PediatríA

ANESTESIA PARA CIRUGIA

AMBULATORIA EN PEDIATRIA

Carolina Vallejo Yepes Anestesiología y Reanimación

Introducción

1. 60% de los procedimientos en pediatría son realizados en forma ambulatoria.

2. Incremento en procedimientos diagnósticos y terapéuticos que requieren sedación/ anestesia

Puntos claves

1. Elegir:• El procedimiento• El paciente • La técnica

2. Analgesia3. Profilaxis de NVPO4. Definir el momento del alta.

Elección del Procedimiento

1. Mínimo impacto fisiológico.2. Bajo riesgo de complicaciones

anestésicas o quirúrgicas.3. Corta duración.4. Dolor POP leve

Anesthesiology Clin N Am21 (2003) 305– 311

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125:749-752


Journal of Pediatric Orthopaedics B 2009, 18:37–45


Procedimientos

• ORL• Oftalmología• Cirugía General• Cirugía plástica• Gastroenterología• Ortopedia• Odontología.• Radiología

Seminars in Pediatric Surgery, Vol 13, No 3, 2004: pp 210-221

Elección del Paciente

Niños sanos.• ASA I – II•Mayores de 1 mes (termino)•Mayores de 56 semanas postconcepcional (pretérmino)

Excluir: • Apnea Obstructiva del sueño• Enfermedad descompensada• Susceptibilidad a hipertermia maligna


Consideraciones especiales

Infección respiratoria reciente

•6 a 7 al año.•Hiperreactividad de vía aérea persiste por 6 a 8 semanas•Factor de riesgo para complicaciones.

Excluir

Hallazgos al examen físico.Ex prematuros, menores de 1 año.Enfermedad coexistente

Consideraciones especiales

• Asma• Cardiopatía congénita• Síndrome de Down• Diabetes• Síndrome convulsivo• Obesidad

Anesthesiology Clin N Am21 (2003) 305– 311

Evaluación preanestésica

• Seleccionar al paciente.

• Solicitar prequirúrgicos• < 6 meses: hematocrito• > 6 meses: no requieren de

rutina

• Obtener consentimiento informado.

• Premedicar

Premedicación

• Midazolam

• Otros medicamentos• Acompañamiento de los padres

durante inducción.

Administración Dosis Inicio de acción

Oral 0.5 – 0.75 mg/kg 10 – 30 min

Nasal 0.1 – 0.3 mg/kg 10 min

Rectal 0.3 – 0.5 mg/kg 10 - 30

Intravenoso 0.05 – 0-1 mg/kg inmediato


Pediatric Anesthesia 2009 19: 817–828

Ayuno

Tipo de alimento Tiempo mínimo (hrs)

Líquidos Claros 2Leche materna 4FormulasOtras leches

6

Sólidos 8

Preoperative fasting practices in pediatrics. Anesthesiology 90:978-980, 1999

Elección de la técnica

1.Anestesia General

2.Anestesia regional

3.Sedación

Depende de:•El paciente•El procedimiento•La experiencia del anestesiólogo

ConsiderarAnalgesiaNVPO

Anestesia General

1. Inducción

2. Mantenimiento

3. Despertar

Inhalatoriaintravenosa

Fácil titulaciónLatencia cortaSin efectos residuales


Analgesia

Dolor: •Principal causa de admisión hospitalaria no anticipada.

•Mayor dificultad para manejo en casa

•Analgesia multimodal.

Analgesia

Acetaminofen

• Efecto ahorrador de opiodes• No aumento riesgo de sangrado

• Usar siempre como adyuvante

• Administración• Oral: 15 ml/ Kg previo a la

inducción• Rectal: 40 – 60 mg /kg después

de la inducción. Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 64–78

Analgesia

AINES

• Ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco• Dipirona

• Evita o disminuye el uso de opiodes

• Efectos adversos• Gastrointestinales• Renales• Función plaquetaria.

Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 64–78

Anesthesiology- Volume 98, Issue 6

Analgesia

Opiodes

• Gold Estándar para dolor moderado a severo.

• Efectos adversos asociadosIncremento de NVPO

Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 64–78

Medicamento Dosis

Tramadol 1 – 2 mg/kg

Morfina 25 – 50 µg/kg

Hidromorfona 10 –20 µg/kg

Fentanyl 0.5 – 1 µg/kg

Analgesia

Técnicas regionales

• Adecuada analgesia.

• Disminuye requerimientos de anestesia general y opiodes y los efectos adversos asociados a estos.

• Riesgos mínimos.


Epidural Caudal

• Técnica sencilla y segura

• Adecuada analgesia.

• Cirugías de tórax. Abdomen y miembros inferiores.


