Pelvis dan perineum

Dinding Pelvis

• Dinding Pelvis ventral : dibentuk oleh dua corpus ossis pubis, ramus pubis dan symphysis pubica

• Dinding pelvis lateral : M. Obturator internus menutupi dindng lateral, media terhadap M. Obturator internus ada Nervus Obturatorius, Pembuluh darah obturatoria dan cabang-cabang lain dari P.D iliaca interna

Dinding Pelvis Dorsal

• Dibentuk oleh sacrum, os ischii yang berdekatan, articulatio sacro-iliaca serta ligamen sacroiliaca

• M. Piriformis melapisi dinding ini di sebalah lateral, meninggalkan pevis minor melalui foramen ischiadicum majus

• Medial terdapat saraf-saraf dari plexus sacralis dan pembuluh iliaca interna

Dasar Pelvis

• Dibentuk oleh diafragma pelvis yang terdiri dari : • M. Levator ani dan m. Coccygeus dan fasia-fasia yang

menutupi permukaan kaudal dan kranial otot-otot tersebut. • M. Levator ani terdiri dari : m. Illiococygeus, m.

Pubococygeus dan m. Puborectalis Fungsi M. Levator ani : - Menyangga visera pelvis pada kedudukannya - Pengaturan buang air kecil yang volunter- Kontraksi, terangkat sehingga otot=otot abdo ventrolateral

akan menekan isi abdomen

Klinis

M. Levator ani : - Menyokong kepala janin sewaktu cervix uteri

membuka - Kelahiran yang sulit, m. Levator ani (m.

Pubococcygeus)- Jika rusak, menyebabkan inkontinensia urin

sewaktu batuk, mengejan- Prolaps vesica urinaria dan uterus melalui

vagina

Plexus Sacralis

• Ventral terhadap m. Piriformis. Meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus

N. Ischiadicus N. Pudendus

R. Anteriores nervis L4 – S3Melalui foramen ischiadicum majus kaudal dari m. Piriformis masuk ke daerah gluteus Distribus : Articulatio Coxae dan otot-otot fleksor paha, semua otot di tungkai bawah dan kaki

S2-S4 Mengiringi arteri pudenda interna dan keluar dari foramen ischiadicum majus di antara m. Piriformis dan coccygeus Otot-otot perineum dan berakhir sebagai n. Dorsali penis atau n. Dorsalis clitoridis

Nervus obturatorius

• Medial m. Psoas major • Ventral dan dorsal, dan meninggalkan pelvis

melalui formaen obturatorium • Mempersarafi otot-otot paha medial

Plexus Coccygeus

• r. Anteriore s2-s4 dan n. Coccygeus • Mempersarafi m. Coccygeum dan sebagian m.

Levator ani dan articulatio sacrococcygeus, menembus lig sacrotuberale mempersarafi daerah kulit koksigeal.

Klinis

• Penekanan n. Coccygeus pada kelahiran oleh kepala janin akan menimbulkan rasa nyeri pada ex inferior ibu.

• Cedera pada n. Obturator menyebabkan kejang pada otot adduktor dan rasa nyeri.

Saraf ototnom pelvis

• Trunkus simpatikus sacral merupakan lanjutan dari truncus simpatikus lumbal

• Plexus hipogastricus superior terletak kranial dari bifurcatio aorta, bercabang menjadi n. Hyposgastricus dextra dan sinistra

• N hyposgastricus inferior terdiri dari parasimpatis (nervis splancnichi pelvici) dan simpatis (nervi splancnichi sacralis)

Fascia Pelvis• Fascia pelvis viseral : membungkus organ dan melekatkan satu

dengan yang lain • Fascia pelvis parietalis : menutupi permukaan dalam dinding

abdomen dan dinding pelvis • Dasar pelvis (fascia diaphragma superior dan inferior) dan

terpisah dari peritoneum oleh lemak ekstraperitoneal • Wanita : Ligamentum pubovesicale, Ligamentum transversus colli

uteri (lig cardinale) dan Lig sacro uterinum • Laki-laki : Lig puboprostaticum medial dan lateral • Spatium retropubicum merupakan ruang antara fascia pelvis

parietal dengan permukaan ventralvesica urinaria yang memungkinkan vesica bertambah volumenya.

