ACCIDENT PILATUS PC-6

A GELBRESSEE LE 19 OCTOBRE 2013

Rf. AAIU-2013-21 Date de publication: 22 juillet 2015 Statut: final

Rapport d'enqute de scurit

Air Accident Investigation Unit (Belgique) City Atrium

Rue du Progrs 56 1210 Bruxelles

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PAGE INTENTIONNELLEMENT LAISSE BLANCHE

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TABLE DES MATIRES

TABLE DES MATIRES........................................................................................ 3

AVANT-PROPOS .................................................................................................. 6

SYMBOLES ET ABREVIATIONS .......................................................................... 7

TERMINOLOGIE UTILISEE DANS LE PRESENT RAPPORT ............................ 11

SYNOPSIS ........................................................................................................... 13

1 ETABLISSEMENT DES FAITS. .............................................................. 15

1.1 DROULEMENT DU VOL. ............................................................................... 15 1.2 PERSONNES BLESSES. ............................................................................... 17 1.3 DOMMAGES L'ARONEF. ............................................................................ 17 1.4 AUTRES DOMMAGES. ................................................................................... 17 1.5 RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL. ........................................................ 17 1.6 RENSEIGNEMENTS SUR L'ARONEF. .............................................................. 19 1.7 RENSEIGNEMENTS MTOROLOGIQUES. ........................................................ 34 1.8 AIDES LA NAVIGATION. .............................................................................. 36 1.9 COMMUNICATIONS. ...................................................................................... 39 1.10 RENSEIGNEMENTS SUR L'ARODROME. ......................................................... 41 1.11 ENREGISTREURS DE BORD. .......................................................................... 43 1.12 RENSEIGNEMENTS SUR LPAVE ET SUR L'IMPACT. ......................................... 46

1.12.1 Examen de lpave sur le site .....................................................................................46 1.12.2 Examen dtaill de l'pave .........................................................................................53

1.13 RENSEIGNEMENTS MDICAUX ET PATHOLOGIQUES ......................................... 68 1.14 INCENDIE .................................................................................................... 69 1.15 QUESTIONS DE SURVIE ................................................................................ 70 1.16 ESSAIS ET RECHERCHES. ............................................................................. 72

1.16.1 Le vrin de compensation du stabilisateur horizontal .................................................72 1.16.2 Performance de l'aronef ............................................................................................72 1.16.3 Tonneau barriqu dans le simulateur de vol Marchetti 260 ........................................73

1.17 RENSEIGNEMENTS EN MATIRE DORGANISATION ET DE GESTION .................... 74 1.17.1 Exploitation de l'avion .................................................................................................74 1.17.2 Autorisation d'exploitation pour un site permanent d'activits de parachutisme .........76 1.17.3 Qualifications spciales pour le pilote ralisant des vols de parachutage...................77 1.17.4 Exigences de la compagnie d'assurances ..................................................................78 1.17.5 Organisation du Paraclub Namur ................................................................................78

1.18 RENSEIGNEMENTS SUPPLMENTAIRES. ......................................................... 79 1.18.1 Sur la gestion d'un emballement du compensateur du stabilisateur horizontal ...........79 1.18.2 Sur les accidents d'avions de parachutisme au cours de la priode 1987-2014 .........79 1.18.3 Accidents avec un Pilatus PC-6 prsentant certaines similitudes avec laccident de

Gelbresse.........................................................................................................................81 1.19 TECHNIQUES D'INVESTIGATION UTILES OU EFFICACES. .................................... 82

2 ANALYSE. .............................................................................................. 83

2.1 INFORMATIONS OBTENUES DES TMOINS ....................................................... 83 2.2 EXAMEN DE L'PAVE .................................................................................... 84 2.3 COMMUNICATIONS ....................................................................................... 85 2.4 LA SQUENCE DES DIFFRENTES DFAILLANCES STRUCTURALES .................... 86

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2.5 RECONSTITUTION DE LA DERNIRE PARTIE DU VOL ......................................... 88 2.6 MANUVRES POSSIBLES ............................................................................. 92

2.6.1 Incapacit mdicale ventuelle ..........................................................................................92 2.6.2 Evitement d'une collision en vol .........................................................................................93 2.6.3 Collisions aviaires ..............................................................................................................93 2.6.4 Turbulences de sillage .......................................................................................................94 2.6.5 Turbulences dues des oliennes ....................................................................................94 2.6.6 Turbulences mtorologiques ............................................................................................94 2.6.7 Manuvres intentionnelles ................................................................................................95 2.6.8 Analyse du diagramme V-n ..............................................................................................100 2.6.9 Conclusion de l'analyse des manuvres possibles .........................................................100

2.7 ORGANISATION DE L'EXPLOITANT ET DU CLUB DE PARACHUTISME .................. 101 2.8 MASSE ET CENTRAGE ................................................................................ 102 2.9 UTILISATION DE SYSTMES DE RETENUE ...................................................... 103 2.10 UTILISATION DUN SYSTME DAPPROVISIONNEMENT EN OXYGNE ................. 105 2.11 SIGE DU PILOTE ET PROTECTION DU DOS DU PILOTE ................................... 106 2.12 MANUEL DE MAINTENANCE ......................................................................... 107 2.13 ENREGISTREMENT DES DONNES DE VOL .................................................... 108

3 CONCLUSIONS. ................................................................................... 110

3.1 CONSTATATIONS ....................................................................................... 110 3.2 CAUSES. .................................................................................................. 113

4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE ................................................ 115

4.1 PROBLME DE SCURIT: LA FAIBLESSE DU CADRE JURIDIQUE ET DE LA SURVEILLANCE EFFECTIVE. ......................................................................... 115

4.2 PROBLME DE SCURIT: L'ABSENCE D'OBLIGATION D'INSTALLER DES DISPOSITIFS ENREGISTRANT LES DONNES DE VOL BORD DES AVIONS DE

PARACHUTISME. ........................................................................................ 116 4.3 PROBLME DE SCURIT: LA FAIBLESSE DU CADRE JURIDIQUE

CONCERNANT LES EXIGENCES TECHNIQUES DES SYSTMES DE RETENUE

DES PARACHUTISTES BORD DES ARONEFS. .............................................. 117 4.4 PROBLME DE SCURIT: PROTECTION INSUFFISANTE DU DOS DU PILOTE....... 117 4.5 PROBLME DE SCURIT: UNE DTERMINATION MALAISE DE LA MASSE ET

DU CENTRAGE DE LAVION DUE AU FAIT QUE LES PASSAGERS NE SONT PAS ASSIS DES PLACES PRDTERMINES. ...................................................... 118

4.6 PROBLME DE SCURIT: LA DLIVRANCE PAR LA DGTA D'AUTORISATIONS AVEC DES RESPONSABILITS QUI SE CHEVAUCHENT...................................... 119

4.7 PROBLME DE SCURIT: LA POSSIBILIT DINTERPRTATION ERRONE DU MANUEL DE MAINTENANCE. ......................................................................... 120

4.8 PROBLME DE SCURIT: ABSENCE DE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE ENTRE L'EXPLOITANT ET LE CLUB DE PARACHUTISME. ................................... 120

5 ANNEXES ............................................................................................. 121

ANNEXE 1: EXTRAIT DE LAUTORISATION DE TRAVAIL ARIEN ACCORDE PAR LA DGTA 121

ANNEXE 2: EXTRAIT DE LAUTORISATION POUR LEXPLOITATION DUN SITE PERMANENT DE PARACHUTISME DLIVRE PAR LA DGTA. ............................ 123

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ANNEXE 3: EXTRAITS DU RGLEMENT PART SPO CONCERNANT LACTIVIT DE PARACHUTISME ET LES SIGES, CEINTURES DE SCURIT ET SYSTMES DE RETENUE .................................................................................................. 126

ANNEXE 4: DOCUMENT SPECIAL CONDITION USE OF AEROPLANE FOR PARACHUTING ACTIVITIES. .......................................................................... 128

ANNEXE 6: ANALYSE DU COMPENSATEUR DU STABILISATEUR HORIZONTAL .............. 135

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AVANT-PROPOS Le prsent rapport est un document technique refltant l'opinion de l'quipe d'enqute sur les circonstances qui ont conduit l'accident. Conformment l'Annexe 13 de la Convention relative l'aviation civile internationale et au Rglement UE 996/2010, les enqutes sur les accidents d'aviation ne visent pas dterminer les fautes ni les responsabilits. Le seul objectif de l'enqute et du rapport final est de dterminer les causes, et de formuler des recommandations afin de prvenir les accidents et incidents dans le futur. En particulier, l'article 17-3 du Rglement UE 996/2010 dispose que les recommandations de scurit formules dans le prsent rapport ne constituent en aucun cas une prsomption de faute ou de responsabilit dans l'accident. L'enqute a t mene par Luc Blendeman, Henri Metillon et Sam Laureys. Le rapport a t labor par Henri Metillon et a t publi sous l'autorit du chef enquteur. Le prsent document est une traduction du rapport original rdig en Anglais, lexception des annexes qui nont pas t traduites. Le rapport original sera prendre en considration en cas de doute quant linterprtation du texte ou de divergence entre la version originale et celle traduite. Remarques: 1. En ce qui concerne laltitude et le niveau de vol : la position verticale de laronef

durant lascension est exprime en termes daltitude (avec le pied comme unit) jusqu atteindre laltitude de transition (qui est fixe 4500 pieds dans le Brussels FIR), au-dessus de laquelle la position verticale est exprime en termes de niveaux de vol. Pour indiquer des altitudes, la pression baromtrique locale au niveau de la mer (QNH) est utilise comme rglage altimtrique. Pour indiquer des niveaux de vol, la pression atmosphrique standard de 1013,25 hPa est utilise comme rglage altimtrique.

2. En ce qui concerne les indications dheure : pour les besoins du prsent rapport,

les heures seront indiques en heures UTC, sauf indication contraire.

