PROPOSAL PENGAJUAN DANA BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA TAHUN 2012DIAJUKAN KEPADA :BAPAK BUPATI TRENGGALEKDISUSUN OLEH : (NAMA Lembaga)RT 01 RW. O1 DUSUN DESA .. KECAMATAN ..KABUPATEN TRENGGALEK JAWA TIMUR... (nama lembaga)KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 2011

KOP LEMBAGA___________________________________________________________________

., .. September 2011Nomor :Lampiran: 1 bendelKepada :Perihal: Permohonan Dana PPDGSYth.Bapak Bupati Trenggalek Tahun 2012Di TRENGGALEKDengan hormat.Guna mendukung kelancaran pelaksanaan Program Pendidikan Diniyah / Swasta pada (nama lembaga), dengan ini kami mohon berkenan bapak untuk memberikan dana Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta tahun 2012.Adapun dana yang kami usulkan sebesar Rp. (...............) yang akan kami gunakan untuk membiayai . Peserta Didik.Demikian usulan ini kami buat. Atas perhatian serta terkabulkannya usulan ini kami sampaikan benyak terima kasih. Mengetahui / Menyetujui :Ketua Yayasan / Penyelenggara

______________________ Pengelola

______________________

Formulir Pengajuan Dana PPDGS

FORMULIR PENGAJUAN DANA BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA (PPDGS) TAHUN 2012

A. IDENTITAS LEMBAGA :1. Nama Lembaga : 2. Alamat Lengkap: 3. Tanggal Berdiri: 4. Jenis Program: MADRASAH DINIYAH / SD / PAKET A / SMP / PAKET B (coret yang tidak perlu)5. Nama Yayasan: 6. Nama Pengelola:

7. PROGRAM LAYANAN :1. Data Pendidik / Ustadz:a. Jumlah: P = L =Jml =b. Pendidikan: SMA/Sederajat =Org. D-2 = Org S-1 = OrgS-2/S-3 = Orgc. Status: PNS = . OrgNon PNS = ..Org

2. Jumlah Peserta Didik Santri:a. Diniyah Ula / SD / Paket A: .. Anakb. Diniyah Wustho / SMP / Paket B: .. AnakJumlah: . Anak

3. Jumlah Dana Yang Diusulkan :a. Santri / WB / Siswa Diniyah Ula, Paket A : Rp. ..b. Santri / WB / Siswa Diniyah Wustho, Paket B : Rp. ..c. Ustadz / Guru :Rp. ..Jumlah a+b+c:Rp. ..

B. DATA ADMINISTRASI :1. Rekening lembaga (nama): 2. Alamat Lembaga sesuai rekening: 3. Nomor Rekening: 4. Nama Bank:

C. LAMPIRAN-LAMPIRAN :1. Foto Copy Rekening Lembaga2. Foto Copy NPWP Lembaga3. Susunan Pengurus Lembaga4. Dana Peserta Didik / Siswa / Santri5. Data Ustadz / Pendidik6. Surat Pernyataan Lembaga7. Foto Copy Ijin Operasional Lembaga

, . September 2011Pengelola,

.(tanda tangan dan stempel lembaga)

Lampiran 5. Contoh Surat Pernyataan

KOP LEMBAGA_________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAANPENYELENGGARAAN PENDIDIKAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA(PPDGS) TAHUN 2012

Nomor : .. (no Lembaga)

Pada hari ini . Tanggal . Bulan September tahun dua ribu sebelas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: ..Jabatan: Ketua Pengelola ..Alamat: ..

Bahwa dalam rangka Penyelenggaraan Program Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (PPDGS), kami menyatakan kesediaan untuk melaksanakan kegiatan dinmaksud sesuai dengan pengajuan yang disetujui Bupati Trenggalek tahun 2012.

Dalam Penyelenggaraan program pendidikan anak usia dini tersebut di atas, saya bersedia untuk:1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis dan Peraturan yang berlaku;2. Membukukan semua pengeluaran dana yang dibuktikan dengan kuitansi sesuai aturan yang berlaku;3. Mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan proposal yang disetujui;4. Memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku;5. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan paling lambat 1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai dilaksanakan.

Surat pernyataan ini dibuat rangkap dua, diatas kertas bermaterai enam ribu rupiah.

Surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6.000,- __________________________

7