsumsi )

P : Past Medical History (riwayat penyakit )

L : Last Oral Intake ( masukan oral terakhir,

apakah benda padat atau cair )

E : Event Leading (riwayat masuk rumah sakit)

Head To Toe

(a) Kepala

Bentuk kepala mesocepal, kulit kepala bersih tidak

ada ketombe, rambut berwarna hitam, tidak ada

penonjolan, tidak ada nyeri kepala.

17

(1)) Muka

Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak

ada perubahan fungsi maupun batuk, tak ada

lesi, simetris, tak oedema.

(2)) Mata

Terdapat gangguan seperti konjungtiva anemis

(jika terjadi perdarahan), sclera ikterik, reflek

terhadap cahaya, penggunaan alat bantu

penglihatan.

(3)) Telinga

Tes bisik atau weber masih dalam keadaan

normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan, telinga

bersih tidak ada serumen.

(4)) Hidung

Tidak ada polip, tak ada pernafasan cuping

hidung.

(5)) Mulut dan Faring

Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi

perdarahan, mukosa mulut tidak pucat.

(6)) Gigi

Bersih berwarna putih kekuning kuningan

18

(b) Leher

Tidak terdapat kelenjar tiroid

(c) Dada

(1)) Paru – paru

Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada

jejas/ luka, irama teratur, tidak

menggunakan otot bantu

pernafasan, tidak ada nafas

cuping hidung.

Palpasi : Krepitasi (-)

Perkusi : Suara paru sonor

Auskultasi : vesikuler (inspirasi > ekspirasi)

(2)) Jantung

Inspeksi : IC tidak tampak, dada simetris

ka/ki, tidak ada jejas atau luka

Palpasi : IC teraba kuat

Perkusi : tidak ada pemnbesaran jantung

Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II

(d) Abdomen

Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada

jejas atau luka

Auskultasi : bising usus 5 x/mnt ( normal 5-30

x/mnt)

19

Perkusi : Tympani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hati

(e) Genetalia

Terpasang DC atau tidak, ukuran selang DC

berapa, warna dan volume air kencing

(f) Rektum

Terdapat benjolan di anus atau tidak

(g) Ekstremitas

(1)) Atas :

Kekuatan otot ka/ki : 5 dari 5 nilai 100

gerakan normal

penuh menentang

gravitasi dengan

tahanan penuh.

ROM ka/ki : Tangan kanan

ekstensi tangan

kiri terpasang

infus nacl 0,9 %

Capilary Refile : < 2 detik

Perubahan bentuk tulang : tidak ada

perubahan

bentuk tulang

20

(2)) Bawah

Kekuatan otot : kekuatan 5 dari 5 nilai

100 gerakan normal

penuh menentang

gravitasi dengan tahanan

penuh.

ROM ka/ki : kaki kanan dan kiri

posisi ekstensi

Capilary refile : < 2 detik

Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan

bentuk tulang

2) Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

Diagnosa yaitu proses keperawatan yang mencakup 2 fase

analis atau sintesis data dasar menjadi pola yang bemakna dan

menuliskan pernyataan diagnosa keperawatan (Dermawan,

2012). Setelah melakukan analisis atau sintesis dan muncul

diagnosa keperawatan, maka perawat harus melakukan prioritas

diagnosa keperawatan menurut kebutuhan dasar manusia.

Manusia mempunyai kebutuhan tertentu yang harus dipenuhi

secara memuaskan melalui proses homeostasis, baik fisiologis

maupun psikologis. Adapun kebutuhan merupakan suatu hal

yang sangat penting, bermaanfaat, atau diperlukan untuk

menjaga homeostasis dan kehidupan itu sendiri. Banyak ahli

21

filsafat, psikologis dan fisiologis menguraikan kebutuhan

manusia dan membahasnya dari berbagi segi. Abraham Maslow

seorang psikolog dari Amerika mengembangkan teori tentang

Kebutuhan Dasar Manusia Maslow. Hierarki tersebut meliputi

lima kategori kebutuhan dasar, yakni:

a) Kebutuhan fisiologis, kebutuhan fisiologis memiliki

prioritas tetinggi dalam hierarki maslow, kebutuhan

fisiologis merupakan hal yang mutlak dipenuhi manusia

untuk bertahan hidup. Manusia memiliki delapan macam

kebutuhan,yaitu: kebutuhan oksigen dan petukaran gas,

kebutuhan caian dan elektrolit, kebutuhan makanan,

kebutuhan eliminasi urine dan alvi, kebutuhan istirahat dan

tidur, kebutuhan aktivitas, kebutuhan kesehatan temperatur

tubuh, kebutuhan seksual.

b) Kebutuhan keselamatan dan rasa aman.

c) Kebutuhan rasa cinta.

d) Kebutuhan harga diri.

e) Kebutuhan aktualisasi diri (Mubarak dan Cahyatin, 2008).

Berdasarkan pada semua data pengkajian, diagnosa

keperawatan utama yang dapat muncul pada pasien Cedera

kepala menurut Wijaya & Putri, ( 2013 ) dapat mencakup yang

berikut ini:

22

a) Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan

dengan cedera otak ( 00049)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1

x 4 jam diharapkan kapasitas adaptif intrakranial dapat

teratasi dengan Kiteria Hasil:

Circulatin status (0401)

(1) Tanda tanda vital dalam batas normal

TD : 120/80 mmHg

N : 60 – 100 x/menit

RR : 16 – 24 x/menit

S : 36,5°c – 37,5°c

(2) Tidak terjadi peningkatan tekanan intracranial

Intervensi Keperawatan:

Intrakranial pressure (ICP) Monitoring (2590)

(a) Posisikan pasien senyaman mungkin

Peripheral sensation management (2660)

(b) Observasi vital sign

(c) Batasi gerakan kepala, leher, dan punggung

(d) Kolaborasikan pemberian analgetik

rasional :

(a) Mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien

(b) Mengetahui perubahan status pasien

(c) Mengantisipasi terjadinya fraktur srvikal

23

(d) Mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien

3) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (00049)

Tujuan dan kriteria hasil: setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama1x 4jam di harapkan nyeri berkurang

dengan kriteria hasil :

PainLevel (2102)

a) Skala nyeri berkurang dengan skala 0 - 2 dari 10

Pain control (1605)

b) Klien tampak merasa nyaman

c) Tanda – tanda vital dalam batas normal

TD : 120/80 mmHg

N : 60 – 100 x/menit

RR : 16 – 24 x/menit

S : 36,5°c -37,5°c

Intervensi:

Paint Management (1400)

a) Observasi tanda vital

b) Kaji karateristik nyeri

c) Ajarkan tentang teknik distraksi asmaul husna

d) Berikan analgetik

Rasional :

a) Untuk mengetahui keadaan umum pasien

b) Mengetahui nyeri yang di rasakan paisen

24

c) Untuk mengurangi nyeri

d) Untuk mengurangi nyeri

4) Kerusakan intergitas kulit berhubungan dengan luka ( post

kecelakan ) (00046)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4

jam diharapkan intregitas kulit kembali normal dengan Kriteria

Hasil:

Tissue integrity skin and mucous membrane (1101)

a) Tidak ada tanda – tanda infeksi

b) Menunjukan tertjadinya proses penyembuhan luka

Intervensi keperawatan :

Pressure Management (3500)

a) Observasi kulit adanya kemerahan

Insision site care (3440)

a) Kaji adanya tanda – tanda infeksi

b) Bersihkan area sekitar jahitan kapas seteril

c) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Rasional keperawatan :

a) Untuk mengetahui keadaan turgor kulit pasien

b) Untuk mengtahui keadaan umum pasien

c) Untuk mempercepat proses penyembuhan luka

d) Untuk mempercepat proses penyembuhan luka

25

5) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan agen cedera

fisik (00132)

Tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 4 jam, maka diharapkan pola nafas

efektif.

Kriteria Hasil :

Respiratory status : airway patency (0410)

a) Menunjukkan jalan nafas paten, irama nafas, frekuensi

nafas dalam batas normal

Vital sign (0802)

b) Tanda – tanda vital dalam batas normal

TD : 120/80 mmHg

N : 60 – 100 x/menit

RR : 16 -24 x/menit

S : 36,5°c – 37,5°c

Intervensi :

Airway Management (3140)

(1) Fasilitasi kepatenan jalan nafas

(2) Pantau tingkat pernafasan

(3) Posisikan pasien dengan posisi miring kanan elevasi

15°

(4) Edukasi pada keluarga agar segera memberi tahu

perawat jika terjadi ketidakefektifan pola nafas

26

(5) Konsultasikan dengan ahli terapi atau dokter untuk

memastikan keadekuatan fungsi ventilator.

Rasional:

(1) Agar pasien dapat bernafas dengan nyaman dan

transpor oksigen ke seluruh tubuh dan otak dapat

lancar.

(2) Agar paru – paru atau dada dapat mengembang dengan

maksimal.

(3) Memposisikan pasien untuk meningkatkan suplai

oksigen

(4) Membantu pasien untuk memperoleh kepatenan jalan

nafas.

6) Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak berhubungan

dengan Trauma Kepala ( 00201)

Tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x4 jam di harapkan perfusi jaringan otak

efektif dengan kritria hasil :

Circulation status (0401)

a) TTV normal

TD : 120 / 80 mmHg

N : 60 – 100 */ mnt

RR : 16 – 24 */ mnt

S 36,5 – 37,5 ° C

27

b) Tidak ada ortostatikhipertensi

Tissue Perfusion : cerebral (0406)

c) Tidak ada tanda tanda peningkata intrakranial

Intervensi :

Peripheral Sensation Management (2660)

(1) Observasi vital sign

(2) Batasi gerakan kepala , leher , punggung

(3) Kaji ada tanda peningkatan intrakranial

(4) Kolaborasi pemberian analgetik

Rasional :

(1) Untuk mengetahui perubahan status kesehatan pada

pasien

(2) Unuk mengantisipasi terjadinya fraktur servikal

(3) Mengetahui perubahan status kesehatan pada pasien

(4) Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan pasien

2. Tekanan Intrakranial

Tekanan intrakranial adalah tekanan yang relative di dalam

rongga kepala terhadap tekanan atmosfer yang dihasilkan oleh

keberadaan jaringan otak, cairan serebrospinalis (CSS), dan volume

sirkulasi darah ke otak. Kenaikan TIK lebih dari 10 mmHg

dikategorikan sebagai keadaan yang patologis (hipertensi intrakranial),

keadaan ini berpotensi merusak otak serta berakibat fatal. Secara garis

besar kerusakan otak akibat tekanan tinggi intracranial (TTIK) terjadi

28

melalui dua mekanisme, yaitu pertama adalah sebagai akibat gangguan

aliran darah serebral dan kedua adalah sebagai akibat dari proses mekanis

pergeseran otak yang kemudian menimbulkan pergeseran dan herniasi

jaringan otak. Kebanyakan gejala dan tanda TIK ditimbulkan oleh

terjadinya pergeseran otak, gejalanya berupa keluhan nyeri kepala,

muntah dan adanya berupa papil edema. Penyebab kenaikan tekanan

intrakranial antara lain perdarahan intraserebralspontan, hidrosefalus,

obsess otak, meningitis, malformasi arteri - venosa, hipertensi

intrakranialidiopatik, dan thrombosis sinus venous. (Wijaya & Putri,

2013).