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SYMBOLES ET ABREVIATIONS Minute Degr C Degrs centigrades DDA Dispositif de dclenchement automatique d'un parachute de secours AAIU(Be) Air Accident Investigation Unit (Belgique) ACC Area Control Center - Centre de contrle rgional (contrle du trafic arien en-route) RepAcc Reprsentant accrdit d'une Cellule d'enqute d'un Etat ACTT Aircraft Total Time - Total des heures de l'aronef AD Arodrome AFIS Aerodrome Flight Information Service - Service d'information de vol d'arodrome AFM Airplane Flight manual - Manuel de vol de l'avion AFMS Airplane Flight manual Supplement - Supplment du manuel de vol de l'avion AGL Above Ground Level - Au-dessus du sol AMM Aircraft Maintenance Manual - Manuel de maintenance de l'avion Amp Ampre AMSL Above Mean Sea Level - Au-dessus du niveau moyen de la mer ARC Airworthiness Review Certificate - Certificat d'examen de navigabilit APP Approach Control Service Service de contrle dapproche ASD Air Safety Directorate (Dfense belge) ATC(O) Air Traffic Control (Officer) Agent du contrle de la circulation arienne ATIS Automatic Terminal Information Service - Service automatique d'information de rgion terminale ATPL Airline Transport Pilot Licence - Licence de pilote de ligne ATS Air Traffic Services Services de la circulation arienne DGTA Direction gnrale Transport arien BCMG Becoming (utilis dans les rapports mtorologiques) BEA Bureau dEnqutes et dAnalyse (autorit franaise responsable des

enqutes de scurit sur les accidents ou incidents en aviation civile) bhp Brake horsepower - Puissance au frein CAMO Continuing Airworthiness Management Organisation - Organisme de gestion du maintien de la navigabilit CAS Calibrated airspeed Vitesse corrige CAVOK Ceiling and Visibility OK - Plafond et visibilit OK CERPS Centre Ecole Rgional de Parachutisme Sportif de Namur CIAIAC Comisin de Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin Civil

(autorit d'enqute espagnole sur les accidents et incidents en aviation civile)

CG Centre de gravit CPL Commercial Pilot Licence - Licence de pilote professionnel CS Certification specification Spcification de certification E East Est

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EASA European Aviation Safety Agency - Agence europenne de la scurit arienne EBBE Base arienne de Beauvechain EBBR Aroport de Bruxelles EBCI Aroport de Charleroi - Bruxelles-Sud EBLG Aroport de Lige EBMO Arodrome de Moorsele EBNM Arodrome de Namur/Suarle UE Union europenne EUROCAE European Organisation for Civil Aviation Equipment Organisation

europenne pour lquipement de laviation civile FAA Federal Aviation Administration (Etats-Unis) FARs Federal Aviation Regulations Rglements aronautiques fdraux

(aux Etats-Unis) FDR Flight Data Recorder - Enregistreur de donnes de vol HV Heure(s) de vol FL Flight Level - Niveau de vol FIR Flight Information Region Rgion dinformation de vol FTL Flight Time Limitation Limitation du temps de vol OFAC Office fdral de laviation civile (Suisse) pi/s Vitesse de rafale, en pieds par seconde ft Foot (feet) pied(s) pi/m Pieds par minute FTD Flight Training Device - Entraneur de vol hPa Hectopascal(s) g Acclration due la gravit terrestre GDF-05 Circulaire de la DGTA Descentes en parachute -

Valschermspringen OACI Organisation de l'aviation civile internationale IMC Instrument Meteorological Conditions - Conditions mtorologiques de vol aux instruments IPC Illustrated Parts Catalog - Catalogue illustr des pices de rechange KIAS Knots Indicated Airspeed - Vitesse indique exprime en noeuds kgf kilogramme-force (gal la force exerce par un kilogramme de masse

sur la surface de la terre) km Kilomtre(s) kt Knot(s) - Nud(s) KTAS Knots True Airspeed - Vitesse air vraie exprime en noeuds lbs Livres LH Left hand - Gauche LOC-I Loss of Control In-flight - Perte de contrle en vol m Mtre(s) CAM Corde arodynamique moyenne METAR Meteorological Aerodrome Report - Rapport mtorologique d'arodrome MHz Mgahertz MSN Manufactures serial number Numro de srie du fabricant

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MTOW Maximum Take-off Weight - Masse maximum au dcollage N Nord n Facteur de charge nm Mille(s) nautique(s) NOSIG No significant change Pas de changement important (utilis dans les

rapports mtorologiques) NTSB National Transportation Safety Board - Conseil national de la scurit

des transports (Etats-Unis) O/H Overhaul - Rvision PIC Pilot in Command - Pilote commandant de bord POH Pilots Operating Handbook - Manuel d'utilisation du pilote PN Part Number - Numro de pice PPL Private Pilot License - Licence de pilote priv QFE Rglage de pression pour indiquer la hauteur au-dessus de la piste de

larodrome QFU Magnetic bearing of the runway - Orientation magntique de la piste QNH Rglage de pression pour indiquer l'lvation au-dessus du niveau moyen de la mer RH Right hand - droite Tr/Min Tours par minute RWY Runway - Piste S.A. Socit Anonyme SESE Service suisse d'enqute de scurit SCF-NP System/Component Failure or malfunction (Non-Powerplant) - Panne ou mauvais fonctionnement d'un circuit ou d'un composant (ne faisant pas partie du groupe motopropulseur) SEP Single Engine Piston rating - Qualification de classe d'avion monomoteur piston SET Single Engine Turbine rating - Qualification de classe d'avion monomoteur turbine SHP Shaft Horse Power - Puissance sur arbre NS Numro de srie SPO Specialised Operations Exploitations spcialises ADAC Avion dcollage et atterrissage courts TMA Terminal Control Area Rgion de contrle terminale BST Bureau de la scurit des transports du Canada ULM Ultra-Lger Motoris US United States Etats-Unis US CARs Civil Aviation Regulations Rglements aronautiques civils (anciennes

exigences lgales des Etats-Unis ayant prcd lactuel titre 14 du Code of Federal Regulations galement connu sous le nom de FARs)

US gal US (United States) Gallon UTC Universal Time Coordinated - Temps universel coordonn V Comme unit : volt

Comme quantit : vitesse VA Design manoeuvering Speed - Vitesse caractristique de manuvre VC Design cruise speed - Vitesse de calcul en croisire

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VD Design diving speed - Vitesse de calcul en piqu VFE Maximum flaps extended speed - Vitesse maximum avec volets sortis VFR Visual Flight Rules Rgles de vol vue VNE Never exceed speed - Vitesse ne jamais dpasser VS Stall speed - Vitesse de dcrochage VMC Visual Meteorological Conditions - Conditions mtorologiques de vol vue

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TERMINOLOGIE UTILISEE DANS LE PRESENT RAPPORT Facteur de scurit: un vnement ou un tat accroissant le risque pour la scurit. En dautres termes, il sagit dune chose qui, si elle se produisait lavenir, accrotrait la probabilit dun vnement, et/ou la gravit des consquences ngatives lies un vnement. Facteur de scurit contribuant: un facteur de scurit sans lequel: (a) lvnement ne se serait probablement pas produit; ou (b) les consquences ngatives lies lvnement ne se seraient probablement pas produites ou nauraient pas t aussi graves, ou (c) un autre facteur de scurit contribuant ne se serait probablement pas produit ou naurait pas exist. Autre facteur de scurit: un facteur de scurit, identifi lors dune enqute sur un vnement, qui ne rpondait pas la dfinition de facteur de scurit contribuant mais tait toujours considr comme important communiquer dans un rapport denqute afin damliorer la scurit du transport. Problme de scurit: un facteur de scurit qui (a) peut raisonnablement tre considr comme pouvant affecter ngativement la scurit de lexploitation future, et (b) est caractristique dune organisation ou dun systme, plutt que dune personne spcifique ou dun environnement oprationnel un moment prcis. Mesure de scurit: les mesures prises ou proposes par une personne, un organisme ou une agence, de sa propre initiative, pour rpondre un problme de scurit. Recommandation de scurit: une proposition de lautorit denqute sur les accidents pour rpondre un problme de scurit et fonde sur des informations issues de lenqute, qui est formule dans le but de prvenir les accidents ou incidents. Lorsque lAAIU(Be) met une recommandation de scurit lattention dune personne, dun organisme, dune agence ou dune autorit de rglementation, la personne, lorganisme, lagence ou lautorit de rglementation concern(e) doit fournir une rponse crite dans les 90 jours. Cette rponse doit indiquer si la recommandation est accepte, ou doit indiquer les raisons de ne pas accepter la totalit ou une partie de la recommandation, et doit dtailler toute mesure de scurit propose pour mettre en uvre la recommandation. Message de scurit: une communication qui attire lattention sur lexistence dun facteur de scurit et sur les leons apprises. LAAIU(Be) peut communiquer un message de scurit une communaut (de pilotes, dinstructeurs, dexaminateurs, dagents du contrle de la circulation arienne), un organisme ou un secteur dactivit pour quil/elle examine un facteur de scurit et prenne des mesures sil/si elle estime que cest opportun. Il ny a aucune obligation de

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rpondre formellement un message de scurit, mme si lAAIU(Be) publie toutes les rponses reues.

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SYNOPSIS Date et heure de l'accident: 19 octobre 2013 13:35 Aronef: Pilatus PC-6/B2-H4, MSN 710 Lieu de l'accident: 50310.5 N - 4571.0 E Elvation: environ 200 m Dans un champ Gelbresse, Namur, Belgique Propritaire de l'aronef: Namur Air Promotion S.A. Type de vol: Travail arien Sauts en parachute Personnes bord: 11 Rsum: L'avion tait utilis pour larguer des parachutistes du club de parachutisme de Namur1. C'tait le 15me vol du jour. L'avion a dcoll de l'arodrome de Namur/Suarle (EBNM) vers 13:25 avec 10 parachutistes bord. Aprs 10 minutes de vol, lorsque l'avion a atteint FL50, un tmoin a remarqu que l'avion volait en palier, une altitude infrieure l'altitude normale. Puis il est retourn ses occupations. Peu de temps aprs, il a entendu un bruit qu'il pense tre un changement de pas de l'hlice et il s'est retourn pour regarder l'avion. Le tmoin a expliqu qu'il a alors vu l'avion piquer, pour ensuite entamer une remonte grand angle (cabrage important, au-del de 45), avant que l'aile ne se rompe. Puis, l'avion est tomb en vrille. Un autre tmoin se trouvant un endroit plus proche de l'avion a indiqu avoir vu l'avion voler en palier avec les ailes se relevant et s'abaissant plusieurs fois et avoir entendu en mme temps un changement de bruit du moteur et de l'hlice avant de perdre l'avion de vue. L'avion s'est cras dans un champ de la commune de Gelbresse, entranant la mort de tous les occupants. L'avion a pris feu. Une grande partie de l'aile gauche et de ses lments ont t retrouvs 2 km de l'pave principale. Type dvnement: Perte de contrle en vol (LOC-I), suivie dune rupture dun circuit/composant ne faisant pas partie du groupe motopropulseur (SCF-NP).

