PEDĠATRĠK KATARAKT CERRAHĠSĠNDE YENĠ … · pedĠatrĠk katarakt cerrahĠsĠnde yenĠ...
Transcript of PEDĠATRĠK KATARAKT CERRAHĠSĠNDE YENĠ … · pedĠatrĠk katarakt cerrahĠsĠnde yenĠ...
GiriĢ
Pediatrik katarakt
Tedavi edilebilir çocukluk
çağı körlük nedenleri en sık
neden
% 10 körlük
200 bin görmeyen çocuk
Katarakt yönetimi ekip işi
Pediatrist, oftalmolog
En önemli AİLE
GĠRĠġ
Türkiye 10 görme engelli
okul çalışması
962 olgu
% 28 makuloretinopati
% 16 konjenital katarakt
Berk ve ark. 4 yıllık
kesitsel çalışma
Çocuk göz hst
Legal körlük
% 22,9 konjenital katarakt
PEDĠATRĠK KATARAKT
Konjenital katarakt
doğumda
İnfantil katarakt
1.yıl
Juvenil katarakt
10 yaş
1/2000
1/3 izole kalıtsal
1/3 sistemik hst birlikte
1/3 nedeni bilinmeyen
Asemptomatik
opasiteCiddi görme
bozukluğu
Sınıflama
İzole/ sistemik sendrom
Konjenital/ kazanılmış
Kalıtsal/ sporadik
Unilateral/ bilateral
Parsiyel/ total
Stabil/ progresif
MORFOLOJĠKapsülo-lentiküler katarakt
-polar
-kapsüler
Lentiküler(nükleer) katarakt
normal lens taslağında
sütüral katarakt, çekirdek katarakt, toz katarakt, lameller katarakt
anormal lens taslağında
fuziform, koraliform, floriform, disk katarakt
Total katarakt
Bilateral Kataraktlar
İdyopatik Herediter (OD)
Kromozom anomali Trizomi 13,18,21
Kraniyofasyal sendrom Hallerman-Streif, Rubenstein-Taybi
Kas-iskelet sistemi Myotonik distrofi, Albright
Renal Lowe, Alport
Metabolik Galaktozemi, Fabry, Wilson, DM
Maternal enfeksiyon (TORCH)
Oküler anomali Aniridi, Axenfeld Rieger Send
Toksik Steroid, radyasyon
Unilateral kataraktlar•İdyopatik•Oküler anomali
•PFV
•Anterior segment disgenezisi
•Posterior segment tm
•Travmatik
•Çocuk istismarı
DEĞERLENDĠRME
Tüm yenidoğanlarda
Kırmızı refle
muayenesi,İlimunasyon
testi, Brückner testi
Hemşire, pediatrist, aile
hekimi
Retinoskopi, aksiyel lens
opasite görsel prognozu
için dilate olmayan pupil
muayene
Santral opasite ya da
çevresinde >3 mm kortikal
opasite
DEĞERLENDĠRME
Anterior kapsül opasiteleri
genellikle prognoz iyi
Santral ve posterior >3 mmopasiteler görmeyi etkiler
Unilateral katarakt ŞAŞILIK
Bilateral katarakt NİSTAGMUS Cerrahi için optimal zamanın geçirilmiş olduğu
Cerrahi ile prognozda bir miktar iyileşme olabilir
DEĞERLENDĠRME
<3 ay infant Normal fiksasyon refleksi
2-3 ay
<2 ay infant fiksasyon (–)
>3 ay infant Fiksasyon tercihi,
kapamaya cevap
Teller kard
VEP
OKÜLER MUAYENE
Ön Segment Kornea
İris
Lens
Ön kamara
Arka segment Optik sinir, retina ve
makula
USG ile posterior segment patolojileri
DEĞERLENDĠRME
Unilateral kataraktlar genellikle
sistemik/metabolik hst ilişkili değil
laboratuar test (–)
Bilateral katarakt (sistemik hst (-)
İnfantil ve konjenital katarakt aile hx (+)
Lab test
İdrarda redüktan madde
TORCH,
VDRL
Ca, P
Galaktokinaz düzeyi
Ek gelişimsel anomali +
Pediatrik genetik, metabolizma,
PEDĠATRĠK KATARAKT
Tedavi zamanlaması çok
kritik
Deprivasyon ambliyopisi
Görsel sistem gelişim
nörofizyolojisi
Latent, kritik, sensitif peryodlar
Başarılı rehabilitasyon erken tanı
Cerrahi teknik
Refraksiyonda değişim
Fonksiyonel sonuç
CERRAHĠ ZAMANLAMASI
UNİLATERAL 4-8 HAFTA
<4 hft cerrahi sekonder glokom riski
Patofizyoloji ???