Ilio inguinal - Iliohipogastrico


Bloqueo de pene

Nausea y Vómito Postoperatorio (NVPO)

• Principal complicación: 34 – 50%

• Puede ocasionar:• Dehiscencia de suturas• Deshidratación• Alteraciones electrolíticas• Aspiración

Factores de Riesgo NVPO

Preoperatorio Edad Mayor de 3 meses

Antecedente NVPOCinetosis

Intraoperatorio

Tipo de procedimiento

OrquidopexiaEstrabismoAdenoamigdalectomiaCirugía de oído

Medicamentos Halogenados, opiodes, colinérgicos, nitroso

Duración de cirugía

Prolongados (30 min)

Posoperatorio

Procedimientos en recuperación

DolorTolerancia a vía oral y deambulación rapida

Factores de Riesgo NVPO

Factor de riesgo Puntaje

Cirugía >30 minutos

1

Edad > 3 años 1

Cirugía de estrabismo

1

Antecedente 1

Total 0 . . . 4

SAMBA Guidelines for the Management of PNVO. Anesth Analg 2007;105:1615–28

Profilaxis NVPO


Riesgo

ModeradoMínimo Alto

ObservarDos

intervenciones

Aproximación multimodal

Anestesia con propofolAnestesia Regional

DimenhidratoHaloperidol/ Droperidol

DexametasonaAntagonistas 5HT3

Terapia no farmacológica

Tratamiento


Utilice antiemético diferente. No use droperidol

Medicamento Dosis

Dexametasona 150 µg/kg

Dimenhidrato 0.5 mg/kg

Droperidol 10 – 15 µg/kg

Ondasetron 50 - 100 µg/kg

Metoclopramida 0.15 mg / Kg

British Journal of Anaesthesia 97 (5): 593–604 (2006)

Causas de admisión

• Analgesia inadecuada• Intolerancia a vía oral• NVPO• Somnolencia excesiva• Deterioro de patología

respiratoria.• Complicaciones quirúrgicas.

Criterios de alta

Neurológicos

Completamente despiertoConserva reflejos protectoresResponde a ordenes verbales, habla

Respiratorios

Saturación O2>95% basal o no inferior al valor presedación

Hemodinámicos

PA y FC dentro de valores normales o +/- 20% del valor presedación

Vía aérea Permeable

Movilidad Recuperación de la capacidad de deambular o permanecer sentado

Ausencia de Nauseas, vómitos persistentesIntolerancia a vía oralDeshidratación

Anestesia Fuera del quirofano

Objetivos

• Permitir la realización del procedimiento

• Garantizar seguridad del paciente

• Minimizar el estrés• Analgesia. • Ansiolisis.• Amnesia.

• Facilitar la recuperación del paciente.


Problemas

• No evaluación pre anestésica• Lugares pequeños, no aptos

para administrar anestesia• Personal poco entrenado• Implementos inadecuados• Difícil acceso al paciente

• Complicaciones

PEDIATRICS Volume 118, Number 3, September 2006 1095

Guías de manejo

1. Evaluación pre – anestésica.EF: evaluación de la vía aérea y general.Clasificación ASA, estratificación del riesgo.

2. Candidatos ASA I y II

ASA III y IV, o alteraciones de vía aérea

3. Implementos necesariosGuidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation. Pediatrics 2006;118;2587-2602.


Lista de Chequeo

S Succión

O Oxigeno

P Farmacia

M Monitores

E Equipo

A Vía Aérea

Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation. Pediatrics 2006;118;2587-2602.

4. UCPA

5. Personal adecuado (BLS)

6. Verificar posibilidad de referencia del paciente

7. Consentimiento informado

Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation. Pediatrics 2006;118;2587-2602.

Guías de manejo

Respuesta al estimulo

Repuesta normal al

estimulo verbal

Buena respuesta al

estimulo verbal

Buena respuesta al

estimulo repetido o doloroso

Sin respuesta al estimulo doloroso

Vía aérea No afectada No se requiere intervención

Puede requerirse

intervención

Se requiere intervención

Ventilación espontánea

No afectada Adecuada Puede ser inadecuada

Con frecuencia inadecuada

Función cardiovascular

No afectada Usualmente mantenida

Usualmente mantenida

Puede estar comprometida

Sedación Superficial(ansiolisis)

Sedación moderada

(consciente)

Sedación Profunda

Anestesia General


• La sedación mas “suave”.• Menor número de medicamentos• Los medicamentos de vida media

corta.

Depende de:La Patología de baseLa posibilidad de cooperaciónEl tipo de procedimiento

Que técnica escoger

PEDIATRICS Volume 118, Number 6, December 2006

Conclusiones

• Un gran porcentaje de los procedimientos en la población pediátrica se realiza en forma ambulatoria.

• El principal determinante del éxito es la elección del paciente y el procedimiento adecuados.

• Escoger la técnica mas sencilla con medicamentos de acción corta.

Conclusiones

• Las principales causas de admisión son el dolor y la NVPO• Analgesia basada en técnicas

regionales y AINES• Determinar riesgo de NVPO y

realizar profilaxis multimodal.

• Criterios de alta e instrucciones a los padres.

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