29

3. Tekanan darah

Keadaan umum pasien berupa perubahan tanda-tanda vital

(tekanan darah, nadi, suhu, respirasi, saturasi oksigen. Tekanan darah

yang mengalami hipotensis dapat memperburuk keadaan cedera kepala.

Perfusi otak yang kurang dapat menyebabkan kerusakan sel-sel otak

secara menyeluruh. Jika hal ini terjadi, maka otak akan mengalami

swelling (pembengkakan secara menyeluruh), dengan hasil peningkatan

tekanan intrakranial. Nadi bradikardi dapat ditemukan pada cedera kepala

yang disertai dengan cedera spinal, atau dapat juga dijumpai pada tahap

akhir dari peningkatan tekanan intrakranial (Japardi, 2010).

Takikardi sebagai respon autonom terhadap kerusakan

hipotalamus juga dapat dijumpai pada tahap akhir dari peningkatan

tekanan intrakranial. Aritmia dapat ditemukan jika terdapat darah dalam

lessi fossa posterior Pernafasan pola dan frekwensi pernafasan dapat

memberikan gambaran tentang keadaan intrakranial. Jika frekwensi

nafasnya cepat (>28 kali permenit) dan tidak teratur, merupakan kadaan

emergensi yang harus segera dilaporkan kepada dokter. Tidak selamanya

keadaan ini disebabkan oleh masalah dalam paru-paru. Tetapi untuk

tindakan awalnya dapat segera dinaikkan jumlah oksigen yang diberikan

(Japardi, 2010).

Suhu pada cedera kepala biasanya akan terjadi gangguan

pengaturan suhu tubuh karena kerusakan pusat pengaturan suhu di

hipotalamus. Metabolisme meningkat sekitar 10% untuk setiap derajat

30

peningkatan suhu tubuh. Hal ini sangat berdampak buruk tehadap pasien

tersebut yang memang sudah mengalami gangguan suplai oksigen dan

glukosa. Salah satu hasil metabolisme tubuh adalah CO2 yang

merupakan vasodilator dan menyebabkan peningkatan tekanan

intracranial (Japardi, 2010).

4. Nyeri

Nyeri adalah pengalaman sensori atau emosional yang tidak

menyenangkan yang diakibatkan dari kerusakan jaringan potensial atau

aktual (Brunner & Suddarth, 2015). Nyeri adalah perasaan yang tidak

nyaman dan sangat subyektif dan hanya orang yang mengalaminya yang

dapat menjelaskan perasaan tersebut (Mubarak, 2008). Nyeri terjadi

karena trauma mengenai tulang kepala akan menyebabkan robekan dan

terjadi perdarahan serta kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi

kerusakan susunan saraf kranial dan terputusnya kontuitas jaringan yang

mengakibatkan nyeri akut (Brain, 2009). Nyeri diawali dengan kerusakan

jaringan dimana jaringan tubuh yang cedera melepaskan zat kimia

inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamine dan bradikin)

mengakibatkan edema dan kemerahan (Wijaya & Putri, 2013)

a. Jenis Nyeri

Menurut Black dan Hawks (2005) nyeri terbagi 2 tipe yaitu:

nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi

akibat kerusakan jaringan dan lambatnya penyembuhan dari jaringan

31

yang rusak sedangkan nyeri kronis adalah nyeri konstan yang

menetap sepanjang periode tertentu.

Respon fisik dan perilaku terhadap Nyeri Kronis dan Nyeri

Akut :

Jenis nyeri Respon fisik Respon perilaku

Akut

1. Perubahan tanda

tanda vital

2. Bola mata membesar

3. Frekuensi

pernafasan

meningkat

1. Gelisah

2. Tidak dapat

berkonsentrasi

3. Apprehension

4. Stres.

Kronis

1. Tekanan darah

normal

2. Denyut jantung

normal

3. Pernafasan normal

4. Bola mata normal

5. Kulit kering

1. Tidak dapat

bergerak bebas

2. Menarik diri dari

pergaulan

3. Putus asa

b. Penatalaksanaan untuk mengatasi nyeri

Dapat dilakukan secara farmakologi dan nonfarmakologi.

Terapi nonfarmakologi dilakukan dengan memberikan obat-obatan

analgetik sedangkan terapi nonfarmakologi dapat dilakukan dengan

bermacam-macam cara antara lain stimulasi dan masase, kompres

dingin dan hangat, distraksi, teknik relaksasi, dan hipnotis (Smeltzer

& Bare,2005). Salah satu bentuk penatalaksanaan nyeri secara non

farmakologis adalah teknik distraksi mendengarkan bacaan

asmaulhusna (Kartika, 2010).

Pada mekanisme distraksi pendengaran, yaitu

mendengarkan bacaan asmaul husna selama 30 menit dengan

32

volume 5 menurunkan perhatian atau persepsi terhadap nyeri dan

memfokuskan pasien pada stimulasi lain untuk menghilangkan nyeri

(Kartika, 2010). Menurut (Faradisi, 2012) hal itu bisa terjadi karena

terdapat gelombang otak memasuki frekuensi alpha-tetha. Frekuensi

alpha-tetha ini normalnya kita alami ketika sedang rileks, melamun,

dan berimajinasi. Sebenarnya usaha untuk memasuki level alpha-

tetha dapat dilakukan dengan cara berdzikir dan mendengarkan

asmaul husna. Cara itu sangat membantu meningkatkan kemampuan

kita untuk mengubah kesadaran otak untuk memikirkan stimulasi

lain untuk menjauhkan rasa nyeri. Berbeda dengan kondisi beta yang

dominan ketika kita dalam kondisi sadar sepenuhnya dan lebih

menggunakan akal pikiran.

Bacaan Asmaul Husna terdiri dari 99 asma Allah

diantaranya nama-nama yang bermanfaat untuk menyembuhkan

penyakit diantaranya As-salam (Maha Penyelamat), Al- Ghafur (

Maha Pengampun), Asysyakur (Nama penerima syukur), Al-Majid (

Maha mulia), Al-hayyu (Maha hidup). Nama-nama tersebut diyakini

apabila dibaca atau dibacakan (diperdengarkan) kepada orang sakit

akan mengurangi tau memberikan kesembuhan pada orang yang

sakit (Nafisa, 2010).

Perbedaan terapi mendengarkan distraksi asmaul husna

dengan terapi mendengarkan murotal adalah terapi asmaul husna

memiliki poin yang penting yaitu nada yang indah sedangkan terapi

33

mendengarkan murotal memiliki dua poin penting memiliki irama

yang indah dan juga secara psikologis daopat memotivasi dan

memberikan doron semangat dalam menghadapi masalah tetapi

keduanya sama-sama berfungsi untuk menurunkan rasa nyeri

(Faradisi, 2012).

c. Alat Ukur Nyeri

Keterangan :

0 : Pasien tidak mengalami nyeri.

1-3 : Nyeri ringan : atau secara obyektif pasien dapat

berkomunikasi dengan baik dan jelas.

4-6 : Nyeri sedang : dimana secara obyektif pasien hanya dapat

mendesis atau menyeringai, pasien dapat menunjukkan

lokasi nyeri, dan mendeskripsikannya, serta pasien bisa

mengikuti perintah perawat dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : bahwa secara obyektif pasien tidak dapat

mengikuti perintah perawata tetapi pasien masih dapat

merespon terhadap tindakan, pasien dapat menunjukkan

lokasi nyeri, tetapi tidak dapat mendeskripsikannya, serta

34

nyeri pasien tidak dapat diatasi dengan alih posisi, relaksasi

nafas ataupun distraksi.

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi

berkomunikasi(Santo Yohanes, 2011)

35

B. Kerangka Teori

Gambar 2.1 Kerangka Teori

Sumber : (Wijaya & Putri, 2013)

Etiologi:

a. Kecelakaan lalu lintas

b. Jatuh

c. Trauma benda tumpul

d. Kecelakaan kerja

e. Kecelakaan rumah tangga

f. Kecelakaan rumah tangga

g. Trauma tembak dan

pecahan bom

Manifestasi klinis:

a. Sakit kepala

b. Muntah

proyektil

c. Penurunan

kesadaran

d. Hipotensi,

bradikardi,

Meningkatkan

TIK dan Nyeri

Terapi farmakologi:

Dengan obat obat

analgetik dan antipiretik

Terapi non farmakologi:

Distraksi

Mendengarkan

Asmaul Husna

a. Dapat menurunkan nyeri

yang dirasakan pasien

cedera kepala,

b. Sebagai cara untuk

mengontrol nyeri saat

nyeri tersebut muncul

Cedera

Kepala

36

BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI

APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset

Pasien Ny.T mengalami cedera kepala sedang E3M4V4 Total GCS 11

dirawat di Instalasi Gawat Darurat RS Dr. Moewardi Surakarta.

B. Tempat dan Waktu

Penelitian ini dilakukan di RS Dr. Moewardi Surakarta Ruang Instalasi

Gawat Darurat pada tanggal 4 Januari 2016 sampai dengan tanggal 16 Januari

2016.

C. Media dan Alat yang Digunakan

1. Skala nyeri

2. Headset

3. Mp3

4. Alat tulis

37

D. Presedur Tindakan Berdasarkan Riset

1. Fase Orientasi

a. Memberi salam pasien dan keluarga pasien.

b. Meminta persetujuan tindakan.

c. Menjelaskan langkah prosedur.

d. Menanyakan kesiapan pasien.

2. Fase kerja

a. Cuci tangan.

b. Melihat keadaan umum pasien.

c. Sebelum melakukan tindakan mengkaji karakteristik nyeri.