İnflamasyon trabeküler hasarı
Trabeküler ağ mekanik destek kaybı
Vitreustan trab ağ toksik madde
>8 hft görsel prognoz
6 hft latent periyod visual
deprivasyon
3 ay binokülarite
Kısmi katarakt GK <20/70
BİLATERAL 2 AY
Kısmi katarakt GK <0,1, >3mm
EriĢkin katarakt cerrahisinden farklıdır!!!!
Pediatrik gözler farklı
Kapsül, kornea elastisitesi fazla
Skleral rijidite az
Mitotik lens epitel hc (PKO)
Kalın vitreus jel (KMÖ koruyucu)
Postoperatif afaki düzeltilmesi
Ambliyopi tx
Postoperatif komplikasyonlar
Postop yoğun enflamasyon, membran oluşumu
Yoğun arka kapsül kesifleşmesi
Afakik/psödofakik glokom
CERRAHĠ TEKNĠK-Genel Anestezi
Subtenon % 2 lidokain+%0,75 bupivakain
uygulaması
Ağrı,bulantı,kusma azaltmakta
Postop analjezi ihtiyacı azaltmakta
Cost-Effective
CERRAHĠ TEKNĠK
Anterior Yaklaşım Parasentez insizyonu
Şeffaf korneal insizyon
Ön Kapsülotomi
İrigasyon/aspirasyon-fako
Arka Kapsülotomi
Ön Vitrektomi
GİL implantasyonu
> 2-3 yaş
Optik Capture
CERRAHĠ TEKNĠK
Posterior Yaklaşım
Ön kamara reaksiyonu az
Pars plana infüzyon
Ön vitrektomi+ arka kapsulotomi
Vitrektör ile lens aspirasyonu
Ön kapsulotomi
<3 y ise sekonder IOL implant
>3 y ise GİL implantasyonu
Sulkusa, her iki kapsül önüne
POSTERĠOR YAKLAġIM
ZORLUKLAR
Küçük pupilli olgular
Arka segmente lens parça düşme riski
İOL implantasyonu yapılacaksa, ilave ön kamara
girişi
CERRAHĠ TEKNĠK
Kliniğimizde PPL sonrası ÇİFT KAPSÜL DESTEKLİ GİL İMPLANTASYONU
5 yıllık takiplerde hiçbir olguda arka kapsül
opasifikasyonu görülmemiştir.
Ort yaş 4,3 y (min-max 3,5-6y)
Long-term results of pars plana lensectomy with double-capsule-
supported intraocular lens implantation in children.Onol M, Ozdek S, Aktas Z, Hasanreisoglu B.
Can J Ophthalmol. 2008 Dec;43(6):673-7.
CERRAHĠ TEKNĠK ĠNSĠZYON
İnce sklera, skleral rijidite az
Ön kamara kollapsı
Gy küçük 20-G MVR Sert nükleus (-)
Korneal tünel insizyon
Self sealing (-) düşük korneal rijidite, balık ağzı,
iç korneal valf (-)
<11 y 10/0 sütür
EYESHIELD
Anterior Kapsülotomi
Vitrektoreksis
< 2y
Güvenli alternatif
Manuel KKK
Kapsül elastikiyeti
Daha büyük çocuklarda
Radyo-frekans
diatermi
Fugo plasma blade
Anterior capsule management for pediatric intraocular lens implantation.
J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1999 Nov-Dec;36(6):314-9
Anterior lens capsule management in pediatric cataract surgery.
Trans Am Ophthalmol Soc. 2004;102:391-422.
