Pediatride ürtiker anjıoodem(fazlası için )

Pediatride

ÜRTİKER ve ANJİOÖDEM

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Pediatrik Alerji Bilim Dalı ve Solunum Birimi

54. Milli Pediatri Kongresi 23 Ekim 2010, ANTALYAProf. Dr. Hasan YÜKSEL

[email protected]

www. cocukalerjiklinigi. comwww. cocukgogusklinigi. comwww. yasamkalitesiklinigi. com

Ürtiker ve Anjioödem: Tanım

Ürtiker: Derinin üst katmanının yangı ve ödemi ~ Kaşıntı > yanma hissi

Popülasyon ~%25’ ini hayatın bir döneminde etkiler

Sıklıkla birbiri ile iç içe Birlikte değerlendirilmelidir !

Anjioödem: Derinin alt tabakalarının yangı ve ödemi ~ Ağrı, ödem < kaşıntı

Ürtiker olgularının %50’sine eşlik eder

Akut ≤ 6 hafta ≤ Kronik

Ürtiker ve Anjioödem: Patogenez

ÜRTİKER

Mast HücreHistamin Prostaglandin DLökotrien C ve DPAF

AnafilatoksinlerHistamin

Kompleman Sistemi

Hageman faktör yolağı Bradikinin

Mononükleer Hücre

Histamin salgılayan sitokinlerKemokinler


Antijen-IgE interaksiyonu

Mast hücre degranülasyonu

1- Histamine

2- Prostaglandin D2

3- Lökotrien C ve D

4- PAF

ANAFİLATOKSİNLERC3a, C4a, C5a

Mononükleer hücre ve eozinofilkemotaksisi


HF Aktive HFDoku

Prekallikrein

Kallikrein

HMW kininojen

HMW kininojen

Bradikinin

Yangı ------ Vasküler permeabilite artışı

Vazodilatasyon Vasküler permeabilite artışı

Degradasyon

AkciğerPlazma

Ürtiker ve Anjioödem: Sınıflandırma

1- Spontan ürtiker

Akut ya da kronik

2- Fiziksel ürtiker Soğukla temas

Bası

Sıcakla temas

Solar

3- Diğer ürtiker tipleri

Kolinerjik

Akuajenik

Egzersiz ile indüklenen

Zuberbier T et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy. 2009;64:1417-26.

Ürtiker ve Anjioödem: Etiyolojik Sınıflandırma

1- İdiyopatik

2- İmmunolojik

Otoimmün mekanizma : Mast hücre üzerindeki IgE/ IgE reseptörüne karşı

IgG antikorları (anti-IgE)

IgE aracılı mekanizma : Allerjen ile temas sonucunda mast hücre üzerinde

IgE bağlanması

İmmün kompleks aracılı: Enfeksiyon ile ilişkili (ÜSYE, hepatit, parazitler)

Ürtikeryal vaskülit

Deacock SJ. An approach to the patient with urticaria.

Clin Exp Immunol. 2008 ;153:151-61.

IgGIgG

IgG

IgE

Ürtiker ve Anjioödem: Etiyolojik Sınıflandırma

Deacock SJ. An approach to the patient with urticaria. Clin Exp Immunol. 2008 ;153:151-61.

3- Non-immunolojik:

Fiziksel: Soğuk, sıcak, bası ya da egzersiz ile karşılaşma sonucunda

İlaçlara bağlı: NSAID, Opiatlar, radyokontrast madde

(Doğrudan mast hücre degranülasyonu, Non-IgE aracılı)

Diyetteki psödoallerjene bağlı

4- Tıbbi durumlara bağlı (Otoimmün hst. Komponenti, histaminerjik birliktelikler…)

Ürtiker ve Anjioödem: Kronik Otoimmün Ürtiker

Cherrez Ojeda I, et al. Chronic autoimmune urticaria in children. Allergol Immunopathol . 2009 ;37:43-7.

