PEDOMAN MIRM

A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis

1. Sejarah Rekam Medis

Rekam medis ada dan berkembang sejajar dan seiring dengan ilmu

kedokteran. Rekam medis muncul dari zaman batu (paleolithicum) kira-kira tahun

25.000 SM yang berupa pahatan pada dinding gua, kemudian di zaman Mesir

Kuno (Egyption Period) kira-kira pada tahun 3.000 SM lahir tokoh diantaranya

Dewa Thoth yang merupakan ahli pengobatan yang mengarang 36-42 buah buku,

6 diantaranya mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, alat-alat

yang dipakai, obat-obatan, penyembuhan, dan kebidanan). Imhotep adalah dokter

yang pertama menjalankan rekam medis, hidup di zaman pyramid 3000-2500 SM

dia merupakan pegawai negeri tinggi Fir’aun yang dihormati sebagai medikal

demiggot dan dia juga membuat papyrus (dokumen ilmu kedokteran yang berisi

43 kasus bedah). Papyrus ebers ditulis sejak 1550 SM yang ditemukan di kaki

mumi pada tahun 1475. (Sejarah Rekam Medik, 2009:2)

Pada zaman Yunani Aesculapius dianggap sebagai Dewa Kedokteran yang

mempunyai tongkat dililit ular yang merupakan simbol ilmu kedokteran

sedangkan Hipocrates (460 SM) dikenal sebagai bapak ilmu kedokteran.Dia

berpikir secara rasional yaitu menggunakan ilmu pengetahuan modern serta

mengajarkan kepada anak-anaknya cara mencatat hasil rekam medis dan

penemuan medik. Di zaman Yunani Romawi Gallen 600 tahun setelah Hipocrates

(130-121 SM) telah menyusun catatan tentang ilmu pengobatan dan ilmu

penyakit.Pada salah satu bukunya menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan

oleh ginjal. Santo Jamore adalah orang yang pertama kali menyatakan rumah sakit

atau hospital atau hospitalia (latin), hospera , host = tamu. Di zaman Bizantium

pengarang buku ilmu kedokteran adalah Aetius, Alexander Otiubasius satu-

satunya pekerjaan rekam medik yang dilakukan yaitu Pararohib (Dokter Kuno).

Di zaman Muhammad Rhazes di rumah sakit Persia telah menulis banyak

buku kedokteran begitu pula Ibnu Sena (Afecina) juga banyak menulis buku yang

menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik di rumah sakit tersebut.

Bartelomeus (London) yang mulai membuat catatan-catatan dari pasien yang

dirawat di rumah sakit tersebut dan sebagai perintis hal-hal yang harus dikerjakan

oleh suatu medikal record management. Andreas Vasalius( 1514-1564) telah

menggunakan record (catatan) dengan baik sehingga bisa menyusun buku anatomi

tubuh William Harbey seorang dokter yang merekam pentingnya pembuatan

record dari pengobatab penderita.

Pada tahun 1935 dibuka 4 sekolah khusus rekam medis yang diselenggarakan

di beberapa tempat yaitu :

a. RSU Massachuchetts, Boston dengan instruktur Genevive chase.

b. RSU Rochester, New York dengan instruktur Je Hurned Bufkin.

c. RSU St Mary’s Duluth Minnesota dengan Instruktur suster M

Patinda,OSB.

d. RS St Joseph,Chicago dengan Instruktur Edna K Huffman.

Kebutuhan tentang perlunya rekam medis di seluruh dunia pada awal abad 20

tersebut semakin berkembang dengan adanya akreditasi dan didirikanya asosiasi-

asosiasi perekam medis di setiap Negara.Munculnya Standarisasi pada abad ini

dimulai pada tahun 1913 oleh dr. Franklin H Martin yaitu standarisasi

pembedahan dan pada tahun 1919 adanya standarisasi rumah sakit yaitu program

efisiensi medis yang diberikan pasien pada saat itu yang akan datang, kepentingan

hukum pasien, rumah sakit, dokter dan penelitian ilmu kedokteran.

