BAB VPEMBAHASAN

Aspirasi benda asing merupakan kegawatdaruratan pediatric dan merupakan peringkat enam yang menyebabkan kematian mendadak pada anak-anak. Di Amerika lebih dari 300 kematian terjadi setiap tahunnya akibat aspirasi benda asing. Puncaknya terjadi pada usia preschool terutama pada usia dua tahun. Aspirasi pada anak kecil kebanyakan terjadi pada saat makan, menangis, ataupun bermain. Gejala yang ditimbulkan tergantung pada benda asing yang teraspirasi baik dari segi bentuk, ukuran, maupun kenaturalan dari benda asing. Benda asing yang tergolong dalam benda organik yang disebabkan proses peradangan pada traktus respiratorius memungkin terdeteksi lebih lama dibandingkan dengan benda asing inorganik (Sahin, 2013).Gejala yang timbul akibat aspirasi benda asing bersifat non spesifik dan dapat berupa batuk, mengik, dyspnea, demam, dan pneumonia. Beberapa penelitian telah menemukan peranan penting dari evaluasi aspirasi benda asing melalui pemeriksaan radiologi. Ada 3 pemeriksaan radiologi yang seringkali digunakan untuk pemeriksaan aspirasi benda asing yaitu dengan foto polos radiography, airway fluroskopy, dan computed tomograph (CT). 1. Foto polos radiographyFoto polos radiography menjadi pilihan pertama (first line) pada kasus aspirasi benda asing. Harga yang relatif murah dan jangkauan luas menjadi alasan utama mengapa pemeriksaan ini menjadi pilihan utama. Radiography sangat sensitif terutama memperlihatkan benda asing yang bersifat radioopak. Meskipun penelitian Hong SJ pada tahun 2008 menemukan bahwa 90% dari benda asing yang bersifat non-radioopak dan memperlihatkan tanda secara tidak langsung seperti atelektasis, air trapping, dan konsulidasi tidak selalu terlihat dalam pemeriksaan foto polos radiogrpahy. Bahkanpenelitian Asefaa dkk tahun 2007 menemukan bahwa lebih dari 80% anak-anak dengan kasus aspirasi benda asing di laringotracheal, dan 30-50% pada brochial, dilaporkan hasil foto polos thoraks normal atau tidak ditemukan adanya kelainan. Teknik untuk dilakukannya pemeriksaan foto polos radiography pada anak-anak terbagi menjadi dua, yaitu anak-anak yang tergolong kooperatif dan belum dianggap kooperatif.

(Lee, 2012)Air trapping merupakan salah satu tanda yang ditemukan pada foto polos yang dicurigai adanya aspirasi benda asing. Namun, gambaran ini dapat menyerupai decubitus atau matinya suatu jaringan sehingga menyebabkan positif palsu. Dalam studi terakhir yang dilakukan oleh Brown JC dkk dengan judul The utility of adding expiratory or decubitus chest radiograps to the radiographs evaluation of suspected pediatric airway foreign bodies pada tahun 2013 menemukan bahwa dari 328 anak dengan suspek aspirasi benda asing ditemukan adanya positif murni yang cukup tinggi melalui pemeriksaan foto polos radiography, meskipun akurasi dan manfaat secara klinik dari expiratory radiography ini belum begitu jelas. Dalam studi ini pun juga menemukan bahwa decubitus radiography dapat meningkatkan angka postif palsu dan mengurangi clinical benefit pemeriksaan ini (Brown, 2013).2. Airway FluoroskopiFluroskopi merupakan teknik pemeriksaan radiologi yang tradisional. Fluoroscopy adalah pesawat radiologi yang memperlihatkan gambaran struktur tubuh melalui pemanfaatan paparan sinar-x secara real time. Paparan sinar-x secara terus-menerus pada bagian tubuh dan diteruskan pada monitor agar dapat terlihat bagian dan gerakan organ secara terperinci. Pemeriksaan ini seringkali digunakan pada setelah tidak ditemukan air trapping pada pemeriksaan foto polos radiography dengan pasien anak-anak yang tidak kooperatif namun memiliki manifestasi klinis yang kuat kearah aspirasi benda asing. Namun pemeriksaan ini memiliki banyak keterbatasan seiring dengan kemajuan teknologi digunakannya ct scan sehingga pemeriksaan ini banyak kali tinggalkan. Namun pemeriksaan ini dapat menjadi bahan pertimbangan jika tidak tersedianya ct scan.

