PEB (Preeklamsia)

7/23/2019 PEB (Preeklamsia)

1/16

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Pengertian

Preeklampsia atau sering juga disebut toksemia adalah suatu kondisi

yang bisa dialami oleh setiap wanita hamil. Preeklampsia adalah

kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin dan dalam masa

nifas yang terdiri dari trias: hipertensi, proteinuri, dan edema.

Pengertian preelamsia menurut beberapa referensi :

Preeklampsia adalah perkembangan hipertensi, protein pada urin dan

pembengkakan, dibarengi dengan perubahan pada refleks (Curtis,

1999).

a. Preeklampsia adalah suatu penyakit asospastik, yang melibatkan

banyak sistem dan ditandai oleh hemokonsentrasi, hipertensi, dan

proteinuria (!obak, dkk., "##$).

b. Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah "# minggu

kehamilan disertai dengan proteinuria (Prawirohardjo, "##%).

&. Preeklamsia adalah timbulanya hipertensi disertai proteinuria dan

edema akibat kehamilan setelah usia "# minggu atau segera setelah

persalinan ('ansjoer dkk, "###).

d. Preeklampsia adalah penyakit dengan tandatanda hipertensi,

oedema, dan proteinuria yang timbul saat kehamilan. Pre eklampsia

!erat adalah penyakit yang mempuyai dua atau lebih gejala seperti

tekanan sistolik ekanan darah sistolik 1*# mm+g, ekanan darahdiastolik 11# mm+g, proteinuria $ g dalam "- jam, liguaria /

-## ml0"- jam, keluhan serebral, nyeri epigasrtium, edema paru

paru atau sianosis (iknjosastro, "##2)

2.1.2 Etiologi

3tiologi penyakit preeklamsia sampai saat ini belum diketahui dengan

pasti. !anyak teori 4 teori dikemukakan oleh para ahli yang men&oba

3


2/16

4

menerangkan penyebabnya. leh karena itu disebut 5penyakit teori6

namun belum ada memberikan jawaban yang memuaskan.

Preeklampsia ialah suatu kondisi yang hanya terjadi pada kehamilan

manusia. anda dan gejala timbul hanya selama hamil dan menghilang

dengan &epat setelah janin dan plasenta lahir. idak ada profil tertentu

yang mengidentifikasi wanita yang akan menderita preeklampsia.

Preeklampsia umumnya terjadi pada kehamilan yang pertama kali,

kehamilan di usia remaja dan kehamilan pada wanita diatas -# tahun.

7aktor resiko yang lain adalah :

1. 8iwayat ken&ing manis, kelainan ginjal, lupus atau rematoid

arthritis

". 8iwayat tekanan darah tinggi yang kronis sebelum kehamilan.

. egemukan.

-. 8iwayat mengalami preeklampsia sebelumnya.

$. 8iwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan.

*. 'engandung lean alirbih dari satu orang bayi.

2. ;i preeklampsia terjadi pada kehamilan pertama.

Preeklampsia terjadi pada 1-> sampai "#> kehamilan dengan janin

lebih dari satu dan #> pasien mengalami anomali rahim yang berat.

Pada ibu yang mengalami hipertensi kronis atau penyakit ginjal,

insiden dapat men&apai "$>. Preeklampsia ialah suatu penyakit yang

tidak terpisahkan dari preeklampsia ringan sampai berat, sindrom

+3??P, atau eklampsia (!obak, dkk., "##$).

2.1.3 Patofisiologi


3/16

5

Pada preeklampsia terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan

retensi garam dan air. Pada biopsi ginjal ditemukan spasme hebat

arteriola glomerulus. Pada beberapa kasus, lumen arteriola sedemikian

sempitnya sehingga hanya dapat dilakui oleh satu sel darah merah.

@adi jika semua arteriola dalam tubuh mengalami spasme, maka

tekanan darah akan naik sebagai usaha untuk mengatasi tekanan

perifer agar oksigenasi jaringan dapat di&ukupi. Aedangkan kenaikan

berat badan dan edema yang disebabkan oleh penimbunan air yang

berlebihan dalam ruangan interstitial belum diketahui sebabnya,

mungkin karena retensi air dan garam. Proteinuria dapat disebabkan

oleh spasme arteriola sehingga terjadi perubahan pada glomerulus

(Ainopsis bstetri, @ilid B, +alaman 199).