Dermal mast hücrelerde histamin salınımına neden olan medyatörler

IgE reseptörüne karşı antikorlar : IgG3>IgG1>IgG4 (anti- IgE)

IgG FcϵRIα+ Klasik kompleman yolak aktivasyonu

C5a

Mast hücre degranülasyonu ile histamin salınımı

Otolog serum testi

Ürtiker ve Anjioödem: Klinik Değerlendirme

Skor Kabarıklık (Wheal) Kaşıntı

0 Yok Yok

1 Hafif (<20 wheal / 24 saat) Hafif (var ama sıkıntı yaratmıyor)

2 Orta (20-50 wheal / 24 saat) Orta (sıkıntı yaratıyor ama günlük aktivite ya da

uykuyu etkilemiyor)

3 Ağır (>50 wheal / 24 saat ya da geniş

birleşmiş wheal alanları)

Ağır (normal günlük aktivite ya da uykuyu

bozacak kadar şiddetli kaşıntı)

İlk basamak değerlendirme;

Süre, sıklık, nedenler

Akut / Kronik, Etiyolojik sınıflandırma

Bir sonraki basamak değerlendirmede;

Ağırlık

Ürtiker aktivite skoru

Ürtiker ve Anjioödem: Tedavi

Zuberbier T, et al.EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009;64:1427-43.Deacock SJ. An approach to the patient with urticaria. Clin Exp Immunol. 2008 ;153:151-61.

İki ana hedef:

1- Etiyolojik etken/nedenlerin belirlenmesi ve eliminasyonu

Çoğu hastada olası değil (~% 80)

Besin ≤ besin katkı maddeleri

Besin maddelerini kontamine eden polen, küf ya da akarlar

Hayvan tüyleri ve venomlar

İlaçlar

Besinler içindeki doğal salisilatlar (koruyucu, boyar madde)

Antijenik ve inflamatuvar odaklar (Tirod, troidit, iye, diş…..)

2- Semptomların giderilmesi

Pediatrik Allerji Uzmanı


Zuberbier T, et al.EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009 ;64:1427-43.

1- Etiyolojik etkenlerin belirlenmesi ve eliminasyonu:

Enfeksiyonların giderilmesi (Parazit, H.Pylori ?, …)

Besin veya ilaç intoleransı olanlarda eliminasyon

Nonsteroid analjeziklerden kaçınma

Psikolojik alevlenmelere dikkat edilmesi ve gerekli destek

Bası nedenli ürtikerde kaçınma

Antijenik ve enflamatuvar odak tedavisi (Diş, iye, troidit…)


Zuberbier T, et al.EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009;64:1427-43.

2- Semptomların giderilmesi:

Nemlendiriciler

H1 antagonisti antihistaminler: Non-sedatif > Sedatif

(Setirizin, Loratadin, Fexofenadin, Desloratadin, Levosetirizin…..)

H2 antagonistleri

Kortikosteroidler

Montelukast

Diğer immünsüpresifler ????!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

3- Hastanın bilgilendirilmesi ve non-farmakolojik tedaviler

Ürtiker ve Anjioödem: Antihistaminler

Jáuregui I, et al. Antihistamines in the treatment of chronic urticaria.J Investig Allergol Clin Immunol. 2007;17 :41-52.

Histamin Ürtikerdeki papül eritem yanıtı

Antihistaminler Kaşıntı

Ürtiker plak sayısı, süresi, boyutu

AntihistaminC fiberlerdeki H1 reseptörleri

Kaşıntı

Akson refleksleri

Eritem

Postkapiller venül endoteli Ekstravazasyon

Ürtiker ve Anjioödem: Antihistaminler

Jáuregui I, et al. Antihistamines in the treatment of chronic urticaria. J Investig Allergol Clin Immunol. 2007;17:41-52.

Antihistamin

Mast hücre/bazofil membran stabilizasyonu Transkripsiyon faktörlerinin inhibisyonu

Transmembran Ca ve cAMP geçişi Ø

H1 reseptör bağımsız H1 reseptör bağımlı

Sitokin, kemokin, NO sentezi ↓

ANTİ-İNFLAMATUAR ETKİLER

2. jenerasyon nonsedatif antihistaminler etkinlik ve yan etkiler açısından tercih edilir.