P : Klien mengeluh pusing dan nyeri kepala, Keluarga pasien

mengatakan klien mengalami benturan diaspal yang

mengakibatkan perdarahan dikepala bagian kiri.

Q : Nyeri senut senut.

R : Nyeri kepala bagian kiri di temporo parietal sinistra dan temporo

kranial oedem serebri.

S : skala nyeri 6.

T : Terus – menerus.

Perawat berdiri di samping klien memperdengarkan asmaul

husna selama 30 menit.

38

d. Setelah melakukan tindakan mengkaji karakteristik nyeri.

P : Klien mengeluh pusing, nyeri kepala berkurang. Keluarga pasien

mengatakan klien mengalami benturan diaspal yang

mengakibatkan perdarahan dikepala bagian kiri tetapi sudah

dibalut dengan kassa.

Q : Nyeri senut-senut.

R : Nyeri kepala bagian kiri akibat perdarahan dan terjadi oedem.

S : skala nyeri 5.

T : Terus – menerus.

e. untuk memilih skala nyeri berapa yang dirasakan pasien.

f. Merapikan pasien.

3. Fase Terminasi

a. Mengevaluasi pasien dan mendokumentasiakan kegiatan.

b. Rencana tindak lanjut.

c. Berpamitan.

E. Alat Ukur Evaluasi dari Aplikasi Berdasarkan Riset

Alat ukur dari aplikasi tindakan pemberian distraksi mendengarkan asmaul

husna adalah skala nyeri.

39

Keterangan :

0 : Pasien tidak mengalami nyeri.

1-3 : Nyeri ringan : atau secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan

baik dan jelas.

4-6 : Nyeri sedang : dimana secara obyektif pasien hanya dapat mendesis

atau menyeringai, pasien dapat menunjukkan lokasi nyeri, dan

mendeskripsikannya, serta pasien bisa mengikuti perintah perawat

dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : bahwa secara obyektif pasien tidak dapat mengikuti

perintah perawata tetapi pasien masih dapat merespon terhadap

tindakan, pasien dapat menunjukkan lokasi nyeri, tetapi tidak dapat

mendeskripsikannya, serta nyeri pasien tidak dapat diatasi dengan alih

posisi, relaksasi nafas ataupun distraksi.

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi

(Dewi Kartika, 2013).

40

BAB IV

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Pengkajian pada tanggal 11 Januari 2016 jam 13.00 WIB yang

dilakukan dengan metode alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan hasil

pasien dengan nama Ny. T, umur 36 tahun, agama Islam, pendidikan terakhir

SLTA, pekerjaan swasta, pasien beralamatkan di Pracimantoro, wonogiri,

nomor registrasi 0132xxxx, diagnosa medis Cedera Kepala

Sedang.Penanggung jawab pasien adalah ayah pasien yang bernama Tn.P,

umur 62 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan Swasta.

B. Pengkajian

1. Pengkajian primer

Hasil pengkajian primer diperoleh Airway adanya kepatenan

jalan nafas, tidak ada lidah jatuh, tidak ada benda asing pada jalan nafas,

tidak ada edema pada mulut, tidak ada edema pada laring dan faring,

serta tidak ada bunyi nafas tambahan wheezing. BreathingRR 24x/mnt,

tidak ada suara nafas tambahan, SPO2 95%, tidak menggunakan otot

bantu pernafasan, tidak ada nafas cuping hidung. CirculationHeart rate

98 x/mnt, irama teratur, Suhu 36,2°c, akral hangat, TD 140/90 mmHg,

capillaryrefile kurang 2 detik, warna kulit sawo matang, turgor kulit

lembab. Disability kesadaran somnolen nilai GCS E3M4V4 total GCS 11,

41

pupil isokor 3 mm/ 3mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif. Exposure

adannya perdarahan dan oedem di kepala bagian kiri akibat terbentur

aspal dengan diameter (2x2x1cm), keluar darah pada telinga kiri.

2. Pengkajian Sekunder

Hasil pengkajian sekunder didapatkan keadaan umum atau

penampilan umum kesadaran klien somnolen, tanda-tanda vital Tekanan

darah 140/ 90 mmHg frekuensi nadi 98 kali/ menit irama teratur,

frekuensi pernapasan 24 kali/menit irama teratur, suhu badan 36,2°C.

Pemeriksaan History (SAMPLE) didapatkan hasil Sign & sympton

Provoking : Pasien mengatakan nyeri pada kepalanya, Quality : Pasien

mengatakan nyeri seperti senut-senut, Region : Pasien mengatakan nyeri

pada kepala bagian kiri, Scale : Skala nyeri 6 dari 10, Time : Pasien

mengatakan nyeri terus menerus. Alergi Pasien mengatakan tidak ada

alergi pada makanan dan obat, Medikasi Keluarga pasien mengatakan

pasien belum pernah mengkonsumsi obat-obatan. Riwayat penyakit

sebelumnya keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di

Rumah Sakit dan tidak ada penyakit keturunan seperti DM, hipertensi

dalam keluarganya. Last Meal keluarga pasien mengatakan pasien

terakhir makan nasi sayur dan lauk pauk. Event Leading Keluarga pasien

menceritakan kejadian semula bahwa pada tanggal 11 Januari 2016

sekitar jam 09.00 WIB pasien mengalami kecelakaan dengan

mengendarai sepeda motor, pasien terjatuh kepala terbentur aspal. Pasien

dibawa ke Rumah sakit terdekat dengan tidak sadar selama ± 30 menit,

42

setelah pasien bangun pasien mengeluh pusing, pasien mengalami

muntah taktil < 3 kali, nyeri di temporal parrietal sinistra dan oedem

temporal kranial hasil CT Scan Kepala fraktur impresi temporal parietal

sinistra EDH regio temporo parietal sinistra SDH regio temporal kranial

oedem serebri.Karena keterbatasan ruang di Rumah Sakit Pracimantoro

Pada tanggal 11 Januari 2016 jam 12.30 pasien di rujuk ke Rumah Sakit

Dr. Moewardi Surakarta dengan keadaan yang masih lemas dan lemah.

3. Hasil Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan fisik dari keadaan atau penampilan umum

dengan kesadaran somnolen. Bentuk kepala mesochepal, kepala

didapatkan rambut sedikit beruban, terdapat perdarahan luka dikepala

bagian kiri dan oedem, kulit kepala tidak ada ketombe, muka simetris,

mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, palbebra tidak

edema, sclera tidak ikterik, pupil isokor dengan diameter kanan 3 mm

dan kiri 3 mm, reflek terhadap cahaya positif, tidak menggunakan alat

bantu penglihatan, hidung bersih tidak ada secret, tidak ada polip dan

terpasang O2 nasal kanul. Pemeriksaan mulut membrane mukosa kering

dan bibir simetris. Hasil dari pemeriksaan gigi didapatkan tidak terpasang

gigi palsu dan gigi tampak bersih, pemeriksaan telinga didapatkan hasil

bentuk simetris, keluar darah pada telinga kiri, terdapat serumen.

Pemeriksaan leher terpasang neckolar.

Pada pemeriksaan dada jantung didapatkan dengan bentuk dada

yang simetris, ictus cordis tidak tampak, tidak ada jejas atau bekas luka.

43

Ictus cordis teraba di SIC 5 mid clavicula sinistra, terdengar bunyi pekak,

dan bunyi jantung I murni dan II reguler.

Pemeriksaan dada paru didapatkan hasil vokal vremitus kanan

dan kiri sama, suara perkusi yang sonor dan tidak ada bunyi nafas

tambahan. Pemeriksaan abdomen pasien didapatkan bahwa abdomen

tidak asites serta tidak ada pembesaran hepar. Bising usus 5x/menit, tidak

ada nyeri tekan dengan perkusi kwadran I pekak kwadran II, III, IV suara

tympani. Pasien terpasang DC atau selang kateter ukuran no. 16, volume

500 cc, warna kuning jernih, serta tidak ada hemoroid.

Pada saat pemeriksaan ekstremitas kiri atas dan kiri bawah skala

kekuatan 5 dari 5 nilai 100 gerakan normal penuh menentang gravitasi

dengan tahanan penuh. Pada saat pemeriksaan ekstremitas kanan atas dan

bawah skala kekuatan 5 dari 5 nilai 100 gerakan normal penuh

menentang gravitasi dengan tahanan penuh.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga Ny. T

Genogram :

Ny. T (36 tahun)

(CKS)

Keterangan:

44

= laki – laki

= perempuan

= meninggal

= garis keturunan

= pasien

- - - -- = tinggal dalam satu rumah

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan di laboratorium pada tanggal

11 Januari 2016 didapatkan hasil yaitu hemoglobin 11,8 g/dl (nilai normal

12,0 – 15,6), hematokrit 36% (nilai normal 33 – 45), leukosit 19,7 ribu

/ul

(nilai normal 4.5 – 11,0), trombosit 308 ribu

/ul (nilai normal 150 – 450),

eritrosit 4,05juta

/ul (nilai normal 4,10– 5,10), golongan darah B, HbsAg

Non Reactive.

Hasil pemeriksaan CT Scan pasien pada tanggal 18 Maret 2015

di Rumah Sakit Pracimantoro yaitu dilakukan CT Scan kepala, pasien

dengan fraktur impresi temporal pariental sinistra EDH region temporo

parietal sinistra SDH region temporal kranial oedem serebral.

6. Therapy

Di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dr. Moewardi

Surakarta pasien mendapatkan terapi cairan infus NaCl 0,9% golongan

elektrolit dan nutrisi dengan tetesan 20 tpm. Obat ceftriaxone golongan

antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi paska operasi, obat

metamizole golongan antiinflamasi untuk menurunkan demam, Pasien

juga mendapatkan terapi Ranitidin 25 mg golongan saluran cerna dengan

45

kandungan ranitidine 25 mg/amp sebagai indikasi untuk mengibati

jangka pendek tukak duodenum aktif, tukak lambung aktif, mengurangi

refluks esofagitis.

C. Perumusan Masalah Keperawatan

Setelah dilakukan analisa terhadap data pengkajian tanggal 11

Januari 2016 diperoleh data subjektif antara lain Data subjektif. Masalah

keperawatan yang pertama dengan data subjektif keluarga pasien

mengatakan muntah 3x berisi sisa makanan, keluarga pasien mengatakan

klien sempat mengeluh pusing sertanyeri kepala bagian kiri. Data objektif

pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien tampak gelisah, GCS

E3M3V4 total GCS 11, TD 140/90 mmHg, Nadi 98 x/mnt, Suhu 36,2°C,

RR 24 x/mnt, Hasil CT Scan fraktur impresi temporal parietal sinistra dan

temporal kranial oedem serebri. Hasil dari analisa data tersebut didapatkan

diagnosa keperawatan penurunan kapasitas adaptif intrakranial

berhubungan dengan cedera otak (00049).

