Pelayanan Mikrobiologi Klinikforlabinfeksi.or.id/wp-content/uploads/2018/01/11...Pengumpulan Data...
Transcript of Pelayanan Mikrobiologi Klinikforlabinfeksi.or.id/wp-content/uploads/2018/01/11...Pengumpulan Data...
Anis Karuniawati,dr.,PhD,SpMK(K)
• Sekretaris I KPRA KEMENKES R.I
• Wakil Dekan II Fak.Kedokteran Universitas Indonesia
• Koordinator OHLN-INDOHUN (one health lab network)
• Sekjen PAMKI Pusat
• Pengurus Pusat PERDALIN
LAYANAN MIKROBIOLOGI KLINIK
DAN MEMBUAT POLA MIKROBA YANG SEDERHANA DAN INFORMATIF
Anis Karuniawati
KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
Masalah Infeksi di Rumah Sakit
Penegakan Diagnosis
Penggunaan Antibiotik
Penanganan Infeksi Rumah
Sakit
Penanganan Limbah Infeksi
Penanganan Kasus Infeksi di Rumah Sakit
Infectious Diseases
Specialists Infection Control
Professionals
Healthcare
Epidemiologists
Clinical
Pharmacists
Clinical
Pharmacologists
Surgical Infection
Experts
Clinical
Microbiologists
Optimal
Patient Care
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings, CDC, 2011
Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi
• Memberikan informasi yang akurat tentang ada atau tidaknya mikroba di dalam spesimen atau sampel yang mungkin merupakan penyebab infeksi
• Bila terdapat pertumbuhan mikroba patogen (terutama bakteri dan jamur) maka dilanjutkan dengan uji kepekaan mikroba terhadap antimikroba
5
The Etiologies of AFIRE (Acute Fever Illness Requiring Hospitalization)
The Etiologies of AFIRE, 2013-2014, INA-RESPOND
Laboratorium Mikrobiologi
• Pemeriksaan mikroskopis
• Biakan dan identifikasi mikroba
• Uji kepekaan antimikroba
• Uji serologi infeksi
• Uji biologi molekuler
• Uji mikrobiologi lingkungan
Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik
• Berbeda dengan pemeriksaan laboratorium lain, pemeriksaan mikrobiologi: “a science of interpretive judgment”
• Pemeriksaan otomatisasi, genomik, proteomik? interpretasi sangat tergantung pada kualitas spesimen
IDSA Guidelines. Clinical Infectious Diseases Advance Access published July 10, 2013
Essential to all aspects of health care are Laboratory results that are
• Accurate
• reliable, and
• timely
Complexity of a Laboratory System
•Data & Laboratory Management •Safety •Customer Service
Patient/Client Prep Sample Collection
Sample Receipt and Accessioning
Sample Transport Quality Control
Testing
Record Keeping
Reporting
Personnel Competency Test Evaluations
Test ordering
Order transcription
Patient preparation
Specimen collection
Specimen identification
Specimen transport
Sample testing
Result transcription
Result delivery
Result review
Action taken on basis
of result
Pre analytical Analytical Post analytical
Quality In Quality Out
“Pre-analytical specimen management in microbiology is CRITICAL TO ACCURACY”
Bakteri adalah prokariotik:
• lebih sederhana daripada eukariotik
• Berkembang biak sangat cepat
• kemampuan adaptasi pada pengaruh antibiotik atau respon imun
Penanganan spesimen:
• Pengambilan
• Transportasi
• Penyimpanan akan sangat memengaruhi interpretasi
Laboratory tests are influenced by
laboratory environment
knowledgeable staff
competent staff
reagents and equipment
quality control
communications
process management
occurrence management
record keeping
Laboratory errors cost in
time
personnel effort
patient outcomes
Apa yang terjadi di laboratorium mikrobiologi?
Komunikasi
Pengumpulan Data
Pemeriksaan (mikroskopik, kultur dan identifikasi, dll.)
Diagnosis
Laboratory
Good?
• Appropriate testing
– Specimens handling
– Methods and procedures
– Human resources
• Appropriate reporting clinical impact
1st day 2nd day 3rd day
Grow bacteria
Test bacteria
Fast?
2-5 day
Day 1 Day 2 Day 3- 4
More than one bacteria: isolate for pure culture
Pure culture Further testing can be performed
Grow bacteria Grow bacteria Test bacteria
Day 5
Fast?
Fast?