Perkembangan rekam medis di Indonesia sudah mulai sejak pra kemerdekaan,

akan tetapi, pencatatanya belum baik. Sesuai dengan PP NO 10 Tahun 1996 yang

berisikan bahwa semua petugas kesehatan wajib menyimpan rahasia kedokteran

termasuk Berkas Rekam Medik. Tahun 1972 terbit surat keputusan Menteri

Kesehatan No 034/Birhup/1972 tentang kejelasan rumah sakit untuk kewajiban

menyelenggarakan rekam medis. Tahun 1984 terbitlah Permenkes No 749a

Menkes/per-XV/Tahun 1984 tentang rekam medis yang merupakan landasan

hukum tenaga medis dan paramedis dalam rekam medik. Tahun 1991 terbit surat

keputusan Direktur Jendral pelayanan medis No 78 tahun 1991 tentang petunjuk

pelayanan rekam medis.

2. Definisi Rekam Medis

a. Menurut surat keputusan direktorat jendral pelayanan medis no. 78 tahun 1991

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas, anamnesa, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan

lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit baik di

unit rawat jalan maupun unit rawat inap dan gawat darurat

b. Menurut Huffman EK, 1992

Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,

bilamana, dan bagaimana, pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa

perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang

diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengenali pasien,

membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.

c. Menurut Permenkes 749a tahun 1989


identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada

pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

d. Menurut Permenkes No 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008, BAB I


idntitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan lain yang telah diberikan

kepada pasien.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan dari rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Dalam hal manfaat rekam

medis menurut Gibony, 1991 mempunyai 6 kegunaan rekam medis yang biasanya

disingkat dengan ALFRED, yaitu :

a. Administration (Aspek Administrasi)

Menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai

tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Legal (Aspek Hukum)

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,

dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti

untuk menegakkan keadilan.

c. Financial (Aspek Keuangan)

Menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

keuangan.

d. Research (Aspek Penelitian)

Menyangkutdata atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

e. Education (Aspek pendidikan)

Menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan

kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut

dipergunakan sebagai bahan referensi pelajaran bidang profesi pemakai.

f. Documentation (Aspek Dokumentasi)

Menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan atau dipakai

sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Menurut Depkes RI Keputusan No. 78 tahun 1991, rekam medis mempunyai

tujuan, yaitu:

a. Sebagai sumber informasi medis pasien guna pengobatan.

b. Sebagai alat komunikasi antara tenaga kesehatan.

c. Sebagai bukti tertulis terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.

d. Sebagai alat untuk analisa kualitas pelayanan kesehatan.

e. Sebagai alat untuk perlindungan.

Menurut Permenkes 749a tahun 1989 rekam medis mempunyai tujuan, yaitu:

a. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan.

b. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum.

c. .Sebagai dasar perhitungan biaya kesehatan.

d. Sebagai bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

e. Sebagai data analisa statistik kesehatan.

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

Berdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan

kesehatan maka rekam medis merupakan salah satu subsistem. Sistem merupakan

kumpulan dari bagian-bagian yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan

yang majemuk dan saling bekerjasama secara bebas dan terikat untuk mencapai

sasaran kesatuan, sistem terbentuk dari dua atau lebih subsistem yang ada di

bawahnya. Begitu juga dalam rekam medis terdiri dari beberapa sistem yaitu

sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan rekam medis dan

sistem penjajaran rekam medis. Adapun uraian masing-masing sistem diatas

adalah :

1. Sistem Penamaan

Nama merupakan suatu identitas yang paling pokok dalam diri seseorang.

Nama juga dapat membedakan antara orang yang satu dengan orang yang lain.