Masalah keperawatan yang kedua dengan data subjektif didapatkan

hasil provoking/palliative nyeri pada kepala bagian kiri terjadi perdarahan

karena benturan saat kecelakaan. Quality seperti senut-senut. Region di

temporo parietal sinistra dan temporal kranial oedem serebri. dengan

skala nyeri 6. Time nyeri terus menerus. Data obyektif yang kedua yang

didapat penulis saat pengkajian yaitu pasien meringis kesakitan, skala

nyeri 6dengan GCS 11, Blood Pressure140

/90mmHg, Heart Rate98x/menit

46

,respirasi 24x/menit, temperature 36,2

0C, saturasi oksigen 95%. Dari hasil

analisa data tersebut diagnosa keperawatan nyeri berhubungan dengan

agen cedera fisik.(00132).

Masalah keperawatan yang ketiga dengan data subjektif keluarga

pasien mengatakan luka pada kepala Ny. T karena kecelakaan yang

dialaminya. Data Objektif klien tampak meringis menahan kesakitan

terjadi perdarahan pada kepala bagian kiri di balut dengan kassa. Dari

hasil analisa data tersebut didapatkan diagnosa keperawatan kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan faktor eksternal (post kecelakaan)

(00046).

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan cedera otak

(00049)

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (00132)

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor eksternal (post

kecelakaan)(00046)

47

E. Perencanaan Keperawatan

Prioritas masalah keperawatan yang utama adalah penurunan

kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan cedera otak (00049)

pada Ny T, mempunyai tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 x 4 jam, diharapkan kapasitas adaptif intracranial dapat teratasi

dengan kriteria hasil circulation status (0401) pasien menunjukan tidak

ada tanda tanda peningkatan intrakranial seperti nyeri kepala, muntah,

kesadaran membaik, TTV normal TD : 140/90 mmHg, N : 98 x/mnt, S :

36,2 C, RR : 24 x/mnt. Intervensi atau rencana keperawatan yang

dilakukan yaitu intracranial pressure (ICP) monitoring (2590) posisikan

pasien senyaman mungkin rasionalnya mengurangi rasa nyeri yang

dirasakan pasien, peripheral sensation management (2660) Observasi vital

sign rasionalnya mengetahui perubahan status klien, Batasi gerakan kepala

, leher, dan punggung rasionalnya mengantisipasi terjadinya fraktur

servikal, kolaborasikan dengan pemberian analgetik rasionalnya

mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien.

Masalah keperawatan yang kedua yaitu nyeri akut yang

berhubungan dengan agen cedera fisik (00132), mempunyai tujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4 jam, diharapkan nyeri akut

hilang dengan kriteria hasil pain level (2102) nyeri berkurang atau hilang

0 – 2 dari 10, tanda-tanda vital normal tekanan darah 120/80 mmHg, nadi

60 – 100 x/menit, Respiratoryrate 16 – 24 x/menit, suhu 37°C, Pain

control (1605) pasien mampu mengontrol nyeri, pasien merasa lebih

48

nyaman. Intervensi pain management (1400) lakukan pengkajian nyeri

rasionalnya mengetahui karakteristik skala nyeri , ajarkan teknik relaksasi

nafas dalam rasionalnya untuk mengalihkan perhatian klien agar tidak

merasakan nyeri, ajarkan distraksi rasionalnya untuk mengalihkan

perhatian klien agar tidak merasakan nyeri, analgesic administration

(2210) lakukan kolaborasi dengan tenaga medis lain dan dokter

rasionalnya untuk mengurangi rasa nyeri.

Masalah keperawatan yang ketiga adalah kerusakan integritas kulit

berhubungan denganfaktor eksternal (post kecelakaan) (00046),

mempunyai tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4

jam, diharapkan kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria

hasil Tissue Integrity Skin and mucous membranes (1101) tidak ada

luka/lesi pada kulit, menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka,

perfusi jaringan baik. Intervensi, Pressure management (3500) Observasi

kulit adanya kemerahan rasionalnya mengetahui tanda - tanda infeksi,

Insision site care (3440) kaji adanya tanda infeksi rasionalnya mengetahui

keadaan umum pasien, bersihkan area sekitar jahitan dengan kapas steril

rasionalnya mempercepat proses penyembuhan luka, jaga kebersihan kulit

agar tetap bersih dan kering rasionalnya mempercepat proses

penyembuhan luka.

49

F. Implementasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 11 Januari

2016 sebagai tindak lanjut pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.T

dengan diagnosa keperawatan yang pertama yaitu penurunan kapasitas

adaptif intrakranial berhubungan dengan cedera otak (00049). Jam 13.10

WIB mengoservasi tanda – tanda vital dalam batas normal TD 120/80

mmHg, Nadi 60 – 100 x/menit, RR 16 – 24 x/menit, Suhu 36,5°c – 37,5°c

subjektif pasien bersedia diperiksa TTV objektif TD 140/90 mmHg, Nadi

98 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu 36,2°c. Jam 13.15 WIB memposisikan

pasien terlentang supinasi subjektif (-) objektif memposisikan pasien

terlentang. Jam 13.20 WIB memasang neckolar (mengantisipasi terjadinya

fraktur servikal) subjektif (-) objektif pasien terpasang neckolar. Jam 13.25

mengkolaborasikan pemberian analgetik (ranitidin 50 mg/12 jam) subjektif

(-) objektif obat sudah masuk dan tidak tampak tanda – tanda alergi.

Tindakan keperawatan yang kedua dengan diagnosa keperawatan

nyeri berhubungan agen cedera fisik (00132) dilakukan implementasi jam

13.30 WIB mengkaji krakteristik nyeri dengan PQRST. SubektifP:keluarga

mengatakan klien mengalami benturan diaspal terjadi perdarahan pada

kepala bagian kiri serta keluar darah pada telinga kiri, Q : nyeri senut-

senut , R : kepala bagian kiri di temporo parietal sinistra dan parietal

kranial oedem serebri, S : skala nyeri 6, T : terus menerus, objektif pasien

tampak meringis kesakitan. pada jam 14.00 WIB melanjutkan tindakan

dengan mengajarkan teknik distraksi (mendengar terapi musik asmaul

50

husna selama 30 menit), subjektif pasien bersedia untuk mendengarkan

suara bacaan asmaul husna, objektif PQRST sebelum dan sesudah.

Sebelum P : keluarga mengatakan klien mengeluh pusing, keluarga

mengatakan klien mengalami benturan diaspal akibat darah keluar pada

kepala bagian kiri, Q : nyeri senut-senut, R : kepala bagian kiri di temporo

parietal sinistra dan temporo kranial oedem serebri, S : skala nyeri 6, T :

terus menerus. PQRST sesudah P : klien mengeluh masih pusing nyeri

sudah berkurang, Q : nyeri senut-senut dan R : kepala bagian kiri di

temporo parietal sinistra dan temporo kranial oedem serebri , S : skala

nyeri 5, T : terus menerus. Jam 15.50 WIB memberikan obat injeksi

ceftriaxone 1 gr/12 jam. Metamizole 1 gr/12 jam, ranitidin 50 mg/12 jam,

subjektif pasien bersedia untuk diinjeksi melalui selang infus, objektif obat

masuk dan tidak ada tanda-tanda alergi.Karena didapatkan hasil yang

efektif pada tindakanmendengarkan terapi musik asmaul husna selama 30

menit pasien tampak lebih tenang dan rileks.

Tindakan keperawatan yang ketiga dengan diagnosa keperawatan

kerusakan integritas kulit berhubungan denganfaktor eksternal (post

kecelakaan) (00046) dilakukan implementasi yaitu jam 13.30 WIB

melakukan tindakan heating, subjektif (-), objektif pasien tampak

kooperatif. Jam 16.10 WIB mengobservasi tanda – tanda infeksi, subjektif

(-), objektif belum tampak adanya tanda – tanda infeksi. Dialanjutkan pada

jam 16.35 WIB, penulis membersihkan area sekitar jahitan dengan kapas

51

steril dan jaga kebersihan kulit, subjektif (-), objektif luka bersih, luka

sudah di heating dan dibalut kassa.

G. Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4 jam yang di

lakukan pada hari senin 11Januari 2016, maka hasil evaluasi yang di dapat

pada jam 17.00 WIB yaitu dengan metode SOAP dimana pada diagnosa

pertama penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049) yaitu pada jam

17.00 wib didapatkan respon, Subyektif bahwa pasien masih mengeluh

pusing, pasien sudah tidak muntah, Obyektif bahwa keadaan pasien masih

tampak gelisah, mengalami penurunan kesadaran, E3M4V4 total GCS 11,

tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 96 x/menit, respiratory rate 24 x/menit,

Suhu 36,5°c. Assessment masalah kapasitas adaptif intracranial sebagian

teratasi. Planing yaitu untuk melanjutkan intervensi yang diantaranya yaitu

observasi tanda vital, pertahankan posisi senyaman mungkin, kolaborasi

pemberian analgesik.

Hasil evaluasi yang kedua dengan diagnosa nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik (00132) yaitu pada jam 17.25 WIB, hasil pengkajian

nyeri setelah pasien dilakukan distraksi mendengarkan asmaul husna, maka

didapatkan hasil, Subjektif bahwa Provoking / Palliative bahwa nyeri kepala

pasien sudah berkurang setelah mendengarkan bacaan asmaul husna, klien

mengeluh pusing. Quality nyeri seperti senut-senut. Region di temporo

parrietal sinistra dan temporo kranial oedem serebri. Scale nyeri 6.

52

Timenyeri muncul terus menerus. Data obyektif yang didapat adalah pasien

sudah terlihat lebih tenang meskipun kadang tampak meringis kesakitan.

Assessment dari masalah keperawatan nyeri telah teratasi sebagian. Planning

lanjutan untuk masalah keperawatan nyeri yaitu kaji pola nyeri dengan

PQRST, observasi tanda – tanda vitap pasien, ajarkan kembali tehnik

distraksi mendengarkan asmaul husna dan berkolaborasi dengan tenaga medis

lain seperti dokter dalam pemberian anti nyeri atau analgesik.

