Pdf MUHAMMAD AFIF ALFIANTO...Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) merupakan kasus gawat darurat...

PEMBERIAN POSISI KEPALA FLAT(0º) DAN ELEVASI(30º)

TERHADAP TEKANAN INTRAKRANIAL PADA ASUHAN

KEPERAWATAN TN. K DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK DI INSTALASI GAWAT

DARURAT (IGD) RS. Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

DISUSUN OLEH:

MUHAMMAD AFIF ALFIANTO

P.12 036

PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

i

PEMBERIAN POSISI KEPALA FLAT(0º) DAN ELEVASI(30º)

TERHADAP TEKANAN INTRAKRANIAL PADA ASUHAN

KEPERAWATAN TN. K DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK DI INSTALASI GAWAT

DARURAT (IGD) RS. Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

KARYA TULIS ILMIAH

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH:

MUHAMMAD AFIF ALFIANTO

P.12 036

PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

v

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

Proposal Karya Tulis Ilmiah yang berjudul:“PEMBERIAN POSISI KEPALA

FLAT(0º) DAN ELEVASI(30º) TERHADAP TEKANAN INTRAKRANIAL

PADA ASUHAN KEPERAWATAN TN. K DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. Dr.

MOEWARDI SURAKARTA”

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini Penulis menyadari bahwa tanpa

bantuan dan pengarahan dari berbagai pihak, Oleh karena itu penulis

mengucapkan terima kasih kepada:

1. Ibu Atiek Murhayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Ketua Program Studi D

III Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba

ilmu serta telah bertanggung jawab dalam proses penyusunan karya tulis

ilmiah di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

2. Ibu Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Sekertaris Ketua Program

Studi D III Keperawatan yang telah membantu Ketua Program Studi D III

Keperawatan dalam diadakannya progam penyusunan karya tulis ilmiah di

STIKes Kusuma Husada Surakarta.

3. Ns.Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep, selaku pembimbing yang telah

banyak memberikan bimbingan dan arahan serta memberikan masukan

vi

dengan cermat dan perasaan yang nyaman dalam bimbingan, sehingga

membantu penulis dalam penyusun dan menyelesaikan karya tulis ilmiah

ini.

4. Ibu Ns.Intan Batubara, S.Kep, selaku penguji I yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan

nyaman dalam membimbing serta memfasilitasi demi sempurnanya karya

tulis ilmiah ini.

5. Bapak Joko Kismanto, S.Kep.,Ns, selaku penguji II yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam membimbing serta memfasilitasi demi

sempurnanya karya tulis ilmiah ini.

6. Seluruh dosen dan staf Prodi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta atas segala bantuan yang telah diberikan. Terima kasih atas

segala kasih sayang selama ini, selalu memberikan semangat, do’a,

pengorbanan, bimbingan serta bantuan material dan spiritual, sehingga

putramu ini mampu menyelesaikan tugas akhiri ni.

7. Rumah Sakit dr. Moewardi yang telah mengijinkan penulis untuk

melakukan pengelolaan kasus.

8. Bapak Zawawi,S.Kep.,Ns sebagai pembimbing yang telah banyak

memberikan bimbingan dan arahan serta memberikan masukan saat

pengambilan kasus di Rumah Sakit.

vii

9. Kedua orangtuaku, yang selalu memberikan motivasi, semangat, dan

selalu mendoakan dalam penyusunan karya tulis ini serta menyelsaikan

kuliahku.

10. Adikku, yang selalu menjadi penyemangat dalam menyelsaikan karya tulis

ilmiah ini serta menyelsaikan kuliahku sampai akhir.

11. Teman-teman Mahasiswa Progam Studi DIII Keperawatan STIKes

Kusuma Husada Surakarta yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang

telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat untuk

perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin.

Wa’alaikumsalam. Wr. Wb

Surakarta, Mei 2015

Penulis,

viii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ..................................................................................... i

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ..................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN ......................................................................... iii

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... iv

KATA PENGANTAR ................................................................................... v

DAFTAR ISI .................................................................................................. viii

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. x

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xi

DAFTAR TABEL .......................................................................................... xii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ......................................................................... 1

B. Tujuan Penulisan ..................................................................... 3

C. Manfaat Penelitian ................................................................... 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori ........................................................................ 5

1. Stroke Non Hemoragik (SNH) .......................................... 5

2. Tekanan Intra Kranial ........................................................ 16

3. Perubahan Posisi Kepala Flat (0º) dan Elevasi (30º) ......... 20

B. Kerangka Teori ....................................................................... 22

C. Kerangka Konsep ................................................................... 23

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset .............................................................. 24

B. Tempat dan Waktu ................................................................... 24

C. Media dan Alat yang digunakan .............................................. 24

D. Prosedur Tindakan ................................................................... 24

E. Alat Ukur .................................................................................. 26

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien ........................................................................ 28

B. Pengkajian ................................................................................ 28

ix

C. Perumusan Masalah Keperawatan ........................................... 33

D. Perencanaan Keperawatan ........................................................ 34

E. Implementasi Keperawatan ..................................................... 36

F. Evaluasi Keperawatan .............................................................. 41

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian ............................................................................... 43

B. Diagnosa Keperawatan ............................................................ 48

C. Intervensi ................................................................................. 51

D. Implementasi ............................................................................ 54

E. Evaluasi ................................................................................... 57

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan .............................................................................. 59

B. Saran ........................................................................................ 61

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

x

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Usulan Judul

Lampiran 2 Surat Pernyataan

Lampiran 3 Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 4 Lembar Konsultasi Karya Ilmiah

Lampiran 5 Jurnal Utama

Lampiran 6 Asuhan keperawatan

Lampiran 7 log Book

Lampiran 8 Pendelegasian

Lampiran 9 Lembar Observasi

xi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Pathway ................................................................................................. 9

Gambar 2.2 Posisi kepala Flat (0º) ........................................................................... 20

Gambar 2.3 Posisi kepala Elevasi (30º) .................................................................... 20

Gambar 2.4 Kerangka teori ....................................................................................... 21

Gambar 2.5 Kerangka konsep .................................................................................. 22

Gambar 3.1 Skala nyeri ............................................................................................. 25

Gambar 3.2 Skala nyeri wajah .................................................................................. 26

Gambar 4.1 Genogram .............................................................................................. 30

xii

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1prosedur tindakan ....................................................................................... 25

Tabel 3.2 Ukur GCS .................................................................................................. 26

Tabel 3.3 Tanda-Tanda Vital ................................................................................... 27

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke menempati urutan ketiga sebagai penyakit mematikan

setelah penyakit jantung dan kanker, sedangkan di Indonesia stroke

menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di rumah sakit,

akibat peningkatan Tekanan Intrakranial (Sunardi, 2011). Di seluruh dunia

prevalensi stroke ada 7,1 juta pada tahun 2000 dan akan terus meningkat.

Data di negara berkembang seperti Indonesia menunjukkan insidensi

234 per 100.000 penduduk (Misbach, 2001).Menurut data Riskesdas

Depkes RI, 2007 dalam laporan nasionalnya mendapatkan bahwa

penyebab kematian utama untuk semua umur adalah stroke(15,4%), TB

(7,5%), hipertensi (6,8%). Berdasarkan data rekam medik RSUD

Klungkung 2012 Stroke Non Hemoragik (SNH) didapatkan hasil jauh

lebih tinggi hingga mencapai 85%. Berdasarkan data yang diperoleh dari

RSDM Surakarta jumlah pasien stroke yang datang ke RS. Dr. Moewardi

Surakarta pada tahun 2014-2015 sebanyak 287 pasien.

Stroke Non Hemoragik (SNH) terjadi karena penurunan aliran darah

ke otak, sehingga suplai darah tidak ke otak, iskemia menyebabkan perfusi

otak menurun akhirnya terjadi stroke (Rasyid & Soertidewi, 2007).Pada

pasien stroke didapatkan peningkatan intra kranial dengan tanda klinis

berupa nyeri kepala yang tidak hilang dan semakin meningkat.

1

2

Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) merupakan kasus gawat darurat

dimana cedera otak irrevesibel atau kematian dapat dihindari dengan

intervensi tepat pada waktunya (Hisam, 2013).

Penanganan kegawatan pada pasien stroke salah satunya adalah

melakukan pengontrolan peningkatan TIK yaitu dengan memberikan

posisi kepala.Posisi elevasi kepala merupakan tindakan keperawatan

tradisional, pemberian posisi kepala flat(0°) dan posisi elevasi kepala(30°)

yaitu suatu bentuk tindakan keperawatan yang rutin dilakukan pada pasien

cedera kepala, stroke dengan hipertensi intrakranial. Teori yang mendasari

elevasi kepala ini adalah peninggian anggota tubuh di atas jantung dengan

vertical axis, akan menyebabkan cairan serebro spinal (CSS) terdistribusi

dari kranial ke ruang subarahnoid spinal dan memfasilitasi venus return

serebral (Sunardi, 2011).

Penelitian yang dilakukan oleh Sunardi (2012), menunjukkan bahwa

pemberian posisi kepala flat (0º) dan elevasi kepala (30º) pada pasien

dengan SNH dapat dilakukan secara bergantian untuk mengontrol adanya

peningkatan TIK pada pasien SNH, pemberian posisi ini membutuhkan

pemantauan yang ketat terhadap adanya perubahan TIK (nyeri kepala,

tingkat kesadaran, denyut nadi, frekuensi nafas, tekanan darah, dan suhu

tubuh).

Berdasarkan latar belakang permasalahan di atas, penulis tertarik

untuk mengaplikasikan tentang pengaruh perbedaan posisi kepala flat (0º)

dan posisi elevasi (30º) terhadap TIK pada pasien SNH.

3

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Mengaplikasikan tindakan pemberian posisi kepala flat (0°) dan

posisi elevasi kepala (30º) terhadap TIK pada Tn. K dengan SNH.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada Tn. K dengan SNH.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. K

dengan SNH.

c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada Tn.

K dengan SNH.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Tn. K dengan

SNH.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Tn. K dengan SNH.

f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian posisi kepala flat

(0°) dan posisi elevasi kepala (30º) terhadap TIK pada Tn. K

dengan SNH.

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi Penulis

Menambah wawasan dan pengalaman tentang konsep penyakit stroke

non hemoragik penatalaksanaanya dan aplikasi riset melalui proses

keperawatan memberikan posisi kepala flat(0º) dan elevasi(30º) pada

pasien dengan SNH.

4

2. Bagi Pendidikan

Sebagai referensi dan wacana dalam perkembangan ilmu pengetahuan

khususnya dalam bidang keperawatan gawat darurat pada pasien

dengan gangguan sistem persarafan dimasa yang akan datang dan acuan

bagi pengembangan laporan kasus sejenis.