1 Paraclub Namur, officiellement connu sous le nom Centre Ecole Rgional de Parachutisme

Sportif de Namur (CERPS).

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Cause(s): La cause de l'accident est une dfaillance structurale de l'aile gauche due une surcharge arodynamique importante en g ngatif, ce qui a rendu lavion incontrlable et a entran le crash. La cause la plus probable de la dfaillance de l'aile est le rsultat dune manuvre intentionnelle du pilote, non correctement ralise et dbouchant sur une manuvre involontaire en g ngatif, dpassant les limites d'utilisation de l'avion. Facteurs de scurit contribuant lvnement: La faiblesse du contrle de l'exploitation de l'avion par l'exploitant. L'absence de structure organisationnelle entre l'exploitant et le club de

parachutisme. Autres facteurs de scurit identifis durant l'enqute: La ralisation dacrobaties ariennes2 avec un aronef non certifi pour

raliser de telles acrobaties. La ralisation dacrobaties ariennes par un pilote n'ayant pas les

qualifications et/ou la formation approprie(s) pour raliser de telles acrobaties.

Le transport de passagers non attachs, non assis sur un sige durant les phases risque accru du vol.

La faiblesse du cadre juridique et de la surveillance relle. L'absence d'obligation d'installer des dispositifs enregistrant les donnes de

vol bord des avions de parachutisme. La protection insuffisante du dos du pilote. Labsence de document d'orientation pour les calculs de masse et de centrage

pour les avions utiliss pour les besoins des activits de parachutisme. L'attribution par la DGTA d'autorisations qui se chevauchent. La possibilit de mal interprter le manuel de maintenance. Transgressions et/ou problmes de scurit non signal comme requis par la

Circulaire GDF-04, ce qui a empch la DGTA de prendre action de manire adquate.

Pression exerce par des pairs, les parachutistes, qui occasionnellement encourageaient les pilotes effectuer des manuvres non approuves pour un avion de catgorie normale.

Voler haute altitude sans systme dapprovisionnement en oxygne alors que cela est requis par la rglementation

2 Des "acrobaties ariennes" sont des manuvres ralises intentionnellement par un aronef et

impliquant un changement brutal d'assiette, une assiette anormale ou un changement anormal de vitesse, non ncessaire pour un vol normal ou pour une formation dispense en vue d'accorder une licence ou une qualification autre que la qualification de voltige arienne.

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1 ETABLISSEMENT DES FAITS.

1.1 Droulement du vol. Le 19 octobre 2013, le Pilatus Porter a t utilis pour raliser des sauts en parachute. La journe a commenc normalement avec le premier dcollage 07:21. Chaque vol transportait 9 ou 10 passagers. A l'exception des deux premiers vols, tous les vols de cette journe ont t raliss par le mme pilote. Vol # Heure du

dcollage Heure du saut Pilote # de

passagers 1 07:21 07:39 P1 9 2 07:49 08:03 P1 10 3 08:12 08:32 P2 9 4 08:39 08:55 P2 10 5 09:02 09:18 P2 10 6 09:24 09:42 P2 10

Avitaillement et lunch 7 10:24 10:40 P2 9 8 10:47 11:04 P2 9 9 11:11 11:26 P2 9

10 11:32 11:48 P2 10 11 11:54 12:13 P2 9 12 12:21 12:40 P2 10 13 12:48 13:01 P2 10 14 13:07 13:20 P2 10 15 13:25 P2 10

L'aronef a atterri pour la dernire fois EBNM 13:20 pour embarquer le groupe suivant de 10 parachutistes. Aprs le dcollage, l'aronef est rapparu sur le radar 13:28 une altitude de 1200 pieds. A 13:28:52, lagent du contrle de la circulation arienne (ATCO) de EBCI a demand l'aronef de rester 2000 pieds AMSL afin de laisser passer un trafic de croisement, savoir un B737 atterrissant EBCI, et de continuer voler vers l'est. Aprs le passage du trafic de croisement, le Pilatus a t autoris grimper 5000 pieds. A 13:33:32, alors que l'avion volait 4400 pieds, le pilote a t autoris retourner vers la zone de parachutage et a vir pour atteindre sa cible, savoir l'arodrome EBNM. Peu de temps aprs, un tmoin a vu l'avion raliser un large virage vers la gauche. Ce tmoin a pu voir l'avion pendant environ 40 secondes. Il a dclar que le moteur faisait un bruit anormal qu'il a compar aux explosions faites par le tuyau d'chappement d'une voiture de rallye lorsqu'elle ralentit. Enfin, le tmoin a entendu une violente explosion, suite laquelle l'avion est

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tomb en piqu. Il a cru que le bruit de l'explosion tait d la dsintgration de la turbine du moteur.

Illustration 1: itinraire de vol approximatif du dernier vol

Un autre tmoin roulant sur l'autoroute E42 a vu l'avion raliser ce qu'il pense tre quelques acrobaties ariennes. L'avion est tomb en piqu et a vrill. Quelques instants plus tard, le tmoin a vu l'aile se rompre, et des pices plus petites se sont dtaches et sont tombes. Un pilote de planeur se trouvait dans son jardin non loin du lieu de l'accident. Il a tout d'abord entendu le bruit du Pilatus qu'il a dcrit comme caractristique, rgulier et constant. Puis, il a regard l'avion et a remarqu qu'il volait une altitude plus basse que l'altitude habituelle. Aprs quelques secondes, il a cess d'observer l'avion. Trente quarante secondes plus tard, il a entendu un changement de bruit anormal qu'il pense tre un changement de pas de l'hlice ou un changement de puissance du moteur. Il a regard l'avion dans le ciel et l'a vu piquer avec un angle suprieur 45, puis immdiatement remonter un angle suprieur 70, avant que l'aile se brise durant la monte. L'avion est ensuite retomb comme en dcrochage. Aprs la rupture de l'aile, le tmoin entendait encore "le bruit d'un changement de pas de l'hlice". Un autre tmoin se trouvant environ 600 m de l'avion en distance horizontale a expliqu avoir entendu un changement de bruit. Il a regard l'avion et a vu qu'il volait en palier, faisant plusieurs mouvements de roulis marqus gauche et droite avant de disparatre de sa vue. L'avion s'est cras sur un champ de la commune de Gelbresse, tuant tous ses occupants. L'avion a pris feu peu de temps aprs l'impact. Une grande partie de l'aile gauche, des lments de cette aile et la porte coulissante droite de la cabine ont t retrouvs 2 km de l'pave principale. Parmi les occupants de l'avion, 4 parachutistes ont t jects de l'avion juste avant l'impact.

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1.2 Personnes blesses.

Blessures Pilote Passagers Autres Total Mortelles 1 10 0 11 Graves 0 0 0 0 Mineures 0 0 0 0 Pas 0 0 0 0 Total 1 10 0 11

1.3 Dommages l'aronef.

L'avion a t totalement dtruit.

1.4 Autres dommages. Dommages mineurs la zone herbagre et contamination du sol par le carburant Jet A1 et l'huile moteur.

1.5 Renseignements sur le personnel.

Pilote Sexe: Masculin Age: 35 ans Nationalit: belge Licences Licence PPL dlivre pour la premire fois le 06 juin 2001

Licence CPL dlivre pour la premire fois le 23 mars 2006 Licence ATPL dlivre pour la premire fois le 23 novembre 2011, dlivre pour la dernire fois le 19 juillet 2013 conformment aux Rglements de lEASA relatifs au personnel navigant, Part-FCL

Qualification: SEP (land), valable jusqu'au 31 mars 2014 Pilatus PC-6, valable jusqu'au 30 septembre 2015 Cessna SET, valable jusqu'au 31 juillet 2015 Avro RJ/Bae146, valable jusqu'au 30 avril 2014 Dernire inscription dans le carnet de vol du pilote pour autoriser des vols de parachutage le 21 septembre 2013, valable jusqu'au 30 novembre 2015

Mdical: Certificat mdical: classe 1&2, dlivr le 12 novembre 2012, valable (Classe 1) jusquau 23 novembre 2013.

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Exprience gnrale: Exprience totale: 2919 HV, dont 775 HV comme pilote commandant de bord (PIC). Entre autres choses, un test pratique d'acrobaties ariennes a t russi le 19 mai 2005 en vue d'obtenir une licence CPL. Nanmoins, on n'a trouv aucune indication dune autorisation quelconque accorde pour la ralisation de vols acrobatiques.