Hasil evaluasi yang ketiga dengan diagnosa keperawatan yang

ketiga kerusakan integritas kulit berhubungan denganfaktor eksternal

(post kecelakaan) (00046) yaitu pada jam 17.35 wib didapatkan respon,

Subjektif klien mengeluh pusing dan masih merasakan nyeri kepala bagian

kiri, Objektif klien tampak menahan sakit, luka sudah di heating dan dibalut

dengan kassa dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Assesment masalah sebagian

teratasi. Planning yaitu observasi tanda infeksi, jaga kebersihan luka dan area

sekitar luka dengan kapas steril.

53

BAB V

PEMBAHASAN

A. Pengkajian

Pengkajian adalah proses pengumpulan data relevan yang kontinue

tentang respon manusia, kekuatan, dan masalah klien (Dermawan, 2012).

Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan

untuk menentukan status kesehatan dan fungsional pada saat ini dan waktu

sebelumnya, serta untuk menentukan pola respon klien saat ini dan waktu

sebelumnya (Andamoyo,2013).

Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 11 Januari 2016 pukul 13.00

WIB. Pengkajian yang dilakukan penulis pada kasus ini merupakan

pengkajian Autoanamnesa dan Alloanmnesa. Pengkajian Autoanamnesa

adalah sumber informasi didapatkan dari klien sendiri dan pengkajian

Alloanamnesa juga dilakukan penulis karena informasi yang didapatkan

melalui keluarga dan petugas kesehatan lainnya, dimulai dari biodata pasien,

riwayat kesehatan, pengkajian fisik, dan didukung dengan hasil laboratorium

dan hasil pemeriksaan penunjang. Metode dalam pegumpulan data adalah

observasi yaitu, dengan mngamati perilaku dan keadaan pasien untuk

memperoleh data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diangnosa

keperawatan guna mengatasi masalah-masalah pasien (Rendy, 2012).

Untuk pasien di IGD dikaji menggunakan pengkajian primer dan

pengkajian sekunder. Pengkajian primary survey ABCD pada pasien

54

dalam kondisi gawat darurat sangat diperlukan untuk memutuskan prioritas

tindakan terutama pada pasien cedera kepala yang pada umumnya mengalami

penurunan kesadaran yang dapat berpengaruh pada kepatenan jalan nafas

akibat lidah jatuh gangguan sirkulasi, status kesadaran yang dilakukan dalam

hitungan menit sejak pasien datang di instalasi Gawat Darurat

(Kartikawati,2011).

Pengkajian primersurvey ABCD pasien adalah pengkajian Airway (A)

pengkajian terkait kepatenan jalan nafas, observasi adanya lidah jatuh, adanya

benda asing pada jalan nafas (bekas muntah, darah, secret yang tertahan),

adanya edema dalam mulut, faring, laring, disfasgia, suara stridor, gurgling

atau wheezing yang menandakan adanya masalah pada jalan nafas. Breathing

(B) pengkajian keefektifan pola nafas, Respiratory Rate, abnormalitas

pernafasan, pola nafas, bunyi nafas tambahan, penggunaan otot bantu nafas,

adanya nafas cuping hidung, saturasi oksigen. Circulation (C) pengkajian

heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill, akral, suhu tubuh,

warna kulit, kelembaban kulit, kelembaban kulit, pendarahan ekternal jika

ada. Disability (D) pengkajian kesadaran (GCS), ukuran dan reaksi pupil

(Dermawan, 2012).

Hasil pengkajian Ny.T umur 36 tahun dirawat di IGD post kecelakaan

lalu lintas, dan diagnosa CKS. Berdasarkan laporan World Helth

Organization (WHO), setiap tahun di Amerika Serikat hampir 1.500.000

Kasus cedera kepala. Dari sejumlah tersebut 80.000 di antaranya mengalami

kecacatan dan 50.000 orang meninggal dunia. Saat ini di Amerika terdapat

55

sekitar 5.300.000 orang dengan kecacatan akibat cedera kepala (More &

Agus, 2007).

Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat

kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan serangan/ benturan fisik

dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana

menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Brain Injury

Assosiation of America, 2006).

Penyebab cedera kepala traumatik terbanyak akibat kecelakaan

kendaraan bermotor (50%), akibat jatuh (21%), akibat olahraga (10%),

sisanya akibat kejadian lain. Puncak insiden cedara kepala pada usia 5 tahun,

15-24 tahun dan di atas 70 tahun. Cedera kepala pada laki-laki lebih sering

dari pada wanita (Muttaqin, 2008).

Hasil pengkajian Primery Survey ABCD menunjukkan Airway adanya

kepatenan jalan nafas, tidak ada lidah jatuh, tidak ada benda asing pada jalan

nafas, tidak ada edema pada mulut pasien serta tidak ada bunyi nafas

tambahan.. BreathingRR 24x/mnt, tidak ada suara nafas tambahan, SPO2

95%, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada nafas cuping

hidung. CirculationHeart rate 98 x/mnt, irama teratur, Suhu 36,2°c, akral

hangat, TD 140/90 mmHg, Disability (D) kesadaran pasien didapatkan respon

mata 3, respon motorik 4, respon verbal 4 didapatkan nilai Glasgow Coma

Scale (GCS) adalah 11 E3M4V4.

Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk menetukan

atau menilai tingkat kesadaran pasien mulai sadar sepenuhnya sampai

56

keadaan koma. Berdasarkan keparahan cedera kepala meliputi Cedera kepala

ringan (CKR) Glasgow coma scale (GCS) 13-15 dapat terjadi kehilangan

kesadaran tapi kurang dari 30 menit, Cedera kepala sedang (CKS) Glasgow

coma scale (GCS) 9-12 kehilangan kesadaran (amnesia) lebih dari 30 menit

tapi kurang dari 24 jam , Cedera kepala berat (CKB) Glasgow coma scale

(GCS) 3–8 hilang kesadaran lebih dari 24 jam (Wijaya & Putri, 2013). Pada

Ny. T nilai Glasgow coma scale (GCS) 11 E3M4V4 jadi Ny. T masuk dalam

kategori pasien cedera kepala sedang (CKS).

Pada pasien cedera kepala biasanya mengalami tanda seperti perubahan

tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, suhu tubuh, Glasgow

Coma Scale (GCS), nyeri kepala, mual dan muntah (Wijaya & Putri, 2013).

Sedangkan pada Ny. T dengan cedera kepala sedang, saat dilakukan

pengkajian didapatkan data pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian kiri

terjadi perdarahan dan oedem, nyeri terus menerus.

Dalam pengkajian Sekunder berupa keadaan umum atau penampilan

umum pasien, dan History (SAMPLE). Keadaan umum pasien berupa

perubahan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi, saturasi

oksigen. Tekanan darah yang mengalami hipotensis dapat memperburuk

keadaan cedera kepala. Perfusi otak yang kurang dapat menyebabkan

kerusakan sel-sel otak secara menyeluruh. Jika hal ini terjadi, maka otak akan

mengalami swelling (pembengkakan secara menyeluruh), dengan hasil

peningkatan tekanan intrakranial. Nadi bradikardi dapat ditemukan pada

57

cedera kepala yang disertai dengan cedera spinal, atau dapat juga dijumpai

pada tahap akhir dari peningkatan tekanan intrakranial (Japardi, 2010).

Takikardi sebagai respon autonom terhadap kerusakan hipotalamus juga

dapat dijumpai pada tahap akhir dari peningkatan tekanan intrakranial.

Aritmia dapat ditemukan jika terdapat darah dalam lessi fossa posterior.

Pernafasan pola dan frekwensi pernafasan dapat memberikan gambaran

tentang keadaan intrakranial. Jika frekwensi nafasnya cepat (>28 kali

permenit) dan tidak teratur, merupakan kadaan emergensi yang harus segera

dilaporkan kepada dokter. Tidak selamanya keadaan ini disebabkan oleh

masalah dalam paru-paru. Tetapi untuk tindakan awalnya dapat segera

dinaikkan jumlah oksigen yang diberikan (Japardi, 2010).

Suhu pada cedera kepala biasanya akan terjadi gangguan pengaturan

suhu tubuh karena kerusakan pusat pengaturan suhu di hipotalamus.

Metabolisme meningkat sekitar 10% untuk setiap derajat peningkatan suhu

tubuh. Hal ini sangat berdampak buruk tehadap pasien tersebut yang memang

sudah mengalami gangguan suplai oksigen dan glukosa. Salah satu hasil

metabolisme tubuh adalah CO2 yang merupakan vasodilator dan

menyebabkan peningkatan tekanan intracranial (Japardi, 2010).

Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital Ny. T saat dilakukan pengkajian

tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 98 x/menit, Glasgow Coma Scale (GCS)

11 E3M4V4, pernafasan 24x/menit, suhu 36,2 derajat celcius. Pengkajian

History SAMPLE meliputi Subyektif (keluhan utama yang di rasakan pasien),

Alergi (adakah alergi terhadap makanan atau obat obatan tertentu),

58

Medikasi(penggunaan obat yang sedang atau pernah di konsumsi), Past

MedicalHistory (riwayat penyakit sebelumnya yang brthubungan dengan

sekarang), Last Meal (berisi hasil pengkajian makan atau minum terakhir

yang dikonsumsi oleh pasien sebelum datang ke IGD atau kejadian), event

leading (berisi kronologi kejadian, lamanya gejala yang di rasakan,

penanganan yang yang telah dilakukan, gejala lain yang dirasakan, lokasi

nyeri atau keluhan lain yang di rasakan)

Hasil pemeriksaan History (SAMPLE) pada Ny. T didaptkan hasil

Pemeriksaan History (SAMPLE) didapatkan hasil Sign & sympton Provoking

: Pasien mengatakan nyeri pada kepalanya, Quality : Pasien mengatakan nyeri

seperti ditusuk-tusuk, Region : Pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian

kiri, Scale : Skala nyeri 6 dari 10, Time : Pasien mengatakan nyeri hilang

timbul. Alergi Pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan dan obat,

Medikasi Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah mengkonsumsi

obat-obatan. Riwayat penyakit sebelumnya keluarga pasien mengatakan

pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit dan tidak ada penyakit

keturunan seperti DM, hipertensi dalam keluarganya. Last Meal keluarga

pasien mengatakan pasien terakhir makan nasi sayur dan lauk pauk. Event

Leading Keluarga pasien menceritakan kejadian semula bahwa pada tanggal

11 Januari 2016 sekitar jam 09.00 WIB pasien mengalami kecelakaan dengan

mengendarai sepeda motor, pasien terjatuh kepala terbentur aspal. Pasien

dibawa ke Rumah sakit terdekat dengan tidak sadar selama ± 30 menit,

setelah pasien bangun pasien mengeluh pusing, pasien mengalami muntah

59

taktil 3 kali, nyeri di temporal parrietal sinistra dan oedem temporal kranial

hasil CT Scan Kepala fraktur impresi temporal parietal sinistra EDH regio

temporo parietal sinistra SDH regio temporal kranial oedem serebri.Karena

keterbatasan ruang di Rumah Sakit Pracimantoro Pada tanggal 11 Januari

2016 jam 12.30 pasien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta

dengan keadaan yang masih lemas dan lemah..