3. Bagi Profesi Keperawatan

Memberikan kontribusi terbaru pengembangan pada pasien khususnya

keperawatan gawat darurat pada pasien gangguan sistem persarafan.

4. Bagi Rumah Sakit

Sebagai evaluasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dalam

memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif terutama pada

pasien stroke dengan kolaborasi pemberian posisi flat(0º) dan

elevasi(30º).

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Stroke Non Hemoragik (SNH)

a. Pengertian

Stroke Non Hemoragik (SNH), yaitu aliran darah ke otak terhenti

karena penompokan kolesterol pada dinding pembuluh darah

(aterosklerosis) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu

pembuluh darah ke otak (Suiroka,2012)

Stroke Non Hemoragik (SNH) terjadi karena tersumbatnya

pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau

keseluruhan terhenti. Hal ini disebabkan oleh aterosklerosis yaitu

penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah atau bekuan darah

yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak (Pudiastuti, 2013).

b. Klasifikasi

1) Stroke trombotik proses terbentuknya thrombus hingga menjadi

gumpalan.

2) Stroke embolik tertutupnya pembuluh darah arteri oleh bekuan darah.

3) Hipoperfusion sistemik: aliran darah ke seluruh tubuh berkurang

karena adanya gangguan denyut jantung (Pudiastuti, 2013)

5

6

c. Manifestasi Klinis

Pada SNH, gejala utamanya adalah timbulnya defisit neurologist

secara mendadak atau subakut, di dahului gejala prodomal, terjadinya

pada waktu istirahat atau bangun pagi, Menurut (Rendy, 2012) stroke

akut dapat berupa :

1) Kelumpuhan wajah atau anggota badan (hemiparesis yang timbul

mendadak)

2) Gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan

hemaparasik)

3) Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi,

stupor, atau koma)

4) Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, memahami ucapan)

5) Disartia (bicara pelo atau cadel)

6) Vertigo, mual dan muntah

d. Etiologi

1) Trombosis yaitu bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau

leher

2) Embolisme selebral yaitu bekuan darah atau material lain yang

dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain

3) Iskemia adalah penurunan aliran darah ke area otak

4) Hemoragi serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral

dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.

7

Dari ke empat penyebab tersebut menimbulkan masalah yang

sama, yaitu menghentikan suplai darah ke otak yang menyebabkan

kehilangan sementara atau permanen gerakan, berfikir, memori, bicara,

sensasi atau sesuai pusat mana yang mengalami kerusakan (Rosjidi,

2014)

Faktor resiko :

1) Yang tidak dapat diubah yaitu riwayat keluarga, riwayat stroke,

riwayat jantung koroner

2) Yang dapat di ubah yaitu hipertensi, dekubitus militus, merokok,

penyalahgunaan obat, alkhohol dan kontrasepsi oral (Rendy, 2012)

e. Penatalaksanaan

1) Breathing

a) Jalan nafas harus bebas, ventilasi dan oksigen baik,

b) Intubasi bila GCS kurang dari 8,

c) Alih baring kiri-kanan tiap 2 jam

2) Blood

a) Tekanan darah tidak boleh segera diturunkan, kecuali iskemik

lebih dari 220/120, hemoragik lebih dari 180/100

b) Jaga komposisi darah yang baik, perhatikan Hb, Albumin,

Natrium dan Gula darah

3) Brain

a) Jaga supaya tidak timbul kejang

b) Pengontrolan TIK

8

c) Cegah hipertermi

4) Blader

Perhatikan baik-baik kemungkinan adanya retensio maupun

inkontinensia urine dan bila perlu pasang kateter

5) Bowel

Jaga jumlah kalori dan berikan cairan yang cukup dan hindari

obstipasi (Muhibbi, 2006)

f. Patofisiologi

Setroke Non Hemoragik (SNH) terjadi akibat penyumbatan aliran

darah arteri yang lama ke bagian otak. SNH dapat terjadi akibat trombus

(bekuan darah di arteri serebril) atau embolus (bekuan darah yang

berjalanke otak dari tempat lain di tubuh). Stroke trombotik terjadi akibat

oklusi aliran darah, karena aterosklerosis berat. Individu mengalami satu

atau lebih serangan iskemik sementara Transient Iskemik Attack (TIA)

sebelum stroke trombotik yang sebenarnya terjadi. TIA adalah gangguan

fungsi otak singkat yang reversibel akibat hipoksia serebral. TIA mungkin

terjadi ketika pembuluh darah aterosklerotik mengalami spasme, atau saat

kebutuhan oksigen otak meningkat dan kebutuhan ini tidak dapat di

penuhi karena aterosklerosis yang berat. Stroke embolik berkembang

setelah oklusi arteri oleh embolus yang terbetuk di luar otak. Sumber

umum embolus yang menyebabkan stroke adalah jantung setelah

miokardium atau fibrilasi atrium, dan embolus yang merusak arteri karotis

komunis atau aorta (Corwin, 2009)

9

g. Pathway

Hipertensi, diabetes, hiperkolesterolemia, penyakit jantung

Trombus Embolus

Penyumbatan aliran darah arteri yang lama dibagian otak

Peredaran darah otak terganggu

Suplay darah ke jaringan tidak adekuat

Iskemik atau infark jaringan

Defisit neurologi Transient Iskemik

Reversible/irrevesible Attack (TIA)

Ganguan ekstermitas

Gambar 2.1. Pathway

Hambatan

komunikasi verbal Hambatan mobilitas

fisik

Nyeri

10

h. Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian

Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan

yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang

pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah,

kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien (Rendy, 2012).

a) Identitas diri klien

(1) Pasien: Nama, Umur, Jenis kelamin, Status perkawinan,

Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Suku bangsa, Tanggal masuk

RS, No. CM, Alamat.

(2) Penanggung jawab: Nama, Umur, Jenis kelamin, Agama,

Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.

b) Pada pasien stroke perlu dilakukan pemeriksaan tingkat kesadaran

yang di kenal sebagai glascow coma scale (GCS) untuk

mengamamati kelopak mata, kemampuan bicara, dan reflek

motorik (gerakan), (Muttaqin, 2008).

(1) Membuka mata

Membuka spontan : 4

Membuka dengan perintah : 3

Membuka mata dengan rangsang nyeri : 2

Tidak mampu membuka mata : 1

(2) Kemampuan bicara

Orientasi dan pengertian baik : 5

11

Pembicaraan yang kacau : 4

Pembicaraan tidak pantas dan kasar : 3

Dapat bersuara, merintih : 2

Tidak bersuara : 1

(3) Tanggapan motorik

Menanggapi perintah : 6

Reaksi gerakan lokal terhadap rangsang : 5

Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri : 4

Tanggapan fleksi abnormal : 3

Tanggapan ekstensi abnormal : 2

Tidak ada gerakan : 1

c) Pada penderita stroke juga dilakukan pemeriksaan saraf kranial.

Berikut ini adalah pemeriksaan saraf kranial (Muttaqin, 2008).

Saraf I : biasanya pada pasien stroke tidak ada kelainan pada

penciuman

Saraf II : Disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensori

primer diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan

visual spasiel (mendapat hubungan dua atau lebih objek dalam area

spasial) sering terlihat pada pasien dengan hemiplagiakiri. Pasien

mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena

ketidakmampuan untuk mencocokan pakaian ke bagian tubuh.

12

Saraf III, IV, dan VI : Apabila akibat stroke mengakibatkan

paralisis sesisi otot okularisdidapatkan penurunan kemampuan

gerakan konjugat unilateraldi sisi yang sakit.

Saraf V : Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan

paralisissaraf trigenimus, didapatkan penurunan koordinasi

gerakan mengunyah. Penyimpangan rahang bawah ke sisi

insilateraldan kelumpuhan otot-otot pterigoideus internus dan

eksternus.

Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah

asimetris, otot wajah tertarik kebagian sisi yang sehat.

Saraf VIII : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli

persepsi.

SarafIX dan X : Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran

membuka mulut.

Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleideus dan trapezius.

Saraf XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan

fasikulasi. Indra pengcapan normal.

d) Riwayat kesehatan menurut Burnner & Suddarth (2005)

(1) Keluhan utama

Sakit kepala berat, penurunan kesadaran, abnormalitas pada

tanda-tanda vital dan kejang.

(2) Riwayat kesehatan keluarga

Hipertensi, diabetes, dan obesitas

13

e) Pemeriksaan fisik menurut Burnner & Suddarth (2005)

(1) Keadaan umum

Composmentis menuju apatis, kelemahan fisik,dan kehilangan

daya ingat.

(2) Sistem kardiovaskuler

Nilai tekanan darah, nadi dari irama, kualitas dan frekuensi.

Biasanya pada pasien stroke mengalami peningkatan tekanan

darah dan frekuensi, irama nadi

(3) Sistem persarafan

Afasia (sulit untuk berkata-kata), defisit kognitif (kehilangan

memori jangka pendek, konsentrasi kurang dan penurunan

lapang perhatian) dan defisit emosional (emosi labil, depresi,

menarik diri, kehilangan kontrol diri, dan rasa takut)

(4) Sistem pernafasan

Nilai frekuensi nafas, suara, dan jalan nafas. Biasanya pada

pasien stroke mengalami frekuensi nafas yang tidak teratur.

(5) Sistem persepsi dan sensori

Disfungsi persepsi visual, (kebingungan, lambat untuk

mengerti dengan apa yang di lihat orang lain) serta kerusakan

sentuhan ringan atau mungkin lebih berat dapat berupa, tidak

ada respon saat di rangsang nyeri, kesulitan dalam

menginterprestasikan stimuli visual.

14

(6) Sistem gastrointestial

Nilai kemampuan menelan, nafsu makan ,minum, peristaltik,

eliminasi.

(7) Sistem perkemihan

Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinesia

urinarius sementara karena konfusi.

f) Pola fungsi kesehatan

(1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan: pada pasien

hipertensi terdapat juga kebiasaan untuk merokok, minum

alkohol dan pengguna obat-obatan.

(2) Pola aktifitas dan latihan: pada pasien stroke mengalami atau

merasa lemas, pusing, kelelahan, kelemahan otot dan kesadaran

menurun.

(3) Pola nutrisi dan metabolisme: pada pasien stroke mengalami

mual dan muntah.

(4) Pola eliminasi: pada pasien stroke terkadang mengalami

oliguri.

