PC09 : Ethics and law in eol and pall sedation
-
Upload
capd-angthong -
Category
Healthcare
-
view
79 -
download
0
Transcript of PC09 : Ethics and law in eol and pall sedation
4/25/16
1
• การบอกความจรง - Truthfulness in communication • การตดสนใจรวมกน - Shared decision making • สทธพนฐานในการปฏเสธการบาบดรกษา -
The right to refuse medical treatment • การยตการใชเครองมอชวยชวต - Withholding/
withdrawal of life-sustaining treatment • การรกษาทไมกอเกดประโยชน - Forgoing treatment on
the basis of medical futility • การทำใหผปวยเสยชวตหรอการปลอยใหผปวยเสยชวต
จากโรคทเปน - Killing vs. Allowing to die
• Respect for patient Autonomyเคารพในอตภาพของผปวย
• Beneficence “Benefit the sick”ทำแตสงทด
• Non-maleficence “Do no harm”ไมทำอนตราย
• Justice – Require social policy levelความเสมอภาพในการรกษา
• ผปวยทมสตสมปะชญญะทสมบรณ • ผปวยทไมมสตสมปะชญญะสมบรณ
แตทำคาสงลวงหนาหรอพนยกรรมชวตไว (Advance Directive)
ทำตาม ความตองการ
ของผปวย
• ผปวยทไมมสตสมปะชญญะสมบรณ และไมเคยทำคาสงลวงหนาไว • ผปวยทไมมความสามารถในการ ตดสนใจ
มผตดสนใจ แทน โดยคำนง ถงผลประโยชน สงสดของผปวย
เปนทตง
Freedom • หลกการใหความเคารพชวตมนษยและความตาย
(The principle of respect for human life and death)
• หลกการพจารณาถงสดสวนของผลทเกดจากการรกษา (The principle of therapeutic proportionality)
• หลกการการเกดผลสองทางในการรกษาความปวดและการทำ sedation (The principle of double effects in pain management & sedation)
4/25/16
2
“ควรมสทธตายอยางสมศกดศร” “ควรมสทธมชวตอยจนกวาจะถงจดสนสด”
“ควรมสทธไดรบการดแลจากผอนในขนตอนการตาย”
• เรามสทธทจะเลอกตายไดหรอไม? • เราเปนเจาของรางกายและชวตของเราหรอไม ? • เรามสทธทจะกระทำอะไรกบรางกายของเราหรอ
ไม ? • เปนสงถกตองหรอไมทจะปลอยใหมนษยตาย
อยางทกขทรมานในระยะสดทายของชวต
“ในผปวยทใกลเสยชวต เปนสงทไมถกตอง ทเราจะปลอยใหผปวยทกขทรมานอยางแสนสาหส
ซงในภาวะดงกลาวจะมผลตอสตและความรสก ของผปวย และไมเหลอชองวาง
ใหผปวยทำอะไรอยางอนไดเลย”
• ม tracheal obstruction ไดรบการฉายแสงและได dexa จนสามารถถอดทอชวยหายใจได
• Life-expectancy 2-4 wks • มหายใจลำบาก • เดกตองการกลบบาน
(ระยะทาง 100 กม.จากรพ) มรพช.ใกลบาน
• มอาการหอบเหนอยตองทำกจกรรมอยบนเตยง
8 สปดาหตอมาผปวยมอาการซดและหอบมาก กลนยาลำบาก ตรวจพบม severe airway obstruction ทานจะทำอยางไร?