CERRAHĠ TEKNĠK-KKK
Yüksek viskositeli viskoelastik ajanlar
Trypan mavisi
Kapsülotomi istenilen büyüklükten daha küçükbaşlanmalı
Kenardan sık yakalama
Kuvvet merkeze çekilmeli
Kapsüloreksis perifere kaçarsa
Vitrektoreksis, RF diatermi
LENS ASPĠRASYONU
Yumuşak, yapışkan
A/I ya da okütom (burst cutting)
Fakoemülsifikasyon (-)
Hidrodiseksiyon (-)
Posterior polar katarakt kontrendike
hidrodeleminasyon
Arka kapsül Yönetimi
En önemli problem PKO
<yaş PKO daha erken ve ↑ insidans
VA korunması ambliyojenik yaş aralığında önemli
<5 yaş ÖN VİTREKTOMİ +posterior
kapsulotomi
Santralde, dairesel 3,5-4mm İOL implantasyonundan önce veya
sonra
>8 yaş Nd:YAG kapsulotomi
Ön Vitrektomi Gerekli mi?
Anterior vitreus yüzeyi
arka kapsül ile yakın ilişkili
İnfantlarda reaktif
Lens epitelyal hc ve
metaplastik hc için çatı
İntakt ön vitreus ciddi
fibröz membran
>5 y ön vitrektomi
gerekli değil
IOL implantasyonu
Primer/ Sekonder implantasyon
Biometri ölçüm ??
Postop hedef refraksiyon
Doğru IOL gücü hesaplaması
IOL seçimi
Primer IOL ĠMPLANTASYONU??
Afakik gözlük/KL SEKONDER IOL implantasyonu
Primer IOL implantasyonu >2-3y ENDİKE
<2y ????
yoğun PKO
Uveal inflamasyon
Mikrokornea, mikroftalmus, üveit KONTRENDİKE
Aniridi, glokom, PFV relatif KONTRENDİKE
Biometri ve IOL hesaplaması
Kısa aksiyel aks ,dik kornea, dar ÖK
Genel anestezi ve nonfikse göz
Aksiyel aks ve keratometri???
200 pediatrik göz
1,08 D±0,93 hata payı
Holladay-1, SRK2, SRK/T fark yok
<2 y undercorrection
Pediatrik IOL Hesaplama Formülü
Aksiyel Uzunluk Değişimi
MYOPİK SHIFT
en fazla ilk 2 yılda
İlk 6 ay 0,62 mm/ay
6-18 ay 0,19 mm/ay
18 ay-18 y 0,01 mm/ay
Afaki/psödofaki artmış
Psödofaki daha az
AKSĠYEL UZUNLUK DEĞĠġĠMĠ
EMETROPİZASYON
Yaşla Birlikte
AL Artmakta
Keratometri Azalmakta
Lens Gücü Azalmakta
IOL REFRAKTĠF BÜYÜME HIZINI DEĞĠġTĠRĠR MĠ?
Kugelberg ve ark (1997)- tavşan
Lambert (1998)- neonatal maymun
Mc Clatchey ve ark (2000)-rat
MYOPİK SHIFT AZALTMAKTA
İnsan çalışmaları >2 y
Myopik shift kaçınılmaz ve öngörülemez
???
Postoperatif hedef refraksiyon
IOL
tercihi
Avantaj Dezavantaj Erişkin Refraksiyon
Hiperopi Daha az
myopik
shift
Gözlük/KL
ihtiyacı
Düşük myopi/emetropi,
hiperopi
Emetropi Başlangıçta
Gözlük/KL
ihtiyacı -
Fazla
myopik shift
Myopi(orta-yüksek)
Myopi Ambliyopiyi
önlemek için
gözlük/KL -
Fazla
myopik Shift
Myopi(yüksek)
Standart
erişkin
IOL gücü
Ölçüm
gerekmez
Öngörülemez
refraksiyon
Yüksek myopi-hiperopi
Intraoküler Lens Tipi
IOL TİPLERİ ENDİKASYON
Hidrofobik tek parça “In the bag” fiksasyon
Hidrofobik üç parça Sulkus fiksasyon
Heparin kaplı PMMA Üveitik olgular
CZ70BD IOL 9/0 prolen Kapsül desteği
zayıf(ektopia lentis, Marfan
Send, travma, kapsül yok)
Intraoküler Lens
Multifokal IOL
İyi sonuç ??
18ay- 18 y 2 D shift
????