(5) Pola kognitif dan perceptual: kerusakan telah terjadi pada lobus

frontal,lapang perhatian terbatas, menyebabkan kesulitan dalam

pemahaman dan menjadi pelupa (Rendy, 2012)

2) Prioritas Diagnosa

a) Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis

15

b) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan

sistem saraf pusat

c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan kognitif

3) Intervensi Keperawatan

a) Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis

Kriteria hasil:

(1) Pasien tidak mengalami gangguan pada tanda-tanda vital

(2) Skala nyeri pasien berkurang

(3) Ekspresi wajah pasien tampak rileks

Intervensi:

(1) Observasi tanda-tanda vital

(2) Mengkaji skala nyeri

(3) Memberikan posisi yang nyaman

(4) Kolaborasi dengan dengan dokter untuk terapi analgetik

b) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan

sistem saraf pusat.

Kriteria hasil

(1) Pasien mampu menggunakan bahasa verbal dan non verbal

(2) Pasien dapat berkomunikasi dengan orang lain

Intervensi:

(1) Bimbing pasien menggunakan komunikasi satu arah

(2) Komunikasi dengan pasien secara berlahan, jelas, menghadap

ke pasien

16

(3) Dorong pasien untuk komunikasi secara berlahan

(4) Dengarkan dengan penuh pehatian

c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan kognitif.

Kriteria hasil:

(1) Kerusakan kulit terhindar dan tidak ada kontraktur

(2) Pasien dapat mencapai keseimbangan saat duduk

(3) Pasien dapat berpartisipasi dalam progam latihan

Intervensi:

(1) Memberikan posisi yang benar

(2) Berikan posisi tidur yang tepat.

(3) Melatih pasien untuk ROM.

(4) Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali. (Nugroho, 2011).

2. Tekanan Intrakranial (TIK)

a. Pengertian

Tekanan intrakranial (TIK) ialah tekanan dalam ruang tengkorak,

berdasarkan hipotesis Monro-Kellie: Merupakan jumlah volume darah

intracranial, jaringan otak, cairan otak yang bersifat tetap, karena berada

dalam ruang tengkorak yang bersifat kaku, tekanan tersebut menjalar ke

setiap sisi ruangan di dalam tengkorak (Bahrudin, 2008).

Tekanan intrakranial merupakan komplikasi serius karena penekan

pada pusat-pusat vital di dalam otak (herniasi) sering menimbulkan gagal

nafas dan gagal jantung serta kematian (Rosjidi, 2014).

17

b. Manifestasi Klinis

Tanda paling dini peningkatan TIK adalah letargi, lambatnya bicara

dan respon verbal. Perubahan secara tiba-tiba seperti pasien menjdi

tampak gelisah (tanpa penyebab yang nyata). Pada peningkatan TIK yang

sangat tinggi pasien hanya bereaksi pada suara keras dan stimulus nyeri.

Respon motorik abnormal, ditandai posisi dekortikasi, deserebrasi dan

flaksid (Rosjidi, 2014)

Gejala yang muncul pada peningkatan TIK menurut (Rosjidi, 2014):

1) Pemburukan derajat kesadaran

Peringkat sensitif dan dapat dipercaya untuk mengenali

kemungkinan adanya pemburukan kondisi neorologis, penurunan

derajat kesadaran dikarenakan fluktasi TIK akibat perubahan fisik

pembuluh darah terminal. Oleh karena itu ,gejala awal penurunan

derajat kesadaran adalah somnolen, delirium, dan letargi.

2) Nyeri kepala

Nyeri kepala terjadi akibat peregangan struktur intrakranial yang

peka nyeri (durameter, sinus nervus dan bridging veins). Nyeri

terjadi akibat penekanan langsung akibat pelebaran pembuluh

darah saat kompensasi.

3) Perubahan tekanan darah dan denyut nadi

Pada awal tekanan darah dan denyut nadi relatif stabil, pada tahap

selanjutnya karena penekanan ke batang otak terjadi perubahan

tekanan darah. Penekanan ke batang otak menjadi siskemik di pusat

18

vasomotorik di batang otak, dengan meningginya tekanan darah,

curah jantung pun bertambah dengan meningkatnya kegiatan

pompa jantung.

4) Perubahan pola pernafasan

Perubahan pola pernafasan merupakan pencerminan sampai tingkat

mana TIK, bila terjadi peningkatan TIK akut akan sering terjadi

edema pulmoner akut tanpa distres syndromeatau desusminate

intravascular coagulopati (DIC).

5) Disfungsi pupil

Akibat peningkatan tekanan intrakranial supratentorial atau edema

otak, perubahan ukuran pupil yang berubah, tetapi dapat juga

bentuk dan reaksi terhadap cahaya. Pada tahap awal ukuran pupil

menjadi berdiameter 3,5 mm atau disebut sebagai ukuran tengah.

Lalu makin melebar (dilatasi) secara bertahap. Bentuknya dapat

berubah menjadi melonjong dan reaksi terhadap cahaya menjadi

lamban.

6) Muntah

Muntah akibat tekanan intrakranial tidak selalu sering dijumpai

pada orang dewasa. Muntah disebabkan adanya kelainan di

infratentorial atau akibat penekanan langsung pada pusat muntah.

7) Perubahan MAP

Pada tekanan intrakranial biasanya terjadi perubahan pada Mean

Arterial Pressure (MAP) atau perubahan tekanan pada pembuluh

19

darah arteri, normal MAP yaitu kurang dari 140. Menggunakan

rumus manual cara menghitung MAP yaitu: sistolik + 2xdiastolik

3

c. Penatalaksanaan

Peningkatan TIK merupakan kedaruratan yang harus segera diatasi.

Pada saat terjadi peningkatan TIK, jaringan otak akan tertekan dan terjadi

pergeseran jaringan otak yang sangat berbahaya. Target intervensi adalah

pengendalian volume darah serebral dan sirkulasi cairan serebrospinalis

(CSS) dan terus mempertahankan perfusi jaringan serebral. Beberapa

intervensi untuk menurunkan TIK seperti hiperventilasa, drainage cairan

serebrospinalis diuretik osmotik, sedatif, dan dekompresi pembedahan.

Tujuan utama penanganan pasien dengan peningkatan TIK adalah:

1) Menurunkan TIK.

2) Memperbaiki tekanan perfusi serebral.

3) Menurunkan perubahan dan distorsi otak serta pengaruh sistematik

lainnya (Rosjidi, 2014).

Beberapa hal yang berperan besar dalam menjaga agar TIK tidak

meningkat, menurut Hisam (2013) adalah:

1) Mengatur posisi kepala lebih tinggi sekitar 30º-45º, dengan tujuan

memperbaiki aliran balik jantung.

2) Mengusahakan tekanan darah yang optimal, tekanan darah yang

sangat tinggi dapat menyebabkan edema serebril, sebaliknya tekanan

20

darah terlalu rendah akan mengakibatkan iskemia otak dan akhirnya

juga akan menyebabkan edema dan peningkatan TIK.

3) Mencegah dan mengatasi kejang.

4) Menghilangkan rasa cemas, agitasi dan nyeri.

5) Menjaga suhu tubuh normal 36-37,5ºC.

6) Hindari kondisi hiperglikemia

3. Perubahan Posisi Kepala Flat (0º) dan Elevasi (30º)

a. Posisi Kepala 0º (flat)

Posisi kepala 0º (flat) merupakan posisi telentang atau sering

dikenal dengan posisi dorsal rekumben, yaitu posisi hubungan antara

bagian-bagian tubuh pada dasarnya sama dengan kesejajaran tubuh

yang benar, kecuali tubuh dalam posisi horizonta (Poter & Perry,

2005).

Gambar 2. 2 Posisi kepala 0º

21

b. Posisi Kepala 30º (elevasi)

Posisi kepala 30º (elevasi) merupakan suatu posisi untuk menaikan

kepala dari tempat tidur sekitar 30º dan posisi tubuh dalam keadaan

sejajar (Bahrudin, 2008)

Manfaat Pemberian Posisi Kepala

1) Dapat menurunkan TIK

2) Memberikan kenyamanan pada pasien

3) Memfasilitasi venous drainage dari kepala

Gambar 2. 3. Posisi kepala 30º

22

B. Kerangka Teori

Gambar 4. Kerangka teori

Gambar 2. 4. Kerangka teori

Stroke:

1. Trombosis

2. Embolisme

3. Iskemia

4. Hemoragi serebral

Stroke Non

Hemoragik

klasifikasi

1. Stroke trombotik

2. Stroke embolik

3. Hipoperfusion

sistemik

Peningkatan TIK

1. Pemburukan derajat kesadaran

2. Nyeri kepala

3. Perubahan tekanan darah

4. Perubahan pola pernafasan

5. Perubahan suhu badan

Penatalaksanaan

1. Mengatur posisi kepala flat (0º) dan elevasi

(30º)

2. Mengusahakan tekanan darah yang optimal

3. Menghilangkan rasa cemas dan nyeri

4. Menjaga suhu tubuh

23

C. Kerangka Konsep

Gambar 2. 5. Kerangka konsep

Pemberian posisi kepala

flat (0º) dan posisi elevasi

(30º) pada pasien SNH.

Menurunkan

tekanan intrakranial

pada pasien SNH

24

BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset

Subjek aplikasi riset ini adalah Tn. K dengan SNH yang dirawat di IGD

RS. Dr. Moewardi Surakarta.

B. Tempat dan Waktu

Aplikasi riset ini telah dilakukan di IGD pada tanggal 09 Maret 2015,

pengaplikasian ini hanya satu hari karena Tn. K dirawat di IGD.

C. Media dan Alat yang Digunakan

Dalam aplikasi riset ini yang digunakan adalah skala GCS untuk defisit

neurologis pada Tn. K peningkatan tekanan intrakranial dan lembar

observasi, lembar observasi TTV untuk memantau perubahan TTV

sebagai tanda-tanda peningkatan TIK dan media yang digunakan adalah

tempat tidur serta bantal..

D. Prosedur Tindakan

Memposisikan Tn. K pada posisi telentang atau supinasi tanpa

menggunakan bantal dan ditempat tidur yang datar, memposisikan pasien

tidur telentang dengan kepala menggunakan bantal dengan posisi 30º.

24

25

Setiap 30 menit pasien diubah posisi kepala dan diobservasi untuk skala

nyeri, nilai GCS dan TTV.

