DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO

BANDUNG

Laporan Kasus : Penatalaksanaan Eversi Pungtum Involutional

dengan tehnik Medial Spindle Procedure

Penyaji : Yoyok Nike Subagio

Pembimbing : DR. Rinaldi M. Dahlan, dr., SpM(K)., Mkes

Telah diperiksa dan disetujui oleh

Pembimbing Unit ROO

DR. Rinaldi M. Dahlan, dr., SpM(K)., Mkes

Senin, 30 Oktober 2017

Pukul 07.00 WIB

1

PENATALAKSANAAN EVERSI PUNGTUM INVOLUTIONAL DENGAN TEKNIK MEDIAL SPINDLE PROCEDURE

Abstract Introduction : Ectropion is a malposition of the lower eyelid, falls away from its normal position to the globe with exposure of the palpebral and bulbar conjungtiva. Involutional ectropion results from horizontal eyelid laxity either in the medial or lateral canthal tendons. Ectropion can occur in punctum inferior causing epiphora.Purpose : to report the management of Involutional punctum eversion. Case Report : a 67 years old women complained of having epiphora and discomfort since 2 years ago that progresses over time. There were no history of trauma and any other systemic diseases. Ophthalmology examination showed visual acuity 0,4 on the right eye and 0,5 on the left eye. Anterior segment examination found eversion punctum on the lower eyelid of the left eye and lens opacity on the both eye. Patient was diagnosed with involutional punctum eversion and immature senile cataract on the both eye. Involutional punctum eversion repair was chosen as a management for this patient. Results : Involutional punctum eversion repair after one day surgery was normally, and good result. Conclusion : Punctum repair with the diamond shape incission is still the preferred choice for many surgeon and also good outcome in overall results.Keyword : Involutional punctum eversi management

I. PENDAHULUAN

Palpebra superior dan inferior merupakan lipatan kulit yang berfungsi

untuk melindungi bagian anterior bola mata dari cidera, Selain itu, palpebra juga

meregulasi cahaya yang masuk ke mata, menyebarkan air mata ke seluruh kornea

saat berkedip, juga dalam proses pengaliran air mata, yaitu dalam pemompaan

sakus konjungtiva dan sakus lakrimal.1,2

Ektropion adalah kelainan eversi dari kelopak mata sehingga konjungtiva

terpapar dunia luar. Keadaan ini sering menyebabkan iritasi dan dapat

membahayakan integritas permukaan okular. 1,2,3

Terjadinya ektropion ini dapat juga hanya di daerah pungtum, dimana

posisi pungtum tidak berada di daerah yang semestinya. Prevalensi ektropion

2

secara general adalah sebesar 3% pada usia lanjut. Damasceno dkk di brazil pada

tahun 2011 mengungkapkan bahwa terjadinya prevalensi tersebut didapatkan

lebih sering pada pria (5,1%) dibandingkan dengan wanita (1,5%). Prevalensi

terjadinya ektropion terutama yang disebabkan karena proses penuaan

diperkirakan akan terus meningkat setiap tahunnya. Damasceno dkk juga

melaporkan bahwa ektropion involutional lebih banyak di temukan pada ras kulit

putih di bandingkan dengan coklat dan hitam. Hal ini diperkirakan berhubungan

dengan degenerasi jaringan yang banyak di jumpai pada ras kulit putih.4

Berdasarkan perjalan penyakitnya ektropion dibagi menjadi beberapa

jenis, yaitu ektropion kongenital, ektropion sikatrikal, ektropion paralitik,

ektropion mekanik, dan ektropion invalutional.