Ayarlanabilir (adjustable) IOL
Acri.Tec AR-1 PC/IOL
Postoperatif refraksiyon değiştirilebillir
PKO ve GK benzer
Cristóbal
SEKONDER IOL ĠMPLANTASYONU
Yeterli kapsül desteği (+)
Siliyer sulkus
Kapsül içine (bag)
Viskodiseksiyon
İris-Kapsül arası Posterior
Sineşi açılması
En sık hidrofobik 3 parça
(Acrysof® IOL)
Skleral fiksasyon
İris fiksasyon
POSTOPERATĠF ĠZLEM
Medikal tedavi
Korteks temizliği(+) lens implant (-)
Ab ve steroid tx
Midriasis (atropin/sikloplejik) uzun süre
IOL (+)
Daha yoğun topikal steroid
Yoğun pigmentli iris, küçük çocuklarda
Oral steroid
AMBLĠYOPĠ TEDAVĠSĠ
Pediatrik kataraktların %
70’inde az görmenin ilk nedeni
Görme sistemi doğumda
immatür
Subkortikal
Latent periyod sonrası Sensitif
Dönem
Optik sinir miyelinizasyonu ,fovea,
oksipital korteks gelişimi
AMBLĠYOPĠ
Deprivasyon ambliyopisinin geri dönüşebilmesi Görme sisteminin olgunluk derecesi
Deprivasyonun(katarakt) süresi
Tx başlama zamanına bağlı
Tedavi edilmezse görme azlığı ciddi ve kalıcı olmakta
Ambliyopi Nedenleri Görsel deprivasyonun erken başlaması
Cerrahinin latent periyod içinde yapılmaması
Kataraktın yoğunluğu
Tutulumun tek veya çift taraflı
Preoperatif nistagmus
Oküler (mikroftalmi, PFV, panoftalmopati) ve sistemik sorunlar(IU enf, MR, sendrom) Postop gelişen komplikasyonlar
PM, Afak glokom, RD, sekonder membran
Şaşılık gelişimi ve akomodasyon kaybı
Optik rehabilitasyonda yaşanan sorunlar
Gözlük ve kontakt lens uyumu
Kapama tx uyumu
Bebek, aile, hekim uzun süreli takiplerin aksaması
OPTĠK REHABĠLĠTASYON
Zamanında yapılmış cerrahi kadar önemli
Dinamik refraksiyon değişikliklerine uyumlu
Yüksek hipermetropiyi düzelten
Kesintisiz net görüntü
İrritasyon (-)
Komplikasyon oranı düşük
Kristalin lensin optik özelliklerini taşıyan
İDEAL YÖNTEM ???
AFAK GÖZLÜK
Avantaj
Hemen takılabilir
Refraksiyon değiştikçe değiştirilebilir
İrritasyon(-)
komplikasyon (-)
Mikroftalmi ve ezotropyada net kesintisiz görüntü
Dezavantaj
Unilateral olgularda
Anizokoni ve anizometropi
Optik distorsiyon
Görma alanı daralması
KOZMETİK değil
AFAK KONTAKT LENS
Avantaj
Unilateral afakide gözlüğe üstün
<12 ay daha fizyolojik
Refraktif değ göre değiştirilebilir
Erken kesintisiz net görüntü
CERRAHİ SONUNDA TAKILMALI
Dezavantaj
İrritatif
Enfeksiyon riski
Kaybolup düşebilir (ambliyopi)
Lens temizliği, bakım, takıp
çıkarma zorlukları
Aile için stresli ve masraflı
+32 D / +29 D 7,5 mm BC(45D) 11,30 mm
Kontakt Lens Intoleransı
Lensler sıklıkla kayboluyor mu?
Dik BC, artmış çap,azalmıs kenar kalınlığı
Ebeveynler lens takıp çıkartma işleminde zorlanıyor mu?
Yumuşak>silsoft>RGP
Lensler rahat değil mi?
Çok hareketli, sıkı
Lens takılıyken gözler kırmızı mı?
Sıkı lens, temizleme solüsyon problemi
Monoküler AfakidePrimer IOL implant/ Kontakt Lens
INFANT APHAKIA TREATMENT STUDY GROUP
114 infant
Unilateral konjenital katarakt
1-6 ay cerrahi
Primer IOL/ Afak Kontakt Lens
1 yaş görme keskinlikleri arasında fark yok
IOL grubunda ek cerrahi ihtiyacı (+)
A randomized clinical trial comparing contact lens with intraocular lens correction of
monocular aphkiaduring infancy:grating acuity and adverse events at age 1 year.INFANT APHAKIA TREATMENT STUDY GROUP
Arch Ophthalmol 2010 Jul;128(7:931-3)
AMBLĠYOPĠ KAPATMA TEDAVĠSĠ
Unilateral Afaki İlk 6 ay uyanık olduğu saatlerin < % 50’si
Her ay için 1 saat/gün kapatma pratik
1 ay 1 saat/gün 2 ay 2 saat/gün 3 ay 3 saat/gün
Sensitif peryod (6-7 yaş) sonuna kadar kapatma
Bilateral Afaki Fiksasyon tercihi (-) kapatma (-)
Fiksasyon tercihi (+) teller kart fark (+)
Farkın büyüklüğüne göre kapatma tx
ĠNTRAOKÜLER LENS
Avantaj
Kristalin lense en yakın anatomik yerleşim
Tam zamanlı optik düzeltme
KL ten daha iyi görme ???