Tabel 3.1. prosedur tindakan

No Timdakam

1

2

3

Orientasi

a. Mengucapkan salam

b. Memperkenalkan diri

c. Menjelaskan tujuan

d. Menjelaskan prosedur tindakan

e. Menanyakan kesiapan pasien

Fase kerja

a. Mencuci tangan

b. Observasi keadaan pasien

c. Pasang pengaman pada tempat tidur pasien

d. Memeriksa tanda-tanda vital awal pasien

e. Memberikan posisi kepala elevasi(30º) dengan cara

memberikan satu bantal dibawah kepala pasien dengan sudut

30ºselama 30 menit

f. Memeriksa tanda-tanda vital pasien

g. Memberikan posisi kepala flat(0º) dengan cara membaringkan

pasien sejajar dengan tempat tidur kepala pada posisi sejajar

dengan badan selama 30 menit

h. Memeriksa tanda-tanda vital

i. Lakukan tindakan peberian posisi kepala secara bergantian dan

berulang

j. Mencatat hasil pemeriksaan kelembar observasi

k. Merapikan pasien

l. Mencuci tangan

Fase terminasi

a. Mengevaluasi tindakan

b. Menjelaskan rencana tindak lanjut

c. Mengucapkan salam

26

E. Alat Ukur

Alat ukur yang digunakan adalah lembar TTV, skala GCS dan Skala

Nyeri.

1. GCS (Glaslow Coma Score)

Tabel 3. 2: Ukur GCS

GCS SCORE

Membuka mata

Ø Spontan

Ø Terhadap rangsang suara

Ø Terhadap rangsang nyeri

Ø Tidak ada

4

3

2

1

Verbal

Ø Orientasi baik

Ø Orientasi terganggu

Ø Kta-kata tidak jelas

Ø Suara tidak jelas

Ø Tidak ada respon

5

4

3

2

1

Motorik

Ø Mampu bergerak

Ø Melokalisasi nyeri

Ø Fleksi menari

Ø Fleksi abnormal

Ø Ekstensi

Ø Tidak ada respon

6

5

4

3

2

1

TOTAL 15

2. Skala Nyeri

Gambar 3.1. Skala nyeri

27

Gambar 3.2 . Skala nyeri wajah

3. Tanda-tanda Vital

Tabel 3. 3. Tanda-tanda vital

Jenis Pengukuran Nilai Normal

Tekanan Darah 36º sampai 38º C

Nadi 60-100 kali/menit

Respirasi 12 sampai 20 kali/menit

Suhu 120/180 mmHg

28

BAB IV

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 66 tahun dengan inisial

Tn. K beragama Islam dan bertempat tinggal di Majenang Sukondono

berpendidikan DIII, dengan diagnosa medis Stroke Non Hemoragik,

pasien masuk ke rumah sakit pada tanggal 9 Maret 2015, selama dirumah

sakit yang bertanggung jawab atas nama Tn. K adalah Tn. E berusaha 32

tahun pekerjaan swasta bertempat tinggal di Majenang Sukondono,

hubungan dengan pasien adalah anak.

B. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 Maret 2015 jam 11.45 WIB

dengan metode Autoanamnesadan Allowanamnesa. jalan nafas pasien

tampak paten, pola nafas tidak teratur dan tidak menggunakan otot bantu

nafas, kesadaran pasien didapatkan hasil respon mata 4, respon motorik 6,

dan respon verbal 3 didapatkan nilai Glaslow Coma Scale (GCS) adalah

13, pasien di IGD mengalami kejang dan tempat tidur pasien sudah

dipasang pengaman agar pasien tidak terjatuh.

Keluhan utama yang dirasakan pasien adalah nyeri pada bagian leher

belakang terasa seperti tertindih dan tertusuk-tusuk, sebelum pasien datang

ke IGD RS dr. Moewardi, keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh

28

29

lemas selama 3 minggu, pasien berbicara kurang jelas dan menjadi pelupa,

pasien oleh keluarga diperiksakan ke dokter terdekat dan keluarga juga

membawa pasien ke fisioterapi, Setelah dilakukan penanganan pada pasien

tidak ada perubahan, pasien dibawa ke RSJD Surakarta untuk

memeriksakan kondisi psikis pasien, saat menunggu di ruang tunggu

pasien mengalami kejang kurang lebih 20 menit, pasien dirujuk ke IGD

RS dr. Moewardi untuk mendapatkan penanganan yang lebih intensif. Di

IGD pasien mengatakan nyeri di bagian leher belkang, pasien mengalami

kejang selama kurang lebih 15 menit, pasien tampak gemetar.

Riwayat penyakit dahulu keluarga pasien mengatakan 2 tahun yang

lalu pasien pernah masuk ke rumah sakit dengan riwayat penyakit

Hipertensi.

Hasil pemeriksaan fisik dari keadaan atau penampilan umum dengan

kesadaran klien compomentis. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital sebagai

berikut, dengan tekanan darah 190/100 mmHg, nadi 90 kali permenit,

respirasi 24 kali permenit, suhu 35,5º Celsius, MAP 130 mmHg. Bentuk

kepala mesochepal, kulit kepala bersih bersih dan tidak ada ketombe

dengan rambut beruban. Hasil pemeriksaan muka dari mata palpebra tida

edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,

diameter kanan dan kiriri simetris, reflek cahaya positif dan tidak

menggunakan alat bantu penglihatan. Pemeriksaan hidung tidak ada secret,

tidak ada polip dan tampak bersih. Pemeriksaan mulut membran mukosa

kering dan bibir sedikit perot. Hasil dari pemeriksaan gigi didapatkan tidak

30

terpasang gigi palsu dan gigi tampak bersih, pemeriksaan telinga didapat

kan hasil bentuk simetris dan tidak ada serumen yang keluar dari telinga.

Pemeriksaan leher didapatkan hasil tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Pemeriksaan dada paru: didapatkan hasil inspeksi bentuk dada

simetris, palpasi vocal premitus kanan dan kiri sama, perkusi vesikuler di

seluruh lapang paru dan auskultasi tidak ada suara nafas tambahan dan

vesikuler di seluruh lapang paru.

Pemeriksaan dada jantung: didapatkan hasil inspeksi ictus cordis

tidak tampak, palpasi ictus cordis teraba di intercosta 3, perkusi pekak

diseluruh lapang dada, auskultasi bunyi jantung I-II murni, reguler dan

lup-dup.

Pemeriksaan abdomen didapatkan hasil tidak ada jejas, bentuk datar

dan umbilikus bersih pada saat di inspeksi,pada saat di auskultasi bising

usus terdengar 30 kali permenit, perkusi bunyi timpani di kuadran 3, dan

tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi.

Pada pemeriksaan genetalia, bersih dan tidak terpasang kateter. Pada

saat pemeriksaan ekstermitas atas kanan dan kiri mampu melawan

gravitasi, kekuatan otot penuh, capilary refile kurang dari 2 detik dan pada

ekstermitas bawah kanan dan kiri mampu melawan gravitasi, kekuatan

otot penuh, capilary refile kurang dari 2 detik.

Riwayat penyakit keluarga, pasien merupakan anak pertama dari 3

bersaudara dimana ayah dan dan keluarga lain tidak ada yang memiliki

riwayat penyakit yang sama dengan pasien.

31

genogram:

Tn. K

66 th

Gambar. 4. 1. genogram

Keterangan:

: meninggal : garis keturunan

: laki-laki : pasien

: perempuan : tinggal serumah

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 9 maret 2015 di dapatkan

hasil hemoglobin 14,0 g/dl normal (13,5-17,5), hematokrit 41 % normal

(33-45), leokosit 9,3 ribu/uL normal (4,5-11,0), trombosit 163ribu/uL

normal (150-450), eritrosit 4,48ribu/uL normal (450-590), SGOT 17 u/L

normal( <35), SGPT 11 u/L normal (< 45), creatin 1,0 mg/dl normal (0,8-

1,3), ureum 33 mg/dl normal (<50), natrium darah 140 mmcl/L normal

32

(132-145), kalium darah 3,9 normal (3,7-5,4), clorida darah 107 mmcl/L

normal (98-106).

Pemeriksaan CT-scan pada tanggal 17 Maret 2015, tampak lesi solid

batas tegas tepi licin di intradural extraaxial entratentorial regio CPA kiri

ukuran 42 mm x 48 mm x 50 mm yang tampak dibatasi CSF vasculer cleft

disekitarnya, dural tail (+), exostosis (-), area necrotic central (+), ice

cream cone sign (-), yang pada T1W1 dan T2W1 tampak isoentense, pada

post contras tampak homogen strong contrast echacement, pada DW1

tampak restricted difusion area pada lesi. Lesi tampak menekan nervus VI

kiri dan mendesak ventrikel IV ke superior kanan serta menyebabkan

dilatasi ventrikel III dan ventrikel lateralis kanan kiri sistem sangat baik.

Pons dancerebellum di luar lesi tak tampak kelainan,Tampak devisiasi

midlin ke kanan sejauh 1,5 cm,Mastoid dan sinus paranasalis kanan kiri

diluar lesi tampak baik, DWI: tampak water restricted disfusion area di

daerah lesi, MR Spectroscopy: tampak peningkatan ratio cholin atau

creatine dan tampak pealakanin 1,5 ppm.

Kesan yang didapat dari pemeriksaan, yaitu:

1. Lesi solid intradural extraaxial infratentorial regio CPA kiri

cenderung suatu meningioma

2. Hidrocephalur obstruktif

3. Herniasi intrabentorial kanan sejauh 1,5 mm

33

Pemeriksaan EEG yang dilakukan pada tanggal 12 Maret 2015

menunjukkan adanya epileptagenic zones pada regio frontocentral kiri.

Perlambatan merupakan perubahan bentuk dari epileptogenic

discharge.Posterior background slow menyokong adanya ensephelopathy.

Terapi yang di dapat pasien selama di IGD pada tanggal 5 maret 2015

antara lain cairan Ringer lactat 20 tetes per menit, Aspilet 80 mg per 12

jam, Feniroin 150 mg per 12 jam, Ranitidine 250 mg per 12 jam, Vit B1

250 mg per 12 jam.

C. Perumusan Masalah Keperawatan

Setelah dilakukan analisa terhadap data pengkajian diperoleh data

subjektif antara lain pasien mengatakan nyeri pada leher bagian belakang,

nyeri terasa saat pasien duduk, nyeri terasa seperti tertindih dan tertusuk-

tusuk, skala nyeri 4 dari 10, dan nyeri terasa terus-menerus. Data obyektif

yang diperoleh pasien tampak meringis kesakitan. Pemeriksaan tekanan

darah 190/100 mmHg, frekuensi nadi 90 kali per menit, frekuensi

pernafasan 24 kali per menit, suhu tubuh 35,5º celcius, MAP 130 mmHg.

Dari pemeriksaan CT-Scan didapatkan hasil ada lesi solid intradural

extraxial, hidrocephalus obstruktif, herniasi infratentorial ke kanan sejauh

1,5 cm. Berdasarkan analisa data menunjukkan data bahwa nyeri akut

merupakan prioritas masalah utama, sehingga dapat di tegakkan diagnosa

keperawatan sesuai batasan karakteristik nyeri akut menurut NANDA

tahun 2012-2014 yaitu perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi

34

jantung, perubahan frekuensi pernafasan, melaporkan nyeri secara verbal,

dan perubahan posisi untuk menghindari nyeri. Diagnosa keperawatan

yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, peningkatan

tekanan darah.