• ผปวยชาย 28 ป โสด ทอย จ.รอยเอด • AML ไมตอบสนองตอยาเคมบำบด ม septic
shock ได levophed high dose • มารดาทราบ prognosis ไมตองการใสทอชวย
หายใจ ตองการพาผปวยกลบไปเสยชวตทบาน • ผปวยหายใจลำบาก ซมเนองจากได sedative • ปรกษาการณรกษ คาดวาจะเสยชวตในไมกชวโมง • แทง subcut ผสม MO 3 mg x 4 doses • สงตอ รพช.ใกลบานใหลงเยยมบาน • โทรตดตาม มารดาฉดยา MO ให ผปวยสงบ
4/25/16
3
• รงขนผปวยมอาการหอบและกระสบกระสายจากยา MO ทเตรยมไวใหหมด
• ศนยการณรกษประสานรพช.ใกลบานขอใหแพทยสงยา MO ใหอก 2-3 doses
• แพทยปฏเสธการสงยาแตใหญาตพาผปวยมารพ. • หลงญาตพาผปวยมารพ. แพทยใสทอชวยหายใจ • ผปวยเสยชวตในอก 6 ชม.ตอมา ในสภาพหอบและ
ไมสขสบาย • ญาตเสยใจทผปวยถกใสทอและเสยชวตในรพ.อยาง
ทกขทรมาน
• แพทยละเลยการดแลแบบองครวม • แพทยและพยาบาลขาด
ประสบการณการจดการอาการในระยะสดทาย
• อปสรรคเรองการใช MO • ขาดระบบบรการสขภาพท
ครอบคลม palliative care
• ชนดของการรกษา • ความยากงายและความเสยง • คาใชจาย • ผลลพธทคาดหวง
ปวยทกคนมสทธเขาถงการรกษาทกอเกดประโยชนกบ ผปวยไมวาการรกษานนจะเปน curative หรอ palliative
การตดสนใจใหการรกษาหรอใชยาหรอหตถการใด กบผปวยตองชงระหวางผลดและผลเสย โดยคำนงถง
1. การกระทำหรอการรกษาใดๆ ยอมเกดผลดและผลขางเคยงซงเปนผลเสย
2. การกระทำหรอการรกษานน ในตวของมนเองไมใชสงชวราย
3. ผลดจากการกระทำเปนสงทตองการ แตผลเสยเปนสงทหลกเลยงไมได
4. ไดชงนำหนกแลวพบผลดมากกวาผลเสย
The principle rationality
“คณกำลงทำอะไร ?”
“กำลงให morphine เพอระงบปวด และระงบความ ทกขทรมานของผปวย”
• การให MO แกผปวยทใกลตายไมไดไปเรงใหผปวยตายเรวขน
• ผปวยเหลานมกไดรบMOอยกอนแลว ซงผปวยมกทนตอยาขนาดสง ในระยะใกลเสยชวตอาจไมสขสบายมากขน ซงจำเปนตองใหยาตอ/เพมขนาด
• ในผปวยทอาการควบคมไมไดเชน ปวด หอบ สบสน จำเปนตองใหยานอนหลบ ซงใชหลกเกณฑเดยวกบการใชยานอนหลบเพอจดการอาการในผปวยทวไปซงผปวยทใกลเสยชวตอาจเสยชวตจากตวโรคเองขณะไดยานอนหลบ
4/25/16
4
Karen Ann Quinlan was the first to deal with the
dilemma of withdrawing life-sustaining treatment
from a patient who was not terminally ill but who was
not really "alive."
บคลากรดานการแพทยและสาธารณสข ตองใหความรแกผปวยและชมชนไดทราบถงสทธของผปวยทจะแสดงเจตนาไวลวงหนาทจะกำหนดวธการรกษาทเขาตองการในภาวะทเขาไมอาจแสดงเจตนานนได การแสดงเจตนาดงกลาวตองทำเปนลายลกษณอกษรทเรยกวา “Advance directives”
USA.1991
"บคคลมสทธทำหนงสอแสดงเจตนาไมประสงคจะรบ บรการสาธารณสขทเปนไปเพยงเพอยดการตายในวาระ สดทายของชวตตน หรอเพอยตการทรมานจากการเจบ ปวยได การดำเนนการตามหนงสอแสดงเจตนาตามวรรคหนงให เปนไปตามหลกเกณฑ และวธการทกำหนดในกฏกระทรวง เมอผประกอบวชาชพดานสาธารณสขไดปฏบตตาม เจตนาของบคคลตามวรรคหนงแลว มใหถอวาการกระทำ นนเปนความผดและใหพนจากความรบผดทงปวง"
พระราชบญญตสขภาพ มาตรา 12
• ความตายเปนธรรมชาตของชวตมนษย • การยอชวตของผปวยทอยในวาระสดทายดวย
วธการตางๆ เปนสงทขดกบจรยธรรม • การดำเนนการใดๆ จะตองคำนงถงคณภาพ
ชวตของผปวย มใชคำนงถงการยดเวลาของผปวย
• การดแลแบบประคบประคองจะตองไมถกใชเพอยดชวตผปวย (prolonging life)
• พจารณาสภาพความเจบปวยของผปวยแตละราย • การรกษาทเกนความจำเปน ไมมประโยชนใดๆ ไม
ควรนำมาใชกบผปวย
การพจารณาวาการยบยงหรอการยกเลกการรกษาทดำเนนการไปแลวเหมาะสมหรอไม ขนอยกบการเปรยบเทยบประโยชนกบความเสยงทอาจเกดขนจากการรกษา การตดสนใจใหยดประโยชนสงสดของผปวยเปนสำคญ (patient’s best interests)
4/25/16
5