Dezavantaj
Emetropizasyon refraktif değişiklikler
KL ve gözlük ihtiyacı
Postop inflamasyon
Cerrahi teknik zor, kapsül içi implantasyon
KOMPLĠKASYONLAR
GLOKOM
Postop erken dönem
Cerrahi ilişkili açı kapanma glokom
Postop geç dönem (10 yıl)
Açık açılı glokom
Uzun takip peryodunda glokom insidansı
artmakta
Mikroftalmi risk faktörü
GLOKOM- Gonyoskopi
Mikrokornea ve geç başlangıçlı afakik glokom
•Yüksek iris insersiyosu
•Açı resesyonu (-)
•Açıyı örten iris damarları ve pigmente
membranöz doku
•Skleral spur seçilememekte
•İris dalgalanması (-)
Konjenital nükleer katarakt
/mikrokornea
Normal iris
Silier cisim band
Trabeküler ağ
GLOKOM- Histopatoloji
Geç başlangıçlı afakik glokom
•Skleral spur seçilememekte
•Trabeküler ağ intakt
•Trabeküler ağı örten neovasküler membran
GLOKOM 63 pediatrik katarakt cerrahisi 10 yıl takip
Glokom ve Oküler HT % 59
Glokom % 19 (yarısında ilk 5 yılda)
% 23 oküler HT glokom progresyon
18 yıl takip süresi Magnusson ark
% 12 glokom
<10 gün cerrahi geçiren
Mikroftalmi
GLOKOM
Diğer çalışmalarda glokom %20-%25,1
Erken yaşta cerrahi (< 1ay)
Psödafakik ve afakik çocuklarda glokom insidansı
benzer (Trivedi ve ark)
Primer IOL implantasyonu glokom için koruyucu
???
377 primer psödofaki 1 gözde glokom (% 0,26)
Afakik gözlerde % 11,4
Takip süresi kısa, cerrahi uygulanan yaş büyük
GLOKOM
Glokom tanısında GİB tek
başına yeterli değil
Santral Korneal Kalınlık(SKK)
Şimşek ve ark
SKK 626 µm afak
SKK 556 µm Psödofak
Yalancı yüksek GİB
GLOKOM-TEDAVĠ
Medikal tx +
Genellikle cerrahi tx gerekmekte Trabekülektomi(mitC)
düşük başarı
Siklodestrüktif tx
Geçici ve komplikasyon
Drenaj implantlarıyüksek başarı
Ahmed valf/ Baerveldt implant
ĠNFLAMASYON
İris manipülasyonu ve uzamış cerrahi
Posterior sineşi, seklüzyo pupilla, iris bombe ve açı kapanması glokomu
Anterior ve posterior lens epitel hc proliferasyonu
(Soemering halkası)
ĠNFLAMASYON-TEDAVĠ
Yoğun topikal steroid +
sikloplejik
Sistemik, intrakamaral,
periorbital depo steroid
Heparin (infüzyon, intrakamaral)
Plazminojen aktivatör
Fibrinöz membran < 3 hft
<3 gün hifema riski
Cerrahi diseksiyon ya da
viskodiseksiyon
RETĠNA DEKOLMANI VE KMÖ
Lensektomi sonrası RD nadir % 1,8 (65 göz)
% 3,2 (579 hst 1017 göz)
Ön vitrektomi ve posterior kapsülotomi risk faktörü değil
PFV anormal kalın ön vitreus temizlenirken traksiyon ve RD
KMÖ problem oluşturmamakta
Sealed capsule irrigation-perfect capsule device
Lens kapsül epitel hc
Farmokolojik ajanlar
5-FU ve distile su
Selektif toksisite
Kapsüler kese
içerisinde
Minimal yan etki
Milvella Pty Ltd, Sydney,
Australia
FDA onaylı asa