Setelah dilakukan anilisa terhadap dta pengkajian diperoleh data

subjektif antara lain keluarga pasien mengatakan pasien bicara kurang

jelas, pasien menjadi pelupa. Data obyektif diperoleh pasien tampak pelo

saat diajak bicara, nilai GCS verbal 3, pembicaraan pasien tidak terarah

dan bibir pasien tampak sedikit perot. Dari pemeriksaan EEG didapatkan

hasil adanya epileptogenic zones pada regio fronbocentral kiri dan adanya

ensephelothy. Berdasarkan analisa data menunjukan data bahwa hambatan

komunikasi verbal adalah masalah kedua, sehingga dapat ditegakkan

diagnosa keperawatan sesuai batasan karakterestik hambatan komunikasi

verbal menurut NANDA tahun 2012-2014 yaitu sulit untuk bicara, tampak

perot, ketidaktepatan verbalisasi, kesulitan memahami pola komunikasi

yang biasa, perubahan EEG adanya epileptogenic zones pada regio

fronbocentral dan adanya ensephelopethy. Diagnosa keperawatan yaitu

hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf

pusat.

D. Perencanaan Keperawatan

Perencanaan dari masalah keperawatan pada tanggal 9 maret 2015

penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut pelaksanaan

35

asuhan keperawatan pada Tn. K dengan diagnosa nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera biologis (antrophy cerebral) dengan tujuan dan

kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam

nyeri berkurang menjadi 3 dari 10, ekspresi wajah rileks, tekanan darah

menurun 170/100 mmHg, frekuensi nadi menjadi 70 sampai 80 kali per

menit, frekuensi pernafasan menjadi 20 sampai 22 kali per menit, suhu

menjadi 36,5 sampai 37 derajat celcius.

Intervensi yang dilakukan yaitu mengobservasi tanda-tanda vital

(TTV) dan peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK), kaji skala nyeri untuk

mengetahui tingkat nyeri pasien, beri posisi kepala 0º dan 30º untuk

memberi kenyamanan pada pasien dan mengurangi peningkatan tekanan

intrakranial, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi

nyeri, kolaborasi pemberian obat dengan tim dokter untuk memberikan

terapi yang tepat kepada pasien.

Perencanaan dari masalah keperawatan dari masalah keperawatan

pada tanggal 9 maret 2013 penulis menyusun suatu intervensi sebagai

tindak lanjut pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. K dengan

diagnosa keperawatan hambatan

komunikasi verbal berhubungan dengan sistem saraf pusat dengan

tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

1x6 jam pasien dapat menunjukkan berkomunikasi yang baik, pasien dapat

menerima atau mengerti apa yang dikatakan orang lain, pasien dapat

menginterprestasikan komunikasi verbal dan non verbal.

36

Intervensi yang dilakukan yaitu bimbing komunikasi satu arah

dengan tepat membantu pasien untuk fokus dan mengerti arah

pembicaraan, dorong pasien untuk berkomunikasi secara berlahan dan

mengulangi permintaan agar membantu pasien menerima dan mempelajari

metode alternatif hidup dengan gangguan bicara, mendengar aktif atau

komunikasi dekat dengan pasien untuk hadir secara dekat dan terikat

secara bermakna dengan pasien dengan komunikasi verbal dan non verbal,

memberikan rencana tindak lanjut untuk pemeriksaan CT-Scan di bangsal

dan kolaborasi dengan tim rehabilitasi untuk mengetahui gambaran dari

berbagai sudut kecil saraf yang berada di dalam tengkorak.

E. Implementasi

Tindakan keperawatan dilakukan untuk mengatasi masalah

keperawatan utama berdasarkan rencana tindakan tersebut maka dilakukan

tindakan keperawatan pada tanggal 9 Maret 2015 sebagai tindak lanjut

pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. K di diagnosa keperawatan

nyeri berhubungan dengan agen biologis dan hambatan komunikasi verbal

berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat dilakukan implementasi

yaitu pengkajian pada pasien kelolaan, jam 12.00 mengobservasi TTV

untuk mengetahui peningkatan TIK, pasien mengatakan bersedia untuk di

periksa tekanan dara 190/100 mmHg, frekuensi nadi 90 kali per menit,

frekuensi pernafasan 24 kali per menit, suhu 35,5º C, MAP 130 mmHg.

37

Implementasi pada jam 12.10 membimbing pasien untuk

berkomunikasi satu arah dengan tepat, pasien bersedia untuk di ajak

komunikasi dan pasien mengucapkan kata-kata kurang jelas, mengkaji

skala nyeri pasien pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian

belakang,saat duduk semakin terasa,skala nyeri 4 dari 10 nyeri terasa

seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus, pasien tampak meringis

kesakitan. Pada jam 12.15 memberikan posisi kepela 30º pasien bersedia

untuk di posisikan kepala 30º dan tampak sedikit rileks. Mengobservasi

TTV untuk mengetahui perubahan tanda-tanda peningkatan TIK pasien

bersedia untuk diperiksa, tekanan darah 200/100 mmHg, frekuensi nadi

104 kali per menit, frekuensi pernafasan 24 kali per menit, MAP 143

mmHg. Mengkaji skala nyeri pasien mengatakan nyeri terasa saat duduk,

nyeri seperti tertindih dan terasa di leher bagian belakang, skala nyeri 6

dari 10, nyeri terasa terus menerus dan pasien tampak meringis kesakitan.

Tindakan keperawatan pada jam 12.35 melakukan tindakan

memberikan motivasi kepada pasien untuk berkomunikasi secara berlahan

dan mengulangi permintaan, pasien mengatakan bersedia untuk

berkomunikasi dan pasien tampak mengerti isyarat perawat dengen

menggelengkan kepala jika bilang “tidak” dan mengangguk jika bilang

“iya”. Memberikan posisi kepala 0º pasien mengatakan bersedia untuk

merubah posisi kepala menjadi 0º dan pasien tampak sedikit rileks. Pada

jam 13.00 melakukan tindakan obsevasi TTV untuk mengetahui tanda-

tanda pningkatan TIK, pasien mengatakan bersedia untuk diperiksa dan

38

tekanan darah 190/120 mmHg, frekuensi nadi 90 kali per menit, frekuensi

pernafasan 22 kali per menit, MAP 143 mmHg. Mengkaji skala nyeri

pasien mengatakan nyeri saat duduk di leher bagian belakang seperti

tertindih, skala nyeri 4 dari 10, nyeri terasa terus menerus dan pasien

tampak meringis kesakitan. Mengkolaborasikan dengan tim dokter untuk

pemberian terapi obat aspilet 80 mg/12 jam, fenitoin 150 mg/12 jam,

ranitidine 250 mg/12 jam, vit B1 250 mg/12 jam, pasien mengatakan

bersedia untuk di berikan obat oral dan injeksi obat masuk melalui vena

dan oral.

Tindakan keperawatan pada jam 13.05 merubah posisi kepala

menjadi 30º pasien bersedia untuk merubah posisi kepalanya dan pasien

tampak merasa sedikit lebih rileks. Jam 13.30 melakukan observasi

terhapan TTV pasien dan mengontrol tanda-tanda peningkatan TIK, pasien

bersedia untuk diperiksa tekanan darah 190/100 mmHg, frekuensi nadi 88

kali per menit, frekuensi pernafasan 22 kali per menit, MAP 136 mmHg.

Mengkaji skala nyeri pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian

belakang seperti tertindih sekala nyeri 4 dari 10, nyeri terasa saat duduk

dan terus menerus, pasien tampak merimgis kesakitan. Memberikan posisi

kepala 0º pasien bersedia untuk merubah posisi dan pasien tampak nyaman

dengan posisi 0º.

Tindakan keperawatan pada jam 14.00 mengobservasi TTV dan

mengetahui tanda peningkatan TIK, pasien bersedia untuk diperiksa


39


pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian belakang seperti tertindih

sekala nyeri 3 dari 10, nyeri terasa saat duduk dan terus menerus, pasien

tampak merimgis kesakitan.Merubah posisi kepala menjadi 30º pasien

bersedia untuk merubah posisi kepalanya dan pasien tampak merasa

sedikit lebih tenang.






sekala nyeri 3 dari 10, nyeri terasa saat duduk dan terus-menerus, pasien

tampak sedikit rileks.Memberikan posisi kepala 0º pasien bersedia untuk

merubah posisi dan pasien tampak rileks.







tampak nyaman pada posisi 0º.Merubah posisi kepala menjadi 30º pasien

bersedia untuk merubah posisi kepalanya dan pasien tampak merasa

sedikit lebih rileks.

40







tampak meringis kesakitan.Memberikan posisi kepala 0º pasien bersedia

untuk merubah posisi dan pasien tampak rileks. Pada jam 16.00

mengobservasi TTV dan mengetahui tanda peningkatan TIK, pasien

bersedia untuk diperiksa tekanan darah 170/100 mmHg, frekuensi nadi 86

kali per menit, frekuensi pernafasan 20 kali per menit, MAP 123 mmHg.

Mengkaji skala nyeri pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian

belakang seperti tertindih sekala nyeri 3 dari 10, nyeri terasa saat duduk

dan terus-menerus, pasien tampak sedikit rileks.

Tindakan keperawatan di jam 16.05 meningkatkan komunikasi

defisit wicara, pasien bersedia untuk diajak komunikasi dan menjawab

dengan singkat ketika perwat memberikan pertanyaan. Pada jam 16.10

rencana tindak lanjut untuk dilakukan CT-Scan di bangsal dan kolaborasi

dengan tim rehabilitasi, pasien dan keluarga bersedia untuk dilakukan

perawatan lebih lanjut di bangsal dan pasien di pindah ke bangsal anggrek.

41

F. Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 5 Maret

2015 dilakukan evaluasi keperawatan dengan data subjektif pasien

mengatakan nyeri leher bagian belakang terasa saat duduk dan hilang

timbul nyeri seperti tertindih dengan skala nyeri 3 dari 10. Dengan data

objektif pasien tampak sedikit rileks dengan tekanan darah 170/100

mmHg, frekuensi nadi 86 kali per menit, frekuensi pernafasan 86 kali per

menit, maka dapat disimpulkan masalah nyeri akut teratasi sebagian yaitu

skala nyeri berkurang menjadi 3 dari 10, pasien tampak rileks, tekanan

darah 170/100 mmHg, frekuensi nadi 86 kali per menit, frekuensi

pernafasan 86 kali per menit, MAP 123mmHg, intervensi keperawatan

dilanjutkan ke bangsal.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 5 Maret

2015 dilakukan evaluasi keperawatan dengan data subjektif keluarga

pasien mengatakan komunikasi pasien kurang baik atau kurang jelas.