Ürtiker ve Anjioödem: H2 reseptör blokerler

Dhanya NB et al. Histamine 2 blocker potentiates the effects of histamine 1 blocker in suppressing histamine-induced wheal. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008 ;74:475-7.

“ Ürtiker ve anjioödemi olup akut yakınmalar ile başvuran hastalarda H1 antagonist

tedaviye H2 reseptör blokerlerinin eklenmesi ile tedavi yanıtının daha hızlı olduğu

gözlenmiş. "

H1 ve H2 reseptör aktivasyonu NO salınımı

Vasküler endotel vazodilatayonu

Miyositler üzerine negatif inotrop etki

H1 + H2 reseptör

blokajı ile ortalama

ürtiker plağı supresyonu

Ürtiker ve Anjioödem: Kortikosteroidler


Lara-Corrales I et al. Chronic urticaria in children. Clin Pediatr (Phila). 2009 ;48:351-5.

Rutin kullanılmamalı ???!!!!

Akut ürtiker ve kronik ürtiker akut alevlenmede kısa süreli kullanım.

Akut ürtikerde antihistaminler ile 2 saat içinde yanıt alınamazsa

Hastalık süresini azaltır

Kesildikte sonra rebound ????!!!!

Multipl dozlar gerekiyorsa çocuk allerji merkezine sevk edilmeli

Ürtiker ve Anjioödem: Montelukast

Sanada S et al. The effectiveness of montelukast for the treatment of anti-histamine-resistant chronic urticaria.Arch Dermatol Res. 2005;297:134-8.Di Lorenzo G et al. Is there a role for antileukotrienes in urticaria? Clin Exp Dermatol. 2006 ;37: 327-34.

Antihistaminlere dirençli kronik ürtikerde alternatif tedavi olabilir ama etkinlik ??!??Ya

ş

Etkin Etkin değil Etkin Etkin değil

Has

talık

sür

esi (

log1

0)

Daha genç hastalarda daha etkin

Daha kısa süreli hastalıkta

etkinlik daha fazla



Di Lorenzo G, et al. Is there a role for antileukotrienes in urticaria?Clin Exp Dermatol. 2006 ; 31:327-34.

Kronik idiyopatik ürtikerde montelukast ve antihistamin kombinasyonu

Toplam semptom skoru

Pla

Dsl

+Mlk

Mlk

Dsl

Pruritus

Pla

Dsl

+Mlk

Mlk

Dsl

Ürtiker plak sayısı

Pla

Dsl

+Mlk

Mlk

Dsl

Semptom skoruna etki;

Dsl > Mlk>Pla

Dsl=Dsl + Mlk

Mlk < Dsl + Mlk

Pruritusa etki;

Dsl > Mlk=Pla

Dsl=Dsl + Mlk

Mlk < Dsl + Mlk

Ürtiker plak sayısına etki;

Dsl > Mlk > Pla

Dsl=Dsl + Mlk

Mlk < Dsl + Mlk

Montelukast eklenmesi desloratadin monoterapisine göre belirgin üstün değil

Genel semptom skorunda

montelukast

kombinasyonu ile çok

daha belirgin iyileşme


Nettis E, et al. Desloratadine in combination with montelukast in the treatment of chronic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Exp Allergy. 2004;34:1401-7.

Montelukast eklenmesi desloratadin monoterapisine göre semptom

skoru ve yaşam kalitesinde iyileşme sağlar

Kaşıntı skorunda

montelukast



Başl

angı

ca g

öre

deği

şim

Haftalar

Dsl

Plasebo

Dsl + Mlk

Prur

itus

puan

ı

HaftaYaşa

m k

alite

sind

e de

ğişi

m

Pla

Dsl + Mlk

Yaşam kalitesi skorunda

montelukast



Kronik idiyopatik ürtikerde montelukast ve antihistamin kombinasyonu

Bizim tecrübemiz ?

Ürtiker ve Anjioödem: Omalizumab

Kaplan AP, et al. Treatment of chronic autoimmune urticaria with omalizumab. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:569-73.

IgE bağlayan rekombinan humanize antikor.