Patofisiologi preeklamsieklamsi setidaknya berkaitan dengan

perubahan fisiologis kehamilan. =daptasi fisiologis normal pada

kehamilan meliputi peningkatan olume plasma darah, asodilatasi

penurunan resistensi askular sistemik (systemic vascular

resistance[SVRI]), peningkatan &urah jantung, dan penurunan tekanan

osmotik koloid.

Pada preeklamsi olume plasma yang beredar menurun sehingga

terjadi hemokonsentrasi dan peningkatan hematokrit maternal.

Perubahan ini membuat organ maternal menurun, termasuk perfusi ke

unit janinuteroplasenta. asospasme siklik lebih lanjut menurunkanperfusi organ dengan menghan&urkan selsel darah merah, sehingga

kapasitas oksigen maternal menurun. asospasme merupakan akibat

peningkatan sensifitas terhadap tekanan peredaran darah, seperti

angiotensin BB dan kemungkinan suatu ketidakseimbagan antara

prostasiklin prostaglandin dan tromboksan =".

Aelain kerusakan endotelial asospasme arterial menyebabkan

peningkatan permeabilitas kapiler. eadaan ini meningkatkan edema


4/16

6

dan lebih lanjut menurunkan olume intraaskular, mempredisposisi

pasien yang mengalami preeklamsi mudah mengalami edema paru.

+ubungan sistem imun dengan pre eklamsi menunjukkan bahwa

faktorfaktor imunologi memainkan peran penting dalam pre eklamsi.

eberadaan protein asing, plasenta, atau janin bisa membangkitkan

respon imunologis lanjut. eori ini didukung oleh peningkatan insiden

pre eklamsi pada ibu baru dan ibu hamil dari pasangan baru (materi

genetik yang berbeda).

Predisposisi genetik dapat merupakan faktor imunologi lain. 7rekuensi

pre eklamsi dan eklamsi pada anak dan &u&u wanita yang memiliki

riwayat eklamsi, yang menunjukkan suatu gen resesif autoso yang

mengatur respon imun maternal.

Patofisiologi preeklampsia mempengaruhi sistem saraf pusat (AAP)

dengan menginduksi edema otak dan meningkatkan resistensi otak.

omplikasi meliputi nyeri kepala, kejang, dan gangguan penglihatan

(skotoma) atau perubahan keadaan mental dan tingkat kesadaran.

omplikasi yang mengan&am jiwa ialah eklampsia atau timbul kejang

(!obak, dkk., "##$).

Patay Preekla!si Berat

ekanan Darah

'eningkat (D Aistole :1-#19#)

Eormal

+amil /"# +amil / "#

+pt ronik Auoerimposed ejang () kejang (F)

Preeklamsia


5/16

7

Preekla!sia 3klamsi

asospasme pada Pembuluh Darah

Penurunan pengisian darah di entrikel iri

Proses B: Cardia& utput menurun

olume dan tekanan darah menurun

'erangsang medulla blongata

Aistem Aaraf Aimpatis meningkat

JANTUN" PA#U PE$BU%U&.DA#A& "I KU%IT

ompresi saraf Penumpukan asokonstriksi +C? eluar keringatsimpatis darah

+8 ontraktilitas ?=3DP 'etabolisme me Peristalti& ke// ol.

Cairan

;gn irama @tg ongesti ena =kral dingin =kumulasi gas onstipasiDiaporesis Pulmonal

=liran turbulensi Proses Perpindahan Per'(a)an perf'si "gn pe!. N'tris eli!inasi

emboli &airan krn perpindahan Jar. Perifer Boel

tekanan

"gn #s nya!an imbul edem #esiko Ker'sakan Pert'karan "as

N*E#I ;gn 7ungsi =leoli (ron&hi,rales)

2.1.+ Patologi

!erbagai teori mengenai asal preeklampsia telah diajukan, tetapi baru

baru ini tidak terdapat penjelasan yang lengkap tentang penyebab

gangguan ini. 8espons imun abnormal, gangguan endokrin,

predisposisi genetik, kelebihan atau kekurangan nutrisi, dan gangguan

ginjal semua diajukan sebagai berperan pada terjadinya preeklampsia.