Molecular testing MALDI-TOF Automation
Konvensional Technology
Cheap?
biochemical tubes
Appropriate Reporting
• clinically appropriate
• guided in interpretative statements
• evidence based
• concurrent with literature
Interpreting Results
Contamination
Colonization
Infection
Flora Normal
Interpreting results
Contamination
• growing organisms that are not from the intended site culture
Blood culture: (Coagulase-negative
staphylococci, diptheroids) Urine culture: Mixed bacterial growth, low
viable counts Sterile sites: (Coagulase-negative
staphylococci, diptheroids)
Interpreting results
Colonisation
• growing organisms that are unlikely to cause infection
• or growing organisms without signs of infection
Critical Colonisation
• The point when the patient’s immune system is no longer able to control the colonising bacteria
Throat swabs: Gram-negative bacilli,
coagulase-negative staph
Secret from Non-
infected Wound: Gram-negative bacilli
Specimen : Sputum in CAP
Growth of • Klebsiella pneumoniae • Pseudomonas aeruginosa • Candida sp.
K.pneu P.aeru
Amox R
Amox-Clav.acid S
Cefuroxime I
Ciprofloxacin S R
Ceftriaxone S R
Ceftazidime S S
Tri/Sulpha S
Pip/Tazo S S
Imipenem S S
Meropenem S S
Epithelial cells: 2+ White cells: 1+
Mixed growth of Gram-negative bacilli
Klebsiella pneumoniae: Scanty
Comment: • presence of epithelial cells which
may indicate sample contamination with upper airway flora.
Interpreting Result
Infection
• The presence of multiplying bacteria that overwhelms the patient’s immune system and result in bacterial spreading .
• Active signs and symptoms of disease present
Contoh Kasus
30
• Laki, 55 th, dirujuk ke RS karena gagal jantung yang tidak teratasi
• Terapi saat masuk: obat untuk gagal jantung
• Pemeriksaan di RS:
• Pasien dgn Gagal Jantung
• Suhu tubuh 380C (axilla)
• DPL: Lekosit 16.000/dl
• Kultur Darah dari 2 tempat pengambilan (2 botol)
Hasil lab Mikrobiologi Klinik
Staphylococcus epidermidis
(pada 2 spesimen)
–Penyebab ? atau
–Kontaminan?
31
CLINICAL SIGNIFICANCE OF Staphylococcus epidermidis
Spesimen: darah vena
Tokars, JI. Clin Infect Dis , 2004; 39:333
Sets Obtained
Sets Positive
% Significant
% Contamination
% Indeterminant
%Positive Predictive Value
1 1 0 97 3 55
2 1 2 95 3 20
2 2 60 3 37 98
3 1 0 100 0 5
3 2 75 0 25 91
3 3 100 0 0 100
Bacteria Amount (semiquantitative)
Amount (CFU/ml) (q.PBS/BAL)
Action
S.pyogenes any any Id/no AST*
S.pneumoniae, M.catarrhalis H.Influenzae N.meningitidis
<normal microbiota Moderate-heavy->normal microbiota
<103
>103-4 No Id/AST
S.aureus <normal microbiota Moderate-heavy->normal microbiota
<103 rule out MRSA
>103-4 No Id/AST
Strep group B,C,G <normal microbiota Moderate-heavy->normal microbiota
<103
>103-4 No Id Id/no AST*
Other normal microbiota
NA <103
>103-4 heavy amount or pure growth
No Id Id/AST
Anaerobes NA PBS only Id/AST, in Aspiration or obstructive pneumonia
Interpretasi hasil kultur: Sekret Saluran Napas Bawah
Garcia, LS, Isenberg HD. Clinical Microbiology Procedures Handbook, 2010
Interpretasi Uji Kepekaan Antibiotik
• Pedoman CLSI
• Grup mikroba tertentu, diuji dgn Grup AB tertentu (CLSI)
• Perhatikan intrinsic resistance:
–Enterobacteriaceae vs Eritromisin
Prinsip pelaporan AST
• Laporkan obat-obat lini pertama dengan spektrum paling kecil, toksisitas paling rendah dan harga termurah
• Laporkan obat yang lain bila,
– Didapatkan resistensi pada obat lini pertama
– Infeksi dari bagian tubuh spesifik
Pelaporan Hasil Uji Kepekaan: Seleksi dalam Pelaporan
Pseudomonas aeruginosa
Cefepime S
Ciprofloxacin S
Gentamicin S
Pip-tazobactam S
Hindler A. The basics: Using CLSI Antimicrobial Susceptibility Testing Standards. CLSI.