Vesica urinaria • Terletak di dalam pelvis minor, dorsal dan agak kranial dari ossis pubis. • Spatium retropubicum memisahkan vesica urinaria dengan ossis pubis • Cervix vesicae tertambat pada lig pubovesicae (wanita) atau Lig

puboprostaticum (laki-laki) • Terdapat empat permukaan : - Satu permukaan kranial - Dua permukaan lateralkaudal – fascia penutup m. Levator ani- Satu permukaan dorsal Fundus vesicae alas dari vesica urinaria Wanita – fundus vesicae berbatas dengan ventral vagina Laki-laki – rektum Apex Vesicae (ujung ventral) mengarah ke tepi kranial simfisis pubis Cervix vesicae merupakan pertautan antara fundus dengan permukaan lateralkaudal

• Dibungkus oleh fascia vesicalis, jaringan ikat longgar, terdapat pelxus venosus vesicalis.

• Dinding vesicae dibentuk oleh m. Detrusor • Pada cervix vesicae terdapat m. Sphincter

urethra internus – involunter – membuka ostium uretra internum

• Ostium ureteris dan ostium uretra internum terdapa pada trigonum vesicae

Perdarahan vesica

• Cabang arteri iliaca interna • Arteri vesicalis superior – ventrokranial

vesicae urinaria • Arteri vesicalis inferior – fundus vesicae • Pada wanita peran arteri vesicalis inferior

diambil oleh arteri vaginalis

Penyaluran vena dan limfe

• Anak cabang vena iliaca interna• Plexus venosus vesicalis berganbung dengan plexus venosus

prostaticus • Plexosus venosus prostaticus menerima darah dari vena

dorsalis penis • Plexus venosus vesicalis Vesicalis inferior vena iliaca

interna • Plexus venosus vesicalis Vena sacralis Plexus venosus

vertebralis • Uretra dan cervix vesica pelxus venosus vesicalis dan

bergabung dengan pelxus venosus vaginalis

Persarafan

• Nervis Splanchnici pelvici (Parasimpatis) – Kontraksi m. Detrusor dan relaksasi sphincter uretra interni.

• Simpatis Nervi Thoracici XI-XII dan nervi lumbales I dan II

• Plexus venosus vesicalis lanjuatn dari pelxus hypogastricus inferior ada simpatis dan parasimpatisnya

Klinis

• Sistostomi suprapubik dapat dilakukan karena hubungan vesica urinaria dengan abdomen ventral tidak diselipi oleh peritoneum.

Uretra

• Pars Prostaticha uretra, menembus fascia diaphragma urogenitalis superior. Pada dinding dorsal dari uretra pars prostaticha terdapat Crista Urethralis.

• Pada bagian tengah terdapat colliculus seminalis, disamping kanan dan kiri terdapat ductus ejaculatorius.

PErdarahan

• Rami prostatici cabang dari arteri vesicalis inferior dan arteri rectalis media

• Pembuluh limfe ditampung pada nodi limfoide ilici interni dan externa

• Nervus pudendus dan Plexus Prostatici, bagian kaudal dari plexus hypogastricus inferior.

Ductus Deferens

• Kelanjutan dari epididimis --- bersatu dengan ductus excretorius vesikula seminalis membentuk ductus ejakulatorius

• Arteri vesicalis inferior nanti akan beranastomosis dengan arteri testicularis di bagian dorsal testis.

• Vena = arteri • N.L ilici externi• Plexus hipogastricus inferior

klinis

• Deferentektomi atau vasektomi untuk memandulkan laki-laki.

Vesicula seminalis

• Terletak antara fundus vesicae dengan rektum • Menghasilkan cairan alkalis kental +

spermatozoon• Ujung kranial tertutup o/ peritoneum dan terlat

dorsal dari kedua ureter pada tempat peritoneum excavatio rectovesicalis memisahkannya terhadap rektum.

• Bagian kaudal berhubungan erat dengan rektum hanya dipisahkan o/ spetum rectovesicae

• A. Vesicalis inferior dan a rectalis media • A = v • N.L ilici interni• Nervi lumbales superiores untuk simpatis

preganglion • Nervi Splanchnici pelvici untuk parasimpatis.

Prostat

• Jaringan fibromuskular • Terdpat kapsula fibrosa yang padat dan memiliki sarung

prostat jaringan ikat sebgai bagian fesica pelvis visceralis.

• Topografi - Alasnya berhubungan dengan cervix vesicae - Atap – diafragma urogenital - Ventral – Spatium retropubicum – symphisis pubis - Dorsal – Ampula recti - Lateralkaudal – m. Levator ani.

• Ductuli prostatici berjumlah 20-30 bermuara pada sinus prostaticus

• Arteri vesikalis inferior dan a rectalis media • Vena” bergabung menjadi plexus venosus prostaticus yang

terletak antara kapsula fibrosa dan sarung prostat, bermuara pada vena iliaca interni

• Plexus venosus prostatica – plexus venosus vesicalis dan pelxus vertebralis.