Suatu bangsa, suku, atau negara mempunyai cara dan ciri tersendiri di dalam

penulisan nama seseorang. Untuk itu penulisan nama pasien di setiap formulir

rekam medis sangat penting, artinya di dalam penulisan nama hendaknya perlu

diperhatikan sistem pencatatannya agar tidak terjadi kesalahan. Berikut macam-

macam cara penulisan dalam sistem penamaan :

a. Menuliskan nama orang Indonesia

1) Nama Tunggal

Nama tunggal yaitu nama orang yang hanya terdiri dari satu kata, diindeks

sebagaimana nama itu disebut tanpa ada perubahan dan ditulis apa adanya.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis

Alfian Alfian

Sumantri Sumantri

2) Nama Majemuk

Nama majemuk yaitu nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik

nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis tanpa ada

perubahan.


Adi Syaputra Adi Syaputra

Wahyu Handayani Wahyu Handayani

3) Nama Keluarga

Nama keluarga yaitu nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga,

yang menggunakan nama Kepala Keluarganya.


Eko Sumadiningrat Eko Sumadiningrat

Eko Sumadiningrat Reswari Indah ( istri )

Eko Sumadiningrat Anjani ( anak pertama )

Dan seterusnya.

4) Nama Marga dan suku

Nama marga dan suku yaitu nama orang Indonesia yang menggunakan nama

marga atau suku, yang diutamakan nama marga atau suku tersebut.


Jowanda Siregar Jowanda Siregar

Fery Harahap Fery Harahap

b. Menuliskan nama orang Asia Tengah

1) Nama asli

Nama asli orang Asia Tengah diindeks dan ditulis sebagaimana aslinya.


Khong Huan Chu Khong Huan Chu

Chu Meank Chu Meank

2) Nama luar

Sering dijumpai nama orang Cina yang digabung dengan nama-nama orang

Eropa, maka diindeks dan ditulis nama Cina kemudian diikuti nama Eropa.


Ronald Khim Ronald Khim

Meery Chan Meery Chan

c. Menuliskan nama gelar

1) Gelar kesarjanaan

Gelar kesarjanaan bukanlah bagian dari nama, sehingga pada penulisannya (bila

diperlukan) ditempatkan dibelakang nama dan didahului dengan tanda koma


Dr. Kartini Latif Kartini Latif, Dr

Drs. Fery Harahap, SH Fery Harahap, Drs, SH

2) Kepangkatan

Pangkat tidak termasuk gelar, maka jika hal tersebut dianggap penting ditulis

dibagian belakang dan dalam tanda kurung.


Mayor Arief Rukmana Arief Rukmana (Mayor)

Gubernur Adrian Adrian (Gubernur)

3) Gelar kebangsawanan

Gelar kebangsawanan merupakan bagian dari nama, maka ditulis namanya dan

diikuti gelarnya setelah tanda koma.

Contoh: Nama Diindeks dan ditulis

R Soeprapto Soeprapto, R

R.A. Kartini Kartini, R.A

4) Gelar kekeluargaan

Gelar kekeluargaan merupakan identitas mengenai status seseorang. Cara

penulisannya yaitu ditulis namanya dan diikuti gelar kekeluargaannya.

Contoh: Nama Diindeks dan ditulis

Ny. Ratna Ratna, Ny

Tn. Budi Budi, Tn

Sdr. Tanto Tanto, Sdr

Penulisan nama hendaknya menghindari singkatan diawal nama.

2. Sistem Penomoran

Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan

pencarian berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang

kembali berobat di sarana-sarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan

informasi, dengan menggunakan sistem penomoran maka informasi-informasi

dapat secara berurut dan meminimalkan informasi yang hilang. Pemberian nomor

kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali dan digunakan seteruskan di

tempat pelayanan kesehatan. Ada tiga sistem pemberian nomor yaitu :

a. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)

Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di

puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru.

Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :

1) Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada pasien.

2) Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada pasien.

Kerugian dengan menggunakan sistem ini :

1) Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen Rekam Medis lama, karena

satu pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor.

2) Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.

b. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)

Pemberian nomor secara unit dibagi menjadi dua yaitu :

1) Sosial Security Numbering System yaitu Pemberian satu nomor rekam medis

kepada satu pasien dan nomor rekam medis tersebut digunakan untuk kunjungan

berikutnya.