6/16

8

!anyak sumber menyetujui bahwa penyebab preeklampsia adalah

multifaktor antara lain nulipara, usia maternal lebih dari $ tahun, usia

ibu kurang dari 1% tahun, riwayat keluarga hipertensi akibat kehamilan

(+=), dan riwayat += pada kehamilan sebelumnya.

asospasme paling mungkin sebagai penyebab proses penyakit.

etika asospasme berlanjut, terjadi kerusakan pada dinding

pembuluh darah, yang mengakibatkan mengalirnya trombosit dan

fibrin ke dalam lapisan subendotel dinding pembuluh darah. +al ini

diketahui bahwa ibu yang mengalami preeklampsia mempunyai

sensiitas pada angiotensin BB, yang dianggap menjadi kontributor

utama untuk proses asospasme. asokonstriksi juga berperan pada

kerusakan sel darah merah ketika melewati diameter pembuluh darah

yang bgerkurang ukurannya. asospasme akhirnya menimbulkan

hipoksia jaringan lokal pada berbagai sistem organ, termasuk plasenta,

hati, paru, otak, dan retina. asospasme serebral berperan pada gejala

sakit kepala dan gangguan penglihatan serta dapat berlanjut menjadi

stroke. asospasme pada sistem ginjal berperan pada penurunan aliran

darah ginjal. Aistem ginjal mengalami pembengkakan sel endotel

glomerulus, lumen kapiler glomerulus berkonstriksi, dan filtrasi

glomerulus dan selanjutnya menurun. arena penurunan filtrasi,

nitrogen urea darah serum, kreatinin, dan natrium meningkatG dan

haluaran urin menurun. 8etensi natrium selanjutnya sensiitas

terhadap angiotensi BB dan peningkatan olume &airan ektra seluler.

Pada kasus berat, asospasme dan pembentukan trombus arterial dapat

menimbulkan nekrosis korteks renal.

erjadinya edema umum karena kerusakan dinding pembuluh darah

dan retensi &airan sekunder akibat penurunan filtrasi glomerulus.

etika &airan bergeser dari ruang intraaskular ke ektraaskular

terjadi hipoolemia dan hemokonsentrasi. +al ini pada gilirannya

menempatkan kebutuhan pada jantung sebagai presoreseptor pada


7/16

9

organ mayor memberi umpan balik untuk meningkatkan &urah

jantung. 8iset tentang &urah jantung pada preeklampsia masih menjadi

konflik.

!eberapa penelitian telah menetapkan penurunan &urah jantung yang

dikaitkan dengan peningkatan tahanan askular perifer, sedangkan

penilitian lain menemukan bahwa beberapa ibu dengan preeklampsia

se&ara nyata mengalami peningkatan &urah jantung dan penurunan

tahanan perifer sampai penyakit menjadi berat.

Disfungsi hati pada preeklampsia dapat direntang dari perubahan

en


8/16

10

indiidual yang mengalami disfungsi endotel lebih berat, dan

dianggap bahwa predisposisi ini mungkin bersifat genetik.

Disamping efek tidak langsung penurunan perfusi maternal pada

janin, proses asospasme juga se&ara langsung mempengaruhi

plasenta. ?esi plasenta yang adalah akibat infrak selanjutnya

menurunkan perfusi ke janin, yang menimbulkan intrauterine growth

restri&tion (BH;8) dan hipoksia. omplikasi yang dikaitkan dengan

preeklampsia berat meliputi gangguan plasenta, gagal ginjal akut,

abrupsio retina, gagal jantung, hemoragi serebral, BH;8, dan

kematian maternal dan janin (alsh, "##%).

2.1., Tan-a -an "eala

Diagnosis preeklampsia dilakukan pada setiap kali pemeriksaan

prenatal dengan mengukur tekanan darah ibu dan menguji protein

urine. Diagnosis preeklampsia ringan ditegakkan berdasar atas

timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan0atau edema setelah

kehamilan "# minggu (Prawirohardjo, "##%).