Dengan data objektif pasien tampak mengerti isyarat perawat dengan


“iya”, pasien mengucapkan kata-kata kurang jelas, pasien berbicara atau

menjawab pertanyaan orang lain dengan singkat, maka dapat disimpulkan

masalah hambatan komunikasi verbal teratasi sebagian yaitu pasien dapat

menginterprestasikan komunikasi verbal dan non verbal dengan


42

“iya”,intervensi keperawatan di lanjutkan ke bangsal dengan kolaborasi

dengan tim rehabilitasi.

43

BAB V

PEMBAHASAN

Tekanan intrakranial (TIK) ialah tekanan dalam ruang tengkorak,

berdasarkan hipotesis Monro-Kellie: Merupakan jumlah volume darah

intrakranial, jaringan otak, cairan otak yang bersifat tetap, karena berada dalam

ruang tengkorak yang bersifat kaku, tekanan tersebut menjalar ke setiap sisi

ruangan di dalam tengkorak (Bahrudin, 2008).

Stroke Non Hemoragik (SNH) terjadi karena tersumbatnya pembuluh

darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti.

Hal ini disebabkan oleh aterosklerosis yaitu penumpukan kolesterol pada dinding

pembuluh darah atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pem buluh darah

ke otak (Pudiastuti, 2013).

Pada BAB V karya tulis ini, penulis akan menguraikan tentang

pembahasan perbandingan maupun persamaan posisi kepala flat (0º) dan elevasi

(30º) terhadap tekanan intrakranial dari hasil pengelolaan asuhan keperawatan

dengan jurnal dan teori yang mendasari dengan kasus yang terjadi di lapangan.

BAB V ini dibagi dalam lima pokok bahasan yaitu pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang

bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat

43

44

mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan

keperawatan pasien (Rendy, 2012).

Pengkajian terhadap Tn. K dengan stroke non hemoragik di ruang

IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta menggunakan metode autoanamnesa

dan allowanamnesa, dimulai dari biodata pasien, riwayat kesehatan,

pengkajian fisik, dan didukung dengan hasil laboratorium dan hasil

pemeriksaan penunjang. Metode dalam pengumpulan data adalah observasi

yaitu, dengan mengamati perilaku dan keadaan pasien untuk memperoleh

data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan

untuk mengatasi masalah-masalah pasien (Rendy, 2012).

Pada pasien stroke biasanya mengalami tanda seperti kelemahan, mati

rasa, perubahan penglihatan, disartria (gangguan berbicara), Afasia (sulit

untuk berkata-kata), defisit kognitif (kehilangan memori jangka pendek,

konsentrasi kurang dan penurunan lapang perhatian) dan defisit emosional

(emosi labil, depresi, menarik diri, kehilangan kontrol diri, dan rasa takut)

(Burnner & Suddarth, 2005).

Sedangkan pada Tn. K dengan SNH, saat dilakukan pengkajian

didapatkan data pasien mengatakan nyeri pada bagian leher belakang dan

pasien merasa lemas, sehingga Tn. K merasa tidak nyaman dan merasa

kesakitan, untuk mengatasi ketidaknyamanan tersebut keluarga menenangkan

pasien, pada saat di IGD pasien mengalami kejang selama kurang lebih 15

menit. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tiga minggu terakhir daya

ingat melemah atau menjadi pelupa dan saat berbicara kata-kata pasien

45

kurang begitu jelas, hal ini menandakan bahwa Tn. K mengalami defisit

verbal dan kognitif.

Hasil pengkajian ABCD pasien menunjukkan jalan nafas paten, pasien

tidak sesak, tekanan darah 190/100 mmHg mengalami peningkatan.

Pengkajian disability nilai GCS 13 dengan adanya gangguan pada verbal.

Pengkajian primary survey ABCD pada pasien dalam kondisi gawat

darurat sangat diperlukan untuk memutuskan prioritas tindakan terutama

pada pasien stroke yang umumnya mengalami penurunan kesadaran yang

dapat berpengaruh pada kepatenan jalan nafas akibat lidah jatuh gangguan

sirkulasi.

Dalam pengkajian tingkat kesadaran untuk mengidentifikasi kriteria

Skala Koma Glasgow, yaitu respon membuka mata, bicara dan motorik.

Gelisah, sakit kepala, gerakan tidak tertuju dan mental menurun merupakan

indikasi klinis dini dari peningkatan TIK. Indikator pertama TIK adalah

perubahan tingkat kesadaran (Rosjidi, 2014).

Perubahan tanda vital, perubahan tanda vital mungkin tanda akhir dari

peningkatan TIK. Pada peningkatan TIK, frekuensi nadi dan pernafasan

menurun dan tekanan darah beserta suhu tubuh mengalami penigkatan. Tanda

spesifik yang diobservasi adanya tekanan tinggi arteri, brakikardi dan

respirasi tidak teratur. Sakit kepala juga muncul yang meningkat

intensitasnya. Peningkatan tekanan atau menyebarnya bekuan darah pada otak

dapat mendesak otak pada saraf okulomotorius dan obtikal, yang

menimbulkan perubahan pada pupil (Bahrudin, 2008).

46

Pada pengkajian fisik tanda-tanda vital pasien didapatkan hasil:

tekanan darah 190/100 mmHg, nadi 90 kali permenit, respirasi 24 kali

permenit, suhu 35,5º C, MAP 130 mmHg. Menurut JNC dalam jurnal Dinata

(2012) menyebutkan hipertensi merupakan faktor resiko yang potensial pada

kejadian stroke karena hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya pembuluh

darah otak yang akan mengakibatkan perdarahan di otak, apabila terjadi

penyempitan pembuluh darah otak akan menggangu pembuluh darah otak

yang dapat mengakibatkan kematian sel-sel otak. Tekanan darah yang bisa

dikatakan hipertensi yaitu dengan sistolik 140 dan diastolik lebih dari 90

(Dinata, 2012).

Pada saat pemeriksaan laboratorium di dapatkan hasil eritrosit 4,48

ribu/uL dan clorida darah 107 mmcl/L. Pada pemeriksaan CT-Scan

didapatkan hasil lesi solid intradural extraaxial infratentorial regio CPA kiri

cenderung suatu meningiomia, hidrosepalus obstruksif dan herniasi

infratentorial kekanan sejauh 1,5 cm. Lesi tampak menekan nervus VI kiri

mendesak ventrikel IV ke superior kanan serta menyebabkan dilatasi

ventrikel III, hal ini sesuai dengan teori Muttaqin (2008) yang menyebutkan

saraf III, IV, VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis sesisi otot

okularis yang dapat menurunkan konjugat unilateral disisi yang sakit. Pada

Tn. K perlu dilakukan pemeriksaan CT-Scan karena berfungsi untuk

memperlihatkan stenosis kanal tulang dan proplaps diskus yang bermanfaat

pada trauma akut, stroke, dan perdarahan subaraknoid (Patel, 2007).

47

Pada pemeriksaan EEG didapatkan hasil menunjukkan adanya

epileptagenic zones pada regio frontocentral kiri. Perlambatan proses pikir

merupakan perubahan bentuk dari epileptogenic discharge,yang dimaksud

dari epileptogenic dischargeadalah gangguan susunan saraf pusat yang

ditandai oleh adanya bangkitan (seizure) yang terjadi secara berulang sebagai

akibat dari adanya gangguan otak secara intermiten, saraf yang terganggu

adalah saraf VII yaitu persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah

asimetris, otot wajah tertarik kebagian sisi yang sehat. Pemeriksaan EEG

pada Tn. K dilakukan karna berfungsi untuk mengetahui ada tidaknya

abnormalisasi fungsi maupun struktur lapisan otak bagian luar, yang

dilakukan untuk mengevaluasi pasien dengan serangan kejang yang jelas atau

meragukan, hasil pemeriksaan EEG dapat membantu dalam membuat

diagnosis mengklasifikasikan serangan kejang dan mengenali sindrome

epilepsi, dan menentukan lokalisasi dan lateralisasi epileptogenic (Sunaryo,

2007). Dari hasil pemeriksaan pasien di dapatkan adanya epileptagenic zones

pada regio frontocentral kiri, yang berarti dari pemeriksaan EEG pasien

mempunyai indikasi epilepsi dan pasien mengalami kejang.

Beberapa keluhan yang biasanya muncul pada pasien dengan riwayat

epileptogenic adalah sakit kepala, abnormalitas pada tanda-tanda vital,

kejang, dan penurunan kesadaran. Namun pada Tn. K hanya muncul beberapa

gejala yaitu Tn. K mengeluh sakit kepala, terjadi kejang, penurunan

komunikasi verbal dan mulut sedikit perot. Stroke adalah penyebab afasia

paling umum (Smeltzer dan Bare, 2002). Disfungsi bahasa dan komunikasi

48

dapat dimanifestasikan sebagai disartria, kesulitan bicara yang ditunjukkan

dengan bicara yang sulit dimengerti disebabkan oleh paralysis otot yang

bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara (Rosjidi, 2014).

Dari hasil pengkajian yang telah dituliskan, Tn. K memiliki riwayat

hipertensi dibuktikan dengan tekanan darah saat dikaji 190/100 mmHg.

Secara teori salah satu faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke adalah

hipertensi (Rendy, 2012).

Hasil pemiksaan fisik pada Tn. K tidak didapatkan masalah lain,

seperti mual, muntah, pada nadi tidak mengalami peningkatan, pada frekuensi

pernafasan tidak mengalami peningkatan dan Tn. K tidak mengalami

penurunan kesadaran.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan mencerminkan masalah kesehatan yang dapat

diatasi oleh perawat yang memberikan arahan untuk intervensi keperawatan

(Dermawan, 2012). Secara teori diagnosa yang mungkin muncul, pertama

nyeri yang berhubungan dengan agen cidera biologis. Kedua, gangguan

komunikasi verbal yang berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat.

Ketiga, kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler, cedera otak, dan kehilangan keseimbangan (Nugroho, 2011).

Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. K dengan stroke non

hemoragik di ruang IGD RS Dr. Moewardi Surakarta, dapat diambil masalah

49

keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis, hambatan

komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat.

Berikut diagnosa keperawatan yang telah diangkat penulis beserta

analisa yang di dapat:

1. Menurut NANDA tahun 2012-2014, Diagnosa keperawatan nyeri akut

berhubungan dengan agen cedera biologis adalah peningkatan darah ke

otak yang dapat menggangu kesehatan (Ed. Heather, 2012).