Exprience sur Pilatus PC-6: Qualification sur PC-6 termine le 1er novembre 2011. Le carnet de vol du pilote montre un total de 332 HV sur PC-6 depuis le 17 mars 2012, y compris 782 atterrissages. Les donnes relatives aux vols de parachutage sur PC-6 indiquent ce qui suit: Une dure moyenne de 25 minutes et 30 secondes. Le temps de vol le plus court est de 18 minutes. Le temps de vol total le plus long en une seule journe est de 12:30 HV Le plus grand nombre d'atterrissages en une seule journe est de 34

pour 12:30 HV. Le dernier vol en tant que pilote de ligne, bord d'un avion BAe146, a t ralis le 17 octobre 2013 22:00 et s'est termin le 18 octobre 2013 01:10. Activits ariennes des 24h prcdentes: le jour de l'accident, le pilote a effectu 13 vols avec le Pilatus, le temps de vol total avoisinant 4:20 HV (20 min. en moyenne). Activits ariennes de la semaine prcdente: 08:22 HV (BAe146) Vols sur PC-6 au cours des 6 derniers mois: Date (2013) Heures Min Total min Atterrissages 5 avril 1 4 64 3 6 avril 3 15 195 6 7 avril 8 43 523 19 14 avril 7 45 465 20 21 avril 5 45 345 13 4 mai 6 56 416 17 (estimation) 18 mai 9 12 552 22 (estimation) 14 juin 0 26 26 1 15 juin 4 0 240 8 16 juin 7 14 434 18 29 juin 10 32 632 25 4 juillet 10 15 615 23 6 juillet 0 45 45 1 6 juillet 10 30 630 25 21 juillet 8 42 522 20

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15 aot 7 10 430 17 17 aot 11 10 670 28 18 aot 0 45 45 1 21 septembre 0 25 25 1 21 septembre 1 12 72 3 21 septembre 0 40 40 2 21 septembre 0 40 40 2 22 septembre 6 22 382 15 19 octobre 4 20 280 12

Historique du pilote l'arodrome EBNM: Le pilote a t rappel lordre deux reprises en dcembre 2012 et en juillet 2013 par lautorit de l'arodrome EBNM pour des violations rptes des procdures d'arodrome approuves et pour avoir ralis des manuvres juges inappropries. Ces vnements n'ont pas t communiqus la DGTA.

1.6 Renseignements sur l'aronef. Informations gnrales Le Pilatus PC-6 est un avion monomoteur aile haute, usage gnral et dcollage et atterrissage courts (ADAC) quip dun train d'atterrissage fixe conventionnel. Lavion a t conu par Pilatus Aircraft en Suisse. Son premier vol a t ralis en 1959. Le PC-6 a t construit la fois dans des versions moteur pistons et turbopropulseur. Lavion accident tait propuls par un turbopropulseur turbine libre P&WC PT6A-27. Certification La premire version du Pilatus PC-6 a t certifie par l'Office fdral de l'aviation civile (OFAC) de la Suisse en dcembre 1959, sous le Certificat de type portant la rfrence F 56-10. L'aronef est conforme aux US Civil Air Regulations, Part 3 (US CAR3) en tant qu'avion de catgorie normale. Le PC-6 nest pas certifi pour raliser des acrobaties ariennes. La variante PC-6/B2-H4 a t approuve le 20 novembre 1985.

Caractristiques gnrales Equipage: un pilote Capacit: jusqu' dix passagers Longueur: 10,90 m Envergure: 15,87 m Hauteur (statique): 3,20 m Surface alaire: 30,15 m Masse vide: 1387 kg MTOW: 2800 kg Masse max. zro carburant: 2400 kg

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Domaine de centrage: Jusqu' 1450 kg = 11% 38% CAM (3,209 m 3,722 m partir du point de rfrence). A 2800 kg = 32% 38% CAM (3,608 m 3,722 m partir du point de rfrence). Ligne droite entre les points de variation.

Moteur: P&W Canada PT6A-27 turbopropulseur, 550 SHP

Vitesse ne jamais dpasser (VNE): 280 km/h (151 kt) Vitesse max. de croisire structurelle (VC): 220 km/h (119 kt) Vitesse max. de manuvre (VA): 220 km/h (119 kt) Vitesse max. volets sortis (VFE): 176 km/h (95 kt) Vitesse de dcrochage (VS): 96 km/h (52 kt). Volets sortis,

moteur arrt au MTOW) Facteurs de charge de manuvre : + 3,58 - 1,43 Plafond oprationnel : 25000 ft

Illustration 2: Pilatus PC-6 B2H4

Cellule: Fabricant: Pilatus Type: PC-6/B2-H4 (Issu d'un modle original

PC-6/B1H2 transform en 1985) Numro de srie: 710 Anne de construction: 1969 Etat d'immatriculation: Belgique Certificat d'immatriculation: N 5269, dlivr par la DGTA le 5 mars 2003

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Certificat de navigabilit: EASA Form 25, dlivr par la DGTA le 15 fvrier 2007

Cert. d'examen de nav. : Renouvellement le 28 mars 2013 15803:13 HV. Le CEN tait valable jusqu'au 25 mars 2014.

Temps total: 16159:20 HV Temps depuis rvision: 4427:55 HV Depuis rvision partielle: 765 HV Nombre total atterris. : 34903 Dernire inspection/Maint. Effectue le 18 septembre 2013 16112:58 HV de 100 heures. Capacit en carburant: L'avion tait quip de grands rservoirs de

carburant. La capacit totale de carburant utilisable tait de 170 gallons US (644 litres)

Moteur: Fabricant: Pratt and Whitney Canada Type: PT6A-27 Numro de srie: PC-E41246 Heures moteur: Temps total: 15273:50 HV Temps depuis rvision: 764:57 HV Hlice: Fabricant: Hartzell (FAA STC SA377CH) Type: HC-D4N-3P Numro de srie: FY2365 Heures hlice: Temps total: 4427:55 HV Temps depuis rvision: 1161:20 HV Ce type d'hlice est un modle quadripale vitesse constante commande hydraulique avec possibilit de mise en drapeau et d'inversion de pas. La pression d'huile du rgulateur d'hlice est utilise pour faire pivoter les pales vers le petit pas. Un ressort de mise en drapeau et des contrepoids de pales sont utiliss pour dplacer les pales vers le grand pas/mise en drapeau en l'absence de pression d'huile du rgulateur. L'hlice incorpore un mcanisme bta permettant la pousse inverse. L'hlice est quipe dun moyeu en aluminium avec des pales en aluminium. Vu de l'arrire de lavion, la rotation de lhlice se fait dans le sens des aiguilles d'une montre. Commande dhlice - Mode bta de l'hlice en vol Le Pilatus Porter est approuv pour utiliser le mode bta en vol. On parle du mode bta lorsque l'hlice est rgle un angle de pas positif faible pour exercer un effet de freinage lors des descentes abruptes contrles. Lorsque le mode bta est enclench, l'hlice fonctionne comme un arofrein gant. Le mode bta est activ une vitesse air infrieure 100 KIAS lorsque la manette des gaz est positionne proximit de la bute ou sur la bute.

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Equipement pour parachutisme L'avion comprenait entre autres l'Equipement optionnel pour activits de parachutisme, comme prcis dans le supplment du manuel de vol 1824 (auquel il est fait rfrence dans la Data Sheet de l'OFAC 56-10 part 2.96-21 Optional Equipment). La modification comprend l'installation d'un banc longitudinal, d'un tabouret, d'un marchepied externe et de plusieurs protections. Le supplment du manuel de vol 1824 indique que les ceintures de scurit des parachutistes doivent tre installes si les rgles d'exploitation l'exigent. En Belgique, l'installation de ceintures est impose par la DGTA depuis 2003, sur la base d'une recommandation de scurit dcoulant d'un autre accident mortel, impliquant le mme club de parachutisme et avec le mme type d'avion en juin 2002. Namur Air Promotion S.A. a achet l'avion en 2003 non quip de ceintures de scurit pour les occupants assis sur le banc et sur le plancher. Le propritaire a install des systmes de retenue fabriqus localement qui ont t tests et approuvs par la DGTA. Les systmes de retenue (simples sangles) taient quivalents ceux du Pilatus P/N 112.50.06.824. En mme temps, la DGTA a demand que soit plac sur la planche de bord un avis indiquant que le pilote est charg de s'assurer que tous les occupants sont convenablement attachs avant le dcollage.

Illustration 3: emplacement du dispositif de retenue

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Sige du pilote et protection du dos du pilote

Illustration 4: photo du sige du pilote dans l'avion impliqu dans l'accident

Comme on peut le voir sur la photo ci-dessus, il n'y a aucune sparation entre la cabine et le cockpit et le dossier bas du sige du pilote n'offre aucune protection pour la tte et la partie suprieure du corps du pilote.

Equipement doxygne Lavion ntait pas quip dun systme respiratoire pour le pilote ou pour les occupants. Manuel d'utilisation de l'avion Le manuel de vol de l'avion (AFM) n'a pas t rcupr dans l'pave ni un autre endroit. Le manuel de vol applicable, couvrant le PC-6/B2-H4, est identifi comme tant le Report N107220 du 10 dcembre 1985 (Rvision 5 de fvrier 2013). Un supplment N1824 du manuel de vol renvoie aux activits de parachutisme. Pour les activits de parachutisme en chute libre, le nombre maximum d'occupants est de 10, hormis le pilote. Ce supplment comprend une modification apporte la demande de la DGTA, selon laquelle l'avis suivant doit tre plac sur la planche de bord:

Illustration 5: avis placer sur la planche de bord

Le manuel de vol de l'avion accident a t vrifi et mis jour par l'organisme de gestion du maintien de la navigabilit (CAMO) lors du dernier examen de navigabilit de l'avion ralis le 28 mars 2013. Aprs avoir t mis jour par le CAMO, ce manuel de vol (rvision 4 de janvier 2003) englobait toutes les rvisions temporaires et supplments applicables et tait conforme la "Status List Documentation PC-6" du 1er fvrier 2013.