2) Family Numbering System yaitu Pemberian satu nomor rekam medis yang

digunakan untuk seluruh anggota keluarga dan nomor rekam medis tersebut

digunakan untuk kunjungan berikutnya.

Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :

1) Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi

mengenai pasien dan pelayanan berada dalam satu folder.

2) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh

keluarga pada sarana pelayanan Puskesmas.

Kerugian dengan menggunakan sistem ini adalah pelayanan pasien kunjungan

ulang memerlukan waktu yang cukup lama.

c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering Sistem)

Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit.

Dimana setiap pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru

tetapi dokumen Rekam Medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di

bawah nomor yang baru.

Kekurangan dengan menggunakan sistem ini yaitu Petugas menjadi lebih

repot setelah selesai pelayanan dan informasi yang diberikan kepada pasien tidak

berkesinambungan.

Kelebihan menggunakan sistem ini adalah pelayanan menjadi lebih cepat

karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien lama, semua pasien yang

datang dianggap pasien baru.

3. Sistem Penjajaran

Dokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan disusun

berdiri sejajar satu dengan yang lainnya. Ada 3 sistem penjajaran dokumen rekam

medis yaitu :

a. Straight Numerical Filing

Straight Numerical Filing adalah sistem penyimpanan dokumen rekam medis

dengan menjajarkan berdasarkan angka belakang, misalnya 27-80-89 dan 27-80-

90 dan sampai seterusnya.

Keuntungan :

1) Memudahkan dalam melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan

penyimpanan dokumen rekam medis.

2) Mudah mencari dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan berurutan.

Kerugian :

1) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk

nomor besar.

2) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena tidak mungkin

memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak

penyimpanan tertentu.

b. Terminal Digit Filing

Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir yaitu suatu sistem penyimpanan

data rekam medis dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan

urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.

27 08 89

angka ketiga angka kedua angka pertama

Contoh : Seksi 10 seksi 35 seksi 30

12-20-10 98-22-35 98-99-30

13-20-10 99-22-35 99-99-30

14-20-10 00-23-35 seksi 31

15-20-10 01-23-35 00-00-31

Keuntungan :

1) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke

seratus kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.

2) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakkan di satu

tempat di mana rekam medis harus disimpan di rak.

3) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan biasa dihindarkan

timbulnya rak-rak kosong.

Kerugian :

1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir

mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung.

2) Membutuhkan biaya awal yang lebih besar karena harus menyiapkan rak

penyimpanan terlebih dahulu.

c. Midle Digit Filing

Sistem penjajaran dengan sistem angka terakhir yang sistem penyimpanan

data rekam medisnya dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan

urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.

55 12 10

Angka kedua angka pertama angka ketiga

Contoh : seksi 68

99-68-97

99-68-98

99-68-99

00-69-00

Keuntungan :

1) Memudahkan pengambilan seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan.

2) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah

daripada penggantian sistem nomor langsung ke sistem nomor akhir.

3) Kelompok seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan pada sistem

nomor langsung adalah sama persis dengan kelompok seratus buah rekam medis

untuk sistem angka tengah.

Kerugian :

1) Memerlukan latihan dan bimbingan yang cukup lama.

2) Terjadi rak-rak kosong pada beberapa section apabila rekam medis dialihkan ke

tempat penyimpanan tidak aktif.

3) Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik.

4. Sistem Penyimpanan

Dokumen rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditinjau

dalam UU No. 7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka

dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga

kerahasiaannya. Penyimpanan dokumen rekam medis mempunyai arti penting

karena berhubungan dengan riwayat penyakit pasien dan kerahasiaan yang

terkandung di dalamnya. Untuk menjaga kerahasiaan di tempat penyimpanan

hanya petugas yang berkepentingan yang boleh di dalam ruangan tersebut.

Syarat dokumen rekam medis yang dapat disimpan yaitu apabila pengisian

data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan

lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang

pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen

rekam medis, cara penyimpanannya dibagi menjadi dua cara yaitu:

a. Sentralisasi

Penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan

dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap menjadi satu dalam satu folder

(map).