Masalah keperawatan yang diambil penulis nyeri akut sesuai

dengan NANDA tahun 2012-2014. Batasan karakteristik pada diagnosa

ini menurut NANDA tahun 2012-2012 adalah perubahan tekanan darah,

perubahan frekuensi jantung, perubahan frekuensi pernafasan,

melaporkan nyeri secara verbal, dan perubahan posisi untuk menghindari

nyeri. Penulis memprioritaskan diagnosa nyeri akut karena berdasarkan

keaktualan masalah yang mengancam nyawa sesuai dengan Hierarki

Maslow, yang memprioritas kebutuhan fisiologis adalah kebutuhan yang

paling utama.

Penulis mengambil prioritas nyeri sebagai prioritas utama. Nyeri

adalah sensasi ketidaknyamanan yang dimanifestasikan sebagai

penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman,

dan fantasi luka (Tamsuri, 2012).

Nyeri kepala pada pasien SNH terjadi akibat adanya peningkatan

TIK (Rosjidi, 2014). Diagnosa ini berdasarkan data subjektif Tn. K

mengatakan nyeri pada leher bagian belakang, dan data obyektif yang

50

diperoleh pasien tampak meringis kesakitan. Pemeriksaan tekanan darah

190/100 mmHg, frekuensi nadi 90 kali per menit, frekuensi pernafasan

24 kali per menit, suhu tubuh 35,5º celcius, MAP 130 mmHg. Pada Tn.

K sesuai dengan batasan karakteristik pada Nanda tahun 2012-2014 yaitu

terjadi perubahan tekanan darah dan perubahan fungsi motorik sebagai

tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

2. Diagnosa keperawatan hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan

perubahan sistem saraf pusat yaitu dengan berdasarkan NANDA tahun

2012-2014 adalah keterbatasan pada cara berkomunikasi kepada orang

lain dengan kesulitan untuk mengucapkan kata-kata atau mengerti

ucapan orang lain. Batasan karakteristik

pada diagnosa ini adalah sulit untuk bicara, tampak perot, ketidaktepatan

verbalisasi, kesulitan memahami pola komunikasi yang biasa

(Ed. Heather, 2012).

Sedangkan yang dialami pasien, didapatkan data subjektif antara

lain keluarga pasien mengatakan pasien bicara kurang jelas, pasien

menjadi pelupa dan data obyektif diperoleh pasien tampak pelo saat

diajak bicara, nilai GCS verbal 3, pembicaraan pasien tidak terarah dan

bibir pasien tampak sedikit perot.

Yang dialami oleh pasien sudah sesuai dengan batasan

karakteristik dalam NANDA tahun 2012-2014, hal ini dikarenakan untuk

memenuhi komunikasi verbal dengan orang lain pasien masih kesulitan.

51

Berikut ini diagnosa keperawatan menurut Nugroho (2011) yang

tidak diangkat oleh penulis yaitu hambatan mobilitas fisik yang

berhubungan dengan gangguan kognitif.

Hambatan mobilitas fisik adalah suatu keadaan dimana individu

yang mengalami keterbatasan gerakan fisik, individu yang mengalami

atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik (Wilkinson, 2009).

Penulis tidak mengangkat diagnosa kerusakan mobilitas fisik

dikarenakan tidak muncul batasan karakteristik pada pasien Tn. K

dengan SNH.

C. Intervensi Keperawatan

Perencanaan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah

yang merupakan suatu keputusan awal tentang suatu apa yang akan

dilakukan, bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan

dari semua tindakan keperawatan (Dermawan, 2012). Intervensi atau

perencanaan yang akan dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan

kondisi pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat

dilakukan dengan SMART (Spesifik, Measurable, Acceptance dan

Timing(Dermawan, 2012).

Penambahan dari intervensi yang meliputi tujuan, kriteria hasil dan

tindakan yaitu pada diagnosa keperawatan.

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

52

Dengan tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x6 jam diharapkan Tn. K nyeri berkurang

menjadi 3 dari 10, ekspresi wajah rileks, tekanan darah menurun

170/100 mmHg, frekuensi nadi menjadi 70 sampai 80 kali per menit,

frekuensi pernafasan menjadi 20 sampai 22 kali per menit, suhu

menjadi 36,5 sampai 37 derajat celcius.

Intervensi yang dianjurkan adalah mengobservasi tanda-tanda vital

(TTV) dan peningkatan TIK, kaji skala nyeri untuk mengetahui

tingkat nyeri pasien, beri posisi kepala 0º dan 30º untuk memberi

kenyamanan pada pasien dan mengurangi peningkatan tekanan

intrakranial, mengajarkan teknik relaksasai nafas dalam untuk

mengurangi nyeri, kolaborasi pemberian obat dengan tim dokter untuk

memberikan terapi yang tepat kepada pasien.

Pengkajian skala nyeri dilakukan untuk mengetahui intensitas

nyeri. Intensitas nyeri bersifat subjektif sehingga perlu dikaji lebih

jauh untuk mengetahui perkembangan terapi yang dilakukan.

Teknik pemberian posisi kepala posisi kepala 0º dan 30º adalah

teknik pemberian posisi telentang dan menaikkan posisi kepala sekitar

30º dari tempat tidur yang mempunyai manfaat untuk menurunkan

TIK dan memberikan kenyamann pada pasien (Poter & Perry, 2005).

Elevasi kepala berdasarkan pada respon fisiologis merupakan

perubahan posisi untuk meningkatkan posisi untuk peningkatan TIK,

elevasi kepala tidak boleh lebih dari 30º, dengan rasional mencegah

53

peningkatan resiko penurunan tekanan perfusi serebral dan

selanjutnya dapat memperburuk iskemia serebral jika terdapat

vasopasme (Sunardi, 2011).

Teknik relaksasi nafas dalam ditambahkan dalam perencanaan

sebagai terapi nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. Manfaat

pemberian relaksasi nafas dalam adalah menurunkan nyeri, tekanan

darah tinggi, ketegangan otot, mengurangi disritmia jantung dan

mengurangi kecemasan (Solehati, 2015)

2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan sistem saraf pusat

Dengan tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x6 jam pasien dapat menunjukkan

berkomunikasi yang baik, pasien dapat menerima atau mengerti apa

yang dikatakan orang lain, pasien dapat menginterprestasikan

komunikasi verbal dan non verbal.

Intervensiyang dilakukan yaitu bimbing komunikasi satu arah

dengan tepat membantu pasien untuk fokus dan mengerti arah

pembicaraan, dorong pasien untuk berkomunikasi secara berlahan dan

mengulangi permintaan agar membantu pasien menerima dan

mempelajari metode alternatif hidup dengan gangguan bicara,

mendengar aktif atau komunikasi dekat dengan pasien untuk hadir

secara dekat dan terikat secara bermakna dengan pasien dengan

komunikasi verbal dan non verbal, memberikan rencana tindak lanjut

untuk pemeriksaan CT-Scan di bangsal dan kolaborasi dengan tim

54

rehabilitasi untuk mengetahui gambaran dari berbagai sudut kecil

saraf yang berada di dalam tengkorak.

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang lebih

baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Dermawan,

2012)

Untuk diagnosa pertama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen

cidera biologis implementasi yang dilakukan penulis adalah

mengobservasi tanda-tanda vital (TTV) dan peningkatan TIK untuk

memantau tanda-tanda TIK, mengkaji skala nyeri untuk mengetahui

tingkat nyeri yang terjadi pada pasien, implementasi selanjutnya yaitu

memberi posisi kepala 0º dan 30º. Peningkatan TIK adalah komplikasi

serius karena penekanan pada pusat-pusat vital di dalam otak (herniasi)

dan dapat mengakibatkan kematian sel otak (Rosjidi, 2014). Menurut Jun-

Yu (2004) menyebutkan pemberian posisi elevasi kepala ini adalah

peninggian anggota tubuh di atas jantung dengan vertical axis, akan

menyebabkan cairan serebro spinal (CSS) terdistribusi dari kranial ke

ruang subarahnoid spinal dan memfasilitasi venus return serebral, untuk

pengontrolan peningkatan TIK yaitu dilakukan tindakan dengan

memberikan posisi kepala.Posisi elevasi kepala merupakan tindakan

keperawatan tradisional, pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi

55

elevasi kepala (30°) terhadap pasien, perbedaan pemberian posisi kepala

flat (0°) dan posisi elevasi kepala elevasi (30°) adalah pada posisi kepala

flat (0°) diberikan dengan posisi kepala sejajar dengan anggota tubuh dan

jantung sedangkan posisi kepala elevasi (30°) diberikan dengan cara

peninggian kepala diatas anggota tubuh dan jantung dengan vertical axis,

(Sunardi, 2011).

Implementasi pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi

kepala (30°) pada Tn. K dilakukan dalam 6 jam tiap 30 menit mengganti

posisi. Selama pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala

(30°) peningkatan TIK pada Tn. K dapat terkontrol, hal ini dibuktikan

dengan penurunan tekanan darah, penurunan MAP, tidak ada muntah

proyektil, nyeri kepala berkurang. Hasil ini dapat dilihat pada lembar

observasi pada lampiran. Selama implementasi tidak ada kendala yang

berarti pasien dapat bekerjasama dengan baik.

Asuhan keperawatan pada Tn. K dengan stroke non hemoragik

pasien mengalami tanda-tanda peningkatan TIK, sehingga harus di

berikan tindakan keperawatan untuk mengontrol TIK agar tidak terjadi

kerusakan atau kematian sel otak. Pada asuhan keperawatan Tn. K ini

dilakukan aplikasi dari jurnal Sunardi (2011) yang meneliti tentang

dampak pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30°)

pada pasien yang mengalami peningkatan TIK khususnya pada pasien

dengan stroke non hemoragik, pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi

elevasi kepala (30°) pada pasien dengan stroke non hemoragik dilakukan

56

secara bergantian dengan melakukan pemantauan yang ketat di

ungkapkan oleh Sunardi (2011).

Dalam keadaan normal, perubahan ringan pada volume darah dan

volume CSS yang konstan. Ketika ada perubahan tekanan darah dan

fluktuasi kadar gas darah arteri. Keadaan patologis seperti cedera kepala,

stroke, radang, tumor otak atau bedah intrakranial yang mengubah

hubungan antara volume intrakranial. Didalam pemberian posisi kepala

elevasi 30º untuk meningkatkan venous drainage dari kepala dan elevasi

kepala dapat menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik (Bahrudin,

2008).

Implementasi selanjutnya adalah mengajarkan teknik relaksasi nafas

dalam untuk mengurangi nyeri pada pasien, kolaborasi pemberian obat

fenitoin, ranitidine, aspilet, dan injeksi vit.B1 dengan tim dokter.