Kondisi ektropion apabila dibiarkan akan dapat menyebabkan drainase air

mata menjadi tidak efektif, kontak antara palpebra dan bola mata menjadi

berkurang dan aposisi palpebral menjadi tidak sempurna dengan eversi margin

palpebra. Akibatnya dapat terjadi komplikasi seperti kekeringan konjungtiva dan

ulserasi kornea.2,3

 Perubahan involusional pada palpebra inferior melibatkan beberapa

mekanisme yang saling berinteraksi satu sama lain meliputi degenerasi serabut

serabut kolagen akibat penuaan, efek gravitasi, serta enoftalmus akibat atrofi dan

atau prolaps lemak orbita berkaitan dengan faktor usia. Palpebra inferior menjadi

flacid akibat relaksasi berlebihan dari jaringan, serta atonik akibat denervasi

muskulus orbikularis.3

Berbagai hipotesa telah dikemukakan sebagai dasar patogenesis terjadinya

ektropion involusional, yang mana faktor-faktornya berhubungan juga dengan

terjadinya eversi pungtum. Tiga faktor utama yang terlibat di dalamnya yakni

laxity horizontal palpebral inferior, terutama pada tendon kantus lateral, laxity

tendon kantus medial, dan yang ketiga adalah disinsersi dari retraktor palpebra

inferior. Laxity dapat disebabkan oleh perubahan involusional atau proptosis

kronik, ketidakseimbangan ukuran antara isi orbita dengan palpebra juga berperan

dalam timbulnya laxity. Terjadinya penurunan isi orbita dikarenakan oleh atrofi

lemak orbita dan melemahnya ligament inferior orbita sebagai penyokong

3

terjadinya ektropion. Laxity tendon kantus medial dapat menyebabkan eversi

pungtum tanpa ektropion seluruh palpebra inferior yang terlihat nyata. Disinsersi

retraktor palpebra inferior dapat menyebabkan terjadinya ektropion involusional

subtipe tarsal. Faktor - faktor tersebut saling berkorelasi satu sama lain, yang

dapat menyebabkan terjadinya eversi palpebra.4,6

Laporan kasus ini bertujuan untuk membahas penatalaksanaan eversi

pungtum involutional dengan menggunakan tehnik medial spindle procedure.

II. LAPORAN KASUS

Perempuan berumur 67 tahun datang ke poliklinik ROO Rumah sakit mata

cicendo pada tanggal 10 Agustus 2017 dengan keluhan mata kiri yang sering

berair sejak 2 tahun yang lalu, keluhan mata berair disertai juga dengan mata

merah. Keluhan mata berair dirasakan semakin bertambah hebat. Riwayat trauma

tidak ada, riwayat kelumpuhan saraf wajah tidak ada, riwayat operasi kelopak

mata disangkal, riwayat mata merah berulang tidak ada, nyeri pada mata tidak

ada. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung tidak ada.

Pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan

oftalmologi didapatkan visus mata kanan 0,4, mata kiri 0,5. Tekanan bola mata

OD 13 OS 19, kedudukan bola mata ortotropia, gerak bola mata baik ke segala

arah. Segmen anterior didapatkan, palpebra superior dan inferior OD tenang,

palpebra inferior OS eversi pungtum (+), lagofthalmos (-), konjungtiva bulbi ODS

tenang, kornea ODS jernih, bilik mata depan ODS VH grade III F/S -/-, pupil

ODS Bulat RC + / + RAPD (-) , iris ODS sinekia (-), lensa ODS agak keruh.

Pasien didiagnosa dengan Eversi pungtum palpebra Inferior OD +

katarak senilis imatur ODS. Pasien direncanakan repair eversi pungtum

involutional palpebra inferior OS dalam narkose umum (NU). Prosedur tindakan

diawali dengan pasien dibaringkan dalam posisi supinasi, dalam anestesi narkose

umum. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik, kemudian dipasang duk steril

dan dilakukan jahit kendali pada palpebra inferior. Kemudian dilakukan eversi

kelopak mata bawah, dan dilakukan penandaan area operasi di bawah dari

pungtum dengan bentuk diamond. Dilakukan insisi sesuai penandaan pada

4

konjungtiva dengan menggunakan pisau dan gunting westcott. Dilakukan

penjahitan pada insisi dengan tehnik matras, setelah dilakukan penjahitan tampak

pungtum kembali ke posisi semula. Untuk lebih memperkuat posisi pungtum oleh

operator dilakukan pemasangan silicone tube pada pungtum tersebut. Operasi

selesai.