Keluhan utama pada Ny.T dengan cedera kepala sedang adalah Keluhan

ketiga pada Ny.T dengan cedera kepala sedang adalah keluarga mengatakan

klien muntah 3x berisi sisa makanan, keluarga pasienmengatakan klien

sempat mengeluh pusing serta nyeri kepala bagian kiri. Hal ini sesuai teori

Reissner (2009) yang menjelaskan tanda dan gejala cedera kepala sedang

adalah pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat

kemudian sembuh, sakit kepala, mual dan muntah, gangguan tidur, nafsu

makan yang menurun, letargik, perubahan kepribadian diri. Glaslow Coma

Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk menentukan atau menilai

tingkat kesadaran pasien mulai sadar sepenuhnya sampai keadaan koma

(Wijaya & Putri, 2013). Kesadaran pasien didapatkan respon membuka mata

( E ) 3 dari 4 yaitu membuka mata terhadap suara. Respon motorik 4 dari 6

yaitu gerakan lokal, dan respon verbal 4 dari 5 yaitu bingung, Menurut

Hidayat (2007) klasifikasi skor gcs composmentis ( 15 – 14 ), apatis

(12 – 13), somnolen ( 11 – 10 ), delirium (9 – 7), sopor ( 6 – 4 ), koma ( < 3 ).

Keluhan yang kedua pada Ny. T rasa nyeri. Pada pengkajian nyeri

didapatkan bahwa Provoking/Palliative nyeri pada area temporo parietal

60

kepala bagian kiri karena benturan saat kecelakaan. Quality sepertisenut-

senut. Region pada area kepala bagian kiri terjadi perdarahan dan oedem,

Scale nyeri 6, Time nyeri terus menerus.

Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman dan sangat subyektif dan

hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan perasaan tersebut

(Mubarak, 2008). Nyeri terjadi karena trauma mengenai tulang kepala akan

menyebabkan robekan dan terjadi perdarahan serta kerusakan jaringan otak

bahkan bisa terjadi kerusakan susunan saraf kranial dan terputusnya kontuits

jaringan yang mengakibatkan nyeri akut (Brain, 2009). Nyeri diawali dengan

kerusakan jaringan dimana jaringan tubuh yang cedera melepaskan zat kimia

inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamine dan bradikin)

mengakibatkan edema dan kemerahan (wijaya & Putri, 2013)

Pengkajian nyeri yang digunakan penulis adalah dengan pendekatan

PQRST. Dimana P: Provoking/Palliative adalah merupakan penyebab nyeri

dan upaya untuk mengurangi nyeri yang telah dilakukan pasien. Q: Quality

merupakan karakter nyeri yang seperti apa yang dirasakan oleh pasien misal

seperti ditusuk, tersayat, terkena api, tertindih benda berat. R: Region adalah

daerah yang terjadi nyeri. S: Scale merupakan tingkat keparahan nyeri. T:

Time adalah waktu dan penyebab nyeri ketika nyeri itu muncul dan berapa

durasi nyeri yang dialami oleh pasien (Kartikawati, 2011).

Pasien dengan cedera kepala selain mengeluh nyeri, pasien juga

mengeluh mual dan muntah. Hal ini diakibatkan karena adanya tekanan

intracranial yang sebelumnya pernah terjadi benturan sehingga mendorong

61

saraf yang mengakibatkan pasien menjadi penurunan kesadaran sementara

dan setelah sadar pasien muntah proyektil yang kemudian menjadi pasien

gelisah atau ansietas (Padila, 2012).

Keluhan ketiga yang dirasakan oleh Ny.T adalah Perdarahan pada kepala

bagian temporo parietal sinistra. Dalam pengkajian keluarga pasien

mengatakan Ny. T terjadi perdarahan di kepala akibat terbentur aspal. dengan

data obyektif tingkat pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak

gelisah. Cedera kepala terjadi karena beberapa hal diantaranya, bila trauma

ekstrakranial akan dapat menyebabkan laserasi pada kulit kepala selanjutnya

bisa perdarahan karena mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan yang

terjadi terus menerus dapat menyebabkan hipoksia, peningkatan volume

darah pada area peningkatan permeabilitas kapiler serta vasodilatasi arterial,

semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial dan akhirnya peningkatan

tekanan intrakranial (TIK) ditandai dengan nyeri kepala, muntah, kejang

dapat menyebabkan penurunan kapasitas adaptif intrakranial (Hardhi &

Nurarif, 2013).

B. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan hasil tentang keputusan respon secara

individu, keluarga dan komunitas terhadap masalah – masalah kesehatan yang

aktual dan berpotensi sehingga dapat diperoleh intervensi untuk setiap

permasalahan yang muncul (Dermawan, 2012). Berdasarkan data yang

diperoleh pada saat pengkajian masalah keperawatan yang utama adalah

62

penurunan kapasitas adaptif intrakranial Didapatkan bahwa keluirga pasien

mengatakan muntah 3x berisi sisa makanan, kelurga pasien mengatakan klien

sempat mengeluh pusing serta nyeri kepala bagian kiri terjadi perdarahan.

data obyektif pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien tampak gelisah,

GCS 11 (E3M4V4), TD 140/90 mmHg, Nadi 98x/mnt, suhu 36,2 °C, RR 24

x/mnt, serta penggunaan oksigen 3 lt/mnt. Cedera kepala terjadi karena

beberapa hal diantaranya, bila trauma ekstrakranial akan dapat menyebabkan

laserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai

pembuluh darah. Karena perdarahan yang terjadi terus menerus dapat

menyebabkan hipoksia, peningkatan volume darah pada area peningkatan

permeabilitaskapiler serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan

peningkatanisi intrakranial dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial

(TIK)dapat menyebabkan penurunan kapasitas adaptif intracranial

(Hardhi & Nurarif, 2013).

Masalah keperawatan yang kedua yaitu nyeri akut berhubungan dengan

agen cedera fisik. Pengkajian nyeri yang digunakan penulis adalah dengan

pendekatan PQRST. Dimana P : provoking / palliative adalah merupakan

penyebab nyeri dan upaya untuk mengurangi nyeri yang telah dilakukan

pasien, Q : Quality merupakan karakter nyeri yang seperti apa yang dirasakan

oleh pasien misal seperti ditusuk, tersayat, terkena api, terindih benda berat, R

: Region : daerah yang terjadi nyeri, S : scale merupakan tingkat keparahan

nyeri, T : Time adalah waktu dan penyebab nyeri ketika nyeri itu muncul dan

berapa durasi nyeri yang dialami oleh pasien (Dewi Kartikawati, 2011).

63

Maka dapat dilihat dari hasil pengkajian nyeri yaitu Data subyektif yang

kedua didapatkan hasil provoking/palliative nyeri pada kepala bagian kiri

karena benturan saat kecelakaanterjadi perdarahan dan hematome serta keluar

darah darah pada telinga kiri, pasien mengalami penurunan kesadaran.

Quality seperti ditusuk – tusuk dan cekot cekot. Region di temporo parietal

sinistra dan temporal kranial oedem serebri. dengan skala nyeri 6. Time nyeri

terus menerus.

Data obyektif yang kedua yang didapat penulis saat pengkajian yaitu

pasien meringis kesakitan, skala nyeri 6 dengan GCS 12, Blood

Pressure140

/90mmHg, Heart Rate98x/menit ,respirasi 24

x/menit, temperature

36,20C, saturasi oksigen 95%. Maka masalah keperawatan yang kedua adalah

nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.


berhubungan dengan faktor eksternal (post kecelakaan). Data subjektif yang

ke tiga di dapatkan hasil klien mengeluh pusing dan nyeri pada bagian kepala

kiri. Data Objektif terjadi perdarahan pada kepala bagian iri sudah diheating

dan di balut. Maka masalah keperawatan yang ketiga adalah kerusakaan

integritas kulit berhubungan dengan faktor eksternal (post

kecelakaan).Trauma mengenai tulang kepala akan menyebabkan robekan dan

terjadi perdarahan juga. Cedera kepala intrakranial dapat mengakibatkan

laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi

kerusakan susunan syaraf kranial dan terputusnya kontunitas jaringan yang

mengakibatakan nyeri akut (Brain, 2009).

64

C. Intervensi

Intervensi adalah merupakan rencana tindakan yang utama dalam

keputusan awal yang akan dilakukan yang menyangkut siapa, kapan, dan

bagaimana untuk melakukan tindakan keperawatan (Dermawan, 2012).

Dalam pengambilan keputusan pemecahan masalah keperawatan hendaknya

sesuai dengan NIC (Nursing Intervensions Clasificaton) dan NOC (Nursing

Outcomes Clasifications) sehingga tindakan yang dilakukan dapat sesuai

dengan jelas (spesific), dapat diukur (measurebel), acceptance, rasional, dan

timming (Perry & Potter, 2005). Australasian College for Emergency

Medicine (ACEM) pada tahun 1993 menformulasikan skala triage menjadi 5

kategori yaitu resuscitation 10 menit (merah), emergency 10 menit (orange),

urgent 30 menit (hijau), semi urgent 60 menit (biru), non urgent 120 menit

(putih).

Prioritas masalah keperawatan yang utama adalah penurunan

kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan cedera otak (00049) pada

Ny T, maka penulis akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang

mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selan 1 x 4jam, pasien

menunjukan tidak ada tanda tanda peningkatan intrakranial seperti nyeri

kepala, muntah, kesadaran membaik, TTV normal TD : 140/90 mmHg, N : 98

x/mnt, S : 36,2 C, RR : 26 x/mnt.

Intervensi atau rencana keperawatan yang dilakukan yaitu Observasi

vital sign, batasi gerakan kepala, leher, dan punggung,posisikan pasien

senyaman mungkin, kolaborasikan dengan pemberian analgetik.