1. +ipertensi : sistolik0diastolik I1-#09# mm+g. enaikan sistolik

I# mm+g dan kenaikan diastolik I1$ mm+g tidak dipakai lagi

sebagai kriteria preeklampsia.

". Proteinuria : I ## mg0"- jam atau I 1F dipstik.

. 3dema :edema lokal tidak dimasukkan dalam kriteria

preeklampsia, ke&uali edema pada lengan, muka, dan perut, edema

generalisata.

Prawirohardjo ("##%) menjelaskan bahwa diagnosis preeklampsia

ditegakkan berdasar kriteria preeklampsia berat sebagaimana

ter&antum dibawah ini. Preeklampsia digolongkan preeklampsia berat

bila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai berikut :

1. ekanan darah sistolik I 1*# mm+g dan tekanan darah diastolik

I 11# mm+g. ekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu


9/16

11

hamil sudah dirawat dirumah sakit dan sudah menjalani tirah

baring.

". Proteinuria lebih $ g0"- jam atau -F dalam pemeriksaan kualitatif.

. liguria, yaitu produksi urin kurang dari $## &&0"- jam.

-. enaikan kadar kreatinin plasma.

$. ;angguan isus dan serebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala,

skotoma dan pandangan kabur.

*. Eyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen

(akibat teregangnya kapsula ;lisson).

2. 3dema paruparu dan sianosis.

%. +emolisis mikroangiopatik.

9. rombositopenia berat: / 1##.### sel0mm atau penurunantrombosit dengan &epat.

1#. ;angguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular): peningkatan

kadar alanin dan aspartate aminotransferase.

11. Pertumbuhan janin intrauterine yang terhambat.

1". Aindrom +3??P (Prawirohardjo, "##%).

Perlu diperhatikan bahwa tingginya tekanan darah bukan merupakan

penentu utama klasifikasi berat atau ringannya P3.(Cunningham FG

et al : Hypertensive Disr!er In "regnancy in # $illiams %&stetrics'

n! e! *cGra+,Hill, "##$).

2.1./ Pen0ega)an

Preeklampsia dan eklampsia merupakan komplikasi kehamilan yang

berkelanjutan dengan penyebab yang sama. Pen&egahan yang

dimaksud ialah upaya untuk men&egah terjadinya preeklampsia pada

perempuan hamil yang berisiko terjadinya preeklampsia

(Prawirohardjo, "##%). leh karena itu, pen&egahan atau diagnosis

dini dapat mengurangi angka kejadian dan menurunkan angka

kesakitan dan kematian.


10/16

12

Hntuk dapat menegakkan diagnosis dini diperlukan pengawasan hamil

yang teratur dengan memperhatikan kenaikan berat badan, kenaikan

tekanan darah, dan pemeriksaan urin untuk menetukan proteinuria.

Hntuk men&egah kejadian preeklampsia ringan dapat dilakukan

nasehat tentang dan berkaitan dengan preeklampsia :

1. Diet makanan. 'akanan tinggi protein, rendah karbohidrat, &ukup

itamin, rendah lemak. 'akanan berorientasi pada empat sehat

lima sempurna.

". Cukup istirahat. Bstirahat yang &ukup pada hamil semakin tua

dalam arti bekerja seperlunya dan disesuaikan dengan kemampuan.

?ebih banyak duduk atau berbaring kea rah punggung janin

sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan.

. Pengawasan antenatal. !ila terjadi perubahan peraan dan gerak

janin dalam rahim segera datang ke tempat pemeriksaan. eadaan

yang memerlukan perhatian :

a. Hji kemungkinan preeklampsia :

Pemeriksaan tekanan darah atau kenaikannya

Pemeriksaan tinggi fundus uteri Pemeriksaan kenaikan berat badan atau edema

Pemeriksaan protein dalam urine

alau mungkin dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hati,

gambaran darah umum, dan pemeriksaa retina mata.

b. Penilaian kondisi janin dalam rahim

Pemeriksaan tinggi fundus uteri

Pemeriksaan janin : gerakan janin dalam rahim, denyut jantung

janin, pemantauan air ketuban

Hsulkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi (Curtis,1999).