Keuntungan dengan cara penyimpanan sentralisasi :

a. Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan

rekam medis.

b. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.

c. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah

distandarisasi.

d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

Kerugian cara penyimpanan sentralisasi yaitu :

a. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat

inap.

b. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b. Desentralisasi

Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik

dengan rekam medis rawat inap. Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat

penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita rawat inap disimpan di bagian

catatan medis.

Keuntungan menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:

1) Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kerugian menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:

1) Terjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis.

2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

5. Sistem Pelaporan

Analizing dan pelaporan salah satu bagian dalam rekam medis yang tugasnya

mengumpulkan data kegiatan dari unit pelayanan kesehatan. Berfungsi untuk

menganalisa semua data rekam medis yang masuk ke unit rekam medis untuk

diolah menjadi sebuah informasi yang disajikan dalam bentuk laporan guna

mengambil keputusan manajemen. Jenis dan peride laporan adalah sebagai

berikut :

a. Laporan Bulanan

1) Format LB.1 (Data Kesakitan)

2) Format LB.2 (Data Kematian)

3) Format LB.3 (Data Operasional) Gizi, Imunisasi, dan KIA

4) Format LB.4 (Data Manajemen Obat)

b. Laporan Triwulan

1) Format LT (Laporan kegiatan Kesehatan Masyarakat)

c. Laporan Tahunan

1) Format LSD.1 (Data Umum dan Fasilitas)

2) Format LSD.2 (Data Sarana)

3) Format LSD.3 (Data Ketenagaan)

Laporan ini dibuat paling lambat tanggal 10 Januari tahun berikutnya dan

dilakukan satu kali saja.

6. Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan

memisahkan antara dokumen yang dinyatakan aktif dan non aktif, tujuannya

adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan

kegiatan penilaian untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan, setelah

dilakukan penilaian kemudian memusnahkan dokumen yang dinyatakan non aktif

sedangkan yang masih aktif di simpan di rak kembali yang sudah disediakan.

Rangkaian kegiatan retensi dan pemusnahan meliputi :

a. Membuat daftar telaah nilai guna rekam medis dengan mengelompokan dokumen

rekam medis berdasar jenis penyakit dan kepentingan khusus sesuai dengan

kasusnya dan kebijakan yang telah ditentukan.

b. Membuat berita acara pemusnahan dokumen rekam medis yang ditandatangani

ketua dan sekretaris dan diketahui direktur.

c. Melakukan pemusnahan dengan cara dibakar dan dicacah atau dihaluskan

mengunakan mesin penghancur kertas.

d. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca

dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas

kertas oleh direktur.

C. Desain Formulir

Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi yang

merupakan dokumen yang digunakan merekam terjadinya transaksi pelayanan

sehingga formulir merupakan media untuk mencatat media yang terjadi dalam

organisasi pelayanan kesehatan kedalam catatan. Penyelenggaraan pelayanan

kesehatan tidak lepas digunakan formulir rekam medis, dan setiap sarana

pelayanan bertanggungjawab menyediakan formulir rekam medis, untuk

memenuhi kebutuhannya (Permenkes 749a tahun 1989) dalam usaha menciptakan

komunikasi yang efektif dengan cara menggunakan formulir, maka perlu adanya

desain formulir, yaitu ilmu yang mempelajari rancangan visual benda cetakan

dengan menggunakan elemen-elemen desain seperti ukuran, warna, tata letak,

topografi, dan selanjutnya diperbanyak melalui cetak.

Sebuah formulir harus didesain untuk memenuhi tujuan penggunaanya.

Aturan desain dasar mencakup :

1. Mempelajari tujuan dan pemakaian formulir serta pembuatan rancangan

disesuaikan dengan penggunaannya.

2. Merancang formulir sesederhana mungkin dengan menghilangkan data/informasi

yang tidak diperlukan.

3. Menggunakan terminologi standar untuk semua elemen data atau menggunakan

definisi serta tabel untuk semua informasi.