• Simpatis – plexus hipogastricus inferior • Parasimpatis • – nervi splancnichi pelvici

Glandula Bulbouretralis

• Dorsolateral terhadap pars membranacea uretra

• Menembus fascia inferior diafragma urogenital (membran perinei) bersama urertra dan bermuara melalui lubang-lubang renik k bagian proksimal par spongiosa uretra.

Vagina

• Proksimal – cervix uteri • Distal – vestibulum vagina • Dorsal terhadap vesica urinaria dan rectum • Fornix atau ceruk sekitar servix : Fornicis vaginae pars

anterior, pars posterior dan pars lateral (dextra dan sinistra).

• Paling dalam Pars posterior – kavum douglas • Otot yang menyempitkan Vagina : M. Pubococcygeus,

M. Diaphragma urogenitale dan M. Bulbospongiosus.

• Arteri uterina untuk vagina bagian kranial • Arteri vaginalis – tengah dan kaudal – bersal

dari a pudenda interna dan rectalis media. • Vena vagina bermuara pada plexus venosus

vaginalis• Persarafan : berasal dari pelxus uterovaginalis

(perluasan plexus hipogastricus inferior) di antara kedua ligamentum latum dan arteri uterina

Tuba uterina

• Lateral dari cornu uteriBagian tuba uterina - Infudibulum, berbentuk corong dan terbuka ke cavitas

peritoneal melalui ostium abdominale tuba uterinae (rumbai-rumbai infudibulum, fimbriae ovarica)

- Ampulla tubae, bagian yang terlebar dan terpanjang- Isthmus, bagian dengan dinding paling tebal dan memasuki

cornu uteri- Pars uterina, segmen proksimal yang terpendek yang

menembus dinding uterus. Tuba uterina terletak didalam mesosalphinx, dibentuk oleh tepi-tepi bebas dari ligamentum latum.

P

• Perdarahan : arteri ovarica dan arteri uterina • A = V• N.L Lumbales • Persarafan, sebagian distal dari plexus ovarici

dan plexus uterina• Serabut aferen disalurkan ke dalam nervi

thoracici XI-XII dan nervus lumbales I

klinis

Alat genital perempuan berhubungan dengan cavitas peritoneal memlalui ostium abdominal tubae pada tuba uterina, sehingga infeksi pada vagina, uterus tuba dan ovarium menyebabkan peritonitis, atau sebaliknya. Infeksi pada tuba dapat menyebabkan sumbatan pada tuba, sehingga untuk membukanya dpaat dilakukan histerosalphingografi, menyuntikan zat kontras. Ligas pada tuba untuk mencegah kehamilan.

Ovarium

• Melekat pada mesovarium ligamentum latum uteri

• Ligamentum suspensorium ovarii yang mengandung pembuluh darah, saraf menghubungkan distal ovarii dengan dinding pelvis lateral.

• Lig ovarii propium menghubungkan ovarium dengan uterus yang melintas dalam mesovarium

• Perdarahan : arteri ovarica yang terdapat di dalam lig suspensorium ovarii

• Vena – vena ovarium meninggalkan ovarium melalui plexus pampiniformis

• Saraf : Plexus ovaricus berhubungan dengan plexus uterina

• Parasimpatis dari n. Vagus

Klinis

• Ketika pembuluh ovarici diikat pada ovarektomi, ureter sering mengalmi cedera karena letaknya berdekatan

• Sebelah kanan, apendiks terletak berdekatan dengan tuba uterina dan ovarium sehingga ketik terjadi KET sering miss diagnoisis dnegan Apendiks.

• Perangsangan peritoneum sering terjadi sehingga menimbulkan nyeri kanan bawah.

Rectum

• Bagian yang melebar dan berfungsi menapung tinja disebut dengan ampulla recti

• Lengkung anorectal merupakan bagian dari rectu yang melekung ke dorsal untuk beralih menjadi canalis analis

• Peritoneum menutupi permukaan ventral dan lateral sepertiga proksimal rectum, hanya permukaan 1/3 tengah dan dari bagian kaudal yang tidak ditutupi permukaann

• Pada laki-laki peritoneum melipat ke bagian dorsal dari vesica urinaria membentuk excavatio rectovesicalis

• Pelipatan ke lateral membentuk fossa prerectalis, yang memungkinkan fese untuk mengembung

• Dorsal : ketiga bagian kaudal dari os sacralis dan coccygeus, ligamentum anococcygeum, pembuluh sacralis mediana, ujung kaudal truncus sympaticus dan plexus sacralis

• Ventral : vesicae urinaria, kedua ureter, ductus deferens dan vesikula seminalis dan prostat

• Wanita : Terpisah dari vagina dan pars posterior fornicied vagina oleh excavatio rectouterina dan pada kaudal dari excavatio terdapat septum rectouterina