3. Computed Tomography Penggunaan CT scan dalam menginvestigasi kelainan pada traktur repiratorius anak-anak terjadi peningkatan. Namun, meskipun CT scan cepat dan dan mudah untuk dilakukan, resiko paparan radiasi dari CT harus menjadi bahan pertimbangan untuk dilakukannya pemeriksaan ini. Penampakan langsung dari benda asing maupun secara tidak langsung seperti atelektasis maupun kolaps paru dapat mudah ditemukan pada pemeriksaan ini. Ct scan juga memiliki tingkat hasil yang tinggi dalam menemukan kepatologisan gangguan pada traktus respiratorius (misalnya seperti branching anomalis, kompresi ekstrinsik, lesi intraluminal seperti tumor maupun anomali vaskular yang memiliki penampakan benda asing). Bahkan dengan perkembangan Multi Detetcor CT (MDCT) membuat pemeriksaan ini semakin memiliki clinical benefit yang tinggi. Lee dkk pada tahun 2011 menemukan bahwa teknik dengan radiasi yang rendah pada pemeriksaan ini masih memungkinkan dan cukup adekuat untuk pencitraan saluran udara besar karena kontras yang melekat diantara saluran udara yang berisi udara dan jaringan lunak yang berdekatan. Penelitian ini juga menemukan bahwa pencitraan dynamic pada MDCT dapat memperlihatkan kelInan secara nyata tanpa membutuhkan sedaSI ataupun anestesia. Bahkan pemeriksaan dengan teknis 4D dapat memperlihatkan pencitraan secara lebih particular pada penyakit berat, bayi yang tidak stabil maupun anak-anak dengan respiratory distress namun tidak toleransi terhadap intubasi, sedasi, ataupun anestesia untuk dilakukannya pemeriksaan saluran udara besar pada pencintraan CT (Lee, 2011) .Prinsip parameter CT dalam pencitraan thoraks pada anak-anak adalah sebagai berikut :