4. Memasukkan pedoman untuk menjamin dalam pengumpulan dan interpretasi

data konsisten apabila diperlukan.

Aspek-aspek yang perlu diperhatikan dalam desain formulir yaitu :

a. Aspek fisik meliputi :

1. Bahan

bahan merupakan berat kertas dan kualitas kertas yang berkaitan dengan

permanency atau penyimpanan.

2. Bentuk

Menyatakan bentuk, misal vertical, horizontal, atau persegi panjang.

3. Ukuran

Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan dengan kebutuhan

isi formulir.

4. Warna

Pertimbangan harus harus diberikan kepada pengguna warna dan jenis tinta yang

disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan dalam merancang desain formulir.

b. Aspek anatomi

1. Heading

Mencakup judul dan informasi mengenai formulir. Judul sebuah formulir bisa

terdapat pada satu dari beberapa tempat. Posisi standar adalah kiri atas, tengah,

kanan atas, kiri bawah, atau kanan bawah.

2. Introduction

Merupakan bagian pendahuluan yang menjelaskan tujuan formulir.. Kalau

penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bila bisa dimasukkan

kedalam formulir untuk menjelaskan tujuannya.

3. Intruction

Pada dasarnya instruksi sebagai arah dan petunjuk kemana seharusnya formulir

akan diteruskan. Instruksi akan lebih mudah dikenali dan dimengerti apabila

diletakkan ditempat yang tepat dan cukup memadai.

4. Body

Badan (body) merupakan badan formulir yang disediakan untuk kerja formulir

yang sesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data harus logis, sistematis,

konsisten, sehingga mudah untuk dibaca dan dipahami.

Pertimbangan lain yang harus diperhatikan dalam satu badan formulir

meliputi:

a) Margin (batas pinggir)

b) Spacing

c) Rules atau garis

Rules adalah sebuah garis vertical atau horzontal. Garis ini bisa langsung,

terputus-putus atau pararel berdekatan yang melayani berbagai tujuan.

d) Type style atau jenis huruf

Jenis huruf penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan untuk satu formulir

yang paling baik adalah menggunakan sedikit mungkin jenis dan ukuran huruf.

e) Cara pencatatan

Cara pencatatan dapat dilakukan dengan tulisan tangan, ketik atau komputer.

5. Close (penutup)

Komponen utama terakhir formulir kertas adalah “close” atau penutup,

merupakan ruangan untuk tanda tangan pengotentikasi atau persetujuan.

c. Aspek isi

1) Butir data atau item

Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan dalam

mendesain formulir.

2) Pengurutan

Pengurutan menurut pengelompokkan datanya apakah sudah sesuai atau belum.

3) Caption

Caption merupakan kejelasan kata pada suatu formulir. Disamping itu juga

merupakan kata-kata yang dicetak di formulir untuk menunjukkan siapa yang

harus mengisi data dan apa yang harus diisikan.

4) Pengelompokkan data

Pengelompokkan data yaitu data yang sudah ada dikelompokkan menurut

jenisnya masing-masing.

5) Terminologi data

Terminologi data yaitu ada tidaknya istilah bahasa medis yang telah diketahui

oleh orang umum yang perlu diterjemahkan dalam bahasa Indonesia.

D. Alur dan Prosedur Rekam Medis

1. Alur dan prosedur pendaftaran pasien

a. Secara Manual

1) Tempat pendaftaran pasien harus memastikan terlebih dahulu apakah pasien atau

keluarga pasien tersebut sudah pernah berobat ke puskesmas tersebut atau belum.

2) Bila sudah pernah berobat, maka pasien tersebut diminta menunjukan KTPK

(Kartu Tanda Pengenal Keluarga).Kemudian dicatat nomor Rekam Medis (nomor

Index) pasien pada buku register pendaftaran,kemudian dicarikan dokumen atau

berkas rekam medisnya.