2.1. Penanganan

Hpaya pengobatan ditujukan untuk men&egah kejang, memulihkan

organ ital pada keadaan normal, dan melahirkan bayi dengan trauma

seke&ilke&ilnya pada ibu dan bayi.


11/16

13

Aegera rawat pasien di rumah sakit. !erikan 'gA- , dalam infuse

DeJtrosa $> dengan ke&epatan 1$"# tetes per menit. Dosis awal

'gA- " g intraena dalam 1# menit selanjutnya " g0jam dalam drip

infuse sampai tekanan darah stabil 1-#1$#09#1## mm+g. Bni

diberikan sampai "- jam pas&a persalinan atau dihentikan * jam pas&a

persalinan ada perbaikan nyata ataupun tampak tandatanda

intoksikasi. Aebelum memberikan 'gA- perhatikan reflek patella,

pernapasan 1* kali0menit. Aelama pemberian parhatikan tekanan

darah, suhu, perasaan panas, serta wajah merah. !erikan nefidipine

- J 1# mg oral (dosis maksimum %# mg0hari), tujuannya adalah untuk

penurunan tekanan darah "#> dalam * jam. Periksa tekanan darah,

nadi, pernapasan tiap jam. Pasang kateter kantong urin setiap * jam.

P3 !erat memerlukan antikonulsi dan antihipertensi serta dilanjutkan

dengan terminasi kehamilan.

ujuan terapi pada P3:

1. 'en&egah kejang dan men&egah perdarahan intrakranial

". 'engendalikan tekanan darah

. 'en&egah kerusakan berat pada organ ital

-. 'elahirkan janin yang sehat

erminasi kehamilan adalah terapi defintif pada kehamilan *

minggu atau bila terbukti sudah adanya maturasi paru atau terdapat

gawat janin. Penatalaksanaan kasus P3! pada kehamilan preterm

merupakan bahan kontroersi.Pertimbangan untuk melakukan

terminasi kehamilan pada P3!erat pada kehamilan " 4 - minggu

setelah diberikan glukokortikoid untuk pematangan paru. Pada

Preeklamsiaberat yang terjadi antara minggu ke " 4 " perlu

pertimbangan untuk menunda persalinan guna menurunkan angka

morbiditas dan mortalitas perinatal.

erapi pada pasien ini adalah :


12/16

14

1. Dirawat di 8A rujukan utama (perawatan tersier)

". 'gA-

. =ntihipertensi-. ortiskosteroid

$. bserasi ketat melalui pemeriksaan laboratorium

*. 'engakhiri kehamilan bila terdapat indikasi

erminasi kehamilan sedapat mungkin peraginam dengan induksi

persalinan yang agresif. Persalinan peraginam sebaiknya berakhir

sebelum "- jam. !ila persalinan peraginam dengan induksi

persalinan diperkirakan melebihi "-jam, kehamilan sebaiknya diakhiri

dengan AC.

2.2 Konsep as')an keperaatan

2.2.1 Pengkaian

Pengkajian yang dilakukan terhadap ibu preeklampsi berat antara lain

sebagai berikut :

".".1.1 Bdentitas umum ibu

".".1." Data riwayat kesehatan

".".1. 8iwayat kesehatan dahulu

a. emungkinan ibu menderita penyakit hipertensi sebelum hamilb. emungkinan ibu mempunyai riwayat preeklampsia pada