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Commandes de vol L'avion est quip d'un systme de commande conventionnel pour les ailerons, les gouvernes de profondeur et la gouverne de direction. Des bielles et cbles de commande sont utiliss pour actionner les commandes. Les commandes de vol primaires sont un manche pour le pilote et le copilote afin d'actionner les ailerons et la gouverne de profondeur et des palonniers pour la gouverne de direction. Chaque assemblage d'ailerons prsente deux sections qui sont rattaches lune lautre au centre. Un contrepoids consistant en un long tube lourd est fix sur l'intrados de chaque aileron extrieur. Cela signifie que la section de l'aileron extrieur est nettement plus lourde que celle de l'aileron intrieur. Des volets de compensation sont installs sur les ailerons et la gouverne de profondeur pour rduire les charges ncessaires pour actionner ces commandes en vol. Un flettner rglable en vol est install sur le systme de commande de direction. Un stabilisateur horizontal incidence variable est utilis pour le contrle de tangage. Le manche du copilote peut tre retir et avait t retir pour cet avion. Chaque aile prsente un assemblage de volets s'tendant de l'emplanture de laile jusqu' la moiti de lenvergure et se composant de deux sections qui se rejoignent au centre. Il n'y a aucune interaction entre l'aileron et les volets. Les volets de l'avion accident taient contrls manuellement au moyen d'une manivelle situe au plafond du cockpit. Description du systme de compensation du stabilisateur horizontal Le stabilisateur est articul sur les deux flancs du fuselage au niveau du longeron principal, qui se situe environ 25% de la CAM, permettant ainsi au bord de fuite de bouger vers le haut et vers le bas sous l'action du vrin du compensateur de profondeur. Le vrin se situe dans la queue du fuselage, sous le stabilisateur, et reste immobile aussi longtemps qu'il n'est pas actionn par commande lectrique. Lorsque le pilote actionne l'interrupteur du vrin du compensateur, le bord de fuite du stabilisateur bouge verticalement (vers le haut/vers le bas), permettant de modifier l'angle d'attaque du stabilisateur.

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Illustration 6: dessin d'un stabilisateur horizontal et d'une gouverne de profondeur

Une position rtracte du vrin tendra placer laronef en position de piqu (= bord de fuite du stabilisateur horizontal abaiss), tandis qu'une position sortie du vrin tendra placer laronef en position cabre (=bord de fuite du stabilisateur horizontal relev). Le tube mobile du vrin du compensateur est attach par un embout rotule sur le dessous du stabilisateur, l'arrire, tandis que l'extrmit fixe du vrin est attache au cadre du fuselage par un trier et un embout rotule. En position totalement rtracte par commande lectrique, l'embout rotule se trouve 46 mm du botier du vrin. La course complte du vrin est de 85,8 mm.

Illustration 7: dessin du vrin du compensateur, du bord de fuite du stabilisateur et du guignol de la gouverne de profondeur.

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Illustration 8: vue latrale du vrin. Illustration 9: installation du vrin du compensateur

Comme on peut le voir sur les illustrations ci-dessus, le compensateur de profondeur du PC-6 B2H4 est totalement actionn par commande lectrique, tandis que le compensateur de la gouverne de direction est actionn manuellement. Le systme lectrique du stabilisateur horizontal comprend un vrin linaire deux moteurs (un moteur pour le systme principal et un autre moteur pour le systme de secours). Un interrupteur bascule 3 positions avec ressort de rappel est install sur chaque poigne de manche. Le systme comprend galement deux relais, un pour alimenter le moteur lectrique vers la position de cabr et l'autre pour l'alimenter vers la position de piqu. L'interrupteur de compensation a pour but de fournir une masse, soit au relais "position de cabr", soit au relais "position de piqu" du moteur principal de compensation. Lorsquil est activ, le relais fournit une alimentation positive 28 volts l'enroulement correspondant du moteur du vrin linaire.

Illustration 10: photo d'un interrupteur similaire de compensation du stabilisateur

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Il convient de remarquer qu'il faut environ 9 secondes au vrin pour se dplacer, par le systme principal, d'une position neutre la bute (lectrique) de cabr ou la position de bute (lectrique) de piqu.

L'alimentation 28 volts du systme lectrique principal du stabilisateur est fournie via un interrupteur de coupure et un disjoncteur de 10 ampres. En cas de fonctionnement intempestif du compensateur de profondeur, l'interrupteur situ sur le tableau de bord dsactivera, sil est plac en position coupure , la fois le systme principal et le systme de secours.

Illustration 11: A gauche, interrupteur du systme de secours. A droite, interrupteur de coupure du compensateur du stabilisateur. Le systme de secours peut tre utilis aprs avoir tir manuellement le disjoncteur du systme principal et repositionn l'interrupteur de coupure en position normale. Cette procdure est dcrite dans le manuel de vol de l'avion et est jointe dans lannexe 6 au prsent rapport. Historique du vrin du compensateur de profondeur L'identification du vrin du compensateur de profondeur est Electromec EM483-3 PN:978.73.18.103 NS: 173. La dernire installation du vrin date du 10 avril 2009. Le chapitre 04 du manuel de maintenance de l'aronef AMM n 01975 rv.17 relatif aux limitations de navigabilit prescrit que ce vrin doit faire l'objet d'une rvision toutes les 3500 heures. Le temps d'utilisation du vrin install respectait les limites du fabricant. Le prochain remplacement tait prvu 17645 heures ACTT.

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Variation du facteur de charge en fonction de la vitesse air pour les manuvres (diagramme V-n)

Illustration 12: diagramme V-n montrant la Vitesse par rapport au Facteur de charge

La rsistance en vol d'un avion est prsente sur un graphique appel diagramme V-n, avec la vitesse corrige3 (vitesse, "V") sur l'axe des x et le facteur de charge ("n" ou "g") sur l'axe des y. Chaque modle d'avion a un diagramme V-n unique dfini par les critres de certification et de conception de l'avion et valable pour une masse donne. Certains points du diagramme V-n dfinissent des vitesses d'utilisation cls destines permettre aux pilotes d'viter des dommages structuraux l'avion dus des efforts arodynamiques excessif. Le diagramme (galement appel enveloppe structurale) dcrit la combinaison admissible de vitesses et de facteurs de charge pour une utilisation sre de l'avion. Toute manuvre, rafale ou combinaison de ces lments situe en dehors de l'enveloppe structurale peut provoquer des dommages structuraux voire une dfaillance et peut courter de fait la dure de vie de l'aronef. Le diagramme montre diffrentes limites. La ligne horizontale suprieure reprsente le facteur de charge limite positif. Pour le Pilatus PC-6 B2H4, cette limite suprieure est de 3,58, conformment lUS CAR3. La ligne

3 La vitesse corrige (CAS) est la vitesse indique corrige des erreurs dues aux instruments et de lerreur de position. Elle dcrit la pression dynamique exerce sur les surfaces de laronef, et ce indpendamment des conditions existantes de temprature, daltitude-pression ou de vent.

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horizontale infrieure reprsente le facteur de charge limite ngatif qui, conformment aux spcifications de certification, correspond -0,4 fois le facteur de charge positif, soit -1,43. L'aronef a t conu pour rsister des charges gales la masse maximale au dcollage de lavion (2800 kg) multiplie par les facteurs de charge limites indiqus dans le diagramme V-n de lavion. Appliquer une charge suprieure ces facteurs est susceptible de causer des dformations permanentes la structure de l'avion. Appliquer une charge suprieure au facteur de charge extrme (qui se situe 50% au-del du facteur de charge limite) peut provoquer la rupture de la structure primaire. La limite verticale du ct droit du diagramme est la limite de vitesse maximum VD. Au-del de cette vitesse, la dformation et la rupture de la structure sont galement susceptibles de se produire. La vitesse autorise maximum est fixe 90% de la vitesse limite (marge de scurit). Cette vitesse est appele VNE, ou vitesse ne jamais dpasser. La zone blanche situe dans la partie gauche du diagramme est borde par les courbes dites de dcrochage. Elles reprsentent la vitesse minimum respecter pour un facteur de charge donn et un coefficient de portance maximum. A des vitesses infrieures, l'aronef dcrochera et/ou commencera descendre. On constate que les courbes au-dessus et en dessous de laxe des x du diagramme V-n ne sont pas les mmes, ce qui est d au profil arodynamique asymtrique de l'aile du PC-6. Les vitesses auxquelles les courbes croisent les lignes de facteur de charge limite sont appeles les vitesses de manuvre. Pour les besoins du prsent rapport, elles seront indiques VA (en charge positive) et VA- (en charge ngative). Ces vitesses sont importantes parce que si on vole des vitesses infrieures la vitesse de manuvre, l'aronef dcrochera toujours avant d'atteindre les facteurs limites de l'avion. Lorsqu'on vole des vitesses suprieures (zone jaune du diagramme), il faut viter d'actionner les commandes de manire soudaine ou de voler dans des conditions dfavorables afin de ne pas dpasser les facteurs limites. Il a t calcul que le PC-6 restera dans l'enveloppe et rsistera des rafales de +30 et -30 pi/s (pieds par seconde) lors d'un vol normal sans acclration (le facteur de charge est gal +1). On remarque que la zone jaune commence une vitesse moins leve lorsque lavion est soumis des charges ngatives (94 nuds contre 119 nuds), ce qui signifie que la limite de charge sera atteinte plus tt. Si on extrapole la ligne de dcrochage ngatif, la vitesse laquelle le facteur de charge ultime ngatif est atteint peut tre fixe environ 115 nuds.

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Masse et centrage L'aronef a t pes pour la dernire fois le 28 mars 2013 dans la configuration suivante: avec le plein d'huile moteur, une quantit de carburant inutilisable et l'quipement spcifique pour les sauts en parachute install. Un calcul de masse & centrage tait rarement ralis avant un vol. Un pilote volant rgulirement avec cet avion et galement le prsident du club de parachutisme ont confirm qu'il avait t estim que le chargement du PC-6 ne pouvait pas sortir du domaine de centrage (CG). Cette affirmation se basait sur diffrents calculs de masse & centrage raliss avec l'instructeur durant les diffrentes sessions de conversion des pilotes sur PC-6. Durant l'enqute, la masse et le centrage de l'avion ont t calculs sur la base des donnes de l'avion et sur la base du poids rel et de la position des occupants (dans la mesure o elle pouvait tre dtermine), en utilisant les donnes et/ou hypothses suivantes: Le poids de tous les occupants tait connu. La position des occupants dans la cabine taient connus pour la plupart

d'entre eux. Le poids moyen de l'quipement complet et des vtements de chaque

parachutiste a t estim 6 kg. Une hypothse conservative a t utilise en ce qui concerne les places

n 6, 7, 8 et 10, dont loccupation relle tait inconnue, en plaant les personnes les plus lourdes l'avant et les moins lourdes l'arrire.

La quantit approximative de carburant sest base sur le nombre de rotations ralises depuis le dernier avitaillement et sur une consommation de carburant moyenne de 12,5 gallons US par rotation.