• การชวยฟนคนชพกรณหวใจหยดเตน • ทอชวยหายใจ และเครองชวยหายใจ • การฟอกเลอด/ลางไต • ยาเพมความดนโลหต • ยาปฏชวนะ • สารนำและสารอาหาร
• การยบยง/ถอดถอนเครองพยงชพในผปวยใกลตายถกมองวาเปน Passive Euthanasia
• ผเชยวชาญดานจรยธรรมแนะนำวาไมควรใชคำน เนองจากจดประสงคของการกระทำดงกลาวเปนไปเพอปลดเปลองผปวยระยะสดทายจากความทกขทรมาน ไมใชตองการกระทำใหผปวยเสยชวต แตความตายของผปวยเปนสงทหลกเลยงไมไดจากผลของการกระทำนน (Double effects of treatment)
Decisions near the EOL. Council on Ethical and Judicial Affairs, AMA 2010.
ทำใหผปวยเสยชวต ? vs.
ปลอยใหผปวยเสยชวตจากโรคทเปน ?
Withhold / withdraw life support เมอยตการใชเครองมอชวยชวต
• แพทย/พยาบาลคอผเยยวยารกษาโรค รกษาชวตและปลดเปลองความทกขทรมานของผปวย
• มกมความขดแยงเกดขนเมอแพทยไมสามารถปลดเปลองความทกขทรมานและรกษาชวตของผปวยระยะสดทายไดในเวลาเดยวกน
• แนวคดเมอเผชญปญหาการยบยง/ถอดถอนเครองผยงชพ: 1. เคารพในการตดสนใจของผปวย 2. ใหการรกษาทสมเหตสมผล (Sound treatment) 3. พจารณาบรบทสงคมวฒนธรรมและกฏหมาย
Decisions near the EOL. Council on Ethical and Judicial Affairs, AMA 2010.
4/25/16
6
• คอการใชความรทางการแพทยมารกษาผปวยเพอใหหายจากโรค รกษาชวตและปลดเปลองจากความทกขทรมาน
การรกษาทใหจะชวยใหดขนหรอไม? การรกษาทใหเพมความทกขทรมานหรอไม?
• ยดแนวคดหลกเลยงอนตรายหรอการสรางความทกขทรมานใหผปวยโดยพจารณาเปรยบเทยบผลดผลเสยของการรกษานน (Nonmaleficence)และทำแตสงทเกดประโยชนแกผปวย (Beneficence)
Decisions near the EOL. Council on Ethical and Judicial Affairs, AMA 2010.
• การให artificial nutrition ถอเปน life sustaining treatment เชนเดยวกบการทำ CPR การใชเครองชวยหายใจ การใหยากระตนหวใจ การทำ dialysis
• การยบยงหรอถอดถอนการใหไมถอเปนสงทผดจรยธรรม ถาผลทไดไมไดมนำหนกมากกวาผลเสย
Mc Clave & Ritchie The Role of Endoscopically Placed Feeding or DecompressionTubes
Gasteroenterology Clinics of North America. 2006; 35: 83 - 100
• ลด aspiration pneumonia • ลดความทกขทรมานของผปวย • ลดภาวะการตดเชอ หรอลดการแตกของผวหนง • เพม survival duration
ไมมหลกฐานทางการแพทยทชวยสนบสนนวาการใหอาหารและนำทางสายยาง (non-oral feeding /hydration) ในผปวยทใกลเสยชวตจะชวย
Ganzini, L. “Artificial Nutrition and Hydration at the End of Life: Ethics and Evidence.Palliative and Supportive Care. 2006; 4: 135 - 143
Dy, M. “Enteral and Parenteral Nutrition in Terminally Ill Cancer Patients: a Review of the Literature.” American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 2006; 23 (5): 369-377
ขอด - ผลดตอจตใจครอบครว: • ใหความรสกของการหลอเลยงความมชวต • ใหความหวงวาผปวยอาจดขน • หลกเลยงความรสกผด ขอเสย • ความเสยงตอการเกด aspiration
pneumoniaใกลเคยงกบการใหอาหารทางปาก • ทำใหไมสขสบาย บางครงตองยดแขนผปวย • อาจทำใหมอาการปวดทอง ทองอด
• หลกการทางการแพทยและจรยธรรมไมสนบสนนการใหอาหารและนำทางสายยางในผปวยระยะใกลเสยชวต เนองจากมผลเสยมากกวาผลด
• การใหอาหารและนำทางสายยางไมไดถอเปนการดแลตามปกต แตเปนการดแลรกษาทางการแพทย
• การดแลตามปกตหรอการดแลประคบประคองไดแกการใหอาหารและนำทางปาก การอาบนำแตงตวดแลใหผปวยอบอนและสบายตว
• การยตการใหอาหารและนำทางสายยางไมถอเปน euthanasia
4/25/16
7
1. ในผปวยระยะใกลตายการให continuous deep sedation โดยไมให hydration คอ palliative care หรอ euthanasia?