65

Masalah keperawatan yang kedua adalah nyeri akut yang

berhubungan dengan agen cedera fisik (00132), maka penulis akan membahas

rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan

keperawatan selan 1 x 4 jam, pasien tidak merasakan nyeri atau skala nyeri

berkurang dari 7 ke 6, pasien tampak merasa nyaman.

Intervensi atau rencana keperawatan yang kedua yaitu, kaji pola nyeri

dengan P,Q,R,S,T dan obervasin tanda – tanda, Ajarkan tentang teknik

distraksi asmaul husna, Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik

atau anti nyeri,


berhubungan denganfaktor eksternal (post kecelakaan), maka penulis akan

membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan

tindakan keperawatan selan 1 x 4 jam, tidak ada tanda-tanda infeksi,

menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka.

Intervensi atau rencana keperawatan yang ketiga yaitu, Kaji adanya

tanda infeksi, bersihkan area sekitar jahitan dengan kapas steril, Jaga

kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.

D. Implementasi

Implementasi adalah pelaksanaan rencana keperawatan untuk pasien

yang bertujuan agar masalah keperawatan pada pasien dapat teratasi. Dengan

masalah keperawatan yang utama penurunan kapasitas adaptif intrakranial

dan pada saat pasien datang pasien menunjukan pasien mengeluh nyeri

66

kepala, perdarahan keluar pada telinga kiri dan pasien tampak gelisah, TD

140/90 mmHg, Nadi 98 x/mnt, RR 24 x/mnt, Suhu 36,2°c, menggunakan O2

nasal kanul. Maka tindakan keperawatan yang pertama dilakukan penulis

adalah memfasilitasi kepatenan jalan nafas dengan cara memberikan oksigen

tambahan melalui selang nassal kanul karena berkurangnya kadar oksigen

dalam darah (hipoksemia) yang selanjutkan akan menyebabkan berkurangnya

kadar oksigen dalam jaringan (hipoksia) bahkan dapat menyebabkan

kematian jaringan pada otak (Padila, 2012).

Tindakan keperawatan kedua yang dilakukan oleh penulis adalah

mengkaji pola nyeri dengan PQRST didapatkan hasil provoking/palliative

nyeri pada kepala bagian kiri karena benturan saat kecelakaanterjadi

perdarahan, pasien mengalami penurunan kesadaran. Quality seperti senut -

senut. Region di temporo parietal sinistra dan temporal kranial oedem

serebri. dengan skala nyeri 6. Time nyeri terus menerus. Data obyektif yang

kedua yang didapat penulis saat pengkajian yaitu pasien meringis kesakitan,

skala nyeri 6 dengan GCS 11, Blood Pressure140

/90mmHg, Heart Rate98x/menit

,respirasi 24x/menit, temperature 36,2

0C, saturasi oksigen 95%.

Tindakan keperawatan yang ketiga dilakukan pemantauan tanda –

tanda infeksi. Didapatkan hasil Blood Pressure140

/90mmHg, Heart Rate

98x/menit, Respirasi 24

x/menit, Temperature 36,2

0C serta Saturasi Oksigen 95%.

Kemudian penulis membersihkan area sekitar jahitan dengan kapas steril jaga

kebersihan agar tidak terjadi tanda-tanda infeksi.

67

Setelah tahu gambaran nyeri pada pasien maka tindakan keperawatan

yang keempat adalah penulis mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

kepada pasien. Pada saat pasien mampu untuk mengikuti instruksi perawat

dan saat dilakukan relaksasi pasien tampak lebih tenang serta nyaman. Maka

penulis melanjutkan tindakan dengan memberikan Distraksi pendengaran

Asmaul Husna. Teknik Distraksi pendengaran Asmaul Husna mempunyai

mekanisme yang efektif dalam menurunkan intensitas nyeri yaitu dengan cara

mengajak pasien untuk berkomunikasi dan masuk kedalam stimulasi yang

menyenangkan sehingga pasien akan mendapatkan efek positif dari Distraksi

pendengaran Asmaul Husna.

Menurut Erbe Sentanu, 2007 dari Katahani Institute hal itu bisa terjadi

karena terdapat gelombang otak memasuki frekuensi alpha-tetha. Frekuensi

alpha-tetha ini normalnya kita alami ketika sedang rileks, melamun, dan

berimajinasi. Sebenarnya usaha untuk memasuki level alpha-tetha dapat

dilakukan dengan cara berdzikir dan mendengarkan asmaul husna. Cara itu

sangat membantu meningkatkan kemampuan kita untuk mengubah kesadaran

otak untuk memikirkan stimulasi lain untuk menjauhkan rasa nyeri. Berbeda

dengan kondisi beta yang dominan ketika kita dalam kondisi sadar

sepenuhnya dan lebih menggunakan akal pikiran.

Teknik Distraksi pendengaran Asmaul Husna yang dilakukan penulis

kepada Ny. T adalah dengan cara merelaksasi pasien dengan mengajarkan

tehnik relaksasi nafas dalam. Setelah pasien tampak tenang dan lebih nyaman

maka penulis menjutkan untuk memberikan teknik Distraksi pendengaran

68

Asmaul Husna, yaitu dengan cara mengajak pasien untuk memejamkan mata

dan menarik nafas secara perlahan secara dalam dan meminta pasien untuk

mendengarkan bacaan asmaul husna dengan menggunakan MP3 kemudian

penulis mengajak Ny. T untuk masuk kedalam keadaan dimana rileks untuk

menghilangkan rasa nyeri.

Penulis kembali mengkaji nyeri yang dialami oleh pasien setelah

±90menit setelah pemberian teknik Distraksi pendengaran Asmaul Husna,

penulis melakukan pengkajian kembali tentang pola nyeri dengan PQRST.

Provoking / Palliative pasien mengeluh pusing, nyeri berkurang dengan

tehnik distraksi pendengaran Asmaul Husna, Quality masih senut-senut dan

cekot-cekot, Region di temporo parietal sinistra dan temporo klranial oedem

serebri, Scale berkurang menjadi 5, Time terus menerus.

Maka didapatkan hasil bahwa tehnik Distraksi pendengaran Asmaul

Husna dapat menurunkan intensitas nyeri kepala dan dapat digunakan untuk

mengontrol nyeri. Untuk membantu pasien dalam mengurangi mual muntah

dan menurunkan tekan intrakranial pasien mendapatkan terapi Ranitidin

30mg.

Hasil mendengarkan bacaan asmaul husna sebelum dan sesudah

PQRST. PQRST Sebelum P : keluarga mengatakan klien mengeluh pusing,

keluarga mengatakan klien mengalami benturan diaspal akibat darah keluar

pada kepala bagian kiri, Q : nyeri senut-senut, R : kepala bagian kiri di

temporo parietal sinistra dan temporo kranial oedem serebri, S : skala nyeri 6,

T : terus menerus.

69

PQRST sesudah P : klien mengeluh masih pusing nyeri sudah

berkurang, Q : nyeri senut-senut dan R : kepala bagian kiri di temporo

parietal sinistra dan temporo kranial oedem serebri , S : skala nyeri 5, T :

terus menerus. Jam 15.50 WIB memberikan obat injeksi ceftriaxone 1 gr/12

jam. Metamizole 1 gr/12 jam, ranitidin 50 mg/12 jam, subjektif pasien

bersedia untuk diinjeksi melalui selang infus, objektif obat masuk dan tidak

ada tanda-tanda alergi.Karena didapatkan hasil yang efektif pada

tindakanmendengarkan terapi musik asmaul husna selama 30 menit pasien

tampak lebih tenang dan rileks.

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan tujuan akhir dari rencana asuhan keperawatan

yang telah dilaksanakan dalan tindakan keperawatan yang mana menyangkut

perkembangan pasien kesehatan pasien dan nilai efektifitas dalam tindakan

keperawatan (Dermawan, 2012).

Evaluasi yang digunakan sesuai tori yaitu SOAP (Subyektif, Obyektif,

Assessment, Planning) yang mana terdiri dari Subyektif adalah pernyataan

dari pasien atau keluarga pasien tentang perkembangan kesehatan pasien,

Obyektif adalah data yang didapat atau hasil dari pemberian tindakan

keperawatan kepada masalah kesehatan pasien, Assessment merupakan

kesimpulan dari tindakan keperawatan yang dilakukan, Planning adalah

rencana selanjutnya untuk meningkatkan derajat kesehatan pasien.

70

Hasil perkembangan dari diagnosa keperawatan yang pertama

penurunan kapasitas adaptif intrakranial adalah Subyektif bahwa pasien

mengeluh pusing, pasien sudah tidak muntah, obyektif bahwa keadaan pasien

masih tampak gelisah, mengalami penurunan kesadaran, GCS 11, Tekanan

darah 130/80 mmHg, terdapat jahitan di kepala bagian kiri dan di balut

dengan kassa. Assessment masalah telah teratasi sebagian. Planing yaitu

untuk melanjutkan intervensi yang diantaranya yaitu observasi tanda vital,

kaji adanya tekanan intrakranial, kolaborasi pemberian analgesik.

Catatan perkembangan pada masalah keperawatan yang kedua dengan

diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik adalah hasil

pengkajian nyeri setelah pasien dilakukan distraksi mendengarkan asmaul

husna. maka didapatkan hasil Subjektif bahwa Provoking / Palliative bahwa

nyeri kepala pasien sudah berkurang setelah mendengarkan bacaan asmaul

husna, klien mengeluh pusing. Quality nyeri seperti senut-senut. Region di

temporo parrietal sinistra dan temporo kranial oedem serebri. Scale nyeri

berkurang menjadi 5. Time nyeri muncul terus menerus. Data obyektif yang

didapat adalah pasien sudah terlihat lebih tenang dan lebih rileks. Assessment

dari masalah keperawatan nyeri telah teratasi sebagian. Planning lanjutan

untuk masalah keperawatan nyeri yaitu kaji pola nyeri dengan PQRST,

observasi tanda – tanda vitap pasien, ajarkan kembali tehnik distraksi

mengerkan asmaul husna dan berkolaborasi dengan tenaga medis lain seperti

dokter dalam pemberian anti nyeri atau analgesik.

71

Catatan perkembangan pada masalah keperawatan yang ketiga adalah

Subjektif klien mengeluh pusing dan masih merasakan nyeri kepala bagian

kiri, Objektif klien tampak menahan sakit, luka tampak sudah dibalut dengan

kassa dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Assesment masalah sebagian teratasi.

Planning yaitu observasi tanda infeksi, jaga kebersihan luka dan area sekitar

luka dengan kapas steril.