3) Apabila pasien sudah pernah berobat dan tidak membawa KTPK, maka

ditanyakan nama, alamat, identitas pendukung lainya. kemudian dicarikan data

pasien pada kartu index utama pasien (KIUP). Apabila sudah ditemukan maka

dicarikan dokumen atau berkas rekam medis pasien tersebut.

4) Bila pasien atau keluarga pasien tersebut belum pernah berobat maka dibuatkan

KTPK dan Kartu Index Utama Pasien baru dan dicatat di dokumen rekam medis

dengan lengkap, jelas dan benar dicatat pula pada buku register pendaftaran.

5) KTPK dan resep dijadikan satu dengan status rawat jalan pasien untuk

didistribusikan ke poliklinik yang dituju.

6) Setelah mengetahui poliklinik yang dituju pasien dipersilahkan membayar sesuai

dengan ketentuan yang berlaku (Khusus untuk pasien umum atau pasien yang

tidak memiliki ASKES) di kasir dan menunggu panggilan dari poliklinik yang

bersangkutan.

7) Mendistribusikan dokumen atau berkas rekam medis pasien sesuai dengan tujuan

pengobatan pasien dengan menggunakan buku ekspedisi (contoh buku ekspedisi

terlampir).

8) Melaksanakan pencocokan jumlah pasien sesuai dengan jenis-jenis pasien.

9) Membuat rekapitulasi harian pasien (pencocokan jumlah pasien sesuai dengan

jenis pasien yang datang di Puskesmas).

b. Secara Komputerisasi

1) Tempat pendaftaran pasien harus memastikan terlebih dahulu apakah pasien atau

keluarga pasien tersebut sudah pernah berobat ke Puskesmas tersebut atau belum.

2) Bila sudah berobat, maka pasien tersebut diminta menunjukan KTPK. Kemudian

dicatat nomer rekam medis pasien pada resep sesuai dengan jenis pasiennya

(UMUM, PKMS, ASKES, JPS/ASKESKIN) untuk kemudian dicatat pada

register pendaftaran di komputer.

3) Apabila pasien sudah pernah berobat dan tidak membawa KTPK, maka

ditanyakan nama, alamat, dan identitas pendukung lainnya, kemudian dicarikan

data pasien pada komputer sesuai dengan data pendukung yang ada, bila sudah

ditemukan nomor index pasien tersebut maka segera dicatat di resep untuk

kemudian dicarikan berkas rekam medisnya.

4) Bila pasien tersebut belum pernah berobat mak dibuatkan KTPK Bila pasien atau

keluarga pasien tersebut belum pernah berobat maka dibuatkan KTPK dan Kartu

Index Utama Pasien baru dan dicatat di dokumen rekam medis dengan

lengkap,jelas dan benar dicatat pula pada buku register pendaftaran.

5) KTPK dan resep dijadikan satu dengan status rawat jalan pasien untuk

didistribusikan ke poliklinik yang dituju.

6) Setelah mengetahui poliklinik yang dituju pasien dipersilahkan membayar sesuai

dengan ketentuan yang berlaku (Khusus untuk pasien umum atau pasien yang

tidak memiliki ASKES) di kasir dan menunggu panggilan dari poliklinik yang

bersangkutan.

7) Mendistribusikan dokumen atau berkas rekam medis pasien sesuai dengan tujuan

pengobatan pasien dengan menggunakan buku ekspedisi (contoh buku ekspedisi

terlampir).

8) Melaksanakan pencocokan jumlah pasien sesuai dengan jenis-jenis pasien.

9) Membuat rekapitulasi harian pasien (pencocokan jumlah pasien sesuai dengan

jenis pasien yang data di puskesmas).

2. Coding dan Indexing

Pengkodean dan pengindeksan berfungsi sebagai peneliti dan pengoreksi

penulisan kode penyakit dan tindakan serta operasi, selain itu dalam pembuatan

kode indeks penyakit, operasi dan sebab kematian dengan menggunakan

International Clasification of Disease (ICD 10) dan kode tindakan menggunakan

International Clasification of Prosedures in Medicine (ICOPIM).