kehamilan terdahulu

&. !iasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas

d. Bbu mungkin pernah menderita penyakit ginjal kronis

".".1.- 8iwayat kesehatan sekarang

2.1. Bbu merasa sakit kepala di daerah frontal

2.1. erasa sakit flu di ulu hati0nyeri epigastrium


13/16

15

2.1.14 ;angguan irus : penglihatan kabur,skotoma,dan

diplopia

2.1.11 'ual dan muntah, tidak ada nafsu makan

2.1.12 ;angguan serebral lainnya G terhuyunghuyung, refleks

tinggi,dan tidak tenang

2.1.13 3dema pada ekstermitas

2.1.1+ engkuk terasa berat

2.1.1, enaikan berat badan men&apai 1 kg perminggu

".".1.$ 8iwayat esehatan eluarga

emungkinan mempunyai riwayat preeklampsi ringan atau

berat dan eklampsi dalam keluarga

".".1.* 8iwayat Perkawinan

!iasanya terjadi pada wanita yang menikah di bawah usia "#

tahun atau diatas $ tahunK

".".1.2 Pemeriksaan fisik biologis

eadaan umum : lemah

epala : sakit kepala, wajah edema

'ata : konjungtia sedikit anemis, edema

pada retina

Pen&ernaan abdomenL : nyeri daerah epigastrium,anoreksia,

mual dan muntah

3kstermitas : edema pada kaki dan tangan juga

pada jarijari kaki

Aistem persarafan : hiper refleksia, klonus pada kaki

;enitourinaria : oliguria, proteinuria

Pemeriksaan janin : bunyi jantung janin tidak teratur,

gerakan janin melemah.

".".1.% Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah:


14/16

16

Penurunan hemoglobin (nilai rujukan ata kadar normal

hemoglobin utk wanita hamil adalah 1"1-gr>)

+ematokrit meningkat (nilai rujukan 2- ol>)

rombosit menurun (nilai rujukan 1$#-$# ribu0mm

Hrinalisis: ditemukan protein dalam urin

Pemeriksaan fungsi hati

!ilirubin meningkat (EM /1 mg0dl)

?D+ (laktat dehidrogenase) meningkat

=spartat aminotransferase (=A) *# ul

Aerum glutamat pirufat trasaminase (A;) meningkat (EM

*,2%,2 g0dl)

es kimia darah: asam urat meningkat (EM ",-",2 mg0dl)

b. Pemeriksaan radiologi

Hltrasonografi: ditemukannya retardasi pertumbuhan janin

intrauterus. Pernapasan intrauterus lambat, aktiitas janin

lambat, dan olume &airan ketuban sedikit.

ardiografi: diketahui denyut jantung bayi lemah

".".1.9 Data sosial ekonomi

Preeklampsia berat lebih banyak terjadi pada wanita dan

golongan ekonomi rendah, karena merreka kurang

mengkonsumsi makanan yang mengandung protein dan juga

kurang melakukan perawatan antenatal yang teratur.

".".1.1# Data psikologis

!iasanya ibu preeklampsia ini berada dalam kondisi yang

labil dan mudah marah, ibu merasa khawatir akan keadaan

dirinya dan keadaan janin dalam kandungannya, dia takut

anaknya nanti lahir &a&at atau meninggal dunia,sehingga ia

takut untuk melahirkan.


15/16

17

2.2.2 Diagnosa Keperaatan

Aetelah data terkumpul dan kemudian dianalisis, sehingga diagnosis yang

mungkin ditemukan pada ibu preeklampsia berat adalah sebagai berikut.

".".".1 elebihan olume &airan interstisial yang berhubungan dengan

penurunan tekanan osmotik, perubahan permeabilitas pembuluh

darah.

"."."." Penurunan &urah jantung yang berhubungan dengan

hipoolemia0penurunan aliran balik ena

".".". 8esiko &edera pada janin yang berhubungan dengan tidak

adekuatnya perfusi darah ke plasenta.

".".".- 8esiko &edera pada ibu yang berhubungan dengan edema0hipoksia

jaringan,kelang tonik klonik


16/16

18

DA5TA# PUSTAKA

!obak. "##$..u/u 01ar 2epera+atan *aternitas. 3;C : @akarta.

Cunningham 7; et al. "##*. %&stetri $!liams 3!isi 4 Vl . Penerbit

!uku edokteran 3;C: @akarta.

'itayani. "##9. 0suhan 2epera+atan *aternitas. Aalemba 'edika :

@akarta.

Prawiroharjo, Aarwono. "#11. Ilmu 2e&i!anan. Nayasan !ina Pustaka

Aarwono Prawiroharjo: @akarta.

Aaifuddin =!, dkk. "##*. "an!uan "ra/tis 2e&i!anan *aternal !an

5enatal6Nayasan !ina Pustaka Aarwono Prawiroharjo: @akarta.

PEB (Preeklamsia)

Documents

Transcript of PEB (Preeklamsia)