La distance partir du point de rfrence a t estime sur la base de la position suppose des occupants.

Illustration 13: croquis montrant plusieurs distances par rapport au plan de rfrence

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Illustration 14: croquis du fuselage montrant la position suppose des parachutistes

Elment

Bras (m) partir du plan de

rfrence Masse (kg) Moment (kgm)

Masse vide de l'aronef (*) 3,354 1387,3 4653,004 Pilote commandant de bord 3 91 273 P 5 (Sige du copilote invers) 3 93 279 P 1 3,5 66 231 P 3 4 81 324 P 2 4,7 92 432,4 P 4 5,45 96 523,2 P 9 5,5 81 445,5 P 10 en position indfinie 3,6 96 345,6 P 8 en position indfinie 4 82 328 P 7 en position indfinie 4,7 83 390,1 P 6 en position indfinie 5,1 70 357 Carburant estim (50 USG) 3,95 161 635,95 TOTAL 3,718 2479,3 9217,754

(*) Le petit sige du copilote dans le cockpit, le sige du ct droit larrire de la cabine, le banc pour les parachutistes, le plancher cabine et l'attache du cble de parachutage sont compris dans la masse vide de laronef.

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Le calcul ci-dessus montre que le CG tait trs proche, et peut-tre mme au-del, de la limite arrire du domaine de centrage de lavion (la limite arrire est de 3,722 m partir du point de rfrence). En outre, la masse de l'avion se situait dans les limites (MTOW de 2800 kg). Le supplment n 1824 du manuel de vol indique la section II que le pilote commandant de bord doit accorder une attention particulire au chargement de l'avion. Toutefois, aucun conseil n'est donn sur la manire de dterminer le bras de levier entre le point de rfrence et les diffrents parachutistes, ds lors qu'en ralit ils sont installs sur les bancs et sur le plancher et que leur position est difficile dterminer avec prcision.

Illustration 15: extrait du manuel d'utilisation de l'avion n 1824

Historique de l'aronef Le Pilatus Porter msn 710 a t construit en 1969 en tant que modle PC-6/B1H2. Il a t exploit dans un premier temps comme aronef de pulvrisation par Ciba-Pilatus, puis utilis par la Croix-Rouge en Angola. En 1989, il a t achet par un club de parachutisme belge. A ce moment, l'avion avait dj t modifi en modle PC-6/B2H4. Le 12 mars 2000, il a t accident lors d'un dcollage depuis l'arodrome de Moorsele (EBMO), pendant lequel il a subi des dommages importants. Suite cet accident, l'avion a t rpar et rvis en 2002 par Pilatus Flugzeugwerke et a ensuite t achet par Namur Air Promotion SA en 2003. Lors des rparations, une nouvelle hlice quadripale de type Hartzell HC-D4N-3P portant le numro de srie FY2365 a t installe conformment au FAA STC SA377CH. A partir de ce moment, l'avion a t exploit par Namur Air Promotion SA pour les besoins de sauts en parachute Temploux, Namur (EBNM). Il avait effectu environ 4420 HV depuis son achat par son dernier propritaire jusqu' la date de l'accident.

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Maintenance La maintenance de l'aronef tait assure par un organisme de maintenance agr EASA Part M subpart F. Cet organisme tait galement dment agr en tant qu'organisme de gestion du maintien de la navigabilit (CAMO) et tait donc, en tant que tel, charg la fois de la maintenance et de la gestion de la navigabilit de l'avion. Le dossier indique que la maintenance tait ralise rgulirement selon un programme de maintenance de l'aronef qui avait t approuv par la DGTA le 25 mai 2013. Le dernier entretien priodique (100 h) avait t ralis le 20 septembre 2013 16112:58 HV (Temps total de la cellule) Le rapport de dfectuosit li ce dernier entretien numre quelques points mineurs en suspens, attendant soit le bon de commande du propritaire soit la livraison de pices commandes. Un de ces points concerne le remplacement de la section extrieure de l'aileron de l'aile gauche, rpare temporairement, et un autre porte sur une possible contamination du carburant pour laquelle il avait t demand au propritaire de l'avion de vrifier son approvisionnement en carburant. Les points restants nont pas t jugs importants pour les besoins de lenqute. Comme de coutume, le programme d'inspection du manuel de maintenance du Pilatus, Chapitre 5, intitul 100 Hours / Annual Inspection Airframe avait t utilis pour raliser la maintenance priodique. Le dossier de maintenance a t examin. Ce document prsente une anomalie : une tche na pas t signe et la mention "NA" a t indique au point 49 (voir ci-dessous) alors que ce point est partiellement applicable. Le personnel de l'organisme de maintenance a t interrog ce sujet et il a t dtermin que le test fonctionnel (conformment Ref. 27-40-00) mentionn au point 49 avait t convenablement et compltement ralis en tant qu'lment du point 47 Electrical system Examine.

Illustration 16: extrait du programme d'inspection des 100h montrant l'entretien raliser la fois sur le systme mcanique et sur le systme lectrique

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1.7 Renseignements mtorologiques.

Prvisions gnrales Vents Valable le 19 octobre 2013 de 06:00 18:00 EBBR SURFACE 205 DEG 05-10KT (COAST 10-15KT) BECMG SW/10-15KT AT 1000FT 210 DEG 20-25KT BECMG 230 DEG 25-30KT AT 2000FT 220 DEG 20-25KT BECMG 230 DEG 30-35KT AT 3000FT 230 DEG 20-25KT BECMG 240 DEG 35-40KT AT 4000FT 230 DEG 20-25KT BECMG 240 DEG 35-40KT AT 5000FT 230 DEG 25KT BECMG 240 DEG 35-40KT Rapports d'observation des aroports EBCI METARs 19/10/2013 (11:50 13:50) METAR EBCI 191150Z 18011KT 9999 FEW008 16/13 Q1009 NOSIG= METAR EBCI 191220Z 18010KT 140V210 CAVOK 16/14 Q1009 NOSIG= METAR EBCI 191250Z 19012KT CAVOK 16/13 Q1009 NOSIG= METAR EBCI 191320Z 19010KT CAVOK 17/13 Q1009 NOSIG= METAR EBCI 191350Z 18008KT 9999 FEW018 17/14 Q1009 NOSIG= EBLG METARs 19/10/2013 (11:50 13:50) METAR EBLG 191150Z 20011KT CAVOK 17/13 Q1009 NOSIG= METAR EBLG 191220Z 19011KT CAVOK 18/13 Q1009 NOSIG= METAR EBLG 191250Z 19010KT CAVOK 18/13 Q1009 NOSIG= METAR EBLG 191320Z 19013KT CAVOK 18/13 Q1009 NOSIG= METAR EBLG 191350Z 18011KT CAVOK 18/13 Q1009 NOSIG=

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Donnes d'observation (EBCI)

Radar mtorologique

Illustration 17: image du radar mtorologique 13:20

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Rsum des conditions mtorologiques Le site du crash se situe entre les aroports EBCI et EBLG. Par interpolation des METAR de EBCI et EBLG, la vitesse du vent au sol sur le site du crash tait d'environ 10 nuds venant de 180/190. Les donnes des prvisions gnrales du vent en altitude ont t extrapoles sur la base de la comparaison entre les valeurs de vent mentionnes sur les METAR de EBCI et EBLG 13:20 et 13:50. Sur cette base, on peut supposer que le vent FL50 tait d'environ 25 nuds venant de 210. Les rapports d'observation de EBCI et EBLG montrent que le plafond et la visibilit taient excellents pour les vols VFR. Quelques nuages ont t signals sur le METAR de EBCI 13:50 (CAVOK - aucun nuage en dessous de 5000 pieds au-dessus du niveau de l'arodrome), mais aucune rafale. En outre, aucun tmoin se trouvant proximit du site du crash n'a signal des conditions mtorologiques anormales.

1.8 Aides la navigation. L'arodrome EBNM tant situ en dessous de la TMA One de EBCI (situe entre FL55 et 2500 pieds AMSL), tout aronef dcollant de l'arodrome EBNM et volant au-dessus de 2500 pieds est soumis au contrle de la circulation arienne de EBCI. Lorsqu'ils grimpent l'altitude de transition (4500 pieds AMSL), les aronefs sont transfrs de Charleroi APP (indicatif d'appel Charleroi Approach) Brussels ACC (indicatif d'appel Brussels Control'). Toutefois, une procdure spciale a t convenue entre les diffrents services de contrle de la circulation arienne impliqus et les pilotes assurant les vols de parachutage. Chaque aronef de parachutisme transfr de Charleroi APP Brussels ACC doit ainsi rester en contact avec Charleroi APP sur la deuxime frquence radio. La raison de cette procdure tait de s'assurer que les deux units ATC concernes (Brussels ACC et Charleroi APP) soient consultes pour autoriser les sauts en parachute dans leurs espaces ariens respectifs. Quand l'avion atteint l'altitude prvue pour le largage des parachutistes, il contacte Brussels ACC pour obtenir une autorisation pour la zone FL245-FL55. En outre, l'avion est tenu de contacter Charleroi APP pour obtenir une autorisation similaire pour la zone FL55-2500 pieds AMSL. La trajectoire de vol de l'avion a pu tre reconstitue sur la base des donnes radar. Le Pilatus est apparu sur les crans radar vers 13:28:10, lorsqu'il a pass 1300 pieds. Peu de temps aprs, 13:28:55, le pilote a contact Charleroi Approach et a demand l'autorisation de grimper FL135. Le contrleur a alors donn au pilote l'instruction de voler vers l'est

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faible altitude en raison d'un trafic entrant sapprochant de EBNM et passant 4400 pieds 3 milles nautiques au sud du Pilatus. La position du Pilatus tait alors de 1 mille nautique au sud-ouest de EBNM.