3. Assembling

Assembling merupakan bagian rekam medis yang berfungsi untuk meneliti

kelengkapan isi formulir rekam medis. Prosedur kegiatannya sebagai berikut :

a. Menyediakan formulir dan dokumen rekam medis baru serta kelengkapannya ke

seluruh unit pengguna.

b. Mencatat setiap pengguna formulir ke dalam kartu kendali.

c. Mencatat dan mengalokasikan penggunaan nomor rekam medis ke dalam kartu

kendali.

d. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian unit rawat

jalan, unit rawat gawat darurat dan unit rawat inap dengan menggunakan buku

ekspedisi.

e. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tertulis

dalam buku sensus harian.

f. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke

dalam kartu kendali.

g. Bila dokumen rekam medis pasien itu belum lengkap, maka ditulis

ketidaklengkapannya di atas kertas dan ditempel pada amplop dokumen tersebut

serta mengembalikannya pada unit yang bersangkutan.

h. Dokumen rekam medis yang sudah lengkap akan diserahkan ke bagian

pengkodean dan pengindeksan.

i. Sensus harian akan diserahkan ke bagian analising dan pelaporan untuk diolah

lebih lanjut.

Membuat laporan ketidaklengkapan isi formulir rekam medis dan laporaan

penggunaan formulir rekam medis.

4. Filing

Kewajiban filing yaitu menyimpan dokumen rekam medis dan menjaga

kerahasiaan isi yang ada di dalam dokumen tersebut. Prosedur kegiatannya

sebagai berikut :

a. Menerima DRM dari fungsi koding dan indeksing.

b. Menyimpan DRM dengan Terminal Digit Filing.

c. Mencarikan nomor rekam medis berdasarkan nomor rekam medis yang sudah

terkelompokan dalam angka kelompok dua angka terakhir.

d. Menyerahkan Dokumen Rekam Medis dengan menggunakan Buku Ekspedisi.

e. Setiap bulan melakukan retensi penyortiran DRM yang aktif atau non aktif.

f. Menyimpan kemudian mengembalikan DRM yang aktif dan menyimpan DRM

yang non aktif di tempat berbeda.

Bila dijumpai dokumen yang diperlukan tetapi tidak ditemukan di rak

penyimpanan melacaknya menggunakan Kartu Kendali yang ada di assembling.

5. Sistem Manajemen Informasi Puskesmas (SIMPUS)

Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) adalah suatu tatanan

manusia atau peralatan yang menyediakan informasi untuk membantu proses

manajemen Puskesmas mencapai sasaran kegiatannya.

a. Tujuan SIMPUS

1) Tujuan Umum

Meningkatkan kualitas manajemen puskesmas secara lebih berhasil guna dan

berdaya guna, melalui pemanfaatan secara optimal data sistem pencatatan dan

pelaporan terpadu puskesmas (SP2TP) maupun informasi lainnya yang

menunjang kegiatan pelayanan.

2) Tujuan Khusus

a) Sebagai pedoman penyusunan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) dan

pelaksanaan kegiatan pokok puskesmas melalui mini lokakarya (minlok).

b) Sebagai dasar pemantauan dan evaluasi pelaksanaan pelayanan puskesmas

c) Untuk mengatasi berbagai hambatan pelaksanaan program pokok puskesmas.

b. Penyelenggaraan SIMPUS

1) Sumber Informasi

a) Kartu pelayanan pasien, Kartu kesehatan keluarga, Registrasi kunjungan, Laporan

kejadian luar biasa (KLB)

b) Data informasi kependudukan, hasil kegiatan lintas sektoral lainnya (BKKBN,

Depdiknas)

2) Mekanisme Penyajian

a) Data kegiatan dan data penunjang lainnya diolah, disajikan dan diinterpretasikan

sesuai dengan petunjuk teknis program puskesmas.

b) Pengolahan, analisis, interpretasi data dilakukan oleh penanggung jawab kegiatan

puskesmas dan pengelola program di semua jenjang administrasi pelayanan.

PEDOMAN MIRM

Documents

Transcript of PEDOMAN MIRM