72

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Hasil pengkajian yang dilakukan terhadap Ny. T didapatkan Data yang

pertama bahwa pasien sudah tidak muntah, pasien mengeluh pusing,

data obyektif tingkat respirasi 24x/menit, saturasi oksigen 95%, tidak

tampak penggunaan otot bantu pernafasan, pasien tampak gelisah. Data

yang kedua didapatkan hasil provoking/palliative nyeri pada temporo

parrietal sinistra dan oedem temporal kranial, karena benturan saat

kecelakaan, pasien mengatakan bahwa ia hanya memejamkan mata untuk

mengurangi nyeri. Quality seperti senut-senut dan cekot cekot. Region di

temporo parietal sinistra dengan skala nyeri 6. Time nyeri terus menerus.

Data obyektif yang kedua yang didapat penulis saat pengkajian yaitu

pasien meringis kesakitan, dengan GCS 11, Blood Pressure4/90mmHg,

Heart Rate 98 x/menit ,respirasi 24

x/menit, temperature 36,5

0C, saturasi

oksigen 95%. Data yang ketiga klien masih mengeluh sedikit nyeri, data

objektif luka perdarahan sudah diheating dan dibalut dengan kassa.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang muncul pada Ny. T yang didapat saat pengkajian adalah

penurunan kapasitas adaptif intrakranial, nyeri akut berhubungan dengan

agen cedera fisik, dan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

faktor eksternal (post kecelakaan).

73

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi yang sesuai dengan Ny. T Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 4 jam, pasien menunjukan kapasitas adaptif

intrakranial dalam batas normal, menunjukan perubahan tingkat

kesadaran dan tidak adanya peningkatan TIK yang ditandai dengan nyeri

kepala, muntah, kejang (Iskandar, 2002) Intervensi atau rencana

keperawatan yang dilakukan yaitu observasi vital sign, batasi gerakan

kepala leher, dan punggung, kolaborasikan dengan pemberian analgetik

Intervensi yang kedua adalah nyeri akut yang berhubungan dengan agen

cedera fisik, maka penulis akan membahas rencana dan tujuan kriteria

hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selan 1 x 4 jam,

pasien merasakan skala nyeri berkurang. Intervensi atau rencana

keperawatan yang kedua yaitu, kaji pola nyeri dengan P,Q,R,S,T dan

obervasi tanda – tanda vital, ajarkan relaksasi nafas dalam kemudian

lanjutkann dengan tehnik mendengarkan asmaul husna kolaborasi

dengan dokter dalam pemberian analgesik atau anti nyeri

Intervensi yang ketiga adalah kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan faktor eksternal (post kecelakaan), maka penulis akan membahas

rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan

keperawatan selan 1 x 4 jam, luka pasien sudah diheating dan dibalut

kassa. Intervensi atau rencana keperawatan yang kedua yaitu kaji adanya

tanda infeksi, bersihkan area sekitar jahitan dengan kapas steril, jaga

kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

74

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi yang dilakukan oleh penulis terhadap Ny. T pada tanggal

11 Januari 2016 adalah memposisikan pasien senyaman mungkin,

memasang neckolar, melakukan tindakan heating, tidak adanya

perningkatan TIK, mengkaji pola nyeri dengan PQRST, memantau tanda

tanda vital, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, mengajarkan

mengontrol nyeri dengan distraksimendengarkan asmaul husna.

5. Evaluasi yang didapat dari pasien pada tanggal 11 Januari 2016,

Subyektif bahwa pasien mengeluh pusing, pasien sudah tidak muntah,.

Obyektif bahwa keadaan pasien lebih tenang, GCS 11 E3M4V4, tekanan

darah 130/80 mmHg, terdapat jahitan di kepala bagian kiri dan di balut

kassa, Assessment masalah telah teratasi sebagian. Planing yaitu untuk

melanjutkan intervensi yang diantaranya yaitu observasi tanda vital, kaji

adanya tekanan intrakranial, kolaborasikan pemberian analgesik.

Catatan perkembangan pada masalah keperawatan yang kedua adalah

hasil pengkajian nyeri setelah pasien dilakukan distraksi mendengarkan

asmaul husna. maka didapatkan hasil bahwa Provoking / Palliative

bahwa nyeri kepala pasien sudah berkurang setelah mengikuti

distraksimendengarkan asmaul husna. Quality nyeri seperti senut-senut.

Region di temporo parrietal sinistra dan temporo kranial oedem serebri.

Scale nyeri berkurang menjadi 5. Time terus menerus . Data obyektif

yang didapat adalah pasien sudah terlihat lebih tenang meskipun

kadangmringis kesakitan. Assessment dari masalah keperawatan nyeri

75

telah teratasi sebagian. Planing lanjutan untuk masalah keperawatan

nyeri yaitu kaji pola nyeri dengan PQRST, observasi tanda – tanda vital

pasien, ajarkan kembali tehnik relaksasi nafas dalam dan untuk

berkolaborasi dengan tenaga medis lain seperti dokter dalam pemberian

anti nyeri atau analgesik.

Catatan perkembangan pada masalah keperawatan yang ketiga adalah

Subjektif keluarga klien mengatakan Ny. T terjadi perdarahan di kepala

pada saat kecelakaan Objektif klien tampak menahan sakit, luka tampak

sudah dibalut dengan kassa dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Assesment

masalah sebagian teratasi. Planning yaitu observasi tanda infeksi, jaga

kebersihan luka dan area sekitar luka dengan kapas steril.

6. Analisa pemberian guide imagery relaxation terhadap penurunan nyeri

pada pasien cedera kepala ringan menjukan keefektifan karena nyeri

yang dialami oleh Ny. T berkurang yang awalnya dengan skala 6 menjadi

5. Hal ini sesuai dengan teori (Kartika, 2010) bahwa guide imagery

mempunyai efek positif dalam mengontrol nyeri untuk menurunkan

tingkat nyeri dengan cara pengalihan perhatian dengan cara menstimulus

pasien dengan stimulus – stimulus yang menyenangkan.

B. Saran

1. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan dapat memberikan kemudahan dalam pemakaian saran dan

prasarana yang mana merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk

76

mengembangkan ilmu pengetahuan dan keterampilan melalui praktik

klinik dan pembuatan laporan.

2. Bagi Rumah Sakit.

Diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien

dengan semaksimal mungkin demi meningkatkan mutu pelayanan rumah

sakit.

3. Bagi Penulis

Diharapkan penulis dapat menggunakan atau memanfaatkan

pengetahuan, ketrampilan dan waktu seefektif mungkin, sehingga dapat

memberikan asuhan keperawatan pada pasien seoptimal mungkin.

77

DAFTAR PUSTAKA

Afrianti, et.al., 2013. Efektifitas Mendengarkan Asmaul Husna Terhadap Penurunan Nyeri

pada Pasien Cedera Kepala. Jom.unri.ac.id/index.

php/JOMPSIK/article/view/3535. 28 November 2015 (12:20).

Al-Qadhy, A. (2009). Pengaruh Al – qur’an terhadap organ tubuh. Diperoleh pada tanggal

11 September 2013 dari http://majlisdzikrullahpekojan.org/sains-islam/pengaruh-quran-

terhadap-organ-tubuh.html

Andi Ebiet Krisnandi, Wasisto Utomo, Ganis Idrianti. 2013. Dalam Jurnal “ Gambaran

Status Kognitif Pada Pasien Cedera Kepala Yang Telah Diizinkan Pulang Di RSUD

ARIFIN ACHMAD PEKANBARU ”.Program Studi Ilmu Keperawatan, Universitas

Riau.

Batticaca, B. Fransisca. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Salemba Medika. Jakarta.

Brunner & suddarth. 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3. Terjemah;

Agung Wahyu. Buku Kedokteran . Edisi. 8. EGC. Jakarta.

Corwin E. J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Alih Bahasa Egi Komaria Yudha. Jilid 3. EGC.

Jakarta.

Damanik, Rohani Primasuri, et.al., 2011. Karakteristik Penderita Cedera Kepala Akibat

Kecelakaan Lalu Lintas Darat Rawat Inap di RSUD Dr. H Kumpulan Pane Tebing

Tinggi. Jurnal.usu.ac.id./index.php/gkre/article/

view/3671. 27 November 2015 (11:25).

Dermawan, D. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep Dan Kerangka Kerja. Edisi

Pertama. Goyen Publishing. Yogyakarta

Dewi Kartikawati. 2013. Dasar-Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta: Salemba

Medika

Ginsberg, Lionel.2007. Lecture Notes Neurology.Erlangga. Jakarta.

Grace, Price. A. 2006. Ilmu Bedah. Jakarta: Erlangga.

Kartika, I. R. (2010). Pengaruh mendengarkan murottal Al-Qur’an terhadap penurunan

intensitas nyeri pasien pasca operasi apendisitis. Skripsi tidak dipublikasikan

Lydon, Helms. 2013. Physiology And Treatment Of Pain. Critical Care Nurse

Mazor A Mir, Amal A Alotaibi, Rasid S Albaradie, Jehan Y Errazkey. 2015. Dalam Jurnal “

Effect Of Supine Versus Semi Fowler Positions On Hemodynamic Stability Of Patients

With Head Injury” Department Of Medical Surgical Nursing, Alexandria University

Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarata: Nuha Medika

78

Muttaqin, A 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan System

Persarafan Edisi Pertama. Jakarta: Salemba Medika

NANDA dan NIC – NOC. 2013. Panduan Penyusunan Asuhan Keperawat Profesional Jilid

2. Jogjakarta

Ns Padila. 2012. Buku Ajar Keperawtan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika Potter &

Perry, (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Vol 1 Edisi 4. EGC. Jakarta

Nurarif, Amin Huda dan Kusuma, Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa dan Nanda Nic-Noc. Jilid 1. Media Action. Yogyakarta.

Rendy, Clevo M. 2010. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Sunardi. Nelly. 2011. Pengaruh Pemberian Posisi Kepala Terhadap Tekanan Intracranial

Pasien Cedera Kepala, Jurnal Publikasi Dan Komunikasi Karya Ilmiah Bidang

Kesehatan. 0216. 7042 :1-5. Di akses pada tanggal 5 maret 2015.

Tamsuri, Anas. 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. EGC. Jakarta.

Wijaya, Andra Saferi dan Putri, Yessie Mariza. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2. Nuha

Medika. Yogyakarta.

PEMBERIAN DISTRAKSI MENDENGARKAN ASMAUL HUSNA...

Documents

Transcript of PEMBERIAN DISTRAKSI MENDENGARKAN ASMAUL HUSNA...