CT scan mampu dapat mencitrakan benda asing yang memiliki densitas yang relatif rendah maupun bersifat non-radioopak. Namun, benda asing yang berasal plastik dan LEGO mungkin tidak dapat di deteksi dengan baik pada CT scan. Bahkan, pada ct scan dapat menjadi positif palsu pada sumbatan mukus pada saluran pernapasan yang memiliki gambaran yang nyaris sama dengan benda asing.Studi yang dilakukan oleh Haliloglu pada tahun 2003 menemukan bahwa CT virtual bronchoscopy dibandingkan dengan konvensional bronchoskopi mampu lebih baik menemukan keberadaan dan lokasi dari benda asing. Sehingga penangangan terhadap benda asing dapat dilakukan lebih cepat dibandaingkan dengan bronkoskopi kovensional maupun foto plos radiography. Penelitian ini menggunakan komposisi frakmen kacang, plastik dan beberapa sayur-sayuran sebagai benda asing (Holiglu, 2011).Dalam mendeteksi benda asing pada tracheiobroncial dapat terbagi menjadi 2 yaitu radiooprak maupun non radiopoak. Secara garis besar, pencintraan dalam aspirasi benda asing terbagi menjadi 2 yaitu : 1) Primer (ditemukan langsung aspirasi benda asing), 2) Sekunder (sekuele dari aspirasi benda asing).1. Benda Asing bersifat RadioopakAspirasi benda asing terbanyak pada anak-anak terjadi Benda asing yang bersifat non-radioopak. Benda asing radioopak lebih sulit didiagnosis. Kaca amuapun tulang binatang termasuk dalam radioopak kecuali pada tulang ikan, plastik dan bahan dari kayu berdifat non radioopak (Hunter, 2003). Semua jenis metalik kecuali alumunium termasuk radioopak. Penelitian Karakoe dkk pada tahun 2002 menemukan bahwa 70% dari aspirasi benda asing pada saluran besar udara berada pada proximal saluran pernapasan (misalnya seperti trakea dan bronchus), dan bronkus kanan lebih sering terjadi aspirasi benda asing dibandingkan dengan sistem bronku kiri dikarena bronkus kanan lebih luas, pendek, dan lebih vertikal (Karokea, 2002).Penelitian Sahin dkk pada tahun 2013 menemukan bahwa komplikasi aspirasi benda asing pada pencitraan akan ditemukan adanya air trapping, atelektasis, pneumothoraxm subcutaneus emphysema, dan pneumonia. Unilateral, bilateral, ataupun segmental air tapping sering kali diikuti dengan temuan pneumonia, atelektasis, dan pergeseran mediastinal. Late komplikasi dapat berupa empysema, bronchiectasis, maupun abses. Bronchiectasis slalu dapat ditemukan pada pasien yang didiagnosis telah mengalami aspirasi setelah 30 hari (Sahin, 2013., Karokea, 2002).2. Benda Asing bersifat Nonradioopak Benda asing non-radioopak pada tracheobronchial dapat bersifat organik maupun non-organik. Penelitian Karakoe dkk tahun 2002 menemukan bahwa penyebab benda asing yang bersifat organik dapat mengakibatkan reaksi jaringan dan cenderung terjadinya komplikasi seperti Atelektasis dan air trapping. Kelembapan dari benda asing yang terus menerus membuat terjadinya obstruksi dan menyebabkan terjadinya komplikasi (Karakoe, 2002).Benda asing yang bersifat orgnik dapat berupa kacang dan biji-bijian, tulang, daging, maupun buah seperti apel maupun wortel. Benda asing anorganic dapat berupa LEGO, balon, plastik, ataupun tutup pulpen (Foltran, 2013). Aspirasi benda asing yang terbanyak yang telah dilaporkan berupa benda organik berupa kacang. Batuk, mengik, dan dypnea adalah 3 dari simtom terbanyak akibat aspirasi benda asing.Penelitian Karakoe dkk tahun 2002 menemukan bahwa insiden air trapping, atelektasis, dan pneumonia telah banyak dilaporkan mengalami peningkatan dari 41%-64%, *%-33%, 10%-24%, dan kejadin aspirasi terbanyak pada benda asing nonradioopak. Meskipun 7%-30% pasien ditemukan radiography normal, tidak dapat menyingkirkan adanya aspirasi benda asing. Faktanya, hal itu dapat terjadi dikarena terlambatnya diagnosis bila melalui foto polos. Meskipun adanya data lebih dari 90% aspirasi benda asing tracheobronchial disebabkan oleh benda asing yang bersifat non-radioopak, radiography thorax merupakan pilihan pertama untuk mendeteksi adaya aspirasi benda asing di thorakobronkial (Karakoe, 2002).3. Penemuan Gambaran Radiologi Indirect pada Aspirasi benda asingPada pemeriksaan radiologik tidak ditemukan secara langsung benda asing didalam tracheobronchial, ada beberapa gambaran radiologis indirect yang mampu menggambarkan adanya benda asing didalam tubuh. Management penangangan pada anak-anak yang mengalami aspirasi benda asingpun dapat dipertimbangkan untuk dilakukan jika ditemukan beberapa gambaran radiologis sebagai berikut :a) HyperinflasiHyperinflasi yang terjadi baik unilateral, bilateral, maupun segmental merupakan gambaran yang paling khas pada tanda yang tidak langsung pada aspirasi benda asing. Unilateral lebih banyak terjadi daripada bilateral. Namun, bilateral hyperinflasi slalu disebabkan oleh benda asing pada tracheal. b) Atelektasis dan pneumoniaBerdasarkan penelitian yang ditemukan oleh Tokar dkk pada tahun 2004 bahwa atelektasis banyak ditemukan hingga 25% pada kasus aspirasi benda asing dan juga pneumonia hingga 9%-26% pada kasus yang hingga menyebabkan perseinten obstruction (Tokar, 2004). Atelektasis dan pneumonia sering kali ditemukan pada kasus benda asing yang terlambat terdeteksinya. Benda asing yang bersifat organik dapat menyebabkan komplet obstruksi sehingga meningkatkan progresifitas inflamasi dan migrasi benda asing menuju saluran pernapasan bagian bawah (Tokar, 2002). c) BronchiectasisBronchiectasis adalah gangguan irrebilitas dilasi dari bronkus sebagai akibat dari keonik inflamasi dan infeksi pada bronkus (Boren, 2008). Sebuah studi yang dilakukan oleh Karakoe pada 2002 menemukan bahwa 174 pasien dengan aspirasi benda asing, ditemukan adanya bronchiesctasis pada 25% pasien dengan delay in diagnosis yang lebih dari 30 hari (Karakoe, 2002).d) Hyperinflasi atau obstruksi emphysema dengan atelektasis pada Same Hemithorax dan Aeration didalam area atelektasis.Hyperinflasi dan atelektasis sering kali terjadi secara bersamaan pada salah satu bagi dada (hemithorax) dan ditemukan hingga 18%. Aeration pada daerah atelektasis ditemukan hingga 6% pada 133 kasus anak-anak dengan aspirasi benda asing (Giardi, 2004).e) Air leaksPneumothorax merupakan komplikasi yang karang pada aspirasi benda asing. Pada sebuah studi menemukan dari 749 anak-anak dengan aspirasi benda asing, pneumothorax dapat ditemukan hingga 1,99% kasus (Li, 2009). Spontanius pneumothorax dan pneumomediastinum dapat terjadi 1-3 hari setelah benda asing terinhalasi.