• Perdarahan : Arteri rectalis superior dari arteri mesenterica inferior untuk proksimal rectum, arteri rectalis media dan inferior

• A = V• Vena rectalis superior Vena porta • Vena rectalis media dan inferiior Sistemik • Plexus venosuss rectalis yang terletak di submukosa

berhubungan dengan pelxus venosus vesikalis • Simpatis dari Nervi Splanichhi Lumbalis dan Hypogastricus

inferior • Parasimpatis Nervi Splancnichi Pelvici

Perineum

• Garis penghubung antara ujung-ujung ventral kedua tuber ischiadicum membagi perinei menjadi segitiga anal, yg merupakan letak anus dan segitiga urogenital ventral dari garis tadi, letak dari alat kelamin.

• Titik tengah = Centrum tendineum

Diaphragma urogenital• Lembaran otot bergaris lintang yang tipis dan terbentang antara

kedua sisi arcus pubis dan menutupi bagian ventral apertura pelvis inferior.

• Musculus transversus perinei profundus terletak paling ventral dan plaing dorsal dari diafragma urogenital

Centrum tendineum merupakan tempta pertautan otot : M. Bulbospongiosus, M. Ischiocavernosus, M. Transversus Perinei Superfisialis. M. Spinchter ani externus dan M perinei superficialis

Centrum tendineum terletak ventral dari anus dan melekat pada tepi dorsal dari membran perinei (fasia inferior diaphragmatis urogenitalinferior).

• Fascia perinei terdiri dari - Fascia perinei superfisialis (jaringan ikat subkutan) terdiri darisatu lembar superfisial jaringan lemak dan satu lembar profunda berupa selapus (fascia Colles).

Canalis pudendalis

• Disini melintas, arteri pudendalis, vena pudendalis dan nervus pudendalis, nervus obturator internus

• N. Pudendus mempersarafi seluruh otot perineum.

• Bercabang menjadi N. Dorsalis penis atau N. Dorsalis clitoridis dan n. Perinealis

• N. Perinelais – R. Scrotalis dan R. Labialis • N. Rectalis inferior mempersarafi Spinchter ani

externus dan kulit perianal

Canalis analis Dilingkari oleh M. Sphincter ani internus dan eksternus Spinchter ani eksternus merupakan otot volunter yang melingkari 2/3 kaudalcanalis analisDipersarafi o/ n. Sacralis IV melalui n. Rectalis inferior

M. Spinchter ani Internus – InvolunterSaraf : N. Splancnichi pelvici (Erigantes), bereaksi terhadap penakan o/ massa tinja dalam ampulla recti

Didalam columna analis (Morgagni) terdapat cabang akhir dari a dan V Rectalis superior

Kranial : Linea anorectalis Kaudal : Valvula analis

Jika sinus analis ditekan oleh tinja, akan dikeluarkan lendir untuk membantu pengeluaran tinja

Line pectine membedakan perdarahan dan persarafa natara krnial dari columna analis dan kaudal

Arteri rectalis superior memasok darah ke bagian cranial dari line pectinata Arteri rectalis inferior – bagian kaudal dari line pectinata

Rectalis media melakukan anastomosis dengan arteri rectalis superior dan inferior

Klinis

• Hemoroid interna – varises v rectalis superior pada submukosa

• Hemoroid eksterna – anak cabang vena rectalis inferior dan ditutupi oleh kulit.

• Vena rectalis superior berhubungan dengan vena mesenterica inferior

• Vena rectalis inferior – vena cava inferior • Varises muncul jika terjadi peningkatan tekana

pada vena-vena portal mislkan pada sirosis.

plexus venosus rectalis inferior vena rectalis superior

Persarafan – Plexus hipogastricus inferior- kranial dari pectinata line- sensitif terhadap regangan Kaudal pectinata line – n. Pudendus dan n. Rectalis inferior-nyeri, suhu dan sentuhan

Urethra• Pars membranacea bagian uretra yang terpendek, tersempit dan

tertipis. Beralih ke pars membranacea pada bulbus spongiosus menjadi pars spongiosa urethra

• Ke dalam pars spongiosa bermuara renik-renik yang merupakan muara dari kelenjar uretralis, yang berperan menghasilkan lendir.

• Peradarahan, par membranacea dan pars spongiosa bearsal dari arteri pudenda interna.

• Vena = Arteri

• Persarafan – n. Pudendus• Serabu aferen berasal dari n. Splancnichi pelvici • plexus hipogastricus inferior – plexus prostaticus, yang mempersarafi

sebagian besar uretra

Penis

• Radix penis terdiri dari : - Crus penis - Bulbus penis - M. Ischiocavernosa - M. Bulbospongiosus