Gambar 2.1 IntraoperasiSumber : RSMN Cicendo

Pasien kemudian diberikan medikamentosa Amoxicillin 3x500mg, Asam

mefenamat 3x1 tab, Mycetine eo 3xOS, dan Polynel 4x1 OS. Pemeriksaan satu

hari setelah operasi ditemukan segmen anterior palpebra superior dan inferior OS

tenang, eversi pungtum (-), silicone tube (+), konjungtiva tarsal inferior hecting

intak, kornea jernih, bilik mata depan VH grade IIl F/S -/-, udara, pupil bulat RC

+/+, iris sinekia (-), agak keruh. Pasien diminta untuk kontrol 1 minggu.

5

(1) (2)Gambar 2.2 (1) Eversi pungtum involutional (2) setelah operasiSumber : RSMN Cicendo

lll. Diskusi

Ektropion adalah kelainan eversi dari kelopak mata sehingga konjungtiva

terpapar ke dunia luar. Keadaan ini sering menyebabkan iritasi dan dapat

membahayakan integritas permukaan okular. Ektropion dapat terjadi secara

kongenital tapi dapat pula didapat sebagai akibat dari involusi, sikatriks, mekanis,

atau proses paralisis. Ektropion dapat didiagnosis dengan pemeriksaan rutin tanpa

memerlukan pemeriksaan tambahan.1,2,3,7.

Ektropion senilis atau ektropion involutional adalah jenis ektropion yang

paling umum dijumpai pada usia lanjut dan hanya mengenai kelopak bagian

bawah. Gejala ektropion involusional adalah apabila kelopak mata bawah ditarik

menjauhi letaknya maka kelopak tidak dapat kembali ke tempat semula. Akibat

dari ektropion ini yang paling sering iritasi mata, mata kemerahan, epifora, infeksi

mata berulang. Sumber lain mengatakan bahwa ektropion involusional dapat

terjadi bilateral. Jenis ini diakibatkan kelemahan jaringan kelopak dan lemahnya

tonus otot orbikularis.2,3,7,8

Akibat dari kelemahan kelopak mata bagian bawah selain eversi pada

palpebra dapat juga terjadi pada pungtum. Terdapat beberapa gejala yang muncul

6

karena eversi pungtum involutional seperti epiphora, discharge, iritasi dan mata

merah. Tanda-tanda terjadinya eversi pungtum dapat dilihat dengan adanya

kelopak mata bagian medial terbuka kearah luar dikarenakan adanya kelemahan

pada canthus medial.10

Pemeriksaan opthalmologi pada pasien ini di dapatkan keluhan mata kiri

yang sering berair sejak 2 tahun yang lalu, keluhan mata berair disertai juga

dengan mata merah. Keluhan mata berair dirasakan semakin bertambah hebat.

Kelopak mata kiri bawah bagian medial tampak terbuka kearah luar. Riwayat

trauma tidak dirasakan oleh pasien, riwayat kelumpuhan saraf wajah tidak ada,

riwayat operasi kelopak mata disangkal. Pasien didiagnosa dengan Eversi

pungtum palpebra Inferior OS + katarak senilis imatur ODS.

Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan untuk pungtum lakrimal

inferior. Letak dari pungtum lakrimal inferior yang normal adalah lateral terhadap

karankula pada keadaan istirahat, dan tepat di bawah dari pungtum superior. Hasil

pemeriksaan pada pasien ini tampak pungtum menjauhi bola mata (eversi). Pada

pasien ini juga dilakukan pemeriksaan untuk menilai medial lid laxity dimana di

pada pemeriksaan ini didapatkan pergeseran pungtum lebih dari 2 mm.

Tatalaksana untuk eversi pungtum adalah dengan tindakan pembedahan, yaitu

dengan cara mereposisi kembali posisi pungtum sehingga gejala epiphora tidak

terjadi lagi.

