4/25/16    

1  

รศ.พญ.ศรเวยง ไพโรจนกล ศนยการณรกษ โรงพยาบาลศรนครนทร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

•  กลมประชากรผสงอายเพมขน •  การเปลยนแปลงของสภาวะโรค •  ผสงอายมโรครวมเรอรงหลายโรค

(Multiple co-morbids) •  ภาระคาใชจายดานสขภาพ •  ภาระดานผดแล

Thai  Health  Profile  2010  

WHO 2012

The Needs of Older People at the End of Life

4/25/16    

2  

•  มปญหาหลายโรค •  แตละโรคมผลรวมกนมากกวาการเปนโรคใดโรค

หนง •  มปญหา adverse drug reactions •  การเจบปวยอยางเฉยบพลนแตละครงมผลทำให

สมรรถนะของผสงอายทรดลง ทำใหตองพงพง แยกตว รสกโดดเดยว

•  ปญหาดานจตใจจากการเจบปวย

•  มการเปลยนแปลงของความรสกตวเฉยบพลนได •  การประเมนอาการอาจทำไดลำบาก •  อาการแสดงบางครงไมแนชด •  มการเสอมถอยของสมรรถนะได •  มโอกาสพลดตกหกลม •  เกดภาวะขาดนำไดงาย •  มกพบมภาวะเบออาหาร •  อาการจากผลขางเคยงของยาอาจไมเหมอนทพบ

ทวไป Amella, JHPN, 2003.

ผสงอาย > 80 ป •  ความชกของโรคมะเรงพบลดลง •  ความชกของ dementia พบมากขน (44%) •  พยากรณโรคหลากหลาย การดำเนนโรคทำนาย

ลำบาก •  มการตดสนใจยบยง/ถอดถอนการพยงชพบอย •  การสอสารสวนใหญผานครอบครว •  มกไมไดรบการดแลจดการอาการทด

Evers MM, et al. JPSM, 2002.

•  ผสงอายสวนใหญตองการรบรโรคและไมตองการความทกขทรมาน

•  รอยละ 75 ไมตองการการรกษาท “ยดชวต” ถาโอกาสประสบผลสำเรจมนอย

อาย <70 ป OR 9.88 การศกษา < 6 ป OR 3.15

•  รอยละ 56 ไมตองการเสยชวตทบาน อาย <70 ป OR 2.8

Srinonprasert V, et al. J Med Assoc Thai, 2014

•  ประเมนอาการลำบากจากปญหาการสอสาร โดยเฉพาะการประเมนความปวด

•  ขาดการไดรบขอมลทเพยงพอและขาดการมสวนรวมในการตดสนใจ

•  ขาดสถานทดแล •  ขาดการเขาถงแพทยดแลเฉพาะทาง •  ขาดการบรการเยยมบาน •  ขาดการดแลแบบ palliative care เมอเขาสระยะ

ทายของชวต WHO, Better palliative care for older people

เปาหมายรวมกน: ควบคมการใชชวตดวยตนเอง ปลดเปลองความทกขทรมาน ดแลแบบองครวม เพมคณภาพชวต ควบคมอาการ การประสาน/ทำงานเปนทม

4/25/16    

3  

Disease-independent markers: •  ภาวะแกหงอม •  สมรรถนะระดบทตองพงพง •  มการรบรสญเสย •  มอาการไมสขสบาย •  ครอบครวตองการการประคบประคอง Disease-specific markers: •  มอาการ congestive heart failure •  Chronic lung disease •  Stroke •  Cancer •  Dementia •  ตดเชอซำซอน •  ขอเสอมทำใหปวดเรอรง สมรรถนะเสอมถอย

Gatto M. Evidence-based Geriatric Nursing Protocols for Best Practice, 4th Ed.

นาง ค. อาย 81 ป ม CHF, osteoarthritis

มอาการหลงลม ม fracture hip จาก

การหกลมเมอ 3 เดอนกอน เดนไมไดใชรถเขน และตองม

ผดแลตลอดเวลา

Cancer

Organ failure

Frailty/Dementia

•  ตดตามนำหนกและ VS •  ฉดวคซนกนไขหวดใหญ •  การให ASA ในผทม

โอกาสเกดโรคหลอดเลอดหวใจ

•  การใชเครองชวยฟงหรอแวนชวยการมองเหน

•  ระวงการถกทำรายหรอละเลยทอดทง

•  ประเมน ADL เปนระยะเพอใหความชวยเหลอ

•  ตดตามระดบนำตาลในเลอดถาเปน DM

•  ตรวจกรองการรบรและภาวะซมเศรา

•  ประเมนความปวด •  ทบทวนยาทใช •  ทำ advance directives •  ใหการสนบสนน

ครอบครว

Amella EJ, Medscape.com, 2003 Mitchell SL, et al. N Engl J Med 2009.