Interpretative Reading CLSI
Hindler A. The basics: Using CLSI Antimicrobial Susceptibility Testing Standards. CLSI.
Uji Kepekaan Antibiotik: Kapan menggunakan pelaporan selektif?
• Bila tidak yakin penggunaan antibiotik di institusi yang dilaporkan dilakukan dengan baik
• Tidak perlu pelaporan selektif bila pemberian terapi di RS diyakini “prudent prescribing”
1. Sebelum ada hasil pemeriksaan mikrobiologi
terapi antibiotik empirik sesuai PPAB yang
disusun berdasarkan ANTIBIOGRAM
2. Setelah ada hasil pemeriksaan mikrobiologi
terapi antibiotik definitif
Pemanfaatan hasil pemeriksaan mikrobiologi
Antibiogram
• Mikroba dan kepekaannya terhadap antimikroba di suatu fasyankes (rumah sakit) yang diperoleh dari spesimen pasien dengan infeksi
• Pedoman penyusunan CLSI M39-A 4 tentang Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Data
Antibiogram
Digunakan untuk:
• Acuan pemilihan terapi antibiotik empirik
• Memonitor kecenderungan (trends) resistensi mikroba di suatu fasyankes atau wilayah tertentu pengendalian AMR
• Membandingkan kepekaan antar institusi/fasyankes
Kebijakan Antibiotik adalah salah satu komponen penilaian akreditasi pelayanan kesehatan,
antibiogram adalah salah satu acuan dalam penyusunan Kebijakan Antibiotik
Antibiogram
• Penyajian dan analisis data secara periodik, sedikitnya 1x/tahun
• Inklusi data isolat:
– Hasil akhir dan telah diverifikasi
– Jumlah spesies minimal 30 isolat
– Isolat pathogen (bukan hasil skrining)
– Isolat pertama dari 1 pasien, tanpa memperhatikan jenis spesimen yang diperiksa
• Penyajian data antibiotik yang tersedia dalam formularium rumah sakit
Antibiogram
• Penyajian data uji antibiotik: – Persen kepekaan (%S) – Hindari data yang membingungkan dan tidak sesuai
dengan evidence based data – Pengelompokan data: berdasarkan ruang perawatan;
ICU/non-ICU; dewasa/anak; medik/bedah; diagnosis
• Kesepakatan dalam analisis data: – %peka yang dipilih untuk terapi empirik – Terapi empirik yang dipilih tidak sesuai hasil klinis – Bandingkan antibiogram dengan antibiogram nasional
ANTIBIOGRAM Sputum, Penyakit Dalam, RS “X”, Jan-Juli 2017
Organisms N AMK GEN TOB AMC FEP CTX CAZ CRO TZP CIP LVX ETP IPM MEM
Acinetobacter baumanii 92 67 45 47 0 27 8 - 19 35 35 40 0 61 35 Enterobacter cloacae 36 100 41 30 0 33 22 - 19 33 41 82 63 96 100
Escherichia coli 215 99 62 41 17 18 23 18 13 40 18 19 63 94 95 Klebsiella pneumoniae 120 86 53 32 22 25 27 27 22 41 26 47 61 90 91 Pseudomonas aeruginosa 62 71 44 42 0 44 - 75 - 71 34 46 0 71 69
N: number of isolates AMK: Amikacin GEN: Gentamicin TOB: Tobramicin AMC: Amoxicilin clav-acid FEP: Cefepime
CTX: Cefotaxime CAZ: Ceftazidime CRO: Ceftriaxone TZP: Piperacilin tazobactam
CIP: Ciprofloxacin LVX: Levofloxacin ETP: Ertapenem IPM: Imipenem MEM: Meropenem
% Susceptibility
1. Peran laboratorium mikrobiologi dalam PPRA:
i. Pendukung diagnosis penyakit infeksi
• Kualitas pemeriksaan
• Faster is better, but good interpreting result is
important
ii. Penentu tatalaksana terutama pemilihan antibiotik:
• Terapi empirik: berdasarkan antibiogram
• Terapi definit: berdasarkan hasil kultur dan AST
Simpulan
Simpulan
2. Pembuatan antibiogram:
Hanya bakteri patogen dan isolat pertama dari seorang pasien, minimal 30 isolat
Antibiotik sesuai formularium
Pengelompokan data sesuai kesepakatan
Disampaikan secara periodik, 1x/tahun
Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I