Untuk diagnosa kedua yaitu hambatan komunikasi verbal

berhubungan dengan sistem saraf pusat implementasi yang dilakukan

penulis adalah membimbing komunikasi satu arah dengan tepat

membantu pasien untuk fokus dan mengerti arah pembicaraan,

mendorong pasien untuk berkomunikasi secara berlahan dan mengulangi

permintaan agar membantu pasien menerima dan mempelajari metode

alternatif hidup dengan gangguan bicara, mendengar aktif atau

komunikasi dekat dengan pasien untuk hadir secara dekat dan terikat

secara bermakna dengan pasien dengan komunikasi verbal dan non

verbal. Darai hasil 1 hari pengelolaan dalam 6 jam implementasi pada

57

diagnosa kedua belum mendapatkan hasil yang sesuai dengan kriteria

hasil. Pasien masih berbicara kurang jelas dan pasien hanya menjawab

pertanyaan dengan singkat.

E. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan asuhan keperawatan antara

dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon

perilaku klien yang tampil (Dermawan, 2012).

Evaluasi yang dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan kondisi

pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat

dilaksanakan dengan SOAP, Subjctive, Objective, Analisa, Planning

(Demawan, 2012).

Pada hari senin, tanggal 5 Maret 2015 pada jam 16.30 WIB pada

diagnosa nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis didapatkan data

subyektif pasien mengatakan nyeri leher bagian belakang terasa saat

duduk dan hilang timbul nyeri seperti tertindih dengan skala nyeri 3 dari

10. Dengan data objektif pasien tampak sedikit rileks dengan tekanan

darah 170/100 mmHg, frekuensi nadi 86 kali permenit, frekuensi

pernafasan 86 kali permenit, MAP 123 mmHg, maka dapat disimpulkan

masalah nyeri akut teratasi sebagian yaitu skala nyeri berkurang menjadi

3 dari 10, pasien tampak rileks, tekanan darah 170/100 mmHg, frekuensi

nadi 86 kali per menit, frekuensi pernafasan 86 kali permenit, intervensi

keperawatan dilanjutkan ke bangsal.

58

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 5 Maret 2015

dilakukan evaluasi keperawatan dengan data subjektif keluarga pasien

mengatakan komunikasi pasien kurang baik atau kurang jelas. Dengan

data objektif pasien tampak mengerti isyarat perawat dengan


“iya”, pasien mengucapkan kata-kata kurang jelas, pasien berbicara atau

menjawab pertanyaan orang lain dengan singkat, maka dapat disimpulkan

masalah hambatan komunikasi verbal teratasi sebagian yaitu pasien dapat

menginterprestasikan komunikasi verbal dan non verbal dengan


“iya”,intervensi keperawatan dilanjutkan ke bangsal dengan kolaborasi

dengan tim rehabilitasi.

Evaluasi akhir menunjukkan bahwa aplikasi pemberian posisi kepala

flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30°) secara bergantian dapat

mengontrol peningkatan TIK. Dibuktikan dengan penurunan tekanan

darah, MAP menurun, keluhan nyeri berkurang, tidak ada mual dan

muntah proyektil, hasil ini dapat dilihat pada lembar observasi (Lampiran

ke. 4)

59

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Kesimpulan yang dapat di susun dalam Karya Tulis Ilmiah ini adalah

sebagai berikut:

1. Pengkajian

Hasil pengkajian terhadap Tn. K dengan stroke non hemoragik

didapatkan adanya keluhan nyeri pada leher belakang, pasien berbicara

kurang jelas, menjadi pelupa, pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil

perubahan tanda-tanda vital, dengan tekanan darah meningkat,

nadidalam batas normal, respirasi meningkat, suhudalam batas normal.

Pada hasil CT-Scan gambaran Lesi solid intradural extraaxial

infratentorial regio CPA kiri cenderung suatu

meningioma,Hidrocephalur obstruktif, Herniasi intrabentorial kanan

sejauh 1,5 mm.

2. Rumusan Masalah

Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. K dengan stroke non

hemoragik, yang diangkat yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen

cidera biologis dan hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan

sistem saraf pusat.

57 59

60

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan yang dapat disusun pada kondisi Tn. K

dengan SNH adalah pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi

kepala (30°), pengkajian nyeri, relaksasi nafas dalam, membimbing

komunikasi satu arah, mendorong komunikasi secara berlahan dan

mengulangi permintaan, mendengar aktif atau komunikasi dekat dengan

pasien, dan pemberian terapi farmakologi.

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan pada Tn. K dengan SNH adalah

pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30°)

pengkajian nyeri, relaksasi nafas dalam, membimbing komunikasi satu

arah, mendorong komunikasi secara berlahan dan mengulangi

permintaan, mendengar aktif atau komunikasi dekat dengan pasien, dan

pemberian terapi farmakologi.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi Tn. K dengan SNH selama 6 jam mengelola, Tn. K

dengan SNH tidak tanpak tanda-tanda hambatan mobilitas fisik, tidak

terdapat kelemahan aktivitas dari pasien, pasien dapat mobilisasi di

tempat tidur.

6. Analisa Aplikasi Jurnal dengan Kasus

Setelah dilakukan tindakan tersebut dapat di evaluasi bahwa

tanda-tanda peningkatan TIK yang terjadi pada Tn. K menurun.

Menunjukkan bahwa aplikasi pemberian posisi kepala flat (0°) dan

61

posisi elevasi kepala (30°) secara bergantian dapat mengontrol

peningkatan TIK. Dibuktikan dengan penurunan tekanan darah, MAP

menurun, keluhan nyeri berkurang, tidak ada mual dan muntah

proyektil.

B. Saran

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Tn. K dengan

SNH penulis akan memberikan usulan dan masukan yang positif

khusunya dibidang kesehatan antara lain:

1. Bagi Penulis

Seetelah melakukan tindakan keperawatan pada pasien SNH

dengan pemberian posisi kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30°)

diharapkan penulis dapat lebih mengetahui cara mengontrol dan

mencegah terjadiny peningkatan TIK .

2. Bagi Institusi

Diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang

lebih berkualitas sehingga dapat menghasilkan perawat yang

profesional, terampil, inovatif dan bermutu dalam memberikan asuhan

keperawatan secara komprehensif berdasarkan ilmu dan kode etik

keperawatan.

3. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan

dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan

62

maupun klien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan

keperawatan keperawatan yang optimal pada umumnya dan klien

dengan peningkatan TIK pada khusunya.

4. Bagi Keluarga dan Pasien

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. K dengan stroke

non hemoragik diharapkan pasien dan keluarga mampu merawat

anggota keluarga yang mengalami peningkatan TIK untuk mencegah

terjadinya kematian atau kerusakan sel otak dengan memberikan posisi

kepala flat (0°) dan posisi elevasi kepala (30°).

DAFTAR PUSTAKA

Bahrudin,moh dkk. 2008. Posisi Kepala Dalam Stabilitasi Tekanan Intrakranial.

http://www.greenbookee.com/keperawtan-pada-orang-dewasa/ di akses pada

tanggal 20 maret 2015.

Brunner & suddarth. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3.

Terjemah; Agung Wahyu. Buku kedokteran. Edisi. 8. EGC. Jakarta.

Corwin E. J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Alih Bahasa Egi Komaria Yudha. Edisi

Revisi. Jilid 3. EGC. Jakarta.

Dermawan, D. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep Dan Kerangka Kerja.

Edisi Pertama. Goyen publishing. Yogyakarta.

Dinata, C. A. 2013. Gambaran Faktor Resiko Dan Tipe Stroke Pada Pasien Rawat

Inap di Bangian Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Solok Selatan. Jurnal

Kesehatan Andalas : 2(2). 57-61. di akses pada tanggal 20 maret 2015.

Heather H. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifiklasi NANDA 2012-

2014. Alih Bahasa Made Sumarwati dan Mike Budhi Subekti Terjemah

Barrarah Beriial dan Wuri Praptiani. EGC. Jakarta.

Hisam, Y, Sudadi,& Raharjo. S. 2013: Tatalaksana Peningkatan Tekanan Intrakranial

(TIK) Pada Operasi Craniotomi Evaluasi Hematom Yang Disebabkan Oleh

Hambatan Intraserebral. Jurnal Komplikasi Anastesi. 1(1). 35. 42. di akses

pada tanggal 3 april 2015.

Muhibbi. S. 2006. Dr. Sholihul Muhibbi, Sp. S, M.Msi.Med Letkol CKM NRP. 32554

Kabag Yanmed Dep Saraf RSPAD Gatot Soebroto. Penugasan Yonif741/SBW

Singaraja.

Muttaqin, A 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan System

Persarafan Edisi Pertama. Salemba Medika. Jakarta

Nugroho.T. 2011 Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, & Penyakit Dalam.

Cetakan Pertama. Nuha Medika. Yogyakarta.

Potter & Perry, (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Vol I Edisi 4. EGC.

Jakarta.

Pudiastuti R.D. 2013, Penyakit-Penyakit Mematikan, Edisi Pertama, Nuha Medika.

Yogyakarta.

Rasyid.A & Soeti dewi, L (2007). Unit Stroke; Manajemen Stroke Secara

Komprehensif, Jakarta : FKUI

Rendi. C,M. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Dalam, Catatan

Pertama. Nuha Medika. Yogyakarta.

Solehati, T. 2015. Konsep Dan Aplikasi Relaksasi Dalam Perawatan Maternitas . PT

Refilika Aditama. Bandung

Suiraoka. IP. 2012. Penyakit Degeneratif, Nuha Medika . Yogyakarta.

Sunardi. Nelly. 2011. Pengaruh Pemberian Posisi Kepala Terhadap Tekanan Intra

Kranial Pasien Stroke Iskemik di RSCM Jakarta, Jurnal Publikasi dan

Komunikasi Karya Ilmiah Bidang Kesehatan.0216. 7042 : 1-5. di akses pada

tanggal 5 maret 2015.

Sunaryo U. 2007. Diagnosis Epilepsis. Wijaya Kusuma, 1(1) 49-56.

Tamsuri A. 2012. Konsep daqn Penatalaksanaan Nyeri, EGC. Jakarta.

Wilkison, J.M. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis Nanda, Intervensi

NIC, Kriteria Hasil NOC. Alih Bahasa, Esti Wahyuningsih Edisi 9. EGC.

Jakarta.

Pdf MUHAMMAD AFIF ALFIANTO...Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) merupakan kasus gawat darurat...

Documents

Transcript of Pdf MUHAMMAD AFIF ALFIANTO...Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) merupakan kasus gawat darurat...