Dyspnea                                  Pain Pressure ulcer Aspiration Agitation

•  พบความชกรอยละ 20 - 45 (AGS, J Am Geriatr Soc 2002)

•  อาจกอใหเกดอาการซมเศรา การแยกตว นอนไมหลบ ปญหาการเคลอนไหว และการเสอมของสมรรถนะ

•  ความปวดทไมไดรบการจดการพบรอยละ 25 ในสถานดแลผสงอาย (Won, J Am Geriatr Soc 1999)

4/25/16    

4  

•  การเปลยนแปลงทางสรรวทยา เชน สมรรถนะของไตเสอมถอย การเปลยนแปลงของ body fat distribution การเปลยนแปลงของ hepatic metabolism

ทำใหระดบยาสงกวาปกตมโอกาสเกดอนตรายหรอผลขางเคยงจากยาสง

•  ตวอยางเชน การใชยา cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors อาจทำใหเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงตอระบบหวใจและหลอดเลอดได

•  ไมม specific guidelines ในขนาดหรอการปรบยาในผสงอาย แตแนะนำใหเรมในขนาดนอยๆ ตดตามดแลอยางใกลชด และปรบขนาดขนอยางชาๆ

•  ผลขางเคยงของ Tricyclic antidepressants (TCAs) - Cardiotoxicity ไมควรใชในผทม prolonged Q-T intervals หรอ bundle branch blocks - Orthostasis - Sedation, confusion - Urinary retention - Exacerbation of narrow-angle glaucoma

•  จำกดการใชในผสงอาย •  นยมใช SSRIs.

•  Acquired syndrome •  พบไดรอยละ 6-12 ของประชากรอาย >65 ป •  มการเลวลงของ cognitive abilities และ

สมรรถนะ •  มกรนแรงและรบกวนตอการดำเนนชวตประจำวน

Lussier D, Prim Care Clin Office Pract, 2011.

•  Alzheimer’s disease พบรอยละ 50-70 •  Cerebrovascular disease (multiinfarct,

stroke) •  Normal-pressure hydrocephalus •  Parkinson’s disease •  Traumatic brain injury

4/25/16    

5  

0            1                2                  3                4                  5                6                  7                  8                  9        yrs      

Cognitive symptoms

Loss of dependence

Behavior problems

NH placement

30

25

20

15

10

5

MM

SE

Alzheimer’s disease progression

Increasing disease severity

Feldman, et al. Clinical Diagnosis and Management of AD. 1999

•  การดำเนนโรคใชระยะเวลานานหลายป •  สมรรถนะของรางกายเสอมถอยลงเรอยๆหลง

การวนจฉย •  และเสอมถอยมากขนเมอโรคอยในระยะรนแรง •  ภาวะแทรกซอนเฉยบพลนทเกดขนเปนระยะจะ

เรงใหโรครนแรงขน •  ระยะทายของโรคกนเวลานานและพยากรณโรค

ลำบาก

•  การวางแผนการดแลลวงหนา (advanced care planning) เปนสงทมความสำคญและควรกระตนใหผปวยทำเมอไดรบการวนจฉยเปน dementia

•  ในระยะ early dementia ควรมการพดคยเรองการหลกเลยงการใหอาหารทางสายยางเมอผสงอายเรมกลนลำบาก

•  เปาหมายการดแล (goal of care) ในระยะ advance dementia ควรหลกเลยงการพยงชพแตควรเลอกการดแลใหสขสบาย

•  ครอบครวผปวยทรบรพยากรณโรคอยางถองแทของ มกหลกเลยงการรกษาทกอใหเกดความไมสขสบาย

Titilayo O, et al. Predicting Survival From In-Hospital CPR. Clinical Geriatrics (http://www.clinicalgeriatrics.com). 2009

Dysphagia

Malnutrition

Increased survival

Pressure sore

Increased functional

status

Increased post-op complications & discomfort

Withholding feeding tubes is often recommended

•  Life support: ET, mechanical ventilation, inotropic drugs, renal dialysis, ICU admission, antibiotics

•  CPR •  Feeding •  Hydration •  Acute care hospitalization •  Treatment of acute problems •  Treatment of chronic diseases

บทบาทพยาบาลในการดแลผสงอายระยะทาย มองเหนคณคาและความตองการของผสงอาย

ทำ advance care plan และ advance directive

เพมพนสมรรถนะและความสขสบาย

ประเมนอาการ/จดการอยางมประสทธภาพ

กระตนใหมการสอสารพดคยอยางมสวนรวม

ทำประชมครอบครว ทราบแผนการดแลรวมกน

ใหการดแลแบบองครวมโดยทมสหสาขา

ทำแผนดแล/แผนจำหนาย ตดตามตอเนอง สงตอ

ใหมโอกาสทำตามความประสงคในวาระสดทาย

เคารพในศกดศร ตอบสนองความตองการ

4/25/16    

6