Illustration 18: extrait de la carte Low air montrant l'itinraire de vol approximatif

A 13:30:35, l'avion tait au-dessus du Bois de Neverle - Mode C indiquant 1800 pieds. A 13:30:50, alors que l'avion croisait la N904, toujours en tenant le cap est, le pilote a reu l'instruction de grimper FL50. Lorsque l'avion a crois l'autoroute E411 proximit de Champion (heure: 13.32.32), le pilote a demand Charleroi, une possibilit pour tourner gauche vers la cible (la cible = la zone de largage), mais cela a t refus par le contrleur. A 13.33.30, l'avion a t autoris par le contrleur de EBCI reprendre sa propre navigation jusqu' la cible. Le contrleur de EBCI a galement demand au pilote de contacter Brussels Control sur la frquence 128.2 (frquence radio en MHz) pour grimper plus haut et galement de rappeler EBCI avant le largage. A 13.33.42, l'avion volait 4500 pieds, proximit du croisement N992 et N80 (= coin suprieur droit de EBCI-TMA3B). Le pilote a rpt les dernires instructions du contrleur, et l'avion a amorc un virage gauche et a grimp FL51 (5000 pieds). Toutefois, le pilote n'a pas contact Brussels Control sur 128.2.

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Illustration 19: 2 dernires minutes de l'itinraire de vol

Illustration 20: dernire minute de l'itinraire de vol

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Comme on peut le voir sur les graphiques, l'avion a ralis un virage gauche d'environ 120 de 13:33:36 13:34:16 en grimpant de 4500 pieds FL51 (5000 pieds). Ensuite, les donnes radar montrent l'avion en vol rectiligne pendant 12 secondes (13:34:16 13:34:28). A 13:34:30, la trajectoire radar montre un changement brutal de direction. L'avion fait demi-tour vers la droite. Entre 13:34:28 et 13:34:32, aucune altitude n'est enregistre et, partir de ce moment, le radar montre: les 3 derniers chos du radar secondaire (avec les donnes d'altitude)

mis par le transpondeur de l'avion 13:34:36, 13:34:40 et 13:34:44. Quelques chos du radar primaire au nord-est de l'itinraire de vol (non

reprsents sur les graphiques) sans donnes d'altitude, provenant manifestement de pices se dtachant de l'avion.

1.9 Communications.

Une communication radio normale a t tablie pour le dcollage avec le service d'information de vol d'arodrome (AFIS) Namur Radio. Les conversations tenues sur cette frquence ne sont pas enregistres, et il n'y a aucune obligation de le faire. Aprs le dcollage, le pilote a contact Charleroi APP avant d'entrer dans la EBCI TMA Sector 1 (2500 pieds AMSL FL55). Toutes les communications tablies entre l'avion, Charleroi APP et enfin Brussels ACC sont enregistres. Transcription de la communication du dernier vol (N15):

Heure Charleroi APP Brussels ACC (128.2) Pilatus Altitude de vol

13:28:52 Charleroi, (call sign) on 2000, request one three five

(call sign), track to the east, call you back shortly for further climb

Roger, (call sign) 13:30:51 (call sign), climb to

flight level five zero 1800

pieds Ok, (call sign) 13:32:32 Charleroi, (call sign),

request left turn back to the target

3300 pieds

(call sign), continue to the east, call you back shortly to resume

Ok, (call sign)

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13:33:32 (call sign), cleared to resume navigation over the target

4200 pieds

Right, navigation over the target, (call sign)

13:33:38 (call sign), for higher Brussels Control, one two eight decimal two. Report before the drop

13:33:42 (call sign) 4400 pieds

13:34:27 Radio emission: silence

13:34:30 Radio emission: silence 4 seconds

13:34:39 Radio emission: silence 4 seconds

13:34:45 "Aah" Le pilote est pass la frquence radio de Brussels ACC 13:33:42 ou aprs, mais na pas pris contact avec Brussels ACC et a continu grimper jusqu' FL51 (5000 pieds), pour finir en vol en palier pendant plus de 10 secondes. Entre 13:34:27 et 13:34:45, plusieurs communications avec uniquement des bruits de fond (comme des rafales de vent) ont t transmises sur la frquence de Brussels ACC. Au cours de la dernire transmission, ce qui semble tre un cri bref a t entendu. Transcription de la communication du vol n14: Au cours du vol prcdent (n 14), il a fallu seulement 24 secondes au pilote pour contacter Brussels ACC aprs avoir reu linstruction de EBCI APP dobtenir lautorisation de grimper une altitude suprieure FL50. Lavion volait une altitude de 3000 pieds ce moment.

Heure Charleroi Tower Brussels (128.2) Pilatus 13:07:23 Charleroi Tower, (call

sign), one three five (call sign), Climb to

flight level five zero

13:08:45

(call sign), for higher Brussels Control, one two eight two, report before the drop

One two eight two, report before the drop, (call sign)

13:09:09 Brussels Control, (call sign), passing 3000 ft request one three five

(call sign)climb to flight level one three five

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1.10 Renseignements sur l'arodrome.

EBNM arodrome de Namur Suarle

Le crash s'est produit une distance denviron 12,5 kilomtres l'est-nord-est de l'arodrome EBNM. L'arodrome EBNM Namur est situ 7 km l'ouest-nord-ouest de Namur. Les coordonnes gographiques sont 502917 N 44608 E et l'lvation est de 594 pieds (181 m). L'arodrome est quip de deux pistes bidirectionnelles 24/06 en gazon. Les dimensions de la piste 06L/24R (planeurs) sont de 630 m x 50 m tandis que la piste 06R/24L (utilise pour les aronefs moteur) a les dimensions suivantes : 695 m x 31 m. Les deux pistes ayant une orientation 24 ont un circuit droite. Toutefois, un circuit oppos spcial ( gauche pour la piste 24 et droite pour la piste 06) est d'application pour les avions de parachutisme bass l'arodrome. Une autorisation pralable de lexploitant est requise (Prior permission required PPR) pour utiliser l'arodrome. Des aronefs divers (avions, hlicoptres et planeurs) y sont utiliss. De plus, les activits de parachutisme en VMC y sont autorises. Le survol de l'arodrome doit tre vit pendant les activits de parachutisme. Le service d'information de vol d'arodrome (AFIS) est donn sur la frquence 118.000 MHz et la prsence d'un quipement radio est obligatoire dans chaque aronef. Les conditions techniques et d'exploitation applicables aux arodromes pour lesquels aucun contrle de la circulation arienne n'est assur sont dfinies dans la Circulaire GDF-04 de la DGTA. Extrait de la circulaire GDF-04 sur les responsabilits du commandant d'arodrome lorsqu'il constate des infractions:

6.4 Verantwoordelijkheden van de vliegveldoverste 6.4.2 De vliegveldoverste of zijn plaatsvervanger: a) b) is gehouden elke inbreuk op de luchtvaartwetgeving en -reglementering dat voorkomt op het vliegveld op te tekenen en zonder uitstel mee te delen aan het DGLV

6.4 Responsabilits du commandant darodrome 6.4.2 Le commandant d'arodrome ou son supplant: a) b) est tenu de consigner et de communiquer sans dlai la DGTA toute infraction la lgislation et la rglementation aronautique

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Translation: 6.4. Responsibilities of the airfield commander 6.4.2. The airfield commander or his replacement: a) ... b) records and communicates as soon as possible to BCAA every violation of the aeronautical regulation and legislation, etc.

Brussels South Charleroi Airport Brussels South Charleroi Airport (EBCI) est situ 23 km l'ouest de l'arodrome de Namur EBNM. Aussi, plusieurs Terminal Manoeuvring Areas (TMA) recouvrent l'arodrome EBNM situ dans un espace arien de classe G. Par consquent, une grande partie de l'itinraire de vol de lavion a t ralise sous la surveillance du contrle de la circulation arienne de l'aroport EBCI. Entre autres, les installations de communication suivantes des services de la circulation arienne (ATS) sont disponibles Charleroi Airport: Charleroi TWR (121.300 MHz) et Charleroi APP (133.125MHz). Le crash s'est produit 35 km l'est de EBCI, proximit de l'intersection de EBCI TMA ONE, TMA TWO A et TMA THREE B (FL55/3500 pieds AMSL).

Illustration 21: positions relatives de EBCI, EBNM et du site du crash

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Vue de l'espace arien au-dessus de EBNM Le dessin suivant montre la configuration des diffrentes zones contrles et non contrles au-dessus de l'arodrome de Namur. Namur area One est un cercle de 2 milles nautiques de rayon, centr sur 502917 N 44626 E et s'tendant du sol jusqu FL135. Cette zone dsigne laire o sont organises les activits de parachutisme.

Illustration 22: espace arien au-dessus de EBNM (pas l'chelle)

1.11 Enregistreurs de bord. L'avion n'tait pas quip d'un enregistreur de bord, et ce n'tait pas une obligation. Certains parachutistes disposaient de camras daction. Elles ont t examines par le laboratoire de la police, mais on na trouv aucun enregistrement du dernier vol, ce qui nest pas anormal puisquelles ne devaient normalement tre utilises que pendant le saut en parachute. Tous les parachutes de secours taient quips d'un dispositif de dclenchement automatique (DDA). Les DDA sondent la pression atmosphrique ambiante pour calculer l'altitude et la vitesse verticale 8 fois par seconde. Le DDA est activ par le

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parachutiste au moment d'entrer dans l'avion pour permettre au systme de mesurer la pression ambiante au sol, et donc l'altitude du sol de la future zone de largage.