2. Palliative sedation ใชเมอไรจงจะเหมาะสม? 3. Palliative sedation เปนการเรงใหผปวยตาย
เรวขนหรอไม?
Indications for palliative sedation • Agitated delirium • Breathlessness • Pain • Spiritual pain
การใชยาทลดความรสกตวของผปวยทกำลงจะตาย เพอปลดเปลองอาการทกขทรมานทไม
สามารถจดการได
Kirk TW., et al. J Pain Symp Manage 2010;39:914.
1. Palliative sedation คอการลดการรตวของผปวยโดยใชยา เพอไมใหผปวยรบรความทกขทรมานซงไมสามารถทนทานได
2. ใชในผปวยทอยระยะทายสดซงการตายไมสามารถหลกเลยงได
3. ตองมการประเมนดวยทมสหสาขา โดยมแพทยเชยวชาญดาน palliative care เปนผนำในการประเมนรวมกบแพทยผเชยวชาญสาขาอนๆ
NHPCO Position Statement on the Use of Palliative Care Sedation. J Pain Symp Manage 2010;39:914
4/25/16
8
4. ผเขารวมในการประเมนตองมองคความรและ ผานการอบรมดาน palliative care
5. Existential suffering เปนขอบงชทยงเปนท ถกเถยง
6. Palliative sedation แตกตางจาก euthanasia และ assisted suicide
NHPCO Position Statement on the Use of Palliative Care Sedation. J Pain Symp Manage 2010;39:914
• ขอบงช: อาการปวด หายใจลำบาก ภาวะสบสน กระวนกระวาย ทจดการไมได
• การใชเครองพยงชพ: ควรตองมการเซนต DNR • การใหสารนำและสารอาหาร: ควรมการพดคยกบ
ครอบครว การตดสนใจใหหรอไมใหควรมการตดสนใจแยกกน
• สภาวะผปวย: อยในระยะใกลเสยชวต
NHPCO Position Statement on the Use of Palliative Care Sedation. J Pain Symp Manage 2010;39:914
• ระดบ sedation: การใหผปวยหลบลกระดบใด พจารณาจากระดบความรนแรงของความทกขทรมานของผปวย
• การพฒนาองคความรและการสนบสนนบคลากรทางการแพทย: ผมสวนเกยวของกบการประเมนและให sedation ควรมสวนเกยวของในการใหการอบรมความรอยางตอเนอง
NHPCO Position Statement on the Use of Palliative Care Sedation. J Pain Symp Manage 2010;39:914 NHPCO Position Statement on the Use of Palliative Care Sedation. J Pain Symp Manage 2010;39:914
Palliative Sedation Euthanasia
เปาหมาย ลดความทรมาน ลดความทรมาน ความตงใจ ใหหลบ ไมรตว ใหเสยชวต
ขนตอน ใหยานอนหลบปรบขนาดตามอาการผปวย
ใหยาอนตรายในขนาดสง
ผลลพธ ลดความรสกตว เสยชวต 0
102030405060708090
100
Dyspnea Pain Resp. Rate (breaths/min)
O2 Sat (%) pCO2
Pre-MorphinePost-Morphine
Bruera et al. J Pain Symptom Manage. 1990; 5:341-344
4/25/16
9