IgE’nin FcϵRI reseptörlerine bağlanmasını engeller

Otoimmün ürtikerde: Anti-IgE-IgG nin IgE çapraz bağlanmasına neden olmasını engelleyebilir

Ürt

iker

akt

ivite

sko

ru

Omalizumab tedavisi (Hafta)

Ürtiker aktivite skorunda


Kurt

arıc

ı ila

ç ge

reks

inim

i

Kurtarıcı ilaç gereksiniminde


DLQ

I pua

nın

Yaşam kalitesinde iyileşme

Antihistaminlere dirençli kronik otoimmün ürtikerde kullanılabilir


Ürtiker ve Anjioödem: Siklosporin

Vena Ga et al. Cyclosporine in chronic idiopathic urticaria: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2006;55:705-9.

Doshi et al. Experience with cyclosporine in children with chronic idiopathic urticaria. Pediatr Dermatol. 2009;26:409-13.

İmmunmodülatuar tedavi

Fonksiyonel otoantikor oluşumunu engeller

Doğrudan maast hücre degranülasyonunun inhibisyonu

Yan etki

Antihistamin tedaviye eklenmesi ile;

ürtiker ağırlık skorunda

yaşam kalitesinde

Çocuklarda etkin ve güvenilir.

Standart tedavide değil ama refrakter olgularda önerilebilir.


Ürtiker ve Anjioödem: Nonfarmakolojik tedaviler

Khan DA.Chronic urticaria: diagnosis and management. Allergy Asthma Proc. 2008;29:439-46.

Sıcak ve sıkı giysilerden kaçınma

Katkı maddesi içeren gıdalardan uzak durma

Cilt bakımının sağlanması

Bulgulara neden olan ilaçlardan kaçınma

Enfeksiyonların tedavisi

Stresin azaltılması

Ürtiker ve Anjioödem: Tedavi Yaklaşımı


Nonsedatif antihistamin

Nonsedatif antihistamin dozunu arttır (x4)

Antihistamin değiştir / Montelukast ekle ?

Alevlenme sistemik steroid (2-5 gün)

Siklosporin A, H2 antagonisti, omalizumab ekle

Alevlenme sistemik steroid (3-7 gün)

Semptom >2 hf

Semptom >1-4 hf

Semptom >1-4 hf

Pediatrik Allerji Uzmanı !!!

Ürtiker ve Anjioödem: Prognoz ve İzlem

Huang SW.Acute urticaria in children. Pediatr Neonatol. 2009;50: 85-7.

Lara-Corrales I et al. Chronic urticaria in children. Clin Pediatr (Phila). 2009 ;48:351-5.

Akut ürtikeri olan çocuklarda;

Anafilaksi bulgusu olmadığı sürece 2 saat vital izlemi

3 gün içinde tedavi başarısının değerlendirilmesi için kontrol

Rutin hastane yatışı gerektirmez !!

Sadece kronik ürtikeri olan hastalarda 6 ay içinde gerileme: %50

Kronik ürtiker ve anjioödemi olanlarda 5 yıl içinde gerileme: %50

Ürtiker ve Anjioödem: Klinik DeğerlendirmeDeride ödemli

şişlikYüzeyel Derin

>24 saat

Yineleyen

Biyopsi

Ürtikeryal Vaskülit

Vaskülit (-)

Otoimmünite testleri

Ürtiker/Anjioödem

Ürtiker (+) Ürtiker (-)

< 6 hafta > 6 hafta

Akut ürtiker

Sınırlı tanısal test, Semptomatik

tedavi

Anamnez, Dermografizm?

Fiziksel ve Kolinerjik

ürtiker

Kronik ürtiker

Uygun testler

Uygun testler

Etken yok C1 inhibitör eksikliği

(+) basınç testi

İlaçlar

Herediter anjioödem

Kazanılmış C1 esteraz eksikliği

Gecikmiş basınç ürtikeri

“ Muayenehane kapısından kronik ürtikerli bir hasta girmesinden ise

bir aslan girmesini tercih ederim “

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Pediatrik Alerji Bilim Dalı ve Solunum Birimi

Pediatride ürtiker anjıoodem(fazlası için )

Documents

Transcript of Pediatride ürtiker anjıoodem(fazlası için )