Gambaran menyerupai aspirasi benda asing pada tracheobronchial dapat ditemukan juga pada mucus plug yang dapat menyebabkan partial maupun komplit obstruksi jalan napas. Dalam sebuah data di ditemukan 27 anak-anak dengan suspek aspirasi benda asing, mucu plug memiliki hubungan dengan atelektasis, atelektasis dan pneumonia, atau pneumonia saja (Hong, 2013). Hal serupa juga dapat ditemukan pda infeksi saluran pernapasan besar. Infeksi yang sering kali memnyebabkan gambaran menyerupai aspirasi benda asing adalah tuberculosis dan fibrosis mediastinitis yang disebabkan histoplasmosis (Lee, 2011). Dapat pula gambaran neoplasma disaluran pernapasan besar, tracheobronchial stenosis, dan Tracheobronchomalacia sebuah kelainan kongenital anomali pada sentral saluran pernapasan (Lee, 2009). Durasi dan kealamiaan benda asing memuliki efek terhadap lambatnya kompliasi. Persisntesn respiratoru sistem yang terjadi akibat aspirasi benda asing membutuh terapi anti inflmasi seperti steroids dan brokodilatator. Bronchiectasis dapat diteripi dengan pemberian antibiotik, bronchodilatator, dan physiotherapi. Lobentomy dapat dipertimbangkan pada pasien dengan simtom persisten dan kerusakn persisten seperti bronchiectasis. Hampir 75% kasus aspirasi benda asing pada anak-anak mengalami perbaikan sempurna setelah beberapa minggu diberikan terapi baik secara operatif maupun non operatif.

BAB VKESIMPULANAspirasi benda asing menjadi salah satu penyebab morbiditi dan mortaliti pada anak-anak. Benda asing yang bersifat radioopak lebih mudah didiagnosis bila dibandingkan dengan yang bersifat non-radioopak. pencitraan benda asing yang bersifat non-radioopak seringkali tidak spesifik dan tidak memberikan pencitraan yang jelas. Thoraks radiography menjadi pilihan pertama dalam menginvestigasi benda sing yang terjadi pada thoracobronkial. Ketika foto polos thoraks tidak memberikan gambaran abnormalitas, bronchoscopy dalam menjadi pilihan sebagai alat untuk mendiagnostik sekaligus terapi, meskipun pemeriksaan ini memiliki resiko particular pada pasien anak-anak. CT scan memiliki tingkat sensitivitas yang tinggi dalam mendeteksi benda asing serta komplikasi baik disaluran pernapasan maupun di parenchymas sebagai komplikasi dari aspirasi benda asing. Namun, disisi lain CT memiliki resiko radiasi pada anak-anak. Meskipun begitu, CT scan menjadi pilihan untuk mendiagnosis terutama dalam membedakan pencitraan lain yang menyerupai benda asing.

DAFTAR PUSTAKASahin A, Meteroglu F, Eren S, et al: Inhalation of foreign bodies in children: Experience of 22 years. J Trauma Acute Care Surg 74(2): 658-663, 2013. Karakoc F, Karadag B, AkbenliogluC, et al: Foreign body aspiration: What is the outcome? Pediatr Pulmonol 34(1):30-36, 2002.Hong SJ, GooHW, Roh JL: Utility of spiral and cine CT scans in pediatric patients suspected of aspirating radiolucent foreign bodies. Otolaryngol Head Neck Surg 138(5):576-580, 2008. Assefa D, Amin N, Stringel G, et al: Use of decubitus radiographs in the diagnosis of foreign body aspiration in young children. Pediatr Emerg Care 23(3):154-157, 2007. Lee EY, Restrepo R, Dillman JR, et al: Imaging evaluation of pediatric trachea and bronchi: Systematic review and updates. Semin Roentgenol 47(2):182-196, 2012.Brown JC, Chapman T, Klein EJ, et al: The utility of adding expiratory or decubitus chest radiographs to the radiographic evaluation of suspected pediatric airway foreign bodies. Ann Emerg Med 61(1):19-26, 2013.Lee EY, Greenberg SB, Boiselle PM: Multidetector computed tomography of pediatric large airway diseases: State-of-the-art. Radiol Clin North Am 49(5):869-893, 2011.Hunter TB, TaljanovicMS: Foreign bodies. Radiographics 23(3):731-757, 2003.Tokar B, Ozkan R, Ilhan H: Tracheobronchial foreign bodies in children: Importance of accurate history and plain chest radiography in delayed presentation. Clin Radiol 59(7):609-615, 2004.Li Y,WuW, Yang X, et al: Treatment of 38 cases of foreign body aspiration in children causing life-threatening complications. Int J Pediatr Otorhi- nolaryngol 73(12):1624-1629, 2009.Lee EY, Boiselle PM: Tracheobronchomalacia in infants and children: Multidetector CT evaluation. Radiology 252(1):7-22, 2009.