Penatalaksanaan pada kasus-kasus eversi pungtum tergantung dari berat

ringannya eversi pungtum. Pada eversi pungtum yang ringan dapat dilakukan

tindakan medial spindle procedure. Bila didapatkan eversi pungtum yang berat

maka tindakan pembedahan dapat dikombinasikan dengan cara menguatkan

ligamen canthus medial. Ada beberapa tehnik operasi yang dilakukan pada eversi

pungtum Menurut Richard Anderson,dia menggunakan tehnik operasi pada eversi

pungtum dengan mengkombinasikan tehnik lateral tarsal strip dengan medial

spindle prosedur. Sedangkan menurut Robert Fante dan David Jordan, dia

menggunakan tehnik medial spindle prosedur pada eversi pungtum yang sedang

dan mengkombinasikannya dengan Lateral Tarsal Strip untuk penatalaksanaan

pada eversi pungtum yang berat.11 Dari beberapa tehnik yang dikemukakan untuk

7

penatalaksanaan eversi pungtum terdapat kesamaan dalam pemilihan tehnik

operasi.

Gambar 3.3 Medial Spindle ProcedureSumber : Atlas of Oculoplastic and orbital surgery11

Berdasarkan penatalaksanaan untuk eversi pungtum involutional maka

pemilihan prosedur pembedahan bergantung pada kelopak mata sendiri, tendon

dan posisi canthus. Penatalaksanaan tergantung derajat keparahannya. Pada pasien

ini dari pemeriksaan di dapatkan eversi di daerah pungtum atau medial dari

palpebral, maka dilakukan tindakan pembedahan dengan tehnik medial spindle

procedur/diamond shape dan dilakukan pemasangan silicone tube dengan tujuan

untuk menambah tegangan dan menguatkan posisi dari pungtum tersebut.

Komplikasi yang dapat muncul selama operasi adalah trauma kanalikuli, dimana

hal tersebut dapat terjadi karena eksisi dari spindle yang dilakukan terlalu tinggi

atau dapat juga terjadi karena eksisi yang terlalu dekat dengan canalikuli.

Sedangkan komplikasi setelah operasi yang dapat terjadi antara lain, bengkak,

terasa mengganjal, kemosis, rekurensi dari eversi pungtum.10, 11

8

Pasien kemudian diberikan medikamentosa Amoxicillin 3x500mg, Asam

mefenamat 3x1 tab, Mycetine eo 3xOS, dan Polynel 4x1 OS. Pasien diminta

untuk kontrol 1 minggu.

IV. SIMPULAN

Telah dilakukan tindakan pembedahan eversi pungtum dengan

menggunakan tehnik medial spindle procedure dan juga dilakukan pemasangan

silicone tubing yang berfungsi untuk menguatkan posisi pungtum sehingga

mendapatkan hasil yang baik.

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Tsai J.C. et.al.; Lids, in Oxford American Handbook of Opthalmology; Chapter 4; Oxford University Press, New York; 2011: Hal 117-8.

2. Khurana A.K.; Disease of Eyelids, in Comprehensive Opthalmology; Chapter 14, 4th Edition; New Age International Publishers, India; 2007: Hal 351-3.

3. American Academy of Ophthalmology. 2014-2015. Eyelids and Lacrimal system. American Academy of Ophthalmology Basic and clinical science course. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology. p. .

4. Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PEC, Belfort R. Involutional ectropion and entropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the eldery population.Forthcoming 2001;0:1-4.6

5. Bashour M, Harvey J. Causes of involutional ectropion and entropion: age related tarsalchanges are the key. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000;16(2):131-41.10.

6. Kanski J.J.; Eyelids; in Clinical Opthalmology; Chapter, 6th Edition; Butterworth Heinemann Elsevier, Philadelphia; 2007; Hal 27-8.

7. Olver J.; Common Eyelid Malpositions, in Ophtalmology at a Glance; Chapter 25; Blackwell Science Ltd, Massachusetts; 2005: Hal 56-7.

8. Marzouk, A. Mohamed. Lateral Tarsal Strip Technique for Correction of Lower Eyelid Ectropion in Journal of American Science; 2011.

9. J. Collin, A Manual of Systematic Eyelid surgery, 2nd Edition; 1989; Hal 27-40.

10. Anderson.R.L, O’Donnell BA et all ; Repair of the lax medial canthal tendon 2002 : Hal 220-224.

11. Dutton J. Jonathan. Atlas of Oculoplastic and orbital surgery 2013 ; Hal 106-120.

10