Illustration 23: dispositif de dclenchement automatique du parachute de secours (DDA)

Etant donn que la QNH tait de 1009 hPa et que l'lvation de l'arodrome de Namur est d'environ 600 pieds, la QFE (pression atmosphrique de l'arodrome) tait de 889 hPa4 lorsque le DDA des parachutistes a mesur la pression atmosphrique de l'arodrome. Cela explique pourquoi la diffrence de hauteur mesure par le DDA et l'encodeur de l'avion (fix 1013 hPa) tait d'environ 720 pieds (30*(1013-889) =720 pieds). Pendant le dcollage, le DDA passe un statut actif et est prt aider le parachutiste en cas de situation critique. En mme temps, il commence galement mesurer la pression ambiante, et ce 8 fois par seconde. Le DDA s'enclenche automatiquement lorsqu'une augmentation rapide de pression correspondant une vitesse de chute de 35 m/s est constate. Cette vitesse de chute ncessaire pour que le dispositif se dclenche est proche dune vitesse d'un parachutiste en chute libre d'environ 50 m/s. Le DDA dclenche instantanment le dploiement du parachute de secours lorsque les deux conditions suivantes sont remplies: La vitesse en chute libre est atteinte et maintenue. L'altitude chute en dessous de l'altitude de dclenchement prdfinie, qui

correspond une hauteur approximative de 300 m AGL. Le systme lectronique du DDA comprend galement un dispositif de mmorisation interne qui enregistre les donnes passes partir de 7 secondes avant le point de dclenchement (c'est--dire 7 secondes avant d'atteindre la vitesse de chute de 35 m/s) jusqu' 10 secondes aprs avoir

4 En dessous de 10000 pieds, le gradient vertical de pression est d'environ 1 hPa pour 30 pieds => 600 pieds/30 pieds = 20 hPa

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atteint l'altitude du sol. Les donnes des sept DDA ont pu tre rcupres grce au concours du fabricant (Vigil une marque belge).

Il est tabli que l'ensemble des DDA ont dtect une vitesse de chute de plus de 35 m/s et qu'ils se sont dclenchs simultanment alors que les parachutistes taient toujours bord.

Illustration 24: 27 dernires secondes de l'enregistrement dun DDA

L'enregistrement du DDA ci-dessus montre les 27 dernires secondes avant l'impact. L'axe des y montre la hauteur au-dessus du niveau du sol de l'arodrome EBNM, tandis que l'axe des x reprsente le temps en secondes. L'lvation de l'arodrome EBNM est de 594 pieds (181 m), ce qui signifie que les premires donnes daltitude montres gauche sur les graphiques sont d'environ 5000 pieds (1520m) AMSL. L'lvation du site du crash est assez similaire l'lvation de EBNM, ce qui signifie que les dernires secondes de vol horizontal se sont coules 1330 mtres au-dessus du niveau du sol.

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Illustration 25: enregistrement du DDA partir de 7 secondes avant la dtection de la vitesse en chute libre de 35 m/s

1.12 Renseignements sur lpave et sur l'impact.

1.12.1 Examen de lpave sur le site L'avion s'est cras dans un champ labour situ au nord du village de Gelbresse. L'hlice, le moteur et la partie avant du fuselage ont t les premiers toucher le sol alors que l'assiette de l'avion tait presque verticale. La direction approximative l'impact tait l'ouest. L'hlice, le moteur et le nez du fuselage taient pratiquement enterrs dans le sol et avaient disparu sous les autres dcombres de l'avion. Des tmoins ont signal que l'pave a pris feu seulement quelques dizaines de seconde aprs l'impact, dtruisant la majeure partie des sections avant et centrale du fuselage. Le quart intrieur de l'aile gauche s'est dtach du fuselage l'impact et gisait sur le sol environ 12 mtres gauche du fuselage. La section intrieure du volet tait encore attache cette partie de l'aile. Le rservoir structural de carburant construit l'intrieur de cette partie de l'aile tait compltement ouvert sa nervure extrieure. Les trois quarts extrieurs de l'aile gauche n'ont pas t retrouvs proximit de l'pave principale.

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Illustration 26: vue gnrale du site de l'accident

La structure de laile droite tait toujours attache au fuselage et au mt daile. Laile prsentait manifestement des dommages dimpact au bord dattaque, et la partie intrieure tait dtruite par le feu. Le stabilisateur horizontal gisait l'envers sur le sol, lextrados touchant le sol et le bord d'attaque pointant approximativement en direction de l'avant du fuselage. Le ct droit du stabilisateur tait partiellement couvert et cach par la queue du fuselage. La gouverne de profondeur tait toujours attache au stabilisateur. La queue du fuselage gisait sur son flanc gauche, ce qui signifie que les dcombres de la drive verticale taient en position horizontale. Le rservoir structural de carburant de l'aile gauche s'est ouvert au moment de la rupture de l'aile et il a subi des dommages supplmentaires lors de l'impact final, mais il n'a pas brl. Le rservoir structural de l'aile droite ainsi que la nourrice situe dans le fuselage se sont ouverts au moment de l'impact final et ont t dans une large mesure dtruits par l'incendie qui s'est dclar aprs l'impact. La plupart des instruments ont t srieusement endommags, empchant leur exploitation pour les besoins de l'enqute.

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Illustration 27: vue arienne de l'pave

Une campagne de recherche a t mene par la police pour localiser les pices qui se sont dtaches. Les pices ont t numrotes (W01, W02 ) mesure qu'elles taient retrouves.

Illustration 28: schma des pices qui se sont dtaches en vol

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Le tableau ci-dessous montre la distance entre l'pave principale et les diffrences pices, en commenant par les plus proches et en terminant par les pices les plus loignes de lpave principale. Rfrence

Description Distance (en mtres)

W03 Aileron extrieur de l'aile gauche 900 W02 Semelle suprieure du longeron principal

de l'aile gauche 980

W01 Contrepoids de la gouverne de direction 1020 W04 Porte coulissante de droite 1190 W10 Revtement et antenne de droite du

stabilisateur vertical 1420

W05 Aile gauche (3/4 extrieurs) 1460 W09 Fragment du saumon de l'aile gauche 1600 W07 Fragment du bord de fuite de l'aile

gauche la nervure 12 1700

W06 Volet extrieur de l'aile gauche 2100

Illustration 29: aileron extrieur de l'aile gauche

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Illustration 30: partie de la semelle suprieure du longeron principal de l'aile gauche

Illustration 31: contrepoids de la gouverne de direction

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Illustration 32: porte coulissante de droite

Illustration 33: revtement et antenne de droite du stabilisateur vertical

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Illustration 34: trois quarts extrieurs de l'aile gauche (vue de l'intrados)

Illustration 35: fragment du saumon de l'aile gauche Illustration 36: lisse

Illustration 37: fragment du bord de fuite de l'aile gauche la nervure 12

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Illustration 38: volet extrieur de l'aile gauche

1.12.2 Examen dtaill de l'pave L'pave a t transporte vers les services de l'Air Safety Directorate (ASD) de la Dfense belge, EBBE, pour un examen plus approfondi. Un premier examen dtaill a t ralis le 24 octobre 2013 avec le concours d'un reprsentant accrdit du Service suisse d'enqute de scurit (SESE) et de deux enquteurs scurit de Pilatus. Des experts de la Composante Air de la Dfense belge et de la DGTA ont galement aid les enquteurs de l'AAIU(Be) examiner soigneusement l'pave. Quelques jours plus tard, le moteur et l'hlice ont fait l'objet d'un examen minutieux avec le concours d'enquteurs de scurit de Pratt and Whitney Canada et de Hartzell Propeller Inc.. Les enquteurs scurit de Pilatus, de Pratt et Whitney Canada et de Hartzell Propeller ont fait office de conseillers du reprsentant accrdit respectivement du Service suisse d'enqute de scurit (SESE), du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) et du National Transportation Safety Board (NTSB) des Etats-Unis. Le BEA de France a galement dlgu un enquteur scurit qui avait entre autres particip l'enqute sur l'accident d'un Pilatus PC6 en France ayant pour origine une rupture structurale. Fuselage et structure de laile droite La structure avant et centrale du fuselage a t presque totalement dtruite suite limpact et lincendie qui sen est suivi. Seule la section arrire, du cadre 6 (la cloison arrire de la cabine) la queue, est reste presque intacte. L'aile droite s'est fortement crase l'impact sur toute sa longueur. Une partie du revtement s'est dtache de l'aile et s'est retrouve 15 mtres devant l'pave principale. Le premier quart intrieur de l'aile comprenant le rservoir structural de carburant avait pratiquement disparu suite l'incendie qui s'est dclar aprs le crash. Les demi-volets et demi-ailerons intrieurs et

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extrieurs taient toujours attachs aux restes de l'aile. Le mt de laile droite tait lgrement pli et prsentait des dommages dus au feu. Toutefois, il tait toujours complet et est rest attach aux restes du fuselage et de laile. Ailerons de l'aile droite: Les ailerons intrieur et extrieur de l'aile droite ont t rcuprs dans leur position normale, au bord de fuite de l'aile. Ils taient srieusement endommags en raison de l'impact final avec le sol. Volets de l'aile droite: Les restes des volets intrieur et extrieur ont t retrouvs au bord de fuite de l'aile. Tous les dommages correspondent l'impact final et l'incendie qui s'est dclar aprs le crash. Structure de laile gauche L'examen de l'aile reconstitue a permis de dterminer que le longeron principal de l'aile tait cass en plusieurs endroits. Le revtement et certaines nervures ont t dcoups pour avoir accs aux dbris du longeron principal.

Illustration 39: reconstitution de l'aile gauche

La reconstitution du longeron principal de l'aile a permis de dterminer que la pice retrouve 980 mtres de l'pave principale tait une section de la semelle suprieure du longeron principal de l'aile gauche, place entre les nervures n 5 et 8.

Illustration 40: semelle suprieure du longeron principal de l'aile gauche entre les nervures n 5 et 8.

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Cette partie de la semelle suprieure du longeron principal tait plie et tordue. La courbe de la semelle du longeron indique que l'aile a t plie vers le bas. L'tude de la torsion rvle qu'il y a eu un mouvement du bord d'attaque vers le bas et un mouvement du bord de fuite vers le haut. Cela dmontre que l'aile a t soumise des g ngatifs causant une charge mcanique extraordinaire vers le bas pour un avion ayant une assiette normale. En rsum: Les semelles suprieures du longeron principal se sont rompues en 3

endroits: l'attache de l'aile, la nervure n 5 de l'aile et la nervure n 8. Les semelles infrieures du longeron principal se sont galement rompues

en 3 endroits qui ne correspondent pas aux fractures des semelles suprieures.

Le revtement de l'aile a t dchir diffremment par rapport aux fractures des semelles du longeron, environ la jonction entre le volet intrieur et le volet extrieur.

La plupart des semelles infrieures et suprieures fractures du longeron sont restes attaches leurs parties de revtement et nervures respectives, l'exception des semelles suprieur